Катастрофический антифосфолипидный синдром

Термином «антифосфолипидный синдром», либо АФС, принято называть комплекс клинико-лабораторных симптомов, связанных с выработкой организмом пациента антител к слою фосфолипидов. Эти вещества являются сложным видом липидов, входят в состав клеточных мембран, способствуют усилению тромбообразования в просветах сосудов.

Заболевание диагностируют по особым типам маркеров, комплексная методика лечения направлена на защиту больного от осложнений, вызванных тромбозами.

Важные сведения об антифосфолипидном синдроме

Сложный тип аутоиммунной патологии впервые был обозначен в 1986 году благодаря описаниям английского ревматолога Хьюджа, именем которого и был назван – синдром Хьюджа. В медицинских справочниках антифосфолипидная патология включена в раздел Тромбофилии, представляющих собой группу заболеваний, характеризуемых усилением образования тромбов. Информация об истинном распространении АФС отсутствует, есть сведения о незначительном уровне антител (АТ) у абсолютно здоровых людей (2-4 %), показатель высоких титров обнаружен у 0,2% обследованных лиц.

По статистике, чаще всего патологией страдают женщины репродуктивного возраста (20-40 лет). Особо высока угроза фосфолипидного синдрома при беременности, патология способна осложнить ее течение, вплоть до прерывания беременности.

Фактором, провоцирующим антифосфолипидный синдром, назван β2-гликопротеин I. Связываясь с фосфолипидами, этот вид белка повышает антикоагулянтную активность, вызывая усиленную продукцию антител у заболевших людей. В результате подавляется синтез собственных антикоагулянтов (антитромбин, простациклин и др.) при усиленном образовании прокоагулянтных медиаторов (тромбоксан и др.). Этот процесс индуцирует активацию эндотелия вместе с тромбоцитами, вызывая дегрануляцию нейтрофилов.

Основы патогенеза

Конкретные факторы, которые можно назвать основополагающими причинами синдрома Хьюджа, не установлены. Возрастание выработки антифосфолипидных АТ, входящих в структуру мембран тромбоцитов и других клеток, происходит из-за сбоя иммунной защиты. Собственная иммунная система ошибочно идентифицирует свои же структурные компоненты как чужеродные, направляя все силы на их уничтожение.

По общим критериям патологию могут спровоцировать следующие факторы:

лечение гормональными медикаментами, психотропными средствами, в том числе антидепрессивными;
наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний типа волчанки, невылеченного ревматоидного артрита;
перенесенные простудные болезни, в том числе туберкулез, инфицирование ротоглотки стрептококками.

Именно по причине особенностей патогенеза антифосфолипидный синдром включен в группу аутоиммунных патологий. Различают несколько типов фосфолипидов:

к нейтральным липидам относят фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин;
в группе отрицательно заряженных – фосфатидилинозитол, фосфатидилсерин, кардиолипин.

Гепатит С, малярия, инфекционные мононуклеоз и эндокардит, ВИЧ, даже вирусные и бактериальные инфекции протекают с транзиторным нарастанием АФ антител. Высокие показатели АТ к фосфолипидам обнаруживают при системной красной волчанке, болезни Шегрена, ревматоидном артрите, узелковом периартрите.

Признаки гиперпродукции АТ отмечены при подозрении на злокачественные новообразования, у пациентов, принимающих гормональные (контрацептивы) и психотропные препараты, а также прекративших употреблять антикоагулянты. О роли наследственной предрасположенности точных данных не имеется, чаще всего конкретных причин аутоиммунного сбоя установить не удается.

Классификация АФС

В основу структурирования клинико-лабораторных вариантов аутоиммунного заболевания положены особенности этиопатогенеза, а также течения болезни.

Симптомы первичной формы не связаны напрямую с заболеванием, способным провоцировать индукцию АФЛ антител.
Признаки вторичного типа антифосфолипидного синдрома сопутствуют другому заболеванию аутоиммунного характера.
Катастрофическая форма патологии, называемая острой коагулопатией, развивается с множеством тромбозов, поражающих внутренние органы.
АФЛ-негативная (скрытая) разновидность болезни, встречающаяся наиболее часто, отличается невозможностью определения серологических маркеров патологии.

Замечание. Для выявления антифосфолипидных компонентов применяют лабораторные методы исследования сыворотки крови. Качество диагностики разное – факт присутствия одних антител удается определить, наличие других устанавливают по их концентрации в крови.

Виды антител

По результатам анализов, выполняемых в специальных лабораториях, регистрируют следующие виды антифосфолипидных АТ:

На волчаночный тип антикоагулянта указывает наличие иммуноглобулинов lgG и lgM. Для здоровых людей нормальная концентрация антител составляет 0.8-1.2 условных единиц. Показатель, повысившийся до значения 2.0, явный признак антифосфолипидного синдрома.
О появлении в сыворотке АТ к кардиолипину сигнализируют иммуноглобулины IgA, IgG, IgM. Если их концентрация меньше 12 единиц на миллилитр, речь идет об АФС, по этому компоненту также диагностируют сифилисе. Значения ниже предельной нормы информируют об отсутствии этих болезней у испытуемого.
На присутствие антител к бета-2-гликопротеину указывают иммуноглобулины типа IgA, IgG, IgM. Результат анализа, превышающий предел в 10 единиц, можно считать признаком аутоиммунной патологии. Значения показателя ниже установленной нормы регистрируют у здоровых людей.
Качественное выявление титров к группе фосфолипидов (холестерин, кардиолипин, фосфатидилхолин) выполняется по ходу диагностики крови на реакцию Вассермана. Положительный вариант результата тестирования на фоне отсутствия сифилиса дает основания предполагать антифосфолипидный сбой.

Появление описанных компонентов сопровождается повреждением мембран клеточных структур сосудов, что оборачивается ускорением свертывающей способности крови. Образованием большого количества тромбов организм больного пытается компенсировать появившиеся дефекты сосудистых стенок.

Процесс усиленного тромбообразования приводит к появлению тромбоза – просветы сосудов закупориваются тромбами, препятствующими циркуляции крови. Это приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом и питательными веществами из-за голодания клеток. В результате клетки органов погибают, а пациент страдает от характерных клинических симптомов антифосфолипидной патологии.

Разнообразие клинических проявлений АФС

С точки зрения современной медицины, заболевание можно отнести к разряду аутоиммунной тромботической васкулопатии, сопровождаемой поражением сосудов различного диаметра. По причине обширной локализации синдрома, распространяющегося не только на капилляры, но и крупные кровяные русла (артериальные, венозные), антифосфолипидный сбой демонстрирует широкий спектр симптоматики. В клинической практике известны случаи как бессимптомного носительства фосфолипидных АТ, так и угрожающих жизни проявлений патологии Хьюджа.

В чем опасность высоких объемов антител

Появление критического числа АТ к фосфолипидам негативно отражается на ряде структур организма:

В клетках эндотелия (эндотелиоциты) снижается синтез расширяющего сосуды простациклина, предотвращающего агрегацию тромбоцитов. Происходит также угнетение тромбомодулина (белок), необходимого для старта антитромботического эффекта.

Взаимодействие тромбоцитов с АТ фосфолипидов стимулирует продуцирование веществ, повышающих уровень агрегации тромбоцитов. Превышение нормы объемов антител угрожает быстрым разрушением кровяных клеток, итогом чего станет тромбоцитопения.
Высокий процент фосфолипидных маркеров негативно отражается на состоянии системы, ответственной за свертывание крови. В крови снижается объем гуморальных компонентов этой системы, что приводит к сгущению крови, ослаблению активности гепарина.

Перечисленные эффекты негативного влияния высокого числа антител повышают свертываемость крови, снабжающей все органы. Результат – образование тромбов на фоне развития симптомов гипоксии.

Обзор нарушений в разных системах

Основным проявлением антифосфолипидного синдрома признано наличие рецидивирующих тромбозов, поражающих различные сосуды. Это приводит к появлению опасных нарушений неврологического и сердечно-сосудистого, акушерского, кожного типа, а также к развитию тромбоцитопении. К числу основных состояний, свидетельствующих о присутствии АФЛ антител, относят нарушения определенной локализации.

Нарушенное кровообращение

Среди типичных симптомов АФС, характеризующих нарушенное кровообращение:

Появление рецидивирующих венозных тромбозов с высокой вероятностью образования сгустков, которые становятся причиной дефицита питания тканей и органов. Угроза подобного состояния связана с отмиранием клеточных структур с последующим развитием гангрены.
Признаки частичной закупорки проявляются онемением конечностей, ощущением бегания мурашек, отсутствием восприимчивости к внешним раздражителям. От тромбоза чаще страдают как поверхностные, так и глубокие венозные русла в основном нижних конечностей.
При поражении вен сетчатки у больного диагностируют моно либо бинокулярный тип слепоты, сопровождаемой разрывом сосудов. Для антифосфолипидной патологии, поразившей органы зрения, наиболее характерен факт простой ишемии. Деструкция зрительного нерва заканчивается потерей зрения.

Если от симптомов АФС пострадали сосуды, больного ждет расстройство чувствительности с последующим угасанием двигательной активности. Ткани пораженных конечностей меняют свой оттенок – от бледного к фиолетовому, могут стать багровыми либо коричневатыми. Вариант цвета зависит от типа пораженных сосудов. Состояние, сопровождаемое интенсивными болевыми ощущениями, переходит в некроз, заканчиваясь гангреной.

Случаи отрыва сгустка и его миграции несовместимы с жизнью по причине закупорки жизненно важных артерий.

На распространение АФС по сосудам легких, печени и желудка указывает ряд симптомов, среди которых:

признаки легочной гипертензии;
венозный тромбоз воротной печеночной вены;
инфаркт печени, селезенки;
желудочные кровотечения.

Болезни сердца

Угроза здоровью сердца по причине обилия антифосфолипидных АТ связана с поражением кардиальных структур, что проявляется характерной клинической симптоматикой:

Интенсивными болями давящего или жгучего характера, свидетельствующими об ишемической причине дискомфорта. Сильный болевой всплеск иногда продолжается десятки минут, затем стихает.
Нарушенный ритм сердца приводит к развитию тахикардии. Появление неблагоприятного признака может сопровождаться тошнотой. Не исключена одышка, которую больные отмечают даже при состоянии абсолютного покоя, без каких-либо физических нагрузок.
Реакция центральной нервной системы на антитела сопровождается головокружением. Его причина в недостаточном питании мозга, что связано с падением сократительной способности сердца, пораженного АФС. Возможны неоднократные потери сознания.

Болезни мочевого пузыря

Среди почечных проявлений симптомы, как незначительной протеинурии, так и острая форма почечной недостаточности. Болезненный дискомфорт ощущается сразу, но сопровождается сначала незначительной болевой интенсивностью, проявляясь ноющими или тянущими болями. Смена оттенка мочи со светлого в темный свидетельствует о начале гематурии, обогащении мочи белком. При некоторых клинических ситуациях не исключен рост температурного показателя. Подобная симптоматика указывает на возможную почечную недостаточность, при которой необходима срочная помощь медиков.

Болезненность во время опорожнения мочевого пузыря не признана достаточно специфичным симптомом антифосфолипидного синдрома. Для постановки диагноза важен тщательный сбор анамнеза с правильным анализом жалоб пациента.

Нервная система

На поражение мозга центральная нервная система отвечает:

головными болями, напоминающими мигрень;
развитием астенического синдрома, слабостью;
нарушением способности к перемещению и контролю собственной активности.

К числу очаговых неврологических симптомов антифосфолипидной атаки относят судорожный синдром, прогрессирование слабоумия, неконтролируемую дрожь конечностей. Если страдают структуры спинного мозга, развивается поперечный миелит, о поражении сердечно-сосудистой системы предупреждает инфаркт миокарда, внутрисердечный тромбоз, артериальная гипертензия. Когда болезнью поражены отделы головного мозга, пациент страдает от нарушений психики.

Поражения кожи

Специфический тип поражения кожных покровов связан со сбоем периферической циркуляции крови, нарушение приводит к тромбозам мелких сосудов. В результате кожа покрывается сосудистой сеткой синюшно-фиолетового оттенка – сетчатый тип ливедо. Хорошо заметные сеточки локализуются на кистях, бедренной зоне, голенях и ступнях, вызывая развитие гангрены конечностей. Следы множественных кровоизлияний в ногтевом ложе напоминает занозу, редко появляющиеся точечные кровоизлияния аналогичны признакам васкулита.

Другие нарушения

По случаю поражения сосудов выделительного тракта, типичные нарушения сигнализируют о сбое функционирования почек. Проблемы мочеиспускательного процесса (дизурия) проявляется множеством вариаций, наиболее часто это снижение либо рост суточных объемов урины, задержка мочеиспускания. Для постановки правильного диагноза следует исключить несахарный диабет.

О начале астенического синдрома предупреждает появление слабости, разбитого состояния, сонливости, что препятствует активной деятельности, ведению привычного образа жизни. С появлением сильного ощущения страха больного донимают психические атаки на фоне симптомов, аналогичных стенокардии. Подобное состояние требует госпитализации из-за опасности инфаркта.

Антифосфолипидный синдром не имеет половых или возрастных ограничений, но дети болеют реже, а женщины в 4-5 раз чаще, чем мужчины.

Если признаки патологии выявляют у беременной, это угроза основным этапам развития плода, когда оплодотворенная яйцеклетка не в состоянии закрепится в полости матки. Из-за нарушенного кровотока не исключена плацентарная недостаточность.

Критерии диагностики

Антифосфолипидный синдром диагностируют согласно специально разработанным и утвержденным в 1999 году программам клинических и лабораторных исследований. Их оценка на основе сочетания двух критериев (клинический и лабораторный) позволяет правильно установить диагноз АФС.

Клинические эпизоды

Согласно перечню клинических критериев, основными факторами диагностики после тщательного изучения анамнеза обозначены два важных аспекта:

Выявленный сосудистый тромбоз. Эпизоды болезни, затрагивающие сеть мелких сосудов любого из органов, должны быть подтверждены инструментально (допплерометрия) либо морфологически (гистология).
Патологическое течение беременности должно быть подтверждено одним или более случаями гибели плода (10 неделя беременности), а также фактом преждевременных родов без осложнений в период гестации до 34 недель по причине трех функциональных сбоев – фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия.

Критерием АФС могут стать минимум три самопроизвольных выкидыша. Прерывание беременности должно быть зарегистрировано при нормальном ее развитии, без нарушений анатомического или гормонального характера, хромосомных дефектов, обнаруженных у одного из родителей.

Лабораторные исследования

Список лабораторных критериев диагностики антифосфолипидного синдрома состоит из следующих компонентов изучения сыворотки крови:

выявление минимум 2 раза антител к антикоагулянтам кардиолипина IgG либо IgM средней или высокой концентрации, выполненное по программе ИФА (иммуноферментный анализ);
выявление по стандартизованной методике ИФА минимум 2 раза средней или высокой концентрации антител к антикоагулянтам IgG либо IgM, проявляющим наличие β₂гликопротеина-I;
выявление стандартными международными методами минимум дважды маркеров, характерных для волчаночного антикоагулянта, с перерывами между анализами минимум 12 недель.

Диагноз не считают подтвержденным, если больше 5 лет у пациента во время исследования плазмы фосфолипидные антитела не обнаружены. Диагностика АФС также не подтверждается при отсутствии клинических показателей после изучения крови, взятой меньше, чем через 12 недель после обнаружения клинических симптомов.

Примите к сведению: подтверждение антифосфолипидного синдрома будет признано реальным и требующим лечения при наличии пары критериев – по одному из клинической и лабораторной категории.

Как лечат сосудистую патологию Хьюджа

Основная цель комплексной терапии заключается в предотвращении осложнений, вызванных тромбозами. Сложность выбора лечебных мероприятий обусловлена отсутствием достоверной информации о причинах болезни, механизмах ее развития. Схему терапии выстраивают методом проб – если назначенный препарат демонстрирует хороший эффект, им рекомендуется продолжать лечение АФС.

Во время лечения пациенту придется соблюдать ряд жизненно важных правил:

Уменьшить физическую активность, отказавшись от непосильных нагрузок.
Не оставаться долгое время в состоянии покоя без движения.
Придерживаться разработанного медиком режима дня.
Отказаться от вредных привычек и авиа перелетов.
Не прекращать прием медикаментов без согласования с врачом.

Терапевтический курс медикаментозного противостояния антифосфолипидному синдрому реализуется по двум направлениям – лечение и профилактика. Сначала купируют признаки острой формы стартовавшего тромбоза, затем переходят к профилактическим мерам, обеспечивающим защиту от эпизодов повторного тромбообразования.

Что назначают при тромбозах

Для выведения пациента из фазы острого тромбоза используют прямые (Гепарин) и непрямые (Варфарин) антикоагулянты. Методика сочетанному принципу позволяет быстро снизить свертываемость крови, что способствует растворению тромбов. Далее подбирают медикаментозную схему лечения, включающую несколько разновидностей препаратов:

антикоагулянтами (Варфарин и Гепарин), разжижающими кровь, добиваются стойкого снижения показателя ее свертываемости;
для предотвращения рецидивов и закупорки сосудов сгустками назначают прием ингибиторов тромбоцитов (Клопидогрель, Аспирин);
глюкокортикостероидами (Преднизолон, Дексаметазон) блокируют воспалительный процесс при системной красной волчанке, сочетающейся с АФС.

Катастрофическую форму антифосфолипидного синдрома блокируют в реанимационных условиях разными группами препаратов.

Срочные методы помощи включают интенсивную терапию высокими дозами Варфарина и Гепарина. Системный воспалительный процесс купируют глюкокортикостероидами, низкий уровень тромбоцитов восполняют внутривенными вливаниями иммуноглобулина. При отсутствии эффекта от применения интенсивных мер подключают цитотоксические препараты, против высоких титров антител показан плазмофорез для очищения крови.

Методы профилактики

Благодаря своевременной диагностике и методам профилактической терапии удается сдерживать развитие и рецидивирование тромбозов, добиваться благоприятного исхода беременности и неосложненных родов. Для защиты от развития вторичного типа болезни Хьюджа необходимо контролировать основную патологию, обеспечить профилактику инфицирования. Прогноз рискует быть неблагоприятным при сочетании рецидивирующего и артериального тромбозов с тромбоцитопенией и стойким увеличением АТ к уровню кардиолипина.

Как жить с диагнозом АФС

Антифосфолипидный синдрома не стоит считать приговором, в случае получения необходимой и своевременной терапии прогноз АФС будет благоприятным. Следует учитывать, что современные методы терапии представляют собой симптоматический процесс, но полностью вылечить аутоиммунное заболевание невозможно. Причина связана с появлением опасных осложнений, сопровождающих патологию:

системную красную волчанку;
повышенный уровень АТ к антигену кардиолипина;
развитие тромбоцитопении;
стабильно высокое артериальное давление.

Принимать лекарства придется пожизненно, чтобы минимизировать угрозу тромбозов, но без устранения причин самой проблемы. В итоге больному приходится до конца жизни наблюдаться у ревматолога, периодически контролировать серологические маркеры заболевания, бороться с проявлениями антифосфолипидного синдрома. Пациенткам необходимо заранее планировать возможность беременности, чтобы избежать ее невынашивания, задержки развития плода (внутриутробного) из-за проблем с кровотоком, а также отслоения плаценты

Не всегда повышенный уровень антител в крови считают патологией. Небольшое количество (2-4 %) антифосфолипидных маркеров обнаруживают в сыворотке крови даже здоровых в принципе людей. Для защиты от старта заболевания современная медицина рекомендует проходить регулярные обследования, помогающие не только обнаружить признаки сопутствующей патологии, но и предотвратить тромботические осложнения.

Источник: BornInVitro.ru

Виды и симптомы антифосфолипидного синдрома

Различают следующие клинические варианты антифосфолипидного синдрома:
Первичный;
Вторичный – при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин;
Другие варианты – «катастрофический» антифосфолипидный синдром, микроангиопатические синдромы (НЕLLР-синдром, тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром, синдром гипотромбинемии, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом.

В дебюте антифосфолипидного синдрома преобладают признаки поражения мозговых сосудов – от снижения памяти, мигрени, постоянной головной боли, преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до тромбозов мозговых синусов, сосудов головного мозга, эпилепсии, тромботических инсультов и синдрома Снеддона. Первыми могут возникать тромбозы вен конечностей с тромбоэмболией легочной артерии или без неё, синдром Рейно.

Чтобы установить точный диагноз, ревматологи при подозрении на антифосфолипидный синдром назначают анализы. Антитела к фосфолипидам определяют при наличии следующих показаний:

Всем больным системной красной волчанкой;
Пациентам в возрасте до 40 лет с венозным или артериальным тромбозом;
При необычной локализации тромбоза (например, в мезентериальных венах);
В случае необъяснённого неонатального тромбоза;
Пациентам с идиопатической тромбоцитопенией (чтобы исключить болезнь Мошковича);
При развитии кожного некроза на фоне приёма непрямых антикоагулянтов;
В случае необъяснимого удлинения активированного частичного тромбопластинового времени;
При рецидивирующих спонтанных абортах;
Если у пациента диагностируют ранний острый инфаркт миокарда.

Исследование выполняют при наличии у пациента родственников с тромботическими нарушениями.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:

Сетчатое ливедо – сосудистая сеточка в виде синеватых пятен кистях, голенях, бёдрах, кистях, которая особенно хорошо выявляется при охлаждении;
Кровоизлияния и инфаркты;
Тромбоз одной из центральных вен;
Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, которые напоминают васкулит.

К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.

У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.

Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:

Привычное невынашивание беременности при отсутствии заболеваний женской репродуктивной системы;
Внутриутробная гибель плода;
Задержка внутриутробного развития плода;
Хорея беременных;
Гестоз, особенно его тяжёлые проявления – преэклампсия и эклампсия;
Преждевременные роды.

При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома

Профилактика и лечение тромбозов при антифосфолипидном синдроме является не менее сложной задачей, чем его корректная диагностика. Это связано с неоднородностью механизмов развития, которые лежат в основе АФС, разнородностью клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных и клинических показателей, которые позволяют прогнозировать развитие рецидивов тромботических нарушений. Глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и плазмаферез при АФС врачи применяют только для подавления активности основного заболевания или при катастрофическом антифосфолитическом синдроме. В остальных случаях они неэффективны и даже противопоказаны, поскольку длительная гормональная терапия потенциально увеличивает риск повторного развития тромбозов, а некоторые цитотоксические препараты приводят развитию осложнений антикоагулянтной терапии.

В связи с высоким риском повторного образования тромбозов подавляющему большинству пациентов с АФС в течение длительного времени, иногда пожизненно, проводят профилактическую антикоагулянтную терапию. Исключение составляют пациенты со стойкой нормализацией уровня антител к фосфолипидам в отсутствие рецидивов тромбозов. В этом случае риск повторных тромбозов не может быть полностью исключён, поэтому ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательное динамическое наблюдение. Лицам с высоким уровнем антител к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС назначают низкие дозы аспирина.

Дополнительный профилактический эффект оказывают аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Он подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба и снижает уровень липидов в крови. Для профилактики тромбозов пациентам назначают непрямые антикоагулянты, в первую очередь варфарин. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов увеличивает риск развития кровотечений, лечение проводят под тщательным лабораторным и клиническим контролем.

Лечение варфарином позволяет предотвратить повторные венозные тромбозы, но у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно недостаточно эффективно. Им проводят комбинированную терапию непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами аспирина или дипиридамола. Она более оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений.

Для лечения острых тромботических осложнений при АФС используют прямой антикоагулянт — гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина. Лечение катастрофического АФС проводят с использованием всего арсенала методов интенсивной и противовоспалительной терапии, который применятся для лечения критических состояний при ревматических болезнях. Пациентам проводят сеансы плазмафереза у которые сочетают с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы. В отсутствие противопоказаний проводят пульс-терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Внутривенно вводят иммуноглобулин (сандоглобулин или октагама).

Сколько живут с антифосфолипидным синдромом? Прогноз, в конечном счёте, зависит от риска повторного возникновения тромбозов. Для того чтобы предотвратить осложнения, угрожающие жизни человека, записывайтесь на приём к ревматологу по телефону контакт центра. Диагностика и лечение пациентов, страдающих АФЛ, является трудной задачей. С ней успешно справляются врачи Юсуповской больницы.

Источник: yusupovs.com

Причины и факторы риска

Причины заболевания до настоящего времени не установлены.

Отмечается, что преходящее повышение уровня антифосфолипидных антител происходит на фоне некоторых вирусных и бактериальных инфекций:

гепатита С;
инфекций, вызванных вирусом Эпштейна – Барр, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, парвовирусом В19, аденовирусом, вирусами Herpes zoster, кори, краснухи, гриппа;
лепры;
туберкулеза и заболеваний, вызванных другими микобактериями;
сальмонеллезов;
стафилококковых и стрептококковых инфекций;
ку-лихорадки; и др.

Предотвратить развитие заболевания на современном уровне развития медицины не представляется возможным.

Известно, что у пациентов с антифосфолипидным синдромом частота развития различных аутоиммунных заболеваний выше, чем в среднем в популяции. На основании указанного факта некоторые исследователи предполагают генетическую предрасположенность к заболеванию. В качестве доказательства в этом случае приводятся статистические данные, согласно которым 33% родственников пациентов с АФС были носителями антифосфолипидных антител.

Наиболее часто в европейской и американской популяциях упоминаются три точечные генетические мутации, которые могут иметь отношение к формированию заболевания: лейденовская мутация (мутация фактора V свертывания крови), мутация гена протромбина G20210A и дефект гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т.

Формы заболевания

Различают следующие подтипы антифосфолипидного синдрома:

антифосфолипидный синдром (развивается на фоне любого заболевания, чаще – аутоиммунных, выявлен в 1985 году);
первичный антифосфолипидный синдром (описан в 1988 году);
катастрофический (КАФС, описан в 1992 году);
серонегативный (СНАФС, выделен в отдельную группу в 2000 году);
вероятный АФС, или преантифосфолипидный синдром (описан в 2005 году).

В 2007 году выделены новые разновидности синдрома:

микроангиопатический;
рецидивирующий катастрофический;
перекрестный.

По связи с иными патологическими состояниями антифосфолипидный синдром классифицируется следующим образом:

первичный (является самостоятельным заболеванием, не ассоциирован с другими патологиями);
вторичный (развивается на фоне сопутствующей системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний, волчаночноподобного синдрома, инфекций, злокачественных новообразований, васкулитов, фармакотерапии некоторыми препаратами).

Симптомы

Клиническая картина, связанная с циркуляцией антифосфолипидных антител в системном кровотоке, варьируется от бессимптомного носительства антител до жизнеугрожающих проявлений. Фактически в клиническую картину антифосфолипидного синдрома может вовлекаться любой орган.

Основными проявлениями антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие тромбозы различных сосудов.

Антитела способны неблагоприятным образом воздействовать на регуляторные процессы системы свертывания, вызывая их патологическое изменение. Также установлено влияние аФЛ на основные этапы развития плода: затруднение имплантации (закрепления) оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, нарушения в системе плацентарного кровотока, развитие плацентарной недостаточности.

Основные состояния, появление которых может свидетельствовать о наличии антифосфолипидного синдрома:

рецидивирующие тромбозы (особенно глубоких вен нижних конечностей и артерий головного мозга, сердца);
повторные эмболии легочных артерий;
преходящие ишемические нарушения мозгового кровообращения;
инсульт;
эписиндром;
хореиформные гиперкинезы;
множественные невриты;
мигрень;
поперечный миелит;
нейросенсорная тугоухость;
преходящие потери зрения;
парестезии (чувство онемения, ползанья мурашек);
мышечная слабость;
головокружения, головные боли (вплоть до невыносимых);
нарушения интеллектуальной сферы;
инфаркт миокарда;
поражение клапанного аппарата сердца;
хроническая ишемическая кардиомиопатия;
внутрисердечный тромбоз;
артериальная и легочная гипертензия;
инфаркты печени, селезенки, кишечника или желчного пузыря;
панкреатит;
асцит;
инфаркт почек;
острая почечная недостаточность;
протеинурия, гематурия;
нефротический синдром;
поражение кожных покровов (сетчатое ливедо – встречается более чем у 20% больных, посттромбофлебитические язвы, гангрена пальцев рук и ног, множественные кровоизлияния различной интенсивности, синдром фиолетового пальца стопы);
акушерская патология, частота встречаемости – 80% (потеря плода, чаще во II и III триместрах, поздний гестоз, преэклампсия и эклампсия, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
тромбоцитопения от 50 до 100 х 10⁹/л.

Читайте также:

7 положительных привычек, которые могут нанести вред здоровью

7 опасных старинных лекарств

Лечение йодной сеткой: 5 проблем, которые можно решить

Диагностика

В связи с широким спектром разнообразных симптомов, которыми может проявляться заболевание, постановка диагноза зачастую затруднена.

С целью повышения точности диагностики антифосфолипидного синдрома в 1999 году были сформулированы классификационные критерии, в соответствии с которыми диагноз считается подтвержденным при сочетании (как минимум) одного клинического и одного лабораторного признака.

Отмечено, что женщины болеют антифосфолипидным синдромом в 5 раз чаще мужчин, пик приходится на средний возраст (около 35 лет).

Клиническими критериями (на основании данных анамнеза) являются сосудистый тромбоз (один или более эпизодов тромбозов сосудов любого калибра в любых тканях либо органах, причем тромбоз должен быть подтвержден инструментально или морфологически) и патология беременности (один из перечисленных вариантов либо их сочетание):

один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10-й недели беременности;
один или более случаев преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности вследствие выраженной преэклампсии, либо эклампсии, либо выраженной плацентарной недостаточности;
три или более последовательных случаев самопроизвольного прерывания нормально протекающей беременности (в отсутствие анатомических дефектов, гормональных нарушений и хромосомной патологии со стороны любого родителя) до 10-й недели гестации.

Лабораторные критерии:

антитела к кардиолипину IgG- или IgM-изотипа, выявляемые в сыворотке в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза не менее чем через 12 недель стандартизованным методом иммуноферментного анализа (ИФА);
антитела к бета-2-гликопротеину-1 IgG- и (или) IgM-изотипа, выявляемые в сыворотке в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза не менее чем через 12 недель стандартизованным методом (ИФА);
волчаночный антикоагулянт в плазме в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно международным рекомендациям.

Антифосфолипидный синдром считается подтвержденным при наличии одного клинического и одного лабораторного критерия. Заболевание исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ.

Лечение

Общепринятых международных стандартов лечения заболевания не существует; препараты, обладающие иммуноподавляющим действием, не показали достаточной эффективности.

Фармакотерапия антифосфолипидного синдрома направлена в основном на профилактику тромбозов, применяются:

антикоагулянты непрямого действия;
антиагреганты;
гиполипидемические средства;
аминохинолиновые препараты;
гипотензивные средства (в случае необходимости).

Возможные осложнения и последствия

Основную опасность для пациентов с антифосфолипидным синдромом представляют тромботические осложнения, непредсказуемо поражающие любые органы, в результате чего появляются острые нарушения органного кровотока.

Для женщин детородного возраста, помимо этого, значимыми осложнениями являются:

невынашивание беременности;
задержка внутриутробного развития плода как следствие нарушения плацентарного кровотока и хронической гипоксии;
отслойка плаценты;
гестоз, преэклампсия, эклампсия.

Антифосфолипидные антитела в крови здоровых людей встречаются по различным данным в 1–14% случаев (в среднем – в 2–4%), их количество увеличивается с возрастом, особенно при наличии хронических заболеваний.

Прогноз

Прогностически неблагоприятными факторами в отношении летальности при АФС считаются тромбозы артериальных сосудов, высокая частота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторных маркеров – наличие волчаночного антикоагулянта. Течение заболевания, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы.

Профилактика

Предотвратить развитие заболевания на современном уровне развития медицины не представляется возможным. Тем не менее постоянное диспансерное наблюдение позволяет оценить риск развития тромботических осложнений, зачастую предотвратить их и своевременно обнаружить сопутствующую патологию.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: www.neboleem.net

Список литературы

Rodríguez-Pintó I., Moitinho M., Santacreu I., Shoenfeld Y., Erkan D., Espinosa G. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry. Autoimmun. Rev. 2016; 15(12): 1120-4.
Silver R.M. Catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy. Semin. Perinatol. 2018; 42(1): 26-32.
Hughes G.R. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and lupus anticoagulant. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1983; 287(6399): 1088-9.
Greisman S.G., Thayaparan R.S., Godwin T.A., Lockshin M.D. Occlusive vasculopathy in systemic lupus erythematosus. Association with anticardiolipin antibody. Arch. Intern. Med. 1991; 151(2): 389-92.
Макацария А.Д., ред. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: МИА; 2010: 359-60.
Cervera R., Bucciarelli S., Plasín M.A., Gómez-Puerta J.A., Plaza J., Pons-Estel G. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the «CAPS Registry». J. Autoimmun. 2009; 32(3-4): 240-5.
Cervera R., Rodríguez-Pintó I., Colafrancesco S., Conti F., Valesini G., Rosário C. et al. 14th International congress on antiphospholipid antibodies task force reporton catastrophic antiphospholipid syndrome. Autoimmun. Rev. 2014; 13(7): 699-707.
Asherson R.A. The catastrophic antiphospholipid (Asherson’s) syndrome in 2004 – a review. Autoimmun. Rev. 2005; 4: 48-54.
Макацария А.Д., ред. Антифосфолипидный синдром – иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. 2-е изд. М.: Триада-Х, 2013. С. 234-6.
Go´mez-Puerta J.A., Espinosa G., Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: diagnosis and management in pregnancy. Clin. Lab. Med 2013; 33(2): 391-400.
Stojanovich L., Marisavljevic D., Rovensky J., Djokovich A., Kozáková D., Milinic N. Clinical and laboratory features of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2009; 36(2-3): 74-9.
Cervera R., Piette J.C., Font J., Khamashta M.A., Shoenfeld Y., Camps M.T. et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum. 2002; 46(4): 1019-27.
Khamashta M., Taraborelli M., Sciascia S., Tincani A. Antiphospholipid syndrome. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2016; 30(1):133-48.
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004. 440 .
Blank M., Cohen J., Toder V., Shoenfeld Y. Induction of anti-phospholipid syndrome in naive mice with mouse lupus monoclonal and human polyclonal anti-cardiolipin antibodies. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991; 88(8): 3069-73.
Bakimer R., Fishman P., Blank M., Sredni B., Djaldetti M., Shoenfeld Y. Induction of primary antiphospholipid syndrome in mice by immunization with a human monoclonal anticardiolipin antibody (H-3). J. Clin. Invest. 1992;89(5): 1558-63.
Ornoy A., Yacobi S., Matalon S.T., Blank M., Blumenfeld Z., Miller R.K., Shoenfeld Y. The effects of antiphospholipid antibodies obtained from women with SLE/APS and associated pregnancy loss on rat embryos and placental explants in culture. Lupus. 2003; 12(7): 573-8.
Carreras L.O., Defreyn G., Machin S.J., Vermylen J., Deman R., Spitz B., Van Assche A. Arterial thrombosis, intrauterine death and «lupus» antiocoagulant: detection of immunoglobulin interfering with prostacyclin formation. Lancet. 1981; 317(8214): 244-6.
Schorer A.E., Duane P.G., Woods V.L., Niewoehner D.E. Some antiphospholipid antibodies inhibit phospholipase A2 activity. J. Lab. Clin. Med. 1992; 120: 67-77.
Chamley L.W., McKay E.J., Pattison N.S. Inhibition of heparin/antithrombin III cofactor activity by anticardiolipin antibodies: a mechanism for thrombosis. Thromb. Res. 1993; 71(2): 103-11.
Cariou R., Tobelem G., Soria C., Caen J. Inhibition of protein C activation by endothelial cells in the presence of lupus anticoagulant. N. Engl. J. Med. 1986; 314(18): 1193-4.
Rand J.H., Wu X.X., Guller S., Gil J., Guha A., Scher J., Lockwood C.J. Reduction of annexin-V (placental anticoagulant protein-I) on placental villi of women with antiphospholipid antibodies and recurrent spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171(6): 1566-72.
Meroni P.L., di Simone N., Testoni C., D’Asta M., Acaia B., Caruso A. Antiphospholipid antibodies as cause of pregnancy loss. Lupus. 2004; 13(9): 649-52.
Vinatier D., Dufour P., Cosson M., Houpeau J.L. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriages. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001; 96: 37-50.
Drakeley A.J., Quenby S., Farquharson R. Mid-trimester loss — appraisal of a screening protocol. Hum. Reprod. 1998; 13(7):1975-80.
Blank M., Krause I., Fridkin M., Keller N., Kopolovic J., Goldberg I. et al. Bacterial induction of autoantibodies to beta2-glycoprotein-I accounts for the infectious etiology of antiphospholipid syndrome. J. Clin. Invest. 2002; 109(6): 797-804.
Manco-Johnson M.J., Nuss R., Key N., Moertel C., Jacobson L., Meech S. et al. Lupus anticoagulant and protein S deficiency in children with postvaricella purpura fulminans or thrombosis. J. Pediatr. 1996; 128(3):319-23.
Rodriguez-Pinto I., Espinosa G., Cervera R. Catastrophic APS in the context of other thrombotic microangiopathies. Curr. Rheumatol. Rep. 2015;17(1): 482.
Mar N., Kosowicz R., Hook K. Recurrent thrombosis prevention with intravenous immunoglobulin and hydroxychloroquine during pregnancy in a patient with history of catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy loss. J. Thromb. Thrombolysis. 2014; 38(2): 196-200.
Sibai B.M. Imitators of severe pre-eclampsia. Semin. Perinatol. 2009; 33(3): 196-205.
Bucciarelli S., Cervera R., Espinosa G., Gómez-Puerta J.A., Ramos-Casals M., Font J. Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of death and prognostic factors. Autoimmun. Rev. 2006; 6(2): 72-5.
Go´mez-Puerta J.A., Sanin-Blair J., Galarza-Maldonado C. Pregnancy and catastrophic antiphospholipid syndrome. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2009; 36: 85-90.
Espinosa G., Berman H., Cervera R. Management of refractory cases of catastrophic antiphospholipid syndrome. Autoimmun. Rev. 2011; 10(11):664-8.
Lockshin M.D., Kim M., Laskin C.A., Guerra M., Branch D.W., Merrill J. et al. Lupus anticoagulant, but not anticardiolipin antibody, predicts adverse pregnancy outcome in patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum. 2012; 64(7): 2311-8.
Hoayek J.G., Moussa H.N., Rehman H.A., Nasab S.H., Blackwell S.C., Sibai B.M. Catastrophic antiphospholipid syndrome in pregnancy, a diagnosisthat should not be missed. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(24): 3950-5.
George J.N., Nester C.M., Mclntosh J.J. Syndromes of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 644-8.
Laszik Z.G., Kambham N., Silva F.G. Thrombotic microangiopathies. In: Jennett J.C., D’Agati V.D., Olson J.L., Silva F.G., eds. Heptinstall’s pathology of the kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 699-762.
Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 2009; 361(17): 1676-87.
Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 8.
Steegers E.A., von Dadelszen P., Duvekot J.J., Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010; 376(9741): 631-44.
Moake J.L., Rudy C.K., Troll J.H., Weinstein M.J., Colannino N.M., Azocar J. et al. Unusually large plasma factor VIII: vonWillebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med. 1982; 307(23): 1432-5.
George J.N., Nester C.M. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N. Engl. J. Med. 2014; 371(7): 654-66.
Raife T., Montgomery R. New aspects in the pathogenesis and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Rev. Clin. Exp. Hematol. 2001; 5(3): 236-61.
Moatti-Cohen M., Garrec C., Wolf M., Boisseau P., Galicier L., Azoulay E. et al. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012; 119(24):5888-97.
Scully M., Thomas M., Underwood M., Watson H., Langley K., Camilleri R.S. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: presentation, management, and subsequent pregnancy outcomes. Blood. 2014; 124(2): 211-9.
Fuchs W.E., George J.N., Dotin L.N., Sears D.A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Occurrence two years apart during late pregnancy in two sisters. JAMA. 1976; 235(19): 2126-7.
Jiang Y., McIntosh J.J., Reese J.A., Deford C.C., Kremer Hovinga J.A., Lämmle B. et al. Pregnancy outcomes following recovery from acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2014; 123(11): 1674-80.
Austin S.K., Starke R.D., Lawrie A.S., Cohen H., Machin S.J., Mackie I.J. The VWF/ADAMTS13 axis in antiphospholipid syndrome: ADAMTS13 antibodies and ADAMTS13 dysfunction. Br. J. Haematol. 2008; 141(4):536-44.
Ardissino G., Wally Ossola M., Baffero G.M., Rigotti A., Cugno M. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2013; 122(2, Pt 2): 487-9.
Bruel A., Kavanagh D., Noris M., Delmas Y., Wong E.K.S., Bresin E. et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and post-partum. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017; 12(8): 1237-47.
Tsai H.M., Shulman K. Rituximab induces remission of cerebral ischemia caused by thrombotic thrombocytopenic purpura. Eur. J. Haematol. 2003; 70(3): 183-5.
George J.N. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a syndrome that keeps evolving. J. Clin. Apher. 2004; 19(2): 63-5.
Lonze B.E., Singer A.L., Montgomery R.A. Eculizumab and renal transplantation in a patient with CAPS. N. Engl. J. Med. 2010; 362(18): 1744-5.

Поступила 10.06.2019

Принята в печать 21.06.2019

Источник: lib.medvestnik.ru

Сохранила эту статью для себя, потом врачу покажу ))) Может кого еще заинтересует…

Понятие об антифосфолипидном синдроме и беременности Среди причин привычного невынашивания беременности особое значение отведено влиянию образование антител (аутоиммунных реакций) к некоторым собственным фосфолипидам на процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов. Термином «Антифосфолипидный синдром» обозначается группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся значительным количеством антител к содержащимся в плазме крови фосфолипидам (антифосфолипидные антитела), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам.

Факторы риска развития антифосфолипидного синдрома Одним из факторов возникновения антифосфолипидного синдрома является генетическая предрасположенность к данной патологии. Другим важным фактором является наличие бактериальной или вирусной инфекции, что не исключает возможность развития тромботических осложнений. Для реализации патологического процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело. В результате действия различных факторов внешней и внутренней среды (вирусная инфекция, злокачественные новообразования, действие лекарственных средств) происходит взаимодействие антифосфолипидных антител с кофакторами, что приводит к серьезным нарушениям в системе свертывания крови. При этом, прежде всего, нарушены процессы микроциркуляции и имеют место изменения сосудистой стенки.

Типы антифосфолипидного синдрома Выделяют первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Наличие вторичного антифосфолипидного синдрома обусловлено аутоиммунными заболеваниями (с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др.), онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием ряда лекарственных препаратов и токсичных веществ. Соответственно, при первичном антифосфолипидном синдроме перечисленные заболевания и состояния отсутствуют. В некоторых случаях выделяют так называемый катастрофический антифосфолипидный синдром, который характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся недостаточностью в работе важных органов, чаще всего в ответ на такие факторы, как инфекционные заболевания или оперативные вмешательства. Катастрофический антифосфолипидный синдром проявляется острым нарушением мозгового и коронарного кровообращения (кровоснабжения сердца), ступором (угнетением сознания), дезориентацией, возможно развитие острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбозов крупных сосудов.

Симптомы и осложнения заболевания Одним из основных и наиболее опасных проявлений заболевания являются часто повторяющиеся рецидивирующие тромбозы. Чаще всего имеют место венозные тромбозы, локализующиеся в глубоких венах голеней, что сопряжено с риском развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако нередки случаи тромбозов почечных и печеночных вен. Могут возникать тромботические поражения воротной, подключичной, нижней полой вен, мозговых сосудов, артерий и вен сетчатки, крупных сосудов нижних конечностей, различных отделов аорты. Клиническими проявлениями артериального тромбоза являются периферическая гангрена, синдром дуги аорты, слепота, нарушения мозгового кровообращения и др. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде. Известно, что антифосфолипидный синдром приводит к неразвивающейся беременности, задержке внутриутробного роста плода, вплоть до его гибели плода во II и III триместрах. В I триместре беременности антифосфолипидные антитела могут оказывать прямое повреждающее воздействие на плодное яйцо с последующим спонтанным прерыванием беременности. С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональной функции плаценты. При отсутствии соответствующего лечения присоединяется повышение активности свертывающей системы крови. При этом возникают тромбозы в сосудах плаценты, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие недостатка кислорода

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или задержкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) становятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что может приводить к задержке внутриутробного развития плода или его внутриутробной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке (Системная красная волчанка — это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем).

Осложнениями АФС являются выкидыш и преждевременные роды, гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беременности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7-14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.

Проявления АФС

При первичном АФС выявляются только специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения беременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, неразвивающиеся беременности в I-II триместрах, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового периода, тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Во всех случаях предвестником гибели плодного яйца является развитие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лечения гибель плода происходит у 90-95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС выявляется у 27-42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности

Особенно важна подготовка к беременности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты (на сроках 7-9 недель), ранние и поздние токсикозы, отслойку хориона (плаценты). В этих случаях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), исключают наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных анализов.

Таким образом, подготовка к беременности включает в себя следующие этапы:

Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).

Обследование пары с целью выявления инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серодиагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень активности процесса. Лечение выявленных инфекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕНЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).

Исследование состояния системы иммунитета, ее коррекция с помощью медикаментов {РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕ-РОН); лимфоцитотерапия (введение женщине лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза (КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУКОЛ).

Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяются глюкокортикоиды и альтернативные препараты: энзимы, индукторы интерферона).

Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тканях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).

Психокоррекция — устранение тревожных состояний, страха, раздражительности; применяются антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает процессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.

При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беременность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени повреждения больного органа, адаптационных возможностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляется хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллельно назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (свертывающей системы) у беременных с АФС существенно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во II триместре такая патология может усугубляться и привести к нарастанию гиперкоагуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки развивающегося ДВС-синдрома. Эти показатели выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беременности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нормальным, можно лишь при активном лечении под контролем показателей свертывающей системы крови. Подобные исследования проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемостаза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применяются антиагреганты — препараты, предотвращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН)

При наступлении планируемой беременности (после обследования и лечения) проводят динамический контроль формирования плодово-плацентарного комплекса, профилактику фетоплацентарной недостаточности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности

С I триместра, наиболее важного периода для развития плода в условиях аутоиммунной патологии, проводят контроль гемостаза каждые 2-3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зачатия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоаллергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСАМЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает активности и выводит из организма АФА. Благодаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особенностями течения беременности, применением глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфекции. Поэтому во время беременности рекомендуется проведение 3 курсов профилактической терапии, которая состоит из внутривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИНА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; одновременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма. Повторно введение иммуноглобулина проводится через 2-3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммунитет) от хронической инфекции и циркулирующих в крови аутоантител, а опосредованно — и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических реакций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложнений женщине до введения иммуноглобулинов вводят антигистаминные средства, после чего назначают обильное питье, чай, соки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный желудок — незадолго перед процедурой пациентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследования, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана ин-фузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводящих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крахмала П-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффективность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосудов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с наличием АФС начинается с ранних сроков беременности, поэтому лечение и профилактику плацентарной недостаточности проводят с I триместра беременности под контролем гемостаза. С 6-8 недель беременности используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии {КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (гиперфункция тромбоцитов и др.) и устойчивости к антиагрегантам в комплексе с данной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной недостаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровотока, возможный при проведении ультразвуковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах беременности, начиная с 16 недель, с интервалом в 4-6 недель. Это позволяет своевременно диагностировать особенности развития плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацентарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода женщинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен веществ. В этот комплекс (который нельзя заменить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и витамины, нормализующие окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время беременности рекомендуется 3-4 раза применять курс такой терапии продолжительностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливитамины отменяют, а между курсами рекомендуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также рекомендуется во II триместре беременности, с 16-18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодовоплацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИПФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, изложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90-95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обследуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддоме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.

Лабораторные исследования при АФС

Общий анализ крови:

увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов — 70–120·109/л) — должна быть зарегистрирована не менее 2-х раз, не требует специального лечения;

лейкоцитоз;

кумбсположительная гемолитическая анемия.

Биохимический анализ крови:

гипергаммаглобулинемия;

увеличение содержания креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности);

гипербилирубинемия, увеличение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (при поражении печени);

удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций — определение ВА;

удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

увеличение протромбинового индекса;

нарушение липидного обмена (увеличение содержания липопротеида А, холестерина).

Иммунологические исследования:

появление антител к кардиолипину (АКЛ) — наиболее диагностически значимы IgG, особенно в высокой концентрации;

появление волчаночного антикоагулянта (недостатки его определения: невозможность выявления его у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов);

ложноположительная реакция Вассермана;

положительная реакция Кумбса (антитела к эритроцитам при развитии гемолитической анемии);

антинуклеарный фактор (АНФ);

АДНК (антитела к ДНК) — выявляются реже, чем АНФ;

выявление ревматоидного фактора (РФ);

появление криоглобулинов;

увеличение количества и активности Т-хелперов и В-лимфоцитов.

Частота обнаружения IgGАКЛ в сыворотках здоровых людей варьирует от 0 до 14%, составляя, в среднем, 24%. Таким образом, однократное обнаружение АФЛ не может служить основанием для постановки диагноза АФС. Немаловажное значение имеют и титры АФЛ. С развитием клинических проявлений АФС лучше всего коррелируют умеренные и высокие уровни IgGАКЛ (>40 GPL), тогда как диагностическое значение более низких уровней АКЛ представляется сомнительным [4, 33]. В настоящее время интенсивно изучается клиническое значение антител к фосфолипидсвязывающим белкам — в первую очередь, антител к β-2-гликопротеину1 (β-2ГП1)

β-2ГП1 — гликопротеин с молекулярной массой 50 кД, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл, циркулирующий в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н) и обладающий естественной антикоагулянтной активностью.

Антитела, присутствующие в сыворотке больных АФС, на самом деле, распознают антигенные детерминанты не анионных фосфолипидов (кардиолипин), а конформационных эпитопов («неоантиген»), формирующиеся в процессе взаимодействия β-2ГП1 с фосфолипидами. Установлено, что синтез именно антител к β-2ГП1 ассоциируется с развитием тромботических нарушений в рамках АФС и лучше коррелирует с развитием тромбозов, чем обнаружение АКЛ

АФЛ также подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками (ЭК), стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин-3-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов ЭК. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛ и ЭК играет β-2ГП1. β-2ГП1-зависимое связывание АФЛ и ЭК приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз ЭК, что, в свою очередь, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для АФЛ могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, — такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК [

Как предполагается, при определении АКЛ с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина выявляются как β-2ГП1-зависимые, так и β-2ГП1-независимые антитела, что снижает и специфичность результатов.

Таким образом, методы определения АФЛ для диагностики АФС требуют дальнейшего совершенствования. Несмотря на более высокую специфичность ВА для АФС, этот метод пока не стандартизован на международном уровне [12]. Недостаточно корректная постановка лабораторных тестов и трактовка получаемых результатов приводит к гипердиагностике АФС и назначению необоснованного лечения.

При проявлении АФС акушерская патология (привычное невынашивание беременности, повторные эпизоды антенатальной гибели плода, поражение плацентарных сосудов) может достигать 80%. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще — во II и III триместре [13]. Риск выкидышей коррелирует с увеличением концентрации IgGАКЛ [34, 36]. Кроме того, синтез АФЛ ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том числе с поздним гестозом, преэклапмсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами [30]. Неблагоприятные исходы нередко регистрируются и при беременности, наступившей на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии и/или сопровождающейся развитием специфических осложнений гестационного процесса

Таким образом, при анализе взаимосвязи между акушерской патологией и наличием АФС, как и в случае с тромботическими осложнениями, следует обязательно исключать факторы, которые могут быть потенциальной причиной предыдущих выкидышей (невынашивания беременности эндокринного или воспалительного генеза, связанные с аномалиями развития половых органов, наличием миомы матки или истмикоцервикальной недостаточности) или приводить к неблагоприятным исходам гестационного процесса (так называемая группа беременности высокого риска)

В 1999 г. были предложены предварительные классификационные критерии ,в соответствии с которыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании хотя бы одного клинического и, по меньшей мере, одного лабораторного признака.

Источник: www.babyplan.ru