Кавасаки синдром диагностика

Процедуры и операции

Средняя цена

Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 100 р. 1060 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ артериальных сосудов	от 300 р. 829 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 600 р. 815 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 300 р. 790 адресов
Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка	от 506 р. 221 адрес
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 800 р. 146 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов	от 3500 р. 102 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов	от 6600 р. 99 адресов
Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов	от 400 р. 74 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии	от 10800 р. 70 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Эпидемиология

Болезнь Кавасаки обычно поражает только маленьких детей с пиковой частотой в возрасте от 13 до 24 месяцев. Она редко возникает в первые 6 месяцев жизни, и 80% всех случаев приходится на возраст 5 лет. Опубликованные данные о госпитализации в США продемонстрировали показатель в 24,7 случаев у 100 000 детей в возрасте до 5 лет в 2010 году.

Наибольший показатель был среди детей азиатского/тихоокеанского происхождения (50,4 на 100 000 человек), за ними следуют дети афро-американского (29,8) и европейского (22,5) происхождения. В более раннем докладе за 1997-2000 гг. ежегодная заболеваемость составляла 16,9, 11,1 и 9,1 на 100 000 в США для афро-американцев, латиноамериканцев и европейских детей в возрасте <5 лет соответственно.

Этиология

Причина болезни Кавасаки остается неизвестной. Однако следующие наблюдения показывают, что это заболевание вызвано неизвестным инфекционным агентом.

• Клиническая картина: болезнь Кавасаки имеет схожую картину с инфекционными заболеваниями, такими как скарлатина и аденовирусная инфекция.
• Сезонное проявление: в США и других географических районах пик заболеваемость болезнью Кавасаки приходится на зиму/весну, подобно тому, как это происходит при многочисленных вирусных заболеваниях.
• Эпидемии с явным эпицентром: временные кластеры были зарегистрированы в США, Японии и во всем мире. Более того, в Японии вспышки отмечались в одной области и распространялись по всей стране в течение 3 месяцев.
• Возраст в начале заболевания: пиковая заболеваемость приходится на возрастную группу малышей; 80% случаев возникают у младенцев в возрасте до 5 лет, а меньшее количество случаев в возрасте до 3 месяцев обусловлено наличием защитных трансплацентарных антител.

Исследования не выявили таких вирусов, как парвовирус B19, ретровирус, вирус Эпштейн-Барр, вирусы герпеса, кори или коронавирус (NL-63) в качестве возбудителей болезни Кавасаки(БК). До сих пор не было найдено никаких доказательств, подтверждающих причинность какого-либо конкретного вируса.

В самом крупном исследовании ассоциации с геномом БК, включающем пять различных независимых наборов образцов в Японии, наиболее значимыми ассоциированными с генетической восприимчивостью были варианты с высоким родством к FC-рецептору иммуноглобулина G (FCGR2A) и варианты, связанные с регулятором области рецептора Т-клеток, известным как ITPKC (инозитол 1,4,5-трифосфат-3-киназа C).

Хотя существуют сходства между БК и акродинией (изменчивая гиперчувствительность), исследования по связи БК с препаратами, токсинами, химическими веществами и тяжелыми металлами показали отрицательные результаты.

Патофизиология

Болезнь Кавасаки (БК) представляет собой системный васкулит, проявляющийся относительно продолжительной лихорадкой, сыпью, конъюнктивитом, изменениями слизистой оболочки, шейной лимфаденопатией и изменениями на руках и ногах. Наиболее серьезным осложнением этой уникальной болезни является развитие острого васкулита коронарных артерий с дилатацией или образованием аневризмы.

Первоначально БК считалась самоизлечивающимся доброкачественным состоянием. Однако в последующих отчетах есть предположения, что до 2% пациентов умирают от аномалий коронарных артерий, а у 20-25% нелеченых пациентов развиваются аневризмы или расширения коронарных артерий (САА). Кроме того БК может привести к инфаркту миокарда, внезапной смерти и ишемической болезни сердца.

На ранней стадии заболевания развиваются отек и инфильтрация нейтрофилами стенки коронарной артерии с быстрым перемещением мононуклеарных клеток. За этим следует локальный синтез матриксных металлопротеиназ, который приводит к разрушению внутренней эластичной мембраны и сред, с прогрессированием в фиброзную соединительную ткань, заменяющую интиму и сред, что приводит к образованию аневризмы, рубцеванию и стенозу.

Стандартное лечение БК, внутривенный иммуноглобулин, нейтрализует циркулирующие антитела с помощью антиидиотипических антител и подавляет эти воспалительные явления. Считается также, что механизм действия внутривенного иммуноглобулина (IVIG) модулирует функцию рецепторов Fc, препятствует активации комплемента и сети цитокинов, регулирует рост клеток и влияет на Т- и В-клетки.

Существуют доклады о детях с БК , у которых не развились аномалии коронарных сосудов во время острой фазы заболевания и которые умерли спустя годы из-за несвязанных причин. Аутопсии, проведенные у этих детей, продемонстрировали утолщение интимы коронарной артерии.

Классификация

Клинически течение не леченой болезни Кавасаки (БК) делится на следующие стадии:

• Острая фебрильная стадия (длительностью от 1 до 2 недель)
  • Лихорадка, раздражительность, шейный аденит, конъюнктивит, сыпь, эритема слизистой оболочки, болезненная эритема рук и ног, артралгия или артрит, возможный миокардит и перикардит.
  
  
• Подострая стадия (длительностью от 2 до 4 недель)
  • Лихорадка, сыпь и лимфаденопатия разрешаются; если сохраняется лихорадка, возникает повышенный риск развития сердечных осложнений; постоянная раздражительность, сниженный аппетит и конъюнктивальная инъекция; на этом этапе начинается шелушение конечностей.
  • У пациента может не быть симптомов, если ему вводят иммуноглобулин внутривенно (IVIG). Околоногтевое шелушение может быть единственным очевидным клиническим проявлением.
  • Нарушения сердечной деятельности (расширение коронарных артерий или аневризмы) могут развиваться на этом этапе и, в редких случаях позже, у пациентов, получавших IVIG.
• Выздоровление (длительностью от 4 до 8 недель)
  • Все признаки воспаления отступили и уровни острофазных маркеров нормализовались.
  • При наличии — расширение или аневризмы коронарных артерий могут сохраняться и увеличиваться.
• Хроническая стадия (варьирует)
  • При наличии — дилатация коронарных артерий может разрешаться.
  • Однако аневризмы коронарных артерии могут сохраняться до зрелого возраста. Такие пациенты подвержены риску последующего тромбоза коронарных артерий, разрыва и инфаркта миокарда.
  
  

Ключевые диагностические факторы

• Наличие факторов риска
  • Основные факторы риска: азиатское происхождение, возраст от 3 месяцев до 4 лет и мужской пол.
• Полиморфная сыпь
  • Неспецифическая полиморфная сыпь Как правило, это диффузная макулопапулезная эритематозная сыпь. Иногда сыпь может быть скарлатиноподобной или по типу мультиформной эритемы с преобладающими поражениями на руках и туловище.
  • Могут возникнуть эритема в паховой области или десквамация и мелкие пустулы над разгибательными поверхностями конечностей.
• Конъюнктивальная инъекция
  • В 90% случаев у пациента в анамнезе или на текущий момент отмечается негнойная не экссудативная билатеральная конъюнктивальная инъекция.
  • Менее распространенными являются эписклерит или увеит (передний и/или задний).
• Мукозит
  • Данные анамнеза или результаты физикального осмотра, заключающиеся в наличии сухих, эритематозных, потрескавшихся губ, которые легко кровоточат, эритема слизистой оболочки полости рта и глотки и малиновый язык с ярко выраженными сосочками и эритемой (отдельно или в сочетании в 90% случаев). Отсутствие экссудата в ротовой полости, изъязвлений или пятен Коплика. Может присутствовать малиновый язык, но при этом орофарингеальные/ слизистые изменения могут достаточно варьировать. Дискретные поражения полости рта могут свидетельствовать о другом заболевании.
• Кожные изменения на периферической части конечности
  • Отказ от двигательной активности по причине болезненного уплотнения ладоней и подошв, что часто сопровождается эритемой и отеком. Зачастую кожа на запястье и лодыжке остается непораженной. Изменения на периферии могут быть острыми (отек и эритема), а также подострыми (десквамация).
  • Может также наблюдаться околоногтевое шелушение пальцев рук и ног примерно через 2 недели после начала болезни, а также поперечные канавки ногтей (линии Бо) через 1-2 месяца после начала заболевания.
• Увеличенные шейные лимфоузлы
  • Односторонняя лимфаденопатия наблюдается приблизительно у 40% пациентов, при этом диаметр лимфоузлов составляет более 1,5 см.
  • Узел иногда может быть эритематозным, но не флюктуирующим или гнойным, при этом он не отвечает на антибиотикотерапию.
• Аневризмы коронарных артерий
  • Аномалии коронарных артерий (преимущественно аневризмы) развиваются у 20-25% пациентов, которым не проводят лечение.
  • Их наличие не является ключевой особенностью в классическом проявлении болезни Кавасаки. Однако это ключевая особенностью при неполной/атипичной форме заболевания.
• Лихорадка и чрезмерная раздражительность
  • Зачастую температура достигает отметки выше 39°C (102°F). Большинство пациентов обращаются к врачу с жалобами на продолжительную лихорадку, которая длится не менее 5 дней, зачастую с внезапным началом заболевания. Несмотря на прием антибиотиков, лихорадка продолжается.
  • Отмечается ассоциированная существенная раздражительность, которая намного больше той, которую можно было бы ожидать от лихорадки. Во время такой острой фазы у многих пациентов развиваются плохое усвоение питательных веществ, боль в брюшной полости, тошнота и диарея.
  • В дополнение к лихорадке у пациентов должно наблюдаться еще 4 следующих признака и симптома из 5: полиморфная эритематозная сыпь, негнойная двусторонняя конъюнктивальная инъекция, орофарингеальные изменения (включая диффузную гиперемию, малиновый язык и изменения губ), изменения периферических частей конечностей (в том числе эритема, отек, уплотнение и десквамация), негнойная шейная лимфаденопатия.

Пошаговый диагностический подход

Диагноз основывается на клинических признаках и симптомах. Не существует уникальных лабораторных диагностических исследований для этой болезни.

Острая стадия

Острая стадия обычно длится от 7 до 11 дней. У пациентов с классической болезнью Кавасаки должна присутствовать лихорадка в течение 5 дней, которая не поддается лечению антибиотиками. Температура должна быть высокой; обычно выше 39°C (102°F), но часто превышает 39,9°C (104°F). Пациенты часто более раздражительны, чем этого можно ожидать в случае лихорадки. Кроме того, у пациентов должно быть еще 4 из 5 следующих признаков и симптомов:

• Полиморфная эритематозная сыпь
• Негнойная двусторонняя конъюнктивальная инъекция (возникает в 90%)
• Орофарингеальные изменения, включая диффузную гиперемию, малиновый язык и изменения губ (например, отек, трещины, эритему и кровотечение)
• Периферические изменения конечности, включая эритему, отек, уплотнение и шелушение, которые могут вызывать трудности при ходьбе
• Негнойная шейная лимфаденопатия. Она возникает в 40% случаев (хотя по данным других отчетов составляет от 50 до 75%) и, как правило, представляет собой одиночный, увеличенный, негнойный шейный узел размером около 1,5 см или более.

Эти критерии являются только рекомендациями для предотвращения неправильной или чрезмерной диагностики. Согласно этим рекомендациям диагноз может быть поставлен на 4-й день лихорадки, если соответствует четырем основным критериям, особенно когда присутствуют покраснение и отек рук и ног. Опытные клиницисты, которые лечили многих пациентов с БК, в редких случаях могут установить диагноз на третий день лихорадки при наличии классического клинического проявления.

Тем не менее, клиницисты должны знать, что есть случаи БКс неполными признаками и симптомами, которые не соответствуют этим критериям; это относится к неполной (нетипичной) БК. В случаях когда клинических критериев недостаточно, на эхокардиограмме должны быть выявлены доказательства наличия коронарных аномалий или САА. Неполная БК чаще всего встречается у младенцев, которые подвержены риску развития аномалий коронарных артерий и у которых единственным клиническим признаком может быть повышенная температура. У этих пациентов положительная эхокардиография на наличие аномалий коронарных артерий имеет очень высокую специфичность для диагностики.

Кроме того, наличие 3 или более следующих лабораторных признаков может увеличить степень подозрения:

• анемия;
• количество тромбоцитов >450 000 после 7-го дня лихорадки;
• альбумин <3,0 г/дл;
• повышенная аланинаминотрансфераза (АЛТ);
• количество лейкоцитов >15 000;
• моча с >10 лейкоцитов в поле зрения.

В отсутствие диагностического теста эти критерии становятся ключевыми при диагностике пациента с БК. Некоторые лабораторные анализы могут быть дополнительными, например, острофазовые реагенты, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и СРБ. Они значительно повышаются (в большей степени, чем при обычных вирусных инфекциях).

Менее распространенные признаки могут включать:

• ригидность мышц шеи (вторичную по отношению к асептическому менингиту),
• лицевой паралич,
• передний увеит (70%),
• плевральный выпот,
• легочные инфильтраты,
• перикардиальный выпот с миокардитом или без него и застойную сердечную недостаточность.

Среди других признаков: боль в брюшной полости, диарея, гепатит, обструктивная желтуха, растяжение желчного пузыря или водянка желчного пузыря, панкреатит, вовлечение в процесс суставов (артралгия или артрит), меатит, вульвит, уретрит со стерильной пиурией, протеинурия, нефрит и острая почечная недостаточность. Кроме того, могут быть обнаружены гангрена периферической части конечности, пустулы, мультиформная эритема, перианальная эритема (от 50% до 70%), макулы, папулы, коревидная сыпь и скаралатиноподобная эритема.

Подострая стадия

Этот этап длится от 2 до 3 недель, при этом имеющиеся признаки и симптомы находятся в процессе разрешения, включая стойкую раздражительность, анорексию и другие острые признаки и симптомы. Может также наблюдаться инъекция сосудов конъюнктивы и трещины губ.

Однако типичными для этой фазы являются снижение лихорадки, акральная десквамация, образование коронарной аневризмы, снижение маркеров острой фазы и развитие тромбоцитоза.

Этап выздоровления/хронический этап

Данный этап длится от 4 до 6 недель. Это фаза выздоровления, когда все признаки болезни исчезли, однако болезнь продолжается до тех пор, пока уровни белка острой фазы воспаления (СОЭ и СРБ) не вернутся к нормальным показателям у тех пациентов с болезнью Кавасаки, у которых в конечном итоге наступает полное выздоровление.

Однако для тех пациентов, у которых развиваются осложнения со стороны сердца, наиболее значительным клиническим показанием, который сохраняется на этом этапе, является наличие аневризм коронарной артерии. У многих пациентов состояние улучшается, и лишь у немногих — ухудшается. Существует тенденция к самостоятельному разрешению небольших аневризм (60% случаев), но у незначительного количества пациентов аневризмы будут расширяться до больших или гигантских размеров, и могут развиться осложнения, например, тромбоз или инфаркт миокарда.

Первоочередные тесты

Пациентам с классическими проявлениями болезни Кавасаки, у которых наблюдается соответствие критериям определения болезни (а именно, лихорадка длительностью 5 или более дней и 4 из 5 перечисленных критериев), необходимо пройти некоторые основные исследования, среди которых развернутый анализ крови и маркеры острой фазы (СОЭ и СРБ). Если результаты указанных исследований подтверждают болезнь Кавасаки, есть все основания диагностировать данную болезнь. Наиболее показательными результатами являются повышенные уровни СОЭ и СРБ, и, в меньшей степени, анемия, повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитоз.

В острой стадии значительно повышаются многие маркеры острой фазы воспаления, например, такие как СОЭ, СРБ, сывороточный уровень ферритина и альфа-1-антитрипсин. Результаты данных исследований, как правило, возвращаются к нормальным показателям в конце подострой фазы при переходе к стадии выздоровления, при этом СРБ возвращается к нормальным показателям быстрее, чем СОЭ. Если СОЭ и СРБ были в пределах нормы или очень незначительно повышались (СОЭ <40 мм/час и/или СРБ <190 наномоль/л [<20 мг/л или <2 мг/дл]) в начале острой стадии, тогда диагноз болезни Кавасаки будет под вопросом. В таком случае необходимо провести консультацию с инфекционистом, чтобы исключить стрептококковые инфекции (особенно скарлатину) и вирусные заболевания.

Легкая и умеренная анемия с нормальным содержанием пигмента наблюдается в острой стадии наряду с умеренным и вплоть до серьезно повышенного уровня количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В подострой стадии повышение уровня тромбоцитов является определяющим показателем. Данный показатель начинает расти на второй неделе и продолжает повышаться в течение третьей недели, при этом, как правило, с показателями до 1000 x 10^9/л (1 миллион/микролитр), но также иногда может повышаться и до 2000 x 10^9/л (2 миллиона/микролитр).

Другие обследования

Поскольку аневризмы коронарных артерий являются отличительной чертой болезни Кавасаки, при постановке диагноза должна выполняться эхокардиография и повторяться на второй или третьей неделе болезни и через 8 недель после начала заболевания.

Если результаты эхокардиограммы являются ненормальными на любой стадии болезни, пациент должен быть отправлен к педиатру-кардиологу для полного кардиологического клинического обследования и последующего ухода.

Дополнительные исследования проводятся с целью исключения или определения вовлечения в процесс других органов или систем:

• Функциональные печеночные пробы: должны выполняться для всех пациентов с подозрением на болезнь Кавасаки для проверки больного на гепатит. У пациента в дополнение к высокой лихорадке может наблюдаться боль в брюшной полости, желтуха и тошнота и/или рвота.
• Общий анализ мочи: должен выполняться для всех пациентов с подозрением на болезнь Кавасаки; данное исследование может показать от легкой до умеренной стерильную пиурию уретрального происхождения у 50% больных. Если ОАМ не соответствует норме, необходимо выполнить бакпосев мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей.
• Рентгенография органов грудной клетки показана в случае подозрения на пневмонию или перикардит.
• ЭКГ: показана в целях исключения аномалии проводимости.
• УЗИ желчного пузыря: показано для исключения водянки желчного пузыря (если таковая подозревается).
• УЗИ желчного пузыря: показано для исключения эпидидимита (если таковой подозревается).
• Люмбальная пункция: показана, если у пациента наблюдается ригидность затылочных мышц и высокая температура. Данное исследование необходимо, чтобы исключить менингит.

Неотложные исследования

Магнитно-резонансная ангиография и катетеризация сердца с ангиографией — это перспективные исследования, которые превосходят эхокардиографию при идентификации коронарных аневризм и любых других аномалий.

За данные исследования отвечает кардиолог, и выполняются они тогда, когда результаты эхокардиограммы нечеткие, или когда эхокардиограмма показывает гигантские аневризмы.

Диагностические исследования

Диагностические критерии

Диагноз основывается на клинических признаках и симптомах. Не существует уникальных лабораторных диагностических исследований для этой болезни.

Диагностические критерии Американской ассоциации сердца (AHA)

У больных с классической БК должна быть 5-дневная лихорадка, которая не поддается антибиотикотерапии (если проводилась), и 4 из следующих 5 признаков и симптомов:

• Двусторонняя инъекция конъюнктивы
• Полиморфная сыпь
• По крайней мере одно из следующих изменений слизистой оболочки:
  • Инъекции губ (и/или сухость, трещины, шелушение, растрескивание и кровоточивость губ)
  • Инъекции глотки
  • Малиновый язык (с эритемой и видимыми грибовидными сосочками).
• По крайней мере одно из следующих изменений на конечностях:
  • Эритема ладоней или подошв стоп (болезненное уплотнение встречается часто)
  • Десквамация вокруг складок пальцев рук и ног (через 2-3 недели после начала лихорадки).
• Шейная лимфаденопатия (по крайней мере один лимфатический узел >1,5 см в диаметре), обычно односторонняя.
• Также была предложена стратификация рисков для относительного риска будущей ишемии миокарда:
  • Низкий уровень риска: пациенты без обнаруженных аневризм коронарной артерии (АКА)
  • Умеренно низкий уровень риска: пациенты с регрессированными АКА
  • Высокий уровень риска: пациенты с ангиографическими доказательствами крупных или гигантских аневризм или коронарной непроходимости

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить сердечные осложнения, особенно аневризмы коронарных артерий. Другие цели: как можно раньше уменьшить частоту и интенсивность других проявлений. Это может привести к сокращению пребывания в больнице и более быстрому выздоровлению.

Факторы риска осложнений (коронарные аневризмы) включают стойкую лихорадку или постоянную повышенную скорость седиментации эритроцитов (СОЕ) или C-реактивный белок (CRP).

Поступление ≤ 10 дней от начала или поступление >10 дней с момента возникновения факторов риска осложнений

Стандартное лечение включает введение одной дозы инфузионного внутривенного иммуноглобулина (ИВГГ), которая назначается в начале заболевания в течение 10 дней после начала. В/в IG также показан пациентам, которые через 10 дней поступили с такими факторами риска осложнений, как лихорадка или повышенные маркеры острой фазы (СОЕ и/ или CРП). Этот вариант считается самым современным режимом лечения и успешно сокращает продолжительность лихорадки и распространенность аневризм коронарных артерий при болезни Кавасаки (БК).

Аспирин следует использовать с терапией в/в IG который, как полагают, обладает адъювантным противовоспалительным действием при БК. В медицинских центрах существует вариант, когда доза аспирина должна быть уменьшена: от 48 до 72 часов после выздоровления или через 14 дней после появления симптомов, и когда у пациента не было фебрильной температуры в течение минимум 48-72 часов.

У двух третей пациентов не будет фебрильной температуры и начнутся улучшения в течение 24 часов после завершения инфузии в/в IG, а у 90% будет фебрильная температура в течение 48 часов. Этот режим терапии эффективен в снижении распространенности аномалий коронарной артерии с 20-25% до 2-4%.

У некоторых пациентов может быть постоянная или рецидивирующая лихорадка через 48 часов после однократной дозы инфузии в/в IG. Эти пациенты подвергаются повышенному риску развития нарушений коронарной артерии и могут воспользоваться второй инфузией в/в IG.

Пациенты, невосприимчивые к в/в IG

Невосприимчивость к в/в IG происходит в 10-20% случаев. За пределами Японии клинические оценки для прогнозирования невосприимчивости к в/в IG выполняются субоптимально.Возможный ген предрасположенности был идентифицирован в хромосоме 19. Этот ген кодирует инозитол 1,4,5-трифосфат-3-киназу C (ITPKC). Было показано, что ген ITPKC значительно больше преобладает у пациентов с в/в IG-резистентной БК и у пациентов с поражением коронарных артерий, но вполне вероятно, что многие другие генетические факторы еще не выявлены.

Кортикостероиды

• Было показано, что кортикостероиды полезны при рефрактерной БК. Литература об использовании пероральной и внутривенной пульс-терапии кортикостероидами при БК приводила к противоречивым результатам из-за неоднородности в дозах, режимах и популяциях пациентов, используемых в исследованиях. До тех пор, пока не будет доступно больше данных, подмножеству пациентов с БК, которые устойчивы к в/в IG и/или с осложнениями, угрожающими жизни, следует предоставлять возможность терапии кортикостероидами. Для определения эффективности внутривенных или пероральных пульс-доз кортикостероидов для лечения в/в IG-резистентной БК необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования.

Инфликсимаб

• Открытие того, что провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, играют важную роль в патогенезе ревматоидного артрита, спондилоартропатии и других воспалительных состояний, включая васкулит, привело к тому, что биологическая антицитокиновая терапия все чаще используется в этих условиях. Это дало широкие возможности использования новых биологических препаратов в лечении БК.
• Антагонист TNF-альфа — инфликсимаб использовался у пациентов, резистентных к в/в IG и метилпреднизолону. Ряд врачей используют инфликсимаб в качестве варианта второй линии перед кортикостероидом у пациентов с резистентностью к в/в IG. Однако в руководствах приводятся дополнительные данные, подтверждающие использование кортикостероидов по сравнению с использованием инфликсимаба.
• Многоцентровое рандомизированное проспективное исследование инфликсимаба по сравнению со второй инфузией в/в IG у 24 детей с острой БК и невосприимчивостью к в/в IG показало, что оба метода лечения были безопасными и хорошо переносимыми. В исследовании было установлено, что оптимальное лечение пациентов, устойчивых к в/в IG, еще предстоит определить.
• Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки преимуществ добавления инфликсимаба к первичной стандартной терапии БК показало, что добавление дозы инфликсимаба до лечения в/в IG не уменьшало резистентность к в/в IG, измеряемую Z-шкалой коронарной артерии, на 5 неделе, хотя снижение лихорадки и воспалительных маркеров было значительно более выраженным в группе инфликсимаба.

Другие иммуномодулирующие препараты или плазменный обмен

• Пациенты с рефрактерной БК, у которых вторая доза в/в IG, кортикостероидов и инфликсимаба не дали результатов, могут получить альтернативное иммуномодулирующее лекарственное средство. Нет консенсуса или доказательств того, следует ли использовать циклоспорин, анакинру или циклофосфамид после того, как другие методы лечения не помогли. В невосприимчивых случаях имеется ряд вариантов, и случай следует обсуждать со специализированными центрами, которые лечат большое количество случаев.
• Очень редко плазменный обмен можно рассматривать у пациентов с рефрактерной БК, которые не смогли ответить на все вышеперечисленные схемы.В ретроспективном исследовании, проведенном в Японии, было дано положительное заключение об увеличении положительных результатов у пациентов с БК, которые были невосприимчивы к в/в IG и инфликсимабу, при добавлении препарата плазменного обмена (PER). Исследование показало, что добавление PER привело к уменьшению лихорадки и других острых симптомов, улучшению лабораторных данных и коронарных исходов.

Клинические проявления > 10 дней с начала заболевания без факторов риска осложнений

Пациенты с БK, которые поступают после 10 дня без постоянной лихорадки, и когда маркеры острой фазы заболевания (СОЕ и / или CРБ) являются нормальными, и у которых нет риска развития коронарных аневризм.

Если их исходные и последующие эхокардиограммы являются нормальными, их следует лечить с помощью аспирина в низких дозах до 8 недель с момента начала заболевания. Если эхокардиограмма через 8 недель является нормальной, аспирин в малых дозах может быть прекращен.

Однако при диагностике после 10-го дня с подтверждением повышенного СОЕ или CРБ и/или коронарных аномалий на эхокардиограмме, пациентов следует лечить как подробно описано выше для пациентов с факторами риска осложнений.

Долгосрочное лечение

В руководствах, опубликованных Американской кардиологической ассоциацией, была предложена система стратификации для категоризации пациентов по уровню риска развития ишемии миокарда.

• Низкий уровень риска: пациенты без поддающейся обнаружению аневризмы коронарной артерии (АКА). Данные длительных наблюдений (10-20 лет после начала заболевания) показали, что уровень заболеваемости и уровень смертности у них аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов детского возраста. Ангиография не нужна этим пациентам, и им не нужна антитромбоцитарная терапия (аспирин в малых дозах), помимо рекомендуемой в течение 8 недель после начала заболевания. Тщательная оценка с консультированием каждые 5 лет рекомендуется для определения будущего риска ишемической болезни сердца. Ограничений физической активности более 8 недель не требуется.
• Умеренный уровень риска: пациенты с регрессирующими АКА. В этой группе пациентов с БК наблюдается 50% регрессия АКА до уровня нормального диаметра просвета, как показано на ангиографии. Скорость разрешения АКА обратно пропорциональна его размеру. Исследования показали, что, хотя регрессия имела место, это было вызвано утолщением интимы и дисфункцией эндотелия. Этих пациентов нужно лечить с помощью аспирина в малых дозах, по крайней мере до тех пор, пока не будет продемонстрирована регрессия аневризмы. Кардиологическое наблюдение должно проводиться ежегодно, с ЭКГ и эхокардиограммой. Рекомендуется проводить стресс-тест и исследования перфузии миокарда два раза в год. Ангиография необходима, если присутствуют признаки ишемии. Необходимо ограничить физическую активность с высокой интенсивностью и управлять ею. Если регрессия аневризм произошла в течение 8 недель с момента начала заболевания, не требуется никаких ограничений, кроме как в первые 8 недель. Тщательная оценка с консультированием каждые 3-5 лет рекомендуется для определения будущего риска ишемической болезни сердца.
• Высокий уровень риска: пациенты с ангиографическими доказательствами крупных или гигантских аневризм или коронарной непроходимости. Эти пациенты с БК нуждаются в долгосрочной антитромбоцитарной терапии и варфарине (для поддержания МНС на уровне 2-3) или гепарина с низкой молекулярной массой (для поддержания уровня антифактора Ха на уровне от 0,5 до 1,0 единиц/мл). Низкомолекулярный гепарин является предпочтительным в качестве альтернативы варфарину для младенцев и детей младшего возраста, у которых трудно провести анализ крови для исследования МНС. Бета-блокаторы могут рассматриваться у пациентов с большими или гигантскими аневризмами или ишемией миокарда. Чтобы избежать риска кровотечения, следует избегать контактных или активных видов спорта. Настоятельно рекомендуется проведение два раза в год кардиологического обследования с ЭКГ и эхокардиограммой, а также стресс-тест с перфузионным сканированием миокарда, и с последующей ангиографией, в случае ишемии.
• Дипиридамол больше не используется для долгосрочной тромбопрофилактики. Он является альтернативой аспирину у пациентов, которые:
  • принимают ибупрофен
  • резистентны или имеют аллергию к аспирину
  • с риском возникновения синдрома Рея.

Прогноз

Болезнь Кавасаки (БК) является острым, самоограничивающимся заболеванием. Непосредственный результат лечения значительно улучшился: снижение частоты аневризм коронарных артерий до менее 3% после введения внутривенной (в/в IG) терапии имуноглобулинами. В целом уровень смертности составляет менее 0,5%.

Однако у не пролеченных пациентов заболевание связано со значительным уровнем заболеваемости и смертности. Отсроченная диагностика, особенно не осложненной БK и БK у очень маленьких детей, представляет собой проблему, поскольку у этих пациентов существует высокий риск развития аневризм. Долгосрочный прогноз детей с гигантскими аневризмами остается предметом беспокойства из-за связанного с ним риска ишемии или тромбоза. Лечение таких пациентов включает тромбопрофилактику и тщательную идентификацию прогрессирующих стенозов. Некоторым пациентам могут потребоваться инвазивные процедуры реваскуляризации.

Поэтому клиницисты должны сосредоточиться на ранней диагностике и быстрой эскалации лечения, когда немедленного ответа на в/в IG нет. Остается неизвестным, будут ли другие противовоспалительные агенты, такие как новые иммунодепрессанты или новые антицитокиновые биологические препараты, еще больше улучшать управление и результаты лечения БK.

Источник: www.eskulap.top

История

Это заболевание впервые было замечено в Японии после второй мировой войны. Два десятилетия спустя, работая в Токийском Красном Кресте, Томисаку Кавасаки наблюдал около 50 детей с 1961 по 1967 год, которые представили отличительную клиническую болезнь, характеризующуюся лихорадкой и сыпью, которая считалась доброкачественной болезнью детства.

Сообщалось о внезапной смерти до 2 лет, которые выздоравливали или находились в процессе выздоровления. Было обнаружено, что смерть вызвана серьезными осложнениями, связанными с сердцем, вызывала большой тромбоз и инфаркт.

Синдром Кавасаки теперь признан во всем мире. Более распространен среди японцев, но встречается во всех расовых группах, прежде всего у детей младше пяти лет.

Симптомы

Болезнь, не объясняется другим известным заболеванием. У некоторых малышей присутствует боль в желудке, рвота, диарея. Синдром Кавасаки может сделать ребенка очень раздражительным и неуправляемым.

Заболевание начинается с высокой температуры (> 38 градусов по Цельсию) на протяжении как минимум пяти дней, наряду с другими признаками.

• Наличие сыпи по всему телу, особенно в области подгузника.
• Налитые кровью, но без гноя, дренажа или корки покрасневшие глаза.
• Увеличенный лимфатический узел на одной стороне шеи.
• Отек ноги, рук, гиперемия (покраснение) ладоней, стоп.
• Потрескавшиеся, отечные, пунцовые губы; клубничный язык с грубыми красными пятнами.
• Повышенная возбудимость, суетливость.

Ключевые симптомы не обязательно присутствуют все одновременно. У некоторых младенцев появляются только некоторые из них. Возможно проявление других неспецифических признаков, таких как боли в голове, животе, кашель, отекшие суставы, рвота, диарея, насморк.

Диагностика

Нет конкретного, единственного теста для диагностики синдрома Кавасаки. Однако, если он подозревается, врач назначит исследования для наблюдения за функцией сердца (эхокардиограмма), возьмет образцы крови и мочи.

Кроме того, может направить к специалисту по инфекционным заболеваниям, ревматологу, кардиологу для оказания помощи в диагностике и лечении.

Отсутствует специфический анализ крови. Диагноз основан на симптомах. Классические симптомы обнаруживаются на слизистых оболочках (ткани внутренних органов), коже и лимфатических узлах.

Ультразвук или доплеровское сканирование полезны при подозрении на заболевание, так как может быть вовлечение коронарной артерии.

Доктора не знают, что вызывает синдром Кавасаки. Некоторые врачи считают, что вирус или бактерии могут его вызвать.

Болезнь продолжается от 2 недель до нескольких месяцев. У примерно 15-25% детей поражено сердце. Коронарные артерии или сама сердечная мышца повреждены. Синдром не заразен.

Влияние на сердце

Наиболее часто поражаются коронарные артерии. Часть коронарной стенки ослаблена. Сгусток крови может образовываться в этой ослабленной области и блокировать артерию, иногда это приводит к сердечному приступу.

Возникают изменения: воспаление сердечных мышц (миокардит), перикардит, аномальные сердечные ритмы, аритмии. Большинство сердечных проблем уходят через пять или шесть недель, и никаких серьезных повреждений нет. Иногда повреждение коронарной артерии продолжает сохраняться.

Лечение

Дети с диагнозом синдром Кавасаки принимаются в стационар.  Несмотря на то, что причина неизвестна, известно, что некоторые лекарства помогают. Высокая доза аспирина помогает снизить лихорадку. Аспирин также помогает при сыпи и боли в суставах.

Синдром заставляет кровь ребенка создавать сгустки. По мере того, как лихорадка снижается, доза аспирина постепенно уменьшается. Иммуноглобулин (гамма-глобулин,IVIG) вводят внутривенно (IV), 8 до 12 часов.. Это снижает риск развития аномалий коронарной артерии при раннем обнаружении болезни.

Обычно требуется несколько недель, чтобы преодолеть симптомы. Продолжительность пребывания в больнице колеблется от нескольких дней до месяца. Может потребоваться 3 – 4 недели, чтобы полностью вернуться к нормальной жизни.

Лечение в течение первых 10 дней болезни значительно снижает риск развития аневризм. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы диагноз был сделан на 10 день. Ребенок должен оставаться дома, пока не почувствует себя достаточно сильным.

Иногда требуются дополнительные процедуры, если ребенок не реагирует на разовую дозу гамма-глобулина, возобновляется лихорадка или выявляются аномальные изменения на эхокардиограмме.

Врачи назначают дополнительное лечение дозой гамма-глобулина или другие противовоспалительные препараты. Например, стероиды, инфликсимаб, этанерцепт.

Препараты

1. Acetaminophen или ибупрофеном (от лихорадки до диагноза);
2.  Аспирин;
3. Интравнозный гамма-глобулин.

Необходимо строгое наблюдение педиатра.  Большинство детей полностью восстанавливаются при правильной терапии.

Что ожидать после выписки из больницы

Детей с синдромом Кавасаки, отправляют домой из больницы с предписанием приема небольшой дозы аспирина, каждый день, 6-8 недель. По мере выздоровления, пострадавшие чувствуют усталость еще несколько недель. Требуется продолжительный отдых.

Последующая помощь

Необходимо внимательно следить за детьми, у которых был синдром, для проверки появления коронарной аневризмы. Они чаще всего возникают через две недели после заболевания.

Поэтому следует назначать эхокардиограмму через 2 недели и через 6-8 недель после начала лихорадки. Требуются более частое посещение врача, если обнаружены аномальные результаты эхокардиограммы.

Живые вирусные вакцины следует отложить по меньшей мере на год после гамма-глобулина, поскольку препарат делает вакцины неэффективными.

Все вакцины включая MMR (корь, эпидемический паротит, краснуха), против ветряной оспы.  Для детей старше шести месяцев показана инъекция против гриппа, инактивированная вакцина.

Профилактика

В настоящее время нет известных способов предотвращения состояния, прежде всего потому, что причина неизвестна.

Долгосрочное наблюдение

Пациенты, у которых не развиваются аневризмы, имеют отличный долгосрочный результат. Тем не менее, для них важно следовать здоровой диете и образу жизни. Уровни холестерина следует проверять каждые 5 лет.

Дети, у которых есть коронарные аневризмы, должны находиться под опекой кардиолога. Необходим специальный долгосрочный уход.

Источник: ovp1.ru

Что это такое

Синдром Кавасаки — это воспаление сосудов разных по величине (васкулит), основанием которого является иммунологическое поражение. Если вовремя не заняться лечением, болезнь перерастет в выпуклость стенки артерии, расширение артерий, появление тромбов в сосудах, разрыву аневризмы. Заболевание Кавасаки часто проявляется зимой и весной.

Коронарные артерии обеспечивают кровоснабжением миокарда. Поскольку сердечная мышца постоянно сокращается, ей необходимо постоянное поступление кислорода и питательных веществ.

При болезни Кавасаки возникает воспаление коронарных артерий. Внутри сосуда происходит следующее:

• В норме стенка сосуда покрыта эндотелием, который защищает стенку и препятствует выходу крови за пределы сосудистого русла.
• При болезни Кавасаки неизвестные клетки приводят к активации клетки эндотелия. В результате клетки иммунной системы проникают в стенку сосуда, выделяют химические сигналы, которые способствуют еще большему проникновению клеток иммунной системы в стенку сосуда. Таким образом, вызывается воспаление сосудов (васкулит).
• Введение иммунного препарата гасит этот процесс. Вследствие воспаления происходит увеличение сосуда.

Причины

Причины синдрома Кавасаки неизвестны. Предположительно это связано с генным уровнем и микробами. Появление вируса в организме, сбои в иммунной системе – основные причины болезни.

Аутоиммунный процесс, который является основателем синдрома Кавасаки, развивается у маленьких детей. Этот процесс является причиной воспаления вен и артерий. Обнаружить это возможно только при проведении обследования и сдачи анализов.

Симптомы

Симптомы синдрома Кавасаки выражаются:

• В покрытии кожного покрова красными пятнышками и волдырями. Эритема проявляется на коже, в паху. Из-за отёчности и эритемы тяжело шевелить пальцами.
• Первым симптомом является повышение температуры до 40 градусов и не спадает 5 дней.
• На кожном покрове появляется сыпь с корочкой.
• Расширение капилляров кожи, вследствие чего появляются пятна розовые или бардовые (эритема).
• Лимфатические узлы на шее увеличиваются в несколько раз.
• Язык меняет свой цвет (ярко-красный).
• Идет оттек ног и верхних конечностей (ладошки и стопы).
• Появляется шелушение на конечностях.
• Все время хочется пить (сухо в ротовой полости).
• Края губ трескается и кровоточит.
• У деток заложенный нос.
• Постоянный зев.
• Конъюнктивит.
• Как следствие лихорадочного состояния – понос, в животе болезненные ощущения, тошнит.
• Нервозность. Заболевшие детки вялые, капризные, сонливые.

Стадии

В протекании болезни медики выделяют 3 стадии синдрома Кавасаки, которые идут одна за другой:

• Стадия острой болезни. Сроком в 14 дней. Симптомы васкулита – лихорадка, возбудимость меняется с усталостью, поражение организма (интоксикация). В сердечной мышце развиваются воспалительные процессы.
• Вторая стадия – подострая.  Симптомы и сопутствующие болезни – тромбоцит, шум в сердце. Аритмия.
• На 60 день происходит выздоровление. Пропадает вся симптоматика, общий анализ крови безупречен.

У взрослых

Синдром Кавасаки у взрослого человека проявляется воспалительными процессами коронарных сосудов, они теряют свою эластичность и увеличиваются в некоторых местах. Это грозит атеросклерозом сосудов, образованием тромбов, дистрофией сердечной мышцы, инфарктом.

У взрослого человека есть жалобы на сердечную боль, тошноту, развивается менингит.

У детей

Расширение коронарных сосудов наблюдают у каждого третьего ребенка в острой стадии болезни. Если ребенок получил иммуноглобулин в течение 10 дней, сосуд становится прежний. Если лечение начато поздно, то воспаление коронарной артерии прогрессирует. Она увеличивается в размерах (надувается). Внутри происходит замедление и турбулентность кровотока, что ведет к образованию тромба.

Если тромбы продолжают увеличиваться может возникнуть полное закрытие сосуда и инфаркт. С течением времени коронарный сосуд внутри приобретает стандартную форму за счет нароста стенки. Диаметр артерии становится нормальным, но коронарный сосуд уже никогда не будет полностью здоров. Через несколько лет продолжающееся утолщение стенки сосуда может привести к стенозу коронарной артерии, что так же как и тромбоз может стать причиной ишемической болезни сердца.

Синдром Кавасаки у детей проявляется преимущественно у мальчиков пятилетнего возраста. После проявления он затухает и может себя показать в 8 лет.

Диагностика

Диагностика синдрома Кавасаки проводится на основании таких симптомов, как конъюнктивит, температура держится 5 суток, кровоточащие раны на краях губ, отеки, сыпь и пятна на кожном покрове.

Другие методы обследования заболевания Кавасаки:

• Исследование крови: повышенная скорость оседания эритроцитов, есть тромбы, завышенные показатели С-реактивного белка.
• Исследование мочи – белок и белые клетки крови.
• ЭКГ сердца – показатели склонны к ишемии сердца.
• Рентгенограмма – изменены размеры сердца.
• МРТ, КТ – изменение размера просвета коронарных артерий.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) сердца.

Лечение

Так как первый этап синдрома невозможно определить проводится общее лечение. Лечащий врач назначает медикаментозное лечение на основании показателей диагностики. Антипиретические таблетки и суспензии, предупреждение слипания клеток крови, иммуноглобулин. Курс лечения 10 дней. За это время можно окончательно убрать синдром Кавасаки.

Второй стадией лечения является восстановление коронарных сосудов. Кроме медикаментов возможно хирургическое вмешательство (шунтирование) и также вставка катетеров.

Лечение синдрома Кавасаки обычно дает положительные результаты. Если не проводить полное обследование и лечение детей-грудничков, может возникнуть аневризм артерий.

Прорыв аневризмы является причиной летального исхода. Еще одна причина смерти – инфаркт миокарда. Во избежание этого диагноза запрещается заниматься самолечением и применять народные рецепты нетрадиционной медицины.

Источник: SostavKrovi.ru