Миелома кожи — Про сосуды

Миелому относят к группе парапротеинемических гемобластозов, при которых злокачественная трансформация плазматических клеток сопровождается гиперпродукцией ими аномальных белков иммуноглобулинов. Болезнь встречается относительно редко, в среднем заболевают 4 человека на 100 тысяч населения. Считается, что мужчины и женщины в равной степени подвержены опухоли, но, по некоторым данным, женщины заболевают все же чаще. Кроме того, есть указания на больший риск миеломы среди темнокожего населения Африки и США.

Средний возраст пациентов колеблется между 50 и 70 годами, то есть основную массу больных составляют люди пожилые, у которых, помимо миеломы, имеются и другая патология внутренних органов, что существенно ухудшает прогноз и ограничивает применение агрессивных методов терапии.

Миелома – это злокачественная опухоль, но ошибочно называть ее термином «рак», ведь она происходит не из эпителия, а из кроветворной ткани. Опухоль растет в костном мозге, а основу ее составляют плазмоциты. В норме эти клетки ответственны за иммунитет и образование иммуноглобулинов, необходимых для борьбы с различными инфекционными агентами. Плазмоциты происходят из В-лимфоцитов. При нарушении созревания клеток появляется опухолевый клон, который и дает начало миеломе.

Под влиянием неблагоприятных факторов в костном мозге происходит усиленное размножение плазмобластов и плазмоцитов, которые приобретают способность синтезировать аномальные белки – парапротеины. Таки белки считаются иммуноглобулинами, но выполнять свои непосредственные защитные функции они не способны, а их повышенное количество приводит к сгущению крови и повреждению внутренних органов.

Доказана роль различных биологически активных субстанций, в частности, интерлейкина-6, который у больных повышен. Стромальные клетки костного мозга, осуществляющие поддерживающую и питательную функцию (фибробласты, макрофаги), выделяют интерлейкин-6 в большом количестве, вследствие чего происходит активное размножение опухолевых клеток, тормозится их естественная гибель (апоптоз), и опухоль активно растет.

Другие интерлейкины способны активировать остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань, поэтому поражения костей так характерны для миеломы. Находясь под воздействием интерлейкинов, миеломные клетки приобретают преимущество перед здоровыми, вытесняют их и другие ростки кроветворения, приводя к анемии, нарушениям иммунитета, кровоточивости.

В течении заболевания условно выделяют хроническую стадию и острую.

При хронической стадии миеломные клетки не склонны быстро размножаться, а опухоль не покидает пределов кости, больные чувствуют себя удовлетворительно, а иногда и не подозревают о начавшемся опухолевом росте.
По мере прогрессирования миеломы, происходят дополнительные мутации опухолевых клеток, результатом чего становится появление новых групп плазмоцитов, способных к быстрому и активному делению; опухоль выходит за пределы кости и начинает свое активное расселение по организму. Поражение внутренних органов и угнетение ростков кроветворения приводят к тяжелым симптомам интоксикации, анемии, иммунодефициту, которые и делают острую стадию болезни терминальной, способной привести к гибели пациента.

Основными нарушениями при миеломной болезни считают патологию костей, иммунодефицит и изменения, связанные с синтезом большого количества аномальных иммуноглобулинов. Опухоль поражает кости таза, ребра, позвоночник, в которых происходят процессы разрушения ткани. Вовлечение почек может привести к хронической их недостаточности, что довольно характерно для пациентов, страдающих миеломой.

Причины миеломной болезни

Точные причины миеломы продолжают изучаться, и немалая роль в этом принадлежит генетическим исследованиям, призванным найти гены, мутации которых могут привести к опухоли. Так, у некоторых больных отмечена активация определенных онкогенов, а также подавление генов супрессоров, блокирующих в норме опухолевый рост.

Есть данные о возможности роста опухоли при длительном контакте с нефтепродуктами, бензолом, асбестом, а о роли ионизирующего излучения говорит повышение заболеваемости миеломной болезнью среди жителей Японии, перенесших атомную бомбардировку.

Среди факторов риска ученые отмечают:

Пожилой возраст – абсолютное большинство пациентов перешагнули 70-летний рубеж и лишь 1% их младше 40 лет;
Расовую принадлежность – темнокожее население Африки страдает миеломой едва ли не в два раза чаще белокожих, но причину такого явления так и не установили;
Семейную предрасположенность.

Выделение видов и стадий опухоли отражает не только особенности ее роста и прогноз, но и определяют схему лечения, которую выберет врач. Миелома может быть солитарной, когда один очаг роста опухоли располагается в кости и могут быть внекостномозговые пролифераты неоплазии, и множественной, при которой поражение носит генерализованный характер.

Множественная миелома способна к образованию опухолевых очагов в различных костях и внутренних органах, а в зависимости от характера распространенности она бывает узловой, диффузной и множественно-узловой.

Морфологические и биохимические особенности опухолевых клеток определяют преимущественный клеточный состав миеломы – плазмоцитарная, плазмобластная, мелкоклеточная, полиморфно-клеточная. Степень зрелости опухолевых клонов влияют на скорость роста неоплазии и агрессивность течения заболевания.

Клиническая симптоматика, особенности костной патологии и нарушений белкового спектра в крови предопределяют выделение клинических стадий миеломной болезни:

Первая стадия миеломы относительно благоприятна, при ней наблюдается наибольшая продолжительность жизни пациентов при условии хорошего ответа на лечение. Для этой стадии характерны: уровень гемоглобина свыше 100г/л, отсутствие костных поражений и, как следствие, нормальная концентрация кальция в крови. Опухолевая масса невелика, а количество выделяемых парапротеинов может быть незначительным.
Вторая стадия не имеет строго определенных критериев и выставляется тогда, когда заболевание не может быть отнесено к двум другим.
Третья стадия отражает прогрессирование опухоли и протекает со значительным повышением уровня кальция вследствие разрушения костей, гемоглобин падает до 85 г/л и ниже, а нарастающая опухолевая масса производит значительное количество опухолевых парапротеинов.

Уровень такого показателя, как креатинин, отражает степень метаболических расстройств и нарушения функции почек, что сказывается на прогнозе, поэтому в соответствии с его концентрацией каждую стадию делят на подстадии А и В, когда уровень креатинина меньше 177 ммоль/л (А) или выше – стадии IB, IIB, IIIB.

Проявления миеломы

Клинические признаки миеломной болезни разнообразны и укладываются в различные синдромы – костной патологии, иммунных нарушений, патологии свертываемости крови, повышенной вязкости крови и т. д.

Развитию развернутой картины заболевания всегда предшествует бессимптомный период, который может занимать до 15 лет, при этом пациенты чувствуют себя хорошо, ходят на работу и занимаются привычными делами. Об опухолевом росте может свидетельствовать лишь высокая СОЭ, необъяснимое появление белка в моче и так называемый М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови, указывающий на наличие аномальных иммуноглобулинов.

По мере роста опухолевой ткани, заболевание прогрессирует, и появляются первые симптомы неблагополучия: слабость, утомляемость, головокружения, возможны потеря веса и частые инфекции дыхательных путей, боль в костях. Перечисленные симптомы становится сложно уложить в возрастные изменения, поэтому пациент направляется к специалисту, который может выставить точный диагноз на основании лабораторных исследований.

Поражение костей

Синдром поражения костей занимает главное место в клинике миеломной болезни, так как неоплазия именно в них начинает свой рост и приводит к разрушению. Сначала поражаются ребра, позвонки, грудина, кости таза. Подобные изменения характерны для всех пациентов. Классическим проявлением миеломы считают наличие болей, опухоли и переломов костей.

Болевой синдром испытывают до 90% пациентов. Боли по мере разрастания опухоли становятся довольно интенсивными, постельный режим уже не приносит облегчения, а больные испытывают трудности при ходьбе, движениях конечностей, поворотах. Сильная острая боль может быть признаком перелома, для возникновения которого достаточно даже незначительного движения или просто нажатия. В зоне очага роста опухоли кость разрушается и становится очень хрупкой, позвонки уплощаются и подвержены компрессионным переломам, а у пациента может наблюдаться уменьшение роста и видимые опухолевые узлы на черепе, ребрах и других костях.

На фоне поражения костей миеломой происходит остеопороз (разрежение костной ткани), который также способствует патологическим переломам.

Нарушения в кроветворной системе

Уже в самом начале миеломной болезни появляются нарушения кроветворения, связанные с разрастанием опухоли в костном мозге. На первых порах клинические признаки могут быть стертыми, но со временем явной становится анемия, симптомами которой будут бледность кожи, слабость, одышка. Вытеснение других ростков кроветворения приводит к дефициту тромбоцитов и нейтрофилов, поэтому геморрагический синдром и инфекционные осложнения – не редкость при миеломе. Классическим признаком миеломы считается ускорение СОЭ, которое свойственно даже для бессимптомного периода заболевания.

Синдром белковой патологии

Белковая патология считается важнейшей характеристикой опухоли, ведь миелома способна производить значительное количество аномального белка – парапротеины или белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов). При значительном повышении концентрации патологического протеина в сыворотке крови происходит снижение нормальных белковых фракций. Клиническими признаками этого синдрома будут:

Стойкое выделение белка с мочой;
Развитие амилоидоза с отложением амилоида (белка, появляющегося в организме только при патологии) во внутренних органах и нарушением их функции;
Гипервискозный синдром – повышение вязкости крови в связи с увеличением содержания в ней белка, что проявляется головными болями, онемением в конечностях, снижением зрения, трофическими изменениями вплоть до гангрены, склонностью к кровотечениям.

Поражение почек

Поражением почек при миеломной болезни страдают до 80% больных. Вовлечение этих органов связано с их заселением опухолевыми клетками, отложением аномальных белков в канальцах, а также образованием кальцинатов при разрушении костей. Такие изменения приводят к нарушению фильтрации мочи, уплотнению органа и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), которая нередко становится причиной смерти пациентов («миеломная почка»). ХПН протекает с сильной интоксикацией, тошнотой и рвотой, отказом от приема пищи, усугублением анемии, а итогом ее становится уремическая кома, когда организм отравляется азотистыми шлаками.

Кроме описанных синдромов, больные испытывают тяжелое поражение нервной системы при инфильтрации мозга и его оболочек опухолевыми клетками, часто поражаются и периферические нервы, тогда возникает слабость, нарушение чувствительности кожи, боли, а при сдавлении спинномозговых корешков возможны даже параличи.

Разрушение костей и вымывание из них кальция способствуют не только переломам, но и гиперкальциемии, когда повышение кальция в крови приводит к усугублению тошноты, появлению рвоты, сонливости, изменению сознания.

Разрастание опухоли в костном мозге становится причиной иммунодефицитного состояния, поэтому пациенты подвержены рецидивирующим бронхитам, пневмонии, приелонефриту, вирусным инфекциям.

Терминальная стадия миеломной болезни протекает с быстрым нарастанием симптомов интоксикации, усугублением анемического, геморрагического синдромов и иммунодефицита. Больные худеют, лихорадят, страдают тяжелыми инфекционными осложнениями. В эту стадию возможен переход миеломы в острый лейкоз.

Диагностика миеломы

Диагностика миеломы подразумевает проведение ряда лабораторных тестов, которые позволяют установить точный диагноз уже на первых стадиях болезни. Больным проводят:

Общий и биохимический анализы крови (количество гемоглобина, креатинин, кальций, общий белок и фракции и т. д.);
Определение уровня белковых фракций в крови;
Исследование мочи, в которой увеличено содержание белка, могут быть выявлены легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса);
Трепанобиопсия костного мозга в целях обнаружения миеломных клеток и оценки характера поражения ростков кроветворения;
Рентгенография, КТ, МРТ костей.

Для правильной оценки результатов исследований важно их сопоставить с клиническими признаками заболевания, а проведения какого-либо одного анализа не будет достаточным для диагностики миеломы.

Лечение

Лечение миеломы проводится врачом-гематологом в стационаре гематологического профиля и включает:

Цитостатическую терапию.
Лучевую терапию.
Назначение альфа2-интерферона.
Лечение и профилактику осложнений.
Трансплантацию костного мозга.

Миеломную болезнь относят к неизлечимым опухолям кроветворной ткани, однако своевременная терапия позволяет сделать опухоль контролируемой. Считается, что вылечиться возможно только при успешной трансплантации костного мозга.

На сегодняшний день химиотерапия остается основным методом лечения миеломы, позволяющим продлить жизнь пациентов до 3,5-4 лет. Успехи химиотерапии связаны с разработкой группы алкилирующих химиопрепаратов (алкеран, циклофосфан), которые применялись в сочетании с преднизолоном с середины прошлого столетия. Назначение полихимиотерапии более эффективно, но выживаемость пациентов при этом существенно не повышается. Развитие химиорезистентности опухоли к указанным препаратам приводит к злокачественному течению болезни, а для борьбы с этим явлением были синтезированы принципиально новые лекарственные средства – индукторы апоптоза, ингибиторы протеасом (бортезомиб) и иммуномодуляторы.

Выжидательная тактика допустима у пациентов с IA и IIA стадиями заболевания без болевого синдрома и риска переломов костей при условии постоянного контроля состава крови, но в случае признаков прогрессии опухоли цитостатики назначаются обязательно.

Показаниями для проведения химиотерапии считают:

Гиперкальциемию (повышение концентрации кальция в сыворотке крови);
Анемию;
Признаки поражения почек;
Вовлечение костей;
Развитие гипервискозного и геморрагического синдромов;
Амилоидоз;
Инфекционные осложнения.

Основной схемой лечения миеломы признано сочетание алкерана (мелфалана) и преднизолона (М+Р), которые угнетают размножение опухолевых клеток и снижают выработку парапротеинов. В случае резистентных опухолей, а также изначально тяжелого злокачественного течения заболевания возможна полихимиотерапия, когда дополнительно назначаются винкристин, адриабластин, доксорубицин в соответствии с разработанными протоколами полихимиотерапии. Схема М+Р назначается циклами каждые 4 недели, а при появлении признаков почечной недостаточности алкеран заменяется циклофосфаном.

Конкретную программу цитостатического лечения выбирает врач, исходя из особенностей течения заболевания, состояния и возраста пациента, чувствительности опухоли к тем или иным препаратам.

Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют:

Стабильный или растущий уровень гемоглобина (не ниже 90 г/л);
Сывороточный альбумин свыше 30 г/л;
Нормальный уровень кальция в крови;
Отсутствие прогрессирования костной деструкции.

Применение такого препарата, как талидомид, показывает хорошие результаты при миеломе, особенно при резистентных формах. Талидомид угнетает ангиогенез (развитие сосудов опухоли), усиливает иммунный ответ против опухолевых клеток, провоцирует гибель злокачественных плазмоцитов. Сочетание талидомида со стандартными схемами цитостатической терапии дает хороший эффект и позволяет в некоторых случаях избежать длительного введения химиопрепаратов, чреватого тромбозом в месте установки венозного катетера. Помимо талидомида, препятствовать ангиогенезу в опухоли может препарат из акульего хряща, (неовастал), который также назначается при миеломной болезни.

Больным моложе 55-60 лет оптимальным считается проведение полихимиотерапии с последующей трансплантацией собственных периферических стволовых клеток. Такой подход увеличивает среднюю продолжительность жизни до пяти лет, а полная ремиссия возможна у 20% пациентов.

Назначение альфа2-интерферона в высоких дозах проводится при выходе пациента в состояние ремиссии и служит компонентом поддерживающей терапии на протяжении нескольких лет.

Видео: лекция по лечению множественной миеломы

Лучевая терапия не имеет самостоятельного значения при этой патологии, но ее применяют при поражении костей с крупными очагами разрушения костной ткани, сильном болевом синдроме, солитарной миеломе. Суммарная доза облучения обычно не более 2500-4000 Гр.

Лечение и профилактика осложнений включают:

Антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия при осложнениях инфекционного характера;
Коррекцию функции почек при их недостаточности (диета, мочегонные средства, плазмаферез и гемосорбция, в тяжелых случаях – гемодиализ на аппарате «искусственная почка»);
Нормализацию уровня кальция (форсирование диуреза мочегонными средствами, глюкокортикоиды, кальцитрин);
Применение эритропоэтина, переливание компонентов крови при выраженной анемии и геморрагическом синдроме;
Дезинтоксикационную терапию с внутривенным введением лекарственных растворов и адекватное обезболивание;
При патологии костей применяют кальцитрин, анаболические стероиды, препараты из группы биофосфонатов (клодронат, зомета), которые снижают деструктивные процессы в костях и препятствуют их переломам. При появлении переломов показан остеосинтез, вытяжение, возможно – оперативное лечение, обязательна ЛФК, а профилактической мерой может служить локальное облучение в предполагаемое место перелома;
При выраженном гипервискозном синдроме и патологии почек, обусловленных циркуляцией значительного количества опухолевого парапротеина, больным проводятся гемосорбция и плазмаферез, помогающие удалить из кровотока крупные молекулы белка.

Трансплантация костного мозга пока не нашла массового применения при миеломе, так как риск осложнений по-прежнему велик, особенно у больных старше 40-50 лет. Чаще проводится трансплантация стволовых клеток, взятых у самого пациента или донора. Введение донорских стволовых клеток может привести даже к полному излечению от миеломы, однако такое явление случается редко в связи с высокой токсичностью химиотерапии, назначаемой при этом в максимально возможных дозах.

Хирургическое лечение миеломы применяется редко, в основном при локализованных формах заболевания, когда опухолевая масса сдавливает жизненно важные органы, нервные корешки, сосуды. Возможно оперативное лечение в случае поражения позвоночника, направленное на устранение сдавления спинного мозга при компрессионных переломах позвонков.

Продолжительность жизни при проведении химиотерапии у чувствительных к ней пациентов составляет до 4 лет, однако резистентные формы опухоли уменьшают ее до года и менее. Наибольшая продолжительность жизни наблюдается при IA стадии – 61 месяц, а при IIIB она не более 15 месяцев. При длительной химиотерапии возможны не только осложнения, связанные с токсическим действием препаратов, но также и развитие вторичной устойчивости опухоли к лечению и трансформация ее в острый лейкоз.

В целом, прогноз определяется формой миеломной болезни, ее ответом на лечение, а также возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, но он всегда серьезен и остается неудовлетворительным в большинстве случаев. Излечение наблюдается редко, а тяжелые осложнения в виде сепсиса, кровотечений, почечной недостаточности, амилоидоза и токсического поражения внутренних органов на фоне применения цитостатиков в большинстве случаев приводят к фатальному исходу.

Видео: миелома в программе “Жить здорово!”

Видео: врачи и пациенты о множественной миеломе

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Источник: onkolib.ru

Клиническая картина

Клинические проявления множественной миеломы обусловливаются как плазмоклеточной инфильтрацией КМ, костей, внекостномозговым распространением опухоли, так и секрецией моноклонального парапротеина.

Одно из главных проявлений болезни — поражение костей. В основе этого процесса лежит усиленная резорбция костной ткани вследствие повышения активности остеокластов и нарушения процесса ремоделирования кости.

Боли в костях отмечаются у 70% больных, чаще в плоских (ребра, позвоночник), реже — в трубчатых костях вследствие наличия остеодеструкций и возникновения спонтанных переломов. Рентгенологически поражение костной ткани выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза или патологических переломов.

Примерно у 10% больных развивается компрессия спинного мозга вследствие прорастания опухоли из позвонков в эпидуральное пространство (наличие мягкотканного компонента). Патологические переломы тел позвонков редко играют существенную роль в развитии сдавления спинного мозга.

При первичном обращении примерно у 60-70% больных выявляется нормоцитарная нормохромная анемия вследствие инфильтрации костного мозга миеломными клетками и в связи со снижением продукции эритропоэтина вследствие поражения почек.

Повышение уровня кальция в сыворотке крови наблюдается у 10-30% больных вследствие усиленной резорбции из костей. Клинически это проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотонией, аритмией. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной способности почек вследствие уменьшения реабсорбции натрия и нарушения действия антидиуретического гормона.

В результате увеличивается потеря натрия, воды, развивается гипокалиемия. Поражение канальцев вследствие гиперкальциемии приводит к некрозам и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), что увеличивает реабсорбцию кальция и является дополнительным фактором развития гиперкальциемии.

Гепатомегалия и спленомегалия выявляется у 5-15% больных и связана в основном с миеломноклеточной пролиферацией. В принципе опухолевые инфильтраты могут возникать во всех органах, но редко проявляются клинически. Для вторичных плазмоцитом вследствие распространения опухоли из костей черепа характерны упорные головные боли. Примерно у 15-20% больных наблюдается периферическая нейропатия.

Почечная недостаточность — частое осложнение ММ, являющееся наиболее значимым неблагоприятным признаком. Причиной ее развития является повреждение различных структур нефрона секретируемым Ig или его фрагментами — легкими цепями (ЛЦ). В норме ЛЦ синтезируются в небольшом избытке и легко проходят через клубочковый фильтр.

Более 90% их реабсорбируется в проксимальном канальце, где они катаболизируются в лизосомах, расщепляясь до олигопептидов и аминокислот. При ММ может наблюдаться чрезмерно высокая концентрация белка Бенс-Джонса в клубочковом фильтрате, превышающая возможность его связывания кубулиновыми рецепторами проксимального отдела канальцев, что приводит к дальнейшему повышению концентрации свободных ЛЦ в просвете канальцев.

Достигая дистального отдела почечных канальцев, ЛЦ связываются с белком Тамма-Хорсфалля, образуя белковые цилиндры. Наличие большого количества ЛЦ может приводить к разрыву мембран лизосом и выбросу ферментов внутрь клетки кубического эпителия почечных канальцев.

В результате развивается острый канальцевый некроз, который является морфологической основой острой почечной недостаточности (ОПН). Способствуют развитию ОПН при ММ следующие факторы: дегидратация, гиперкальциемия, прием нестероидные противовоспалительных средств (НПВС), ингибиторов АПФ, рентгенконтрастных веществ.

Вторым звеном в развитии миеломной нефропатии является связывание моноклональных ЛЦ с гликопротеином Тамма-Хорсфалля. Образующийся при этом цилиндр обтурирует дистальный отдел канальцев с развитием канальцевого гидронефроза.

В 10-15% случаев у больных ММ развивается амилоидоз, поскольку основным компонентом амилоидных фибрилл являются легкие цепи или их вариабельные участки с преобладанием легких Х-цепей. Симптоматика амилоидоза развивается медленно и по клинической картине сходна с первичным амилоидозом.

Наличие амилоидоза у больных множественной миеломой можно предположить при наличии макроглоссии, геморрагического синдрома, сердечной недостаточности, синдрома карпального канала, нефротического синдрома. Продукция моноклонального белка при ММ редко приводит к увеличению вязкости крови (только при его уровне выше 50 г/л).

Наиболее часто синдром гипервязкости развивается при секреции парапротеинов А и G3-rana из-за свойственной им склонности к полимеризации и проявляется кровоточивостью, ретинопатией, расширением вен сетчатки, неврологической симптоматикой, особенно при развившейся парапротеинемической коме.

Кровоточивость может быть связана с тромбоцитопенией, нарушением адгезии тромбоцитов вследствие обволакивания тромбоцитов парапротеином и с ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками. Вследствие снижения продукции нормальных Ig снижена устойчивость к бактериальным инфекциям.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выявляется в 70% случаев в связи с наличием парапротеинов в сыворотке крови. Для множественной миеломы характерна умеренная лейкопения; гранулоцитопения и тромбоцитопения не типичны и свидетельствуют о поражении КМ или миелосупрессией после полихимиотерапии (ПХТ). При исследовании пунктатов костного мозга отмечается специфическая пролиферация плазматических клеток; при очаговом поражении необходимо выполнение трепанобиопсии.

При иммунофенотипировании плазматические клетки имеют фенотип CD38+, CD138+, у части пациентов CD10+, очень редко CD19+ и CD20+. При прогрессировании заболевания наблюдаются клетки с фенотипом CD28+ и CD86+. Плазматические клетки не экспрессируют CD34. Экспрессия CD56 выражена не во всех случаях ММ.

Для выявления моноклонального Ig необходимо проведение электрофореза белков сыворотки, иммуноэлектрофорез и иммунофиксация. Парапротеинурия выявляется у 80% больных при соотношении к / X 2:1.

В зависимости от типа Ig, секретируемого плазматическими клетками, выделяют следующие типы ММ:

IgG-миелома является «типичной» ММ, диагностируется в 60-70% случаев первичной множественной миеломы. Для нее характерны частые инфекционные осложнения.

IgA-миелома диагностируется в 20% случаев. Характерно наличие симптомов и признаков, обусловленных гипервязкостью сыворотки вследствие тенденции молекул IgA формировать димеры.

IgD-миелома отличается агрессивным течением, чаще заболевают мужчины среднего возраста. Очень часты экстрамедуллярные поражения с наличием мягкотканного компонента Часто поражаются почки, поскольку тяжелые цепи IgD устойчиво связываются с избыточно синтезированными нефротоксическими Х-цепями.

IgE-миелома встречается редко, клинически протекает агрессивно, чаще болеют молодые мужчины. Примерно в 25% случаев наблюдается лейкемизация с повышением количества плазматических клеток в периферической крови выше 20,0х10⁹/л.

При других типах ММ трансформация в плазмоклеточный лейкоз бывает не часто, обычно является предтерминальным проявлением плазмоклеточной неоплазии.

Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса) является агрессивным вариантом ММ с синтезом только легких цепей к или X. Болезнь к -цепей бывает в два раза чаще, чем болезнь Х-цепей. Белок сыворотки обычно находится в пределах нормы, т.к. вторичное поражение почек обусловливает клубочковую фильтрацию легких цепей.

Диагностика множественной миеломы

При диагностике ММ ведущими являются следующие критерии:

— наличие более 12% плазматических клеток в миелограмме и/или плазмоклеточная инфильтрация в биоптате пораженной ткани,
— моноклональный Ig при иммуноэлектрофорезе (в сыворотке содержание IgG более 35 г/л или IgA более 20 г/л, или в моче к — или Х-легкие цепи более 1,0 г/сутки),
— наличие очагов остеолиза или диффузный остеопороз.

Диагноз ММ устанавливается только при сочетании не менее двух из этих трех основных критериев, наличие первого критерия обязательно.

При подозрении на множественную миелому необходимо дифференцировать между «тлеющей» и симптомной ММ. «Тлеющая» миелома верифицируется, если моноклональный Ig в сыворотке 30 г/л или выше, и/или в КМ плазматические клетки составляют 10% или более, но нет клинической симптоматики или поражения органов, включая отсутствие очагов остеолиза.

Плазмоцитоз с умеренной парапротеинемией может наблюдаться при первичном амилоидозе, коллагенозах; множественные поражения костей с плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и парапротеинемией встречаются при метастазах рака.

Необходимый объем обследования при подозрении на наличие ММ:

— анамнез и физикальное обследование,
— общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов,
— электрофорез белков сыворотки и мочи с определением общего белка, количества, класса и типа Ig в сыворотке крови и/или в суточном количестве мочи,
— морфологическое исследование костного мозга или опухолевой ткани,
— биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, в2-микроглобулина, кальция,
— рентгенография костей скелета (плоские кости, при наличии клиники — остальные кости).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) при подозрении на сдавление спинного мозга или поражение позвоночника.

В 1975 г. D. Durie и S. Salmon предложили систему стадирования ММ. Классификация основана на представлении об опухолевой прогрессии и корреляции между массой опухоли, определяемой по продукции парапротеина, клиническими проявлениями и прогнозом у больных с множественной миеломой.

Стадия I: уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствие остеодеструкций или наличие одиночного очага поражения, уровень IgG <50 г>
Стадия II: показатели выше, чем в I стадии, но ниже, чем в III стадии.

Стадия III: уровень гемоглобина ниже 85 г/л, уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения наличие более трех очагов остеолиза, уровень Ig G >70 г/л, IgA >50 г/л, белок Бенс-Джонса электрофорезом более 12 г/сутки, в2-микроглобулин >6 мг/л.

Дополнительные стадии:

А — креатинин сыворотки < 170 мкмоль/л,
Б — креатинин сыворотки >170 мкмоль/л.

В 2005 г. была предложена ISS (International Stading System) система стадирования ММ с учетом уровня в2-микроглобулина и альбумина сыворотки.

Стадия I: в2 — микроглобулин <3,5 мг/л, альбумин сыворотки >35 г/л.

Стадия II: А — в2-микроглобулин <3,5 мг/л., но альбумин сыворотки <35 г>3,5 мг/л но <5,5 мг/л, независимо от уровня альбумина сыворотки. Стадия III: в2-микроглобулин >5,5 мг/л.

ISS система применяется в США, Европе и Азии, не уступая по эффективности прогнозирования системе стадирования по D.Durie и S.Salmon у пациентов моложе 65 лет.

Клиническая картина редких форм множественной миеломы

«Тлеющая» (вялотекущая) миелома

Встречается у 2-4% больных ММ. Течение практически бессимптомное. Состояние больных удовлетворительное, очагов остеолиза нет. Уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, содержание кальция и креатинина в пределах нормы.

У части больных долгие годы отсутствуют признаки прогрессирования. Сигналом для начала терапии служит появление клинических симптомов, новых очагов остеолиза, нарастание уровня парапротеина и повышение пролиферативного индекса плазматических клеток.

Несекретирующая миелома

Наблюдается у 1% больных и характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке крови и моче. Установить диагноз помогает лишь иммунофлюоресцентный метод, позволяющий выявить секрецию патологического Ig в плазматической клетке. Гипогаммаглобулинемия отмечается при этой форме ММ у 60% больных.

Остеосклеротическая миелома

Чрезвычайно редкая форма ММ, которая характеризуется либо диффузным остеосклеротическим процессом или выраженным остеосклерозом вокруг миеломных очагов. Ей присущ комплекс признаков и симптомов, известных как POEMS-синдром: полинейропатия, остеосклероз, эндокринопатия, миелома, поражения кожи. При оперативном удалении одиночного очага возможно купирование синдрома.

Солитарная плазмоцитома с поражением костей или мягких тканей

При этой форме отсутствует поражение костного мозга; парапротеин отсутствует или определяется в незначительном количестве. Заболевание встречается у лиц более молодого возраста по сравнению с основной группой больных. Различают солитарную костную и мягкотканную плазмоцитому.

Солитарные очаги в костях чаще локализуются в позвонках и длинных трубчатых костях, при этом выявлена высокая частота трансформации в системную множественную миелому. При мягкотканной локализации чаще поражаются верхние дыхательные пути, но возможно поражение любых органов. Эффективность терапии значительно выше при этом варианте.

Плазмобластный лейкоз

У больных ММ практически всегда выявляется небольшое количество плазматических клеток в периферической крови. Плазматические клетки КМ этих больных экспрессируют CD56. Если их количество при анализе крови превышает 20% и их абсолютное количество >2,0/10/9/л при фенотипе клеток CD56-, то выставляется диагноз плазмобластного лейкоза (ПЛ).

Различают первичную форму ПЛ, если высокий процент плазматических клеток в периферической крови выявляется при первичной диагностике, и вторичный, когда лейкемизация наступает в терминальной стадии болезни.

Первичный ПЛ чаще встречается в более молодом возрасте и чаще сопровождается спленомегалией и лимфоаденопатией. При нем отмечается тромбоцитоз, ниже уровень парапротеина, менее выражен остеолиз. Терапия первичного и вторичного ПЛ малоэффективна.

Терапия

После установления диагноза множественная миелома цитостатическую терапию начинают не во всех случаях. При наличии «тлеющей» миеломы оправдана выжидательная тактика; в ряде случаев в I стадии без клинических проявлений при отсутствии выявляемых очагов остеолиза и при низком уровне парапротеина можно отложить начало терапии.

Поскольку ММ является генерализованной плазмоклеточной опухолью, для лечения первичных больных применяется следующий алгоритм.

Выделяется группа больных, которым возможно проведение ауто- трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Применение схемы VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) в качестве предтрансплантационной индукционной терапии не рекомендуется.

Наиболее часто в качестве индукционного режима применяют режим талидомид/дексаметазон (тал/декс), леналидомид/дексаметазон (лен/декс), бортезомиб/талидомид/дексаметазон (VTD) или другие режимы терапии индукции на основе бортезомида (велкейда).

В 2004 г. B.Barlogie и соавт. опубликовали результаты терапии больных первичной множественной миеломы в стадии прогрессирования по протоколу тотальной терапии ТТ2.

Протокол включает следующие фазы:

— индукцию по схемам VAD (винкристин, адриамицин, дексаметазон),
— DCEP (дексаметазон, циклофосфамид, этопозид, платинол),
— CAD (циклофосфамид, адриамицин, дексаметазон); после цикла индукции проводится забор стволовых клеток периферической крови (СКПК) и проводится еще один курс DCEP,
— двойную (тандемную) ТСКПК при миелоаблации мельфаланом перед каждой ТСКПК,
— посттрансплантационную консолидацию по схеме DPACE (дексаметазон, платинол, адриамицин, циклофосфамид, этопозид) каждые три месяца в течение года с приемом дексаметазона в течение 4 дней каждые 4 недели,
— поддерживающую терапию интерфероном с короткими курсами дексаметазона каждые три месяца.

Во всех фазах терапии часть больных постоянно принимала талидомид по 100 мг/день при уровне тромбоцитов выше 100,0х10⁹/л., другая часть больных не принимала талидомид вовсе, что не привело к разнице в общей выживаемости в обеих группах.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения первичных больных ММ является лечение по протоколу тотальной терапии ТТ3.

Протокол включает фазы:

— индукцию по схемам VTD (велкейд, талидомид, дексаметазон),

— РАСЕ (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид);
проводятся два курса индукции в течение 8 недель с забором СКПК после 1-го курса в дозе 2,0х107/кг веса пациента,

— двойную (тандемную) ТСКПК при миелоаблации мельфаланом перед каждой ТСКПК в интервале 2-6 месяцев после начала терапии,

— консолидацию по схеме VTD-PACE дважды: первый цикл в период 1,5-4 месяца после первой трансплантации; второй — в период 2-4 месяца после первого цикла при достижении уровня тромбоцитов выше в промежутке между курсами индукции и ТСКПК больные принимали дексаметазон в дозе 20 мг/день 1-4 дни каждые 3 недели вместе с талидомидом в дозе 50 мг/день постоянно; после 1-го и 2-го курса консолидации больные принимали дексаметазон в дозе 20 мг/день 1-4 дни каждые три недели при постоянном приеме талидомида в дозе 100 мг/день;

— поддерживающая терапия начиналась через 1-4 месяца после второго цикла консолидации; в течение 1-го года каждые 28 дней проводились циклы VTD (велкейд 1,0 мг/м подкожно в 1, 4, 8, 11 дни; талидомид 100 мг/день постоянно; дексаметазон 20 мг/день 1-4, 8-11 дни цикла); в течение 2-го и 3-го гг. каждые 28 дней проводились циклы TD (талидомид 100 мг через день, дексаметазон 20 мг/день 1-4 дни цикла).

Пациентам, которым невозможно проведение ауто-ТГСК, проводится стандартная терапия алкилирующими агентами.

Наиболее широко применяются следующие режимы полихимиотерапии:

Протокол МПТ (проводится каждые 4 недели):

мельфалан 4 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
талидомид 100 мг внутрь 1-28 дни.

Всего проводится 6 курсов. Поддерживающая терапия — талидомид в дозе 100 мг. в день постоянно до наступления рецидива или развития резистентности к препарату.

Протокол ВМПТ (курс повторяется каждые 35 дней, всего проводится 6 курсов):

велкейд 1,3 мг/м2 в/венно 1, 4, 15, 22 дни,
мельфалан 6 мг/м2 внутрь 1-5 дни,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-5 дни,
талидомид 50 мг внутрь ежедневно постоянно без перерывов.

Протокол МПР (курс повторяется каждые 28 дней, всего проводится 9 курсов):

мельфалан 0,18 мг/кг внутрь 1-1 дни,
преднизолон 2 мг/кг внутрь 1-1 дни,
леналидомид (ревлимид) 10 мг внутрь 1-21 дни.

Поддерживающая терапия — леналидомид 10 мг/день 1-21 дни каждые 4 недели до развития резистентности или прогрессирования заболевания.

Протокол VMBCP (М2) (курсы повторяются каждые 35 дней, всего 6-8 курсов):

винкристин 1,4 мг/м2 в/венно в 1-й день,
кармустин 1 мг/кг в/венно в 1-й день,
циклофосфамид 400 мг/м2 в/венно в 1-й день,
мельфалан 8 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-7 дни.

Протокол VMCP (повторяется через каждые 21-28 дней):

винкристин 1,0 мг/м2 венно в 1-й день,
мельфалан 6 мг/м2 внутрь 1-1 дни,
циклофосфамид 125 мг/м2 в/венно 1-1 дни,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-1 дни.

ММ является высокорадиочувствительной опухолью, однако лучевую терапию (ЛТ) как самостоятельный метод используют редко — только в случае плазмоцитомы при отсутствии М-компонента. Нет единого мнения о том, какая суммарная очаговая доза (СОД) является оптимальной, и локальная ЛТ с целью обезболивания или на зоны предполагаемых переломов трубчатых костей при наличии остеодеструкции применяется в СОД 24-35 Гр.

При сдавлении спинного мозга СОД составляет 24 Гр, чаще в сочетании с гормональной терапией. Из осложнений ЛТ нежелательными являются длительная миелосупрессия и корешковый синдром; в единичных случаях при облучении грудного или шейного отделов позвоночника возможно развитие нижнего парапареза. При патологических переломах длинных трубчатых костей может быть выполнен остеосинтез; при компрессионных переломах позвонков в шейном и грудном отделах — металлоостеосинтез.

В последние годы в клинике применяют бифосфонаты — бонефос, бондронат, аредиа. Эти препараты подавляют активность остеокластов, укорачивают продолжительность их жизни, активируя апоптоз. В результате снижается интенсивность оссалгии, сдерживается распространение остеодеструкций и снижается частота переломов; снижается уровень кальция крови.

При компрессии спинного мозга основным методом лечения является ЛТ; относительно редко проводят декомпрессионную ламинэктомию. Для профилактики ХПН проводится лечение инфекции мочевы-водящих путей и массивная гидратация до начала ПХТ; при тяжелой уремии — гемодиализ.

Плазмаферез используют при синдроме гипервязкости при гиперпротеинемии выше 130-140 г/л и при парапротеинемической коме. При глубокой анемии — трансфузии эритромассы и в ряде случаев — введение эритропоэтина.

А.Т. Фиясь

Источник: medbe.ru

Миеломная болезнь — в чем ее опасность?

Множественная миелома поражает преимущественно костный мозг, вызывая в нем появление мутировавших В-лимфоцитов (плазмоцитов), с возможностью очень быстрого неконтролируемого деления (пролиферацией) и производства клональных иммуноглобулинов (ИГ или, как их еще называют, парапротеинов).

Нормальные иммуноглобулины необходимы организму для борьбы со всевозможными болезнями, но злокачественные плазмоциты производят их клоны, при этом компетентные иммунные клетки угнетаются. В связи с этим у больного развивается синдром иммунодефицита, и он начинает часто болеть, подхватывая безобидные для нормальных людей всевозможные инфекции, чаще всего респираторные.

Но главные опасности множественной миеломы это:

быстро прогрессирующий остеопороз или литическая костная остеокластическая резорбция (целые участки костей в течении короткого временного периода буквально рассасываются, сама кость становится мягкой — ее можно разрезать ножом);
способность плазмоцитарных мягких опухолей поражать другие органы (легкие, головной и спинной мозг, лимфатические узлы, желудок, кишечник), образуя в них кальцинирующие метастазы;
катастрофическое снижение гемоглобина, из-за чего развивается анемия, тромбоцитопения;
развитие повышенной вязкости крови (гипервискозного синдрома) из-за огромного количества парапротеина в крови;
амилоидоз, поражающий почки, миокард, кровеносные сосуды.

Данные статистики

Генетические факторы:
- Заболевают миеломой чаще в пожилом возрасте, более всего подвержены риску мужчины после шестидесяти лет.
- Замечена зависимость частоты заболевания от цвета кожи (у людей с темным цветом кожи она, как предполагается, развивается чаще).
Распространенность заболевания:
- в России — 1 ч. из 100 тыс.;
- США — 3 ч. из 100 тыс.
Смертность: от 0.8 до 1 на 100 тыс. человек.

Почему возникает миеломная болезнь

Отчего у человека могут внезапно появиться симптомы этого страшного заболевания, и что запускает механизм мутации иммунных плазматических клеток, неясно до сей поры. Но есть предположения, что способствовать развитию миеломной болезни могут такие причины:

наследственные факторы;
радиоактивное облучение;
слишком частое нахождение на солнце;
злоупотребление соляриями;
частое прибегание к методам лазерного и фото-облучения.

Виды и классификации миеломы

Миелома по современным критериям способна принимать три формы:

Симптоматическая миелома:

подтверждена лабораторным путем (повышены уровни плазмоцитов и иммуноглобулина в крови или моче);
имеются также признаки гиперкальциемии, анемии, миеломной почки, поражения костей.

Бессимптомная миелома.:

нет поражений органов-мишеней, но есть плазмоцитов и парапротеиноз в крови или моче.

Моноклональная неуточненная гаммапатия (MGUS):

отсутствуют симптомы в анализах сыворотки (мочи) и поражения органов.

По характеру Миеломная болезнь может быть:

диффузной остеопоротической;
диффузно-узловой (области диффузного остеопороза сочетаются с участками литического растворения кости);
многоузловой или солитарной (есть несколько или всего один узел поражения);
остеосклеротической (с формированием участков с повышенной плотностью — редкая форма миеломы).

Также разделяют виды миеломы по классу секретируемых ими иммуноглобулинов ИГ — всего различают четыре вида М. по классу ИГ (G, A, D и Е). Частота при этом следующая:

G-миелома — 60%;
А-миелома — 25%;
D-миелома — всего около 3%;
Е-миелома очень редкая форма.

Отдельно выделена М. Бенс-Джонсона, при которой происходит секреция легких цепей ИГ типа Х: на нее выпадает примерно 10% от общего количества больных.

По морфологии (типу клеточного строения) различают плазмоцитарную, плазмобластную, мелкоклеточную и полиморфно-клеточную опухоль.

Стадии миеломной болезни

Для определения стадийности огромную роль играют лабораторная диагностика (биохимический анализ сыворотки крови и мочи) и рентгенография скелета.

Используется сегодня одновременно две классификации:

первая (ISS) — по уровню микроглобулина и альбумина в крови;
вторая (Дьюри-Салмона) — с учетом показателей гемоглобина (Нв); уровня Са в крови; ИГ в сыворотке крови; легких цепей ИГ суточном объеме мочи; показаний рентгенографии скелета.

Введение второй классификации необходимо было, так как при почечных заболеваниях, гипертонии, диабете также возможно повышение микроглобулина.

Первой стадии миеломы, по обеим классификациям, соответствуют такие признаки:

микроглобулин (МГ): менее 3.5 Мг/л;
альбумин (А): не меньше, чем 3.5 г/дл;
Нв > 100 г/л;
уровень Са — норма;
ИГ класса G (lgG) — менее 50 г/л (lgA < 30 г/л);
легкие цепи ИГ в суточном V мочи < 4 г;
в костях — остеопороз или одиночная опухоль.

Миеломная болезнь второй стадии:

МГ < 3.5 Мг/л при, А < 3.5 г/дл или МГ от 3.5 до 5.5 при любом уровне альбумина;
остальные критерии причисляют ко второй стадии, если они не соответствуют ни первой, ни третьей.

Генерализованная плазмоцитома 3-й стадии:

МГ — не менее 5.5 Мг/л;
Нв < 85;
Са > 120 Мг/л;
LgG > 70 (lgA > 50 г/л);
экскременты легких иммуноглобулиновых цепей в суточной моче > 12 г.

Также обращают внимание на повышенное содержание креатинина в крови: критерием является показатель 20 Мг/л. Все стадии заболевания иногда делят еще и на подстадии, в зависимости от уровня креатинина.

Симптомы миеломной болезни

Главный признак миеломы — поражение преимущественно плоских костей (но иногда и трубчатых). Она часто выбирает мишенью кости таза, черепа, ребра.

Рентгенографические и лабораторные признаки

На рентгенографии видны пазухи (участки, в которых произошел лизис): они выглядят так, как будто бы над костью поработал пробойник. Предположительно, это происходит из-за того, что под влиянием ИГ возрастает активность остеокластов, отчего и возникает костная резорбция.

В крови больного происходят изменения:

в начале заболевания отмечается повышение РОЭ;
по мере развития процесса прогрессирует анемия (негемолитическая нормохромная) с падением Нв ниже 100 г/л (в 3-й стадии — ниже 85);
количество плазмоцитов превышает 10% от общего кол-ва клеток крови, а в третьей стадии болезни может достигать 50 — 70%;
повышается уровень ИГ (lgA, LgG или других классов).

Исследование пунктата костного мозга показывает его пестрый состав:

большое количество разросшихся плазмоцитов разных форм, среди которых различаются плазмобласты и атипичные клетки;
гипертрофия ИГ-структур (эндоплазмы, полирибосом, комплекса Гольджи);
прорастание плазмоцитов в соседние ткани.

Иногда плазмоцитома может даже прорастать из черепа или позвонков в твердые мозговые оболочки головного и спинного мозга. Опухолевые же клетки из ребер грудной полости пролиферируют в плевру и легкое.

Возможна также пролиферация плазмоцитов в других органах кроветворения (но в меньшей степени, чем при болезни Вальденстрема): печени, селезенке, лимфоузлах.

Признаки поражения других органов

В кровеносных сосудах — проявление амилоидного атеросклероза (амилоидные отложения на стенках сосудов).
Амилоид способен также откладываться в мышцах и костях, формируя там большие опухоли; сухожилиях, кожных слоях, синовиальных капсулах и сумках; сердечных клапанах; языке и роговице глаза.
Миеломный нефроз (миеломная почка):
- отложение белка и солей кальция в почечных канальцах;
- дистрофия и разрушение эпителия почки;
- иногда пролиферация плазмоцитов в строму;
- нефрогидроз, проявляющийся в отечности и увеличении размера почки;
- склеротизация паренхимы (она уплотняется и сморщивается).

Клинические симптомы

Миеломная болезнь внешне проявляется:

в оссалгиях (болях, ощущающихся в костях);
внезапных переломах;
симптомах радикулита (возникают в том случае, если миелома сдавливает нервные корешки);
признаках паралича конечностей (параплегиях) и мышц (гемиплегиях);
миелопатиях и церебральных симптомах (при прорастании плазмоцитомы в спинной или головной мозг);
образовании крупных мягкотканных сателлитов;
возникновении типичной картины злокачественных процессов в органах при поражении их плазмоцитомой (боли в органах, увеличение лимфаузлов, печени и т. д.);
при прорастании опухолью плевры или стенок брюшины — симптомах плеврита или асцита;
признаках почечной недостаточности, сердечно-сосудистых и др. патологий.

Диагностика и лечение миеломной болезни

Очень важна для повышения прогноза выживаемости раннее рентгенографическое обследование, при которой одним из ранних признаков может быть обнаружение диффузного остеопороза или одиночного узла.
В общем анализе крови нужно обратить внимание на высокую РОЭ.
При подозрении на миелому необходимо немедленно провести с применением специфических антисывороток анализы (иммуноэлектрофорез, иммунодиффузия) для определения уровня парапротеина (ИГ).
Большое диагностическое значение имеет трепанобиопсия, при которой из кости берется кусочек костного мозга и тщательно изучается под микроскопом: метод позволяет выявить появление злокачественных плазмоцитов и определить тип миеломы.

Миеломная болезнь дифференцируется от следующих патологий:

макроглобулинемии (или болезни Вальденстрема), поражающей преимущественно мягкие органы кроветворения, но не костный мозг;
костных метастазов от других злокачественных патологий;
лейкозов другого типа;
костной гранулемы;
остеодистрофии;
остеомаляция;
доброкачественной гаммапатии.

Основная сложность лечения миеломы — она почти всегда дает рецидивы, и ее клетки приобретают резистентность к используемым препаратам, поэтому их приходится комбинировать или менять.

К лечению миеломы прибегают только при симптоматической форме. При бессимптомной вялотекущей болезни ограничиваются лишь клиническим наблюдением и симптоматическим лечением, ввиду токсичности базисной терапии.

На фото: Трансплантация донорских стволовых клеток.

Основные методы лечения лимфоцитарного лейкоза — это:

Химиотерапия (ХТ): подбирается препарат, в соответствии с показателями крови, а также с учетом первичности или рецидивности процесса.
Лучевая терапия: используется в основном при солитарной форме или при наличии нескольких миеломных узлов. ЛТ позволяет добиться очень хороших результатов, ее часто проводят после операции для уничтожения потенциально оставшихся пролиферативных плазмоцитов. Также лучевой способ применяется как паллиативное лечение у пожилых и слабых больных, которые не могут выдержать химиотерапию. При многоузловой или диффузной форме этот способ малоэффективен.
Трансплантация донорских гемопоэтических стволовых костных клеток (ТГСК): это на сегодня самый предпочтительный способ лечения миеломы, который в основном назначается в молодом и детском возрасте при агрессивной форме болезни, а также при рецидивах. Трансплантация позволяет полностью излечить миелому, в том случае, если удается провести удачно первый этап лечения (высокие дозы ХТ) и выдержать последующие осложнения после самой трансплантации. Однако для пожилого больного этот способ просто убийственен, так как сопряжен с предварительной высокодозной химиотерапией, уничтожающей почти все собственные плазмоциты и другие иммунные тела: если этого не сделать, наступит реакция отторжения аутотрансплантата, то есть инородных стволовых клеток.
Хирургический способ — проводится при солитарных операбельных узлах.

Химиотерапевтическое лечение множественной миеломы

В середине прошлого появились такие препараты для лечения миеломы как мелфалан, сарколизин и циклофосфан, которые применяются и по сей день. Сегодня, помимо них, используются также винкристин, доксорубицин, бортезомиб, кармустин, препараты второго и третьего поколения.

Препараты используют как по отдельности, так и в комбинации друг с другом и со стероидными препаратами (целью последних является экстренное поддержание стремительно падающего при химиотерапии иммунитета). Способ приема — внутривенные капельные инфузии. Продолжительность ХТ составляет обычно пять — шесть курсов, с перерывами между ними 1 — 1.5 мес.

Так общеприняты сегодня следующие химиотерапевтические схемы:

ВАД: винкристин (суточная доза — 0.4 Мг) + доксорубицин (суточная доза — 9мг/м2) + дексаметазон (40 мг в день). Курс — от 1 до 4 дней. Дексаметазон продолжают вводить дополнительно еще по четыре дня, начиная с 7-го и 17-го.
М2: первый день — винкристин (1.4 Мг/м2) + кармустин (20 Мг) + циклофосфамид (400 Мг) + мелфалан (8 Мг/м2) + преднизолон (40 Мг); последующие 6 дней — только мелфалан и преднизолон.

Лечение подбирается химиотерапевтом индивидуально для каждого пациента, с учетом типа и характера миеломы, степени тяжести болезни, возраста и состояния больного.

Врач учитывает следующие рекомендации:

Мелфалан рекомендуется до 60 лет, и если состояние больного позволяет ему выдержать высокие токсичные дозы. Препарат обычно назначают перед проведением трансплантации костного мозга.
Циклофосфан хорош тем, что это довольно мягкий химиопрепарат, который допустим при пониженных лейкоцитах и тромбоцитах. При монотерапии циклофосфаном его суммарная доза за курс составляет от 6 до 10 г (по 200 г ежедневно или по 400 через день).
Сарколизин назначается только при хороших показателях крови (лейкоциты — не менее 4000 ед/мкл, тромбоциты — 100 тыс. Ед/мкл.).

Препараты нового поколения

Одним из современных химиопрепаратов нового поколения является леналидомид, который одновременно подавляет рост опухоли и активизирует иммунитет. Он показал свою высокую эффективность у большей половины больных, и у него самые высокие показатели по ремиссии (до полутора лет) и общей выживаемости (до 3.5 лет).

Леналидомид также используется в качестве поддерживающего лечения после трансплантации ТГСК, и при рецидивах как средство второй линии лечения, иного принципа действия. Ранее в этих целях применялся только лишь бортезомиб (ингибитор протеосом), более токсичный препарат.

Если же миелома не реагирует на терапию второй линии, то тогда прибегают к новейшим препаратам 3-го поколения — помалидомиду и карфилзомибу:

Первый (помалидомид) прекращает цикл деления клеток миеломы и нарушает их связь с другими микроэлементами.
Второй (карфилзомиб) является селективным препаратом, избирательно действующим на протеолитические ферменты (протеазы).

Сопутствующее лечение при миеломе

Для предотвращения переломов назначают бисфосфонаты (золедронат, памидронат).
При гиперкальциемии эффективны цитостатики с кортикостероидами, принимаемыми в высоких дозировках (до 100 Мг/день).
При гипервискозных симптомах показан плазмафарез (до 10 сеансов). Плазмафарез также помогает уменьшить гиперкальциемию.
Проводится поддерживающая противоанемическая терапия: прием эритропоэтина, прямое переливание донорской крови.
При почечной недостаточности — соответствующая этой болезни терапия, в том числе и гемодиализ.
При инфекционных осложнениях назначаются антибиотики.
Симптоматическое лечение: анальгетики, гормоны, витамины.

Источник: ZaSpiny.ru