… одно из жизнеугрожающих осложнений инфекций области лица, орбиты, уха, околоносовых пазух и ротовой полости. Однако разнообразие клинических проявлений, а также трудности диагностики данной патологии часто препятствуют установлению правильного диагноза.
Венозные синусы, расположенные между двумя слоями твердой мозговой оболочки, являются коллекторами [венозной] крови, направляемой из церебральных вен. Кавернозный (пещеристый) синус (КС) расположен по бокам турецкого седла (название «пещеристый» обусловлено большим количеством соединительнотканных перегородок, которые пронизывают полость КС). Левый и правый КС соединены с помощью переднего и заднего межпещеристых синусов, образуя, таким образом, вокруг гипофиза циркулярный синус, что обусловливает быстрое распространение инфекции на противоположную сторону. В КС [веноная] кровь попадает из глазниц через глазные вены и от передней части основания мозга через сфеноидальный синус и среднюю мозговую вену. Вопрос наличия клапанов в лицевых венах остается дискутабельным.
При тромбозе КС (ТКС) в процесс вовлекаются: глазодвигательный и блоковый нерв (проходящие в верхней части синуса), верхняя ветвь тройничного нерва (в наружной части синуса), внутренняя сонная артерия с периартериальным симпатическим сплетением и отводящий нерв (в заднем отделе синуса). К внутренней стенке кавернозного синуса прилегают гипофиз и стенка основной пазухи. С наружной стороны близко расположен гассеров узел.
Обратите внимание! Часть венозной крови дренируется через эмиссарии — венозные выпускники, расположенные внутри плоских костей черепа и соединяющие венозные синусы твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и с наружными венами головы. Наличие коллатералей между венозными синусами и соединительными венами объясняет, [1] во-первых, отсутствие корреляции между тяжестью патологического процесса и неврологической симптоматикой, [2] во-вторых, возможность полного клинического выздоровления при церебральном венозном тромбозе.
В настоящее время причины септических синустромбозов разделяют на [1] локальные — септическая травма; внутричерепная инфекция (абсцесс, субдуральная эмпиема, менингит); региональная [локальная] инфекция (синусит, орбитальный целлюлит, тонзиллит, стоматит, кожный целлюлит) и [2] генерализованные — бактериальные (септицемия, эндокардит, туберкулез); вирусные (корь, гепатит, герпетические, цитомегаловирусные, ВИЧ); паразитарные (малярия, трихинеллез, токсоплазмоз); грибковые (аспергиллез, криптококкоз).
Обратите внимание! По данным разных авторов, Staphylococcus aureus — наиболее частый инфекционный агент, который обнаруживается в 70% случаев, стрептококки — на втором месте. В последние годы чаще выявляется метициллинрезистентный Staphylococcus aureus. Чаще всего к развитию ТКС приводят фурункулы носа (50%), воспалительные процессы в сфеноидальном (клиновидном) и этмоидальных синусах (30%), патология ротовой полости и уха (10%). Среди предрасполагающих факторов [септического тромбоза КС] наиболее частыми являются наследственные и приобретенные тромбофилии — патологические состояния, характеризующиеся повышенной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии.
читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В основе любого тромбоза лежат три основных механизма: [1] повреждение стенки вен, [2] замедление кровотока и [3] изменение функционального состояния системы гемостаза.
вреждение стенки в случае септического ТКС обусловлено действием инфекционного агента. В первую очередь воспаление начинается со стенки вены, затем в поврежденной зоне развивается процесс адгезии и агрегации тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного тромба. Образующийся тромб обычно плотно фиксирован на стенке воспаленной вены, и нередко воспалительный процесс распространяется на пери- и паравазальную клетчатку (пери- и парафлебит). Дальнейшему росту тромба способствует отсутствие клапанов в лицевой вене, медленный ток крови и наличие многочисленных перегородок в полости пещеристого синуса. Распространение тромба из синусов в более мелкие сосуды вызывает венозную обструкцию, создает повышенное гидростатическое давление в проксимальных венах и капиллярах, способствует развитию церебрального отека и ишемии, следовательно, инфаркту мозга. В то же время тромбоз синусов может проявляться лишь отеком вещества мозга без развития инфаркта или вообще не вызывает макроскопически определяемых повреждений вещества мозга, что объясняет большую вариабельность прогноза венозных инфарктов в отличие от артериальных. В дальнейшем тромбы могут подвергаться полному лизису, реканализации с частичным восстановлением проходимости вен или фиброзной организации.
Клинические проявления ТКС очень разнообразны и зависят от [1] распространенности тромбоза, [2] скорости окклюзии вен, [3] возраста пациентов и [4] этиологических факторов.
иболее частым начальным симптомом является головная боль в сочетании с отеком дисков зрительных нервов как проявление синдрома внутричерепной гипертензии. Головная боль — неспецифичный признак ТКС: она может быть любой интенсивности, диффузной или локальной, постоянной или интермиттирующей, с острым, подострым или хроническим началом, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Для флебита мозговых вен характерны усиление головных болей ночью и в горизонтальном положении, преходящие отеки и гиперемия под глазами, шум в голове. Отек диска зрительного нерва наблюдается у половины больных ТКС. Он обусловлен повышением внутричерепного давления и обычно возникает подостро (≈ в 1/2 случаев), может сочетаться с преходящей двусторонней нечеткостью зрения. На фоне выраженных воспалительных явлений, гипертермии, нейтрофильного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ появляются симптомы местного нарушения венозного оттока: экзофтальм, выраженный отек мягких тканей глазницы (при котором иногда не удается раскрыть глазную щель), синюшность кожных покровов этой области, хемоз (отек конъюнктивы глазного яблока).
В неврологическом статусе наблюдается картина синдрома верхней глазной щели с парезом отводящего, глазодвигательного, блокового нервов (расширение зрачка, ограничение движений глаза или даже его неподвижность) и первой ветви тройничного нерва.
инически это проявляется птозом, болевой наружной офтальмоплегией, нарушением чувствительности роговицы и надглазничной области. Затрудняет диагностику наблюдаемое в некоторых случаях медленное развитие симптоматики с изолированным поражением III или IV черепных нервов. Довольно часто нарушается сознание (иногда с психомоторным возбуждением), на этом фоне возникают очаговые мозговые симптомы (парезы или параличи конечностей, афазия, фокальные или генерализованные эпилептические приступы и др.). Эти симптомы возникают постепенно и связаны с поражением вещества головного мозга (инфаркта или кровоизлияния) и прогрессирующего отека головного мозга. ТКС может быть двусторонним, в подобных случаях заболевание протекает особенно тяжело, причем процесс может распространяться и на смежные синусы.
читайте также пост: Синдром Толоза-Ханта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Запомните! Осложнениями ТКС могут быть: [1] отек головного мозга, формирование инфарктов и геморрагических осложнений в 50% случаев; [2] тромбофлебит ретинальных вен, гнойный менингит, абсцесс мозга, метастатические абсцессы в легких, септическая пневмония; [3] эндокринные нарушения (гипопитуитаризм); [4] эпилептический статус; [5] тромбоэмболия легочной артерии; [6] снижение остроты зрения.
Клинические данные ТКС подтверждаются объективными методами (КТ, МРТ, МР-ангиография, в т.ч. венография). Нормальное КТ-изображение выявляют в 10 — 20 % случаев с доказанным ТКС.
Т — более эффективный метод диагностики ТКС. МР-венография выявляет дефект гиперинтенсивности тока (потеря МР-сигнала) в синусе. Церебральная ангиография — это вид исследования, который используется лишь при невозможности выполнения МРТ или МР-венографии, а также в диагностически сложных случаях. При люмбальной пункции в менее чем ≈ 1/2 случаев выявляется повышение давления спинномозговой жидкости без изменения ее состава. Повышение белка находят в 1/2 наблюдений, эритроциты — ≈ в 2/3, лейкоциты — ≈ в 1/3 наблюдений, сочетание этих изменений — ≈ в 1/3 — 1/2 случаев. Кроме того, люмбальная пункция используется для уменьшения головной боли и предотвращения зрительных нарушений у больных с интракраниальной гипертензией. Учитывая роль тромбофилий в патогенезе тромбозов, необходимо определять протромбин, частичное тромбопластиновое время, активность и количество белка С, активность и количество белка S, антитромбин III и его активность, мутацию V фактора Лейдена, уровень гомоцистеина, фибриноген и его активность, VIII фактор свертывания.
читайте также пост: Тромбоз церебральных вен и синусов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Лечение септического ТКС подразумевает, прежде всего, лечение заболеваний, обусловивших ТКС, и проводится по двум направлениям: антимикробная и тромболитическая терапия. При септических тромбозах лечение заключается в хирургической санации очага инфекции, применении антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гематоэнцефалический барьер.
выяснения этиологии процесса антимикробные препараты назначаются эмпирически. Препаратами выбора для стартовой антибактериальной терапии являются: цефалоспорины 3-го и 4-го поколения, антибиотик группы карбапенемов, гликопептиды (ванкомицин) и другие альтернативные препараты (ампициллин, бензилпенициллин, оксациллин, гентамицин, амикацин). Адекватной антибактериальной терапией при ТКС является комбинация ванкомицина и цефтриаксона или ампициллина-сульбактама, или пиперациллина-тазобактама. [!!!] Учитывая полимикробную этиологию синусогенных ТКС, необходимо назначать антианаэробные препараты (например, метронидазол). Следует помнить: парентеральное применение антибактериальной терапии длительное — до 3 — 4 недель. При антикоагулянтной терапии применяют нефракционированный гепарин (его эффективность доказана в контролируемых исследованиях) или низкомолекулярные гепарины (дальтепарин, надропарин [фраксипарин], эноксапарин [клексан]).
Симптоматическая терапия направлена в основном на купирование эпилептических приступов и нормализацию внутричерепного давления. При выраженной интракраниальной гипертензии могут быть использованы внутривенное введение маннитола, ИВЛ в режиме гипервентиляции. Кортикостероиды не рекомендуются для лечения повышенного внутричерепного давления, так как их эффективность не доказана и они могут провоцировать тромбический процесс. Также не следует использовать нестероидные противовоспалительные средства в качестве обезболивающей и противовоспалительной терапии на фоне лечения антикоагулянтами.
Обратите внимание! На исход ТКС влияют тяжесть состояния пациента и сроки постановки диагноза. Угнетение сознания, глубокая кома — неблагоприятные прогностические признаки. О плохом прогнозе также свидетельствуют геморрагические инфаркты, осложнения в виде сепсиса, плохо купируемых эпилептических приступов, эмболии легочных артерий, тяжесть основного заболевания.
подробнее о септическом ТКС в статье «Септический тромбоз кавернозного синуса» И.Е. Берест, С.Н. Миронец; Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки, Луганск, ЛНР; Луганская республиканская клиническая больница, Луганск, ЛНР (журнал «Вестник оториноларингологии» №6, 2017) [читать]
Источник: laesus-de-liro.livejournal.com
Общие сведения
Сосудистая часть составляет практически половина области от объема церебрального русла. Это комплекс, состоящий из многочисленных тканей анастомозов, располагающихся слоями.
Главное отличие венозной системы от артериальной это то, что венозная часть имеет намного больше резервуар.
Синусы анатомия выглядит следующим образом.
- Капилляры.
- Синусовые пазухи.
- Вены и артерии глаз.
- Диплоические сосуды.
- Яремные вены.
В этих частях мозговой оболочки часто находится жидкость, окруженная эндотелием.
Виды
Что такое синусы головного мозга? Это венозные коллекторы, которые образовались в ходе естественного расщепления твердой оболочки. Они подразделяются на следующие виды:
- Нижний сагиттальный. Это непарный орган. В него входят медиальная поверхность полушарий. При соединении к большой мозговой вене, он плавно переходит в прямой венозный коллектор.
- Верхний сагиттальный. Не парный, проходит посередине полушарий, боковые стенки имеют небольшие просветы, которые соединяют просвет с боковыми лунами.
- Поперечный. Парный, в него входят все вены ГМ.
- Сигмовидный. Так же является парным, в который впадают височные венозные сплетения.
- Клиновидно-теменной. Располагается вблизи клиновидной кости. Плавно переходит пещеристое сплетение.
- Синусный сток. Другими словами — это то место где соединяются сразу два — верхний и прямой.
- Прямой. Он не парный. С задней части соединяются с поперечными сосудами.
- Пещеристый. Парный и самый сложный по своему анатомическому строению. В его состав входит сонная артерия.
Без бесперебойной работы всей кровеносной системы орган не сможет работать в полном объеме.
Особенности
Что такое поперечный синус? Без исключения все венозные синусы головного мозга – это важный элемент всей венозной сети данного органа.
Точно зная все их особенности, строение и место расположения врачи могут с точностью диагностировать ту или иную патологию.
Главные особенности церебральных сплетений.
- Треугольная форма.
- Находятся в бороздовой части.
- Листки оболочки, прочные и напряженные.
- В них нет клапанов, что обеспечивает нормальный отток крови.
- Поверхность надкостницы покрыта фиброзными клетками, а полость каналов изнутри − тонким эндотелиальным слоем.
Помимо особенностей строения, у венозной сети есть и функциональные особенности. Они выполняют роль накопителей крови в венозных синусах твердой мозговой оболочки.
Где находятся
Они проходят по нижней части черепной коробки. Сплетения находятся рядом друг с другом. При наличии нарушения сплетения, орган работает в половину своей силы.
Верхние
Начало пазухи начинается от гребня решетчатой кости. Располагается ровно посередине, тем самым заполняя межполушарную щель, которая отделяет полушария друг от друга.
Нижние
Располагается он на нижней части мозгового серпа, поэтому он и носит такое характерное название.
Прямой
Находится в части расположения намета и серпа ГМ, прикрывающий мозжечок. Он, кроме того, имеет сагиттальное направление.
Поперечный
Располагается на одноименной поверхностной борозде затылочной части. Борозда поперечного синуса – это зона, от которой отходит мозжечковый намет.
Сигмовидный
Сигмовидные сосуды с двух сторон занимает сигмовидные борозды, по форме напоминающие букву S.
Кавернозный
Расположен в основании черепной коробки по бокам от турецкого седла.
Затылочный
Находится возле серпа мозга и внутреннего гребня затылочной кости.
Возможные патологии
Большинство заболеваний еще не до конца изучены, хоть и выявляются на ранних стадиях благодаря современным методам диагностики.
| Название болезни / Какой коллектор затрагивает | Причины развития | Симптомы или же, как проявляется | Осложнения |
| Тромбоз / церебральный
|
Перенесенные инфекционные нарушения. Внутриутробная гипоксия плода. Поздний токсикоз. Системные болезни воспалительного характера. | Беспричинные на первый взгляд судороги. Постоянная нервозность. Приступы головной боли | Без правильного лечения, прогноз неблагоприятный: инвалидность или летальный исход |
| Закупорка / сагитральный | Главные причины — инфекции, вызывающие сильное воспаление | Слабость в ногах. Сильные головные боли. Кровь из носа | Снижение процента зрения. Птоз век. Понижение выработки гормонов гипофиза |
| Эмболия / все сосуды ГМ | Болезни сердца. Сахарный диабет. Болезни онкологического характера | Болевой синдром в области груди. Постоянная отдышка | Легочный инфаркт. Парадоксальная эмболия. Повышенное давление в легких человека |
| Церебральный атеросклероз / церебральный | Нарушения работы печени. Чрезмерное курение и распитие спиртных напитков. Генетическая предрасположенность. Гормональные нарушения | Временная амнезия. Психические расстройства. Хроническая усталость | Без лечения, есть вероятность развития полной амнезии, летального исхода или сильное нарушение психики человека |
| Стеноз / все коллекторы | Сахарный диабет повышенная масса тела Курение генетическая предрасположенность | Эмоциональная нестабильность. Потеря памяти | Нарушение координации. Неконтролируемое мочеиспускание. Летальный исход. Все зависит от стадийности болезни. |
Патологии ГМ разнообразны. В приведенной выше таблицы раскрыты только частые болезни сосудов.
Какие врачи лечат нарушения
Пару лет назад пациенты с нарушениями работы кровеносной системы приходили на прием к хирургу. В большинстве небольших поселков, это ситуации до сих пор не каким образом не поменялась.
Но вот в больших городах, в каждой государственной больнице ведет прием врач-флеболог. А если потребуется врач направить пациента к сосудистому хирургу.
Методы диагностики
Диагностические мероприятия включают следующее:
- Ряд иммунологических исследований.
- Лабораторные анализы — кровь, моча.
- Биохимический анализ крови.
- Клинические исследования биоматериала пациента.
- МРТ.
- Компьютерная томография.
- Дифференциальная диагностика.
Чтобы убедиться в правильности диагноза делают гистологическое исследование. Фрагмент, взятый с места высыпаний для изучения, отделяют методом биопсии.
Провести диагностику в домашних условиях или без консультации грамотного доктора не представляется возможным, поэтому не нужно медлить и при первых же признаках обратиться в больницу.
Лечение
Сразу нужно сказать, что терапия – трудная и требующая много сил и терпения. Врач должен знать, что находится в синусах твердой мозговой оболочки.
Лечение патологий кровеносной системы — это сочетание методов и медикаментов, цель которых победить болезнь или ликвидировать проявление нежелательных симптомов.
Терапия-схема синусов твердой мозговой оболочки выглядит следующим образом.
| Название нарушения | Применяемые группы лекарств | Курс лечения | Результат |
| Тромбоз | Варфарин | Не более 7-ми суток | Уменьшает уровень свертываемости крови, предотвращает риск образования тромба |
| Гепарин | Курс лечения 20-ть суток | ||
| Тромбовазим. | Курс терапии 6-ть месяцев под строгим контролем коагулограммы | Способен разрушать образовавшийся застой крови, нормализует общие состояние человека | |
| Закупорка сагитрального коллектора | Цефтриаксон | Дозирование и продолжительность терапии определяется для каждого пациента по-разному | Способствует разжижению и устранению сгустков |
| Оксациллин | Также, как и предыдущее средство, дозировка подбирается для определенного возраста | ||
| Эмболия | Урокиназа | Срок приема и дозировка назначается врачом индивидуально | Предотвращает образование тромбов. |
| Гепарин | Срок терапии — 6 месяцев. | ||
| Клексан | Курс лечения препаратом в среднем составляет 7-10 дней | ||
| Церебральный атеросклероз. | Ловастатин | Продолжительность терапии 3 месяца | Улучшает работу сосудов |
| Гепалекс | |||
| Кавинтон | |||
| Стеноз | Дротаверин | Курс лечения и его продолжительность определяется по-разному. | Снятие спазма |
| Плавикс | Дозирование и схема терапии определяется с учетом первичной патологии. |
Только системный подход к профилактике болезней сосудов головного мозга сможет обеспечить качественную жизнь без угрозы.
Источник: venaprof.ru
Общие сведения
Мозг включает в себя 25 млрд нейронов, образующих серое вещество. Вес органа различается в зависимости от пола. Например, у мужчин его масса около 1375 г, у женщин – 1245 г. В среднем ее доля в общем весе тела составляет 2 %. При этом учеными установлено, что уровень интеллектуального развития не связан с массой мозга. На умственные способности влияет количество связей, созданных органом. Клетками мозга являются нейроны и глии. Первые генерируют и передают импульсы, вторые – исполняют дополнительные функции. Внутри мозга есть полости. Они именуются желудочками. В разные отделы человеческого тела от рассматриваемого нами органа отходят черепно-мозговые нервы. Они парные. Всего от мозга отходит 12 пар нервов. Покрывают мозг три оболочки: мягкая, твердая и паутинная. Между ними существуют пространства. В них происходит циркуляция спинномозговой жидкости. Она выступает в качестве внешней гидростатической среды для ЦНС, а также обеспечивает выведение продуктов обмена. Оболочки мозга различаются своим строением и числом сосудов, проходящих в них. Однако все они обеспечивают защиту содержимого верхней части черепа от механических повреждений.
Паутинная МО
Arachnoidea encephali отделена от твердой оболочки посредством капиллярной сети субдурального пространства. Она не заходит в углубления и борозды, как сосудистая. Однако паутинная оболочка перекидывается через них в форме мостиков. В результате образуется субарахноидальное пространство, которое заполняет прозрачная жидкость. На некоторых участках, преимущественно на основании головного мозга, отмечается особенно хорошее развитие подпаутинных пространств. Они формируют глубокие и широкие вместилища – цистерны. В них содержится цереброспинальная жидкость.
Сосудистая (мягкая) МО
Pia mater encephali непосредственно покрывает мозговую поверхность. Она представлена в виде прозрачной двухслойной пластинки, которая распространяется в щели и борозды. В сосудистой МО присутствуют хроматофоры — пигментные клетки. Особенно много их выявлено на основании мозга. Кроме этого, здесь присутствуют лимфоидные, тучные клетки, фибробласты, многочисленные волокна нервов и их рецепторы. Части мягкой МО сопровождают артериальные сосуды (средние и крупные), достигая артериол. Между их стенками и оболочкой расположены пространства Вирхова — Робена. Они заполнены спинномозговой жидкостью и имеют сообщение с субарахноидальным пространством. Через них перекинуты эластические и коллагеновые фибриллы. На них подвешиваются сосуды, посредством которых создаются условия для их смещения во время пульсации без влияния на мозговое вещество.
Она характеризуется особой прочностью и плотностью. В ее составе присутствует большое количество эластических и коллагеновых волокон. Образована твердая оболочка плотной соединительной тканью.
Особенности
Твердая оболочка выстилает полость черепа изнутри. Вместе с этим она выступает как его внутренняя надкостница. В районе большого отверстия в затылочной части ТМО переходит в твердую оболочку спинного мозга. Она также формирует периневральные влагалища для черепных нервов. Проникая в отверстия, оболочка срастается с их краями. Связь с костями свода непрочная. Оболочка легко отделяется от них. Этим обуславливается возможность возникновения эпидуральных гематом. В районе черепного основания оболочка срастается с костями. В особенности прочное сращение отмечается на участках соединений элементов друг с другом и выхода черепных нервов из полости. Внутренняя поверхность оболочки выстлана эндотелием. Это обуславливает ее гладкость и перламутровый оттенок. На некоторых участках отмечается расщепление оболочки. Здесь формируются ее отростки. Они глубоко выпячиваются в щели, которыми отделены части мозга. На участках отхождения отростков, а также в местах прикрепления к костям внутреннего черепного основания формируются треугольные каналы. Они также покрыты эндотелием. Эти каналы – это синусы твердой мозговой оболочки.
Он считается наиболее крупным отростком оболочки. Серп проникает в продольную щель между левым и правым полушариями, не достигая мозолистого тела. Представляет собой тонкую серповидно изогнутую пластинку в виде 2 листков. В расщепленном основании отростка залегает верхний сагиттальный синус. Противоположный край серпа имеет утолщение также с двумя лепестками. В них залегает нижний сагиттальный синус.
Соединение с элементами мозжечка
В передней части серп сращивается с петушиным гребнем на решетчатой кости. Задняя область отростка на уровне затылочного внутреннего выступа соединяется с наметом мозжечка. Он, в свою очередь, нависает над черепной ямкой двускатной палаткой. В ней залегает мозжечок. Его намет проникает в поперечную щель в большом мозге. Здесь он отделяет полушария мозжечка от затылочных долей. На переднем крае намета присутствуют неровности. Здесь образуется вырезка, к которой прилегает мозговой ствол спереди. Латеральные участки намета срастаются с краями борозды в задних отделах на поперечном синусе затылочной кости и с верхними кромками пирамид на височных костях. Соединение проходит до задних отростков клиновидного элемента в передних частях с каждой стороны. В саггитальной плоскости располагается серп мозжечка. Его передний край свободен. Он разделяет полушария мозжечка. Задняя часть серпа расположена вдоль затылочного внутреннего гребня. Она проходит до края большого отверстия и охватывает его двумя ножками с обеих сторон. В основании серпа присутствует затылочный синус.
Другие элементы
В турецком седле выделяется диафрагма. Она представляет собой пластинку, расположенную горизонтально. В ее центре находится отверстие. Пластинка натянута над гипофизарной ямкой и образует ее крышу. Под диафрагмой находится гипофиз. Он через отверстие соединяется с гипоталамусом с помощью воронки и ножки. В районе тройничного вдавления возле вершины височной кости твердая мозговая оболочка расходится на 2 листка. Они формируют полость, в которой находится узел нерва (тройничного).
Синусы твердой мозговой оболочки
Они представляют собой пазухи, сформированные вследствие расщепления ТМО на два листка. Синусы головного мозга выступают в качестве своеобразных сосудов. Их стенки образованы пластинами. Пазухи и вены головного мозга имеют общий признак. Их внутренняя поверхность выстилается эндотелием. Между тем синусы головного мозга и сосуды отличаются непосредственно строением стенок. У последних они эластичные и включают в себя три слоя. При разрезе просвет вен спадается. Стенки пазух, в свою очередь, туго натянуты. Они формируются волокнистой плотной соединительной тканью, в которой присутствуют эластические волокна. При разрезе просвет пазух зияет. Кроме этого, в венозных сосудах присутствуют клапаны. В полости пазух находится несколько неполных перекладин и волнистых перекладин. Они покрыты эндотелием и перебрасываются от стенки к стенке. В некоторых синусах эти элементы отличаются значительным развитием. В стенках пазух нет мышечных элементов. Синусы твердой мозговой оболочки обладают строением, позволяющим крови беспрепятственно оттекать под действием своей тяжести вне зависимости от колебаний внутричерепного давления.
Различают следующие синусы твердой мозговой оболочки:
- Sinus sagittalis superior. Верхняя саггитальная пазуха проходит вдоль верхней кромки большого серпа, от петушиного гребня до затылочного внутреннего выступа.
- Sinus sagittalis inferior. Нижняя сагитальная пазуха находится в толще свободной кромки большого серпа. Он впадает в sinus rectus задней частью. Соединение находится на участке, где нижняя кромка большого серпа срастается с передним краем мозжечкового намета.
- Sinus rectus. Прямой синус располагается в расщеплении намета по линии присоединения к нему большого серпа.
- Sinus transversus. Поперечная пазуха расположена в месте отхождения намета мозжечка от оболочки мозга.
- Sinus occipitalis. Затылочный синус залегает в основании мозжечкового серпа.
- Sinus sigmoideus. Сигмовидный синус находится в одноименной борозде на внутренней черепной поверхности. Он выглядит в форме буквы S. В районе яремного отверстия пазуха переходит во внутреннюю вену.
- Sinus cavernosus. Парный кавернозный синус расположен по обеим сторонам турецкого седла.
- Sinus sphenoparietalis. Клиновидно-теменной синус прилегает к заднему свободному участку на малом крыле клиновидной кости.
- Sinus petrosus superior. Верхний каменистый синус находится у верхнего края височной кости.
- Sinus petrosus inferior. Каменистый синус нижний находится между скатом затылочной и пирамидой височной костей.
Sinus sagittalis superior
В передних отделах верхний синус анастомозирует (соединяется) с венами носовой полости. Задняя часть впадает в поперечную пазуху. Слева и справа от нее находятся боковые лакуны, сообщающиеся с ней. Они представляют собой полости небольшого размера, расположенные между наружными и внутренними листками ТМО. Их количество и величина очень различны. Лакуны сообщаются с полостью sinus sagittalis superior. В них входят сосуды твердой оболочки и головного мозга, а также диплоические вены.
Sinus rectus
Прямой синус выступает в качестве своеобразного продолжения sinus sagittalis inferior сзади. Он соединяет задние части пазух superior и inferior. Кроме верхнего синуса, в передний конец sinus rectus входит большая вена. Сзади пазуха впадает в среднюю часть sinus transversus. Этот участок именуется синусным стоком.
Sinus transversus
Эта пазуха самая большая и широкая. На внутренней части чешуи кости затылка она соответствует широкой борозде. Далее sinus transversus переходит в сигмовидный синус. Затем он уходит в устье внутреннего яремного сосуда. Sinus transversus и Sinus sigmoideus, таким образом, выступают как основные венозные коллекторы. При этом в первый впадают все прочие пазухи. Некоторые венозные синусы входят в него непосредственно, некоторые – опосредованно. Справа и слева поперечная пазуха продолжается в sinus sigmoideus соответствующей стороны. Тот участок, где в нее впадают венозные синусы sagittalis, rectus и occipitalis, именуется стоком.
Sinus cavernosus
Его другое название – пещеристый синус. Это наименование он получил в связи с наличием многочисленных перегородок. Они придают пазухе соответствующую структуру. Через кавернозный синус проходят отводящий, глазной, блоковый, глазодвигательный нерв, а также сонная артерия (внутренняя) вместе с симпатическим сплетением. Между правой и левой частью пазухи присутствует сообщение. Оно представлено в виде заднего и переднего межпещеристого синуса. В результате в районе турецкого седла формируется сосудистое кольцо. В пещеристый синус (в его передние отделы) впадает sinus sphenoparietalis.
Sinus petrosus inferior
Он входит в верхнюю луковицу яремной (внутренней) вены. К sinus petrosus inferior также подходят сосуды лабиринта. Каменистые синусы твердой оболочки мозга соединены несколькими сосудистыми каналами. На базилярной поверхности затылочной кости они формируют одноименное сплетение. Оно образовано слиянием венозных ветвей правого и левого sinus petrosus inferior. Через затылочное отверстие соединяются базилярное и внутреннее позвоночное сосудистое сплетение.
Дополнительно
На некоторых участках синусы оболочки формируют анастомозы с наружными венозными сосудами головы с помощью выпускников – эмиссарных вен. Кроме этого, пазухи сообщаются с диплоическими ветвями. Эти вены располагаются в губчатом веществе в костях черепного свода и впадают в поверхностные сосуды головы. Кровь, таким образом, оттекает по сосудистым ветвям в пазухи ТМО. Затем она впадает в левую и правую яремные (внутренние) вены. За счет анастомозов пазух с диплоическими сосудами, выпускниками и сплетениями, кровь может оттекать в поверхностные сети лица.
Сосуды
К твердой оболочке через левое и правое остистые отверстия подходит менингеальная (средняя) артерия (ветвь верхнечелюстной). В височно-теменном участке ТМО она разветвляется. Оболочка передней ямки черепа снабжается кровью из передней артерии (ветви решетчатой из системы глазного сосуда). В ТМО задней ямки черепа разветвляется менингеальная задняя, ветви позвоночной и сосцевидная ветвь затылочной артерии.
Нервы
Твердая оболочка иннервируется различными ветвями. В частности, к ней подходят ответвления блуждающего и тройничного нервов. Кроме этого, иннервацию обеспечивают симпатические волокна. Они поступают в твердую оболочку в толще внешней стенки кровеносных сосудов. В районе черепной передней ямки ТМО получает отростки из глазного нерва. Его ветвь – тенториальная – обеспечивает иннервацией мозжечковый намет и серп мозга. Снабжение черепной средней ямки осуществляется за счет менингеального отростка верхнечелюстного и части нижнечелюстного нервов. Большинство ветвей пролегает по ходу сосудов оболочки. В намете мозжечка, однако, ситуация несколько иная. Там мало сосудов, и ветви нервов располагаются в нем независимо от них.
Тромбоз кавернозного синуса является одним из грозных осложнений воспалительных заболеваний мягких тканей лица, волосистой поверхности головы, уха, тканей орбиты околоносовых синусов.
Тромбофлевит лицевых и орбитальных вен и связанная с ним флегмона глазницы могут осложниться тромбозом пещеристой пазухи, это объясняется наличием богатых анастомозов, соединяющих вены глазницы с венами лица, решетчатых пазух, носовой полости, крылонебной ямки. Вены этой системы лишены клапанов. Прежде всего это допускает возможность оттока крови из глазницы в двух или даже трех направлениях: в полость черепа (b sinus cavernosus) в направлении вен крылонебной ямки (plexus venosus pterygo-palatinus, v.facialis profynda) и в направлении вен лица (v.facialis anterior). Кроме того указанные особенности обусловливают возможность распространения инфекции с кожи лица или из придаточных пазух носа в глазницу и далее а пещеристую пазуху с переходом и на головной мозг.
В основе патогенеза тромбоза кавернозного синуса большое значение имеет его строение. Пещеристый синус находится на основании черепа по бокам от турецкого седла. Он образован твердой оболочкой головного мозга. В поперечном сечении кавернозный синус имеет вид треугольника, в котором различают 3 стенки:
1. Верхняя стенка, в которой залегает глазодвигательный нерв (n. oculomotorius);
2. Нижняя стенка, в которой залегает блоковый нерв (n. trochlearis);
3. Латеральная, в которой располагается первая ветвь тройничного нерва глазничный нерв (n.ophtalmicus).
Между блоковым и глазничным залегает отводящий нерв (n. abducens). К наружной стенке синуса прилежит тройничный узел.
Правая и левая пещеристые пазухи соединяются с помощью анастомозов — межпещеристых синусов (sinus intercavernosi), образуя циркулярный синус, окружающий турецкое седло. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) и верхняя глазная вена (v. ophtalmica superior).
Внутри пазухи проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) со своим симпатическим сонным сплетением.
По Паркинсону (1973) пещеристая пазуха представляет собой сплетение сообщающих вен. По данным других исследователей пещеристый синус — это единая полость с большим или меньшим количеством трабекул из соединительной ткани и лишь в 4% случаев синус представляет собой венозное сплетение. Посредством эмиссарных вен пещеристый синус соединяется с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Отток от пещеристого синуса происходит по верхнему и нижнему каменистым синусам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одноименных бороздах пирамид высочной кости и впадающим в сигмовидный синус.
Тромбоз кавернозного синуса так же как и тромбозы церебральных венезных структур подразделяют на первичные и вторичные.
В формировании первичных тромбозов основная роль отводится изменениям свертывающей и противосвертывающей систем крови. Главной причиной вторичных тромбозов являются различные инфекции. Проникновение инфекционного фактора в синусы происходит контактным гематогенным или смешанным путями. Тромбофлетит лицевых и орбитальных вен и связанная с ним флегмона глазницы могут осложниться тромбозом пещеристой пазухи или по протяжению или метастатически. Чаще наблюдается гематогенный путь внедрения инфекции в кавернозный синус через многочисленные венозные сосуды: орбитальные вены, криловидное сплетение, нижний каменистый синус, мелкие вены клиновидной кости. Возможно попадание инфекции из отдаленных очагов.
Тромбоз кавернозного синуса вследствие гнойных инфекций уха, придаточных пазух носа, мягких тканей лицевой части черепа, часто наблядались в доантибиотиковою эру. В наше время он является осложнением, при котором летальность остается высокой (13-14%), а по некоторым данным доходит до 50-70%.
В клинике тромбоза кавернозного синуса выделяют инфекционный неврологический и офтальмологический синдромы.
І. Инфекционный синдром.
Он проявляется гектической температурой, ознобом, тахикардией, поверхностным частым дыханием, изменениями крови (анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопение, повышение СОЕ) и мочи.
У 2/3 больных отмечается бактеримия.
ІІ. Неврологический синдром.
Характеризуется такими симптомами, как головная боль, рвота, тошнота, заторможенность, ограничение движений глазного яблока на стороне поражения и может быть птоз верхнего века, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, снижение зрачковых и корнеальных рефлексов.
ІІІ. Офтальмологический синдром.
Включает в себя отек век, застойная гиперемия кожи лба, хемоз, воспалительный экзофтальм на стороне поражения. На глазном дне отмечаются неврит зрительного нерва, гиперемия сетчатки, застойный ДЗН. Ети симптомы отмечаются не всегда.
Иногда в толще век прощупываются плотные болезненные шнурки тромбированных вен.
При тромбозе кавернозного синуса опредиляєтся прогресирующий отек верхней губы, щечной области на стороне тромбоза, переходящий на височный лобный отдел головы, на веки и другую сторону лица. также наблюдают гиперемию постоянные боли в области первичного очага воспаления и лобно-височной области. При наличии отека в зоне сосцевидного отростка диагноз тромбоза пещеристой пазухи сомнению не подлежит.
В последние годы часто встречаются случаи с атипичным течением синусотромбоза особенно без септических симптомов, то есть меняется картина заболевания. Ети явления связывают с нерегулярным и безконтрольным применением антибиотиков.
Необходима дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса с общими и глазными патологиями. Ето прежде всего нужно дифференцировать со следущими патологическими состояниями.
Состояние сепсиса. Тромбофлебит и сеспис различают как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям и особенностям патологический изменений в организме. Основной особенностью сепсиса, позволяющей отличить его от любого местного гнойного процесса, является независимость его течения от первичного очага, ибо и послеэлиминации последнего не всегда возможно вылечить больного. Во время диагностики необходимо обследовать больного для выяснения наличия бактеримии, которая происходит в 2/3 случаев тромбоза кавернозного синуса. Известно, что офтальмологические симптомы отмечаются только при тромбозе кавернозного синуса и это дает возможность отличить тромбоз от сепсиса нетромбозного характера.
К функции пещеристого синуса относится обеспечение венозного оттока от мозга и глазных яблок, регулируя тем самым кровообращение внутри черепа и косвенно внутричерепное давление.
Притоки и связи Основными притоками (сосудами, приносящими венозную кровь) пещеристого синуса являются:
Вены глазницы (верхняя и нижняя глазничные вены) Клиновидно-теменной синус Поверхностные средние вены мозга
Отток венозной крови из пещеристого синуса в основном направляется по верхнему (впадает в поперечный синус) и нижнему (впадает в сигмовидный) каменистым синусам.
Эти анастомозы (выпускники) проходят через рваное, овальное и Везалиево (при его наличии) отверстия основания черепа.
Пещеристый синус занимает особое положение среди прочих синусов твёрдой мозговой оболочки по причине того, что через него проходят следующие важные анатомические структуры:
-глазодвигательный нерв -блоковый нерв -глазничный нерв (первая ветвь тройничного нерва) -верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва) -отводящий нерв -внутренняя сонная артерия (и сопровождающее её симпатическое сплетение)
Вне зависимости от формы строения синуса черепные нервы с большим порядковым номером соприкасаются с пазухой на большем протяжении
Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса — образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки.
Источник: golovnoj-mozg.ru