Постфлебитический синдром нижних конечностей

Посттромботическая болезнь (или ПТФС -посттромбофлебитический синдром) — патологическое состояние, которое развивается после тромбозов в глубоких венах. Это заболевание проявляется отеком и трофическими язвами голени. Первый год после тромбоза определяет дальнейшее состояние венозной системы пораженной нижней конечности. В этот год необходимо строго придерживаться рекомендаций флеболога. Максимальное восстановление проходимости вен, достигнутое с помощью лечения значительно улучшает состояние венозного оттока. Если не проводить целенаправленного лечения, то в ближайшие 2-3 года развивается тяжелая посттромботическая болезнь.  Имплантация несъемного кава-фильтра при венозном тромбозе, предотвращает опасные осложнения, однако очень часто приводит к развитию посттромботической болезни обеих ног.

В Инновационном сосудистом центре успешно лечат посттромботическую болезнь, используя эндоваскулярные и восстановительные операции на клапанах.

Посттромботическая болезнь (или посттромботический синдром) развивается через 3-5 лет после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Со временем тромб фиксируется в вене, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны в месте нахождения тромба рубцуются и перестают создавать препятствие для обратного тока крови. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, таким образом, возникают условия для венозного застоя, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени.  

Факторы риска

1. Пациент 2-5 лет назад перенес тромбоз глубоких вен, который был подтвержден данными ультразвукового исследования сосудов вен.
2. Если пациенту был установлен кава-фильтр.
3. Была травма голени (большой ушиб, перелом костей голени,бедра,лодыжки) и после травмы долгое время держался значительный отек.
4. Тяжелая беременность с осложнениями и длительным последующим отеком одной или обеих ног.
5. Длительный послельный режим, связанный с тяжелой операцие, травмой, коматозным состоянием.
6. Врожденная склонность к тромбозам (тромбофилия)

Извращенный венозный кровоток по глубоким и поверхностным венам вызывает изменения циркуляции крови на микроскопическом уровне. Вследствие этого возникают расстройства питания кожи, проявляющиеся сначала бурой окраской и уплотнением кожных покровов, а затем — трофической язвой. Одновременно нарушается и отток лимфы, что в перспективе может привести и к слоновости. Венозный застой может быть связан с рефлюксом (обратным током крови) при поражении венозных клапанов, с затруднением венозного оттока из-за закупорки вен или их сужения. Методы лечения направлены на коррекцию данных нарушений.

Причины трофических язв при посттромботической болезни:

1. Наличие сброса через недостаточные перфорантные вены на голени.
2. Неработающие клапаны глубоких вен голени и бедра.
3. Использование высоко-аллергенных кремов, мазей, медицинских пиявок, неудобной обуви.
4. Неправильное лечение хронической венозной недостаточности.

Как развивается посттромботическая болезнь

Болезнь развивается через некоторое время после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Тромб сначала фиксируется к венозной стенке, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны рубцуются и перестают нормально функционировать. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, и приводит к венозному застою, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени. Развиваются клинические признаки хронической венозной недостаточности с формированием "венозного болота" и отека в нижних отделах голени. В этих условиях любая царапина, расчес, укус насекомого приводят к образованию длительно незаживающей трофической язвы. Это и есть наиболее тяжелое проявление посттромбофлебитической болезни.

Клинические формы посттромботической болезни нижних конечностей

• Отечная форма

Отек — пораженная конечность увеличена в объеме по сравнению со здоровой. В течение дня отек нарастает и достигает максимума к вечеру. После ночного отдыха отек уменьшается. Если в симптоматике посттромботической болезни преобладает отечный синдром, то такая форма называется отечной. Отек может сопровождаться тяжестью в ноге и болевыми ощущениями — такая форма называется отечно-болевой.

• Язвенная форма

Длительный венозный застой приводит к потемнению кожи и появлению трофических язв. Трофические язвы при посттромботической болезни очень плохо поддаются лечению, постепенно прогрессируют. Нередко на фоне глубоких язв развивается болевой синдром. Такая форма посттромботической болезни носит название язвенной.

Прогноз при посттромботической болезни

Язвенная форма ПТФС имеет неблагоприятный прогноз. Стойкое заживление трофической язвы происходит очень редко. Хирургическое лечение достаточно сложное, но позволяет добиться успеха у большинства пациентов.

Обширные трофические язвы развиваются у 40% больных с посттромботической болезнью. Эта проблема может осложниться развитием хронической интоксикации, когда язва не заживает годами и приводит к развитию специфического поражения — амилоидоза внутренних органов. Подобное состояние ведет к смерти от полиорганной недостаточности.

Поражение костей и суставов осложняют ситуацию и приводят к ампутации конечности. Подобный исход наблюдается у 10% пациентов с язвенной формой посттромботической  болезни.

Источник: angioclinic.ru

Причины

Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.

Клинические формы посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

• варикозная;
• отечно-болевая;
• язвенная;
• смешанная.

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

• I – окклюзия глубоких вен;
• II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

• субкомпенсация;
• декомпенсация.

Основные симптомы

Больной, заметив у себя какие-либо из нижеперечисленных симптомов, должен незамедлительно обратиться к врачу для проведения всестороннего обследования, уточнения диагноза и назначения курса лечения:

1. Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
2. Длительные и выраженные отеки.
3. Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
4. Эпизоды судорог.
5. Снижение чувствительности в нижних конечностях.
6. Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТФС напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при варикозной болезни. Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфы или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% пациентов с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Больной начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом большая отечность наблюдается на левой ноге. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на сапоге и обувь начинает сдавливать ногу (особенно к вечеру), а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков или гольфов с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отечность уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление боли сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, в ночное время или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях больной не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются боковые глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вены наблюдается намного реже. По данным статистики, у 10% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

• кожа темнеет и гиперпигментируется;
• появляются уплотнения;
• в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
• перед появлением язвы определяются белесые участки атрофированных тканей;
• трофические язвы часто вторично инфицируются и протекают длительно.

Диагностика

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромбофлебический синдром и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

• компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;
• коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;


• медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;
• препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;
• физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;
• хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.

Консервативное лечение применяется при благоприятной динамике заболевания и наличии противопоказаний к выполнению хирургической операции.

Компрессионная терапия

Пациентам с хронической венозной недостаточность и трофическими язвами рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы. Эффективность компрессионной терапии подтверждается многолетними клиническими испытаниями: у 90% больных ее длительное применение позволяет добиваться улучшения состояния вен конечности, а у 90-93% пациентов с трофическими язвами наблюдается более быстрое заживление поврежденных участков кожи.

Как правило, на первых этапах заболевания больному рекомендуется применять для бинтования эластичные бинты, которые позволяют поддерживать необходимый в каждом данном клиническом случае уровень компрессии. По мере стабилизации состояния пациента врач рекомендует ему ношение компрессионного трикотажа (чаще гольфы).

При показаниях к использованию компрессионного трикотажа III класса больному может рекомендоваться использование специального комплекта Saphenmed ucv., который состоит из двух гольфов, создающих на уровне лодыжки суммарное давление покоя в 40 мм. В структуру материала внутреннего чулка входят растительные составляющие, способствующие более быстрому течению регенеративных процессов и оказывающие тонизирующее воздействие на вены. Их применение удобно и тем, что изделия легко одеваются, и один из гольфов может сниматься на период ночного сна для уменьшения дискомфортных ощущений.

Иногда ношение повязок из эластичных бинтов или изделий из компрессионного трикотажа причиняет больному значительный дискомфорт. В таких случаях врач может рекомендовать пациенту наложение бандажа из специальных цинкосодержащих нерастяжимых бинтов от немецкого производителя Varolast. Они способны создавать низкую компрессию в состоянии покоя и высокую в состоянии двигательной активности. Это полностью устраняет ощущения дискомфорта, которое может наблюдаться при использовании обычных компрессионных средств, и гарантирует устранение стойких венозных отеков. Также бинты Varolast с успехом применяются для лечения открытых и долго незаживающих трофических язв. В их состав входит цинковая паста, которая оказывает стимулирующее воздействие на ткани и ускоряет процесс их регенерации.

При тяжелом течении посттромбофлебитического синдрома, прогрессирующей венозной лимфедеме и долго заживающих трофических язвах для компрессионной терапии может применяться методика пневматической интермиттирующей компрессии, которая проводится при помощи специального аппарата, состоящего из ртутных и воздушных камер. Это приспособление создает интенсивную последовательную компрессию на различные участки нижней конечности.

Коррекция образа жизни

Всем больным с посттромбофлебитическим синдромом рекомендуется соблюдение таких правил:

1. Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга.
2. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры).
3. Отказ от вредных привычек.
4. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.
5. Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия

Для лечения хронической венозной недостаточности, которая сопровождает посттромбофлебитический синдром, применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани. Медикаментозная терапия должна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.

Российские флебологи рекомендуют схему терапии, состоящую из трех последовательных этапов. На I этапе, длительность которого составляет около 7-10 дней, используются препараты для парентерального введения:

• дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин;
• антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;
• нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл.

В случае образования трофических гнойных язв больному, после проведения посевов на флору, назначаются антибактериальные препараты.

На II этапе терапии, наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают:

• репаранты: Солкосерил, Актовегин;
• поливалентные флеботоники: Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.

Длительность этого этапа лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями и составляет от 2 до 4 недель.

На III этапе медикаментозной терапии больному рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения. Длительность их приема составляет не менее 1,5 месяцев.

Также в схему лечения могут включаться легкие фибринолитики (Никотиновая кислота и ее производные), мочегонные и средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (Аспирин, Дипиридамол). В случае трофических нарушений рекомендуются антигистаминные препараты, АЕвит и Пиридоксин, а при наличии признаков дерматита и аллергических реакций – консультация дерматолога для назначения дальнейшего лечения.

Препараты для местного лечения

Наряду с препаратами для внутреннего применения, при лечении посттромбофлебитического синдрома активно применяются средства для местного воздействия в виде мазей, кремов и гелей, оказывающих противовоспалительное, флебопротекторное или антитромботическое действие:

• Гепариновая мазь;
• мазевые формы Троксерутина и Рутозида;
• Лиотон;
• Венобене;
• Индовазин;
• Венитан;
• Троксевазин;
• Венорутон;
• Цикло 3 крем и др.

Препараты с различным действием должны применяться с определенными интервалами в течение дня. Средство необходимо наносить на предварительно очищенную кожу легкими массажными движениями несколько раз в сутки.

Физиотерапия

На разных этапах лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные физиотерапевтические процедуры:

• для тонизации вен: внутриорганный электрофорез с применением венотоников;
• для уменьшения лимфостаза: сегментарная вакуумтерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами, лимфодренажный массаж, НЧ-магнитотерапия;
• для дефибротизации: электрофорез с дефиброзирующими препаратами, йодобромные и радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия;
• для коррекции вегетативной нервной системы: СУФ-облучение, диадинамотерапия, ВЧ-магнитотерапия;
• для ускорения регенерации тканей: НЧ-магнитотерапия, местная дарсонвализация;
• для гипокоагулирующего эффекта: электрофорез с антикоагулирующими препаратами, лазеротерапия с инфракрасным облучением, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны;
• для стимуляции мышечного слоя венозных стенок и улучшения гемодинамики: импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, диадинамотерапия;
• для устранения гипоксии тканей: оксигенобаротерапия, озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Для лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные виды хирургических операций, а показания к той или иной методике определяются строго индивидуально в зависимости от клинических и диагностических данных. Среди них наиболее часто проводятся вмешательства на коммуникантных и поверхностных венах.

В большинстве случаев назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации. В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

В некоторых случаях, для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана. Ее суть заключается в имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену. Для этого во время вмешательства хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра.

При поражении окклюзией подвздошных вен может проводиться операция Пальма, которая подразумевает создание надлобкового шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Также при необходимости усиления объемного венозного кровотока данная методика может дополняться наложением артериовенозных фистул. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов.

В случае окклюзии вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом. При необходимости, для устранения рефлюкса крови, могут проводиться вмешательства, которые направлены на резекцию реканализированных вен.

Для устранения венозной гипертензии, застоя крови и ретроградного кровотока при расширении подкожных и завершившейся реканализации глубоких вен больному может рекомендоваться выполнение такой операции выбора, как сафенэктомия с перевязкой коммуникантных вен по Коккету, Фелдеру или Линтону. После выписки пациента, перенесшего такое хирургическое вмешательство, из стационара больной должен постоянно проходить профилактические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, носить компрессионный трикотаж или выполнять бинтование ног эластичными бинтами.

Большинство флебологов и ангиохирургов считают основной причиной развития посттромбофлебитического синдрома несостоятельность поврежденного клапанного аппарата вен. В связи с этим уже многие годы ведутся разработки и клинические испытания новых методик корригирующего хирургического лечения венозной недостаточности, которые направлены на создание искусственных вне- и внутрисосудистых клапанов.

В настоящее время предложено множество способов по коррекции сохранившихся пораженных венозных клапанов, а при невозможности восстановления существующего клапанного аппарата может выполняться трансплантация здоровой вены с клапанами. Как правило, эта методика применяется для реконструкции сегментов подколенной или большой подкожной вены, а в качестве материала для пересадки берется участок подмышечной вены с клапанами. Успешно данная операция завершается примерно у 50% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.

Также для восстановления клапана подколенной вены может применяться экстравазальный корректор Веденского, представляющий собой спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика. Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей

Под термином «посттромбофлебитический синдром» подразумевается комплекс патологических изменений глубоких вен конечностей в виде:

• наличия тромбов в просвете вены;
• воспаления стенок сосуда в местах расположения тромбов;
• сужения венозного просвета, вызванного воспалением и тромбами, препятствующего нормальному кровотоку;
• застоя крови ниже места сужения, приводящего к нарушению структуры и функции всех тканей в поражённом сегменте конечности.

Болезнь возникает через 4 недели после перенесённого острого воспалительного процесса в глубоких венах — флеботромбоза (тромбофлебита).

Чаще всего такие изменения затрагивают нижние конечности, но возможно и поражение верхних. Поэтому на практике в основном приходится сталкиваться с диагнозом — посттромбофлебитический синдром (ПТФС) нижних конечностей. Существует несколько других названий:

• постфлебитический синдром;
• посттромботическая болезнь;
• посттромботическая венозная недостаточность.

Интересно знать! Согласно современным представлениям, правильнее всего использовать название посттромбофлебитическая болезнь, или ПТФБ нижних конечностей. Это связано с тем, что патологический процесс имеет хроническое течение, которое отличается постепенной сменой стадий, соответствующих характеру изменений глубоких вен. А это больше, чем просто синдром (набор однотипных симптомов и проявлений).

Классификация заболевания

Единая общепринятая классификация ПТФБ пока не разработана. Сосудистые хирурги и флебологи старшего поколения выделяли несколько форм болезни:

• отёчную;
• болевую;
• варикозную;
• язвенную;
• смешанную (сочетание разных форм, например, отёчно-варикозно-язвенная).

Но классифицировать её по симптомам, которые имеются у больного, как это делали ранее, не совсем правильно. Диагноз, построенный по такому принципу, не отражает всех особенностей патологии.

Современный взгляд специалистов базируется на выделении в посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей трёх ключевых особенностей.

Классификация посттромбофлебитического синдрома — таблица

Почему возникает заболевание

ПТФС — вторичная болезнь. Это значит, что она является следствием и продолжением другой патологии — острого флеботромбоза. Только это заболевание может выступать в роли этиологического фактора — единственной причины посттромбофлебитического синдрома.

Для того чтобы произошёл запуск патологических изменений в глубоких венах, сначала в них должны образоваться тромбы. Этот процесс всегда происходит очень быстро и внезапно (в течение нескольких часов). Такое заболевание называют острым флеботромбозом или тромбофлебитом глубоких вен. Оно характеризуется такими же изменениями венозной стенки, как и при ПТФС — воспаление и тромбы, но они только начинаются и могут быть обратимыми.

Считается, что острый флеботромбоз (тромбофлебит глубоких вен) протекает 4 недели. По прошествии этого времени патологический процесс уже расценивается, как посттромбофлебитическая болезнь или синдром.

Что происходит с венами — механизмы развития болезни

Кровь по глубоким венам нижних конечностей оттекает в направлении от стопы к бедру, а затем к сердцу. Если на любом участке этой системы возникает препятствие, то сосуды, лежащие под ним, испытывают повышенное давление. Со временем они не в состоянии удерживать и транспортировать кровь, что становится причиной её распространения на подкожные вены. В результате этого они извиваются и расширяются в виде варикозных узлов.

Если давление продолжает удерживаться, застоявшаяся кровь пропотевает через венозную стенку, вызывая воспаление в тканях, — коже, мышцах, сухожилиях. Со временем они утрачивают свою нормальную структуру, происходит их некроз (омертвение) с образованием в этих местах больших и глубоких незаживающих ран — трофических язв.

Течение ПТФБ зависит от нескольких факторов:

1. Диаметра и расположения поражённой вены — чем она крупнее, тем на большую часть конечности будет распространяться венозная недостаточность (застой крови).
2. Объёма и протяжённости участков воспаления с тромбами — чем они больше, тем медленнее рассасываются, хуже восстанавливается просвет, сильнее происходит рубцовое сужение вены.
3. Вовлечённости венозных клапанов. Это грозит необратимым нарушением кровообращения, выраженной венозной недостаточностью.
4. Вовлечённости перфорантных вен, через которые кровь сбрасывается в подкожную систему с целью создания обходных путей и облегчения оттока.
5. Наличия вялотекущего воспаления в вене. При этом тромбы продолжают образовываться, распространяясь на здоровые участки венозной стенки в обе стороны от первичного места поражения (вверх и вниз). При таких обстоятельствах просвет вены не восстановится никогда.

Интересно знать! Около 10% больных ПТФС утверждают, что никогда не переносили острый флеботромбоз. Такое возможно при скрытом течении этого заболевания с умеренным отёком больной ноги.

Развитие заболевания — фотогалерея

Наиболее частые симптомы и проявления у мужчин и женщин

Клиническая картина при посттромбофлебитическом синдроме представлена симптомами хронической венозной недостаточности. Они одинаковы для женщин и мужчин и зависят только от степени расстройств венозного кровообращения.

Около 15% больных отмечают выраженные симптомы на первом году развития ПТФС. Через 5 лет эта цифра повышается до 60%. У 10% из них уже успевают возникнуть трофические язвы.

Симптомы ПТФС — таблица.

Симптомы болезни — фотогалерея

Методы диагностики — насколько они достоверны

Для постановки диагноза ПТФБ достаточно выявить характерные признаки и симптомы в ходе обычного осмотра. Но дополнительные исследования обязательны.

1. Ультразвуковая доплерография. Позволяет точно выявить, в какой именно вене возникли тромбы, насколько сильно они перекрывают просвет, какова протяжённость суженного участка.
2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (цветное картирование) — ещё более детальное, чем при доплерографии изучение структуры глубоких вен на экране монитора не в чёрно-белом, а в цветном изображении. Определяет особенности и скорость кровотока, наличие сброса крови по перфорантным венам, которые соединяют глубокие вены с поверхностными, состояние их клапанов.
3. Коагулограмма — исследование крови, определяющее насколько она густая, как быстро происходит свёртывание, склонность к образованию тромбов и сгустков.
4. Рентгенконтрастная флебография (венография) — наполнение вен нижних конечностей препаратами, которые видимые для рентгеновских лучей. Выполнив снимок, можно получить изображение всех вен, по которому изучаются особенности венозного рисунка, локализация сужения, его степень и другие детальные характеристики.
5. Радиоизотопная флебография (сцинтиграфия вен нижних конечностей) — специальный метод получения изображения венозного рисунка при помощи введённых радиоизотопных препаратов. Они издают слабое излучение, которое улавливается специальными датчиками, а изображение выводится на цифровой монитор.

Основные методы диагностики посттромбофлебитического синдрома — ультразвуковые (допплерография и дуплексное сканирование). Они могут проводится неограниченное количество раз, абсолютно безвредны для больного, дают исчерпывающую информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей и возможность контролировать эффективность лечения.

Методы диагностики — галерея

Методы лечения

Комплексный подход в лечении посттромбофлебитической болезни подразумевает:

• соблюдение диеты;
• коррекцию образа жизни;
• медикаментозное лечение;
• компрессионное и местное лечение;
• ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

Особенности питания

Больные ПТФБ должны придерживаться диеты номер 10, суть которой в:

• ограничении жидкости и соли;
• исключении острых блюд, специй, пряностей и приправ;
• ограничении калорийной, жирной пищи животного происхождения;
• обогащении рациона пищей растительного происхождения, блюдами из рыбы, растительными маслами и другими источниками Омега-3.

Такая диета создаёт наиболее благоприятные условия для кровообращения и одновременно обеспечивает потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Коррекция образа жизни

Каждый больной ПТФС может повлиять на течение заболевания, соблюдая рекомендации по образу жизни.

Особенности образа жизни больных ПТФС — таблица

Медикаментозная терапия

Для устранения признаков заболевания и облегчения состояния пациента используют различные медикаментозные препараты.

Флеботоники: Детралекс, Нормовен, Троксевазин и другие

Флеботоники — это лекарства, укрепляющие и восстанавливающие структуру венозной стенки:

• Детралекс;
• Венодиол;
• Флебодиа;
• Цикло 3 форт;
• Нормовен;
• Троксевазин.

Важно помнить! Один из препаратов-флеботоников нужно принимать не менее 3 месяцев курсами 2–3 раза в год. При необходимости чаще и продолжительнее, но только по рекомендациям лечащего врача.

Антикоагулянты: Гепарин, Кардиомагнил, Варфарин и другие

Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В остром периоде болезни назначают сильные средства в виде инъекций (уколы):

• Гепарин;
• Клексан;
• Фраксипарин;
• Цибор.

Для поддержания свёртываемости на оптимальном уровне пожизненно нужно принимать один из таблетированных препаратов:

• Кардиомагнил;
• Аспирин Кардио;
• Магникор;
• Клопидогрель;
• Тромбонет;
• Варфарин.

Последний препарат — наиболее сильный антикоагулянт. Поэтому лечение им должно проходить под контролем свёртываемости крови.

Метаболические средства: Милдронат, Трентал, Соклосерил и другие

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровоснабжение) и питание тканей нижних конечностей:

• Пентоксифиллин;
• Трентал;
• Цитофлавин;
• Милдронат;
• Актовегин;
• Соклосерил.

Дополнительные лекарства: Диклофенак, Аугментин, Венитан, Фуросемид и другие

Препараты разных групп:

1. Противовоспалительные средства: Ревмоксикам, Диклофенак, Дексаметазон.
2. Антибиотики при наличии трофических язв: Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Аугментин.
3. Витамины-антиоксиданты (Е, А, С).
4. Мази и гели для местного нанесения на кожу нижних конечностей: Лиотон, Троксевазин, Венитан, Кремген, Гепатромбин.
5. Мази и гели, способствующие заживлению язв: Левосин, Офлокаин, Пантестин, Актовегин, Куриозин.

Важно помнить! Мочегонные препараты при ПТФС (Лазикс, Фуросемид, Верошпирон) можно использовать коротким курсом (2–3 дня) только при выраженных отёках . Постоянный приём усугубит состояние в связи с обезвоживанием организма и сгущением крови.

Медикаментозное лечение посттромбофлебтической болезни — галерея

Компрессионная терапия: лечебный трикотаж

Обязательная составляющая лечения — компрессионное воздействие на нижние конечности. Смысл такой терапии — укрепление и сдавливание извне ослабленных вен и мягких тканей ног с целью:

• уменьшения венозного застоя;
• профилактики прогрессирования варикоза;
• ускорения реканализации (восстановления просвета) глубоких вен;
• замедления нарастания венозной недостаточности и трофических нарушений кожи.

Осуществляют компрессию при помощи эластических бинтов или специальных изделий из трикотажа: чулок, колготок, гольфов. Они бывают разные по структуре и толщине в зависимости от фирмы-изготовителя. Но самое главное различие — разделение на три класса компрессии (первый, второй, третий) в зависимости от того, насколько сильно они сдавливают ткани.

Оптимальным для пожизненного использования при ПТФС является компрессионный трикотаж второго класса.

Если больной не может носить белье с высоким классом компрессии (боль, зуд, дискомфорт), рекомендуется перейти на трикотаж с более низкими сдавливающим эффектом. Для лечения трофических расстройств (венозная экзема, дерматит, трофическая язва) накладывают специальную цинк-желатиновую повязку в виде сапожка.

Лечебная физкультура и гимнастика для ног

Каждый больной посттромбофлебитическим синдромом обязан выполнять так называемую разгрузочную гимнастику для ног. Её необходимо делать на протяжении дня, а также утром. Цель — опорожнить вены, облегчить отток крови, укрепить мышцы голеней.

Наиболее полезные упражнения и приёмы:

1. Поднимание ног до уровня 90 градусов (чередуют правую и левую конечность).
2. Вращательные движения ногами поочерёдно правой и левой в положении лёжа на спине.
3. В положении стоя подъём на носочках с последующим опусканием на пятки, таким образом, чтобы сокращались только мышцы голени.
4. Лёжа на спине максимально сильное разгибание стопы (вытягивание пальцев) с последующим сгибанием в обратном направлении.
5. Ходьба босиком на пальчиках.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры носят вспомогательный характер в лечении ПТФС. Для улучшения состояния пациента используется:

1. Прессотерапия — сеансы аппаратного компрессионного лечения. Заключается в постепенном и дозированном сдавливании нижних конечностей. На человека надевают специальные штаны, в которые в течение часа нагнетается воздух. Сдавливая мягкие ткани, он улучшает венозное кровообращение.
2. Лазеротерапия — воздействие лазерных лучей на трофические изменения кожи, что уменьшает их выраженность.
3. Магнитотерапия — ускоряет заживление трофических язв.
4. Электрофорез лекарственных препаратов (флеботоников, антикоагулянтов, противовоспалительных) непосредственно в ткани нижних конечностей.

Народная медицина

Наиболее распространённые народные рецепты:

1. Чай из листьев орешника (1 столовая ложка высушенных измельчённых листьев на стакан кипятка). Принимать 2 раза в день
2. Настой крапивы (2 столовых ложки на стакан кипятка). Принимать тёплым по полстакана 3 раза в день.
3. Примочки на ноги из настоя простокваши и высушенной, измельчённой полыни.
4. Компрессы на голени: золотой ус на листьях капусты.
5. Ножные медовые компрессы с обертыванием пищевой плёнкой.

Эффективность лечения ПТФС народными средствами не подтверждена научными исследованиями. Этот метод всегда должен быть согласован с лечащим врачом. Он не может быть единственным или главным, так как ни один народный рецепт без комплексной терапии не поможет.

Хирургическое лечение

Потребность в операции при ПТФБ возникает редко. Это связано с тем, что эффективность хирургических вмешательств невысокая.

Виды операций при ПТФС — таблица

Способы оперативного лечения — фотогалерея

Профилактика: что можно предпринять

Специфических мероприятий, которые достоверно могли бы предотвратить посттромбофлебитический синдром, не существует. Главное не допустить возникновения острого глубокого тромбофлебита, так как только после него развивается эта болезнь. С этой целью необходими:

• следить за свёртываемостью крови;
• избегать травм ног;
• исключить длительное пребывание в положении с опущенными ногами;
• делать разгрузочную гимнастику для ног;
• нормализовать вес;
• отказаться от вредных привычек.

Но если проблема уже возникла, в самые ранние сроки нужно обращаться к флебологу, сосудистому хирургу или к общему хирургу за специализированной помощью. Это может предотвратить тяжёлые последствия.

Прогноз и осложнения

Чем крупнее по диаметру глубокая вена, поражённая ПТФБ, и чем больше выражено её сужение, тем тяжелее течение и опаснее последствия.

Наиболее неблагоприятный прогноз при локализации процесса в самой крупной вене человеческого организма — нижней полой, которая собирает кровь от обеих ног и тазовых органов.

Предугадать течение посттромбофлебитического синдрома тяжело, так как очень много факторов влияет на исход патологического процесса. Говорить о реканализации (восстановлении просвета) вены можно не раньше чем через 6 месяцев. Но этого удаётся достичь не полностью и не всегда (в 70%) из-за вялотекущего продолжения воспаления, при котором тромбы распространяются вверх и вниз от первичного места поражения. Признаки хронической венозной недостаточности проходят медленно — несколько лет или даже десятилетий.

Наиболее частые варианты прогноза при ПТФС:

1. Хроническое медленно прогрессирующее течение (50–60% больных) — отёки без выраженных трофических изменений кожи на протяжении нескольких лет или пожизненно. Возникает при поражении глубоких вен голени или бедра с неполным перекрытием просвета.
2. Быстро прогрессирующая венозная недостаточность с образованием трофических язв в течении 5–10 лет (30–40%). Возможно при локализации ПТФБ в бедренной или вышележащих венах с полным или частичным перекрытием просвета.
3. Полное выздоровление или летальный исход в результате возникновения самого опасного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), если тромбы оторвутся из вен и мигрируют в сосуды лёгких (около 10% больных).

Помните! Отказ от лечения или несоблюдение рекомендаций в 100% случаев приводит к тяжёлым последствиям.

Источник: creacon.ru