По статистике ВОЗ, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место по причинам смертности среди населения всей планеты. Одним из методов, направленных на устранение патогенетического механизма ишемии сердечной мышцы, является реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда что это?
Смысл этого термина заключает в себе восстановление адекватного кровотока и питания миокардиоцитов. Наиболее часто процесс локализуется в питающих его сосудах – коронарных артериях.
Прямая реваскуляризация
Хирургическое восстановление кровотока проводят при помощи соединения аорты и обходных шунтов. Оперативное вмешательство обычно производится в отношении пациентов в возрасте от тридцати пяти до шестидесяти лет.
Выполняется вмешательство при условии применения аппарата для искусственного кровообращения. В процессе операции выделяются участки вен или артерий, которые будут выполнять функции шунт. Далее, этот участок подшивается к дуге аорты проксимальным концом, а дистальным к участку ниже стеноза коронарного сосуда.
Интересно знать: в роли шунта желательно использование артерии, так как вены чаще подвергаются тромбированию, что может привести к полному отсутствию эффекта от оперативного лечения.
Существуют методики операции на работающем сердце, что значительно снижает количество возможных осложнений, но требует применения специальных инструментов и соответствующих навыков у хирурга.
Лазерная реваскуляризация
Этот метод применяется у пациентов с диагностированным диффузным поражением сердечных артерий. Суть заключается в использовании лазерного излучения, при помощи которого производятся надсечки в миокарде, что индуцирует образование новой сосудистой сети и значительно улучшает трофику мышечных клеток.
Коронарная ангиопластика
Этот способ вмешательства производится под местным обезболиванием и обладает минимальным перечнем осложнений. Разрез производится на бедре в проекции магистральных артерий, или на верхней конечности в проекции лучевой или локтевой артерии.
Далее, необходимо введение катетера. Операция производится под рентгенологическим контролем, что обеспечивает установку баллона, находящегося на конце катетера в месте стеноза. После этого баллон раздувается и растягивает пораженный участок.
Показания к проведению реваскуляризации
Специалисты выделяют три группы показаний для проведения оперативных вмешательств.
К первой группе относятся пациенты страдающие от поражения больших объемов сердечной мышцы:
- Наличие стенокардии различной этиологии третьего-четвертого функционального класса, которая не поддается коррекции при помощи медикаментозных средств.
- Возникновение приступа острой нестабильной стенокардии, не поддающейся купированию при помощи вазодилататоров.
- Явления нестабильной гемодинамики после стентирования или проведения балонной ангиопластики.
- Инфаркт миокарда.
- Отек легочной ткани.
Вторую группу пациентов составляют больные с наблюдающимися явлениями рефрактерной ишемии, в следующих состояниях:
- При стенотическом атеросклеротическом процессе в стволе левой коронарной артерии более чем на пятьдесят процентов ее просвета.
- Поражение трех коронарных ветвей, что приводит к снижению фракции выброса более чем на пятьдесят процентов.
- Стеноз одной или двух коронарных артерий у пациентов с высокой активностью атеросклеротического процесса.
К третьей группе относятся больные, которые готовятся к проведению следующих плановых оперативных вмешательств на сердце:
- рассечение внутрисердечных добавочных хорд;
- протезирование клапанов;
- удаление аневризмы;
- при патологическом расположении коронарного сосуда между легочной артерией и аортой, в результате чего наблюдается ее сдавливание во время систолы.
Противопоказания для реваскуляризации
Методы восстановления кровоснабжения заметно отличаются по методике и состояниям, при которых не рекомендовано их применение.
Противопоказания к проведению стентирования:
- Большая протяженность атеросклеротического поражения артерии (более 3 сантиметров).
- Дыхательная и почечная недостаточность.
- Недостаточная или чрезмерная активность свертывающей системы крови.
- Наличие аллергической реакции на средство для контрастирования сосудистого русла.
- Кровотечение из пищеварительного тракта.
- Инфекционное заболевание в острой стадии развития.
- Психические заболевания.
- Передозировка сердечными гликозидами.
В случае с аорто-коронарным шунтированием, выделяют более широкий спектр противопоказаний, включающий вышеперечисленные состояния и дополняющийся следующими:
- тяжелое общее состояние больного, обусловленное системной патологией или преклонным возрастом;
- патологическое строение легких, крупных артерий или выделительной системы;
- большое наличие протяженных стенозов;
- терминальная недостаточность мышечных волокон левого желудочка.
Осложнения
Хирургическая реваскуляризация при помощи эндоваскулярных методик является довольно атравматичной процедурой, однако существует некоторая вероятность развития следующих побочных реакций:
- формирование гематом;
- аллергические реакции на контраст;
- тромбоз стента.
Оперативное вмешательство может повлечь возникновение таких осложнений:
- кровотечение.
- тромбозы аутовен или аутоартерий;
- аритмии в результате повреждения проводящей системы сердца;
- инфаркт;
- ишемический инсульт;
- атеросклероз шунтов.
Источник: sosudoff.ru
Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы
Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.
Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.
В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:
- фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
- хирургическая реваскуляризация миокарда.
Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:
- применение антикоагулянтов;
- кровотечения в последние шесть месяцев;
- большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
- перенесенный геморрагический инсульт;
- беременность;
- хроническая болезнь почек, печени и другие.
Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах
Показания
Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:
- стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
- нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
- ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
- выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
- низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.
В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.
Основные техники восстановления кровообращения в сердце
Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.
В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.
- Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
- Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.
Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:
- аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
- маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.
Выводы
Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.
Источник: cardiograf.com
Показания к проведению
Пациенты, которых направляют на оперативное лечение ишемической болезни, имеют такие диагнозы:
- стенокардия – устойчивая к лекарственным средствам, прогрессирующая, вариантная Принцметала;
- инфаркт миокарда с осложнениями (острый период);
- недостаточность кровообращения;
- нарушения ритма желудочкового происхождения;
- аневризма левого желудочка;
- сужение коронарных артерий по данным ангиографии;
- выраженный стеноз левого венечного ствола.
Виды и методы реваскуляризации миокарда
Восстановить кровоток в зоне ишемии можно путем установки стента или аортокоронарного шунта. Это способы прямого воздействия. К ним можно отнести также и баллонную ангиопластику венечных артерий. Кроме этого используют лазерную и ударно-волновую методику лечения.
Прямая и непрямая
В зависимости от калибра пораженных сосудов кардиохирург может выбрать прямой метод реваскуляризации – стентирование или шунтирование сосудов. Они показаны, если после коронарографии было установлено, что закупорка имеется на уровне артерий среднего или крупного калибра и на ограниченном участке. В этом случае операция будет успешной.
Если у пациента имеется множественное атеросклеротическое поражение сосудов мелкого диаметра, то его не устранить традиционным способом, поэтому рекомендуется непрямой способ – реваскуляризация при помощи лазерного излучения.
Лазерная
На груди пациента делают разрез, через него подводится специальный катетер к сердцу. Через него лазерным излучением прожигают каналы в сердечной мышце, которые доходят до полости желудочка. Они постепенно заполняются кровью. Таким образом ишемизированный участок получает кислород и необходимые питательные вещества. Такие каналы могут работать около 2 — 3 месяцев, затем они закрываются, а за это время миокард восстанавливает свои функции.
Этот метод сравнительно новый, но быстро набирающий популярность. Это связано с такими причинами:
- отсутствует необходимость в широком разрезе грудной клетки;
- не используется аппарат для искусственного кровообращения;
- редко возникают послеоперационные осложнения;
- период восстановления гораздо короче, чем при шунтировании.
В последних результатах исследования лазерной реваскуляризации обнаружен и дополнительный эффект этого метода – разрушаются отростки нервных клеток, что приводит к ликвидации болевого синдрома. Кроме того, стимулируется образование новых сосудистых ветвей.
Хирургическая операция
При аортокоронарном шунтировании создается искусственное соединение между аортой и пораженным венечным сосудом. Для того чтобы эта сложная и затратная операция прошла эффективно, до ее проведения нужно привести к нормальным показателям:
- артериальное давление,
- сахар в крови,
- понизить содержание холестерина в крови,
- избавиться от лишнего веса тела.
Для шунта берут часть вены бедра или предплечья. На грудине делают разрез, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. После установки анастомоза (их максимум 5) пытаются восстановить самостоятельную работу сердечной мышцы. Срок работы шунта – до 10 лет.
Шунтирование на работающем сердце
Этот вид операции назван миниинвазивным, для него не требуется искусственного кровообращения. Для установки шунта на бьющемся сердце используют вакуумные или прессорные (действующие давлением) стабилизаторы. Длительность операции и восстановительного периода при таком варианте сокращается, отсутствует массивное разрушение клеток крови, как при обычном шунтировании.
Баллонная ангиопластика
После ангиографии коронарных сосудов определяется закупоренная или суженная артерия. Чтобы ее расширить, используют катетер, на котором закреплен раздувающийся баллончик. Местом введения проводника чаще выбирают артерию бедра. Под рентгеновским контролем баллончик доводится до места снижения кровотока, там баллон раскрывается. Это дает возможность увеличить проходимость артерии на 50 — 75%.
Иногда баллонная ангиопластика совмещается со стентированием. В таком случае на баллончик в не расправленном виде надевается металлический каркас. После прохождения в суженную венечную артерию он раздувается, а стент принимает форму цилиндра. Таким образом создается приток крови к миокарду. Некоторые стенты покрывают лекарством для торможения тромбообразования и рубцевания стенок артерий. Также используют более безопасные конструкции без баллона.
Ударно-волновая терапия
Один из методов с недоказанной клинической эффективностью. Находится на стадии разработки. Механизм влияния на миокард заключается в воздействии акустической волны, которая стимулирует кровоток и образование новых сосудов в зоне ишемии. Прилив крови возникает под действием образовавшейся окиси азота. А ангиогенез вызывается факторами роста эндотелия сосудов.
Способ имеют и отрицательные последствия: рост атеросклеротических бляшек, гибель клеток миокарда, замещение разрушенной ткани неактивной соединительной. Ударно-волновая терапия считается недостаточно обоснованным методом лечения с непрогнозируемыми результатами.
Смотрите на видео о реваскуляризации миокарда:
Реваскуляризация миокарда и антиагреганты
Работа стента или шунта, микроциркуляция в месте ишемии миокарда определяется текучестью крови, поэтому всем пациентам назначают антикоагулянты и антиагреганты. Такая терапия проводится вне зависимости от того, какой способ реваскуляризации был выбран.
При отсутствии противопоказаний всем пациентам как можно раньше рекомендуется начать прием Аспирина в дозе от 150 до 300 мг, а затем перейти на поддерживающие 75 мг в сутки. Минимум на год назначают препараты для торможения образования тромбов:
- Брилинта(тикагрелор) рекомендуется при большом или среднем риске инфаркта миокарда, повышенным содержанием тропонина в крови. Препарат имеет высокую эффективность.
- Эффиент (прасугрел) назначают при сопутствующем сахарном диабете, при отсутствии риска интенсивных кровотечений.
- Плавикс, Зилт, Деплатт (клопидогрел) характеризуются самым широким спектром показаний. Несмотря на несколько замедленный эффект чаще всего используются в терапии. Применяют в сочетании с Аспирином.
Источник: CardioBook.ru
Хирургический метод
Стоит для начала сказать, что данный вид лечения имеет два вида: с помощью хирургического вмешательства, и лазерное воздействие на орган. Таким образом, к хирургической реваскуляризации миокарда принадлежит прямой вид или как его еще называют коронарное шунтирование. Необходимо уточнить, что нарушение кровоснабжения возникает вследствие плохой проходимости коронарных артерий. Если говорить о коронарном шунтировании, то его суть состоит в том, что кровообращение возобновляется с помощью установленных шунтов. Они в свою очередь соединяют главную аорту с коронарными артериями, как бы создавая обходной путь для безупречного кровотока.
Коронарная реваскуляризация миокарда проводится в следующих случаях:
- сердечная недостаточность;
- инфаркт миокарда;
- ишемия миокарда;
- стенокардия;
- аритмия желудочка.
Первые действия, к которым прибегают врачи, это урегулирование состояния пациента. Необходимо сказать, что оно направлено на стабилизацию артериального давления, предотвращение одышки, устранение тахикардии, регулировку уровня сахара в организме, если такая проблема имеется, и другие немаловажные показатели. Данные процедуры проводятся для того, чтобы свести к минимуму все риски, и для максимально эффективного результата лечения. Кроме того, вместе с подготовкой больного к операции, проводится полноценное его обследование.
Данная операция считается наиболее эффективной для больных в возрасте 30-55 лет, именно в этот период есть минимальные риски к возникновению осложнений. Если говорить о пациентах, возраст которых превышает данный промежуток, то последствия проведения операции у них может привести к некоторым сложностям, так как у них, обычно, наблюдается проявление атеросклероза.
Прямая реваскуляризация миокарда имеет ряд некоторых процедур, которые применяют в ходе операции. Стоит сказать, что установка шунтов проводится при подстраховке специального аппарата, который создает искусственное кровоснабжение сосудов. Кстати, если говорить о самих шунтах, то они конструируются из подкожной вены, и неважно из какой конечности она взята. Таких шунтов устанавливают 5-6 штук, более не требуется. Важно знать, что, если они будут взяты из артерии, то и эффективность их будет гораздо выше.
Стоимость такой операции довольно высокая. К сожалению, не все могут позволить проведение такого дорогостоящего лечения.
При выборе лечащего врача следует обращать внимание на его квалификацию, так как только профессионалы могут осилить достаточно сложный проект. Стоит сказать, что при проведении реваскуляризации миокарда существуют некоторые риски, которые приводят к разнообразным осложнениям, но, если обратиться к опытному специалисту, то всего этого можно избежать.
Лазерное лечение
На сегодняшний день существует множество людей с более сложными ишемическими заболеваниями, при которых хирургическое вмешательство будет считаться грубой ошибкой. Например, это касается людей, у которых развиты атеросклеротические бляшки, и находятся они практически во всех сосудах. В данном случае следует подобрать более эффективное лечение, такое как трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Суть данного лечения заключается в том, что с помощью лазера создаются специальные каналы, по которым поступает к сердцу кровь, со всеми полезными веществами. Стоит сказать, что диаметр таких каналов не превышает 1 мм, этого вполне достаточно, чтобы достичь положительного результата.
Если говорить об эффективности данной процедуры, то ее действие в силе на протяжении 2 лет, даже, несмотря на то, что за это время некоторые каналы начинают закрываться. Необходимо уточнить, что лазерная реваскуляризация миокарда считается недоскональной, так как исследования этого метода продолжаются до сегодняшнего дня. Но, стоит сказать, что в большинстве случаев другого выхода просто нет.
Экспериментальный метод
Сегодня существуют все возможности для того, чтобы проводить полноценное и эффективное лечение. Таким образом, в современной медицине используется достаточно новый способ лечения сердечных болезней, который называется ударно-волновой терапией. Стоит сказать, что данный метод основан на абсолютно безболезненной методике. Благодаря акустической волне, в миокарде начинается рост дополнительных артерий, с помощью которых можно добиться полноценного кровообращения.
Рассмотрев все варианты, стоит сказать, что последнее слово следует дать специалисту, который на основе полноценного обследования может объективно оценить состояние больного и назначить эффективное лечение.
Источник: SosudiVeny.ru
