Чем обусловлено развитие сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – это хроническое заболевание, обусловленное уменьшением чувствительности тканей организма человека к инсулину. Характерным проявлением сахарного диабета является нарушение углеводного обмена с нарастанием уровня глюкозы (сахара) в крови. Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Частота сахарного диабета в среднем колеблется от 1,5-3%, возрастая в развитых странах мира (до 5-6%). В мире насчитывается около 200 млн. больных диабетом, при этом почти 90% из них страдают сахарным диабетом 2-го типа. Как правило, чаще заболевают сахарным диабетом 2 типа лица старше 45 лет. Наибольший процент заболеваемости сахарным диабетом 2 типа наблюдается среди лиц с ожирением. Так, у людей с умеренной степенью ожирения частота диабета увеличивается в 4 раза, а у людей с выраженным ожирением – в 30 раз.   

Что такое сахарный диабет 2 тип?

Критерий	Сахарный диабет 1 типа	Сахарный диабет 2 типа
Дебют сахарного диабета	<30 лет	>30 лет
Ожирение	Нет	Да
Появление первых симптомов болезни	В течение нескольких недель или месяцев после начала болезни	В течение нескольких лет после начала болезни
Концентрация инсулина в плазме крови.	Очень низкая	Варьирует; может быть низкой, нормальной или высокой.
Наличие антител к b-клеткам поджелудочной железы	Да	Нет
Осложнения (ретинопатия, невропатия, нефропатия).	Да	Да

Патогенез

Этот тип заболевания обусловлен снижением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Диета и снижение массы тела пациента в некоторых случаях помогают нормализовать углеводный обмен и снизить синтез глюкозы в печени из неуглеводистого сырья. Со временем избыточная секреция инсулина истощает β-клетки поджелудочной железы, что делает необходимыми инъекции инсулина.

Диабет 2 типа составляет 85—90% от всех типов сахарного диабета и наиболее часто развивается у людей старше 40 лет, и, как правило, ассоциирован с ожирением. Заболевание прогрессирует медленно. Для него характерны второстепенные симптомы, кетоацидоз развивается редко. С течением времени развиваются осложнения:микро- и макроангиопатия, нефро- и нейропатия, ретинопатия и другие^[1].

Классификация

I. По степени тяжести:

• лёгкая форма (характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приёмом одной таблетки сахароснижающего препарата. Вероятность развития ангиопатий не велика).

  
  

• средней степени тяжести (компенсация метаболических расстройств на фоне приёма 2-3 таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений).

• тяжёлое течение (компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина, либо только инсулинотерапией. На этой стадии отмечаются тяжёлые проявления сосудистых осложнений — органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагносцироваться энцефалопатия, тяжёлые проявления нейропатии).

II. По степени компенсации углеводного обмена:

• фаза компенсации

• фаза субкомпенсации

• фаза декомпенсации

III. По наличию осложнений:

• Диабетическая микро- и макроангиопатия

• Диабетическая полинейропатия

• Диабетическая артропатия

• Диабетическая офтальмопатия, ретинопатия

• Диабетическая нефропатия

• Диабетическая энцефалопатия

Этиология

Сахарный диабет 2-го типа является наследственным заболеванием. Подавляющее большинство лиц с этим типом заболевания имеет избыточную массу тела. Само по себе ожирение является одним из серьёзных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа.

Причины развития сахарного диабета 2-го типа. Сахарный диабет 2 типа возникает в том случае, когда организм не отвечает на инсулин соответствующим образом. Это состояние называется «инсулинорезистентностью» (уменьшение чувствительности к инсулину). В отличие от людей с сахарным диабетом 1-го типа, у людей с сахарным диабетом 2-го типа инсулин продолжает вырабатываться (иногда вырабатывается в количествах превышающих физиологические), однако теряет способность реагировать с клетками тела и облегчать усвоение глюкозы из крови.  Точная причина сахарного диабета 2-го типа неизвестна. Согласно современным исследованиям одной из главных причин развития диабета 2 типа является изменение чувствительности и количества клеточных рецепторов к инсулину (рецепторы реагируют с инсулином, а уменьшение их количества уменьшает чувствительность тканей организма к инсулину). Существует ряд факторов и состояний увеличивающих риск развития диабета посредством увеличения резистентности тканей к инсулину. Факторы, которые влияют на резистентность организма к инсулину это:

• Резистентность к инсулину увеличивается на 30% в период полового созревания, из-за влияния гомонов роста.

• Женский пол. Считается, что женщины больше склонны к развитию резистентности, чем мужчины.

• Раса. Резистентность к инсулину  на 30% выше у афроамериканцев, чем у представителей других рас.

• Ожирение.

Сахарный диабет 2-го типа может встречаться у членов одной семьи, но определить точную природу (выявить генетически фактор) его наследования пока не удалось. Подробнее о причинах и механизме развития сахарного диабета читайте в статье: Что такое сахарный диабет.

Патогенез и патогистология

Сахарный диабет проявляется повышением уровня глюкозы в крови, понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот.

Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления — развивается осмотический диурез(повышенная потеря воды и солей через почки), приводящий к дегидратации (обезвоживанию) организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния,анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната. У больного с сахарным диабетом возникают жажда, полиурия (частое обильное мочеотделение), слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицитаэлектролитов.

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах^[2].

Диагностика

Диагноз «Сахарный диабет 2-го типа» устанавливается если:

• концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) > 11,1 ммоль/л;

• концентрация глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста превышает 11,1 ммоль/л.

Диагностика сахарного диабета 2-го типа Для того, чтобы подтвердить возникшее подозрение о наличии у пациента сахарного диабета II типа, проводится исследование уровня сахара в крови и моче. В большинстве случаев сахарный диабет определяется тогда, когда больной уже имеет осложнения, то есть приблизительно через 5-7 лет после начала болезни. Таким образом, эксперты американской диабетической ассоциации предложили ввести новые диагностические критерии сахарного диабета, помогающие определит диабет на ранних стадиях.

Условия проведения анализа	Концентрация глюкозы в ммоль/л
	Цельная кровь			Плазма
	венозная	капиллярная	Венозная		капиллярная
Диагноз: Сахарный диабет
Натощак	>6.1	>6.1	>7.0		>7.0
Через 2ч после Нагрузки глюкозой	>10.0	>11.1	>11.1		>12.2
Диагноз: Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак	<6.1	<6.1	<7.0		<7.0
Через 2ч после нагрузки глюкозой	>6.7 <10.0	<7.8 <11.1	>7.8 <11.1		>8.9 <12.2
Диагноз: Нарушенная гликемия натощак
Натощак	>5.6 <6.1	>5.6 <6.1	>6.1 <7.0		>6.1 <7.0
Через 2ч	<6.7	<7.8	<7.8		<8.

Если глюкоза плазмы натощак:

• Менее 6.1 ммоль/л – гипергликемии нет, а значит нет и диабета

• В интервале от 6.1 до 7.0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак.

• Свыше 7.0 ммоль/л – предварительный диагноз сахарного диабета, но с последующим подтверждением.

Такие состояния как нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак часто рассматриваются как предиабет и требуют дальнейшего наблюдения и профилактического лечения.

Клиническая картина

Какие бывают симптомы и признаки сахарного диабета 2-го типа? К основным симптомам сахарного диабета 2-го типа относятся:

• Жажда

• Более частое мочеиспускание, чем обычно

• Увеличение количества выделяемой мочи

• Усиленный голод

• Потеря веса или наоборот быстрый набор веса

• Слабость

Другими признаками сахарного диабета 2 типа могут быть:

• Частые инфекции.

• Покалывание или онемение рук или ног.

• Прогрессивное ухудшение зрения.

• Появления труднозаживающих язв

Осложнения

• Диабетическая микро- и макроангиопатия — нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам, к развитиюатеросклероза сосудов;

• Диабетическая полинейропатия — полиневриты периферических нервов, боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи;

• Диабетическая артропатия — боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости;

• Диабетическая офтальмопатия — раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки);

• Диабетическая нефропатия — поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжёлых случаях с развитием гломерулосклероза ипочечной недостаточности;

• Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия, симптомы интоксикации ЦНС^[3].

Лечение сахарного диабета 2 типа  Лечение сахарного диабета 2 типа включает: диету, физические упражнения, лекарства снижающие концентрацию глюкозы в крови.

Диета при сахарном диабете 2 типа В лечении сахарного диабета 2-го типа диета имеет огромное значение. В некоторых случаях проблема сахарного диабета может быть полностью решена без приема лекарств. Как правило, пациенты, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, имеют избыточный вес, поэтому основная цель врача при назначении диеты – снижение веса пациента.

В чем преимущество диеты перед другими методами лечения сахарного диабета? Вы уже знаете, что при сахарном диабете в основном нарушен углеводный обмен (обмен сахаров). Восстановление углеводного обмена при сахарном диабете достигается двумя путями:

• путем обеспечения клеток инсулином

• путём обеспечения равномерного поступления углеводов в организм человека.

Равномерное поступление углеводов является наиважнейшим фактором в лечении пациентов с сахарным диабетом. Этого можно достичь лишь с помощью правильной диеты. Без соблюдения диеты невозможно компенсировать нарушенный обмен углеводов. В случае сахарного диабета 1-го типа соблюдение диеты является жизненно важным принципом для больного. Несоблюдение диеты может привести к развитию осложнений сахарного диабета. Важным условием правильной организации диеты при сахарном диабете является ведение больным дневника питания. В дневник вносится список продуктов, съеденных в течение дня, их количество и калорийность. Ведение дневника питания способствует повышению эффективности данного метода лечения.

Особенности диеты у больных с сахарным диабетом 2-го типа? Как правило, сахарный диабет 2-го типа очень часто сочетается с ожирением. При сочетании диабета с ожирением, первым шагом должна стать диетотерапия, направленная на снижение избыточной массы тела пациента.  Было проведено большое количество экспериментов по коррекции массы тела больных диабетом 2 типа. Согласно полученным данным, для восстановления углеводного обмена больным с сахарным диабетом 2-го типа необходимо снизить массу тела всего на 6-7% от исходной массы и не допускать ее возврата к прежнему уровню.  По данным эндокринологического научного центра России, новым подходом к лечению сахарного диабета 2-го типа в сочетании с ожирением является применение лекарств, используемых в лечении ожирения — Ксеникала (Орлистата) и Меридиа (Сибутрамина).  Прием этих лекарств осуществляется только на фоне диеты и дозированных физических нагрузок, а при необходимости — совместно с противодиабетическими препаратами.  При нормальной массе тела больного сахарным диабетом 2 типа питание должно соответствовать физиологическим нормам организма с учетом пола, возраста и степени физической активности больного.

Общие принципы диеты при сахарном диабете 2-го типа:

Калории: при росте 160-175 см необходимо 1600-2500 ккал в день в зависимости от физической нагрузки. Если больной тучный, то количество калорий должно быть меньше. В среднем на 1 кг массы должно приходиться 20-15-10 ккал.

Качество пищи: белок составляет 20% пищи. В норме человеку в сутки необходимо 60-80 г белков, больному сахарным диабетом 50-40 г белков.  Жир составляет 30% пищи (из них 10% — животный жир, 90% — растительный жир (растительные масла) + витамин А).  Углеводы должны составлять 50-60% пищи: овощи все (кроме картофеля в избытке) и некоторые ягоды и фрукты — клюква, кислые яблоки и фрукты, молоко, крупы, ржаной хлеб.

Взаимозаменяемость продуктов – важным принципом диеты при сахарном диабете является разнообразие рациона больного. В разные дни рекомендуется питаться разными продуктами и их комбинациями. Например: можно устраивать «молочные дни», «овощные дни», «мясные дни», «рыбные дни».

Школа сахарного диабета Для того, чтобы вести активный образ жизни, практически не отличающийся от жизни здорового человека, больной сахарным диабетом должен соблюдать режим приема лекарств, диету, а также знать, что делать при повышении или снижении уровня сахара в крови. Для обучения всему этому разработаны специальные программы, которые называются школами сахарного диабета. Подготовку в такой школе должен пройти каждый больной – это значительно улучшит качество его жизни.

Какие основные принципы диеты, направленной на снижение веса больных с сахарным диабетом 2 типа?

• Исключить легкоусвояемые углеводы (сладости, сладкие фрукты, хлебобулочные изделия).

• Разделить прием пищи на 4-6 небольших порций в течение дня.

• 50% жиров должны быть растительного происхождения.

• Диета должна удовлетворять потребность организма в питательных веществах.

• Строгий режим питания.

• Употребление овощей ежедневно.

При сахарном диабете рекомендуется употреблять следующие продукты:

• Хлеб – до 200гр в день, преимущественно черный.

• Нежирное мясо.

• Овощи и зелень. Картофель, морковь рекомендуется употреблять не более 200гр в день. А вот другие овощи (капусту, огурцы, помидоры и др.) можно употреблять практически без ограничений.

• Фрукты и ягоды кислых и кисло-сладких сортов до 300гр в день.

• Напитки. Разрешены зеленый или черный чай, можно с молоком, некрепкий кофе, томатный сок, соки из ягод и фруктов кислых сортов.

Основные принципы диеты как метода лечения сахарного диабета Диета при сахарном диабете требует индивидуального и осмысленного применения. Составление диеты для больного сахарным диабетом осуществляется врачом эндокринологом. Составление диеты для больного сахарным диабетом следует начинать с расчета энергетической ценности пищи, необходимой для организма человека. При этом учитывается возраст пациентов, пол, уровень физической нагрузки, а также вес пациента. Энергетическую ценность пищи определяют в килокалориях, которые получает организм при усвоении основных компонентов пищи (белки, жиры, углеводы). Для взрослых пациентов с сахарным диабетом необходимая суточная калорийность рассчитывается на 1 кг массы тела – для женщин 20–25 ккал/кг, для мужчин – 25–30 ккал/кг.

Основными принципами диеты при сахарном диабете являются:

• ограниченное употребление углеводов: полностью исключить: сахар, шоколад, конфеты, кондитерские изделия, варенье, мороженое и другие сладости или употреблять эти продукты в минимальном количестве.

• режим питания (5-6 раз в сутки)

• наличие в продуктах достаточного количества витаминов.

• снижение калорийности пищи.

• в рационе больного обязательно должны быть молоко и молочные продукты и блюда из них.

Что такое «хлебная единица»? Как правило, определение необходимого объема суточной нормы продуктов для больного сахарным диабетом является трудной задачей. Для облегчения этой задачи диетологами было введено условное понятие – «хлебная единица». Хлебная единица применяется для исчисления количества продуктов, содержащего соответствующее количество углеводов (глюкоза, сахар). Независимо от вида продукта, одна хлебная единица данного продукта содержит 15 граммов усвояемых углеводов.  Понятие «хлебная единица» было введено специально для больных с сахарным диабетом, получающих инсулин. Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять свое меню (количество углеводов должно соответствовать количеству вводимого инсулина).  Суточная потребность взрослого человека в углеводах составляет примерно 18-25 хлебных единиц. В случае больных диабетом лучше всего распределить это количество пищи на 6-7 приемов. Это идеальный режим питания для пациента с сахарным диабетом.  На завтрак, обед и ужин желательно принимать 3-5 хлебных единиц, в полдник – 1-2 хлебные единицы. Не следует забывать о том, что большая часть углеводов должна приходиться на первую половину дня. Одновременно с приемом пищи больные получают инъекции инсулина, которые обеспечивают усвоение углеводов в пище. Дозировка инсулина определяется врачом. Таким образом, правильный подсчет углеводного содержания пищи в «хлебных единицах» и прием соответствующего количества инсулина имитируют нормальную деятельность поджелудочной железы, вырабатывающей у здоровых людей то количество инсулина, которое необходимо для усвоения всех углеводов пищи. Ниже приводится информация, показывающая количество того или иного продукта соответствующее 1 хлебной единице. На основе этого списка больные диабетом могут быстро составлять свое меню и ограничивать поступление в организм избыточного количества углеводов.

Мучные продукты:

• кусочек  хлеба (25-30 г)

• 1 столовая ложка муки или крахмала.

Крупы и каши:

• 2 столовых ложки любой вареной крупы.

Молочные продукты:

• 1 стакан молока.

Сладкое:

• Сахарный песок -1 столовая ложка.

• Сахар-рафинад 2,5 куска.

Корнеплоды:

• 1 картофелина средней величины

• 1 крупная свекла.

Фрукты и ягоды:

• Виноград: 3-4 виноградины.

• Половина грейпфрута, банана или початка кукурузы.

• 1 яблоко, 1 груша, 1 персик, 1 апельсин, 1 хурма, 1 кусочек дыни или арбуза.

• Три-четыре средних мандарина, абрикоса или сливы.

• Чашка малины, земляники, черники, смородины, брусники, ежевики. 

Напитки:

• 1/3 стакана виноградного сока.

• 1/2 стакана яблочного сока.

• 1 стакан кваса или пива.

Мясные и рыбные продукты не содержат углеводов и не нуждаются в учете, так как содержат незначительные количества углеводов.

Продукты, которые не рекомендуется употреблять при сахарном диабете

Не рекомендуется употреблять продукты, которые в избытке содержат легкоусвояемые  углеводы: конфеты, изюм, инжир и т.д. Также надо серьезно ограничить жареные, острые, соленые и копченые блюда. И совсем нежелательны для людей, страдающих диабетом продукты, содержащие одновременно много жиров и углеводов: шоколад, мороженое, торты и т.д.

 Что должен знать пациент о взаимодействии диабета и спорта? При сахарном диабете 2-го типа целью физических упражнений, как и диеты, с одной стороны является снижение веса, с другой – повышение чувствительности тканей организма к инсулину, с третьей – снижение риска развития осложнений. Пациентам показаны динамические нагрузки средней интенсивности. Например, такие как прогулки, зарядка, плавание. Длительность физических упражнений – до 30 минут.

Какие лекарства необходимы пациентам с сахарным диабетом 2 типа? На начальных стадиях сахарного диабета достаточно придерживаться диеты и выполнять физические упражнение, и тогда можно обойтись и без лекарств. Как правило, незначительное снижение веса помогает нормализовать углеводный обмен организма и снизить производство сахара на уровне печени. Для лечения более поздних стадий сахарного диабета применяют различные лекарственные препараты. Обычно людям с сахарным диабетом 2-го типа выписываются пероральные противодиабетические средства. Как правило, данные препараты применяются один раз в день, хотя некоторым пациентам необходимо принимать препараты более одного раза в день.  Для более эффективного лечения противодиабетические препараты комбинируют. Пероральные противодиабетические средства:

• Толбутамид, Глипизид, Манинил – повышают выделение инсулина клетками поджелудочной железы.

• Метформин – уменьшают производство сахара в печени, повышают чувствительность тканей организма к инсулину.

• Акарбоза – снижает всасываемость глюкозы на уровне кишечника.

• Добавки магния позволяет регулировать содержание сахара в крови.

Рекомендуемые сочетания противодиабетических препаратов:

• Метформин + Натеглинид

• Метформин + Инсулин

• Метформин + Тиазолидиндион

• Метформин + Глипизид

У значительного числа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа таблетки постепенно прекращают быть эффективными, в таких случаях больного переводят на лечение инсулином. Помимо этого, могут возникать периоды — например, во время серьезных болезней — когда прежде эффективное лечение таблетками должно быть временно заменено лечением инсулином.  Начало инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа определяется лечащим врачом,. Целью инсулинотерапии является достижение наилучшей компенсации уровня глюкозы в крови, а значит профилактика осложнений диабета. При сахарном диабете 2-го типа о переходе на инсулин стоит задуматься, когда:

• Наблюдается быстрая потеря веса.

• Появляются симптомы осложнений сахарного диабета.

• Никакие другие способы лечения не дают хорошей компенсации заболевания.

Лечение диабета 2 типа начинают с назначения диеты и умеренной физической нагрузки. На начальных стадиях диабета даже незначительное снижение веса помогает нормализовать углеводный обмен организма и снизить синтез глюкозы в печени. Для лечения более поздних стадий применяют различные лекарственные препараты.

• снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её синтез в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина:

• метформин (Глюкофаж, Сиофор, Формин Плива, Метфогама, Диаформин, Багомет, Глиформин, Форметин)

2. Тиазолидиндионы:

• росиглитазон (Авандия)

• пиоглитазон (Актос)

• усиливающие секрецию инсулина:

1. препараты сульфанилмочевины 2-ой генерации:

• глибенкламид (Манинил 5 мг, Манинил 3,5 мг, манинил 1,75мг)

• гликлазид (Диабетон МВ)

• глимепирид (Амарил, Диамерид, Глимепирид, Глемаз)

• гликвидон (Глюренорм)

• глипизид (Глибинез-ретард)

2. несульфанилмочевинные секретагоги:

• репаглинид (Новонорм, Диаглинид)

• натеглинид (Старликс)

• Ингибиторы α гликозидазы (акарбоза) — угнетают кишечные ферменты расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

• Фенофибрат Трайкор 145 мг — активатор нуклерных альфа-рецепторов. Стимулирует рецепторы в печени и нормализует липидный обмен, снижая прогрессирование атеросклероза в сосудах сердца. За счёт стимуляции нуклеарных рецепторов в клетках сосудов снижает воспаление в сосудистой стенке, улучшает микроциркуляцию, что проявляется в замедлении темпов развития ретинопатии (в том числе снижается потребность в лазерной фотокоагуляции), нефропатии, полинейропатии. Уменьшает содержание мочевой кислоты, что является дополнительным преимуществом при частом сочетании диабета и подагры.

Современные методы терапии сахарного диабета.

По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосу­ди­стых и онкологических заболеваний, поэтому решение мно­гих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень.

Мо мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет – группа метаболических на­ру­шений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов.

Управление  сахарным диабетом 2 типа

В настоящее время во всем мире накоплены до­ка­зательства того, что эффективный контроль диабета мо­жет свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.

В отношении эффективного управления СД суще­ствуют убедительные доказательства, свидетель­ствую­щие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро–, так и макроангиопатии.

Анализ 10–летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показал, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, не­фро­патии) снижался на 35%. Кроме того, результаты данного исследования четко продемонстрировали, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления значительно сни­жает риск развития ишемической болезни сердца, це­ре­бро­вас­ку­лярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Исходя из этого,основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. Только применение комплексной и патогенетически обоснованной терапии, учитывающей хро­ническое течение заболевания, гетерогенность мета­бо­лических нарушений, прогрессирующее снижение мас­сы β–клеток, возраст больных и опасность гипо­гли­кемий, а также необходимость восстановления нарушенной секреции инсулина и достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля позволит достичь этой цели.

На сегодняшний день вылечить сахарный диабет 2 типа невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.

В программу управления сахарным диабетом 2 типа включают следующие способы решения главных задач:

• изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);

• медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).

Несмотря на многочисленные печатные работы по управлению сахарным диабетом 2 типа, изданные в по­следнее время, не все врачи владеют алгоритмом лечения этого тяжелого заболевания. В настоящее время разработано и опубликовано пересмотренное Со­гла­со­ванное Постановление Американской Диа­бе­ти­ческой Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), касающееся управ­ления гипергликемией при сахарном диабете 2 типа.

В таблице 1 представлены различные современные антидиабетические вмешательства, с учетом их эффективности, преимуществ и недостатков.

Цели терапии

Принципиально важным моментом являются объективные цифровые критерии компенсации сахарного диабета 2 типа. В 1999 году было опубликовано руководство по оказанию помощи больным сахарным диабетом 2 типа, в котором представлены критерии компенсации заболевания. Важно обратить особое внимание на необходимость более жесткого контроля не только углеводного обмена, но и липидного, а также показателей артериального давления через призму сосудистого риска, или риска развития фатальных сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа.

Выбор терапии и ее роль в лечении сахарного диабета 2 типа

Многочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо ме­ди­ка­мен­тоз­ной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни.

Основные принципы диетотерапии

• дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки, небольшими порциями, в одно и тоже время, что способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие постпрандиальные перепады уровней гликемии

• при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)

• ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)

• увеличение потребления богатой клетчаткой пи­щи (от 20 до 40 г в сутки)

• ограничение употребления насыщенных жиров ‹<10%, полиненасыщенных ‹<10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам

• суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить (рис. 1)

• ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится 1,5–2,0 г соли

• ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)

• диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–ве­сен­нее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов .

Источник: StudFiles.net

От чего появляется диабет 1 типа?

Главная причина – абсолютный дефицит инсулина, который бывает из-за гибели бетта-клеток поджелудочной железы. Это состояние, при котором организм начинает вырабатывать антитела (белки-разрушители) к собственным тканям, в частности, инсулин-синтезирующим клеткам.

Без этого гормона сахар не попадает в клетки печени, мышечную и жировую ткани, а в кровеносном русле отмечается его избыточное количество.

Для указанных тканей глюкоза является жизненно важным энергетическим источником, поэтому организм начинает ее усиленную выработку. Однако сахар не может попасть в клетку. Получается замкнутый круг, итогом которого будет высокий уровень сахара крови и неполноценно работающие органы и ткани.

Чтобы «очистить» организм от сахара, параллельно происходит избыточное выведение его с мочой. Развивается полиурия. Следом за ней отмечается жажда, так как организм пытается восполнить потери жидкости.

Энергетический голод клеток приводит к повышенному аппетиту. Пациенты начинают усиленно кушать, но при этом худеют, поскольку углеводы пищи полноценно не усваиваются.

В этот момент энергетическим субстратом становятся жирные кислоты. Они тоже перевариваются, только частично. В организме накапливается большое количество кетоновых тел – промежуточных продуктов расщепления жира. В этот момент люди с диабетом 1 типа испытывают нарастающий кожный зуд.

Но самое значимое последствие накопления кетонов – развитие гипергликемической комы. Единственным эффективным методом остановки указанных патологических процессов является восполнение дефицита инсулина, а также профилактика причин, вызвавших этот дефицит.

Не существует однозначного мнения, почему у конкретного пациента возник диабет 1 типа. Нередко болезнь проявляется на фоне полного здоровья.

Наиболее изученными причинами диабета 1 типа являются вирусы, наследственность, новые синтетические вещества. Но предсказать или объяснить точно причину заболевания невозможно.

Таблица  – Факторы, провоцирующие развитие диабета 1 типа

Причина	Расшифровка
Инфекции	вирус краснухи; вирус ветряной оспы; парамиксовирус; вирус Коксаки; вирус гепатита.
Недостаточное естественное вскармливание в младенчестве	Вещества, защищающие железистые клетки, содержатся в грудном молоке. Если ребенок их получает, больше шансов, что его железа будет устойчивее к действию разрушающих факторов.
Использование в кормлении детей первого года жизни коровьего молока	Некоторые белки коровьего молока способствуют развитию «неправильного» иммунитета, разрушающего инсулин-синтезирующие клетки.
Новые белковые субстанции, токсины, азотистые основания, лекарственные средства и т. п.	В настоящее время синтезировано или выделено из естественной среды огромное количество веществ, потенциально токсичных для железистой ткани. Действие многих из них в отдаленной перспективе не изучено, но они используются (и в больших количествах) в приготовлении продуктов питания, бытовой химии, косметике. Верно и то, что не обнаружено какое-либо вещество, достоверно определяющее развитие диабета 1 типа.
«Стерильные» условия жизни	Эта причина все чаще рассматривается в развитых странах. Дело в том, что очень комфортные условия жизни способствуют тому, что люди превратились в «тепличные растения», и их иммунная система недостаточно развита. Несмотря на абсурдность этой причины, все больше крупных исследований (Финляндия, Германия) указывают на нее.
Наследственность	Когда один из родителей болен диабетом 1 типа, вероятность его возникновения у ребенка 2–8 %. Если болеют оба родителя, вероятность увеличивается до 30 %.

Одновременно, активно исследуются факторы, предотвращающие развитие диабета. Среди них витамин Д, субстанция Р, применение инсулина в микродозах у здоровых людей для защиты бетта-клеток и другие.

К сожалению, все эти методики существуют только в рамках научных исследований, а не реально применяются на практике.

От чего бывает сахарный диабет 2 типа?

Механизмы формирования диабета 2 типа гораздо более понятны: доказан дефект функции инсулина в сочетании с его относительным или абсолютным дефицитом.

Исходно клетки печени перестают связываться с инсулином. Они его «не узнают». Соответственно инсулин не может перенести сахар внутрь печеночных клеток, и они начинают бесконтрольно самостоятельно синтезировать глюкозу. Происходит это преимущественно в ночное время. Вот почему утром повышается сахар крови.

Инсулина достаточно или он даже в избытке. Поэтому в течение дня может сохраняться нормальная гликемия.

Чрезмерный синтез инсулина закономерно обедняет поджелудочную железу. В этот момент отмечается постоянное повышение гликемии.

От чего же теряется чувствительность к инсулину и развивается диабет 2 типа?

Наиболее значимой причиной инсулинорезистентности является избыточное отложение жиров, преимущественно в области внутренних органов, так называемое абдоминальное ожирение.

Таблица  –  Факторы развития диабета 2 типа

Причины	Расшифровка
Немодифицируемые	наследственность; возраст; раса.
Условно немодифицируемые	чрезмерный набор массы тела во время беременности; гестационный диабет; вес при рождении больше 4 кг; врожденные мутации и пороки; невынашивание беременности или мертворожденные в анамнезе.
Модифицируемые	ожирение и избыточная масса тела; переедание; низкая физическая нагрузка; стресс; курение; алкоголь; бессонница; фоновые заболевания.

Остановимся на факторах риска подробнее.

Немодифицируемые причины

С одной стороны, диабет у одного из родителей увеличивает риск заболевания от 30 до 80 %. Когда диабет у обоих родителей, то риск возрастает до 60–100 %.

С другой стороны, исследования в данной области указывают, что дети наследуют от родителей пищевые привычки и приверженность к физической нагрузке. Диабет у дочери не потому, что он был или есть у мамы. А потому, что дочь точно также имеет ожирение и ведет крайне малоподвижную жизнь.

После 45 лет отмечено резкое увеличение лиц с диабетом 2 типа. Так, если до 45 лет диабетом болеют достаточно редко, то в период 45–65 заболеваемость диабетом уже около 10 %. В возрасте старше 65 лет процент болеющих увеличивается до 20 %.

С точки зрения расовой принадлежности, чаще болеют латиноамериканцы. Причем диабет у их возникает в более юном возрасте и имеет место быстрое прогрессирование осложнений.

Модифицируемые факторы

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения используют индекс массы тела (ИМТ), равный отношению массы тела (в килограммах) к росту (в метрах) в квадрате.

В настоящее время доказано, что ожирение – ключевой фактор сахарного диабета 2 типа.

Вероятность диабета 2 типа увеличивается при прогрессировании ожирения.

В России ожирение и избыток массы тела имеют больше половины населения – примерно 60 % женщин и 55 % мужчин.

Результатом питания человека является цифра, которую он видит, когда становится на весы.

Если рассматривать пищу как опосредованный фактор риска диабета, первоочередно необходимо учитывать содержание в ней жиров и их состав. Поскольку именно насыщенные жиры животного происхождения сложнее всего переваривать организму и лучше откладывать в виде жировой ткани.

Когда же у пациента уже есть преддиабет или диабет, тогда внимание в составе продуктов питания переключается на углеводы. Теперь необходимо будет учитывать гликемический индекс пищи, поскольку именно этот фактор определяет уровень гликемии.

Содержание жиров в еде необходимо учитывать для поддержания нормальной массы тела. Кроме того, жирная пища способствует развитию кетоза, а при гипергликемии – кетоацидотической комы.

Аналогичная ситуация с физической активностью. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, не расходуют полностью полученную с пищей энергию, а запасают ее в виде жирового запаса.

Для людей с диабетом физические упражнения – лучшее средство для повышения чувствительности мышц к инсулину. Восстановление утилизации глюкозы мышечными волокнами наиболее эффективно снижает инсулинорезистентность.

Таким образом, избыточное питание и малоподвижный быт – это главные причины ожирения и сахарного диабета 2 типа. Без изменения образа жизни компенсация диабета невозможна.

Также провоцируют развитие сахарного диабета 2 типа стрессовые ситуации. При этом важно помнить, что стресс – это не только эмоциональное переживание по какому-либо поводу. Для нашего организма стрессом является любая острая инфекция, резкий подъем артериального давления или травма.  Даже путешествие или переезд всегда имеет существенную стрессовую нагрузку.

Нередко пациенты отмечают, что диабет у них обнаружили при стационарном лечении по совершенно иному поводу, что подтверждает роль стресса в развитии сахарного диабета.

Многочисленные исследования подтверждают связь курения, в том числе пассивного, с развитием диабета. Это значит, что риск диабета увеличивается не только у курильщиков, но и у тех, кто их окружает.

Значимой причиной развития диабета является алкоголь, который непосредственно разрушает поджелудочную железу. Существует даже отдельный вид диабета – специфический тип, который развивается на фоне злоупотребления алкоголей. Данный тип диабета характеризуется быстрой потерей инсулина, что означает неэффективность сахароснижающих таблеток.

К факторам риска развития сахарного диабета 2 типа относится повышенное артериальное давление, увеличение атерогенных липидов, синдром поликистозных яичников, инфаркт миокарда или инсульт.

Учитывая, что основные причины возникновения сахарного диабета 2 типа являются модифицируемыми, появляется возможность эффективного предупреждения развития заболевания. В случае начальных проявлений диабета именно изменение факторов риска играет ключевую роль в лечении и благоприятном прогнозе для пациента.

Источник: EndokrinPlus.ru

Комментарии

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM-MEDICUM »» Том 2/N 5/2000

И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова
Кафедра эндокринологии (зав. — акад. РАМН, проф. И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием.

Хорошо известно, что преждевременная инвалидизация и смертность больных СД типа 2 в первую очередь связана с его макроваскулярными осложнениями, а именно с теми или иными проявлениями атеросклероза (ИБС, острый инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей и пр.).

Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена, сроками возникновения и темпами прогрессирования макро- и микроваскулярных осложнений СД типа 2. В связи с этим достижение компенсации углеводного обмена является важнейшим звеном в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение развития или замедление темпов прогрессирования поздних осложнений данного заболевания.

СД типа 2 — гетерогенное заболевание. Обязательным условием его успешной терапии является воздействие на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Патогенез

В настоящее время ключевыми звеньями патогенеза СД типа 2 считают инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также наследственную предрасположенность и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению.

Роль наследственности в развитии СД типа 2 не вызывает сомнения. Многолетние исследования показали, что у монозиготных близнецов конкордантность для СД типа 2 приближается к 100%. Гиподинамия и избыточное питание приводят к развитию ожирения, усугубляя тем самым генетически детерминированную ИР и способствуя реализации генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие СД типа 2.

Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД типа 2. Это обусловлено особенностями висцеральных адипоцитов, которые характеризуются сниженной чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. В связи с этим в висцеральной жировой ткани активизируется процесс липолиза, что в свою очередь приводит к поступлению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем — в системный кровоток. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что, с одной стороны, способствует системной гиперинсулинемии, а с другой — усугубляет ИР гепатоцитов и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз. Последнее обстоятельство обусловливает повышенную продукцию глюкозы печенью. Высокая концентрация СЖК в периферическом кровотоке усугубляет ИР скелетных мышц и препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Таким образом, формируется порочный круг: увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР на уровне жировой, мышечной и печеночной ткани, гиперинсулинемии, активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации СЖК. Гиподинамия также усугубляет имеющуюся ИР, так как транслокация транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена.

Инсулинорезистентность, обычно имеющая место при СД типа 2, представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1).

Одними из важнейших последствий ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, которые в настоящее время рассматриваются как главные факторы риска развития атеросклероза.

Нарушение секреции инсулина у больных СД типа 2 обычно выявляется уже к моменту манифестации заболевания. Так, у больных снижена первая фаза секреции инсулина при внутривенной нагрузке глюкозой, отсрочен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Возможно, что на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе ведущая роль в изменении секреции инсулина принадлежит повышению концентрации СЖК (феномен липотоксичности). В дальнейшем усугубление нарушения секреции инсулина и развитие с течением времени его относительного дефицита происходит под воздействием гипергликемии (феномен глюкозотоксичности). К тому же компенсаторные возможности b-клеток у лиц с ИР нередко ограничены в связи с генетическим дефектом глюкокиназы и/или транспортера глюкозы ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Следовательно, достижение и поддержание нормогликемии будет не только замедлять темпы развития поздних осложнений СД типа 2, но и в некоторой степени препятствовать нарушению секреции инсулина.

Хроническая повышенная продукция глюкозы печенью является ранним звеном в патогенезе СД типа 2, приводящим, в частности, к гипергликемии натощак. Избыточный приток свободных жирных кислот (СЖК) в печень при липолизе висцерального жира стимулирует ГНГ за счет увеличения продукции ацетил-СоА, подавления активности гликогенсинтазы, а также избыточного образования лактата. Кроме того, избыток СЖК ингибируют захват и интернализацию инсулина гепатоцитами, что усугубляет ИР гепатоцитов со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, суммируя изложенное, в настоящее время патогенез СД типа 2 можно представить в виде схемы (рис. 1).

Лечение

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Вероятнее всего это обусловлено значительной гетерогенностью СД типа 2, что затрудняет подбор оптимального с патогенетической точки зрения лечения в каждом конкретном случае.

Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Прежде всего больные должны быть обучены принципам терапии СД типа 2, соблюдать низкокалорийную диету, по возможности расширять физическую нагрузку и иметь средства самоконтроля для гибкой коррекции сахароснижающих средств.

Однако в большинстве случаев, несмотря на строгое соблюдение диеты, для обеспечения компенсации заболевания, требуется назначение медикаментозной сахароснижающей терапии.

В настоящее время в лечении больных СД типа 2 используются ингибиторы a-глюкозидаз, метформин, средства, стимулирующие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, производные бензойной кислоты), инсулин.

Ингибиторы a-глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол). Механизм действия данных препаратов заключается в следующем: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии и облегчает достижение компенсации углеводного обмена. В виде монотерапии ингибиторы a-глюкозидаз наиболее эффективны при нормальной гликемии натощак и незначительной посталиментарной гипергликемии, а также в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Основным побочным эффектом ингибиторов a-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) являются обязательным звеном в комплексной терапии СД типа 2, так как с течением времени нарушение секреции инсулина b-клетками и его относительный дефицит наблюдается практически у всех больных СД типа 2.

ПСМ второй генерации

Международное название	Суточная доза, мг	Кратность приемов	Содержание препарата в 1 таблетке, мг
Глибенкамид	15-20	2	5 1,75 и 3,75
Глипизид	2,5-20	1-3	5
Гликвидон	160-180	1-3	30
Гликлазид	80-320	1-2	80
Глимепирид	1-8	1	1,2,3,4,6

 Механизм действия ПСМ связан со способностью последних стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы обладают способностью связываться со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Указанное связывание приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

В настоящее время в терапии больных СД типа 2 в основном применяются ПСМ второй генерации. По сравнению с ПСМ первой генерации они оказывают в 50-100 раз более выраженный сахароснижающий эффект, что позволяет использовать их в малых дозах.

Начинать терапию ПСМ второй генерации следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого и старческого возраста.

Глибенкламид обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.

Глипизид также оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект. При этом данный препарат представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная ГИТС форма глипизида — глибенез ретард (глюкотрол XL) (GITS — гастроинтестинальная терапевтическая форма), которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.

Гликвидон является сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% — через почки. Многоцентровое изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.

Гликлазид помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД типа 2. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.

Глимепирид — новый ПСМ, в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране b-клетки. Указанное качество препарата проявляется в виде особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а диссоциация с тем же рецептором — практически исключает риск гипогликемических состояний.

Побочные эффекты при применении ПСМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитопенией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.

Противопоказанием для назначения ПСМ являются СД типа 1 и все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена, острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена).

Бигуаниды начали применяться в лечении больных СД типа 2 в те же годы, что и ПСМ. Однако в связи с частыми случаями возникновения лактацидоза при приеме фенформина и буформина производные гуанидина практически были исключены из терапии больных СД типа 2. Единственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, оставался метформин.

Анализ результатов лечения больных СД типа 2 в последнее десятилетие во всем мире показал, что назначение одних лишь ПСМ, как правило, недостаточно для достижения компенсации СД типа 2. Учитывая данное обстоятельство, в терапии больных СД типа 2 в последние годы вновь стал широко применяться метформин. Данному обстоятельству во многом способствовало приобретение новых знаний о механизме действия данного препарата. В частности, исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии ПСМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Механизм действия метформина коренным образом отличается от такового ПСМ, в связи с чем может успешно применяться как в виде монотерапии СД типа 2, так и в комбинации с последними и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять ГНГ, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД типа 2 ИР. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что чрезвычайно важно при СД типа 2. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2.

Показаниями к применению метформина являются невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД типа 2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии. Комбинация метформина и ПСМ способствует достижению лучших результатов лечения СД типа 2. Улучшение контроля СД при сочетании метформина и ПСМ обусловлено разнообразным типом воздействия этих лекарственных препаратов на патогенетические звенья СД типа 2. Назначение метформина больным СД типа 2, получающим инсулинотерапию, препятствует увеличению массы тела.

Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500 мг. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат вместе с едой.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить лактацидоз, диарею и другие диспепсические явления, металлический вкус во рту, редко тошноту и анорексию, которые обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина.

При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов В12 и фолиевой кислоты, а при необходимости в индивидуальном порядке решать вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов.

Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике в сочетании с подавлением ГНГ в печени, следует контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году. При появлении жалоб со стороны больного на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови последнего или креатинина лечение метформином следует прекратить.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушение функции почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), поскольку препарат практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, а также гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, инфекции), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация и указание на наличие лактацидоза в анамнезе.

В случае невозможности достижения компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) рекомендуется перевод больных на комбинированную терапию ПСМ и/или метформином и инсулином, либо на монотерапию инсулином. По длительности применения и виду инсулинотерапию можно классифицировать следующим образом.

Временная краткосрочная инсулинотерапия обычно назначается при стрессовых ситуациях (ОИМ, ОНМК, операции, травмы, инфекции, воспалительные процессы и пр.) в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды. При выздоровлении и сохранении собственной секреции инсулина больной вновь переводится на обычную для него сахароснижающую терапию.

Повседневная сахароснижающая терапия в подавляющем большинстве случаев в этот период отменяется. Назначается инсулин короткого действия под контролем гликемии и пролонгированный инсулин перед сном. Количество инъекций инсулина зависит от уровня гликемии и состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия назначается в следующих ситуациях:

• Для ликвидации состояния глюкозотоксичности до восстановления функции b-клеток.
• Наличие временных противопоказаний к приему ПССП (гепатит, беременность и пр.)
• Длительные воспалительные процессы (синдром диабетической стопы, обострение хронических заболеваний).

При наличии противопоказаний к приему ПССП повседневную сахароснижающую терапию отменяют, при отсутствии таковых ее можно сохранить. При наличии противопоказаний к приему ПССП перед завтраком и перед сном назначают пролонгированный инсулин. В случае постпрандиальной гипергликемии при данном лечении перед едой назначают инсулин короткого действия. При отсутствии противопоказаний к приему ПССП получаемые сахароснижающие препараты не отменяют, а перед сном и при необходимости перед завтраком назначают пролонгированный инсулин. По ликвидации глюкозотоксичности или выздоровлении больного переводят на обычную сахароснижающую терапию.

Постоянная инсулинотерапия назначается в следующих случаях:

• при истощении b-клеток и снижении как базальной, так и стимулированной секреции собственного инсулина (С-пептид базальный < 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6 нмоль/л);
• при наличии противопоказаний к применению ПССП (заболевания печени, почек, крови, индивидуальная непереносимость ПССП);
• при наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак.

Повседневную сахароснижающую терапию отменяют. Назначают комбинацию инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированного инсулина перед сном и перед завтраком. При наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак назначают комбинированную терапию в виде ПСМ днем и пролонгированного инсулина перед сном.

Показаниями к моноинсулинотерапии при СД типа 2 являются:

• дефицит инсулина, подтвержденный клинически и лабораторно;
• абсолютные противопоказания к применению ПССП (заболевания почек, печени, крови, беременность, лактация).

Моноинсулинотерапия при СД типа 2 может назначаться как в виде традиционной, так и в виде интенсифицированной инсулинотерапии.

Интенсифицированную ИТ можно назначать лишь больным с сохраненным интеллектом, прекрасно обученным принципам терапии СД, тактике поведения при неотложных состояниях, самоконтролю и в обязательном порядке имеющим средства для его осуществления. Учитывая, что интенсифицированная ИТ может увеличивать риск гипогликемических состояний, особенно опасных при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, данный вид инсулинотерапии не рекомендуется лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией. Обычно таким больным назначают пролонгированный инсулин дважды в сутки, а дозу короткого инсулина устанавливают индивидуально в зависимости от планируемого к приему с пищей количества углеводов и уровня препрандиальной гликемии.

Современные критерии компенсации СД типа 2, предложенные European NIDDM Policy Group (1993), предполагают гликемию натощак ниже 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи — ниже 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1С ниже 6,5%, аглюкозурию, акетонурию, нормолипидемию, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25.

Достижение компенсации СД типа 2 осуществляется в несколько этапов. На первом этапе лечения ликвидируется декомпенсация заболевания (гликемия натощак ниже 7,8 , а после еды ниже 10,0 ммоль/л). Доказано, что, с одной стороны, указанная гликемия уже снижает проявление глюкозотоксичности и способствует нормализации секреции инсулина, а с другой — при таком уровне гликемии натощак практически полностью исключается риск развития гипогликемических эпизодов, особенно в самое опасное ночное время.

Следующим важным этапом лечения больных являлось решение вопроса об индивидуальных критериях компенсации заболевания у каждого конкретного пациента.

Известно, что одним из критериев компенсации СД типа 2 является гликемия натощак ниже 6,1 ммоль/л. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых ими гипогликемий. Однако не вызывает сомнения тот факт, что декомпенсация СД у лиц старческого возраста активизирует катаболические процессы, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений СД. Десятилетнее наблюдение за пожилыми больными, страдающими СД типа 2, показало, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, независимо от длительности заболевания (M.Uusitupa и соавт., 1993). При этом смертность от описанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1С с 8,7% до 9,1% (J.Kuusisto, L.Mykkanen, K.Pyorala и соавт., 1994).

Анализ литературных данных и собственный опыт в достижении компенсации заболевания у больных СД типа 2 позволяет нам утверждать следующее: с нашей точки зрения, независимо от возраста больного, приоритетными позициями при выборе критериев компенсации в каждом конкретном случае являются сохранный интеллект пациента, наличие у него личных средств самоконтроля, ежедневный контроль гликемии и высокий уровень знаний, позволяющий больному принимать правильное решение на основании полученных им при самоконтроле данных. В том случае, если больной соответствует перечисленным критериям и, кроме того, в анамнезе у него отсутствуют данные о нестабильной стенокардии, перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения или инфаркте миокарда, следует постепенно переходить к следующей цели терапии — достижению уровня гликемии натощак ниже 6,1 ммоль/л.

Литература:
1. Gerich J.E. Is muscle the major site of insulin resistance in type 2 ( non-insulin-dependent) diabetes mellitus? Diabetologia 1991; 34: 607-10.
2. Barnett A.H. Insulin in the Management of type 2 Diabetes. Diabetes review international 1996; 5(1): 12-4.
3. Colwell JA. Should we use intensive insulin therapy after oral agent failure in type 2 diabetes? Diabetes Care Aug 1996; 19(8): 896-8.
4. Niskanen-L. Drug-Therapy — Insulin-Treatment in Elderly patients with Non-insulin-dependent Diabetes-Mellitus — A Double-Edged-Sword. Drugs & aging 1996; 8(Iss 3): 183-92.
5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. et al. Short-term insulin therapy and normoglycemia: effects on erythrocyte lipid peroxidation in NIDDM patients. Diabetes Care Feb 1997; 20(2): 202-7.
6. Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13: 676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. et al. Effects of Insulin therapy upon Plasms-Lipid Fatty-Acids and Platelet-Aggregation in NIDDM with Secondary Failure to Oral Antidiabetic Agents. Diabetes research and clinical practice 1995; 28(Iss.): 19-28.
8. Yki-JКrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. et al. Comparison of insulin regiments in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327(12): 1426-33.
9. Ruoff G. The management of non-insulin dependent diabetes mellitus in the elderly. J of Family Practice. 1993 Mar; 36(3): 329-35.
10. Klein R.,. Klein BEK., Moss SE. et al. The medical management of hyperglycemia over a 10-year in people with diabetes. Diabetes Care Jul 1996; 19(7): 744-50.
11. The U.K. Prospective Diabetes Study Group: U.K. Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years’therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7.
13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994; 25: 1157-64.  

Формин (метформин) — Досье препарата

Источник: medi.ru