Протез клапана сердца


Протезирование клапанов сердца решает проблему восстановления правильной циркуляции крови в нем и предупреждает развитие сердечной недостаточности. Как правило, протезы клапанов имплантируются, если выполнить реконструктивную пластику собственного клапана пациента невозможно из-за выраженного повреждения его элементов или подклапанных структур.

Идеальный протез клапана должен:

  • бесперебойно функционировать в течение всей жизни пациента;
  • вызывать минимум осложнений;
  • не снижать качество жизни, в том числе постоянным приемом требующей регулярного контроля антикоагулянтной терапии;
  • не влиять негативно на остальные структуры сердца.

К сожалению, из десятков модификаций механических и биологических протезов, ни одна не отвечает в полной мере этим требованиям. Как механические, так и биологические протезы имеют преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать, делая выбор для конкретного пациента. Основные различия механических и биологических протезов клапанов заключаются в следующем:



Характеристики протеза и особенности клинической ситуации

Механические протезы

Биологические протезы

  Срок службы

более 20 лет

до 15 лет, отдельные модификации у пациентов старше 60 лет – до 25 лет

  Необходимость в повторной операции для замены протеза

отсутствует, если не возникли осложнения

присутствует через определенное время, в зависимости от скорости деградации

  Выживаемость через 10-15 лет

выше

ниже в связи с высокой частотой ревизионных повторных операций, при которых смертность в 2 раза выше, чем при первичной

  Риск тромбоэмболических осложнений

высокий

низкий

  Необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии

да

как правило, нет. Часто антикоагулянты назначаются в первые 3 месяца после операции, а дольше – только при высоком риске тромбоза, например, из-за фибрилляции предсердий

  Невозможность регулярного лабораторного контроля пожизненной антикоагулянтной терапии один раз в 5-14 дней для коррекции доз препаратов

имплантация противопоказана

имплантация показана

  Риск кровотечений

высокий

низкий

  Возраст пациента

до 60 лет

после 60 лет

  Непереносимость или противопоказания к применению антикоагулянтов

не имплантируют

имплантируют

  Влияние на форменные элементы крови и белки плазмы

негативное

отсутствует

  Сопротивление потоку крови

высокое, повышающее нагрузку на сердце

низкое, не повышающее нагрузку на сердце

  Склонность к инфицированию

более низкая

более высокая, за исключением отдельных модификаций

  Планирование беременности после протезирования клапана

не имплантируют

имплантируют

Исходя из этих позиций, складывается общемировая статистика протезирования клапанов сердца – имплантируется приблизительно 2/3 механических и 1/3 биологических протезов. Причем в странах, где большинству пациентов невозможно обеспечить качественный мониторинг антикоагулянтной терапии, а также в возрастных группах пациентов старше 60 лет – ситуация прямо противоположная.


Важно, что технологии протезирования клапанов сердца непрерывно прогрессируют. Так, профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, подчеркивает, что там применяются биологические протезы клапанов нового поколения, срок службы которых может достигать 25 лет, если они имплантированы пациентам старше 60 лет, когда скорость их деградации снижается. В этой клинике, а также в Немецком кардиоцентре в Берлине применяются бесшовные и бескаркасные биопротезы клапана аорты.

Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.

Некоторые принципы выбора протезов клапанов сердца и ведения пациентов с ранее установленными клапанами в особых клинических ситуациях:



 Клиническая ситуация

 Механический протез

 Биологический протез

 Наступление беременности, которую пациентка желает сохранить, при уже установленном протезе

 Непрерывный контролируемый прием прямых или непрямых антикоагулянтов с учетом профилактики пороков плода до 36-й недели, далее – перевод на нефракционированный гепарин

 Как правило, молодым женщинам биологические протезы не имплантируют, но если он был все же установлен, врач имеет больше возможностей ограничения приема антикоагулянтов, нежелательных для плода

 Протезирование у детей и подростков

 Показан

 Противопоказан

 Протезирование у молодых людей 25-35 лет

 Показан

 Относительно противопоказан

 Необходимость в постоянном гемодиализе

 Индивидуальный подход с учетом повышенного риска инсультов и кровотечений

 Индивидуальный подход с учетом высокой скорости деградации протеза, по сравнению с пациентами без гемодиализа

 Протезирование трикуспидального клапана

 Высокий риск тромбоза из-за низкого давления и медленного кровотока

 Низкий риск тромбоза и медленная деградация по сравнению с биопротезами в аортальной и митральной позициях

Даже по столь краткому анализу можно судить о том, насколько сложен оптимальный выбор механического или биологического протеза сердца, сколько принципиально важных вопросов приходится решать врачу, взвешивая предпочтительность имплантации той или иной модели применительно к конкретной клинической ситуации. Поэтому пациенты ведущих кардиохирургов мира в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине имеют преимущества еще на предоперационном этапе, так как им гарантирован индивидуальный подход и всесторонне взвешенное решение, в обязательном порядке согласованное с ними.

Источник: mednavigator.ru

Показания и противопоказания к протезированию клапанов сердца


Операции на сердце, каким бы способом они не проводились, несут в себе определенные риски, технически сложны и требуют участия высококвалифицированных кардиохирургов, работающих в условиях хорошо оснащенной операционной, поэтому просто так их не проводят. При пороке сердца какое-то время орган сам справляется с повышенной нагрузкой, по мере ослабления его функциональных способностей назначается медикаментозная терапия, и только при неэффективности консервативных мер возникает необходимость в операции. Показаниями к протезированию клапанов сердца считают:

  • 5867958978598698999Выраженный стеноз (сужение) клапанного отверстия, который невозможно ликвидировать простым рассечением створок;
  • Стеноз или недостаточность клапана по причине склероза, фиброза, отложения солей кальция, изъязвления, укорочения створок, их сморщивания, ограничения подвижности по выше указанным причинам;
  • Склероз сухожильных хорд, нарушающий движения створок.

Таким образом, поводом к хирургической коррекции становится любое необратимое структурное изменение составных частей клапана, делающее правильный однонаправленный кровоток невозможным.


Противопоказания к операции по замене клапана сердца тоже есть. Среди них – тяжелое состояние пациента, патология других внутренних органов, делающие операцию опасной для жизни больного, выраженные нарушения свертываемости крови. Препятствием к оперативному лечению может стать отказ пациента от операции, а также запущенность порока, когда вмешательство нецелесообразно.

Наиболее часто замене подвергаются митральный и аортальный клапан, они же обычно и поражаются атеросклерозом, ревматизмом, бактериальным воспалительным процессом.

48537458738475387888В зависимости от состава протез клапана сердца бывает механическим и биологическим. Механические клапаны изготавливают полностью из синтетических материалов, они представляют собой металлические конструкции с полукруглыми створками, движущимися в одном направлении.

Достоинствами механических клапанов считают их прочность, долговечность и износостойкость, недостатки – необходимость антикоагулянтной пожизненной терапии и возможность имплантации только при открытом доступе на сердце.

Биологические клапаны состоят из тканей животных – элементов перикарда быка, клапанов свиней, которые фиксированы на синтетическом кольце, устанавливающемся в место крепления клапана сердца. Ткани животных при изготовлении биологических протезов обрабатывают специальными составами, препятствующими иммунному отторжению после имплантации.


Преимущества биологического искусственного клапана – возможность имплантации при эндоваскулярном вмешательстве, ограничение срока приема антикоагулянтов в пределах трех месяцев. Существенным недостатком считается быстрая изнашиваемость, особенно, если таким протезом заменяется митральный клапан. В среднем биологический клапан работает около 12-15 лет.

48593845983948539

Аортальный клапан проще поддается замене любым видом протезов, чем митральный, поэтому при поражении митрального клапана сначала прибегают к разным видам пластики (комиссуротомия), и только при их неэффективности или невозможности решается возможность о тотальной замене клапана.

Подготовка к операции по замене клапанов

Подготовка к операции начинается с тщательного обследования, включающего:

  1. Общий и биохимический анализы крови;
  2. Исследование мочи;
  3. Определение свертываемости крови;
  4. Электрокардиографию;
  5. Ультразвуковое исследование сердца;
  6. Рентгенографию грудной клетки.

В зависимости от сопутствующих изменений, в список диагностических процедур могут быть включены коронароангиография, УЗИ сосудов и другие. Обязательны консультации узких специалистов, заключения кардиолога и терапевта.


Накануне операции пациент беседует с хирургом, анестезиологом, принимает душ, ужин – не позднее 8 часов до начала вмешательства. Желательно успокоиться и выспаться, многим больным помогает разговор с лечащим врачом, уточнение всех интересующих вопросов, знание техники предстоящей операции и знакомство с персоналом.

Техника операций по замене сердечных клапанов

Протезирование клапана сердца может быть проведено посредством открытого доступа и малоинвазивным способом без разреза грудины. Открытая операция проводится под общей анестезией. После погружения пациента в наркоз, хирург обрабатывает операционное поле – переднюю поверхность грудной клетки, рассекает в продольном направлении грудину, вскрывает полость перикарда, после чего следуют манипуляции на сердце.

Для отключения органа от кровотока используется аппарат искусственного кровообращения, который позволяет имплантировать клапаны на не работающем сердце. В целях предупреждения гипоксического повреждения миокарда, он обрабатывается холодным физраствором на протяжении всей операции.

Для установки протеза с помощью продольного разреза вскрывается нужная полость сердца, извлекаются измененные структуры собственного клапана, на место которого устанавливается искусственный, после чего миокард ушивается. Сердце «запускается» с помощью электрического импульса или при прямом массаже, искусственное кровообращение отключается.


После того как искусственный сердечный клапан установлен, а сердце зашито, хирург осматривает полость перикарда и плевры, удаляет кровь и послойно ушивает операционную рану. Для соединения половин грудины могут быть использованы металлические скобки, проволока, шурупы. На кожу накладываются обычные швы или косметический внутридермальный с саморассасывающимися нитями.

Открытая операция очень травматична, поэтому операционный риск при ней высок, а послеоперационное восстановление занимает продолжительное время.

Эндоваскулярная методика протезирования клапанов показывает очень хорошие результаты, она не требует общего наркоза, поэтому вполне осуществима пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Отсутствие большого разреза позволяет сократить до минимума нахождение в стационаре и последующую реабилитацию. Важным преимуществом эндоваскулярного протезирования является возможность проведения операции на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения.

При эндоваскулярном протезировании в бедренные сосуды (артерию или вену в зависимости от того, в какую полость сердца нужно проникнуть) вводят катетер с имплантируемым клапаном. После разрушения и удаления фрагментов собственного поврежденного клапана на его место устанавливается протез, который сам расправляется благодаря гибкому стенту-каркасу.

После установки клапана можно провести также стентирование венечных сосудов. Эта возможность очень актуальна для больных, у которых и клапаны, и сосуды поражены атеросклерозом, а в процессе одной манипуляции можно решить сразу две проблемы.

Третий вариант протезирования – из минидоступа. Этот способ тоже малоинвазивный, но разрез около 2-2,5 см производится на передней грудной стенке в проекции верхушки сердца, через него и верхушку органа вводится катетер к пораженному клапану. В остальном техника аналогична таковой при эндоваскулярном протезировании.

Пересадка клапанов сердца во многих случаях – это альтернатива его трансплантации, которая позволяет значительно улучшить самочувствие и повысить продолжительность жизни. Выбор одного из перечисленных способов операции и вида протеза зависит и от состояния больного, и от технических возможностей клиники.

Открытая операция самая опасная, а эндоваскулярная методика – наиболее дорогая, но, обладая весомыми преимуществами, и самая предпочтительная как для молодых, так и для пожилых пациентов. Даже если в конкретном городе нет специалистов и условий для эндоваскулярного лечения, но у больного есть финансовая возможность выехать в другую клинику, то ей стоит воспользоваться.

При необходимости протезирования аортального клапана минидоступ и эндоваскулярная операция предпочтительны, в то время как замена митрального клапана чаще проводится открытым способом ввиду особенностей его расположения внутри сердца.

Послеоперационный период и реабилитация

Операция по замене клапана сердца очень кропотлива и трудоемка, длится не меньше двух часов. После ее окончания, прооперированного помещают в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения. По истечении суток и при благоприятном состоянии больного переводят в обычную палату.

89785978958679589

После открытой операции ежедневно обрабатываются швы, удаляются они на 7-10 день. Весь этот срок требует нахождения в стационаре. При эндоваскулярной операции домой можно отправиться уже на 3-4 сутки. Большинство пациентов отмечает быстрое улучшение самочувствия, прилив сил и энергии, легкость в выполнении обычных бытовых действий – еда, питье, прогулка, душ, которые раньше провоцировали одышку и сильную усталость.

Если при протезировании был разрез в области грудины, то боль может ощущаться довольно долго – до нескольких недель. При сильных неприятных ощущениях можно принять анальгетик, но если в области шва прогрессирует отек, краснота, появляется патологическое отделяемое, то нужно не медлить с визитом к врачу.

Реабилитационный период занимает в среднем около полугода, на протяжении которых пациент восстанавливает силы, физическую активность, привыкает к приему определенных лекарств (антикоагулянты) и регулярному контролю свертываемости крови. Отменять, самостоятельно назначать или изменять дозировку препаратов категорически запрещается, это должен делать кардиолог или терапевт.

 Медикаментозная терапия после протезирования клапанов включает:

  • 758457684758Антикоагулянты (варфарин, клопидогрель) – пожизненно при механических протезах и до трех месяцев при биологических под постоянным контролем коагулограммы (МНО);
  • Антибиотики при ревматических пороках и риске инфекционных осложнений;
  • Лечение сопутствующей стенокардии, аритмии, гипертензии и т. д. – бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики (большинство из них уже хорошо знакомы пациенту, и он просто продолжает их прием).

Антикоагулянты при имплантированном механическом клапане позволяют избежать тромбообразования и эмболии, которые провоцируются инородным телом в сердце, но есть и побочный эффект их приема – риск кровотечений, инсульта, поэтому регулярный контроль МНО (2,5-3,5) – непременное условие всей жизни с протезом.

Среди последствий пересадки искусственных клапанов сердца наибольшую опасность представляют тромбоэмболии, которые предупреждают приемом антикоагулянтов, а также бактериальный эндокардит – воспаление внутреннего слоя сердца, когда назначение антибиотиков обязательно.

На этапе реабилитации возможны некоторые нарушения в самочувствии, которые обычно проходят спустя несколько месяцев – полгода. К ним относят депрессию и эмоциональную лабильность, бессонницу, временные нарушения зрения, дискомфорт в груди и области послеоперационного шва.

Жизнь после операции при условии успешного восстановления не отличается от таковой у других людей: клапан работает хорошо, сердце тоже, признаков его недостаточности нет. Однако наличие протеза в сердце потребует изменения образа жизни, привычек, регулярного посещения кардиолога и контроля гемостаза.

Первый контрольный осмотр кардиолога проводится спустя примерно месяц после протезирования. В это же время берут анализы крови, мочи, снимают ЭКГ. Если состояние пациента хорошее, то в дальнейшем врача нужно посещать раз в год, в иных случаях – чаще, в зависимости от состояния больного. При необходимости прохождения других видов лечения или обследований, всегда нужно заранее предупреждать о наличии протезированного клапана.

Образ жизни после замены клапана требует отказа от вредных привычек. Прежде всего, следует отказаться от курения, и лучше это сделать еще до операции. Диета не диктует существенных ограничений, но количество употребляемой соли и жидкости лучше сократить, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце. Кроме этого, следует уменьшить долю продуктов, содержащих кальций, а также количество животных жиров, жареных блюд, копченостей в пользу овощей, нежирных видов мяса и рыбы.

Качественная реабилитация после протезирования клапана сердца невозможна без адекватной двигательной активности. Упражнения помогают повысить общий тонус и натренировать сердечно-сосудистую систему. В первые недели не стоит слишком усердствовать. Лучше начинать с посильных упражнений, которые будут служить профилактикой осложнений, не перегружая при этом сердце. Постепенно объем нагрузок можно увеличить.

985964859684958989

Чтобы физическая активность не пошла во вред, специалисты рекомендуют проходить реабилитацию в санаториях, где инструкторы ЛФК помогут сформировать индивидуальную программу физкультуры. Если такой возможности нет, то все вопросы касательно спортивных занятий разъяснит кардиолог по месту жительства.

Прогноз после пересадки искусственного клапана благоприятный. В течение нескольких недель самочувствие восстанавливается, и пациенты возвращаются к обычной жизни и работе. Если трудовая деятельность сопряжена с интенсивными нагрузками, то может потребоваться перевод на более легкий труд. В некоторых случаях пациент получает группу инвалидности, но связана она не с самой операцией, а с функционированием сердца в целом и возможностью выполнения того или иного вида деятельности.

Отзывы пациентов после операции по замене клапана сердца чаще положительны. Длительность восстановления у всех разная, но большинство отмечает положительную динамику уже в первые полгода, а родственники благодарны хирургам за возможность продлить жизнь близкому человеку. Относительно молодые пациенты чувствуют себя хорошо, некоторые, со слов, даже забывают о наличии протеза клапана. Пожилым людям приходится сложнее, но и они отмечают значительное улучшение.

Пересадку клапана сердца можно сделать бесплатно, за счет государства. В этом случае пациента ставят на очередь, а преимущество отдается тем, кто нуждается в операции экстренно или срочно. Платное лечение тоже возможно, но, конечно, оно не из дешевых. Сам клапан в зависимости от конструкции, состава и производителя может стоить до полутора тысяч долларов, проведение операции – начиная с 20 тысяч рублей. Верхний порог стоимости операции определить сложно: некоторые клиники берут 150-400 тысяч, в иных цена всего лечения достигает полутора миллионов рублей.

Источник: operaciya.info

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы нарушения работы протеза клапана сердца зависят от типа клапана, его расположения и характера осложнения. Презентации могут включать следующее:

  • Острая недостаточность протезного клапана: внезапное появление одышки, обморока или прекордиальной боли
  • Острая недостаточность аортального клапана: внезапная смерть; у выживших острая тяжелая одышка, иногда сопровождаемая болью в грудной клетке или обмороки
  • Подострая клапанная недостаточность: симптомы постепенного обострения застойной сердечной недостаточности; они также могут иметь нестабильную стенокардию или иногда могут быть совершенно бессимптомными
  • Эмболические осложнения: симптомы, связанные с местом эмболизации (например, инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], внезапная смерть или симптомы висцеральной или периферической эмболизации)
  • Связанное с антикоагулянтом кровоизлияние: симптомы, связанные с местом кровоизлияния

История лихорадки должна поднять вероятность эндокардита протеза клапан.

Диагностика

Лабораторные исследования, которые могут быть эффективны, включают в себя следующее:

Диагностические исследования визуализации, которые могут быть эффективны, включают в ссебя следующее:

  •  

Лечение

У больных с острой клапанной недостаточностью диагностические исследования должны проводиться одновременно с реанимационными усилиями.

Методы лечения первичной недостаточности клапана включают следующее:

  • Эксренная замена клапана
  • Сопутствующая дополнительная терапия
  • Снижение постнагрузки и инотропная поддержка
  • В отдельных случаях внутриаортальная баллонная контрпульсация

Подходы к лечению эндокардита протеза клапана включают в себя следующее:

  • Внутривенные антибиотики назначаются сразу после взятия двух наборов культур крови.
  • Прекращение приема варфарина до тех пор, пока не будет исключено вмешательство центральной нервной системы и не будут определены инвазивные процедуры.
  • Рассмотрение антикоагуляции
  • Рассмотрение неотложной хирургии у пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени или с нестабильным протезом, отмеченным на эхокардиографии или рентгеноскопии

Подходы к лечению тромбоэмболических осложнений включают следующее:

  • Антикоагуляция (если она еще не была начата или если у пациента субтерапевтическая МНО)
  • Оценка работы клапана

Подходы к лечению тромбоза протеза клапана включают в себя следующее:

  • Хирургия (исторически основа лечения, но связанная с высокой смертностью)
  • Тромболитическая терапия (подходит для отдельных пациентов с тромбированными протезными клапанами): всегда должна проводиться в сочетании с сердечно-сосудистой хирургической консультацией
  • В случаях сильного кровоизлияния, связанного с антикоагулянтами, отмены антикоагуляции

Источник: cardio-bolezni.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.