Дезагрегантная терапия

Антиагреганты: в чем заключается отличие этих медикаментов от антикоагулянтов

Угнетающее воздействие на процесс свертывания крови оказывают сильнодействующие препараты — антиагреганты. Также сегодня в медицине активно применяются антиагреганты нового поколения, именуемые дезагрегантами.

Общая информация

Ишемическому заболеванию сердца всегда сопутствует появление на артериальных станках специфических бляшек. В случае повреждения такой бляшки происходит образование тромбоцитов. Они способствуют скрытию появившейся аномалии.

При этом наблюдается выделение из тромбоцитов биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшее оседание на бляшке данных клеток. Чуть позже в этом месте скапливаются тромбоцитарные агрегаты.

Угнетающее воздействие на процесс свертывания крови оказывают сильнодействующие препараты — антиагреганты. Также сегодня в медицине активно применяются антиагреганты нового поколения, именуемые дезагрегантами.

Показания к использованию

Каждое лекарственное средство из группы дезагрегантов имеет свои индивидуальные противопоказания к применению. Однако надо отметить следующие важные особенности:

1. Все антитромбоцитарные препараты могут вызывать повышенную кровоточивость. Поэтому их применения следует избегать пациентам с высоким риском кровотечений – например, при наличии у них язвенной болезни.
2. Любой дезагрегант противопоказан при наличии аллергических реакций и повышенной чувствительности к нему.
3. Перед началом лечения антиагрегантами нужно провести коррекцию сильно повышенного артериального давления.

Источник

Главным преимуществом антиагрегантов является наличие антисвертывающего механизма. По этому параметру медикаменты делятся на группы прямого и косвенного воздействия.

В первую группу медики относят гепарин и различные гепариноиды. Во второй группе находятся производные оксикумарина и фенилиндиндиона.

Обе группы медикаментов могут назначаться как отдельно, так и совместно.

Главным показанием к назначению этих медикаментов следует считать наличие симптоматики гиперкоагуляции крови. Это состояние определяется также как предтромботическая патология. Тромботический процесс при этом может иметь различную локализацию.

Обычно специалист рекомендует своему пациенту осуществлять прием этих медикаментов даже тогда, когда тромботический процесс локализуется в системе коронарных сосудов.

Антиагреганты назначаются далеко не всегда. К основным противопоказаниям следует отнести развитие:

1. Патологий пищеварительного тракта (прием невозможен даже на фоне кровотечений).
2. Различных почечных аномалий (прием невозможен на фоне наличия симптомов гематурии).
3. Патологий печени (прием невозможен на фоне тяжелого нарушения функций этого органа).

Также прием антиагрегантов невозможен в случае, если у больного наблюдаются признаки почечной недостаточности. Не назначаются эти медикаменты и при острой форме аневризмы сердца.

Особую опасность представляет риск образования побочных явлений. Особенно это относится к антикоагулянтам. Дезагреганты практически не оказывают на организм неблагоприятного воздействия.

Наиболее распространенным побочным явлением считается возникновение аллергической реакции. Также часто больные жалуются на головные боли. Иногда наблюдаются геморрагические осложнения. В редких случаях наблюдаются кровотечения, локализованные в иных местах.

Принимать эти сильнодействующие медикаменты самостоятельно категорически не рекомендуется. Установить дозировку может только врач. Назначается терапия только после установления точного диагноза.

Показания к проведению антиагрегантной терапии:

• Ишемические нарушения,
• Склонность к тромбообразованию,
• Атеросклероз,
• Нестабильная стенокардия,
• ИБС,
• Гипертоническая болезнь,
• Облитерирующий эндартериит,
• Плацентарная недостаточность,
• Тромбоз периферических артерий,
• Церебральная ишемия и дисциркуляторная энцефалопатия,
• Состояние после гемотрансфузии и шунтирования сосудов.

Антиагреганты назначаются врачом при:

• ишемии;
• гипертонии;
• после операций на сердце;
• сосудистых болезнях ног;
• профилактике инсульта головного мозга или восстановлении после него.

Важно! Все препараты этой группы назначаются только по рецепту врача. Самовольный приём лекарств без учёта длительности курса и дозировки чреват серьёзными побочными последствиями.

При использовании антиагрегантных средств в клинической практике, важно помнить об имеющихся у них общих и специфических противопоказаний.

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения;
• заболевания, характеризующиеся повышенным риском кровотечения, в том числе геморрагический диатез;
• хроническая и острая почечная недостаточность;
• нарушение работы печени;
• терминальная сердечная недостаточность;
• инсульт геморрагического характера;
• период беременности и лактации.

Во всех данных случаях необходимо отказаться от применения антиагрегантов и выбрать другие подходы к лечению пациента. Помимо этого, каждая отдельная группа медикаментов имеет дополнительные противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться у лечащего врача или в инструкции по применению.

Свое действие они оказывают на этапе, когда тромбоциты начинают склеиваться друг с другом, в результате чего образуются кровяные сгустки — тромбы. Антиагреганты угнетают этот процесс, тем самым предотвращая свертывание крови и опасность закупорки сосудов тромбами, которая может привести к летальному исходу.

Их прием необходим:

• при гипертонии;
• ишемии сердца;
• облитерирующих заболеваниях, поражающих сосуды нижних конечностей;
• нарушениях кровообращения в сосудах головного мозга при ишемическом инсульте;
• после хирургических операций на сосудах.

язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в стадии обострения, геморрагический инсульт, все заболевания с потенциальным риском внутренних кровотечений, значительные нарушения функций сердца, почек, печени.

Кроме того, их нельзя принимать беременным женщинам, особенно в 3 триместре, и кормящим матерям. У отдельных препаратов есть еще и свои дополнительные противопоказания.

В группу антиагрегантов, которые применяются сегодня наиболее широко, входят:

• ацетилсалициловая кислота;
• дипиридамол;
• тиклопидин;
• клопидогрел;
• комбинированные препараты;
• эптифибатид;
• илопрост;
• абциксимаб.

Механизм действия антиагрегантов

Антиагреганты — группа фармакологических препаратов, ингибирующих тромбообразование путем торможения агрегации тромбоцитов и подавления их адгезии к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Эти лекарства не только угнетают работу свертывающей системы крови, но и улучшают ее реологические свойства, разрушают уже существующие агрегаты.

Под воздействием антиагрегантов эластичность мембран эритроцитов снижается, они деформируются и легко проходят через капилляры. Текучесть крови улучшается, риск развития осложнений уменьшается.

Антиагреганты максимально эффективны на начальных стадиях свертывания крови, когда происходит агрегация тромбоцитов и формирование первичного тромба.

точки приложения и действие основных антиагрегантов

Применяют антиагреганты в послеоперационном периоде для профилактики тромбоза, при тромбофлебите, ИБС, острой ишемии сердца и мозга, постинфарктном кардиосклерозе.

Сердечная патология и нарушенный обмен веществ сопровождаются образованием на эндотелии артерий холестериновых бляшек, сужающих просвет сосудов. Кровоток на участке поражения замедляется, кровь сгущается, образуется тромб, на который продолжают оседать тромбоциты.

Тромбы разносятся по кровеносному руслу, попадают в коронарные сосуды и закупоривают их. Возникает острая ишемия миокарда с характерными клиническими симптомами.

Антиагрегантная и антикоагуляционная терапия лежат в основе лечения и профилактики инсультов и инфарктов. Ни антиагреганты, ни антикоагулянты не могут разрушить сформировавшийся тромб.

Они сохраняют сгусток от дальнейшего роста и предотвращают закупорку сосудов. Препараты данных групп позволяют сохранить жизнь больным, перенесшим острую ишемию.

Антикоагулянты в отличии от антиагрегантов являются более агрессивными. Они считаются более дорогостоящими и имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

При повреждениях тканей или сосудов для предотвращения сильного кровотечения кровь начинает сворачиваться, это происходит, когда тромбоциты склеиваются с эритроцитами.

Но иногда процесс тромбообразования происходит по другим причинам. Любые повреждения сосудов и воспалительные процессы в них провоцируют тромбообразование прямо внутри кровотока.

В зависимости от локализации таких закупоренных участков последствия могут быть разными. Опаснее всего тромбообразование в головном мозге, закупорка сосудов приводит к инсульту. Смертность после приступа достигает 50% в течение года.

Антиагреганты как более мягкие аналоги антикоагулянтов мешают тромбообразованию, разжижая кровь. Людям, склонным к сосудистым заболеваниям, порой приходится принимать эти препараты на протяжении всей жизни.

Препараты, блокирующие формирование тромбов в сосудах, способны тормозить данный процесс несколькими путями, на основании чего и строится классификация антиагрегантов:

1. Блокирование образования простагландинов, участвующих в активации работы свертывающей системы крови. Подобным эффектом обладают такие препараты, как Ацетилсалициловая кислота, Трифлузал и др.
2. Увеличение содержания циклической формы аденозинмонофосфата в тромбоцитах – основных клетках, обеспечивающих формирование тромба. Такое воздействие на них нарушает процесс активации агрегации клеток между собой. К данным препаратам относят Трифлузал и Дипиридамол.
3. Лекарственные средства (Клопидогрел и пр.) способны блокировать рецепторы к аденозиндифосфату на поверхности тромбоцитов, предупреждая их дальнейшую активацию и образование тромботических масс.
4. Ламифибан и Фрамон нарушают процесс активации гликопротеиновых рецепторов на клеточной мембране тромбоцитов, блокируя их дальнейшее слипание.

Разнообразие механизмов действия препаратов из списка дезагрегантов позволяет индивидуально подбирать лекарственные средства для каждого пациента.

Узнайте из этой статьи, почему может оторваться тромб.

Как классифицируются медикаменты?

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют спрей «NOVARIKOZ», который наполнен растительными экстрактами и маслами, поэтому не может нанести вреда здоровью и практически не имеет противопоказаний

1. Трифлузал, индобуфен и ацетилсалициловая кислота (а также иные ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты).
2. Дипиридамол и иные медикаменты, способствующие увеличению содержания циклического аденазинмонофосфата.
3. Клопидогреп, тиклопидин (а также другие медикаменты, блокирующие аденозиндифосфат-рецепторы).
4. Фрамон, ламифибан (и другие препараты, являющиеся антагонистами гликопротеиновых рецепторов).

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют Антиварикозный гель «VariStop», наполненный растительными экстрактами и маслами, он мягко и эффективно устраняет проявления болезни, облегчает симптомы, тонизирует, укрепляет сосуды.

Список эффективных препаратов

Список антиагрегантов и препаратов типа дезагрегантов достаточно обширен. К наиболее эффективным средствам этого типа относят:

1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
   епарат, разжижающий кровь, часто применяется для профилактики тромбообразования. Аспирин является одним из самых популярных и недорогих препаратов этой группы, достаточно совсем небольшой дозы, чтобы лекарство начало действовать. Средство не только нормализует кровообращение, но и снимает жар и боль, поэтому его часто используют в амбулаторной практике. В списке побочных эффектов Аспирина находится язва желудка, поэтому ни в коем случае нельзя принимать его натощак, только после еды. Дозировку и длительность курса назначает врач.
2. Тиклопидин. В отличие от Аспирина более мощный препарат, его назначают при ишемических болезнях головного мозга, а также больным диабетом, осложнённым ретинопатией. Тиклопидин разжижает кровь, его нельзя совмещать с другими антикоагулянтами и принимать при сильных кровотечениях. Длительность лечения составляет около трёх месяцев и проводится строго под наблюдением врача.
3. Пентоксифиллин. Антиагрегант и спазмолитик, применяется для расширения сосудов и улучшения кровообращения. Препарат не оказывает влияния на частоту пульса и артериальное давление.
4. Клопидогрел. По принципу действия аналогичен Тиклопидину. Препарат ингибирует деятельность тромбоцитов, не позволяя им склеиваться, что усиливает кровотечение. Клопидогрел не даёт осложнений при длительном курсе лечения, из-за чего стал очень популярным среди современных врачей.
5. Дипиридамол. Расширяет сердечные сосуды, улучшая кровообращение в самой мышце, положительно влияет на работу миокарда, что нормализует отток венозной крови. Дипиридамол часто назначается для восстановления после перенесённых операций на сердце, в частности на сердечных клапанах.


6. Курантил. Препарат на основе дипиридамола. В список противопоказаний Курантила не входит беременность и лактация, поэтому он достаточно популярен. Средство расширяет сосуды, препятствует образованию тромбов и улучшает кровоснабжение сердца. Курантил можно принимать беременным, страдающим от сердечных и сосудистых заболеваний. Препарат также благотворно влияет на кровоснабжение в плаценте, благодаря чему плод получает больше питательных веществ и кислорода. Кроме того, Курантил укрепляет устойчивость беременной к различным вирусам.
7. Эптифибатид. Используется для профилактики ишемии сердца, а также назначается пациентам после коронарного вмешательства. Эптифибатид чаще всего принимается в комплексе с другими препаратами, разжижающими кровь. Перед приёмом средства необходимо пройти диагностические процедуры, особенно это касается женщин в любом возрасте и мужчин старше 60 лет. Препарат вводится внутривенно в условиях стационара, при выписке назначают Эптифибатид в форме таблеток.
8. Илопрост. Препарат применяют только под наблюдением врачей и только в стационаре. Илопрост вводится через инъекции, во время курса лечения нельзя курить. Также рекомендуется тщательно следить за уровнем артериального давления, чтобы избежать резкого повышения.

Для лечения сердечных и сосудистых заболеваний используются, в том числе, и комбинированные лекарства на базе сразу нескольких антиагрегантов, каждое вещество поддерживает и усиливает действие другого.

Назначать любые препараты из перечня может только специалист с учётом результатов диагностики и анализов, а также индивидуальных особенностей организма пациента, его возраста и пр.

Чтобы не навредить здоровью, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением даже в целях профилактики. Передозировка может спровоцировать обострение других заболеваний.

Перечень антиоагрегантов

Нередко используются готовые комбинации данных медикаментов.

Назначать прием препаратов-дезагрегантов пожилым пациентам нужно с большой осторожностью.

Антиагреганты — препараты, список которых весьма велик. Широкое применение этих лекарственных средств обусловлено их эффективностью в профилактике образования тромбов.

Кому противопоказано

Антиагреганты противопоказаны людям с такими заболеваниями как:

• язва желудка в острой стадии;
• болезни печени;
• болезни почек;
• сердечная недостаточность;
• все болезни, так или иначе связанные с риском кровотечения;
• геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг).

А также при беременности и лактации следует воздержаться от приема данных препаратов.

У отдельных препаратов могут быть дополнительные противопоказания и побочные эффекты. Назначение конкретного лекарства строго индивидуально и проводится с учётом обследований пациента, анамнеза и пр.

Важно! Кроверазжижающие препараты несовместимы с алкоголем.

Заключение

Антиагреганты незаменимы в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями при высоких рисках тромбообразования. Препараты позволяют улучшить кровообращение и расширить просвет сосудов, тем не менее, использовать любые средства, разжижающие кровь, нужно строго по рецепту врача.

Доктора, назначающие дезагреганты, хорошо знают, что это такое и какие побочные эффекты на фоне лечения могут возникнуть.

В связи с этим, при назначении антиагрегантных средств для профилактики тромботических осложнений, необходимо обращаться в лечебное учреждение к врачу, который проведет клинический осмотр и выявит показания и противопоказания к подобному лечению.

Ни в коем случае не стоит заниматься лечением, так как подобные попытки часто приводят к развитию тяжелых геморрагических осложнений у пациентов различного возраста.

Источник: praviloserdca.ru

    Введение

    Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются важнейшей причиной смертности повсеместно. По данным ВОЗ, в мире более 17 млн человек ежегодно умирают от ССЗ [1]. По заключению центров, контролирующих заболеваемость и ее профилактику (Centers for Disease Control and Prevention), средняя продолжительность жизни населения ожидаемо была бы на 10 лет больше при отсутствии возрастающе высокой распространенности ССЗ, охватывающей все страны и континенты. ССЗ приводят к инвалидизации взрослого населения и требуют колоссальных экономических затрат. Не случайно в литературе их называют эпидемией XXI века [1].
     Улучшение качества диагностики и лечения не привело к ожидаемому снижению летальности от ССЗ во всем мире. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет львиную долю всех ССЗ. ИБС и ее осложнения продолжают лидировать среди причин смерти в экономически развитых странах, несмотря на значительный прогресс в контроле факторов риска и лечении, включая широкое распространение хирургических и эндоваскулярных методов реваскуляризации. Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже, 7% [2, 3]. По данным P. Heidenreich et al. (2011), к 2030 г. распространенность ИБС увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [3]. Ожидается, что к 2030 г. от ССЗ, в частности от ИБС и инсульта, умрут около 23,6 млн человек. По прогнозам, эти болезни останутся основными отдельными причинами смерти населения [4].
    Все вышеуказанное в полной мере относится и к нашей стране. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской Федерации (РФ) составляет более 56%. По данным Министерства здравоохранения РФ и по расчетам Федеральной службы государственной статистики РФ, в период с 2000 по 2015 г. число заболевших ССЗ в России увеличилось в 1,8 раза (рис. 1) [5].

    В период с 2000 по 2006 г. наблюдалась тенденция увеличения числа заболевших ССЗ, с 2007 по 2012 г. численность заболевших была близка к постоянной, с 2013 г. численность заболевших снова начала увеличиваться. В 2000 г. доля пациентов, заболевших ССЗ, от общего числа пациентов, заболевших другими заболеваниями, составляла 2,34%, в 2015 г. — 4,01% [5].
    Стоит обратить внимание, что доля случаев преждевременной смерти от ССЗ варьирует от 4% в странах с высоким уровнем дохода населения до 42% в странах с низким уровнем дохода, что приводит к растущему неравенству между странами и группами населения по частоте возникновения ССЗ и их смертельных исходов.

    Почему количество ССЗ растет в странах с низким и средним уровнем дохода?

    Несколько фактов, дающих ответ на наш вопрос:
    примерно в 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходит в странах с низким и     средним уровнем дохода;
    население стран с низким и средним уровнем дохода часто не может пользоваться программами по оказанию комплексной первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами риска ССЗ, в отличие от населения в странах с высоким уровнем дохода, и в результате многие люди умирают от ССЗ и других неинфекционных заболеваний в молодом возрасте, в продуктивные годы жизни;
    особенно страдает самая малообеспеченная часть населения в странах с низким и средним уровнем дохода. Имеется достаточно фактических данных, свидетельствующих, что ССЗ и другие неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли расходов из собственных средств;
    на макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода [1]. 

    Каким образом можно уменьшить бремя ССЗ?

   

В качестве мер профилактики ССЗ и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, которые возможно осуществить даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами. Рассматриваются два вида мероприятий: касающиеся всего населения и индивидуальные, они могут использоваться в сочетании друг с другом для снижения высокого бремени ССЗ.
    Меры, необходимые для снижения распространенности ССЗ на общенациональном уровне:
    всесторонняя политика борьбы против табака;
    налогообложение в целях снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;
    строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;
    стратегии, направленные на снижение потребления алкоголя;
    обеспечение правильного питания детей в школах [1].
    Итак, ССЗ, и в частности ИБС, остаются главной причиной смертности и инвалидизации населения, что вызывает необходимость совершенствования лечебно-профилактических мероприятий по снижению распространенности ССЗ.    Понимание причин развития этих заболеваний, а также расширение возможностей в области их профилактики, диагностики и лечения — один из ключевых приоритетов сегодняшней кардиологии [1, 2].
    Специалисты понимают, что большинство сердечно-сосудистых событий можно предотвратить путем принятия адекватных мер по отношению к таким факторам риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и потребление алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население.
    Люди, страдающие ССЗ или имеющие высокий риск таких заболеваний (повышенное артериальное давление, диабет, гиперлипидемия), нуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств.
    Профилактика первых и повторных инфарктов миокарда (ИМ), инсультов в виде индивидуальных медико-санитарных мер должна быть направлена на лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или тех, у кого выявлены отдельные факторы риска (диабет, гипертония и гиперхолестеринемия) [6].
    Общенаправленные меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более эффективны с точки зрения затрат, чем индивидуальные, и они способны значительно снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами, включая использование неврачебного медицинского персонала [4].

    Роль ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике ССЗ

    Для вторичной профилактики ССЗ лицам с уже имеющимся заболеванием, включая диабет, необходимо использовать следующие лекарственные средства:
    ацетилсалициловая кислота (АСК);
    бета-блокаторы;
    ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
    статины.
    Полученные положительные результаты в основном не связаны друг с другом, однако, если вторичную профилактику сочетать с прекращением курения, можно предотвратить почти 75% повторных сосудистых нарушений. В настоящее время имеются значительные недостатки в осуществлении этих мер, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи.
    Основные меры по профилактике ИМ и смерти при ИБС в основном направлены на снижение частоты возникновения острых тромботических событий. Эта цель достигается путем фармакологической коррекции и изменения образа жизни. В основном для профилактики ССЗ назначают АСК в целях снижения агрегации тромбоцитов и предотвращения тромбообразования. Если вспомнить патофизиологию развития ССЗ, то роль АСК выходит на одну из первых позиций в лечении (рис. 2) [7].

    При развитии ССЗ наблюдается нарушение реологических свойств крови, в основе которого лежит изменение агрегации тромбоцитов и эритроцитов. В настоящее время ключевым моментом, определяющим выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердца, головного мозга, периферических сосудов), считается активация тромбоцитов.
     В этой связи дезагрегационная терапия является патогенетически обоснованной и важной составляющей в лечении большого числа широко распространенных заболеваний (различные формы ИБС, атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет) и профилактике повторных осложнений, риск которых многократно возрастает после первого эпизода тромбоза (табл. 1).

    На сегодняшний день АСК остается краеугольным камнем в фармакологической коррекции артериального тромбоза [6].
    Механизм действия АСК (Сановаск^®) хорошо изучен. Она ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелия сосудов, принимающую участие в метаболизме арахидоновой кислоты при образовании тромбоксана А2 (агрегант тромбоцитов и вазоконстриктор) (ТА2) и простациклина (дезагрегант и вазодилататор). АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование тромба в сосудах через блокаду синтеза ТА2 в тромбоцитах из арахидоновой кислоты. Наряду с этим механизмом АСК обладает еще и другими уникальными свойствами, выгодно отличающими ее от иных дезагрегантов: способностью подавлять образование фибрина, а также активировать фибринолиз за счет высвобождения активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [8].

    Доказательная база эффективности АСК

   Доказательная база по применению ацетилсалициловой кислоты (АСК) в настоящее время является одной из наиболее обширных и мощных [2]. Согласно европейским рекомендациям по лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) и стабильной ИБС считается, что большинству больных с ИБС следует принимать АСК пожизненно [4, 6]. По данным ряда метаанализов (боле 50 исследований), у 100 тыс. пациентов применение АСК с целью вторичной профилактики привело к снижению сердечно-сосудистой смертности примерно на 15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30%. Исследования VA, RISC, ISIS-2 доказали способность АСК снижать риск развития ОИМ и острой коронарной смерти на 41–70%. Сегодня правомерно утверждение, что АСК в дозах 75–325 мг/сут значительно снижает частоту случаев развития ИМ и внезапной смерти у больных с острым коронарным синдромом.
    В исследовании Physicians’ Health Study (Исследование здоровья врачей) АСК в дозе 325 мг через день значительно снижала риск первого ИМ при наличии стабильной стенокардии [9]. Аналогично исследование Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (Исследование применения АСК при стенокардии в Швеции) продемонстрировало, что добавление 75 мг АСК к соталолу у 2035 пациентов со стабильной стенокардией снижало частоту первичных конечных точек (ИМ, внезапная смерть) на 34% и вторичных сердечно-сосудистых событий на 32% [10].
    Анализ базы данных американских страховых компаний за период с января 2008 г. по июнь 2014 г. (n=103 787) подтвердил эффективность АСК в первичной профилактике ССЗ. Прием АСК снижал риск ИМ, инсульта и смерти от ССЗ на 11% (относительный риск (ОР) 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84–0,95) [11]. Сотрудничество исследователей антитромбоцитарных препаратов (Antiplatelet Trialists’ Collaboration) провело метаанализ данных 12 исследований (18 788 больных, перенесших ИМ), который показал, что антитромбоцитарная терапия (АСК в подавляющем большинстве) в среднем на протяжении 27 мес. значительно снижала частоту возникновения основных сердечно-сосудистых событий по сравнению с контролем [10].

    Какие есть вопросы в назначении АСК на сегодняшний день?

    В последнее время специалисты все чаще стали обращаться к двум проблемам, касающимся применения АСК.
    Первая проблема — это резистентность к терапии АСК, так называемая аспиринорезистентность (АР, общепринятого термина на сегодняшний день нет). АР возможно определить как лабораторный или клинический феномен [12]. «Лабораторная резистентность» к антитромбоцитарным лекарствам — недостаточный эффект блокирования остаточной реактивности тромбоцитов (в частности, ассоциированной с продуцируемым ТА2), несмотря на использование антитромбоцитарных лекарств (т. е. пациент комплаентен) [5]. Клиническая же резистентность обусловлена развитием атеротромботических событий на фоне приема АСК (здесь можно применить понятие «клинический неуспех терапии АСК») [12]. Частота встречаемости АР варьирует от 2% до 43%, и связано это в первую очередь с отсутствием общепринятой методики оценки указанного состояния, широкой вариабельностью и малой воспроизводимостью результатов. Считается, что АР ассоциирована с ухудшением клинического прогноза заболевания. Так, данные исследований HOPE и CHARISMA продемонстрировали, что более высокие уровни 11-дегидро-тромбоксана В2 в моче (метаболита ТА2 и потенциального биомаркера нечувствительности к АСК) соответствовали повышенному риску развития сердечно-сосудистых катастроф. В метаанализе данных 2930 пациентов с ССЗ выявлено повышение ОР развития сосудистых осложнений (ОР 2,95, 95% ДИ 3,08–4,80), смерти (ОР 5,99, 95% ДИ 2,28–15,72) и острого коронарного синдрома (ОР 4,06, 95% ДИ 2,96–5,56) у больных, являвшихся, по результатам исследований, нечувствительными к АСК (табл. 2) [12].

    При этом стоит отметить, что наиболее частая причина развития АР — низкая комплаентность относительно АСК. Так, было показано, что 29% пациентов после ИМ имели АР, но 57% из них принимали АСК нерегулярно. Более того, только 60% пациентов, которым была назначена АСК, принимали ее [13].
    Вторая проблема — АСК повышает риск кровотечения, в особенности у пожилых пациентов, развития диспептических расстройств и эрозивно-язвенного гастрита. Все чаще в структуре осложнений на фоне приема АСК наблюдаются скрытые и явные кровотечения, перфорации, стриктуры тонкого и толстого кишечника, обострения хронических энтероколитов. Наиболее часто в условиях реальной клинической практики решением вышеназванных проблем становится перевод пациента с АСК на другие дезагреганты, однако при этом в жертву приносится превосходство АСК по доказанности эффекта. В настоящее время доказано, что польза терапии АСК значительно превышает риск желудочно-кишечных кровотечений, что дает основание для применения АСК в ходе первичной и вторичной профилактики ССЗ [4, 6, 13, 14].
    Учитывая вышесказанное, становится понятным приоритет назначения так называемых улучшенных форм АСК, прежде всего кишечнорастворимых, а также с контролируемым высвобождением, локальных (накожных), буферных с антацидами и др.
    Преимущество таких «улучшенных форм», как минимум, заключается в их лучшей переносимости, что, в свою очередь, ведет к уменьшению случаев отказа от приема препарата и повышению приверженности длительному лечению [14].
    Данные по эффективности и безопасности АСК как антитромбоцитарного препарата были получены в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях при использовании обычной лекарственной формы. Однако на сегодняшний день имеется достаточное количество сведений, показывающих не только эффективность, но и безопасность кишечнорастворимых форм АСК по сравнению со всеми другими «улучшенными формами» [14].
    По данным эндоскопических исследований (оценка безопасности различных форм АСК, включая обычную), отмечалась достоверно более низкая частота развития эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при применении именно кишечнорастворимых форм АСК. Примером такого препарата являются таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой — Сановаск® (продукт компании ОАО «Авексима»).

    Заключение

    За долгое время существования фармакологии только два препарата, которые являются одновременно высокоэффективными и доступными (АСК и нитроглицерин), сохранили свои лидирующие позиции на протяжении многих десятилетий и по праву входят в современные стандарты и протоколы лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского общества кардиологов [4, 6], назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесообразно всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. К категории риска относят пациентов с острыми коронарными синдромами, стабильной стенокардией, атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Назначение АСК снижает частоту ИМ и инсультов (как повторных, так и первичных), риска тромбоэмболических осложнений и смертности от сердечно-сосудистых причин.

Источник: www.rmj.ru

Механизм действия

Антиагреганты – это препараты, которые влияют на систему свертываемости крови, препятствуя слипанию форменных элементов, тромбоцитарных пластинок. Дезагреганты – другое название лекарственных средств этой группы, поскольку, по сути, природные или синтетические вещества блокируют агрегацию (склеивание) тромбоцитов, подавляя образование тромбов.

Антиагреганты, механизм действия, которых основан на регулировании клеточного гомеостаза организма, полезен для терапии патологических состояний, связанных с нарушением микроциркуляции, магистрального кровотока: ишемии сердца любого генеза, инфаркта миокарда, инсульта, облитерации сосудов нижних конечностей.

Ишемическая болезнь сердца, например, всегда сопровождается формированием атеросклеротических бляшек на эндотелии сосудов разного калибра. Любая микротравма сосудистой стенки – повод для точечного отложения в месте дефекта липидов. Если такая бляшка повреждается, в свою очередь, то на ней оседают тромбоциты, которые пытаются прикрыть собой образовавшийся дефект.

Из тромбоцитарных пластинок начинают выделяться биологически активные вещества, притягивающие к себе все новые и новые тромбоциты. Если такой агрегации не препятствовать, часть скоплений начинает циркулировать по кровотоку, оседая на самых непредсказуемых участках. Сосуды тромбируются, нарушается питание внутренних органов и тканей, провоцируется дебют нестабильной стенокардии.

Антиагреганты (дезагреганты) при назначении блокируют процесс слипания на биохимическом уровне, предупреждая развитие негативных патологических состояний. В конечном итоге препараты способствуют:

• разжижению крови;
• восстановлению реологических свойств тканей;
• нормализации давление крови на стенку сосудов;
• профилактике дегенеративных процессов в эндотелии вен и артерий.

Опасным минусом такого действия является риск развития кровотечений, что способно привести пациента к смерти при неконтролируемом приеме. Именно поэтому прием антиагрегантов возможен только по рекомендации врача, с постоянным контролем свертываемости крови.

Еще одна опасность таится в сочетанном использовании антиагрегантов и антикоагулянтов (Стрептокиназа, например), которые усиливают действие друг друга, вызывая неконтролируемые внутренние кровотечения с летальным исходом.

Часто пациенты считают эти лекарственные средства представителями одной и той же фармакологической группы, но это не так. Их действие похоже, но основные точки приложения и механизм влияния на организм человека – разные.

Принципиальная разница заключается в том, что аспирин и другие антиагреганты купируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты же оказывают воздействие на внеклеточные свертывающие факторы крови, работают практически молниеносно, поэтому их используют при неотложных состояниях, связанных с тромбозом или тромбофлебитом. Но эффект антикоагулянтов кратковременный, менее выраженный, чем у дезагрегантов. Поэтому вопрос показаний и противопоказаний очень важен при выборе и грамотном использовании лекарственного средства.

Читайте также: что такое антикоагулянты, список препаратов

Особенностью антиагрегантов является тот факт, что из-за преимущественного влияния на тромбоциты, препараты в большей степени корректируют кровоток в артериях. Поэтому при венозном тромбозе – практически неэффективны.

Классификация антиагрегантов

Основная граница раздела в группе антиагрегантов проходит по точке их влияния на форменные элементы крови. Различают тромбоцитарные (Гепарин, Аспирин, Дипиридамол) и эритроцитарные (Пентоксифиллин (противопоказан пациентам после инфаркта), Реополиглюкин) лекарственные средства.

Есть препараты комбинированного действия: Кардиомагнил, Аспигрель, Агренокс.

Кроме того, тромбоцитарные дезагреганты (антиагреганты) делятся по механизму действия на:

1. Препараты, которые блокируют непосредственно рецепторы тромбоцитов:

• блокаторы рецепторов АДФ;
• блокаторы рецепторов PAR.

2. Средства, которые ингибируют ферменты тромбоцитов:

• ингибиторы ЦОГ;
• ингибиторы ФДЭ.

Надо отметить, что это не окончательная классификация. В ближайшее время список может быть дополнен новыми подгруппами, поскольку фармакологи постоянно работают над усовершенствованием используемых в современной медицине средств.

Показания к применению

Антиагреганты назначаются врачом, поскольку поводов для их использования много, все – разные. Показаниями для приема являются:

• атеросклероз;
• нестабильная стенокардия;
• профилактика ишемии головного мозга или сердца;
• реабилитация после ишемического инсульта или инфаркта;
• высокое артериальное давление;
• облитерация сосудов нижних конечностей;
• терапия ИБС;
• склонность к тромбообразованию, в том числе – наследственная;
• транзиторные нарушения кровотока;
• кардиохирургическое вмешательство;
• укус насекомых (размельчить таблетку, смешать с небольшим количеством воды, нанести смесь на место укуса);
• акне, остатки прыщей, черные точки (применение таблеток местное):
• мозоли, натоптыши, грубая кожа на пятках (тоже местно).

Рассчитать оптимальную дозу препарата, длительность применения, участие средства в схеме комплексной терапии того или иного заболевания может только квалифицированный специалист. Рекомендуют дазагреганты после полного клинико-лабораторного обследования, когда сняты все вопросы по диагнозу, проведена дифференциальная диагностика.

При назначении препаратов следует учитывать остроту момента. Неотложные состояния принято купировать антиагрегантами прямого действия, длительное лечение проводят непрямыми дезагрегантами, которые уменьшают скорость образования сгустка крови с сохранением функции плазменных факторов на необходимом уровне.

Надо сказать, что перечень показаний достаточно приблизительный. Врачи используют антиагреганты при многочисленных осложнениях ИБС, нарушения кровообращения, системы свертываемости крови. Каждое конкретное назначение средства – зона ответственности врача (с учетом возможных фатальных осложнений). В этом аспекте важно обратить внимание на использование препаратов с антиагрегантными свойствами в сочетании с другими средствами. Усиливают дезагрегантное действие:

• нестероидные противовоспалительные средства (Вольтарен, Нурофен, Диклофенак);
• цитостатики (Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт);
• антикоагулянты (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран);
• СИОЗС-препараты (Сертралин, Пароксетин, Эсциталопрам);
• другие антиагреганты.

Кроме того, усиливают эффект антиагрегантов некоторые заболевания:

• ХПН;
• ХСН;
• недостаточность печени;
• болезни крови;
• химиотерапия;
• пурпура.

Снижают антикоагулянтный эффект: Карбамазепин, Эритромицин, Флуконазол, Омепразол.

Основные представители группы

Список, в который включены наиболее популярные и эффективные антиагреганты, дезагреганты существует достаточно широкий. Перечень препаратов группы, которые влияют на тромбоциты и эритроциты с помощью различных механизмов представлен далее.

Средства на основе ацетилсалициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота обладает способностью к активации тромбоцитов. Поэтому антиагрегационная терапия с помощью средств этой группы является патогенетически обоснованной.

Антиагрегантное действие — ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, которые определяют выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды). Основными препаратами группы являются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). Главной «неприятностью» при назначении дезагрегантов этой группы является развитие неконтролируемого внутреннего кровотечения.

Чаще всего – это популярные таблетки:

• Аспирин – устаревшее, но до сих пор применяемое пациентами средство: опасен неконтролируемым кровотечением при длительном применении. Сегодня используется улучшенная модификация – Аспирин-Кардио, лекарство которое рекомендовано для комплексного лечения заболеваний сердца и сосудов (80 рублей);
• Тромбо-АСС: полный аналог Аспирину-Кардио, но менее агрессивен для желудка, поскольку имеет особую оболочку, которая предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте (40 рублей);
• КардиАск – антиагрегант с жаропонижающими, анальгезирующими и противовоспалительными свойствами (55 рублей);
• Тромбопол – подавляет агрегацию тромбоцитов (46 рублей);
• Аспикор – НПВС со свойствами дезагреганта (47 рублей);
• Кардиомагнил – антиагрегант у которого магния гидроксид, входящий в состав, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты (108 рублей).

Иногда встречаются случаи резистентности патологических процессов, связанных с тромбообразованием к АСК. Это может быть связано с полиморфизмом гена ЦОГ, затрагивающим активный центр фермента. Тогда используют сочетание АСК с тиенопиридинами или блокаторами АДФ.

АДФ-блокаторы

Антитромбоцитарные препараты группы в отличие от АСК действуют на обе фазы агрегации тромбоцитов – агрегацию и адгезию, что позволяет инактивировать особое вещество аденозинфосфат, разрушая его связь с фибриногеном.

Кроме того, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способ­ствуя улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Поэтому сегодня антиагрегантные средства этой группы используют в качестве основной составляющей комплексной терапии облитерирующего эндартериита и диабетической стопы. Побочные эффекты: экстрасистолы, повышение концентрации креатинина в сыворотке и диспноэ.

К средствам этой группы относятся:

• Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло) – применяется при неотложных состояниях, корректирует реологические свойства крови при хронических заболеваниях (под именем Аклотин – 2 200 рублей);
• Клопидогрел Канон (Клопидогрел, Зилт, Плавикс) – используют перед операциями на сердце для профилактики тромбообразования (153 рубля);
• Эффиент (Прасугрел) – усовершенствованный и более быстро действующий аналог Клопидогреля (3 730 рублей);
• Тикагрелор – меньший риск кровотечений (2790 рублей);
• Прогрел – производное сульфомочевины, есть вариант для в/в введения (218 рублей).

Наилучшие результаты в профилактике постинфарктной ишемии миокарда получены при комбинированном лечении тиенопиридинами в сочетании с Аспирином, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов и удешевить лечение.

ГПР-блокаторы (антагонисты IIb/IIIa рецепторов)

Механизм действия препаратов-антиагрегантов, которые способны ингибировать ГПР (гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов) мягкий. Суть «работы» – команда тромбоцитам, запрещающая слипание. При этом достигается максимальная эффективность с минимальными изменениями реологических свойств крови.

Мишенью препаратов является последний этап агрегации тромбоцитов. Лекарственные средства конкурируют с фактором фон Виллебранда и фибриногеном за связь с гликопротеиновым рецептором IIb/IIIa. Эффект длится недолго, поэтому используются средства либо для экстренной помощи, либо с расчетом четкой дозировки приема по индивидуальной схеме. Побочные эффекты: кровотечения, атриовентрикулярная блокада, гипотония, тошнота, рвота, пневмония, отеки, малокровие, анафилаксия.

Дезагреганты фармгруппы ГПР-блокаторов:

• Эптифибатид (Интегрилин) – инфузионный препарат, синтетический циклический пептид, обратимо блокирует рецепторы IIb/IIIa тромбоцитов, противопоказаны при гиперчувствительности, кровотечении, нарушении мозгового кровообращения (3 500 рублей);
• Тирофибан (Аграстат) – производное тирозина непептидной природы, является препаратом выбора при экстренной помощи (31 742 рубля);
• Абциксимаб (Реопро) – необратимо блокирует гликопротеиновые рецепторы на тромбоцитах (80% через 2 ч после вливания в вену), используется при коронарной ангиопластике у мужчин с острым коронарным синдромом (15 416,85 рублей).

Современные фармакологи из-за минимума побочных явлений в последнее время занимаются активной разработкой новых средств этой группы. Найдено много перспективных комбинаций с антиагрегантными свойствами: Цефрафибан, Орбофиган, Сиброфибан, Ксенилофибан. Препараты проходят стадию клинических испытаний. Есть и лекарственное средство, которое уже нашло свое практическое применение – это раствор для инъекций Ламифибан, не представленный на российском рынке.

Блокаторы фосфодиэстеразы (ингибиторы ФДЭ)

Еще одна группа препаратов, демонстрирующих свойства антиагрегантов – это синтетические вещества, влияющие на механизм формирования тромбов через блокировку ферментов крови. Наиболее безопасны из всех вышеперечисленных групп, используются в период восстановления реабилитации после острых состояний, оперативных вмешательств. Показаны и для профилактики тромбоза, тромбофлебита, других гемодинамических нарушений, связанных с вязкостью крови. Побочные эффекты: диспепсия, мигрень, аллергия.

Антиагрегантами этой группы являются:

• Дипиридамол (Дипиридамол-ФПО, Саномил-Сановель) – сочетает свойства дезагреганта и вазодилататора. Проявляет активность в качестве ангиопротектора, иммуномодулятора. Лекарство оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Средство практически полностью связывается с белками крови. Накопление происходит в миокардиоцитах, эритроцитах (302 рубля);
• Курантил – иммуномодулятор и вазодилататор. «Работает» в системе коронарного кровотока, при приеме в высоких дозах – в других участках системы кровообращения. В отличие от органических нитратов, антагонистов кальция не вызывает расширения более крупных коронарных сосудов (586 рублей);
• Парседил – вазодилататор миотропного действия со свойствами дезагреганта. Расширяет коронарные сосуды (преимущественно артериолы), вызывает значительное увеличение объемной скорости кровотока (290 рублей);
• Пентоксифиллин – структурный аналог теобромина, предотвращает потерю эритроцитами ионов калия, придает устойчивость к гемолизу. При окклюзии периферических артерий (перемежающейся хромоте) приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей. Выпускается в таблетках и инъекционно (Таблетки – 251 рубль, инъекции – 45 рублей за 10 ампул 2% раствора);
• Цилостазол (Плетал) – оказывает антиагрегантный и вазодилатационный эффект (4 960 рублей);
• Трифлузал (Дисгрен) – ингибитор ЦОГ-1 и ФДЭ, мало изучен, доступен под заказ в интернет-аптеке.

Блокаторы синтеза арахидоновой кислоты

Антиагреганты, снижающие синтез арахидоновой кислоты, обладают антитромботической активностью, но оказывают множество побочных эффектов, требует жесткого контроля, поэтому применяются редко.

По механизму действия – аналоги предыдущей группы, но отличаются специфичностью, связываясь исключительно с рецепторами этой кислоты. Кроме того, препараты группы способны купировать воспаление, стимулировать иммунитет. К побочным эффектам относят индивидуальную непереносимость.

Представители фармакологической группы средств:

• Индобуфен (Ибустрин) – корректор агрегации тромбоцитов с болеутоляющим и противовоспалительным эффектом (1390 рублей);
• Зафирлукаст – антиагрегант противовоспалительным действием (1306,8 рублей).

Тромбоксановые блокаторы

Представители этой группы антиагрегантов встречаются в составе других классов лекарств подобного типа. Чаще всего в группе Клопидогреля. Суть действия препаратов (например, Ридогрела, Пикотамида, Вапипроса) – снижение синтеза тромбоксанового фактора формирования тромбов. Свое применение медикаменты нашли в составе комплексной терапии патологии сосудов и сердца, ишемии головного мозга, нарушении кровотока в сосудах конечностей, после перенесенных случаев тромбоза, тромбофлебита.

Противопоказания

Антиагреганты относятся к веществам, имеющим множество побочных эффектов, поэтому назначают их всегда с большой осторожностью, тщательно взвешивая все «за» и «против». Но есть несколько патологических состояний, наличие которых у пациента является абсолютным запретом на использование препаратов:

• индивидуальная непереносимость;
• язва желудка, двенадцатиперстной кишки и все эрозивно-язвенные заболевания системы пищеварения;
• функциональная несостоятельность печени или почек;
• геморрагический диатез;
• перенесенный геморрагический инсульт;
• кровоточивость внутренних органов неустановленного генеза;
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
• беременность, особенно – третьего триместра;
• лактация;
• возраст до 18.

Побочные эффекты

Дискомфорт от применения антиагрегантов чувствуется практически в 100% случаев. Но острота негативных ощущений у всех пациентов разная, зависит от формы, дозы, курса назначенного препарата, физиологических особенностей организма человека.

Главное – при первых признаках неприятных ощущений сообщить об этом лечащему врачу. Побочными явлениями считают:

• немотивированная усталость;
• загрудинный дискомфорт жгучего характера;
• сильные головные боли, мигрень;
• диспепсия;
• любые кровотечения;
• болезненность в эпигастрии;
• аллергическая реакция вплоть до анафилаксии;
• крапивниц, геморрагии;
• постоянное подташнивание, периодическая рвота;
• нарушения речи, глотания, дыхания;
• аритмии, тахикардия;
• желтушность кожи и слизистых;
• гипертермия неясного генеза;
• продромальный синдром с нарастающей слабостью;
• артралгии;
• галлюцинации;
• шум в ушах;
• симптомы интоксикации.

Отмена препаратов в таких случаях обязательна.

Растительные средства

На фармакологическом рынке представлены антиагреганты растительного происхождения на основе гинкго билоба. Есть два представителя этой группы, доступные в свободной продаже:

• Гинкио (Билобил, Билобил форте) – 45 рублей;
• Гинос (Гинкоум) – 149 рублей.

Заявленные производителями свойства (нормализация обмена веществ в клетках, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, мозгового кровообращения, снабжение мозга кислородом и глюкозой, препятствие агрегации эритроцитов, торможение фактор активации тромбоцитов) не имеют научного подтверждения при моноиспользовании препаратов. В составе комплексной терапии КПД гинкго билоба не определено. Препараты, скорее, действуют, как плацебо. Их можно отнести к средствам народной медицины, использовать в качестве фоновой терапии, практически не влияющей на систему свертываемости крови, но улучшающей настроение человека.

Другие препараты

Заслуживают внимания препараты других антиагрегантных групп, представленные в аптечной сети РФ:

Активное вещество метилэтилпиридинол:

• Виксипин;
• Метилэтилпиридинол (Метилэтилпиридинол-Эском, Метилэтилпиридинола гидрохлорид);
• Эмокси-оптик (Эмоксибел, Эмоксипин-АКОС, Эмоксипин-Акти, Эмоксипин, Кардиоксипин).

Действующее начало ксантинола никотинат:

• Компламин;
• Ксантинола никотинат, Ксантинола никотинат-УБФ, Ксантинола никотината раствор для инъекций 15%, Ксантинола никотината таблетки 0,15 г

Препараты с другим активным началом:

• Агрилин (Анагрелид);
• Брилинта (Тикагрелор);
• Вентавис (Илопрост);
• Тикагрелор (Тикагрелор);
• Тромборедуктин (Анагрелид);
• Цилостазол (Цилостазол).

Мониторинг антиагрегантной терапии

Основным вопросом безопасности пациентов при назначении антиагрегантов остается мониторинг осложнений. Оценка эффективности терапии должна коррелироваться отсутствием негативных моментов. Методики могут быть разными:

• оптическая – визуальное определение агрегации тромбоцитов;
• прикроватные тесты (экспресс-пробы);
• стабильный мониторинг метаболитов урины;
• фотоспектрометрия;
• мониторинг с помощью агрегометров (дорогостоящая процедура, потому непопулярная).

Остается нерешенным вопрос о тотальном тестирование пациентов, получающих дезагреганты, поскольку их принимают практически все больные, страдающие ИБС, расстройствами системы кровообращения, сосудистыми патологиями. Важность такого решения трудно переоценить, поскольку осложнения от бесконтрольного приема препаратов их передозировки могут быть фатальными.

Литература

1. А. М. Шилов, С. А. Князева, С. А. Мацевич. Антиагреганты в практике лечения сердечно-сосудистых заболеваний. М. 2007. Венгеровский А. И. Фармакология Курс лекций: учеб. пособие. — 4 изд М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2015.
2. Михайлова И. Е. Антитромбоцитарные препараты в профилактике и лечении коронарного атеротромбоза. Обзор литературы //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2014.
3. Пучиньян Н. Ф. и др. Проблема контроля эффективности антитромбоцитарной терапии в кардиологической практике //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2017. – Т. 13. – №. 1.
4. Bonaca M. P., Creager M. A. Pharmacological treatment and current management of peripheral artery disease //Circulation research. – 2015.
5. Capodanno D., Alberts M., Angiolillo D. J. Antithrombotic therapy for secondary prevention of atherothrombotic events in cerebrovascular disease //Nature Reviews Cardiology. – 2016.
6. Capodanno D., Ferreiro J. L., Angiolillo D. J. Antiplatelet therapy: new pharmacological agents and changing paradigms //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2013
7. Depta J. P., Bhatt D. L. New approaches to inhibiting platelets and coagulation //Annual review of pharmacology and toxicology. – 2015.

---

Источник: sosudy.info

Как поступить перед операцией: продолжить прием дезагрегантов или отменить? Пожалуй, один из самых непростых вопросов для врачей разных специальностей. Что сильнее: страх кровотечения или страх острого коронарного синдрома?
Мы, наконец, договорились о бета-блокаторах. Мы больше боимся ОКС, чем гипотензию и брадикардию.
Существует ГОСТ по профилактике тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов.
Но с дезагрегантами все каждый раз непросто. И зачастую многие врачи решают, что кровотечение куда страшнее ОКС. Но так ли это?
Основной причиной ранней послеоперационной летальности, т.е. в течение 30 дней после оперативного вмешательства, являются осложнения со стороны системы кровообращения. Например, в Великобритании именно сердечно-сосудистые заболевания в 59% случаях являются причиной гибели пациента в течение первых 30 дней после операции. На втором месте – респираторные причины (35%), тогда как на долю кровотечений приходится только 3%.

Классификация дезагрегантов:
1) Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты – ацетилсалициловая кислота, индобуфен, трифлузал (неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназа-1); пикотамид, ридогрел (блокаторы тромбоксана).
2) Препараты, увеличивающие содержание циклического АДФ в тромбоцитах за счет угнетения фосфодиэстеразы тромбоцитов — дипиридамол, трифлузал.
3) Блокаторы АДФ-рецепторов — антагонисты рецепторов P2Y12 тромбоцитов разделяются на необратимые — тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел), прасугрел и обратимые – иклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор).
4) Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан, фрамон.

Ключевые препараты:
Аспирин необратимо подавляет активность ЦОГ–1, угнетая, таким образом, образование тробоксана-А2. Без тромбоксана способность тромбоцитов к активации снижается, подавляется вазоконстрикция. Тромбоциты – безъядерные клетки, неспособные синтезировать белки.
Необратимый характер действия аспирина и невозможность ресинтеза ЦОГ приводят к тому, что для возобновления тромбоцитарного гемостаза требуются новые тромбоциты. Для полного обновления пула тромбоцитов в крови требуется около 10 суток (10% в день).

Клопидогрел – неконкурентный необратимый антагонист рецепторов тромбоцитов P2Y12, блокада этих рецепторов приводит к снижению чувствительности тромбоцитов к АДФ. Клопидогрел является пролекарством, которое метаболизируется цитохромом P450 и обладает периодом полувыведения около 4 часов. Примечательно, что клопидогрел снижает максимальную агрегацию тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ лишь
на 50%. Из-за различных механизмов действия комбинация аспирина и клопидогреля обладает большей дезагрегантной активности, чем каждое вещество в отдельности.
Прием клопидогреля подавляет агрегацию тромбоцитов на срок 5-7 дней.

Сопоставим потенциальную пользу и риск дезагрегантной терапии перед операцией.

Польза:
Аспирин снижает частоту летальных исходов, инфаркта миокарда (на 30%) и инсульта (на 25%) у пациентов высокого риска, страдающих атеросклерозом [1]. Длительный
прием клопидогреля эффективнее и снижает комбинированный риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти [2].

Пациентам с коронарными стентами рекомендовано принимать дезагреганты пожизненно в качестве вторичной профилактики. Двойная дезагрегантная терапия должна применяться во время периода реэндотелизации: для стентов без покрытия (BMS – bare metal stent) – в течение 4-6 недель, для стентов с антипролиферативным покрытием (DES – drug eluting stent) – 12 месяцев. При ЧКВ без стентирования показана двойная дезагрегантная терапия в течение 2–4 недель.

Отмена аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к нарастанию частоты летальных исходов или инфарктов миокарда в 2–4 раза. Прекращение приема дезагрегантов у пациентов с установленным стентом является ключевым независимым предиктором окклюзии стента. Частота инфарктов миокарда повышается до 35%, а усредненная летальность до 20–40% [3].

Риск:
Частота периоперационных геморрагических осложнений при длительном применении антиагрегантных препаратов следующая:
Аспирин в дозе менее 100 мг — 3,6%;
Аспирин в дозе более 100 мг — 9,1-9,9%;
Клопидогрель – 8,5%;
Дипиридамол – 6,7%;
Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (в/в) – 49%.

В случае продолжения приема дезагрегантов, среднее увеличение кровопотери при монопрофилактике аспирином составляет 2,5–20%. Кровопотеря повышается на 30–50% при приеме комбинации аспирина и клопидогреля [3]. В случае возникновения масштабного кровотечения единственным эффективным методом устранения эффекта дезагрегантов является трансфузия тромбоцитарной взвеси. В ряде работ показано, что функцию тромбоцитов можно несколько усилить введением аргинин-вазопрессина [4] и апротинина [5].

Риск кровотечения в зависимости от типа хирургического вмешательства:
Высокий: АКШ, замена клапанов сердца, большие сосудистые операции, нейрохирургические вмешательства, большие онкологические операции, простатэктомия, биопсия простаты и почек, имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора, эндоскопические вмешательства (удаление полипов толстой кишки, пневматическая дилатация или бужирование, билиарная сфинктеротомия, лазерная абляция и коагуляция, эндосонографическая пункционная
аспирация).
Умеренный: Торакальные операции, ортопедические операции, абдоминальные операции, грыжесечения, лапараскопические операции.
Низкий: Коронароангиография, удаление катаракты, операции на коже, стоматологические процедуры, эндоскопические вмешательства (биопсия ЖКТ, сигмоскопия + биопсия,
колоноскопия + биопсия, стентирование желчных или панкреатического протоков без сфинктеротомии, эндосонография без пункционной аспирации).

Как поступить? Рекомендации ФАР: прерывание и возобновление дезагрегантной терапии.

Аспирин: в большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии)
антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С).
В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции (1С). Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).
Клопидогрел: должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае необходимости
рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).
Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).
Тикагрелор: должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

Журнал Circulation (2007) предлагает алгоритм на основании следующих сценариев:
1) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью первичной профилактики, то препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.
2) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью вторичной профилактики, то прием препарата необходимо продолжить, кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза (риск кровотечения в замкнутое пространство). В этой ситуации препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.
3) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации низкого риска (например, неосложненный ОИМ, ЧКВ с установкой BMS более 3 месяцев назад, ЧКВ без установки стента) необходимо отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.
4) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации высокого риска (например, прошло менее 6 недель после ОИМ, ОКС или ЧКВ с установкой BMS; прошло менее 12 месяцев после установки DES) оперативное вмешательство возможно только по жизненным показаниям.
5) Если пациент получает аспирин и клопидогрел в ситуации высокого риска и ему показана операция по жизненным показаниям, то необходимо продолжить прием обоих препаратов. Кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза. В этой ситуации рекомендуется отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.

Заключение.
Вопрос о прекращении или продолжении терапии дезагрегантами носит строго индивидуальный для каждого пациента характер, кроме того, в ряде стационаров на окончательное решение сильно влияют взаимоотношения между хирургами, анестезиологами, терапевтами, а иногда и администрацией.
Выбирайте мудро.

Литература:
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71– 86.
2. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ,et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents. A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813–818.
4. Kovesi T, Royston D. Is there a bleeding problem with platelet-active drugs? Br J Anaesth 2002; 88: 159–163.
5. Herbert JM, Bernat A, Maffrand JP. Aprotinin reduces clopidogrel-induced prolongation of the bleeding time in the rat. Thromb Res 1993; 71: 433–441.

Источник: tovlvy.ru