Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия (электроимпульсная терапия) представляет собой подачу электрического разряда, настроенного на пике зубца Я желудочкового комплекса ЭКГ, что предотвращает наступление опасного феномена Я-на- Т, чреватого развитием фатальных желудочковых аритмий.

При проведении кардиоверсии электрический ток проходит через грудную клетку пациента. Его эфффект основывается на деполяризации всего миокарда, устранении негомогенности продолжительности рефрактерного периода в его различных участках и прерыванию циркуляции возбуждения в цепи ге-еШгу.

Кардиоверсия эффективна при купировании суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. Ее применение, возможно, ведет к снижению повышенного автоматизма и триггерной активности миокарда.

Неэффективность кардиоверсии обычно обусловлена неспособностью электрического разряда вызывать деполяризацию критической массы клеток миокарда.

Для предупреждения рецидива тахиаритмий после восстановления синусового ритма большое значение имеет устранение факторов, способствующих развитию нарушений сердечого ритма (электролитные нарушения, воспалительная активность и т.п.).

Показаниями к проведению синхронизированной кардиоверсии служат стойкая желудочковая тахикардия без гемодинамических нарушений (при наличии нарушений гемодинамики проводят экстренную электроимпульсную терапию), суправентрикулярные тахикардии — кардиоверсию выполняют при прогрессирующем нарушении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при фибрилляции желудочков, так как устройство вряд ли обнаружит комплекс ()Я8 и может не подать разряд. Кроме того, синхронизированная кардиоверсия не показана при желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Подобного рода нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

При мерцании и трепетании предсердий кардиоверсия показана в тех же случаях, что и при суправентрикулярных тахикардиях.

При непароксизмальной предсердно-желудочковой узловой тахикардии и ускоренном идиовентрикулярном ритме проведение кардиоверсии не показано.

Перед проведением кардиоверсии делают премедикацию (атропина сульфат и промедол), обеспечивают внутривенный доступ, налаживают электрокардиографический контроль, готовят все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, проводят преоксигенацию кислородом.

Манипуляцию проводят под внутривенной анестезией (тиопентал-натрия или диазепам).

Электроды располагают в переднезаднем или переднебоковом положении (один из них прижимают к грудной клетке во втором-третьем межре- берьях справа от правого края грудины, а второй подкладывают под спину больного в области угла левой лопатки либо помещают в области верхушки сердца).

В обоих случаях ток проходит по длинной оси сердца, через большую часть его массы, и лишь в минимальной степени ток идет через костную ткань грудины и позвоночника, обладающую высоким импедансом.

Настраивается синхронизация нанесения разряда с зубцом К на электрокардиограмме. Так как выраженность повреждения миокарда возрастает пропорционально увеличению энергии разряда, величину разрядов повышают постепенно.

Известно, что несколько разрядов малой мощности оказывают меньшее повреждающее действие на миокард, чем один разряд, мощность которого равна сумме энергии отдельных разрядов.

За исключением мерцания предсердий в большинстве случаев суправентри- кулярных тахиаритмий для их купирования достаточно применение разрядов мощностью 50—100 Дж. При мерцательной аритмии электроимпульсную терапию обычно начинают с нанесения разрядов мощностью 100—200 Дж. У больных с мономорфной желудочковой тахикардией при стабильности гемодинамики рекомендуемая энергия первого разряда составляет 100 Дж. Если первый разряд оказывается неэффективным, следует постепенно увеличивать энергию разрядных импульсов.

Основными осложнениями электроимпульсной терапии бывают аритмии и тромбоэмболии. Из аритмий наиболее часто встречаются преходящая предсердная, предсердно-желудочковая узловая или желудочковая экстрасистолия, отчасти связанная с выходом К⁺ из кардиомиоцитов, которая обычно не требует лечения.

Значительно реже после разряда возникает фибрилляция желудочков, обусловленная попаданием разряда в уязвимую фазу сердечного цикла, когда одна часть мышечных волокон находится в состоянии рефрактерности, а другая успела выйти из него и разряд может вызвать ее возбуждение.

Повышенный риск тромбоэмболии отмечается у больных с мерцательной аритмией, поэтому плановой кардиоверсии должна предшествовать антикоагу- лянтная терапия.

34.2.

Источник: zakon.today

Обоснование терапии мерцательной аритмии и трепетания предсердий

Эти аритмии относятся к опасным нарушениям ритма. В дополнение к гемодинамическим нарушениям, следует также помнить о следующем:

У 15% пациентов, которым не проводится антикоагулянтная терапия, в течение первых 48 часов после начала пароксизма мерцательной аритмии на ЧПЭхоКГ выявляются внутрисердечные тромбы (обычно в ушке левого предсердия).

У 30% пациентов в течение первых 72 часов от начала пароксизма мерцательной аритмии можно обнаружить внутрисердечные тромбы.
Трансторакальная эхокардиография значительно менее чувствительна к выявлению тромбов в левом предсердии, чем ЧПЭхоКГ.
Тромбоэмболические явления развиваются при кардиоверсии у 5% пациентов, которым не проводилась антикоагулянтная терапия, и у 1% пациентов, которым такая терапия проводилась.
Частота инсульта у пациентов с мерцательной аритмией младше 65 лет составляет примерно 1% в год и возрастает до 5% у пациентов старше 65 лет.
Возникновение и дальнейшее развитие мерцательной аритмии после АКШ недостаточно изучено и документировано. Тем не менее, известно, что у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе, не получающих антикоагулянтной терапии, частота инсульта составляет 6-8% в год.

Риск внутричерепного кровоизлияния у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, составляет около 0,5% в год, а у пациентов старше 80 лет – около 1%.

Опросник для проведения плановой кардиоверсии

Показана ли кардиоверсия? Сохраняется ли у пациента мерцательная аритмия? Запишите ЭКГ.
Безопасна ли кардиоверсия? Кардиоверсия безопасна, если длительность пароксизма мерцательной аритмии менее 48 часов, или пациент в течение 6 недель до кардиоверсии получал стандартную антикоагулянтную терапию (варфарин до достижения МНО 2-2,5), или проведена ЧПЭхоКГ, исключающая наличие внутрисердечных тромбов.
Готов ли пациент к проведению кардиоверсии? Уровень калия должен быть 4,5-5,0 ммоль/л. Проверьте электролитный состав крови.
При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть > 2,0.
Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии.
Пациент должен быть натощак (ничего не есть и не пить в течение 6 часов до процедуры).

Кардиоверсия при мерцательной аритмии или других видах наджелудочковой тахикардии

Процедура проводится под внутривенной анестезией. Как правило, удается обойтись без интубации трахеи, при необходимости ИВЛ проводится мешком Амбу через лицевую маску. Можно использовать клейкие наружные электроды, которые прикрепляются к пациенту до окончания процедуры, или применять наружные «ложки» и гель.

Закрепите на пациенте 3 электрода для регистрации ЭКГ и подсоедините отведения к дефибриллятору, чтобы на мониторе появилась кривая ЭКГ.
Индуцируйте внутривенную анестезию.
Расположите на грудной клетке пациента электроды, как показано на рисунке 17. Целью такого расположения электродов является направить ток именно через сердце.
Выберите на дефибрилляторе необходимую энергию разряда (100, 200 или 360 Дж).
Нажмите на кнопку «SYNC» и убедитесь, что монитор различает зубцы R на ЭКГ. Если это не так, то разряд может охватить миокард во время его реполяризации, что приведет к фибрилляции желудочков. Убедитесь, что функция SYNC включена перед каждым последующим разрядом при лечении мерцательной аритмии.

Если используются ручные «ложки», то их следует крепко прижать к грудной клетке пациента, предварительно обильно смазав гелем.
Окиньте взглядом окружающих и убедитесь, что никто не дотрагивается до пациента или до кровати.
Нажмите на кнопку зарядки. Объявите: «Заряжается!» После того, как дефибриллятор зарядится, четко скомандуйте: «От кровати! Разряд!» — и нажмите на кнопку разряда.
Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются все мышцы; если кто-то в этот момент прикасается к пациенту, он получит сильный электрический удар.
Оцените ритм на мониторе или на экране дефибриллятора.
Если МА сохраняется, нажмите на кнопку заряда и повторите последовательность действий. Рассмотрите необходимость применения разряда с большей энергией.

Осложнения кардиоверсии

Осложнения общей анестезии
Тромбоэмболия в системное кровообращение
Неудача кардиоверсии
Ожоги вследствие неправильного наложения «ложек».
Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц
Аритмии, включая асистолию и фибрилляция желудочков.

Частые проблемы

Невозможно выполнить разряд

Убедитесь, что дефибриллятор включен и адекватно заряжен, что все контакты подсоединены правильно. Убедитесь, что выбраны правильные параметры энергии. Замените дефибриллятор.

Источник: cardiolog.org

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция — это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ

При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами.
пускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Источник: volynka.ru