Границы относительной сердечной тупости у детей

Перкуссия сердца дополняет информацию, полученную при пальпации. В области прилегания сердца к передней грудной стенке перкуторно определяется тупость. Поскольку часть контура сердца прикрыта легкими, в этой области перкуторный звук будет приглушен меньше, чем в участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой, поэтому определяют так называемую относительную и абсолютную сердечную тупость. При определении относительной сердечной тупости правую ее границу находят на уровне четвертого межреберья, по краю и не далее чем на 1 см кнаружи от края грудины. При перкуссии палец (плессиметр) ставят параллельно искомой границе и перемещают по линии, перпендикулярной ей.

Левую границу относительной тупости сердца определяют близ верхушечного толчка, а при его отсутствии в пятом межреберье (перкутируют в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине). Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают по линии, параллельной краю грудины, начиная перкутировать со II ребра. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю III ребра или третьему межреберью.

Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя — четвертое межреберье. При определении этих границ перкуссию начинают от центра зоны абсолютной тупости сердца, перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически был неслышен. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью перкуторный звук становится слышен.

Определение границ сосудистого пучка производится на уровне второго межреберья. Палец-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют в норме краям грудины.

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован, начиная сверху, т. е. со второго межреберья, верхней полой веной, далее правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образуется дугой аорты, затем легочной артерией на уровне III ребра ушком левого предсердия и ниже узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек.

Информативность данных, полученных при исследовании прекардиальной области, в настоящее время оценивают достаточно критично. Это связано с тем, что в результате часто встречающейся эмфиземы легких большая часть сердца прикрыта легкими, и определение границ относительной и абсолютной тупости практически невозможно. Смещение верхушечного толчка и левой границы сердца кнаружи нередко может быть связано с увеличением различных камер сердца, но не левого желудочка. Существенное увеличение тупости сердца при перкуссии находят при большом перикардиальном выпоте. Значительное смещение границы вверх может иметь место при увеличении левого предсердия в результате митральных пороков. Расширение сосудистого пучка наблюдается при аневризме аорты.

Впечатление, полученное при исследовании прекардиальной зоны, подтверждают результатами современных очень информативных методов, в первую очередь эхокардиографии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник: ilive.com.ua

Галина Лазарева.

скачать книгу бесплатно

2. Основные компоненты режима

Под бюджетным временем понимается суммарная продолжительность всех режимных моментов, которые можно объединить в 6 основных компонентов режима:

1) сон;

2) прогулки;

3) учебная деятельность;

4) игровая деятельность;

5) отдых по собственному выбору;

6) прием пищи, личная гигиена.

Содержание и деятельность каждого из этих компонентов изменяются, приобретая новые особенности и характерные черты. Сон – это отдых, обеспечивающий полное функциональное восстановление всех физиологических систем. Физиологическая потребность в сне детей раннего возраста зависит от уровня работоспособности их нервной системы. Так, в период новорожденности длительность сна около 16,5 ч. Такая потребность в сне объясняется тем, что даже незначительные внешние раздражители оказываются для новорожденного сверхсильными, превышают предел работоспособности нервных клеток, вызывая охранительное торможение. Поэтому сон – это физиологическое состояние ребенка этого возраста.

В первый месяц жизни ребенок спит беспорядочно. Со 2-го месяца устанавливается суточный режим сна:

1) ночной – 10–11 ч;

2) дневной – 6–6,5 ч.

В течение первых трех лет жизни длительность ночного сна практически не меняется, а уменьшение общей суточной продолжительности идет за счет сокращения числа периодов дневного сна (с 4 до 1).
норазовый дневной сон устанавливается к 1,5–2 годам и сохраняется в течение всего дошкольного возраста. К 7–8 годам формируется монофазный сон в ночное время. К 17–18 годам длительность сна приближается к норме (8–8,5 ч). Систематическое недосыпание может привести к снижению умственной работоспособности. Прогулки – наиболее эффективный вид отдыха, восстанавливающий сниженное в процессе деятельности функциональное состояние организма и работоспособность. Эффективность прогулок обусловлена повышенной оксигенацией крови, улучшением окислительных процессов и тканевого дыхания. Пребывание на воздухе – действенное средство закаливания организма, профилактика ультрафиолетовой недостаточности и гиподинамии. Характер и длительность прогулок имеет определенные особенности. До 1,5 лет пребывание на воздухе – это его дневной сон. С 1,5 лет в режим вводятся прогулки, постепенно заменяющие сон на воздухе. Для детей 2–3-летнего возраста предусматриваются 2–3 прогулки, общая продолжительность прогулок – до 4,5–5 ч. В дальнейшем длительность прогулок для младших школьников 3,5 ч, старших – 2,5 ч в сутки. Учебные занятия в раннем возрасте (первый, второй год) носят характер игры, продолжительность их составляет не более 10 мин. В дошкольном возрасте в режиме предусматриваются занятия по 20–30 мин, направленные на развитие речи, устный счет, т. е. способность оперировать отвлеченными понятиями. Большое внимание уделяется развитию двигательных навыков. Уровень морфологического и функционального развития организма подростка в 15–16 лет позволяет приступить к профессиональному обучению, формированию сложных рабочих стереотипов.Игровая деятельность и отдых по собственному выбору способствуют формированию у детей положительных эмоций.
емя игровой деятельности в суточном бюджете детей раннего возраста закономерно увеличивается в связи с сокращением продолжительности дневного сна и удлинения периодов бодрствования. У дошкольников игровая деятельность занимает 4,5–5 ч, у школьников отдых по собственному выбору. Приемы пищи, как и личная гигиена, являются обязательными компонентами режима детей любого возраста. Они воспитывают и развивают гигиенические культурные навыки, знания, умения. Водные процедуры являются элементами закаливания. В суточном бюджете необходимо предусмотреть достаточное время для приемов пищи, утреннего, вечернего туалета, переодевания детей, умывания перед едой. Важно рациональное распределение компонентов режима в течение суток, их смена, чередование. В процессе выполнения этого принципа необходимо исходить из учета биологических ритмов, рационального чередования деятельности, использования механизма повышения работоспособности.

Лекция 19. Биологический ритм

1. Колебания биологического ритма

Суточный биологический ритм колеблется в зависимости от времени суток. В ночное время отмечается низкий уровень функционирования всех органов и систем, в дневное время у большинства здоровых детей отмечается первый подъем с 8 до 12 ч, второй – в 16–17 ч.
утра до полудня у ребенка отмечается активность. Эту особенность учитывают при построении режима, отводя на деятельность, предъявляющую к организму повышенные требования, часы, совпадающие с оптимальным функциональным состоянием. Обязательные занятия необходимо проводить в утренние часы, совпадающие с оптимальным функциональным состоянием ребенка. Рациональное чередование деятельности предполагает смену одного его вида другим, принципиально отличающимся по характеру воздействия на организм. В этом случае каждый новый режимный момент превращается в своеобразный отдых, снимающий утомление, вызванное предшествующей деятельностью.

2. Создание у детей положительной эмоциональной настроенности

Создание у детей положительной эмоциональной настроенности является обязательным условием правильно организованного режима. Положительные эмоции способны полностью снимать последствия отрицательных. Построение режима должно исключать возможность длительных конфликтных ситуаций, при которых ребенок младшего возраста не может удовлетворить свои биологические потребности, а более старшего – социальные. Положительную эмоциональную разрядку могут давать детям занятия по интересам во время отдыха, их необходимо включать в режим после обязательных занятий. Организация суточного режима должна по содержанию, построению способствовать возрастным анатомо-физиологическим особенностям и возможностям детей и подростков. Ребенок любого возраста нуждается в четком режиме.

Практические навыки и умения студентов. Практические навыки и умения, которыми должны овладеть студенты в процессе самоподготовки и на тематических практических занятиях:

1) умение собрать жизненный и генеалогический анамнез (семейную легенду);

2) навык осмотра, пальпации области сердца, верхушечного толчка, периферических сосудов (пульса) и сонных артерий;

3) навык перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости; навык аускультации сердца и сосудов;

4) умение схематически записать звуковые явления, выслушиваемые над проекцией сердца у здоровых и больных детей;

5) навык определения артериального давления на руках и ногах;

6) умение провести функциональные пробы: ортоклиностатическую, Шалкова, Штанге – Генча;

7) умение оценить показатели ЭКГ и ФКГ обследованных детей.

Лекция 20. Исследование сердечно-сосудистой системы: объективное обследование

1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы

При исследовании сердечно-сосудистой системы используют методы:

1) сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного;

2) общий осмотр ребенка, прицельный – области сердца и периферических сосудов;

3) пальпации области сердца и верхушечного толчка;

4) перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости;

5) аускультация сердца;

6) оценка пульса;

7) измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов;

8) проведение функциональных проб и их оценка;

9) оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

2. Осмотр

Общий осмотр включает оценку:

1) общего состояния ребенка, его положение (свободное, активное);

2) показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста), которое оценивается по центильным таблицам;

3) кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый – в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий).

При осмотре области сердца определяются:

1) сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой;

2) верхушечный толчок – периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка;

3) различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление – при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

3. Пальпация

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы – в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м – у детей до 1 года, в 5-м – у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1–2 см². Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

4. Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца

Методом перкуссии определяют величину, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца.

Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссия средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем левая и верхняя границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца

Начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2-го ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение левой границы относительной тупости сердца

Проводится в том же межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Таблица 1. Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов (Молчанов В. И., 1970)

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз начиная с 1-го межреберья до появления укороченного перкуторного звука.

Лекция 21. Границы абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца

1. Определение границ абсолютной тупости сердца

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, что и определение границ относительной тупости, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке – правую, левую, а затем верхнюю границы. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1–2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца. При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в табл. 11.

2. Поперечник сердца

Поперечник сердца – это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах. У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6–9 см, у детей 2–4 лет – 8–10 см, у детей дошкольного и школьного возраста – 9–14 см (Тур А. Ф., 1967).

3. Аускультация сердца

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:

1) I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

2) II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам – источникам звукообразования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

1) область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

2) 2-го межреберья справа у края грудины – выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

3) 2-го межреберья слева от грудины – выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;

4) у основания мечевидного отростка грудины – выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

5) точка Боткина – Эрба (место прикрепления 3–4-го ребер слева к грудине) – выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12–18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2–3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные («неорганические», «акцидентальные», «непатологические», «невинные», «физиологические», «вторичные», «непостоянные», «преходящие», «временные») шумы – дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

1) шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;

2) шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, – относительное сужение крупных сосудов – индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;

3) шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

4) шумы при изменении состава, скорости движения крови – анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

5) шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;

6) внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.

Лекция 22. Исследование пульса и артериального давления

1. Методика исследования пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20–100 %), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей – во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы. Пульс на A. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки. На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами. При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится средним и указательным пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке. Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани. Пульс на А. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

2. Свойства пульса

Характеризуются следующие свойства пульса:

1) частота;

2) ритм;

3) напряжение;

4) наполнение;

5) форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (р. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis). Наполнение пульса определятеся количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (р. рlenus) – артерия имеет нормальное наполнение – и пустой (p. vacuus) – наполнение меньше обычного. Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (р. magnus) и малый (р. parvus). Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (р. сеler), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (р. tardus).

скачать книгу бесплатно

Источник: bookz.ru

История

Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Критерии перкуторного звука	Характеристика видов перкуторного звука
	Ясный легочный	тупой	тимпанический
Сила	Громкий	Тихий	Громкий
Длительность	Долгий	Короткий	Долгий
Частота	Низкий	Высокий	Низкий

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух — трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом — пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха — в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной — по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный — средней или тихой. Перкуторные удары наносят на ( строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости — тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, — зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости — по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной — на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 — 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности — сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей — с заложенными за голову кистями, задней поверхности — с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях — в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области — горизонтально, в межлопаточных пространствах — вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки — горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц — в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками — в восьмом и девятом межреберьях.

Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум — звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
	правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).

Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6—8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину — так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

Размеры печени (см.) определяют перкуторно по М. Г. Курлоеу, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6— 8 см). Наибольшее практическое значение имеет первый размер (по срединно-ключичной линии).

Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

П. селезенки (см.) производят в праводиагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней аксиллярной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — на XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме ок. 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед дробью величина выступающей из-под края реберной дуги 22 части (напр., — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

П. желудка (см.) используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка для образования слоя жидкости и располагающегося над ней газа. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.

Особенности перкуссии у детей

Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок и нежности покровов.

При П. легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют посредственную П., у младших — непосредственную.

Посредственную П. проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Непосредственную П. проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При П. предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. П. следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

При сравнительной П. сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди— над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральный линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

При П. легких можно получить следующие звуки: ясный звук здорового легкого, притупленный или абсолютно тупой (бедренный) на местах, не содержащих воздуха, тимпанический звук различных оттенков.

У детей принято определять гамму звучности, т. к. при сравнительной П. легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов. В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, моренгеймова ямка, ключица; сзади — подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

При топографической перкуссии палец-плессимётр ставят параллельно искомой границе; П. проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких определяют вначале справа, затем слева. Нижняя граница легких справа в норме определяется по сосковой линии на V ребре. Другие границы легких с обеих сторон: по средней подмышечной — на IX, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка X или XI грудного позвонка.

У старших детей определяется подвижность легочных краев, которая у здорового ребенка составляет 4—6 см.

При наличии патол, процесса в легких П. у детей дает те же данные, что и у взрослых.

При П. лимф, узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной П. по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяется громкой П. в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным. Для обнаружения симптома Арка-вина проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимф, узлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

П. сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной П. При посредственной П. палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому; П. средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Порядок П.: правая, левая, верхняя границы сердца, к-рые определяются так же, как и у взрослых. Непосредственную П. границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при посредственной П.; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 3 и 4).

Таблица 3. ПЕРКУТОРНЫЕ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ (по В. И. Молчанову)

Граница относительной сердечной тупости	Расположение границ относительной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенка
	до 2 лет	2—7 лет	7—12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Левая	1 — 2 см кнаружи от левой сосковой линии		Сосковая линия
Правая	Правая парастернальная  линия	Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или ближе к краю грудины

Таблица 4. ПЕРКУТОРНЫЕ ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ

Граница абсолютной тупости сердца	Расположение границ абсолютной тупости сердца в зависимости от возраста ребенка
	до 2 лет	2—7 лет	7—12 лет
Верхняя	III ребро	Третье межреберье	IV ребро
Левая	Между левыми сосковой и парастернальной линиями
	Ближе к сосковой линии	Посредине	Ближе к парастернальной линии
Правая	Левый край грудины

См. также Обследование больного.

Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. — Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg