Сублейкемический миелоз (миелофиброз с миелоидной метаплазией) характеризуется миелоидной пролиферацией всех костномозговых линий, ранним развитием и прогрессированием миелофиброза вплоть до полной облитерации костно-мозгового пространства и экстрамедуллярным кроветворением.Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой, семейные случаи редки.
Этиология и патогенез сублейкемического миелоза
Этиология неизвестна. Заболевание имеет клональную опухолевую природу, злокачественная трансформация, как и при других миелопролиферативных опухолях, затрагивает раннюю клетку-предшественницу гемопоэза. Субстрат опухоли представлен продукцией одного, двух или трех ростков гемопоэза. Фиброз костного мозга имеет вторичный характер, что подтверждается обратным его развитием после успешной трансплантации костного мозга. Наряду с фиброзной трансформацией костного мозга может наблюдаться костная патология: увеличение числа трабекул, их уплотнение, новообразование неполноценной остеоидной кости.
Костномозговой фиброз и остеосклероз обычно коррелируют друг с другом и степенью спленомегалии. Их прогрессирование ведет к постепенному угасанию кроветворения в костном мозге, при этом наблюдается определенная последовательность распространения процесса: позвоночник (сверху вниз), ребра, грудина, подвздошные кости. Генез экстрамедуллярного гемопоэза связывают либо с активацией (возобновлением) очагов эмбрионального кроветворения, либо миграцией костномозговых предшественников (стволовых клеток) в селезенку и печень, что ведет к значительному их увеличению. Характерна трехростковая миелоидная пролиферация в этих органах, а также трубчатых костях (при редукции гемопоэза в плоских костях). При сублейкемическом миелозе отсутствуют характерные цитогенетические нарушения, как при хроническом миелолейкозе, однако иногда обнаруживают структурные изменения — трисомии 7 и 9.
Клиника сублейкемического миелоза
Проявления болезни часто связаны с анемией (усталость, слабость, анорексия) или спленомегалией. Увеличение селезенки обнаруживают почти у всех больных, иногда за несколько лет до установления диагноза. Спленомегалия может быть очень выраженной, вызывая боль, чувство тяжести в животе и одышку. Более чем у половины больных наблюдается гепатомегалия, которая также может быть значительной. Петехиальная сыпь на ногах развивается у части больных на фоне тромбоцитопении. Менее частыми симптомами являются боли в костях, снижение массы тела, лихорадка, потливость как результат повышенного клеточного катаболизма.
Лабораторные данные при сублейкемическом миелозе
Почти у 50 % больных имеется нейтрофильный лейкоцитоз (обычно 30•109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, часто отмечается и повышение абсолютного содержания базофилов. Однако у 20 % больных обнаруживают лейкопению (менее 4•109/л), особенно на поздних стадиях болезни. При вовлечении в патологический процесс двух ростков кроветворения (наряду с гранулоцитарным также тромбоцитарного) может отмечаться тромбоцитоз (иногда до 1000- 109/л), но он наблюдается в начале заболевания, в дальнейшем у большинства больных развивается тромбоцитопения в результате снижения продукции или повышенной секвестрации в селезенке. Циркулирующие тромбоциты значительно различаются по размеру и форме, встречаются гигантские формы. При поражении трех ростков нарушается и эритропоэз, чаще на ранних стадиях болезни, что проявляется эритроцитозом (вместе с лейкоцитозом и тромбоцитозом создается картина псевдоэритремии). Однако более чем у половины больных во время постановки диагноза обнаруживается анемия средней степени. По мере развития болезни анемия возникает неизбежно почти у всех больных. Причинами анемии являются неэффективный эритропоэз и затем его угасание, повышенная секвестрация эритроцитов в селезенке и гемолиз. В мазке крови выявляют эритроциты с базофильной пунктацией, измененной формой (пойкилоцитоз) и эритробласты.
Вследствие повышенной плотности кости пункция костного мозга нередко бывает затруднительной. Результат пункции во многом зависит от того, в какой участок костномозговой полости попала игла: из очага фиброза получают скудный пунктат, из очага опухолевого кроветворения — клеточный материал, представляющий собой миелоидные элементы на разных стадиях созревания. Наибольшую диагностическую ценность в распознавании заболевания имеет трепанобиопсия. В начале заболевания при гистологическом исследовании выявляют гиперклеточный костный мозг (у 20% больных), так что картину пунктата трудно отличить от таковой при эритремии. При специальной окраске костного мозга наблюдается повышение отложения ретикулина, у части больных выявляются коллагеновый фиброз, разделяющий очаги гиперплазии костного мозга, в дальнейшем развивается диффузный фиброз с остеосклерозом, при этом мегакариоциты могут сохраняться внутри фиброза. В спленограмме преобладают миелоидные клетки (наряду с гранулоцитами и мегакариоцитами также и нормобласты) и уменьшено содержание лимфоидных клеток.
Более чем у половины больных повышены активность щелочной фосфатазы лейкоцитов, сывороточный уровень цианокобаламина и цианокобаламинсвязывающих белков. В результате повышения клеточного обмена могут быть выявлены гиперурикемия и гиперурикозурия.
При рентгенологическом исследовании у половины больных обнаруживают утолщение кортикального слоя с уменьшением медуллярного пространства в связи с увеличением и утолщением трабекул кости.
чение болезни обычно пролонгированное, средняя продолжительность жизни больных составляет 4-5 лет от момента установления диагноза, 25 % больных доживают до 15 лет.
Заболевание может осложниться подагрой, инфарктами селезенки, гиперспленизмом, портальной гипертензией (вследствие фиброза печени, тромбоза печеночных вен, усиления тока крови через селезенку). Почти у 25 % больных возникают кровотечения, в том числе желудочно-кишечные (из-за тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов). Основными причинами смерти являются инфекции, сердечная недостаточность, геморрагии, прогрессирующая недостаточность костного мозга.
Диагноз и дифференциальный диагноз сублейкемического миелоза
Сублейкемический миелоз предполагают при наличии у больного спленомегалии, нейтрофилеза, эритробластов в мазке периферической крови. Диагноз становится более вероятным при обнаружении остеомиелофиброза и остеомиелосклероза при гистологическом исследовании костного мозга.
Дифференциальную диагностику проводят с другими миелопролиферативными заболеваниями, кроме того, вторичным миелофиброзом при метастазах в костный мозг рака предстательной железы, желудка, молочной железы, яичника, туберкулезе, воздействии ионизирующего излучения, интоксикации бензолом.
Источник: vse-zabolevaniya.ru
Истинная полицитемия. Миелоидная метаплазия с миелофиброзом.
Истинная полицитемия —заболевание, связанное с избыточной пролиферацией эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоцитарных элементов, которые развиваются из единой стволовой клетки, претерпевшей опухолевую трансформацию. Несмотря на то что у больных резко возрастает содержание тромбоцитов и гранулоцитов, наиболее отчетливая симптоматика определяется сильным увеличением количества эритроцитов. Последний признак нужно отличать от аналогичного симптома при относительной полицитемии, возникающей при гемоконцен-трации. Что касается абсолютной полицитемии, то к ней может приводить и повышенная выработка эритропоэтина. В отличие от такой формы, истинная полицитемия связана с низким уровнем эритропоэтина в сыворотке крови. Это отражает независимую от эритропоэтина опухолевую пролиферацию эритроидных предшественников. Рост и дифференцировка гранулоцитов и мегакариоцитов также не зависят от факторов роста. По-видимому, мутации, приводящие к истинной полицитемии, изменяют сигнальные процессы у многих мембранных рецепторов.
Истинная полицитемия возникает у лиц в возрасте между 40 и 60 годами. У больных наблюдаются признаки полнокровия и даже цианоза. Бывает выражен зуд, возможно, обусловленный действием гистамина, освобождающегося вследствие повышенного содержания базофилов.
быток гистамина способен также привести у некоторых больных к острой пептической язве. Среди других признаков болезни выделяют: склонность к тромбозу, кровоизлиянию, гипертензии; головные боли, головокружения; желудочно-кишечные расстройства, ге-матомезис и мелену. Из-за интенсивного оборота клеточных элементов у 5—10 % лиц развивается подагра и еще чаще — бессимптомная гиперурикемия. В анализах крови число эритроцитов колеблется в пределах 6—10 млн., гематокрит может достигать 60 %. Вследствие избыточной пролиферации всех миелоидных клеточных линий лейкоцитоз способен дойти до величины в 50 тыс. клеток/мм5, а тромбоцитоз — до 400 тыс. клеток/ мм3. Отмечается и повышенное содержание базофилов. В большинстве случаев выявляются также аномальные тромбоциты, гигантские мегакарио-циты и их фрагменты. Примерно у 13 пациентов развиваются осложнения, вызванные тромбозом сосудов головного мозга, сердца. Изредка возникает тромбоз печеночной вены с развитием синдрома Бадда—Киари. Кроме того, если мелкие кровоизлияния и кровотечения (из носа, десен) — явления частые, то обширные кровоизлияния встречается не более чем у 5—10 % больных. При отсутствии лечения смерть обычно наступает спустя несколько месяцев после постановки диагноза. Однако если с помощью венесекции и других приемов количество эритроцитов поддерживается в пределах, близких к норме, то средний показатель выживаемости пациентов — 10 лет.
Главные морфологические изменения связаны с увеличением объема и вязкости крови, т.
последствием образования огромного количества эритроцитов. Характерный признак — полнокровие типа плеторы. Печень, как правило, увеличена и, помимо картины полнокровия, имеет очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка тоже увеличена, но не сильно (масса 250—300 г) и тоже имеет очаги экстрамедуллярного кроветворения. Частыми находками являются инфаркты миокарда, селезенки и почек, которые обусловлены повышенной вязкостью крови, стазом и тромбозом Примерно в 13 случаев в желудочно-кишечном тракте, ротоглотке или головном мозге обнаруживаются кровоизлияния, связанные как с сильным растяжением сосудов, так и с аномальной функцией тромбоцитов. Такие тромбоциты происходят из опухолевого клона и лишены нормальных функций. Вдобавок вышеупомянутая склонность к тромбозу реализуется в наличии инфарктов в жизненно важных органах. В костном мозге картина выраженной гиперплазии эритроидных, миелоидных и мегакарицитарных элементов у 10 % больных к моменту диагностики может сменяться фиброзом, а позднее почти тотальным миелофиброзом.
Источник: medicalplanet.su
Что такое Миелофиброз
Миелофиброз (myelofibrosis) — миелопролиферативное заболевание, для которого характерны анемия различной выраженности — от умеренной до тяжелой, весьма разнообразные изменения в периферической крови, фиброз костного мозга и миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов.
лезнь возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов [Adamson, Fialkow, 1978]. Нередко наблюдается также пролиферация остеобластов и образование новой костной ткани. Неизвестно, является ли фиброз костного мозга реакцией на нарушения пролиферативной активности клеток кроветворной системы или же компонентом таких патологических пролиферативных реакций. Миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов обычно рассматривается как компенсаторный процесс; возможно, однако, что она является результатом пролиферации стволовой клетки.
Что провоцирует Миелофиброз
Патогенез (что происходит?) во время Миелофиброза
Симптомы Миелофиброза
Миелофиброз может возникнуть на фоне истинной полицитемии или тромбоцитемии, однако обычно он развивается как первичный процесс. Следует еще раз подчеркнуть, что это болезнь людей среднего и пожилого возраста: максимальная заболеваемость отмечается в возрастной группе 50-70 лет. Лица обоего пола болеют одинаково часто.
Болезнь прогрессирует медленно, и из-за скрытого начала диагноз часто ставят при обследовании пациента по совершенно иному поводу. Часто наблюдаются симптомы, обусловленные анемией: сонливость, слабость и одышка при физической нагрузке.
огда первыми проявлениями заболевания бывают симптомы, обусловленные увеличением селезенки, а именно вздутие живота, ощущение дискомфорта после приема пищи, изжога и даже отеки в области лодыжек. Спленомегалия — почти постоянный признак, селезенка в одних случаях слегка увеличена, в других же достигает огромных размеров, фактически занимая всю брюшную полость. Инфаркт селезенки сопровождается острой болью в левом подреберье и шумом трения брюшины. Часто выявляется гепатомегалия. Портальная гипертензия возникает в результате тромбоза селезеночной вены, образования экстрамедуллярных инфильтратов пролиферирующих клеток по ходу портального тракта или его увеличенного кровенаполнения. У больных с портальной гипертензией могут возникать кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и асцит.
Нередко обнаруживаются признаки подагры. Больные также страдают от зуда, который становится особенно мучительным в тепле. Возникают судороги в икроножных мышцах, боли в костях, причем все эти симптомы очень легко можно отнести за счет возраста пациента.
Встречающиеся иногда функциональные нарушения тромбоцитов бывают причиной внутрикожных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений. Примерно у 1/3 больных миелофиброзом обнаруживается очаговый остеосклероз, обычно захватывающий кости осевого скелета и проксимальные эпифизы плечевых и бедренных костей. Изредка поражаются и другие участки скелета, например череп.
Течение и прогноз
Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина и минимальной спленомегалии. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья, прогрессированием анемии и спленомегалии. Средний срок жизни от момента установления диагноза составляет 3 года, но многие больные живут дольше. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелая анемия, которую не удается устранить с помощью переливаний крови, выраженная лейкопения, спонтанные кровотечения и быстрая потеря массы тела. Все эти симптомы могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты. Причиной смерти чаще всего является прогрессирующая анемия, примерно 20 % больных умирают от острого миелобластного лейкоза.
Диагностика Миелофиброза
Ко времени обращения за медицинской помощью анемия обнаруживается у 2/3 всех больных. Будучи слабо или умеренно выраженной на ранних стадиях заболевания, по мере его прогрессирования она становится более тяжелой. Отмечаются полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются клетки каплевидной формы. В периферической крови нередко встречаются ядросодержащие эритроциты и незрелые гранулоциты. Часто возникает дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостаточным поступлением ее с пищей и повышенным оборотом клеток крови. В случае кровопотерь возникает дефицит железа. Число лейкоцитов часто увеличено, они представлены главным образом зрелыми лейкоцитами, обычно встречаются и незрелые формы.
Число тромбоцитов может быть снижено или увеличено в зависимости от стадии заболевания. На ранних фазах их число может достигать 1000·109/л. Морфология тромбоцитов изменена, в мазке периферической крови встречаются гигантские формы и фрагменты циркулирующих мегакариоцитов. По мере прогрессирования болезни и увеличения селезенки число тромбоцитов уменьшается.
Пункции костного мозга обычно безуспешны («сухой прокол»), однако из-за очагового характера поражений при миелофиброзе иногда удается получить пунктаты гиперплазированных участков. Для точной диагностики следует провести трепанобиопсию подвздошной кости. Активность кроветворных клеток и степень костномозгового фиброза вариабельны. С помощью» метода серебрения увеличение количества ретикулиновых волокон удается обнаружить даже в гиперплазированных фрагментах.
Уровень мочевой кислоты в крови при миелофиброзе обычно высок.
Лечение Миелофиброза
Специфического лечения нет. Больные с умеренно выраженными симптомами нуждаются только в периодическом обследовании. Анемия является главным поводом для начала терапии. Нередко возникающий дефицит фолатов хорошо поддается лечению фолиевой кислотой. Миелофиброз — одна из немногих болезней, при которых показан длительный профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Следует убедиться в том, что у больного не нарушено всасывание витамина B12. Многим больным назначают андрогены, однако последние не всегда эффективны, улучшение состояния если и наступает, то только спустя несколько недель.
Если анемия настолько тяжела, что вызывает сердечно-сосудистые нарушения, то необходимо переливать кровь, стараясь поддерживать гемоглобин на уровне 90-100 г/л. Однако прежде чем приступить к программе повторных гемотрансфузий, следует внимательно оценить общее состояние пациента. После переливания крови подъем уровня гемоглобина часто бывает меньше ожидаемого, и в конечном итоге его прирост становится все меньше по величине и короче по времени, а улучшение состояния длится только 1-2 нед. Это может быть обусловлено разрушением перелитых эритроцитов в селезенке.
Депонирование крови в селезенке является важной причиной развития анемии, степень депонирования необходимо определять с помощью 51Сг. Очень эффективным средством уменьшения размеров селезенки является миелосан — короткий курс лечения этим препаратом приводит к длительному улучшению состояния больного.
Для уменьшения размеров селезенки используют также ее облучение, результаты которого неоднозначны. Прибегать к спленэктомии у больных пожилого возраста не рекомендуется из-за высокой летальности и многочисленных осложнений, а также из-за возможного реактивного увеличения содержания тромбоцитов. Более безопасен метод эмболизации через внутриартериальный катетер.
Профилактика Миелофиброза
К каким докторам следует обращаться если у Вас Миелофиброз
Гематолог
Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р Р® РЇ
Источник: www.PiterMed.com
Все статьи про заболевание и лечение сосудов :
Гул в левом ухе в тишине 
Компрессионные колготки профилактические Лимфаденопатия подмышечной области Мозговой кровоток от сердечного выброса Что означает толерантность к глюкозе Ненасыщенная железосвязывающая способность повышена что это значит Энцелофапатия сложного генеза что это такое Церебральный склероз