| Гемофилия | ||
|---|---|---|
| МКБ-10 | D66.66.-D68.68. | |
| МКБ-9 | 286286 | |
| OMIM | 306700 306900 264900 | |
| DiseasesDB | 5555 5561 29376 | |
| MedlinePlus | 000537 | |
| eMedicine | med/3528 | |
| MeSH | D025861 | |
Гемофи́лия или Гемофили́я (от др.-греч. αἷμα — «кровь» и др.-греч. φιλία — «любовь») — наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свёртывания крови); при этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжёлой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия).
Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).
- Гемофилия A (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора — 5—20 %.
- Гемофилия B (рецессивная мутация в X-хромосоме) недостаточность фактора крови IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
- Гемофилия С (аутосомный рецессивный, либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин так и у женщин) недостаточность фактора крови XI , известна в основном у евреев-ашкеназов. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.
Обычно болезнью страдают мужчины (наследование, сцепленное с полом), женщины же обычно выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. Общеизвестным является мнение, что женщины не болеют гемофилией, однако это мнение ошибочно. Такое событие крайне маловероятно, но оно может случиться с вероятностью 50 % в случае, если отец девочки страдает гемофилией, а мать является носительницей. В данном случае возникают серьезные проблемы в момент полового созревания, когда у девочек начинаются менструации. По некоторым данным, самой распространённой практикой в данном случае является хирургическая стерилизация, однако имеют место исключения. Всего в мире задокументировано порядка 60 случаев гемофилии (типа A или B) у девочек. В связи с тем, что современная медицина существенно продлевает среднюю продолжительность жизни больных гемофилией, то определенно можно сказать, что случаи гемофилии у девочек будут встречаться всё чаще. Кроме того, примерно в 15-25 % случаев обследование матерей мальчиков, страдающих гемофилией, не выявляет указанных мутаций генов, что означает появление мутации в момент формирования родительской половой клетки. Таким образом, данный факт может быть дополнительной причиной гемофилии у девочек, даже при здоровом отце. На данный момент в России зарегистрирован один такой случай.
Самой известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория; по-видимому, эта мутация произошла в её генотипе de novo, поскольку в семьях её родителей страдающие гемофилией не зарегистрированы. Теоретически, это могло бы произойти и в том случае, если бы отцом Виктории являлся в действительности не Эдуард Август, герцог Кентский, а какой-либо другой мужчина (больной гемофилией), однако никаких исторических свидетельств в пользу этого не существует. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории (Леопольд, герцог Олбани), а также ряд внуков и правнуков (родившихся от дочерей или внучек), включая российского царевича Алексея Николаевича. По этой причине данное заболевание получило такие названия: «викторианская болезнь» и «царская болезнь». Так же иногда в царских фамилиях для сохранения титула допускались браки между близкими родственниками, отчего частота встречаемости гемофилии была выше.
Ведущими симптомами гемофилии А и В являются повышенная кровоточивость с первых месяцев жизни; подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, обусловленные ушибами, порезами, различными хирургическими вмешательствами; гематурия; обильные посттравматические кровотечения; гемартрозы крупных суставов, с вторичными воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов.
Наиболее распространенное заблуждение о гемофилии — это то, что больной гемофилии может истечь кровью от малейшей царапины, что неверно. Проблему составляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, а также спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы, обусловленные, по-видимому, уязвимостью стенок сосудов у больных гемофилией.
Для диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение времени свёртываемости, добавление образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свёртывания.
Хотя болезнь на сегодняшний день неизлечима, её течение контролируется с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, чаще всего выделенного из донорской крови. Некоторые гемофилики вырабатывают антитела против замещающего белка, что приводит к увеличению необходимой дозы фактора или применению заменителей, таких как свиной фактор VIII. В целом современные гемофилики при правильном лечении живут столько же, сколько и здоровые люди.
На настоящий момент для лечения используются концентраты факторов свертывания как полученные из донорской крови, так и рекомбинантные(выращенные искусственным путем у животных).
Носительницы гена гемофилии на сегодня практически не имеют возможности заранее спланировать рождение больного или здорового ребенка, за исключением, возможно, процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при соблюдении определенного ряда условий. Также, при соблюдении определенных условий, возможно диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности. Такое исследование можно провести в ряде медицинских учреждений России, однако самый большой опыт пренатальной диагностики гемофилии накоплен в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта в Санкт-Петербурге.
|
Поиск лечения
Группе генетиков удалось вылечить лабораторных мышей от гемофилии при применении генотерапии. Учёные для лечения использовали аденоассоциированные вирусы (AAV).
Принцип лечения заключается в вырезании мутированной последовательности ДНК с помощью фермента, носителем которого является AAV, и последующей вставке в это место здорового гена уже вторым вирусом AAV. Фактор свёртывания IX кодируется геном F9. Если исправить последовательность F9, то фактор свёртывания начнёт вырабатываться в печени, как у здоровой особи.
После генотерапии у мышей уровень фактора в крови вырос до нормы. За 8 месяцев не было выявлено никаких побочных эффектов[1].
См. также
- Всемирный день гемофилии
- Алексей Николаевич
- Уайт Райан
Ссылки
- http://www.hemophilia.ru — Сайт Всероссийского общества гемофилии
- http://gesher.info — информация для детей больных гемофилией и их родителей
- http://ott.ru/ru/clinic/prenatal — НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН. Лаборатория пренатальной диагностики
Источник: biograf.academic.ru
Классификация гемофилии по типам:
— снижение активности ф. VIII – гемофилия А
— снижение активности ф. IX – гемофилия В
— сочетанное снижение активности ф. VIII и ф. IX – сочетанная гемофилия
Классификация по тяжести (основана на определение активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента):
— тяжелая форма – менее 1%
— среднетяжелая форма – 1%-5%
— легкая – более 5% и менее 50%.
Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора:
— неосложненная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ)
— ингибиторная гемофилия:
— низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ;
— высоко геагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.
Клинической классификации гемофилии нет.
Патогенез.В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости – гематомный.
Анамнез, клиника.Для Г характерен отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии и личный анамнез с информацией геморрагических проявлений у пациента.
Основные специфические проявления Г с ведущим геморрагическим синдромом (наиболее информативны при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии):
— геморрагическая экзантема – тип кровоточивости гематомный;
— кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава;
— гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%);
— кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%);
— кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);
— гематурии (14-20%).
Реже при Г отмечаются:
— кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);
— желудочно-кишечные кровотечения (8%);
— кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);
— внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).
Кровотечения при Г часто «отсроченные» — через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза.
Возрастная эволюция клиники Г зависит от степени ее тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка, и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей.
Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г) в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагически-деструктивных остеоартрозов (анкилозов).
При Г отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики).
Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ.
Исследования.Общий анализ крови и мочи; коагулограмма/гемостазиограмма; содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика; группа крови, резус-фактор; биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин).
Необходимо помнить, что у детей первых 6 месяцев активность ф. IX в норме может быть ниже, чем у взрослых, поэтому анализ необходимо повторить после 6-12 месяцев жизни.
Диагноз. Критериями диагноза Г являются:
— отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм);
— андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола;
— гематомный тип кровоточивости отсроченного характера.
Лабораторные исследования:
Коагулограмма/гемостазиограмма выявляет гипокоагуляционный сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой или Ли-Уайту, при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора).
Рентгенологическое исследование суставов — признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов.
Клинико-рентгенологическая классификация геморрагически-деструктивных остеоартрозов:
I стадия (ранняя) — утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз.
II стадия — умеренное сужение суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаки остеопороза.
III стадия — суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, появление краевых узур (изъязвлений), деструкция хрящевой ткани с образованием кист, нарастанием остеопороза.
IV стадия — суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена.
V стадия — полная потеря функции сустава, суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью.
Инновационные методы диагностики:
— молекулярно-генетическое обследования с картированием Х-хромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания.
— пренатальная диагностика: определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации.
Критерии диагноза:активность ф. VIII или ф. IX менее 50%; нормальная активность других факторов свертывания; отсутствие данных о приобретенном геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф. VIII или ф. IX. Дополнительный критерий (может быть у 1/3-2/3 больных) – наличие в семейном анамнезе геморрагического состояния, наследование которого сцеплено с полом.
Дифференциальный диагнозГ проводят с: тромбоцитопенической пурпурой, наследственными и приобретенными тромбоцитопатиями (см. табл. 1.67).
Лечение. Задачи лечения:своевременная адекватная заместительная терапия, направленная на создание гемостатического потенциала, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме; предотвращение развития осложнений.
Схема лечения:обязательное лечение: использование концентратов факторов свертывания.
Вспомогательное лечение: местная гемостатическая терапия, иммобилизация, физиотерапия, массаж, ЛФК, внутрисуставное введение гидрокортизона по показаниям, хирургическая коррекция.
Показания для госпитализации: опасные или угрожающие жизни кровотечения/кровоизлияния различной локализации, прежде всего в головной и спинной мозг, обширные хирургические вмешательства.
Всемирная организация здравоохранения и Всемирная Федерация гемофилии предлагают следующие виды лечения пациентов с Г: 1. домашнее (в амбулаторных условиях): а) профилактический метод; б) по факту возникновения кровотечения (по требованию); 2. стационарное лечение.
Профилактический метод – наиболее прогрессивный, улучшающий качество жизни. Больные Г получают фактор свертывания крови по бесплатным рецептам. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% и выше от нормы. Лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет, или сразу после возникновения первого гемартроза. Используют концентраты факторов свертывания из расчета 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (с учетом периодов полувыведения). Длительность профилактического лечения Г в большинстве случаев пожизненная.
Лечение по факту возникновения кровотечения – препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния.
Методика расчета дозы факторов VIII/IX определяется по формулам:
Ребенку до года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%);
Ребенку после года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%)× 0,5.
Расчет необходимой дозы фактора свертывания VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 2%, а 1 МЕ фактора IX повышает содержание фактора IX на 1%. Препараты вводятся внутривенно струйно.
Рекомендуемые дозы VIII/IX факторов в конкретных случаях разные и зависят от клинической ситуации:
а) острый гемартроз, гематома, носовое кровотечение – 10-20 МЕ/кг каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 2-х суток, затем каждые 24 часа до прекращения кровотечения и исчезновения болей;
б) экстракция зубов – производится после однократного введения фактора из расчета 10-20 МЕ/кг за 30 минут до манипуляции, затем каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) до полного заживления раны;
в) кровотечения из слизистых оболочек полости рта – 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов с последующим удалением сгустка крови;
г) почечное кровотечение – в дозе 40 МЕ/кг каждые 12-18 часов до прекращения кровотечения;
д) забрюшинная гематома, желудочно-кишечное кровотечение – в дозе 40 МЕ/кг в течение 3-х дней каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ), затем поддерживающая терапия в течение 14 дней каждые 24 часа. По показаниям госпитализация в стационар;
е) кровоизлияние в спинной или головной мозг и другие, угрожающие жизни кровотечения и кровоизлияния – срочная госпитализация в стационар.
Стационарное лечение Г (неотложная помощь при кровотечениях): опасные для жизни кровотечения и обширные оперативные вмешательства требуют введения фактора из расчета 50-100 МЕ/кг каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 3 дней, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа.
В настоящее время на Российском фармацевтическом рынке присутствует достаточное количество концентратов факторов VIII и IX известных фирм-производителей:
1. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII: октанат, гемоктин СДТ, коэйт ДВИ, иммунат, эмоклот ДИ, гемофил М и т.д.;
2. Зарегистрированные на территории РФ рекомбинантные концентраты фактора свертывания крови VIII: рекомбинат, когенейт ФС и т.д.;
3. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови IX: октанайн Ф, иммунин, аймафикс ДИ и т.д.
Показания к пункции сустава: первичный, массивный гемартроз, рецидивирующий гемартроз. После аспирации крови из сустава в его полость вводят гидрокортизон гемисукцинат в дозе 50-100 мг через день, для пролонгированного лечения – дипроспан (эффективность данного метода лечения окончательно не установлена).
При отсутствии факторов свертывания при ГА и ГВ используют свежезамороженную плазму (СЗП) — содержит все факторы свертывания. В 1 дозе СЗП в среднем содержится 50-100 МЕ фактора VIII и IX. Вводится СЗП из расчета 1 доза на 10 кг веса больного.
Гемостатическая местная терапия: гемостатическая губка, фибриновая пленка, биологический антисептический тампон и др.; тампоны смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина и т.д.; передняя тампонада носа должна быть рыхлой, задняя противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей. При упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показаны: масла чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное.
Параллельно с заместительной терапией проводятся физиотерапевтические процедуры. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме, затем электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% Е-АКК, димексида. При остаточных явлениях – магнитотерапия и грязелечение. Через 1 неделю после комплексного лечения показана ЛФК.
Современные инновационные технологии лечения Г — генная терапия, предусматривает: 1. применение рекомбинантных факторов свертывания, полученных генно-инженерным путем (исключен риск передачи инфекционных агентов); 2. пересадка больному гена, отвечающего за синтез фактора VIII/IX.
Осложнения:ингибиторная форма Г; вторичный ревматоидный синдром; вирусные гепатиты; постгеморрагическая железодефицитная анемия; кровоизлияния в ЦНС и внутренние органы; кровотечения (почечное, желудочно-кишечное и др.).
Лечение осложнений.
1). Современная терапия ингибиторной формы Г включает назначение антиингибиторных свертывающих комплексов — Фэйба в дозе 50-100 ед/кг (максимальная разовая доза 100 ед/кг) каждые 8-12 часов или внутривенная инфузия рекомбинантного активного фактора VII (Новосевен) по 90-120 мкг/кг каждые 2-6 часов до купирования кровотечения.
2). При анкилозах и контрактурах показано хирургическое лечение (протезирование суставов, оперативная коррекция – операция синовэктомия и др.).
Профилактикапроявлений Г представляет трудную задачу. В основе профилактики для улучшения качества жизни и предупреждения кровотечений лежит профилактический метод лечения Г (введение факторов свертывания). Неспецифические мероприятия профилактики предусматривают обучение родителей и ребенка правилам поведения и охранительному режиму с ориентацией ребенка на интеллектуальные виды работы и отдыха; индивидуальный подход мед. персонала к обоснованию назначений внутримышечных инъекций.
ТечениеГзависит от степени тяжести, т.е. процентного содержания нормальной активности фактора в крови (VIII, IX, XI), адекватности заместительной терапии, в том числе и с использованием современных препаратов. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Тип тяжести и вариант Г генетически детерминирован.
Прогноз при соблюдении режима и адекватной, своевременной терапии осложнений – благоприятный. При ингибиторной форме – сомнительный.
|
Источник: studopedia.ru
Сущность и краткая характеристика заболевания
Название заболевания, «гемофилия», образовано от двух греческих слов — гема — «кровь» и филиа — «любовь», то есть дословно «любовь к крови». Именно в названии выражена основная суть заболевания – пониженная свертываемость крови, вследствие которой у человека возникают длительные кровотечения и частые кровоизлияния в различные органы и ткани. Причем эти кровотечения и кровоизлияния могут быть как спонтанными, так и спровоцированными различными травмами, ранениями или хирургическими вмешательствами. То есть при гемофилии кровь не сворачивается, а течет долго и обильно из любых поврежденных тканей.
Гемофилия обусловлена недостатком в крови особых белков, которые называются факторами свертывания. Данные белки участвуют в каскаде биохимических реакций, которые осуществляют свертывание крови, образование тромба и, соответственно, остановку кровотечения из поврежденного участка ткани. Естественно, дефицит факторов свертывания приводит к тому, что такой каскад биохимических реакций протекает медленно и неполноценно, вследствие чего кровь сворачивается медленно, а любое кровотечение оказывается довольно длительным.
В зависимости от того, какого именно фактора свертывания в крови недостаточно, гемофилия подразделяется на два вида – гемофилия А и гемофилия В. При гемофилии типа А в крови человека имеется дефицит VIII фактора свертывания, который также называют антигемофильным глобулином (АГГ). При гемофилии типа В имеется дефицит IX фактора свертывания, который также называется фактором Кристмаса.
Ранее выделяли также гемофилию типа С (болезнь Розенталя), которая обусловлена дефицитом XI фактора свертывания, однако из-за того, что она существенно отличается от А и В клиническими проявлениями и причинами, данное заболевание выделено в отдельную нозологию и в настоящее время не считается вариантом гемофилии.
В настоящее время до 85% всех случаев гемофилии – это вид заболевания типа А, который также называется «классической гемофилией». А на гемофилию типа В приходится не более 15% всех случаев заболевания. Общая частота встречаемости гемофилии А колеблется от 5 до 10 случаев на 100 000 новорожденных, а гемофилия В – 0,5 – 1 случай на 100 000 младенцев.
Основным признаком гемофилии обоих типов является длительное кровотечение, возникающее после любой, даже самой незначительной травмы, например, ушиба, пореза и т. д. У новорожденных детей признаками гемофилии являются обширные гематомы на голове после родов, синяки и кровоизлияния на ягодицах и промежности, поздние кровотечения из пупочной ранки, а также кровоточивость при прорезывании зубов.
У детей старше полугода и взрослых гемофилия проявляется кровоподтеками, появляющимися даже при незначительных травмах (ушибы), а также кровотечениями из десен и носа или при прорезывании зубов, прикусывании языка и щек. Кровотечения обычно длятся не менее 15 – 20 минут даже при легком прикусывании языка, после чего прекращаются. Однако через несколько дней после травмы кровотечение возобновляется. Именно возобновление кровотечения через некоторое время после травмы и уже, казалось бы, произошедшей остановки крови, является характерной особенностью гемофилии.
Кровоподтеки и синяки, образующиеся у больных гемофилией, обширные, длительно не рассасывающиеся и постоянно появляющиеся вновь. Рассасывание синяка может занимать до 2 месяцев. Причем синяки у больных гемофилией цветут, то есть их окраска последовательно меняется – сначала они голубые, затем фиолетовые, после бурые и на последнем этапе рассасывания – золотистые.
Для больных гемофилией очень опасны кровоизлияния в глаз или внутренние органы, поскольку они могут привести в первом случае к слепоте, а во втором – к смерти.
Наиболее характерными кровоизлияниями при гемофилии являются суставные. То есть кровь вытекает в полость сустава, вследствие чего развивается гемартроз. Наиболее часто поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. При кровоизлиянии в сустав появляется припухлость и боль в пораженном органе, повышается температура тела и происходит защитное сокращение мышц. При первичных кровоизлияниях кровь постепенно рассасывается, а при повторных в полости сустава остаются сгустки, которые способствуют поддержанию хронического воспаления и формированию анкилоза (неподвижности сустава).
Больным гемофилией категорически противопоказано применение препаратов, ухудшающих свертываемость крови, таких, как Аспирин, Индометацин, Анальгин, Синкумар, Варфарин и т. д.
Гемофилия является наследственным заболеванием, то есть передается от родителей детям. Дело в том, что дефицит факторов свертывания крови, являющийся основой развития заболевания, возникает у человека не под влиянием факторов окружающей среды, а из-за мутации в генах. Данная мутация приводит к тому, что факторы свертывания не вырабатываются в нужном количестве, и у человека развивается гемофилия. Особенностью гемофилии является тот факт, что женщины являются только носителями дефектного гена, но не страдают кровоточивостью сами, а мальчики – напротив, болеют. Такая особенность обусловлена сцепленным с полом наследованием дефектного гена, являющегося причиной гемофилии.
Причины гемофилии
Причиной гемофилии является мутация в генах, кодирующих факторы свертывания крови. Из-за наличия данной мутации ген становится дефектным, вследствие чего в организме человека на вырабатывается необходимое количество факторов свертывания крови. А ведь именно факторы свертывания обеспечивают остановку кровотечения и формирование тромба при различных повреждениях сосудов. Соответственно, в условиях дефицита факторов свертываемости кровотечение долго не останавливается, поскольку необходимо много времени для формирования тромба, который закупорит повреждение в стенке сосуда.
Таким образом, первичной, истинной причиной гемофилии является мутация в генах факторов свертываемости. А непосредственным фактором, обуславливающим склонность к кровотечениям, является дефицит факторов свертывания в крови, возникающий из-за мутации в генах.
Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)
Ген гемофилии находится в половой хромосоме Х и по своему типу является рецессивным. Рассмотрим, что это означает, и каким образом влияет на наследование и развитие заболевания исключительно у мальчиков.
Расположение гена гемофилии в половой Х хромосоме означает, что его наследование сцеплено с полом. То есть ген передается по определенным закономерностям, отличным от наследования другого генетического материала, находящегося не в половых хромосомах. Рассмотрим подробнее наследование гена гемофилии.
Любой нормальный человек обязательно имеет две половые хромосомы, одна из которых достается ему от отца, а другая – от матери. Дело в том, что яйцеклетка и сперматозоид имеют только по одной половой хромосоме, но когда происходит оплодотворение и их генетический материал объединяется, образуется плодное яйцо, уже снабженное двумя половыми хромосомами. Из этого плодного яйца и развивается ребенок.
Комбинация половых хромосом, образовавшихся в результате слияния генетических наборов отца и матери, определяет пол будущего ребенка уже на этапе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Это происходит следующим образом.
Как известно, у человека имеется только два вида половых хромосом – Х и Y. Любой мужчина несет набор X + Y, а женщина – Х + Х. Соответственно, в женском организме в яйцеклетку всегда попадает одна Х хромосома. А в мужском организме в генетический набор сперматозоида с одинаковой частотой попадает либо Х-хромосома, либо Y. Далее, если яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Х-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор Х + Х (одна Х от отца, а вторая – от матери) и, следовательно, родится девочка. Если же яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Y-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор X + Y (Х от матери, а Y от отца) и, следовательно, родится мальчик.
Ген гемофилии сцеплен с Х-хромосомой, соответственно, его наследование может происходить только в том случае, если он окажется в хромосоме, попавшей в яйцеклетку или сперматозоид.
Кроме того, ген гемофилии является рецессивным, а это означает, что он может работать только в том случае, если на парной хромосоме имеется второй такой же рецессивный аллель гена. Чтобы четко понимать значение рецессивности, нужно знать понятие доминантных и рецессивных генов.
Итак, все гены делят на доминантные и рецессивные. Причем каждый ген, отвечающий за ту или иную особенность (например, цвет глаз, толщину волос, структуру кожи и т. д.), может быть как доминантным, так и рецессивным. Доминантный ген всегда подавляет рецессивный и проявляется внешне. А вот рецессивные гены проявляются внешне только в том случае, если они имеются в обоих хромосомах – и полученной от отца, и от матери. А поскольку у человека имеется два варианта каждого гена, одна часть которого получена от отца, а вторая – от матери, то итоговое проявление внешнего признака зависит от того, какой является каждая половинка – доминантной или рецессивной.
Например, ген карих глаз является доминантным, а голубых – рецессивным. Это значит, если от одного родителя ребенок получит ген карих глаз, а от второго – голубых, то у него будут карие глаза. Это произойдет, поскольку доминантный кареглазый ген подавит рецессивный голубоглазый. Чтобы у ребенка были голубые глаза, он должен от обоих родителей получить два рецессивных гена голубоглазости. То есть если имеется сочетание рецессивный + доминантный ген, то внешне всегда проявляется доминантный, а рецессивный подавляется. Чтобы проявился рецессивный, нужно, чтобы он оказался в «двух экземплярах» — и от отца, и от матери.
Возвращаясь к гемофилии, необходимо вспомнить, что ее ген рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой. Это означает, что для проявления гемофилии необходимо наличие двух Х-хромосом с рецессивными генами гемофилии. Однако две Х-хромосомы имеются только у женщин, а болеют гемофилией исключительно мужчины, несущие набор Х + Y. Этот парадокс объясняется просто. Дело в том, что у мужчины только одна Х-хромосома, на которой может быть рецессивный ген гемофилии, а на второй Y-хромосоме таковой вовсе отсутствует. Поэтому складывается ситуация, когда один рецессивный ген внешне проявляется гемофилией, поскольку его некому подавить из-за отсутствия второго доминантного парного гена.
У женщины же гемофилия может развиться только в том случае, если она получит две Х-хромосомы с рецессивными генами заболевания. Однако в реальности такое невозможно, поскольку если плод женского пола несет две Х-хромосомы с генами гемофилии, то на 4 неделе беременности, когда у него начинает образовываться кровь, происходит выкидыш из-за его нежизнеспособности. То есть нормально развиваться и выжить может только плод женского пола, у которого лишь одна Х-хромосома несет ген гемофилии. А в таком случае, если Х-хромосома с геном гемофилии только одна, женщина не будет болеть, поскольку второй, парный доминантный ген другой Х-хромосомы, подавит рецессивный.
Таким образом, очевидно, что женщины являются носителями гена гемофилии и могут передавать его потомству. Если потомство женщины будет мужского пола, то оно с высокой вероятностью будет страдать гемофилией.
Вероятность гемофилии
Вероятность гемофилии определяется наличием или отсутствием гена данного заболевания у одного из партнеров, вступающих в брак. Если никто из старших родственников (отец, дед, прадед и т. д.) мужского пола как со стороны мужчины, так и со стороны женщины, вступающих в брак, не страдал гемофилией, то ее вероятность у совместных детей практически нулевая. В этом случае гемофилия у детей может появиться только в том случае, если в результате мутации у кого-либо из родителей сформируется ген болезни.
Если в брак вступает мужчина, больной гемофилией, и здоровая женщина, то родившиеся у них мальчики будут здоровы, а девочки с вероятностью 50/50 станут носительницами гена гемофилии, который они впоследствии могут передать своим детям (рисунок 1).
Брак мужчины, страдающего гемофилией, и женщины-носительницы гена гемофилии неблагоприятен с точки зрения рождения здорового потомства. Дело в том, что в этой паре имеются следующие вероятности рождения детей с носительством гена или гемофилией:
- Рождение здорового мальчика – 25%;
- Рождение здоровой девочки, не носительницы гена гемофилии – 0%;
- Рождение здоровой девочки-носительницы гена гемофилии – 25%;
- Рождение мальчика, больного гемофилией – 25%;
- Выкидыши (девочки с двумя генами гемофилии) – 25%.
Брак женщины-носительницы гена гемофилии и здорового мужчины приведет к рождению больных мальчиков с вероятностью 50%. Девочки, родившиеся от этого союза, также могут быть носительницами гена гемофилии с вероятностью 50%.
Рисунок 1 — дети, рожденные от брака мужчины, больного гемофилией, и здоровой женщины.
Гемофилия у детей
Гемофилия у детей проявляется так же, как и у взрослых. Более того, первые признаки заболевания можно увидеть вскоре после появления младенца на свет (например, большую родовую гематому, кровотечение из пупочной ранки, возобновляющееся в течение нескольких дней, а также образование синяков на ягодицах и внутренних поверхностях бедер). По мере того, как ребенок будет расти, частота и количество кровотечений и кровоизлияний будут также увеличиваться, что связано с растущей активностью малыша. Первые кровоизлияния в суставы обычно отмечаются в возрасте 2 лет.
При подозрении на гемофилию ребенка следует обследовать и подтвердить или опровергнуть диагноз. Если гемофилия подтвердится, то нужно наблюдаться у гематолога и регулярно проводить заместительное лечение. Также родители должны внимательно следить за ребенком и стараться ограничивать разные травмы.
Ребенку с гемофилией нельзя делать внутримышечные инъекции, поскольку они провоцируют кровотечения. Таким детям лекарства вводят только внутривенно или дают в форме таблеток. Учитывая невозможность внутримышечных инъекций, следует предупредить о болезни учителей, воспитателей и медсестер, чтобы они случайно вместе со всеми в плановом порядке не сделали ребенку прививку и т. д. Кроме того, ребенка с гемофилией нужно ограждать от хирургических операций, а если они по каким-либо причинам жизненно необходимы, то следует провести тщательную подготовку в условиях стационара.
Гемофилия у женщин
Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.
Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.
Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.
Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.
Гемофилия у мужчин
Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.
Типы (виды, формы) заболевания
В настоящее время выделяют только две формы гемофилии – А и В. При гемофилии А в крови имеется дефицит VIII фактора свертывания. При гемофилии В недостаточное количество IX фактора свертывания. То есть виды гемофилии отличаются друг от друга тем, какого именно фактора свертываемости не хватает в крови. Сегодня в мире среди всех случаев заболевания гемофилией около 85% приходится на гемофилию А, и только 15% — на гемофилию В.
Клинические проявления обоих типов гемофилии (А и В) одинаковы, поэтому отличить их друг от друга по симптоматике невозможно. Точно установить тип гемофилии, которым страдает тот или иной конкретный человек, можно только при помощи лабораторных анализов.
Несмотря на одинаковые клинические проявления, устанавливать тип гемофилии, которым страдает конкретный человек, необходимо, поскольку лечение гемофилии А и В различно. То есть знание типа гемофилии нужно для правильного и адекватного лечения, которое обеспечит человеку нормальное качество и продолжительность жизни.
Признаки (симптомы) гемофилии
О симптомах и признаках гемофилии имеется немало ошибочных представлений. Так, одним из ошибочных представлений о заболевании является то, что любой порез или ранка может привести к смерти больного гемофилией. На самом деле это совершенно не так. Человек, страдающий гемофилией, не истекает кровью от порезов, просто кровотечение у него останавливается гораздо дольше, чем у здорового человека. Кроме того, больной гемофилией страдает от кровоизлияний под кожу и в межмышечное пространство, возникающих часто и от небольших повреждений (ушиб, ссадина, толчок и т. д.), которые у здорового человека не вызывают образования синяков.
Гемофилия, как правило, проявляется с первых дней жизни новорожденного ребенка. Первыми признаками заболевания являются гематомы на голове, кровоизлияния под кожу, кровотечение из мест уколов, а также перевязанной пупочной ранки, возникающие эпизодически в течение нескольких дней после перевязки пуповины. В течение первого года жизни гемофилия у детей проявляется кровотечениями при прорезывании зубов, случайном укусе щек или языка. С возраста 1 года, когда ребенок начинает ходить, у него развиваются такие же симптомы гемофилии, как и у взрослых. Данные симптомы объединены в особую группу, называемую геморрагическим синдромом.
Итак, геморрагический синдром, являющийся основным проявлением гемофилии, включает в себя следующие признаки:
- Гематомы;
- Гемартроз;
- Отсроченные кровотечения.
Геморрагический синдром при гемофилии неадекватен тяжести полученной травмы. То есть небольшой ушиб приводит к формированию крупного синяка. Остановившееся кровотечение может возобновляться через несколько часов и снова самостоятельно прекращаться, и т. д.
Рассмотрим подробно проявления геморрагического синдрома.
Гематомы (синяки) представляют собой обширные кровоизлияния в различные ткани – под кожу, в межмышечное пространство, под надкостницу, за брюшину, в структуры глаза и т. д. Гематомы образуются быстро, а с течением времени имеют тенденцию распространяться на еще большую площадь. Их формирование обусловлено истечением жидкой, не сворачивающейся крови из повредившихся сосудов. Вследствие того, что вытекшая кровь долго остается жидкой и несвернувшейся, гематомы очень долго рассасываются. Если гематома имеет большой размер, то она может сдавливать нервы и крупные кровеносные сосуды, провоцируя параличи, сильные боли или даже омертвение тканей.
Наиболее часто образуются кожные и межмышечные гематомы, которые также являются самыми безопасными. Кроме боли и ухудшения эстетического вида тела, такие гематомы не вызывают каких-либо тяжелых последствий. В области синяка на коже или в мышцах человек ощущает онемение, покалывание, жар и боль, а также ограниченность движений. Помимо этих проявлений, гематома может вызывать общую симптоматику – повышение температуры тела, слабость, недомогание и нарушение сна.
Опасными являются гематомы, образующиеся во внутренних органах. Забрюшинные гематомы вызывают симптоматику, похожую на острый аппендицит (острые боли в животе, повышенная температура тела и т. д.), и они очень опасны, поскольку могут привести к смертельному исходу. Гематомы, образующиеся в брыжейке кишки, могут вызывать кишечную непроходимость. Гематомы в глазу могут привести к слепоте.
Отсроченные кровотечения. При гемофилии развиваются внутренние и наружные кровотечения. Наиболее часто бывают кровотечения из десен, из носа и из слизистой ротовой полости. Внутренние кровотечения развиваются редко и только вследствие травм.
Все кровотечения при гемофилии принято делить на обычные и угрожающие жизни. К обычным относят кровотечения в мышцах, суставах, коже и подкожной жировой клетчатке. К угрожающим для жизни относят кровотечения во внутренние органы, которые критически важны для жизнедеятельности человека, например, головной и спинной мозг, сердце и т. д. Например, кровотечение в головном мозгу может спровоцировать инсульт с последующей смертью и т. д.
Кровотечение при гемофилии не соответствует тяжести травмы, поскольку кровь изливается долго. А характерной особенностью кровотечений является их отсроченность. То есть после остановки кровотечения оно может возобновляться несколько раз в течение последующих нескольких дней. Как правило, первое отсроченное кровотечение развивается через 4 – 6 часов после травмы. Это происходит из-за того, что сформировавшийся тромб оказывается несостоятельным, и ток крови его отрывает от стенки сосуда. Вследствие этого в сосуде вновь образуется отверстие, через которое и вытекает кровь в течение некоторого времени. Кровотечение окончательно останавливается, когда рана на стенке сосуда стянется, и тромб окажется состоятельным, чтобы закрывать ее надежно, не срываясь под действием тока крови.
Не нужно думать, что больной гемофилией теряет много крови при мелких порезах и ссадинах. В таких случаях кровотечение прекращается так же быстро, как у здоровых людей. Но вот при обширных хирургических операциях, ранениях, при удалении зубов кровотечение может быть длительным и опасным для жизни. Именно поэтому для страдающих гемофилией опасны травмы и хирургические операции, а не банальные царапины.
Гемартроз – это кровоизлияния в суставы, являющиеся наиболее типичным и частым проявлением гемофилии. При гемартрозе кровь вытекает в полость сустава из тканей суставной сумки. Причем при отсутствии мероприятий, направленных на остановку кровотечения и лечение гемофилии, кровь вытекает из сосудов, пока вся суставная полость не окажется заполненной.
Гемартрозы формируются только у детей старше 3 лет и взрослых людей. У детей младше 3 лет гемартрозы при гемофилии отсутствуют, поскольку они мало двигаются и, тем самым, не нагружают суставы.
Кровоизлияния наиболее часто происходят в крупные суставы, испытывающие большие нагрузки, такие, как коленные, локтевые и голеностопы. Несколько реже гемартроз поражает плечевые и тазобедренные суставы, а также суставы стоп и кистей рук. Остальные суставы при гемофилии практически никогда не страдают. Кровоизлияния могут происходить постоянно в один и тот же сустав, который в этом случае называют суставом-мишенью. Однако же кровоизлияния могут одновременно происходить и в несколько суставов. В зависимости от тяжести течения болезни и возраста человека, гемартрозом могут быть повреждены от 8 до 12 суставов.
Кровоизлияние в суставы при гемофилии происходит без видимых причин, то есть в отсутствие повреждений или травм, которые могли бы нарушить целостность кровеносных сосудов. При остром кровоизлиянии объем сустава быстро увеличивается, кожа над ним становится натянутой, напряженной и горячей, а при любой попытке движения ощущается резкая боль. В результате частых кровоизлияний в суставной полости формируется контрактура (тяж, не дающий суставу нормально двигаться). Из-за контрактуры движения в суставе сильно ограничиваются, а сам он принимает неправильную форму.
Из-за постоянных кровоизлияний в суставе начинается вялотекущий воспалительный процесс, на фоне которого медленно развивается артрит. Кость, формирующая сустав, под действием протеолитических ферментов, рассасывающих вылившуюся кровь, также подвергается распаду. В результате начинает развиваться остеопороз, в кости формируются кисты, заполненные жидкостью, а мышцы атрофируются. Такой процесс приводит к инвалидизации человека через некоторый промежуток времени.
Заместительная терапия гемофилии позволяет замедлить прогрессирование артрита и, тем самым, отложить момент наступления стойкой деформации и потери функциональной активности сустава. Если же заместительная терапия гемофилии не проводится, то сустав деформируется и перестает нормально функционировать уже после нескольких кровоизлияний.
Степени тяжести гемофилии определяются количеством фактора свертывания в крови. Так, в норме активность факторов свертывания составляет 30%, а при гемофилии таковая составляет не более 5%. Поэтому, в зависимости от активности факторов свертывания, гемофилию подразделяют на следующие степени тяжести:
- Крайне тяжелая – активность фактора свертывания 0 – 1%;
- Тяжелая – активность фактора свертывания 1 – 2%;
- Средней тяжести – активность фактора свертывания 3 – 5%;
- Легкая – активность фактора свертывания 6 – 15%.
Кроме того, выделяют латентную гемофилию, при которой симптоматика выражена очень слабо, и человек практически не страдает от заболевания. При латентной гемофилии активность фактора свертывания составляет 16 – 35%.
Диагностика гемофилии
Для диагностики гемофилии проводят следующие лабораторные анализы крови, взятой из вены:
- Время рекальцификации плазмы (при гемофилии удлиняется дольше 200 секунд);
- АЧТВ (при гемофилии составляет более 50 секунд);
- Микст-АЧТВ (при гемофилии в пределах нормы);
- ПТИ (при гемофилии составляет менее 80%);
- МНО (при гемофилии больше нормы, то есть более 1,2);
- Аутокоагуляционный тест (более 2 секунд);
- Сниженная концентрация VIII или IX факторов свертывания в крови;
- Определение антигена VIII и IX факторов свертывания (при гемофилии уровень этих антигенов нормальный, что позволяет отличить ее от болезни Виллебранда);
- Тест генерации тромбопластина (позволяет отличить гемофилии А и В). Для выполнения данного теста к исследуемой крови добавляют два реагента – плазму крови здорового человека, постоявшую 1 – 2 дня, а также плазму, осажденную BaSO4, после чего в обоих пробах определяют АЧТВ. Если АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, постоявшую 1 – 2 дня, значит, у человека гемофилия В. Если же АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, осажденную BaSO4, то, значит, у человека гемофилия А;
- Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК (самый надежный и точный тест, позволяющий выявить мутацию в генах, вызывающую гемофилию и определить тип заболевания – А или В).
Перечисленные анализы можно проводить у любого человека, в том числе у новорожденного, поскольку они достаточно объективны, не зависят от возраста и позволяют выявить гемофилию с высокой точностью.
Кроме того, имеется спектр анализов, позволяющий диагностировать гемофилию еще в период внутриутробного развития плода. К таким анализам рекомендуется прибегать семейным парам, у которых имеется риск рождения ребенка с гемофилией (например, отец или братья женщины страдают гемофилией и т. д.). Так, для выявления гемофилии у плода проводят следующие анализы:
- Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК плода (материал для исследования получают в ходе амниоцентеза после 15-ой недели беременности);
- Уровень активность факторов свертывания (для исследования забирают пуповинную кровь на 20-ой неделе беременности).
Гемофилия – лечение
Общие принципы терапии
Поскольку полностью излечить гемофилию невозможно из-за дефекта на уровне генов, то терапия данного заболевания направлена на компенсацию дефицита факторов свертывания. Такое лечение называется заместительным, поскольку в организм человека вводят препараты, содержащие вещества, которых у него недостаточно. Заместительная терапия позволяет поддерживать нормальную свертываемость крови и купировать геморрагический синдром при гемофилии. То есть на фоне заместительной терапии человек не страдает (или их выраженность минимальна) от гемартрозов, гематом и кровотечений.
Для заместительной терапии гемофилии А используют криопреципитат крови, очищенный или рекомбинантный фактор VIII, а также свежую цитратную донорскую кровь, хранившуюся не дольше суток. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по 2 раза в сутки. Оптимальными средствами являются препараты фактора VIII, которые нужно использовать в первую очередь для лечения гемофилии А. И только при отсутствии препаратов фактора VIII в качестве средства заместительной терапии гемофилии можно применять криопреципитат крови или цитратную кровь.
Для заместительной терапии гемофилии В используют очищенные концентраты фактора IX (например, Конайн-80), препараты протромбинового комплекса, комплексный препарат PPSB и консервированную кровь или плазму любого срока хранения. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по одному разу в сутки. Наилучшими средствами для лечения гемофилии В являются концентраты фактора IX. Препараты протромбинового комплекса, PPSB и консервированную кровь рекомендуется использовать только в том случае, если нет возможности применять концентраты фактора IX.
В развитых странах Европы и США для заместительной терапии гемофилии уже более 30 лет не применяют препараты, изготовленные из крови (криопреципитат, цитратная донорская кровь, консервированная или замороженная плазма), поскольку, несмотря на подбор и проверку доноров, не исключена вероятность переноса тяжелых инфекций, таких, как СПИД, гепатиты и т. д. Однако в странах бывшего СССР большинство больных гемофилией вынуждены применять именно препараты, полученные из крови доноров. Поэтому если у человека, страдающего гемофилией, есть возможность приобретать препараты факторов VIII или IX, то следует это делать и применять их, а не компоненты крови, поскольку это гораздо безопаснее и эффективнее.
Заместительную терапию больным гемофилией проводят постоянно в течение всей жизни. При этом препараты заместительной терапии можно вводить профилактически или по требованию. Профилактически препараты вводят, когда уровень активности фактора свертывания доходит до 5%. Благодаря профилактическому введению препаратов минимизируется риск кровотечений, гемартрозов и гематом. По требованию препараты вводят, когда уже возник какой-либо эпизод кровотечения – гемартроз, гематома и т. д.
Дополнительно к заместительной терапии применяют симптоматические средства, которые необходимы для купирования тех или иных возникающих расстройств функционирования различных органов и систем. Например, для остановки возникшего кровотечения больным гемофилией нужно принимать внутрь препараты аминокапроновой кислоты (Ацикапрон, Афибрин, Амикар, Карпацид, Карпамол, Эпсикапрон), транексамовой кислоты (Циклокапрон, Транексам, Троксаминат, Экзацил), а также Амбен или Десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) или же местно на область излития крови накладывать гемостатическую губку, фибриновую пленку, желатин, тромбин или свежее женское молоко.
При кровоизлиянии в суставы нужно уложить больного в постель и обездвижить конечность в физиологическом положении на 2 – 3 дня. К пораженному суставу прикладывать холод. Если в суставную полость вылилось много крови, то ее следует быстро удалить путем аспирации (отсасывания). После аспирации в сустав вводят раствор Гидрокортизона, чтобы купировать воспалительный процесс. По прошествии 2 – 3 дней после кровоизлияния в сустав необходимо устранить обездвиженность, делать легкий массаж пораженной конечности и совершать ей различные осторожные движения.
Если в результате многочисленных кровоизлияний в сустав его функция потеряна, то необходим проводить хирургическое лечение.
Препараты для лечения гемофилии
В настоящее время для заместительной терапии гемофилии используются следующие лекарственные препараты:
- Очищенный или рекомбинантный фактор VIII (для гемофилии А) – Вайлет, Иммунат, Когенэйт, Коэйт-ДВИ, Октанат, Рекомбинейт, Фанди, Эмоклот;
- Очищенные концентраты фактора IX (для гемофилии В) – Аймафикс, Иммунин, Конайн-80, Октанайн;
- Препараты протромбинового комплекса (для гемофилии В) – Аутоплекс, Фейба.
Гемофилия: история наблюдения заболевания, передача гена гемофилии, виды, методы диагностики, лечение факторами свертывания крови, профилактика (мнение врача-гематолога) — видео
Гемофилия: описание, симптомы, диагностика, лечение (заместительная терапия) — видео
Источник: www.tiensmed.ru