Оценка результатов смад по таблице

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — эффективный метод диагностики артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония — один из основополагающих факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В нашей стране этим недугом страдают более 40% взрослых людей.

Между тем раннее выявление болезни в сочетании с переменой образа жизни, отказом от пагубных привычек и следование назначенному врачом плану лечения, приводит к снижению риска смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.

В прошлом отличить ситуационное повышение давления, к примеру, при стрессе, от реальной гипертонической болезни, было непросто даже специалисту. Поэтому внедрение такого метода кардиологического обследования, как суточное мониторирование артериального давления, стало своего рода революцией в диагностике.

Суть метода суточного мониторирования АД

СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование артериального давления (АД) в течение 24 часов.

Специальное устройство измеряет систолическое и диастолическое артериальное давление и пульс пациента посредством анализа пульсовых явлений в пневмоманжете (осцилометрический метод) или регистрации звуков (тонов Короткова) через микрофон с плечевой артерии (аускультативный метод). Для нагнетания воздуха в манжету и записи результатов исследования используют регистратор (его закрепляют на поясе ремнем), к нему с помощью гибкой трубки прикрепляется манжета, наподобие той, что используется в электронных тонометрах. Регистратор, использующийся в медицинской практике, отличается от обычного автоматического тонометра более высоким классом точности. Для снятия и расшифровки данных прибор подключают к компьютеру.

Безусловное преимущество методики СМАД состоит в том, что прибор с высокой точностью регистрирует малейшие колебания артериального давления, поэтому с помощью данного исследования врач получает гораздо более точное представление об АД пациента, чем от самостоятельного измерения АД. Также к преимуществам методики СМАД можно отнести частое измерение АД и измерение АД во время сна, что позволяет точно судить об артериальной гипертонии и выявлять повышение АД во время сна.

Когда назначают СМАД

СМАД проводят в следующих случаях:

• Артериальная гипертензия (выявленные повышенные цифры АД: 135/85 мм.рт.ст. и выше при домашнем измерении; 140/90 мм.рт.ст. и выше при измерении на приеме у врача);
• артериальная гипертония при беременности;
• оценка эффективности гипотензивной терапии;
• подозрение на «гипертонию белого халата», когда повышенное давление регистрируется только при измерениях, осуществляемых медперсоналом;
• выявление повышения АД во время сна (высокий риск острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта);
• артериальная гипотония (АД 90/60 мм.рт.ст. и ниже);
• выявление ортостатической артериальной гипотонии.

Противопоказания для исследования:

• Обострение кожных заболевания в области наложения манжеты на плечо;
• нарушения в системе свертывания крови со склонностью к кровотечениям (стадия обострения);
• травмы верхних конечностей, противопоказания к сдавливанию плеча манжетой;
• нарушение проходимости плечевых артерий, выявленное при исследованиях;
• значительные нарушения ритма сердца;
• отказ пациента.

Диагностика артериальной гипотонии посредством СМАД незаменима ввиду многофакторности развития данного состояния. Для каждого конкретного пациента гипотензия может быть как физиологической нормой, так и самостоятельным недугом; или может сопровождать другое серьезное заболевание. Поэтому перед назначением лекарственного или иного лечения необходимо разобраться в причине низкого АД у человека.

СМАД также рекомендуется при следующих симптомах:

• постоянная усталость или быстрая утомляемость;
• частые головные боли, головокружения;
• ухудшение зрения, «мушки» перед глазами;
• шум, звон, чувство заложенности в ушах.

Что показывает СМАД-диагностика

Мониторинг АД позволяет:

• Подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз артериальной гипертонии и артериальной гипотонии;
• оценить эффективность назначенного ранее лечения;
• подобрать и скорректировать схему лекарственной терапии для предотвращения эпизодов гипо- и гипертонии, особенно по ночам;
• уточнить форму артериальной гипертонии (мягкая, пограничная, умеренная, тяжелая);
• выявить преходящие гипотензивные и гипертензивные эпизоды, ортостатические реакции.

Как проводится суточное мониторирование артериального давления

На нижнюю треть руки пациента надевают и закрепляют манжету, гибкой трубкой соединенную с АД-монитором, который фиксирует показатели. Этот прибор закрепляется на поясе специальным ремнем.

Устройство автоматически нагнетает и сдувает воздух в манжете, которая будет на протяжении суток то сдавливать, то «отпускать» плечо испытуемого. Иногда сдавливание манжетой весьма ощутимо — об этом пациента предупредят при инструктаже. Внутри манжеты располагается специальный датчик для регистрации АД.

Измерение артериального давления происходит автоматически после подачи сигнала из блока памяти монитора. Насколько часто будут проходить измерения, врач определяет индивидуально для каждого пациента при программировании аппарата. Обычно интервал между измерениями в дневное время — 15 мин., во время сна — 30 мин.

По истечении суток пациент возвращается, чтобы снять устройство. Показания переносят в компьютер для расшифровки. После изучения результатов врач-кардиолог выдает свое заключение и прикладывает к нему данные, зарегистрированные АД-монитором.

Действия пациента во время СМАД

При проведении суточного мониторирования артериального давления пациент ведет привычный образ жизни, избегая, однако, употребления алкоголя.

Поскольку прибора не должна касаться вода, придется обойтись без душа и ванны.

При измерении в положении сидя пациент должен выпрямить руку с манжетой и положить ее на стол, при ходьбе — остановиться и опустить руку.

Во время исследования пациента попросят вести дневник, куда нужно будет записывать свои ощущения и жалобы, а также фиксировать основные этапы дня — время активности, приемов пищи, отхода ко сну и пробуждения и т.д.

Расшифровка результатов СМАД

После окончания процедуры данные с регистратора переносятся в компьютер, где автоматически обрабатываются.

Цифры артериального давления (как и пульс) являются величиной, зависящей от суточного ритма. В утренние и дневные часы уровень АД и пульса выше, для ночного же времени характерны более низкие показатели.

В норме уровень АД у взрослого человека составляет от 110/70 до 130/80 мм. рт. ст. Прибор СМАД, помимо усредненных цифр артериального давления (систолическое АД — САД и диастолическое АД — ДАД) за сутки/днем /ночью, регистрирует вариабельность суточного ритма, т.е. колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой. Кроме того, выводится суточный индекс, т.е. разница между дневными и ночными показателями АД в процентах.

Нормальным можно считать суточный индекс 10-20%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность АД считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.

Определяются также различные индексы гипертонии, время и скорость утреннего подъема АД, пульсовое АД.

Определяется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений (при повышенной вариабельности АД, повышенном пульсовом АД, при повышении времени и скорости утреннего подъема АД).

Однако судить о норме и отклонениях от нее может только лечащий врач-кардиолог, занимающийся функциональной диагностикой. Именно его опыт и квалификация позволят верно интерпретировать результаты СМАД и сделать заключение о состоянии пациента.

Источник: www.mediccity.ru

Показания к назначению

На данное диагностическое исследование пациента направляет терапевт или врач-кардиолог.

Вот как выглядит пациент с аппаратом на фото:

К категории лиц, которым требуется суточный мониторинг артериального давления, относятся больные ВСД, гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, с сердечной и почечной недостаточностью, атеросклерозом сосудов, недавно перенесшие инфаркт или инсульт.

Основанием для проведения суточного мониторинга ад служат и определенные жалобы пациента:

• частая головная боль;
• головокружение;
• обмороки;
• хроническая усталость;
• падение остроты зрения;
• заложенность ушей, ощущение в них шума и звона.

Этот вид диагностики применяется также на поздних месяцах беременности для определения способа родоразрешения. Существенно отклоняющиеся от нормы значения АД у беременной женщины являются показанием к экстренному кесареву сечению.

Также суточное мониторирование АД показано пациентам с диагностированной артериальной гипертензией или гипотензией с целью определить моменты в течение суток, когда давление существенно возрастает или понижается. Это позволит лечащему врачу скорректировать дозировку лекарственных средств для разного времени суток.

Оценка давления проводится и у здоровых людей, чтобы подтвердить их профпригодность к определенному виду деятельности (машинисты, летчики, космонавты), у призывников военкомата – для подтверждения их годности к службе в армии.

Преимущества и недостатки метода

Основное преимущество обследования состоит в том, что устройство СМАД (монитор) позволяет фиксировать все изменения артериального давления в течение 24 часов, вплоть до мельчайших колебаний, что представляет огромную диагностическую ценность.

Длительное мониторирование помогает отличить скрытую гипертонию от временной. К примеру, посещение врача вызывает стресс у пациента, в результате чего давление резко поднялось. В комфортной для человека обстановке давление держится в пределах нормы.

Часто возникает и обратная ситуация, когда пациент говорит об ухудшении самочувствия, а на консультации у врача зафиксировать критические показатели давления не удается. В такой ситуации система СМАД незаменима.

К преимуществам этой диагностики можно также отнести:

• Простоту применения. Компактный аппарат практически незаметен под одеждой, поэтому пациент живет в обычном режиме.
• Атравматичность. Прибор фиксируется на теле пациента без какого-либо вмешательства внутрь организма, это абсолютно безопасный метод диагностики, а потому – подходит для широкой аудитории, в том числе и детям от 7 лет, подросткам, взрослым и пожилым людям.

По мнению медиков, полученные с помощью аппарата данные, не вызывают сомнений, и в целом методика не имеет недостатков, ее эффективность многократно подтверждена, а значимость трудно переоценить.

А также это исследование позволяет вовремя обнаружить повышение скорости утреннего подъема АД, крайне опасное явление, которое может быть пусковым механизмом к началу инсульта, инфаркта миокарда и даже внезапной смерти.

Отзывы самих испытуемых показывают, что от процедуры возникает незначительный дискомфорт: непривычные ощущения от постоянного ношения манжеты на руке, периодическое сжатие руки при накачивании воздуха.

Предлагаем вашему вниманию познавательное видео:

В чем отличие от холтера?

Стоит отметить, что часто больные путают СМАД с другим видом аппаратного исследования – холтеровским мониторированием (ХМ), который также подразумевает ношение прибора целые сутки.

Это разные методы: мониторинг по Холтеру отличается от СМАД тем, что отслеживает только сердечный ритм (пульс), а изменения АД – нет. В отдельных случаях при жалобах пациента на дискомфорт в сердце врач назначает одновременное проведение сразу двух процедур – СМАД и ЭКГ (электрокардиографии) по Холтеру, это называется бифункциональным мониторированием.

Фотографии пациентов:

Результаты СМАД пригодятся пациенту для дальнейшего обследования по кардиологии – проведения ЭхоКГ (УЗИ сердца) и тредмил теста.

Требуется ли предварительная подготовка?

О том, как подготовиться к исследованию, пациента проинструктирует лечащий врач, выдавший направление на СМАД. При необходимости, доктор отменяет накануне анализа прием препаратов для понижения давления, чтобы результаты не были искажены.

Общие подготовительные мероприятия в день процедуры включают в себя:

• отказ от употребления алкоголя;
• ограничение тяжелой физической активности и стрессов;
• полноценный отдых накануне;
• подбор одежды свободного кроя.

Употребление пищи и жидкости не запрещается. Никаких противопоказаний к обследованию не существует, кроме возможных индивидуальных особенностей организма, которые предварительно следует обсудить с лечащим врачом.

Как проводится обследование?

Данное обследование бывает как амбулаторным (в домашних условиях), так и стационарным. Мониторинг начинается с 8-9 часов утра. Сама методика проведения очень проста.

Алгоритм действий таков: сперва пациент приходит в больницу, чтобы врач осуществил постановку аппарата-регистратора. Затем ему потребуется надеть на руку манжету, как у стандартного тонометра, в случае если обследуется ребенок – для него существуют специальные экземпляры более маленького размера . Манжета тонкими трубками присоединяется к прибору, который одновременно является нагнетателем воздуха и устройством запоминания данных. Прибор крепится к ремню одежды или помещается в небольшую сумочку, которую можно носить на плече. Аппарат работает от батареек.

Далее пациент покидает больницу и живет в обычном для него режиме.

Устройство запрограммировано на нагнетание воздуха в манжету автоматически через определенный интервал времени, который задается в настройках. Обычно он составляет 15-30 минут днем и 30-60 минут ночью, но если прибору что-то не понравится, например – он посчитает что замер был неточным, то будет произведено повторное измерение и следующие будут производиться чуть чаще. Испытуемый может и сам вне очереди сделать замер давления вручную, нажав нужную кнопку на приборе. Результаты после каждого замера выводятся на экран устройства.

Испытуемый обязательно записывает всю свою активность в течение дня в дневник наблюдений, где указывает точное время своих действий. Туда же вписываются все эпизоды ухудшения самочувствия.

Через 24 часа пациент возвращается к врачу, где с него снимают аппарат для последующего анализа полученных значений и расшифровки результатов.

Где его можно пройти и каковы средние цены?

Это обследование без проблем можно пройти в своей районной поликлинике, по назначению врача оно бесплатно и входит в полис ОМС. Единственная проблема в том, что возможно придется постоять в очереди, в зависимости от загруженности конкретного лечебного учреждения и количества в нем таких аппаратов в наличии.

Можно пройти его и в частной клинике, платно. В таком случае цена обследования зависит от медицинского учреждения, а также от вида используемого оборудования и марки производителя. На стоимость также влияет регион, в котором располагается клиника.

Средняя цена на мониторинг по Москве и Московской области составляет от полутора до двух с половиной тысяч рублей, в региональных медицинских центрах цена колеблется от 800 до 1500 рублей.

Ряд медицинских клиник оказывают услугу по установке аппарата прямо на дому. В этом случае стоимость исследования повысится в зависимости от транспортных расходов врача.

Правила поведения пациента

Пациенту с прибором следует вести себя также естественно, как если бы его не было. Для большей достоверности данных необходимо избегать чрезмерной физической активности, устранить стрессовые факторы, соблюдать привычный рацион питания, передвигаться в своем обычном режиме.

Важно не допускать перегиба рукой трубок аппарата. В момент сдавливания манжеты верхнюю конечность нужно расслабить, опустить ее вниз и дождаться завершения замера. Некоторые виды аппаратов оснащены звуковым сигналом, оповещающем о начале измерения.

Пациент в период мониторинга может испытывать некоторые неудобства:

1. Сложности с ночным сном. Аппарат измеряет давление и ночью тоже, поэтому люди, которые чутко спят – иногда просыпаются в момент сдавливания артерии или от звукового сигнала. Также надо подобрать такую позу, чтобы не перегибались шланги прибора, для этого лучше всего будет спать на спине.
2. Невозможность осуществить водные процедуры (пользоваться душем). Так как в устройство нельзя допускать попадания влаги, то помыться и привести себя в порядок не получится.
3. Ограничение сгибания руки в локтевом суставе, потому что манжета фиксируется немного выше локтя.
4. Из-за чувствительности кожи может возникнуть раздражение в месте крепления манжеты.
5. Эксплуатация прибора доставляет трудности в переодевании.

Но все это временный дискомфорт от ношения прибора, который позволит установить точный диагноз. Снимать устройство самостоятельно пациенту нельзя.

Пример заполнения дневника

Все свои действия испытуемый отражает в дневнике, указывая точное время совершения действия. В дневной период нужно записывать время употребления пищи, лекарственных средств, временной период управления транспортным средством, моменты легкой физической нагрузки (подъем по лестнице, ходьба по улице) и время, когда появлялось недомогание. Обязательно нужно указывать время засыпания, и в случае ночных пробуждений – писать что конкретно происходило в моменты.

Как правило, врач дает пациенту специальный бланк, который ему нужно будет самостоятельно заполнять, но если бланка не оказалось, то можно просто записывать все в блокнот. В данном случае важно содержание, а не оформление.

Представляем вашему внимаю пример заполнения подобного дневника:

Прибор что-то пишет, выдает ошибки, издает звуковые сигналы?

Как правило, большинство моделей таких приборов, перед началом замера издают предупреждающий звуковой сигнал. Это абсолютно нормально, после этого звука пациенту просто нужно будет остановиться, спокойно встать, постараться расслабиться. После осуществления замера следует продолжить то, чем он занимался до этого.

Если же аппарат СМАД перестал работать, произошел сбой, он не производит измерения уже хотя бы на протяжении течение часа, то лучше самому ничего не предпринимать, потому что неизвестно – в нем просто сели батарейки, или он действительно сломался. В любом случае, при прерывании исследования даже на короткий срок – полученные данные теряют свою достоверность. Поэтому в такой ситуации единственным правильным решением будет очередное его проведение после планового визита к врачу.

В случае если прибор выдает ошибку, например – Е001, Е095, E0097, или что-то подобное, то возможно у пациента съехала манжета, пережата соединительная трубка, в таком случае нужно просто исправить эту ситуацию. Если это не помогло, то единственное что можно сделать, при отсутствии дискомфорта – не предпринимая никаких действий и просто ждать завтрашнего визита к врачу, при наличии дискомфорта – снять прибор и также дождаться завтрашнего дня. Как и любая техника, этот прибор тоже бывает подвержен неисправностям.

В случае если отображается надпись – пауза (pause), то причин для беспокойства тут нет, это нормальная работа аппарата.

Расшифровка результатов

В ходе исследования аппарат способен отслеживать следующую информацию: средние значения верхней и нижней границы давления, частоту пульса, динамику давления за сутки, показатели при нагрузке, цифры систолического и диастолического давления во сне, уровень понижения давления ночью.

Пытаться самостоятельно расшифровать полученные данные и понять что они значат – нет никакого смысла, потому как в любом случае пациенту придется как минимум 1 раз посетить врачебный кабинет, для того чтобы просто отдать аппарат обратно.

Интерпретация результатов электрокардиограммы и замеров АД осуществляется врачом-диагнозистом, проводящим исследование, а лечение назначает уже непосредственно кардиолог. В норме, нижние значения давления равны 110/70 мм рт.ст., а верхние – 140/90. Для детей эти показатели чуть ниже указанных значений.

При расшифровке данных, в том числе, рассчитываются колебания систолического и диастолического артериального давления в большую или меньшую стороны от среднесуточного значения, а также разница между показателями АД днем и ночью, выраженная в процентах (суточный индекс).

Суточный индекс считается нормальным, если результат в пределах 10-25%, то есть средние значения АД ночью в идеале меньше средних значений АД днем на 10%. Норматив уровня снижения давления во время сна составляет 10-20%.

Проанализировав все данные, врач составляет заключение, где ставится диагноз с указанием всех параметров.

Неспособность давления снижаться до нормальных показателей ночью указывает на возможное наличие хронических патологий почек, сахарного диабета. Увеличивает риск развития хронической ИБС, инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.

Высокое пульсовое давление (нормальные значения от 30 до 40 мм рт. ст.) – показывает, что есть сосудистые болезни и патологии в щитовидной железе.

Повышенная степень изменения кровяного давления за суточный период свидетельствует о малой эластичности стенок сосудов, а это провоцирует риск кровоизлияния в глазную сетчатку и развития инсультов.

Может ли данное обследование быть ошибочным и как этого избежать?

Несмотря на то, что СМАД – это наиболее достоверный метод в медицине для определения суточных колебаний артериального давления, все же встречается ряд ситуаций, когда прибор может ошибаться. Неточности происходят, когда пациент невольно или намеренно пренебрег инструкцией и рекомендациями, полученными от врача.

Часто так делают призывники военкомата, когда проходят медицинскую комиссию с целью получения ложного диагноза – пытаются обмануть СМАД чтобы избежать попаданию в армию и дальнейшей службы.

Данные будут некорректны, если:

• в ходе мониторинга употреблять тонизирующие средства – прибор может завышать результаты;
• в лежачем положении поднять высоко нижние конечности – это нарушит естественный кровоток, и давление повысится;
• бодрствовать всю ночь в ходе мониторинга;
• в момент сдавливания руки манжетой напрячь ягодицы и потянуть стопы на себя – это вызовет повышение давления.

Источник: infoserdce.com

Исторические сведения

Конец XX века был отмечен широким проведением масштабных популяционных исследований для выработки нормативов СМАД: Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, (Италия).

Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазон 25-64 года. Формирование представительных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме результатов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добровольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т. д.

АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях — 119/75 мм рт.ст., по итогам мониторирования САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и «домашним» АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей возрастной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин.

Уже тогда, по мнению E.O’Brien и J.Staessen (1995), были перспективны три направления работ — 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СМАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических данных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ вариаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.

В 1996 году предлагалось ориентироваться на такие предельные значения:^[2]

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/75	> 120/75	> 125/80
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

Позднее E.O’Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины: ^[3].

	Предположительно нормальные	Пограничные	Предположительно повышенные
ДЕНЬ	< 135/85	> 135/85	> 140/90
НОЧЬ	< 120/70	> 120/70	> 125/75
СУТКИ	< 130/80	> 130/80	> 135/85

День=бодрствование, Ночь=сон.

Оценки O’Brien (1991) для верхней границы нормы средних за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек): 17-19 лет -мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30-39 лет — мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст., 40-49 лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст., 50-79 лет — мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.

По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор-мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оценили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.

Однако у 24 % пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30 % пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт.ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.

Нормы СМАД согласно европейским рекомендациям 2018 года

Многими исследователями признавалось, что для суждения о нормальных величинах СМАД нужны не статистические данные, полученные у здоровых добровольцев, а пороги, значения которых обусловлены неблагоприятными исходами, сердечно-сосудистыми событиями. Для достижения цели выявить эти значения, более 15 лет назад, в координационном центре на базе отделения сердечно-сосудистых заболеваний кампуса, относящегося к Лёвенсокму католическому университету в Бельгии, была создана и поддерживается международная база данных амбулаторного мониторирования артериального давления в соотношении с сердечно-сосудистыми исходами IDACO.

Изначально, как видно из статьи о протоколе, проект интегрировал исследователей и их субпроекты из дюжины городов: Кроме Лёвена,были представлены города: Копенгаген, Дания, Сендай, Япония, Уппсала, Швеция, Шанхай, Китай, Кембридж, Великобритания, Падуа, Италия, Пилсен, Чехия, Новосибирск, Россия, Краков, Польша, Монтевидео, Уругвай, Дублин, Ирландия.^[4] База была создана по причине того, что имевшаяся ранее международная база суточного монитоирования АД не обеспечивала наблюдение за исходами гипертензии. В настоящей же базе через 10 лет существования проекта исходы зарегистрированы. Это позволило определить значения средних суточных, дневных и ночных уровней давления, соответствующих по 10-летнему риску сердечно-сосудистых осложнений -оптимальному, -нормальному -и высокому офисному артериальному давлению.

Статья о результатах Лёвенского проекта вышла в 2007 году.^[5] После исключения записей, не соответствующих критериям качества, в анализе представлены данные 5682 пациентов, из них у 814 наступили конечные точки. Пороги, соответствующие офисному высокому уровню артериального давления составили: для 24 часов — 131,0 / 79,4 для дневного времени — 138,2 / 86,4 для ночного — 119,5 / 70,8. Так и не решен вопрос, применимы ли эти значения для всех возрастов, и всех условий, или необходимы отдельные рекомендации, например для пожилых и старых людей или беременных женщин. Эти результаты оказали огромное влияние на позицию Европейского общества гипертензии по суточному мониторированию, и рабочая группа сообщила, что следует принять консенсусые значения, основанные на результатах этого исследования, а также на британских, американских и предыдущих (то есть 2003-го и 2007-го года) европейских рекомендациях, а именно:

• для 24 часов — 130 / 80;
• для дневного времени — 135 / 85;
• для ночного — 120 / 70 миллиметров ртутного столба.

Признано, что эти уровни консервативны, и что необходимы дальнейшие исследования для более точного определения пороговых значений, особенно у пациентов с высоким риском. Это же консервативное определение гипертензии, то есть эти же цифры, остались и в европейских руководствах по гипертензии 2018 года.^[6]

Нормы СМАД согласно рекомендациям ACC/AHA 2017 года

В 2017 году появился новый документ американских научных обществ — клнические руководства по гипертензии у взрослых.^[7] В документе реклассифицировано определение гипертензии, в частности снижен порог для этого состояния до 130 мм рт ст. по офисным измерениям, а также предложены соответвтсвующие классификации границы для суточного мониторирования артериального давления (см. таблицу ниже).

В дальнейшем предложенные пороговые величины были проверены на крупной базе данных IDACO, где большое количество (более 11 тыс) человек, которым проведено СМАД, наблюдались длительное время.^[8] По 10-летним рискам для каждой строки американской классификации артериального давления по офисным измерениям, были вычислены значения среднесутоночного, дневного и ночного амбулаторного давления, для которых сердечно-сосудистый риск был такой же, как и в соответствующей строке. Затем результаты округлили до их целочисленных значений, оканчивающихся на 0 или 5. В общем, результаты исследования подтвердили обоснованность предложений американских ассоциаций для амбулаторного давления с точки зрения смертности и сердечно-сосудистых осложнений, за небольшими исключениями. Отличаются систолические пороги, определяющие повышенное давление для 24-часового и ночного значения, а также систолические и диастолические пороги, определяющие тяжелую гипертензию.

Категория АД	Пороги по Hypertension Clinical Practice Guideline 2017[7]				Пороги для СМАД по IDACO[8]
	Офис	24 ч	День	Ночь	24 ч	День	Ночь
Повышенное АД, мм ст. ст.	120/80	115/75	120/80	100/65	120/75	120/80	105/65
АГ 1 степени, мм ст. ст.	130/80	125/75	130/80	110/65	125/75	130/80	110/65
АГ 2 степени, мм ст. ст.	140/90	130/80	135/85	120/70	130/80	135/85	120/70
Тяжёлая АГ, мм ст. ст.	160/100	145/90	145/90	140/85	140/85	150/95	130/80

Нормы СМАД у детей

При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подростков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95) и медианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9, 10-12 и 13-16 лет

	6-9 лет		10-12 лет		13 −16 лет
	Мальчики (n=38)	Девочки (n=49)	Мальчики (n=45)	Девочки (n=38)	Юноши (n=43)	Девушки (n=37)
Клиническое АД
P50	92/53	92/51	97/58	100/57	109/59	102/59
P95	112/72	114/67	122/7812	117/74	122/78	129/77
АД(24)
P50	106/66	105/63	122/66	112/6	115/67	112/66
P95	121/71	119/71	123/78	120/74	124/78	125/75
АД(День)
P50	110/70	109/68	114/70	113/69	118/70	116/69
P95	124/76	122/75	127/80	126/78	131/84	127/79
АД(Ночь)
P50	97/57	99/55	103/58	103/56	106/57	103/57
P95	116/69	115/62	117/71	114/69	120/70	120/68

В ночные часы САД снижалось в среднем на 12 %, а ДАД — на 22 %. Верхний предел индекса времени (ИВ) составил для САД 39 %, для ДАД — 26 %.

Нормы показателей нагрузки давлением

См. Индексы нагрузки давлением (СМАД)

Нормы суточного ритма артериального давления

См. Показатели суточного ритма АД

Нормы вариабельности артериального давления

См. Вариабельность артериального давления

ПРИМЕЧАНИЯ.

А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ориентировано на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем, сравнительное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9 %, а ДАД — на 8 %. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.

Б) Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если напротив — типичны, то коррекция такого рода не целесообразна.

Примечания

1. ↑ Посохов И.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Плейлист. (Электронный ресурс) URL: www.youtube.com/watch?v=bvwA5bcAJlI&list=PL1P1M3qU5QXcMqTXYZtslmb7zFdpg06va (Дата обращения: 20.12.2018).
2. ↑ Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens. 1996 Jan;9(1):1-11. PMID 8834700
3. ↑ O’Brien E, Owens P, Staessen JA, Imai Y, Kawasaki T, Kuwajima I I. What are the normal levels for ambulatory blood pressure measurement? Blood Press Monit. 1998 Apr;3(2):131-132. PMID 10212343
4. ↑ Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, et al. The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO): protocol and research perspectives. Blood Press Monit. 2007 Aug;12(4):255-62. PMID 17760218
5. ↑ Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Blood Press Monit. 2007 Dec;12(6):393-5. PMID 18277319
6. ↑ Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018 Dec;36(12):2284-2309. PMID 30379783
7. ↑ ^{7,0 7,1} 2017 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e484-e594. PMID 30354654
8. ↑ ^{8,0 8,1} IDACO Investigators. Cheng YB, Thijs L, Zhang ZY et al. Outcome-Driven Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Based on the New American College of Cardiology/American Heart Association Classification of Hypertension. Hypertension. 2019 Aug PMID 31378104

Источник: terra-medica.ru

На рисунке приведены типы суточных кривых артериального давления.
Оценка успешности проведения СМАД Несмотря на тщательный инструктаж пациентов, потеря некоторого количества результатов измерений АД в реальных условиях неизбежна. Это может быть следствием перегиба трубки (особенно во время сна), отключения прибора, истощения аккумуляторных батареек, внешних воздействий (шум, вибрация), невозможности спокойно держать руку, мышечного тремора. Поэтому перед проведением анализа данных проводится редактирование результатов мониторирования, при котором из исследования исключаются все недостоверные измерения АД. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 успешных измерений днем и 7 ночью; для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в час. В том случае, если количество успешных измерений недостаточно, данные мониторирования не анализируются,
Полный анализ требует наличия дневника пациента и визуального контроля зарегистрированных осциллограмм.
Анализ основных показателей СМАД При анализе суточного профиля АД используются как минимум четыре основных группы индексов (показателей).

1. Средние показатели (среднеарифметические, или среднеинтегральные) систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД и частоты пульса: за 24 часа и более короткие промежутки времени (периоды бодрствования — сна, дня — ночи, работы — отдыха), почасовые показатели, важные для анализа наличия или отсутствия контроля АД. Усреднение многократно определяемых в течение суток значений АД и ЧСС является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования и дает основное представление об индивидуальном уровне АД у обследуемого.
Ниже приведены нормы артериального давления по данным СМАД по рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2007 г.

Для пациентов с АГ и высоким суммарным риском осложнений (при сочетании нескольких факторов риска и/или наличии сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета) рабочей группой экспертов Европейского кардиологического общества (2003) рекомендовано «оптимальное» АД: среднедневное АД менее 130/80 мм рт. ст., средненочное АД — менее 115/65 мм рт. ст.
2. Гипертоническая нагрузка оценивается по таким показателям, как индекс времени, индекс измерений, индекс площади. Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД.
Исследования последних лет показали, что не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток являются важными факторами риска сердечнососудистых осложнений. Установлена более тесная корреляция таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, максимальная скорость наполнения левого желудочка и размер левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД.

Индекс времени — это процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень.
Индекс измерений — процент измерений (от их общего количества), при которых величины АД выходят за пределы верхних и нижних значений.
Индекс площади гипертонии — площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией пороговых значений АД. В связи с тем что пороговые значения АД различны для периодов сна и бодрствования, показатели индекса площади и индекса времени чувствительны к ошибкам в определении границ ночного сна.

В таблице представлены нормативные показатели индекса времени (ИВ) у взрослых.

В отличие от индекса времени индекс площади не имеет четких нормативных значений, однако его считают более чувствительным и информативным независимо от уровня АД. Одновременный учет индексом площади длительности (по времени) повышенного АД и его величины также позволяет лучше оценить степень тяжести гипертензии, чем с помощью индекса времени. У пациентов с высокими величинами АД динамическая оценка индекса площади приобретает особое значение, позволяя в определенной мере судить об изменении нагрузки повышенным давлением на органы-мишени в процессе проводимого лечения.
Гипотоническая нагрузка — показатель, применяемый для количественной оценки артериальной гипотензии, которая может иметь место у больных с артериальной гипертензией после экстренной терапии при гипертонических кризах и на фоне планового антигипертензивного лечения, а также при нейроциркуляторной дистонии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, стенокардии, цереброваскулярных болезнях, опухолях мозга, синкопальных и гиповолемических состояниях, анемиях, беременности, голодании и других состояний.
Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам. Оценка выраженности гипотонических эпизодов проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Данный индекс очень важен при оценке безопасности фармакотерапии и определяется как процент измерений АД, которые находятся ниже определенной границы (разной для каждой группы). Ниже представлены нижние границы нормального артериального давления, которые можно использовать при оценке гипотонической — нагрузки.

3. Показатели суточного ритма АД
Суточный ритм АД оценивается по следующим показателям:
— степень ночного снижения (СНС), или суточный индекс (СИ);
— утренняя динамика АД (величина и скорость утреннего
подъема АД).
СНС АД (СИ) рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления) (рисунок):
1. Нормальная (оптимальная) СНС АД («дипперы», dipper),
СИ=100 — 20%.
2. Недостаточная СНС АД («нондипперы», non-dipper),
СИ=0-10%.
3. Повышенная СНС АД («овердипперы», over-dipper),
СИ>20%.
4. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры», night-peaker), СИ<0.