Прямые антикоагулянты классификация


Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

Классификация


В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

  1. Антагонисты витамина К:
    • Фениндион (фенилин);
    • Варфарин (варфарекс);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Гепарин и его производные:
    • Гепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (фрагмин);
    • Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (флюксум);
    • Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Прямые ингибиторы тромбина:
    • Бивалирудин (ангиокс);Антикоагулянты основные препараты
    • Дабигатрана этексилат (прадакса).
  4. Селективные ингибиторы фактора Ха:
    • Апиксабан (эликвис);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).


Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Антикоагулянты основные препаратыМеханизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.


После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.

Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.

При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.

Антикоагулянты основные препаратыНекоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений.
о клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.

Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.

Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).

Гепарин


Антикоагулянты основные препаратыОдним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.

Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.

Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.

Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.


Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.

Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.

Низкомолекулярные гепарины

Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.

Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.

Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.


Антикоагулянты основные препаратыПротивопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.

Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.

Селективные ингибиторы фактора Ха

Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.


Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.Антикоагулянты основные препараты

Фондапаринукс рекомендован для использования при остром инфаркте миокарда. Его нельзя применять лишь при ангиопластике, так как повышается риск образования тромбов на катетерах.

Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.

Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.

Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Что такое антикоагулянты, принцип работы

Антикоагулянтами называют медикаментозные средства, выполняющие функцию разжижения плазмы. Они способствуют предотвращению образования тромботических узлов, сводят к минимуму возникновение сердечного приступа, инсульта, а также образование венозных и артериальных закупорок.

Стоит отметить, что ранее образовавшиеся тромбы не подвергаются рассасыванию при помощи таких препаратов.


Препараты хорошо переносятся, поддерживают здоровье людей, у которых имеются искусственные сердечные клапаны или наблюдается неровное сердцебиение. Если пациент перенес сердечный приступ или имеет иные заболевания сердца (кардиомиопатия), ему также назначаются антикоагулянты.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Действие таких средств направлено на уменьшение способности крови  к  коагуляции (сворачиваемости), а именно под их влиянием уменьшается вероятность появления сгустков, которые могут заблокировать проходы сосудистых соединений. В результате лечения, риск возникновения сердечного приступа или инсульта сводиться к минимуму.

Виды

Антикоагулянты (что это такое, особенность их использования описаны далее) разделяют по группам:

  • физиологические — постоянно вырабатываются организмом и поступают в кровоток;
  • патологические – при обнаружении их в составе плазмы способны показать наличие какой-либо патологии.

Первую группу делят на:

  • первичные (синтез их происходит постоянно);
  • вторичные (вырабатываются после расщепления факторов кровотока при помощи растворения в нем фибрина).

Первичные естественные препараты

Подразделяют эту группу фармпрепаратов на:

  • ингибиторы, формирующиеся вследствие самовоспроизведения фибрина;
  • антитромбины — основной фактор белка плазмы;
  • антитромбопластины — фактор антисвертывающей системы плазмы.

Если пациент имеет предрасположенность к снижению этих веществ, то возникает вероятность, что у него может образоваться тромбоз.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Группа естественных первичных препаратов:

Наименование Особенности происхождения
Гепарин Имеет класс полисахаридов, синтез его происходит в тучных клетках. Большой его объем приходится на печень и легкие. Увеличение концентрации данного вещества подавляет функции тромбоцитов, что препятствует развитию закупорки вен.
Протеин С Производится печеночными клетками, в крови имеет неактивное состояние. Чтобы его активировать, необходим тромбин.
Антитромбин III Производится в печени и относится в гликопротеинам-альфа2. Снижает активность крови к свертыванию, при этом, не затрагивая неактивные антикоагулянты.
Протеин S Образуются печенью.

Вторичные физиологические лекарства

Препараты группы включают в формулу следующие активные вещества:

  1. Антитромбин I.
  2. Антитромбин IX.
  3. Метафакторы XIa и Va.
  4. Фебринопептиды.
  5. Ауто-2-антикоагулянт.
  6. Антитромбопластины.
  7. ПДФ (вещества, возникающие при растворении фибрина).

Патологические препараты

При развитии тяжелых заболеваний в кровотоке образуются ингибиторы иммунного вида, выступающие в роли специфических антител. Такие тела предназначаются для предупреждения сворачиваемости.

К ним относят ингибиторы VII, IX факториала. Во время протекания болезней аутоиммунного характера в кровотоке появляется патологический вид протеинов. Они обладают противомикробными свойствами и подавляющим действием, обращенным на факторы свертываемости (II, V, Xa).

Антиагреганты

Лекарства уменьшают синтез тромбоксана и предназначаются для профилактики инсульта и инфаркта, которые могут возникнуть от образования склеенных тромбов.

Аспирин – это самый общераспространенный и выгодный по цене антиагрегант. Зачастую пациентам, которые пережили приступ, выписывают аспирин. Он выполняет блокировку формирования сгущенных кровяных образований в коронарных артериях. После консультации с медицинским специалистом, возможно применение данного средства в малых дозировках (для профилактики).

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Пациентам, перенесшим инсульт и замещение сердечного клапана, назначают АДФ (ингибиторы рецепторов аденозина дифосфата). Данный препарат вводится в вену, и предотвращает образование сгустков, которые могут закупорить сосуды.

Препараты от тромбоза:

  1. Нугрель.
  2. Тиклопидин.
  3. Клопидорель.
  4. Дипиридамол.
  5. Такагрелор.

Как и любые другие медикаментозные препараты, антиагреганты имеют ряд побочных действий:

  • усталость постоянного характера;
  • частое проявление изжоги;
  • боль в голове;
  • тошнота;
  • болевые ощущения в животе;
  • резкое изменение стула;
  • течение крови из носа.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

При таких проявлениях, пациенту необходимо обратиться к медицинскому специалисту, чтобы он переназначил препараты.

Также, существуют побочные проявления, при которых необходимо полностью прекратить прием лекарств:

  1. Реакции аллергического характера (отеки лица, гортани, языка, конечностей, губ, сыпь).
  2. Рвота в особенности с присутствием кровяных сгустков.
  3. Стул темного цвета или с кровавыми прожилками.
  4. Присутствие крови в моче.
  5. Трудный вдох и выдох.
  6. Несвязанная речь.
  7. Признаки аритмии.
  8. Желтизна, выступившая на кожных покровах и на глазных белках.
  9. Болезненность суставов.
  10. Галлюцинации.

Некоторым пациентам антиагреганты назначаются врачом на всю жизнь, поэтому им систематически необходимо осуществлять забор крови для проверки ее свертываемости.

Пероральные препараты нового поколения

Антикоагулянты (что это такое и принцип воздействия средств на организм описан в статье) являются незаменимыми от многих болезней. По статистическим показателям большинство из них имеют ряд ограничений и побочных воздействий. Но производители устраняют все негативные стороны, благодаря этому выпускают все новые и улучшенные средства нового поколения.

Любые антикоагулянты имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Учеными проводятся дополнительные лабораторные исследования препаратов, чтобы в дальнейшем производить универсальные средства от тромбозов и сопутствующих и заболеваний. Ведутся разработки таких препаратов для пациентов младшего возраста (детей) и для тех, кто имеет противопоказания к их применению.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Плюсы современных препаратов:

  • минимизирован риск возникновения самопроизвольного течения крови;
  • функционируют медикаменты через 1,5 часа;
  • большинство людей, которые имеют ограниченные показания к Варфину, уже могут принимать новопроизведенные препараты;
  • на эффективность ПНП не влияет съеденная пища и другие медикаменты.

Недостатки ПНП:

  • постоянное тестирование средств;
  • такие средства нужно пить постоянно, без пропусков, так как они имеют короткий временной промежуток действия;
  • редко, но имеются нежелательные эффекты, связанные с непереносимостью компонентов.

В списке ПНП присутствует небольшое количество средств, так как большая их часть находится в стадии тестирования. Одним из новопроизведенных является «Дабигатран», которых является низкомолекулярным препаратом (ингибитором тромбина). Медицинские специалисты часто прописывают его от венозных закупорок (в профилактических целях).

Еще 2 ПНП, которые легко переносятся пациентами, являются «Апиксабан», «Ривароксабан». Преимуществом их является то, что нет необходимости во время лечебной терапии производить забор крови на риск нарушения свертываемости. Они не реагируют на другие употребляемые лекарства, что является их плюсом. Инсульт и приступы аритмии медикаменты также хорошо предотвращают.

Классификация антикоагулянтов: прямого, непрямого действия

Антикоагулянты (что это такое и принцип их действия рассматривается в статье в ознакомительных целях, поэтому самолечение ими запрещено) принято делить на 2 основные подгруппы.

Они такие:

  • прямого действия (имеют возможность воздействовать прямо на тромбин, сводя его активность к минимуму, тем самым разжижая кровоток);
  • непрямого воздействия (влияют на синтезирование ферментов (побочного происхождения), которые регулируют свертываемость кровотока).
Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация
Антикоагулянты прямого и непрямого действия: список

Медикаментозные средства хорошо всасываются стенками желудка и со временем выводятся с мочой.

Прямые
  • Гепарины (низкомолекулярные).
  • Гирудин.
  • Гидроцитрат натрия.
  • Данапародид.
  • Лепирудин.
  • Гепарин.
Непрямые
  • Индандионы.
  • Монокумарины.
  • Дикумарины.

Герапиновая группа

Главный и наиболее распространенный представитель препаратов прямого действия — это «Гепарин». В состав его включены сульфатированные гликозаминогликанты, различные по размеру. Он имеет низкую биодоступность.

Препарат взаимодействует с большим количеством иных компонентов, вырабатываемых организмом:

  • белки плазмы;
  • эндотелий;
  • макрофаги.

Лечение данным препаратом не полностью защищает от тромбоза. Если тромб уже появился и располагается на атеросклеротической бляшке, то гепарин не в силах подействовать на него.

Препараты гепариновой группы (пероральные таблетки и мази для наружного применения:

  1. «Венолайф».Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация
  2. «Гепарин» (инъекционный).
  3. «Клеварин».
  4. «Гепариновая мазь».
  5. «Лиотон гель».
  6. «Тромблесс».
  7. «Долабене».
  8. «Ксарелто».

Олигопептиды

Антикоагулянты (что это такое и как они влияют на организм, можно узнать далее) из группы олигопептидов воздействуют на активность тромбина. Это сильные ингибиторы, препятствующие образованию тромбов. Активные компоненты медсредств воссоединяются с факторами сворачиваемости крови, меняя расположение их атомов.

Некоторые препараты группы:

  1. «Гирудин».
  2. «Эфегатран».
  3. «Иногатран».
  4. «Тромстоп».
  5. «Гирудин».

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Эти средства применяются для профилактики:

  • инфарктов;
  • варикоза;
  • тромбоэмболии;
  • реокклюзии после пластики сосудистых стенок.

Низкомолекулярные гепарины

Гепарины низкомолекулярного типа имеют возвышенный биодоступный порог и антитромботическое действие. В процессе их использования возможен риск формирования геморроидальных осложнений. Компоненты препаратов имеют свойство быстро всасываться и долго выводиться.

Лекарства этой подгруппы полностью устраняют факторы, способствующие аномальной свертываемости кровотока.

Они повышают синтез тромбинов и не оказывают серьезного влияния на пропускную способность сосудистых стенок.  Препараты помогают улучшить реологические свойства кровотока, а также положительно влияют на кровоснабжение всех органов, приводя в стабильное состояние их функции.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Названия препаратов низкомолекулярных гепаринов:

Название Характеристика 
«Фрагмин» Выпускается в качестве прозрачного или немного желтоватого раствора. Препарат нельзя вводить внутримышечно. Назначается средство в увеличенных дозах поле оперативного вмешательства, в особенности тем пациентам, у которых есть риск кровотечения.
«Кливарин» Прямой антикоагулянт, который воздействует на сворачиваемость кровотока. Лекарство выступает нейтрализатором свертывающих особенностей крови, назначается при тромбоэмболии (профилактика, лечение).
«Клексан» Лекарство против воспаления и антитромботическое. Перед тем, как начать принимать данное средство необходимо исключить из употребления все лекарства, влияющие на гемостаз.
«Фраксипарин» Жидкий раствор, антитромботического и антикоагуляционного действия. На месте укола могут появиться гематомы и уплотненные шишки, через несколько суток они исчезают самостоятельно. Если в начале лечения принимать большие дозы препарата, то может развиться кровотечение, но после данный эффект пропадает.
«Вессел Дуэ Ф» Препарат с натуральным составом получают из слизистой оболочки кишечника зверей. Средство способствует подавлению факторов, влияющих на свертываемость крови. Компоненты препарата способствуют синтезу простагландинов. Они блокируют развитие ранее образовавшегося тромба и назначаются для ликвидации тромбообразующих процессов.

Ингибиторы тромбина

Главный представитель данной группы – «Грудин». Его состав содержит белок, который добывают из слюны пиявки (медицинской). Это ингибитор тромбина прямого влияния.

У «Гирудина» имеются аналоги («Гируген», «Гирулог»). Они способствуют сохранению жизни больным, которые страдают сердечными патологиями. Эти препараты имеют множество преимуществ, если их сравнивать с гепариновой группой. Средства имеют пролонгированное действие.

Производители начинают выпускать формы перорального назначения. Ограниченность в применении данных средств может быть только из-за ценовой категории.

«Лепирудин» (рекомбинантное  лекарство) блокирует тромбин и назначается от тромбоза в профилактических целях. Лекарство – прямой ингибитор тромбина, выполняет его блокировку. Препарат назначают для предупреждения инфаркта миокарда или во избежание оперативного вмешательства на сердце из-за стенокардии.

Препараты гирудина

Препараты этой группы имеют некое сходство с гепариновой группой, они также оказывают антитромботическое действие.  У них в составе присутствует вещество, которое вырабатывается в слюне пиявок – гирудин. Он связывается с тромбином и необратимо его ликвидирует. Также препарат частично оказывает действие на иные факторы, влияющие на свертываемость кровотока.

Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация

Средства, в основе которых лежит гирудин:

  1. «Пиявит».
  2. «Гиролог».
  3. «Реваск».
  4. «Фондапаринукс».
  5. «Аргатробан».
  6. «Ривароксабан».

Все препараты находятся не так давно в продаже, поэтому опыт их использования мал.

Список антикоагулянтов непрямого действия: названия препаратов

Антикоагулянты (что это такое описано выше в статье) непрямого действия характеризуются ниже в таблице:

Наименование Свойство Применение
«Фенилин» Быстро всасывается в кровоток, с легкостью переходит гистогематический барьер и накапливает свое действие в тканях организма.  Препарат назначается для профилактики тромбозов и осложнений после операционных вмешательств. После терапии у пациентов исчезают судорожные припадки ног и их онемение. Внутрь, по определенной схеме, которую назначит специалист.
«Неодикумарин» Под влиянием препарата, наряду со снижением протромбина происходят уменьшение проконвертина, снижение показателя интенсивности процесса свертывания крови, и минимизация устойчивости к гепарину.

Средство снижает содержание жиров в кровотоке, повышая проницаемость сосудистых стенок.

Принимать лекарство внутрь под присмотром специалистов и с контролем протромбина, и других показателей, влияющих на свертываемость крови.
«Варфарин» Препарат выполняет блокировку процесса образования витамин К, от которого зависят факторы, влияющие на свертываемость крови. Он сводит к минимуму их концентрацию в плазме, благодаря чему, замедляется процесс сворачивания кровотока. Препарат нужно принимать внутрь, один раз в 24 часа. Пить таблетки каждый день в одно и то же время. О длительности терапии должен разъяснять медицинский специалист, назначивший данный препарат.

Перечень и обзор антикоагулянтов прямого действия

Препараты (антикоагулянты) прямого действия:

  • «Гепариновая мазь», присутствует в продаже в тубе по 25г, ее стоимость от 50 руб., производит средство российская фармацевтическая компания.
  • «Гепарин-Акрихин», выпускается в виде геля для наружного нанесения, туба имеет объем 30 г, производитель Россия, и его стоимость от 230 руб.
  • «Тромблесс», производится российской фармацевтической компанией в виде геля для наружного нанесения, туба имеет объем в 30 г, стоимость данного препарата варьируется от 250 до 300 руб.
    Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация
  • «Венолайф» — гель для наружного нанесения, выпускается в виде тубы, объем которой 40 г, стоимость препарата расположилась на отметке 350 руб.

В качестве лечения и для профилактики медицинскими специалистами назначаются такие препараты, как:

  • «Клексан» — инъекция (производиться французской фармацевтической компанией). Препарат блокирует закупорку кровеносных сосудов тромбообразными спайками, изменяет состав ферментов, которые направлены на свертываемость крови. Стоимость препарата – 1500 руб.
  • «Фраксипарин» также производится французской компанией. Активное вещество способствует разжижению кровь и уменьшает риск образования тромбов. Это инъекционный препарат, стоимость которого 2200 руб.
  • «Фрагмин» — инъекция американского производства, прописывается людям, у которых наблюдается риск к образованию тромбов. Стоимость средства – 2000 руб.

Показания к приему

Антикоагулянты назначаются, если есть риск образования тромбоза и если:

  • возникла сердечная недостаточность;
  • есть искусственно-вживленные сердечные клапаны;
  • имеется аневризм хронической стадии;
  • обнаружен пристеночный тромбоз в области сердца;
  • произошел инфаркт миокарда обширного действия.

В отдельных случаях препараты назначаются в качестве профилактики и лечения:

  • тромбофлебита ног;
  • расширение вен (варикоз);
  • тромбоэмболии, возникшей после родов;
  • вынужденное лежачее положение после операций.

Противопоказания

Перед приемом антикоагулянтов пациенту необходимо сдать ряд анализов.

Препараты противопоказаны при:

  • аневризме (внутримозговой);
  • болезнях ЖКТ (язва);
  • гипертонии (портальной);
  • тромбоцитопении;
    Что такое антикоагулянты. Список, названия препаратов, побочные эффекты, классификация
  • лейкозной болезни;
  • опухолях (злокачественного характера);
  • проблемах с почками печенью (недостаточность);
  • высоком давлений (более 180/100);
  • чрезмерном употреблении спиртного;

Возможные побочные реакции

Препараты могут вызывать следующие проблемные состояния у пациентов:

  • наличие сгустков крови в моче;
  • темные или черные каловые массы;
  • кровавые подтеки под кожей;
  • долгие носовые кровотечения;
  • кровоточивость десен;
  • провоцирование рвоты с прожилками крови или кровавое отхаркивание;
  • у женщин может поменяться характер и количество менструальной крови (длина цикла и количество выделений).

Нужен ли рецепт от врача?

Так как антикоагулянты влияют на свертываемость кровотока, то при несоблюдении правил приема может открыться кровотечение (чаще это внутренние кровоизлияния). Запрещено заниматься самолечением, обязательно нужно обратиться к медицинскому специалисту, что даст подробные рекомендации. Из аптек такие препараты отпускаются без рецептуры медицинского специалиста.

Оформление статьи: Лозинский Олег

Источник: healthperfect.ru

Что это такое?

Антикоагулянты – это вещества или препараты, которые подавляют активность свертывающей системы крови, а также препятствуют образованию тромбов.

Препараты данного ряда применяются во всех сферах медицины. Однако наибольшее распространение антикоагулянты получили в кардиологии и хирургии. В ходе любых, даже незначительных оперативных вмешательств, нарушается целостность тканей организма. При этом происходит активация системы гемостаза, которая характеризуется повышенным тромбообразованием.

Прямые антикоагулянты классификацияОтсутствие коррекции данного состояния может привести к развитию острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения, а также тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Именно поэтому чрезвычайно важно проводить адекватную антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде.

В кардиологической практике применение антикоагулянтов становится особенно актуально в постинфарктном периоде, при аритмиях, а также сердечной недостаточности.

Антикоагулянты назначают пожизненно пациентам, которые перенесли стентирование, либо аорто-коронарное шунтирование.

Естественные антикоагулянты

Понять, что это такое антикоагулянты, можно только разобравшись с механизмом действия данных веществ. В человеческом организме существуют как свертывающие, так и противосвертывающие системы. Первые отвечают за формирование тромботических масс при нарушение целостности сосудистых структур. Вторые предотвращают избыточную активность свертывающей системы крови, а также отвечают за своевременное расщепление уже существующих тромбов.

Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные факторы постоянно циркулируют в сосудистом русле и препятствуют бесконтрольному образованию тромбов. Они также подразделяются на несколько подкатегорий.

  1. Ингибиторы создания фибрина – препятствуют превращения фибриногена в фибрин.
  2. Антитромбопластические вещества обладают антипротробиназным эффектом.
  3. Антитромбины – структуры, которые связывают тромбин.

Снижение активности данных веществ обуславливает развитие тромбоза, а также является одним из ключевых факторов в появлении синдрома ДВС.

Первичные препараты антикоагулянтов крови это:

  • антитромбин III;
  • альфа2-антиплазмин;
  • гепарин;
  • альфа-макроглобулин;
  • аполипротеин А-11;
  • альфа2-антитрипсин;
  • плацентарный антикоагулянт – вырабатывается только при сформированной плаценте;
  • С1-ингибитор эстеразы;
  • ЛАКИ – Коагуляционный ингибитор липопротеин-ассоциированный;
  • протеины S и C;
  • аутоантитела, вырабатывающиеся к активным факторам свертывания;
  • ингибитор сборки фибрина;
  • тромбомодулин;
  • гликопротеиды.

Вторичные факторы образуются в процессе разрушения тромбов:

  • пептиды фибрина;
  • антитромбин I;
  • метафакторы – Va, Xia;
  • ПДФ – продукты деградации фибрина, а также фибриногена;
  • продукты деградации протромбинов Q, P, R.

Несмотря на многообразие естественных факторов крови, баланс между свертывающей и противосвертывающей системами достигается не всегда. Недостаточная активность естественных антикоагулянтов и избыточная активность свертывающей системы крови может привести к повышенному тромбообразованию. В таком случае, появляется необходимость в применении препаратов антикоагулянтного ряда.

Препараты антикоагулянты

Прямые антикоагулянты классификацияСовременные антикоагулянты позволяют повлиять на свертывающую систему крови, понижая ее активность.

Это приводит к уменьшению вязкости крови и вероятности образования тромбов.

Механизм действия антикоагулянтов зависит от класса препаратов, к которому они относятся.

Для лучшего понимания были созданы классификации, в которых указываются точки действия конкретных групп препаратов.

Классификация

Классификация антикоагулянтов начинается с разделения препаратов по механизму действия. Выделяют лекарственные средства, которые воздействуют непосредственно на факторы свертывания крови – их также называют прямыми.

К непрямым относят препараты, которые воздействуют на метаболические процессы печени, снижая синтез витамина K. Последний является важным фактором превращения протромбина в тромбин (тромбоцитарная ланка гемостаза).

Выделяют основные классы среди антикоагулянтов прямого действия и непрямого действия:

  1. Гепарины – Антитромбин III, Гепарин, Сулодексид, Эноксипарин.
  2. Антогонисты витамина K – Варфарин, Аценокумарол, Фениндион.
  3. Тромболитики – Стрептокиназа, Фибринолизин, Тенектеплаза, Альтеплаза, Урокиназа, Протеин С, Анкорд.
  4. Прямые ингибиоторы фактора Xa — Дарексабан, Ривароксаба, Апиксабан, Бетриксабан, Эндоксабан.
  5. Антиагреганты – Клопидогрель, ацетилсалициловая кислота, Индобуфен, Тикагрелор, Дипиридамод, Абциксимаб, Тиклопидин.
  6. Прямые ингибиторы тромбина – Бивалирудин, Лепирудин, Дабигатран, Ксимеланатран, Десирудин, Меланатран, Аргатробан.
  7. Другие антитромботические средства — Фондапаринукс, Дефибротид, сульфат дерматана.

Многие пациенты, имеющие в анамнезы фибрилляцию предсердий, ишемию либо инфаркт миокарда, транзиторную ишемическую атаку мозга, предпочитают носить с собой таблетированный антикоагулянт, который можно быстро выпить.

Тем людям, у которых существует высокий риск развития сердечно сосудистых событий, лучше поинтересоваться у своего лечащего врача, что это за новые пероральные антикоагулянты, и какой лучше всегда иметь при себе. Лекарственное средство может отличаться (в зависимости от состояния здоровья пациента). Обычно же это Дабигатран, Апиксабан, епарин.

Препараты прямого действия

В свою очередь препараты прямого действия подразделяются на следующие подкатегории:

  • гепарины, а также их производные;
  • низкомолекулярные гепарины;
  • гидроцитрат натрия;
  • данапароид, а также лепирудин;
  • гирудин.

Препараты непрямого действия

Прямые антикоагулянты классификацияСписок антикоагулянтных препаратов с непрямым механизмом действия также можно подразделить на подкатегории:

  • дикумарины;
  • монокумарины (получают из окскумарина);
  • индандионы.

Антикоагулянты кумаринового ряда используются в медицине еще с 40-ых годов двадцатого столетия. В данный момент они имеют не такое широкое распространение, как другие группы, однако активно применяются в кардиологии.

В частности Варфарин является ключевым препаратом терапии мерцательной аритмии. Он предупреждает образование тромбов в правом ушке сердца и снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.

Индадионы получили менее широкое распространение в медицинской практике.

Показания к применению

Понять что такое антикоагулянты в медицине можно, зная показания к применению данных препаратов. Существует перечень ситуаций, в которых применение антикоагулянтов является обязательным.

  1. Послеоперационный период.
  2. Состояния после острого нарушения мозгового кровообращения.
  3. Перенесенный инфаркт миокарда.
  4. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
  5. Мерцательная аритмия.
  6. Варикозное поражение венозных сосудов, а также тромбофлебит.
  7. Наличие тромбов в кровеносных сосудах.
  8. Облитерирующий эндартериит.

Нарушения нормального ритма сердца способствует повышенному тромбообразованию, и значительно увеличивает риск развития инсультов, инфаркта, тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому врач-кардиолог обязательно назначает определенный список антикоагулянтных препаратов при аритмиях, применение которых уменьшает риск развития данных осложнений.

Выбор группы и препарата зависит от состояния здоровья конкретного пациента, его патологии и состояния свертывающей системы крови. Для этого существует коагулограмма, которая отображает функциональную активность системы крови до, во время и после применения препаратов.

Любой врач может назначать антикоагулянтные препараты, если видит риск развития тромботических осложнений. Выше приведены наиболее распространенные случаи. Однако и в других отраслях медицины могут назначаться эти лекарственные средства.

Противопоказания

Любое антикоагулянтное средство с осторожностью назначается женщинам в период беременности. Данные препараты могут использоваться только под контролем коагулограммы и в ситуациях, когда риск нежелательных последствий для матери и ребенка выше, чем от возможных побочных эффектов.

Существуют и другие противопоказания к антикоагулянтам, к которым относятся:

  • язвенная болезнь;
  • Прямые антикоагулянты классификацияпатологии свертывающей системы крови со склонностью к ее гипофункции;
  • мочекаменная болезнь;
  • некоторые злокачественные образования;
  • печеночная патология с развитием функциональной недостаточности тяжелой степени, в том числе и при алкогольном поражении;
  • печеночная энцефалопатия;
  • патология почек с формированием недостаточности функции данного органа.

С осторожностью назначают антикоагулянты и при инфекционных патологиях.

Природные средства

Некоторые продукты также обладают антикоагулянтной активностью.

  1. Большие объемы жидкости – вода, компот, чай.
  2. Огурцы.
  3. Арбуз.
  4. Льняное масло и нежирные сорта рыбы.
  5. Овсяные каши.
  6. Напитки из клюквы из других темных ягод.
  7. Йодосодержащие продукты – морская капуста.
  8. Виноградные напитки.

Прямые антикоагулянты классификацияК сожалению, употребление данных продуктов не позволяет полностью поддерживать систему гемостаза на надлежащем уровне.

Однако про такие свойства необходимо помнить людям, которые принимают антикоагулянтные препараты – избыток их употребления может стать причиной возникновения внутренних и внешних кровотечений.

Заключение

Существуют четкие показания и противопоказания к назначению противотромботических препаратов. Принимать их следует только по назначению лечащего врача под четким контролем коагулограммы.

Несмотря на существующие противопоказания и возможные побочные эффекты, не стоит бояться приема данных лекарственных средств. Их применение может предотвратить развитие тяжелых осложнений и даже спасти человеку жизнь.

Источник: varikoznik.com

Взаимодействие: Вф взаимодействует с широким перечнем лекарственных средств, наиболее важные из которых: салицилаты, НПВС, антибиотики широкого спектра, барбитураты, фенитоин, клофибрат, пероральные антидиабетические средства, статины. Эти лекарства могут, как усилить, так и ослабить эффект Вф. Поэтому, назначение новых препаратов, изменение дозы или отмена принимаемых лекарств, требуют тщательного и взвешенного анализа, а также более частого лабораторного контроля.

Синкумар (Аценокумарол,, Аценокумарин)
Форма выпуска: в таблетках по 4 мг.

Фармакодинамика: Начало действия чрез 12-24 ч, пик эффекта на 2-3 день, продолжительность действия до 4 сут.

Фармакокинетика: По свойствам близок к Вф.

Показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения: см. Вф.

Применение: начальные дозы 4-8 мг. Поддерживающие дозы определяются целевым уровнем МНО.

Фенилин (Атромбон, Фениндион, Эмандион, Тромбозол, Тромбофен)
Форма выпуска: в таблетках по 30 мг.

Фармакодинамика: Начало действия через 8-10 ч, пик эффекта через 24-30 ч, продолжительность действия до 3-4 сут.

Фармакокинетика: По свойствам близок к Вф.

Показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения: см. Вф.

Применение: начальные дозы 30-60 мг. Поддерживающие дозы определяются целевым уровнем МНО.

Препараты стимулируют эндогенный фибринолиз — природный механизм разрушения образовавшихся тромбов.

Фибринолитическая система крови состоит из плазминогена и связанных с ним ферментов, ее функция — удаление избытка фибриновых сгустков для восстановления проходимости сосуда.

Плазминоген — гликопротеид, который синтезируется в печени и постоянно циркулирует в плазме, он способен связываться с фибрином тромба. После ферментативного превращения (активации) из неактивного плазминогена образуется плазмин — сериновая протеаза, которая расщепляет фибрин, фибриноген, а также V и VIII, XII факторы свертывания крови, уменьшает адгезию тромбоцитов и вызывает их дезагрегацию.

Основным и специфичным активатором плазминогена является тканевый активатор плазминогена (ТАП), вырабатываемый эндотелиоцитами. Механизм действия ТАП условно можно разделить на три этапа: а) ТАП связывается с плазминогеном, находящимся на фибрине, образуя тройной комплекс; б) ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая плазминоген в плазмин; в) образующийся плазмин расщепляет фибрин и тем самым разрушает тромб.

Способностью активировать плазминоген обладают также некоторые эндогенные (урокиназа или тканевый активатор плазминогена урокиназного типа, фактор XII, калликреин, кинины) и экзогенные факторы (бактериальные стрептокиназа и стафилокиназа).

У плазмина есть и антагонисты — ?2-антиплазмин, активность которого выше в плазме, нежели в глубоких слоях тромба, а также ?2-макроглобулин. В свою очередь, существуют ингибиторы ТАП (главным образом, PAI-1), а также экзогенный ингибитор фибринолиза — аминокапроновая кислота. Таким образом, интенсивность фибринолиза определяется балансом стимулирующих и ингибирующих влияний, как на этапе действия, так и на этапе активации.

Современные фибринолитические (тромболитические) средства основаны на стимуляции образования плазмина из эндогенного плазминогена, а не введении плазмина извне. В этом случае системное действие лекарства будет сочетаться с местным (на поверхности тромба — где присутствует фибрин-связанный плазминоген). К числу тромболитиков — активаторов плазминогена относят: препараты бактериальной природы (стрептокиназа, анистреплаза, стафилокиназа), препараты ТАП (в т.ч. рекомбинантный и мутантные ТАП), урокиназу и ее аналоги, другие средства.

Первое поколение тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) не обладает фибрин-специфичностью, т.е. активирует как фибрин-связанный, так и свободно циркулирующий плазминоген. Это приводит к значительному системному фибринолизу, истощению фибриногена и ?2-антиплазмина, что увеличивает риск кровотечений.

Второе поколение тромболитиков (препараты ТАП, препараты проурокиназы, анистреплаза, стафилокиназа) характеризуется высокой специфичностью по отношению к связанному с фибрином плазминогену, хотя и вызывает умеренный системный фибринолиз, сопровождаемый повышенным риском внутричерепных кровоизлияний.

Препараты третьего поколения (мутантные формы ТАП — ретеплаза, тенектеплаза, монтеплаза, ланотеплаза; химерные молекулы, содержащие активные фрагменты ТАП или урокиназы) наряду с высокой избирательностью действия обладают различными дополнительными преимуществами, многие из этих лекарств еще проходят клинические испытания.

Наиболее изученные и применяемые тромболитики — стрептокиназа и алтеплаза (препарат ТАП).

Общие принципы применения тромболитиков

1. Тромболитики следует применять как можно раньше после появления первых симптомов тромбоза. Наилучшие результаты тромболизиса при ОКС с подъемом ST отмечаются в течение первых 1-4 ч от начала клинических симптомов, поэтому тромболизис начинают не дожидаясь результатов исследований на маркеры некроза миокарда, тем более, что в первые часы ИМ результат может быть отрицательным. Время от момента поступления пациента до начала введения тромболитика не должно превышать 30 мин.

2. Основные показания к назначению тромболитиков: ИМ с подъемом ST, массивная тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы и тромбоэмболии периферических артерий, тромбозы искусственных клапанов сердца, сосудистых шунтов и катетеров;

3. Выраженность тромболитического эффекта зависит от дозы введенного препарата, при недостаточной дозе лекарство инактивируется ?2-антиплазмином, при избыточной — может вызвать выраженный системный фибринолиз с опасным кровотечением;

4. Медикаментозно индуцированный фибринолиз сопровождается реактивным ростом тромбогенности крови (главным образом, за счет активации тромбоцитов), поэтому для предотвращения реокклюзии при ОКС (15-20% больных) необходимо одновременное назначение антитромбоцитарных средств (аспирин) и антитромбинов (гепарины в/в) на протяжении нескольких дней;

5. Решение о назначении тромболитиков принимают после тщательного взвешивания возможной пользы и риска такого лечения. При относительных противопоказаниях к тромболизису иногда предпочтительнее хирургическое вмешательство, если оно возможно в короткие сроки;

6. Положительное влияние тромболизиса на прогноз при ОКС существенно сильнее у более тяжелых пациентов, оно растет пропроционально риску смерти.

7. У 10-40% больных с артериальными тромбозами тромболитики могут быть неэффективны. Возможные причины неэффективности тромболизиса при ОКС это: нетромботическая окклюзия артерии (кровоизлияние в бляшку, расслоение, окклюзия кусочком ткани после ЧКВ, тяжелый спазм при отравлении кокаином), плохой доступ тромболитиков (нарушения перфузии вследствие кардиогенного шока или плохого коллатерального кровотока), некоторые особенности тромбоза;

8. Главное осложнение тромболитической терапии — кровотечения, в т.ч. внутричерепные кровоизлияния. Стрептокиназе и анистреплазе (АПСАК) свойственны также аллергические реакции и редко — анафилактический шок. При необходимости повторного фибринолиза в сроки от 5 дней до 12-24 мес после предшествующего применения стрептокиназы или АПСАК необходимо использовать другие тромболитики для предотвращения резистентности и анафилаксии из-за возможной выработки антистрептококковых антител;

9. Поскольку все тромболитики — белковые препараты, их вводят внутривенно (реже внутрикоронарно) не смешивая с другими лекарствами. Ввиду короткого периода полувыведения для реализации эффекта необходима сравнительно продолжительная или повторная внутривенная инфузия препарата. Исключение составляют лекарства с более длительным периодом полувыведения (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), которые можно вводить болюсом однократно, что удобно на догоспитальном этапе;

10. Требуется постоянное наблюдение за пациентом в течение не менее 3-х, а лучше — 24 часов после начала тромболизиса для оценки его эффективности и своевременного распознавания осложнений.

Показания к назначению тромболитиков при ОКС

1. ИМ с подъемом сегмента ST в течение первых 12 ч с начала клинической симптоматики при условии подъема ST более 1 мм как минимум в 2-х соседних грудных отведениях или как минимум в 2-х смежных отведениях от конечностей (смежные отведения во фронтальной плоскости определяются последовательностью: aVL, I, инвертированное aVR, II, aVF, III.)

2. ИМ в течение первых 12 ч с начала клинической симптоматики и возникновением «новой» или предположительно «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса

3. Тромболизис также целесообразен при задне-базальном ИМ в течение первых 12 ч с начала клинической симптоматики (заднее-базальный или истинный задний ИМ, характеризуется появлением высоких R в V1-2, манифестирует депрессией ST в V1-3 и/или изолированным подъемом ST в задних отведениях (V7-8) и нередко высокими остроконечными Т в V1-3)

4. Позднее проведение тромболизиса при ИМ с подъемом сегмента ST (в период 12-24 ч после начала симптоматики) оправдано при сохраняющихся симптомах ишемии и подъеме ST более 1 мм как минимум в 2-х соседних грудных или как минимум в 2-х смежных отведениях от конечностей.

Противопоказания к назначению тромболитиков

Абсолютные: Внутричерепное кровоизлияние любой природы; известные структурные аномалии внутричерепных сосудов (например артерио-венозная мальформация); внутричерепная злокачественная опухоль (первичная или метастатическая); ишемический инсульт в течение 3-х месяцев (исключая острый ишемический инсульт давностью до 3-х часов); подозрение на расслоение аорты; активное кровотечение (исключая месячные) или геморрагический диатез; значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в течение 3-х предшествующих месяцев.

Относительные (рассматриваются с учетом вероятной пользы и риска): длительная тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе; тяжелая неконтролируемая АГ при поступлении (САД > 180 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.; устранение гипертензии не снижает риск); ишемический инсульт в анамнезе более 3-х месяцев назад, деменция, или установленная ранее интракраниальная патология, не указанная выше; травматичная или длительная (> 10 минут) сердечно-легочная реанимация, травма или крупная хирургическая операция, включая лазеротерапию сетчатки < 3-х недель назад; недавнее (в течение последних 2-4 недель) внутреннее кровотечение; пункции сосудов в местах, не поддающихся компрессии (например кава-катетеризация); беременность; обострение язвенной болезни ("активная" пептическая язва); тяжелые общие заболевания (тяжелые формы или терминальные стадии рака, тяжелые болезни печени или почек); лечение антикоагулянтами на момент поступления (чем выше МНО, тем выше риск кровотечений); для стрептокиназы: предшествующее использование (более 5 дней назад) или аллергическая реакция на данный препарат (антитела к стрептокиназе появляются через 5 дней и сохраняются до 1-2 и более лет). Следует заметить, что единого перечня противопоказаний к тромболизису не существует. Так, есть рекомендации, которые добавляют к абсолютным противопоказаниям острый панкреатит и тромбоцитопению < 100 х 109/л, к относительным: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, наличие тромба в полостях сердца, острый перикардит или инфекционный эндокардит, обширные ожоги, диабетическую геморрагическую ретинопатию. Это подчеркивает необходимость гибкой индивидуальной оценки пользы и риска тромболизиса в конкретной клинической ситуации. Для удобства и оперативного принятия решения можно рекомендовать несколько модифицированную карту тромболизиса, предложенную в американских рекомендациях и по лечению ИМПST (рис. 2). Осложнения тромболитической терапии
Осложнения тромболитической терапии связаны либо с основным механизмом действия тромболитиков (кровотечение, гипотензия, озноб, реперфузионные аритмии), либо с антигенными свойствами (анафилаксия, сыпь, лихорадка, васкулиты, пневмониты и т.д.)

Лечебные мероприятия при наиболее частых осложнениях: 1. Кровотечение (следствие плазминемии и истощения фибриногена, отмечают у 5-15% больных, у 0,2-1,0% больных — внутричерепные кровоизлияния)

Клиника: кровотечения из носа, изо рта, из места пункции вен, рвота кофейной гущей мелена, стойкая гипотония и тахикардия, при внутричерепных кровоизлияниях — нарушения психики и сознания, очаговая симптоматика. К факторам риска внутричерепных кровоизлияний относят пожилой возраст (старше 75 лет), малый вес (<65-70 кг), женский пол, цереброваскулярные заболевания или артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе, а также систолическое АД>175 мм рт. ст. или диастолическое АД>110 мм рт. ст. при госпитализации.

Мероприятия:
-при незначительных кровотечениях: прижать, тампонировать место кровотечения на 20-30 мин, местные аппликации гемостатиков.

-при тяжелых кровотечениях, угрожающих жизни (из ЖКТ, внутричерепных):

a) прекратить введение тромболитика, гепарина, аспирина;

b) срочно оценить уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, фибриногена, протромбина, АЧТВ;

c) считать неврологические симптомы, возникшие в течение 24 ч после начала реперфузии, связанными с в/черепным кровоизлиянием, пока не доказано обратное (консультация невропатолога и нейрохирурга, МРТ или КТ по требованию);

d) протамина сульфат 50 мг в/в за 1-3 мин для нейтрализации эффектов гепарина (1 мг на 100 ед гепарина, введенного за предшествующие 4 ч); переливание эритроцитарной массы (гипотония или снижение гематокрита <0,25); 1 доза -350 мл должна повышать Нв на 10 г/л или Ht на 0,03 ед; e) введение 10 доз криопреципитата в/в (при низком уровне фибриногена, который может сохраняться в течение 30 ч после введения стерептокиназы, 6-8 ч после введения ТАП); f) при неэффективности повторить введение криопреципитата, 2-4 дозы свежезамороженной плазмы, g) переливание тромбоцитарной массы при продолжающемся кровотечении. h) ингибиторы фибринолиза при неэффективности перечисленных мероприятий: аминокапроновая кислота 5 г (100 мл 5% р-ра) в/в в течение 1 часа, затем по 1 г/ч (5% р-р 20 мл/ч) в течение 8 часов; или аминометилбензойная кислота (ПАМБА, «гумбикс», «стриптосолют») по 1-3 г в/в 3-4 раза в день; или транексамовая кислота (циклокапрон, френолиз) 1-1,5 г в/в капельно 3 раза в день; или апротинин(трасилол, контрикал, гордокс) по 300000 ЕД в/в капельно. 2. Гипотензия (10-15% больных, обусловлена активацией брадикинина из-за высокого уровня плазмина в крови; чаще возникает при лечении стрептокиназой и анистреплазой, зависит от скорости введения препарата)

Мероприятия:
a) приподнять ноги пациента;

b) инфузионная терапия (физ. раствор или 5% глюкоза);

c) временно замедлить или прекратить введение тромболитика и возобновить при САД >90 мм рт.ст.;

d) при сохранении гипотензии — вазопрессоры (допамин);

e) при исходной гипотензии предпочтительнее использование ТАП.

3. Озноб (реакция на распад плазминогена)

Мероприятия: промедол 2% 1 мл в/в.

4. Реперфузионные аритмии

Мероприятия:
a) рефлекс Бецольда-Яриша — ваготония при реперфузии (брадикардия и гипотония): атропин, внутривенные инфузии, временная ЭКС, адреномиметики при стойкой гипотонии — норадреналин 5-30 мкг/мин в/в;

b) брадикардия, паузы, полная АВ-блокада вследствие ишемии:

атропин, в/венные инфузии, редко — наружная ЭКС;

c) идиовентрикулярный ритм

(при ЧСЖ<120 в мин и отсутствии гипотонии лечение не требуется); d) желудочковая тахикардия -при коротких пробежках лечения не требует (наблюдение в течение 10 мин); -при устойчивой ЖТ, фибрилляции желудочков — в/венно лидокаин 60-100 мг струйно (3-5 мл 2% р-ра), при необходимости через 10-15 минут повторить, затем в/в капельно 1-4 мг/мин или (10 мл 2% р-ра на 200 мл 0,9%NaCl со скоростью 20-80 кап/мин) -кардиоверсия с синхронизаций, дефибрилляция по требованию. 5. Анафилаксия (0,2% больных при введении стрептокиназы аллергическая реакция)

Клиника:
часто шок, потеря сознания, стридор, бронхоспазм, нередко в сочетании с крапивницей, эритемой, отеком Квинке.

Мероприятия:
a) прекратить введение стрептокиназы;

b) интубация трахеи (либо коникотомия, трахеотомия) при нарушениях дыхания;

c) адреналин 0,1% 1-5 мл в/в струйно, затем 1-4 мкг/мин капельно (1 мл 0,1% адреналина на 200 мл 0,9%NaCl (5 мкг/мл) со скоростью 4-16 кап/мин)

d) инфузионная терапия (до 1 л 0,9%NaCl струйно т.е. за 10-15 мин)

e) в/в кортикостероиды: гидрокортизон 100-200 мг (преднизолон 60-120 мг) каждые 4-6 ч в течение 24 ч (эффект через 2-6 ч);

f) антигистаминные: Н1-гистаминоблокаторы в/в (димедрол 1% 2,5-5 мл каждые 6-8 ч) + Н2-гистаминоблокаторы в/в (ранитидин/фамотидин) или внутрь (300/40 мг каждые 6-8 ч);

g) бронхолитики при бронхоспазме через небулайзер (сальбутамол (вентолин небулы, стеринеб-саламол) 0,5 мл раствора в 2-5 мл 0,9%NaCl или беродуал по 0,5-1 мл (10-20 капель) по требованию (каждые 15-20 мин- 3-6 ч); раствор эуфиллина (насыщающая доза 5-6 мг/кг (15-20 мл 2,4% р-ра в 100 мл 0,9%NaCl) в/в капельно в течение 20 мин, затем 0,2-0,9 мг/кг/ч (1,0- 4,0 мл/ч через инфузомат: 10 мл 2,4% эуфиллина + 10 мл 0,9%NaCl ).

6. Сыпь (2-3% больных при введении стрептокиназы, иммунокомплексная аллергическая реакция)

Мероприятия:
a) прекратить введение СК, если доза неполная — ввести 50 мг алтеплазы;

b) антигистаминные в/в (димедрол 1% 5 мл); или супрастин или тавегил в/м;

c) в/в кортикостероиды по требованию: гидрокортизон 100-125 мг (преднизолон 60 мг) каждые 6 ч;.

7. Лихорадка (у 5% больных при введении стрептокиназы)

Мероприятия: аспирин, парацетамол (до 4 г /сут)

Характеристика основных тромболитиков

Стрептокиназа (Авелизин, Кабикиназа, Стрептаза, Целиаза)

Форма выпуска: ампулы и флаконы, содержащие по 100 000, 250 000, 500 000 и 1500000 ЕД стерильного порошка.

Механизм действия: Стрептокиназа (СК) — фермент ?-гемолитического стрептококка С, непрямой активатор плазминогена. Активирует плазминоген, как связанный с тромбом, так и циркулирующий в крови. Действие заключается в ковалентном связывании с одной молекулой плазминогена с образованием активного комплекса «стрептокиназа-плазминоген», который участвует в конверсии второй молекулы плазминогена в плазмин. Образующийся плазмин частично инактивируется антиплазминами (степень нейтрализации зависит от введенной дозы), оставшаяся часть вызывает системный фибринолиз, в том числе в месте тромбообразования. Разрушение циркулирующего фибриногена и других факторов свертывания сопровождается снижением концентрации фибриногена, повышением уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) удлинением тромбинового времени (ТВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Таким образом, СК — неспецифичный тромболитик, т.к. вызывает выраженный фибринолиз не только в месте тромбоза, но и в плазме, что повышает риск кровотечения.

Фармакодинамика и фармакокинетика: После в/в введения 1500 000 ЕД СК эффект достигает максимума через 45 мин и сохраняется в течение нескольких часов. При этом уровень фибриногена плазмы может оставаться сниженным до 30 часов. СК имеет короткий период полувыведения (10-23 мин), что требует продолжительной инфузии, однако активный комплекс «стрептокиназа-плазминоген» имеет период полувыведения около часа, что вызывает значительную пролонгацию эффекта. Метаболизируется СК путем гидролиза, клиренс замедляется при поражениях печени, но не при почечной недостаточности.

Применение при ИМ: в/в инфузия 1,5 млн ЕД в течение 30-60 минут. Предварительно СК разводят в 5 мл 0,9% NaCl, избегая взбалтывания и встряхивания для предупреждения пенообразования, далее разводят в 0,9% NaCl до общего объема 100 мл. Иногда первые 50 мл полученного раствора (750 000 ед) вводят за 10 мин, затем, после 15 минутного перерыва, остальные 50 мл также за 10 минут. При более быстром введении СК (за 30 мин) эффективность может быть несколько выше, однако при этом существенно возрастает риск гипотонии.

Гепарин из-за выраженного фибринолитического действия СК не вводят или назначают в/в лицам с высокой вероятностью тромботических осложнений (обширный или передний ИМ, мерцательная аритмия, предшествующая тромбоэмболия, тромб в полости левого желудочка). Перед началом инфузии СК и после ее окончания иногда в/в вводят 100 мг гидрокортизона (или от 30 мг до 180-240 мг преднизолона). Лицам с высоким риском аллергических реакций дополнительно назначают Н1-блокаторы гистамина (2-5 мл 1% раствора димедрола в/в). При отсутствии противопоказаний всем больным назначают аспирин (160 мг/сут).

Противопоказания и побочные эффекты СК общие для всех тромболитиков.

Достоинства: дешевизна, отсутствие необходимости в сопутствующем назначении гепарина, меньший по сравнению с ТАП риск внутричерепных кровоизлияний (особенно у лиц старше 75 лет), относительная эффективность при кардиогенном шоке (в сравнении с ТАП), хорошая изученность.

Недостатки: меньшая эффективность по сравнению с ТАП, низкая селективность, высокий риск кровотечений и гипотонии при введении из-за значительного системного фибринолиза, аллергенность, неудобство применения на догоспитальном этапе, невозможность повторного использования в сроки более 5 дней после первоначального применения.

Урокиназа (Аббокиназа)

Форма выпуска: флаконы, содержащие по 5000, 9000 и 25000 ЕД УК в виде порошка.

Механизм действия: Урокиназа (УК) — препарат тканевого активатора плазминогена урокиназного типа, прямой активатор плазминогена. По тромболитическому эффекту подобна СК. Также как и СК вызывает значительную плазминемию, сопровождающуюся гипофибриногенемией, накоплением ПДФ, удлинением ТВ и АЧТВ.

Фармакодинамика и фармакокинетика: Пик действия после в/в введения наступает через 15-30 мин, эффект сохраняется в течение нескольких часов, но гипофибриногенемия и повышение ПДФ могут сохраняться на протяжении 24 ч. Препарат разрушается в печени путем гидролиза, период полувыведения УК составляет 10-20 мин, он удлиняется при печеночной недостаточности.

Применение при ИМ: 2 млн ЕД в/в болюсом или 1,5 млн ЕД болюсом с последующей в/в инфузией 1,5 млн ЕД в течение более 60 мин. Одновременно назначают гепарин в/в на протяжении не менее 48 часов (болюс 60 ед/кг, но не более 4000 ед, затем инфузия 12 ед/кг/ч, но не более 1000 ед/ч) и аспирин (160 мг/сут).

Достоинства: не вызывает сенсибилизации, в отличие от СК можно использовать повторно.

Недостатки: меньшая эффективность в сравнении с ТАП, низкая селективность, высокая стоимость.

Анизоилированный активаторный комплекс стрепткиназы с плазминогеном (АПСАК) (APSAC, Анистреплаза, Эминаза)

Форма выпуска: флаконы, содержащие по 30 ЕД (30 мг) стерильного порошка.

Механизм действия: АПСАК — комплекс «стрептокиназа-ацилированный человеческий плазминоген». В этом комплексе плазминоген активируется после деацилирования, которое достаточно быстро происходит только в присутствии фибрина, т.е. в области тромба. Таким образом, обеспечивается частичная специфичность действия АПСАК. Фракция препарата, циркулирующая в крови, подвергается более медленному чем в области тромба деацилированию, вызывая весьма умеренный системный фибринолиз.

Фармакодинамика и фармакокинетика: После в/в введения действие АПСАК наступает немедленно, лизис тромба отмечается через 45 мин от начала инфузии, продолжительность действия составляет около 6 ч (период полувыведения — 90-105 мин), поэтому лекарство можно назначать в/в болюсом однократно. Метаболизм происходит путем гидролиза. Нарушения функции печени и почек не влияют на клиренс и элиминацию препарата.

Применение при ИМ: 30 ЕД в/в за 3-5 мин. Приготовление препарата: во флакон с 30 ЕД лекарства медленно добавляют 5 мл воды для инъекций избегая вспенивания. Готовый раствор должен быть бесцветным или иметь светло-желтый оттенок, его вводят не позже, чем через 30 мин после приготовления.

Достоинства: частичная селективность, редко возникает гипотония, отсутствие необходимости в сопутствующем назначении гепарина, удобство использования на догоспитальном этапе (введение болюсом).

Недостатки: аллергенность, невозможность повторного использования в сроки более 5 дней после первоначального применения.

Тканевый активатор плазминогена (Алтеплаза, Активаза, Актилизе)

Форма выпуска: стерильный порошок во флаконах по 20 мг, 50 мг и 100 мг ТАП и флаконы со стерильной водой для разведения соответственно по 20, 50 и 100 мл.

Механизм действия: Тканевой активатор плазминогена (ТАП) — физиологический прямой активатор плазминогена. Обладает фибрин-специфичностью, т.к. вызывает превращение плазминогена в плазмин в основном в присутствии фибрина — в области тромба. Активация плазминогена в системном кровотоке происходит намного медленнее, и он быстро нейтрализуется антиплазминами. Однако, введение больших доз ТАП, необходимых для полного растворения тромба, нередко сопровождается плазминемией, что может вызвать осложнения, в том числе внутричерепные кровоизлияния. В клинической практике используют рекомбинантные ТАП.

Фармакодинамика и фармакокинетика. Действие развивается немедленно после в/в введения, пик эффекта наступает через 90-120 мин. Период полувыведения ТАП 4-8 мин, метаболизм осуществляется в печени путем гидролиза. Клиренс ухудшается при нарушении функции печени.

Применение при ИМ: Ускоренный способ (рекомендован): в/в болюсом 15 мг, далее в/в инфузия в дозе 0,75 мг/кг (но не более 50мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 минут (но не более 35 мг). Общая доза ТАП не должна превышать 100 мг. Альтернативный режим дозирования (если прошло от 6 до12 ч с момента появления симптомов ИМ): лицам с массой более 65 кг — в/в 10 мг болюсом, затем 50 мг в течение 60 мин (не более 60 мг за первый час), затем продолжают инфузию со скоростью 20 мг/ч в течение 2 ч (итого 100 мг за 3 ч); лицам с массой тела менее 65 кг — инфузия в дозе 1,5 мг/кг за 3 ч.

Приготовление препарата: содержимое флакона растворить в прилагаемой воде для инъекций (получаемая концентрация — 1 мг/мл), при необходимости полученный раствор можно разводить 0,9% NaCL до минимальной концентрации 0,2 мг/мл.

Одновременно с ТАП назначают гепарин, не совмещая их в одном растворе. Вначале (перед инфузией ТАП) гепарин вводят в/в болюсом в дозе 60 ед/кг, но не более 4000 ед, затем продолжают в/в инфузию со скоростью 12 ед/кг/ч (но не более 1000 ед/ч) как минимум 48 ч (удлинение АЧТВ не более чем в 1,5-2 раза от исходного; или 50-70 с). Аспирин назначают внутрь перед началом тромболизиса или сразу по окончании введения ТАП.

Достоинства: высокая эффективность (больше, чем у СК), высокая специфичность, хорошая переносимость, низкая антигенность, возможность повторного использования.

Недостатки: высокая стоимость, повышенный в сравнении с СК риск внутричерепных кровоизлияний, неудобство применения на догоспитальном этапе (необходимость длительной в/в инфузии).

Ретеплаза (Рапилизин, Ретаваза)

Форма выпуска: стерильный белый порошок во флаконах по 10 ЕД ретеплазы, флаконы со стерильной водой для разведения по 10 мл

Механизм действия: мутантная форма ТАП, созданная за счет отщепления части исходной молекулы (3 доменов) — одноцепочечный негликозилированный мутант ТАП. Обладает меньшей чем ТАП фибрин-специфичностью, но большим периодом полувыведения, что позволяет вводить препарат болюсом.

Фармакокинетика. Период полувыведения ретеплазы около 15 мин.

Применение при ИМ: дважды по 10 ЕД в/в болюсом (в течение 2 мин) с интервалом 30 минут после первой дозы.

Приготовление раствора: содержимое флакона растворить в 10 мл прилагаемой воды для инъекций (концентрация 1 ЕД/мл) избегая встряхивания.

Достоинства: (см. ТАП) + удобство применения на догоспитальном этапе

Недостатки: (см. ТАП) + ретеплаза по эффективности несколько уступает ТАП при задержке с началом лечения (позже 4 часов от первых симптомов ИМ).

Тенектеплаза (ТНКаза)

Форма выпуска: беловатый порошок во флаконах по 50 мг и флаконы со стерильной водой для разведения по 10 мл.

Механизм действия: мутантная форма ТАП, созданная путем замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению фибрин-специфичности, удлинению времени полувыведения и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1).

Фармакокинетика. Период полувыведения тенектеплазы около 20 мин.

Применение при ИМ: в/в болюсом за 5 с в дозе 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг). В дозе 30 мг (6 мл) при весе<60 кг; 35 мг (7 мл) при весе 60-69 40 (8 70-79 45 (9 80-89 50 (10 весе?90 кг. Приготовление раствора: содержимое флакона растворить в 10 мл прилагаемой воды для инъекций (концентрация 5 мг/мл) избегая встряхивания.

Достоинства: (см. ретеплаза) + возможно, несколько меньшая в сравнении с ТАП частота геморрагических осложнений.

Недостатки: высокая стоимость, повышенный риск внутричерепных кровоизлияний.

Рисунок 2
Вариант карты тромболизиса


Прямые антикоагулянты классификация

1. Базисная и клиническая фармакология / Под. ред. Б.Г. Катцунга. Пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: В 2-х томах. — М.: Бином — СПб.: Невский Диалект,1998. — Т.2. — С.26-43.

2. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных. Методические рекомендации / Под ред. проф. В.Л. Эммануэля и проф. В.В. Гриценко. — СПб.: Издательство СПбГМУ, 2002. — 56 с.

3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательство БИНОМ — СПб.: Невский Диалект, 2002. — 926 с.

4. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: РЛС, 2004. — 1497 с.

5. Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. — 2003. — 42 с.

6. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина / 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: «Невский Диалект» — «БХВ-Петербург», 2004. — 224 с.

7. Руксин В.В. Неотложная кардиология / 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: «Невский Диалект», 2000. — 503 с.

8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2003.- 1488 с.

9. Alpert J.C. and Thygesen K., et al. Myocardial Infarction Redefined — A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. // JACC. — 2000. — Vol.36, № 3. — P.959-969.

10. Antman E.M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) // JACC. — 2004. — Vol. 44, № 3. — P. 671-719.

11. Bertrand M.E. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. The Task Force on Management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. — 2002. — Vol.23. — P.1809-1840.

12. Braunwald E. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Anginaand Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // Journal of the American College of Cardiology. — 2000. -Vol. 36, №. 3. — P.970-1062.

13. Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-Summary Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // JACC. — 2002. -Vol. 40, №. 7. — P.1366-1374.

14. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. — 2000. — Vol.21. — P.1406-1432.

Источник: www.pharmindex.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.