Артериальная аневризма

Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин — 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 – 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Примерно 10 – 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 – 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 – 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца – 33% а в течение первых 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

 

1. Строение аневризмы

Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).

 

2. Классификация аневризм

По форме:

·  мешотчатые

·  веретенообразные

·фузиформные.

 

По величине:

·миллиарные (диаметром до 3 мм)

·  обычного размера (4-15 мм)

·  большие (16-25мм)

·  гигантские (более 25 мм).

По количеству камер в аневризме:

·однокамерные

·  многокамерные.

По локализации:

·  на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)

·  на внутренней сонной артерии (26%)

·  на средней мозговой артерии (25%)

·  на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

·  множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%).

Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:

1. наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
2. травма артерии
3. бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
4. воздействие радиации
5. атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

 

Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления.
зникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер, как будто «в голове разлился кипяток». Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности от умеренного оглушения до атонической комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто — мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние).  При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.

Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.  При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

Аневризма передней соединительной артерии.
иника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.

Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.

Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.       

 

Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция– в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.

Компьютерная томография (КТ)головного мозга–в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов — 80-87%, на 3 — 5 сутки — 75% и на 6-21 сутки — всего 29%.  Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).

Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:

1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется — 1 тип изменений; 

2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм — 2 тип изменений;

3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм — 3 тип кровоизлияния;

4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК —  4 тип кровоизлияния.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания — выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.

Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.

Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.

Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и ишемия мозга.Под «сосудистым спазмом» следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета. Эти изменения возникают в ответ на возникшее кровоизлияние в цистерны основания головного мозга. Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада.Ангиоспазм развивается у 23-96% пациентов с массивным базальным САК (тип III по Fisher) и может приводить к выраженным ишемическим поражениям мозга (рис. 5).

Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.

Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 — 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.

Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.    

Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия, наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).

 

Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

 

Табл. 1.

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

Баллы (3-15)	Открывание глаз	Речевой контакт	Двигательная активность
6	—	—	Выполнение команд
5	—	Ориентированность	Локализация боли (целенаправленная)
4	Спонтанное	Спутанность	Отдергивание конечности (нецеленаправленная)
3	На обращение	Неадекватный (непонятные слова)	Сгибание конечности (декортикация)
2	На боль*	Неприемлемый (нечленораздельные звуки)	Разгибание конечности (децеребрация)
1	Нет	Нет	Нет#

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
# при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

 

Табл. 2.

Оценка тяжести состояния пациентов по шкале W.Hunt – R.Hess, 1968.

Степень	Описание
I	Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.
II	Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).
III	Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.
IV	Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.
V	Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.

• при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
• в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.

Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с нетравматическим САК, прогноза исхода заболевания.

 

Лечение аневризм головного мозга

При выявлении аневризмы больному показано хирургическое лечение. Основной целью открытой операции является выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и устранение сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и ишемии мозга. А также, целью ранних операций является профилактика повторного разрыва аневризмы, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет до 25%.При тяжелом состоянии пациента, со снижением бодрствования до комы, проведение операции также нецелесообразно, поскольку послеоперационная летальность у больных в крайне тяжелом состоянии превышает 80%.

Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.

Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год.Благодаря современной доступности методов исследования головного мозга и его сосудов, все чаще аневризмы находят случайно, проводя обследование мозга по поводу других заболеваний. Зная опасность потенциального разрыва аневризмы и сложности лечения больных после развития кровоизлияния, нейрохирурги все чаще стали оперировать пациентов и со случайно выявленными аневризмами.

В острейшем (до 3х суток) и остром периоде нетравматического САК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по Нunt-Нess), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.

Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по классификации Нunt-Нess, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (Нunt-НessIV, V степени тяжести по Нunt-Нess) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.

Аневризмы выключают из кровотока открытым или эндоваскулярным способом. Открытые операции по поводу разрыва аневризм производят под общим обезболиванием, обязательно с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Операция складывается из нескольких этапов: трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки, рассечения арахноидальной оболочки на основании мозга и аспирации ЦСЖ, выделения магистральных сосудов головного мозга, выделения несущей аневризму артерии, аневризмы и выключении ее из кровотока путем клипирования (рис.8).

Если разрыв аневризмы сопровождается формированием внутримозговой гематомы с развитием компрессии мозга, то операцию выполняют в экстренном порядке, и кроме клипирования аневризмы производят удаление внутримозговой гематомы. А при разрыве аневризмы с формированием вентрикулярного кровоизлияния, приводящего к окклюзии путей циркуляции ликвора (острой окклюзионной гидроцефалии), кроме клипирования аневризмы требуется проведение наружного дренирования боковых желудочков мозга с целью эвакуации из них крови и купирования водянки мозга. После восстановления проходимости ликвора по естественным путям, как правило через 7-10 суток, дренажи удаляют.Больным с развывшейся через несколько недель или месяцев после САК хронической дизрезорбтивной гидроцефалией устанавливают вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты, но только после выключения аневризмы из кровотока.          

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет).           При эндоваскулярной операции аневризму закрывают электрически разделяемыми платиновыми микроспиралями, либо изолируют от несущей артерии с помощью стента (рис. 19-20). Благодаря микроспиралям и стентам в полости аневризмы развивается тромбообразование, что и предотвращает повторные кровоизлияния. Полной окклюзии можно добиться у 81% пациентов.

 

Послеоперационное ведение

Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.

 

Исходы

Оперативная активность по поводу разрывов аневризм в нашей клинике составляет 82 – 90%. Большинству пациентов выключение аневризм из кровотока проводится открытым путем (92%), эндоваскулярно – 8%. Общая послеоперационная летальность составляет 10-12%.

Источник: www.myuniverclinic.ru

Почему может возникать недуг

Очень часто ААГМ возникает вследствие врожденных патологий, которые могут проявляться в нарушениях структуры мышечного слоя сосудов. Несмотря на то, что такой недуг может поражать разные участки сосудов, зачастую он локализуется в области изгибов и соединений артерий. Более того, сочетание артериальных аневризм с патологией сонных артерий может передаваться по наследству. Помимо всего вышеперечисленного, можно выделить еще ряд факторов, которые могут стать причиной возникновения такого рода болезни:

• черепно-мозговые травмы;
• гипертонические болезни;
• болезни инфекционного характера, а также сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушение кровообращения, которое может спровоцировать гипертензию;
• алкоголизм, курение, наркомания.

То есть ААГМ может развиваться по разным причинам, и иногда человек не может исключить все факторы, влияющие на развитие такого недуга. Но как бы там ни было, важно следить за своим здоровьем, вести здоровый образ жизни и регулярно проходить обследование у специалистов, особенно это касается людей, имеющих наследственную предрасположенность к такой патологии.

Клиническая картина недуга

Как уже было отмечено, ААГМ является достаточно серьезным и опасным заболеванием. Дело в том, что при отсутствии своевременного и корректного лечения может произойти разрыв сосуда в месте расширения. Разрыв происходит вследствие повышения давления, при этом при возникновении такого процесса происходит кровоизлияние в головной мозг. Сопровождаться разрыв сосудистых стенок может резкой потерей создания, причем на достаточно длительный срок, а все из-за гипертонического криза.

Следствие разрыва артериальной аневризмы может быть разным, так как это зависит от того, как человека будут выводить из этого состояния, но все же, чаще всего в результате разрыва в области пораженного участка возникает ишемия, сопровождающаяся некрозом, то есть омертвением. То есть, игнорировать ААГМ нельзя, так как последствия могут быть очень серьезными. Опасность такого недуга заключается еще и в том, что оно не имеет характерных и ярко выраженных симптомов. Естественно, есть ряд признаков, которые могут стать поводом для беспокойства, но они общие для большинства заболеваний. К таким симптомам можно отнести:

1. Сильные головные боли.
2. Тошнота и головокружение.
3. Ухудшение памяти, рассеянное внимание.

Поскольку симптомы, характерные для аневризмы такого типа, могут свидетельствовать о множестве других патологий, перед тем, как начинать лечение недуга, чрезвычайно важно пройти полное обследование.

Диагностические и терапевтические методы

Как уже было указано, артериальная аневризма головного мозга диагностируется при помощи аппаратного исследования, особенно эффективной при такой патологии считается компьютерная и магнитно-резонансная томография. Оба эти диагностические методы позволяют достаточно достоверно определить или опровергнуть патологию и место ее локализации. Только по результатам этих методов диагностики может быть назначено наиболее эффективное лечение.

Лечение заболевания имеет очень большую важность, так как оно позволяет предотвратить разрыв артериальной аневризмы и последствия, которые могут быть с ним связаны. Самым радикальным методом терапии такого заболевания, безусловно, является трепанация черепа с дальнейшим устранением патологии, но проводится такая процедура только в определенных случаях:

• существенный размер выпячивания;
• если польза от операции превышает существующие риски;
• если расширение затронуло крупную магистральную артерию;
• если расширение находится в месте, доступном для трепанации.

В процессе трепанации черепа происходит наложение специальной клипсы, она блокирует аневризму. Помимо этого, может проводиться укрепление стенок сосудов искусственным путем. Эта методика подразумевает нанесение специальной хирургической марли на область аневризмы. Эта марля впоследствии формирует естественную ткань из соединительной ткани.

Благодаря достижениям современной медицины, удаление аневризмы сейчас производится с минимальным риском и вредом для человека. Более того, благодаря инновационному оборудованию и квалифицированному персоналу, операции могут назначаться всем без исключения пациентам, но очень важно, чтобы перед хирургическим вмешательством была произведена полная диагностика организма пациента. Диагностика необходима не только для того чтобы определить особенности заболевания, но также для того, чтобы изучить особенности пациента и возможности его организма.

Источник: SosudiVeny.ru

Аневризма — что это такое?

Аневризмой называют выпячивание внутреннего слоя вены/артерии/стенки камеры сердца, из-за ее растяжения или истончения. Выпячивания могут располагаться:

• в аорте — преимущественно в брюшном отделе (абдоминальная аневризма), чаще всего обнаруживается у людей старше 57 лет;
• в сосудах мозга — внутричерепные образования;
• в камерах сердца — обычно являются последствиями инфаркта и находятся в левом желудочке;
• в периферических сосудах — шеи, паховой области, подколенной ямки, тазовой артерии. Также встречаются и аневризмы висцеральных артерий — желудочно-кишечного тракта, селезенки, легких.

Частота локализации (расположения,образования) аневризм в разных сосудах варьируется:

• в сосудах головного мозга — 35%;
• в аорте — 45%;
• в камерах сердца — 10%, в частности в левом желудочке — 92%;
• в периферических сосудах — около 10%:
  • ноги – 49,7%;
  • таз – 22%;
  • область желудочно-кишечного тракта и ветви селезеночной артерии – 11%;
  • область шеи – 9,2%;
  • руки – 8%.

Отличия в локализации зависят от провоцирующих факторов, причин развития.

Чем отличается от инсульта?

Аневризма может служить причиной геморрагического инсульта. В отличие от инсульта, она долгое время может быть бессимптомной.

Разрыв аневризмы сопровождается острой головной болью и другими признаками геморрагического инсульта. В то время как при ишемическом (нарушении кровотока) основным симптомами являются головокружение, «мушки в глазах», онемение половины лица/тела, отклонение языка, тошнота, рвота.

Виды болезни сосудов

Аневризмы бывают артериальные и венозные (встречаются реже, например, в сосудах мозга). По происхождению выделяют:

• истинные — выпячивание всех оболочек сосуда, причем его диаметр увеличивается в 1,5-2 раза;
• ложные — расширения сосуда не происходит, при дефекте стенки развивается кровотечение, которое после остановки покрывается оболочкой из соединительной ткани — образуется пульсирующая гематома, имитирующая аневризму;
• расслаивающие — локализуются в аорте. Кровь скапливается под внутренней стенкой. Наиболее опасен прорыв во внешнюю стенку: даже при своевременной терапии смертность при этой патологии практически 100%.

Более подробно об истинных и ложных аневризмах мы писали в этой статье
По строению различают:

1. мешотчатые — выпячивание сосудистой стенки в одну из сторон, напоминающее форму мешка;
2. веретенообразные — выпячивание равномерное по окружности сосуда, все стенки одновременно выпуклые;
3. извитые — визуально сосуд выглядит деформированным, может иметь любую форму и размер;
4. ладьевидные — одностороннее выпячивание, умеренных размеров, по виду похоже на припухлость.

По числу камер: одно- и многокамерные. Когда полость патологического выпячивания общая или разделенная перегородкой на несколько камер.

Подробно все виды аневризмы мы описывали в отдельном материале.

Патогенез

Причины развития аневризмы, предрасполагающие факторы к ее появлению и особенности развития входят в понятие патогенеза. Патология специфична и может появиться у любого человека, особенно если есть наследственная предрасположенность, ожирение, вредные привычки.

Причины появления

Условно причины возникновения аневризм можно разделить на врожденные и приобретенные. Последние подразделяют на предрасполагающие (способствующие развитию дефекта сосудистой стенки) и провоцирующие (состояния, дающие толчок для формирования).

Причины:

• Врожденные — пороки развития аорты, не заращённый Боталлов проток.
• Приобретенные — образуются в результате действия следующих факторов:
  • Предрасполагающие — дефекты коллагена сосудистой стенки (в местах поворота или ветвления сосудов), травмы сосудов, эмболия (бактериальная, грибковая, опухолевая), ионизирующее излучение, атеросклероз и гиалиноз сосудов.
  • Провоцирующие — скачок артериального давления, физическое и эмоциональное напряжение, повреждение (инфаркт миокарда).

Механизм развития

Аневризма возникает в результате действия высокого давления на слабые места сосудистой стенки (области бифуркации, изгибов, атеросклеротических бляшек; места инфекционного поражения средней оболочки сосудов с развитием ее некроза). Стенка сосуда выпячивается, образуется дефект, в котором со временем скапливается кровь, вызывая растяжение и истончение его стенки с последующей угрозой разрыва.

Факторы риска

К факторам риска относятся действия человека и влияние некоторых обстоятельств, которые не всегда, но с большей вероятностью приводят к развитию патологии, такие как:

1. Гиподинамия — малоподвижный образ жизни. Ведет к ожирению, нарушениям работы сердца.
2. Гиперлипидемия — повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, вызывающих атеросклеротическое поражение сосудов.
3. Артериальная гипертония — систематическое повышение артериального давления, особенно при отсутствии адекватного лечения.
4. Тяжелые физические нагрузки — тяжелая атлетика, тяжкий профессиональный труд (строители, шахтеры и т. д.).

Наиболее склонными к развитию аневризм являются мужчины средних лет и пожилые люди, когда сосудистая стенка истончается и более уязвима перед повреждающими факторами.

Симптомы и признаки, характер болей

Клиника зависит от месторасположения и морфологии аневризм, зачастую проявления возникают только при разрыве. Небольшие новообразования могут быть бессимптомными.

Симптом сосудистой аневризмы в голове — это сильная боль, жгучая и распирающая, возникающая внезапно, появляются жалобы на тошноту, рвоту, сопровождающиеся оглушением или возбуждением. Появляется светобоязнь, боязнь шума.

То, как проявляется аневризма аорты, зависит от ее локализации. Основной симптом — боль, возникающая из-за растяжения стенки сосуда или его сдавления.

1. Боль в различных отделах живота, чувство тяжести в области грудины, срыгивание, тошнота, рвота могут говорить об аневризме брюшной аорты. В области разрыва эластичное, пульсирующее образование, при прикосновении человек испытывает боль и неприятные ощущения.
2. При поражении других отделов нисходящей аорты возможны боли в левой руке и лопатке, нарушения двигательной активности, жжение и онемение кожи. Человек может длительное время проходить лечение по поводу остеохондроза шейного или грудного отделов позвоночника, так как симптомы часто схожи.
3. Если затронут восходящий отдел, наблюдаются боли в области сердца или грудины (аневризмы венечных артерий), одышка, высокая частота сердечных сокращений. Врач может определить синдром верхней полой вены — у больного резкие головные боли, отек верхней половины туловища.
4. Аневризма дуги аорты вызывает нарушения глотания из-за сдавления пищевода, осиплость голоса из-за давления на возвратный нерв, сухой и удушливый кашель. Длительное наличие аневризмы дуги аорты приводит к частым бронхитам и пневмониям, что обусловлено сдавлением бронхов.

Если поражены легочные артерии, характерны одышка, кровохарканье, тяжесть за грудиной, цианоз (синеватая окраска кожи вследствие недостаточного снабжения тканей кислородом). Состояние тяжелое, проявления очевидны и диагностика не составляет труда.

Аневризмы периферических сосудов обычно расположены в крупных сосудах ног. При ходьбе человек чувствует боль, неприятные ощущения сохраняются длительное время после интенсивных физических нагрузок, ходьбы на большие расстояния. Об аневризме сосудов нижних конечностей читайте здесь.

Реже поражаются селезеночной артерии, при этом человек отмечает постоянные боли в области левого подреберья, при больших размерах может сдавить желчевыводящие пути, что приводит к развитию желтухи.

Аневризма в левом желудочке сердца может быть острой или хронической. Постинфарктная или острая развивается в течении недели после перенесенного инфаркта миокарда.

Человека беспокоит одышка, повышение температуры, отек легких, увеличение пульса и нарушение его ритмичности. Обычно прогноз неблагоприятный и человек умирает. Состояние крайне опасное.

При хронической форме беспокоит сердечная недостаточность, которая проявляется болями в сердце, особенно при нагрузках, увеличением печени, патологическим скоплением жидкости в животе, нарушением сердечного ритма.

Диагностика

В клинической диагностике аневризм обращают внимание на характерные боли (острые, жгучие, либо, напротив, постоянные, вызванные сдавлением), иногда они определяются на ощупь, как плотно эластическое пульсирующее болезненное образование, нередко наблюдается асимметричный пульс сниженного наполнения и напряжения.

Наиболее точную информацию в диагностике дают инструментальные методы. Как диагностировать сосудистую или сердечную аневризму по признакам на УЗИ, МРТ?

1. Ангиография с контрастированием — определяется характер и размер аневризмы, чаще применяется для диагностики артерий почек, ЖКТ, селезенки.
2. КТ и МРТ — показывают размер и расположение, особенности кровоснабжения. Необходимы при выявлении в сосудах головного мозга, аорты, левого желудочка.
3. ЭхоКГ (УЗИ сердца) — с помощью этого метода визуализируют аневризмы полостей сердца, их размеры, особенности кровотока.
4. ЭКГ — используется в диагностике полостей сердца. Характерной картиной является сохранение зубца QS и подъем сегмента ST (признаков острой фазы) на протяжении долгого времени, глубокий зубец Т, нарушения проводимости. Развивается преимущественно при трансмуральных инфарктах миокарда.
5. УЗДГ сосудов — дает информацию о локализации аневризм, кровотоке. Применяется в диагностике артерий конечностей.

Объем проводимого обследования определяет лечащий врач, но перечисленные методы диагностики относятся к клиническому минимуму, позволяющему определить уровень поражения, степень и другие характеристики аневризмы. Обо всех возможных исследованиях сосудов можно узнать в отдельной статье.

Лечение: что делать, если поставили диагноз?

В лечении аневризмы артерий участвует как лечащий врач пациента, так и кардиохирург/ нейрохирург/ сосудистый хирург. Подходы к лечению:

1. Терапевтический — при отсутствии угрозы разрыва или расслоения, пациенту рекомендуют контролировать уровень артериального давления и отказаться от курения, назначают антигипертензивную терапию, при необходимости — статины (при повышенном уровне атерогенных липидов). Этот подход более обоснован при стабильных аневризмах грудной аорты и брюшной (при размере не более 5 см).
2. Хирургический — операции выполняются экстренно при начавшемся отрыве/расслоении или в плановом порядке.

Как лечить аневризму сосудов хирургически? Используют такие методы лечения:

1. Клипирование. Суть состоит в наложении клипсы на аневризму, тем самым лишая ее кровотока, что вызывает ее спадение. Также возможно наложение клипсы на приносящую артерию, питающую аневризму.
2. Пластика левого желудочка (эндоваскулярная или на открытом сердце).
3. Укрепление стенок аневризмы — наложение на ее стенку заплаты из марли, вокруг которой образуется оболочка из соединительной ткани.
4. Треппинг — клипирование артерий по обе стороны от аневризмы.
5. Эндоваскулярная эмболизация — использование микроспиралей, вводимых в полость для ее заполнения и выключения.

Последствия и осложнения

Чем опасна аневризма? Опасность кроется в возможности развития осложнений. Среди основных выделяют:

• Разрыв.
• Кровотечение.
• Сердечная недостаточность (при расположении в левом желудочке).
• Недостаточность аортального клапана.
• Тромбоз — обычно ведет к летальному исходу.
• Инфицирование с последующим воспалением.
• Портальная гипертензия при сдавлении воротной вены аневризмой артерии селезенки.
• Симптоматическая гипертония при поражении артерий почек.

Разрыв

Одно из самых грозных осложнений, проявляющееся резкой болью в области образования, нарушениями чувствительности или деятельности сердца, головокружением. Спровоцировать разрыв может стресс, резкое повышение давления, инфекции, повышение температуры тела, употребление алкоголя.

Это неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации пациента в специализированный стационар, реанимацию. Прогноз неблагоприятный, во многом зависит от локализации поражения. Чем крупнее сосуд, тем больше вероятность летального исхода.

Заболевание в детском возрасте

У детей патологические выпячивания в сосудистой стенке чаще всего бывают врожденными. Поражаются мозговые сосуды, аорта и сердце. Также они могут быть приобретенными, при этом причины различны:

• сифилис;
• артериальная гипертония;
• раннее начало курения, употребления алкоголя, наркотических веществ;
• травмы;
• инфекционные поражения.

Приобретенные аневризмы более характерны для подросткового возраста.

В первые годы жизни патология может никак не проявляться клинически. Позднее возникают жалобы на боли в сердце, одышку, тяжесть в спине, кашель, цианоз. Отмечается пульсация аневризмы брюшной аорты.

Методы диагностики у детей не отличаются от взрослых. Более того, современные технологии делают возможной и внутриутробную диагностику патологии, что помогает вовремя начать лечение и предупредить осложнения.

О данной патологии у детей и новорожденных читайте здесь.

Жизнь с аневризмой

Пациент, у которого обнаружили аневризму, должен соблюдать следующие рекомендации:

• Избегать тяжелых физических нагрузок, но и не допускать гиподинамии. Оптимально — пешие прогулки на свежем воздухе.
• Следить за массой тела, ежедневно контролировать уровень артериального давления, принимать назначенные врачом препараты.
• Контролировать холестерин, придерживаться правил рационального питания — в рационе пациента с аневризмой должно быть больше свежих овощей, зелени, стоит предпочесть курицу, индейку, жирную рыбу, ограничить легкоусвояемые углеводы.
• Исключить курение и алкоголь.

Берут ли в армию?

Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе аневризмы не являются абсолютным противопоказанием к службе в армии. Вердикт комиссии зависит от расположения патологии, клинических проявлений, состояния пациента и возможностей хирургической коррекции.

Беременность и роды

Аневризмы небольших размеров, безопасной локализации и при соблюдении рекомендаций врача не являются противопоказанием к беременности. Но при локализации в аорте во время беременности (особенно в 3 триместре) и родов возникает риск ее разрыва. Профилактикой является планирование беременности, хирургическое лечение до зачатия.

Дают ли инвалидность?

Инвалидность оформляется только в случае разрыва, при развитии таких последствий как гемипарез, плегия, нарушений интеллекта, афазии (потери способности говорить) и т.д.

Как на аневризму влияет курение, алкоголь?

Курение увеличивает риск как развития, так и разрыва, так как никотин вызывает сужение сосудов, что приводит к повышению артериального давления. Также курение повышает риск развития атеросклероза, активирует симпатическую нервную систему, провоцируя выброс катехоламинов, повышающих артериальное давление.

Диагностика данной патологии в современных условиях не вызывает больших трудностей, поэтому ее выявление занимает важное место в профилактике таких тяжелых недугов как инфаркт, инсульт. Это заболевание, требующее внимания как со стороны доктора, так и со стороны больного. Бережное отношение к собственному здоровью, периодическое наблюдение у врача и соблюдение рекомендаций позволяет вести долгую и активную жизнь даже с этой патологией.

Источник: oserdce.com

Краткая характеристика аневризмы

Сам термин в переводе означает «расширение». В медицине артериальная аневризма означает то, что в определенных условиях происходит патологическое расширение кровеносного сосуда. Данное изменение формы имеет вид выпячивания сосудистой стенки, что-то на подобии мешочка. Образование состоит из шейки (начальная часть), основного тела и дна. Чаще всего местом локализации подобных дефектов является мозговая часть сонной артерии.

Бывают случаи, когда артериальная аневризма имеет вид сферы или диффузного расширения определенного участка кровеносного сосуда. Примечательно то, что в ее стенках мышечный слой отсутствует, а разрыв происходит именно там, где она резко истончена, а именно в области дна. Если рассматривать развитие патологии, то можно отметить, что есть три основных стадии:

• разорвавшаяся;
• неразорвавшаяся;
• бессимптомная.

Что способствует развитию?

Говоря о причинах заболевания, сразу же стоит отметить, что ученые не считают сочетание артериальных аневризм с патологией сонных артерий случайным. По их мнению, именно структурные нарушения кровеносных сосудов являются главной причиной появления аномальных образований. Внутричерепная аневризма еще встречается у тех, кто имеет нарушение работы некоторых систем на генетическом уровне. Сюда относятся патологии соединительной ткани, поликистоз почек, нарушения процессов кровообращения.

К факторам, имеющим непосредственное отношение к развитию заболевания, также можно отнести и ранения головы, высокое давление, инфекционные поражения, злокачественные опухоли, отложение холестерина на стенках сосудов.

Симптомы и признаки

Артериальная аневризма головного мозга может иметь различные последствия. Например, если она не разорвалась и не предрасположена к интенсивному росту, то может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни человека. Но, к сожалению, в медицинской практике известно множество случаев, когда нарушение целостности образования приводило к летальному исходу. К вероятным осложнениям данного вида заболевания также относится:

• геморрагический инсульт;
• вазоспазм;
• гидроцефалия;
• кома;
• повреждения головного мозга временного или необратимого характера.

Чтобы всего этого не допустить, не помешает знать о том, как проявляется артериальная аневризма. Нельзя сказать, что есть, какие-то специфические симптомы данного заболевания, но, тем не менее, есть ряд признаков, при наличии которых стоит задуматься о своем здоровье и отправиться к врачу.

1. Головные боли являются самым главным симптомом. Они могут быть обусловлены разными причинами. Это может быть связано с расположением аневризмы в непосредственной близости к твердой мозговой оболочке. В таких условиях, по мере роста образования увеличивается механическое давление на эту самую оболочку, имеющую чувствительные рецепторы. Второй причиной головных болей является ишемия, спровоцированная неполноценным кровообращением.
2. Общемозговая симптоматика включает тошноту и головокружения. Как было сказано, на фоне патологии появляется ишемия, которая способствует повышению внутричерепного давления.
3. Явное падение интеллектуальных способностей — первым делом страдает память и внимание.

Обнаружив вышеуказанные состояния, не стоит сразу же паниковать, потому что, как было сказано, данные симптомы не являются специфическими, а значит, могут свидетельствовать о других заболеваниях. Но это не означает, что нужно их игнорировать. Лучший способ исключить артериальную аневризму — это обратиться к врачу.

Как не допустить самого страшного

Разрыв артериальной аневризмы это, пожалуй, самое опасное осложнение при данной патологии. Кровоизлияние в мозге грозит летальным исходом. И чтобы этого не допустить, нужно вовремя обратиться к врачу, пройти диагностические процедуры и получить адекватное лечение. Обследование больного, у которого подозрения на артериальную аневризму, осуществляется посредством компьютерной ангиографии и магниторезонансной томографии. Инструментальные исследования с максимальной точностью позволяют определить размер образования и его локализацию.

Сразу же стоит отметить, что единственно эффективный способ исключения аневризмы артериальной из системы кровообращения — это непосредственное интракраниальное вмешательство, подразумевающее обнажение канала. Тем не менее, сейчас проводится и более щадящая эндовазальная процедура.

Вмешательства нейрохирургического типа относятся к разряду самых сложных. С целью предотвращения повреждения сосудов, используется современная микрохирургическая техника. Кроме того, хирург осуществляет подход к аневризме таким образом, чтобы тракция головного мозга была минимальной. Что касается времени вмешательства, то опыт последних лет показывает, что самыми эффективными являются оперативные вмешательства в первые сутки после образования разрыва. Своевременное наложение сдавливающих клипс на шейку артериальной аневризмы позволяет максимально снизить вероятность повторных кровоизлияний, опасных для жизни пациента.

В последнее время чаще всего используется эндоваскулярная хирургия, потому что она не требует трепанации черепа и может проводиться, даже если патологическое образование находится в труднодоступном месте.

Источник: infocardio.ru

 

Артериальная аневризма представляет собой ограниченное выпячивание стенки артериального сосуда. Имеет вид небольшого тонкостенного мешка, в котором разли

чают дно, среднюю часть и шейку. Аневризма артерий головного мозга иногда бывает в виде сферического образования. В стенке аневризмы мышечный слой отсутствует, а в области дна стенка заметно истончена и при определенных условиях может разрываться. Большинство аневризм располагается в артериях основания мозга, преимущественно в сосудах артериального круга большого мозга (виллизиева круга). Типичная их локализация ‑ места деления и анастомозирования сосудов (рис. 41, 42).

Главным этиологическим фактором в развитии аневризм является врожденный дефект сосудистой системы мозга. Клинически до разрыва аневризмы себя ничем не

обнаруживают, за редким исключением они, достигнув большой величины, напоминают доброкачественные опухоли основания мозга и, сдавливая прилегающие к ним черепные нервы, проявляются выпадением их функций. Диагноз аневризмы до ее разрыва может быть поставлен только ангиографически. Как правило, разрыв наступает внезапно, среди полного здоровья. Иногда этому может способствовать физическое или эмоциональное напряжение. Первым симптомом является резкая головная боль, которую больные характеризуют как удар или переливание горячей жидкости в голове, реже боль носит местный характер. Быстро присоединяются тошнота, рвота, головокружение. У большинства больных вслед за приступом головной боли наступает потеря сознания, продолжающаяся от 20‑30 мин до недели и даже больше, могут наблюдаться судорожные припадки.

Артериальные аневризмы при разрыве чаще дают кровотечение в подпаутинное пространство, что обусловливает быстрое развитие менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, нередко общая гиперестезия). В крайне тяжелых случаях менингеаль‑ные симптомы могут отсутствовать. В остром периоде подпаутинного кровотечения довольно часто наблюдаются психические расстройства. Степень нарушения психики может быть различной ‑ от спутанности сознания до тяжелых психотических состояний, в самом начале может наблюдаться психомоторное возбуждение. При разрыве аневризм передних отделов артериального круга большого мозга характер психических расстройств такой же, как при поражении лобной доли. В результате раздражения излившейся кровью центров терморегуляции повышается температура тела (до 38‑39 °С). Нередко повышается артериальное давление.

Из очаговых симптомов при разрыве аневризмы наиболее типичными являются симптомы поражения черепных неовов. Чаще всего наблюдается парез глазодвига‑тельного нерва с развитием птоза и нарушением движения глазного яблока. Очаговые поражения мозга характеризуются парезами конечностей, нарушением чувствительности, расстройствами речи и др. Разорвавшаяся аневризма может кровоточить не только в подпаутинное пространство, но и в ткань мозга с формированием внут‑римозговой гематомы. При этом клиническое течение бы

вает тяжелым. Доминируют общемозговые нарушения, быстро наступающая и более длительная потеря сознания. В случае прорыва крови в желудочки через короткое время возникают тонические судороги, нарушение дыхания и кровообращения, и заболевание часто заканчивается смертью в течение ближайших суток. При кровоизлиянии в мозг, вызванном разрывом аневризмы, прогноз часто неблагоприятный.

Следует отметить, что симптомы поражения мозга при разрыве аневризмы могут зависеть не только от кровоизлияния в ткани мозга, но и от ишемии, возникающей в результате длительного спазма артериальных сосудов вблизи разорвавшейся аневризмы. Такой спазм иногда продолжается в течение 2‑3 недель и даже больше, что сказывается на кровоснабжении отдельных зон мозга и может приводить к гибели мозговой ткани, клинически вызывая симптомы обширного и стойкого очагового поражения мозга. Около 30 % больных умирают при первом разрыве аневризмы. У остальных в большинстве случаев возникают повторные кровотечения, которые нередко происходят в первые 3‑4 недели после первого. Каждый последующий разрыв аневризмы клинически протекает все тяжелее и редко кто из больных переносит более 4‑5 кровотечений. Необходимо учитывать, что рецидивы разрывов артериальных аневризм могут наступать и спустя многие месяцы и даже годы.

В каждом случае подозрения на подпаутинное кровотечение должна быть произведена спинномозговая пункция, наличие крови в жидкости у людей молодого и среднего возраста дает основание предполагать аневризму. Решающую роль в диагностике артериальных аневризм играет церебральная ангиография. Если имеются клинические данные, характеризующие сторону поражения, исследование начинают с каротидной ангиографии на этой стороне. При отсутствии необходимых данных сразу производят полное ангиографическое исследование сосудов мозга путем последовательного их конт‑растирования через обе сонные и позвоночные артерии. Такая тотальная ангиография нередко дополняется селективным исследованием отдельных сосудов. Контрас‑тирование аневризмы происходит в артериальной фазе одновременно с той артерией, из которой она исходит. На ангиограмме удается определить форму и размеры аневризм, различить их шейку, тело и дно, иногда место раз‑

рыва. Ангиография производится в любые сроки после разрыва аневризмы, если решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Консервативное лечение при разрыве артериальных аневризм сводится к строгому постельному режиму, полному покою, назначению лекарственных средств, повышающих свертывание крови (кислота аминокапроно‑вая, викасол, сухая плазма, кальция хлорид), снижающих артериальное давление, особенно в тех случаях, когда оно повышено (папаверин, платифиллин, дибазол, магния сульфат и др.). Снижение артериального давления должно проводиться осторожно (систолическое давление не ниже 13,3 кПа ‑ 100 мм рт. ст.), чтобы не усилить ишемические нарушения, обусловленные спазмом сосудов. При спазме мозговых сосудов назначают сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но‑шпа и др.), проводят блокаду синокаротидной зоны и шейно‑грудного (звездчатого) узла. Для борьбы с отеком мозга в острой стадии рекомендуется дегидратационная терапия (маннит, дихлотиазид, фуросемид). Однако консервативная терапия к полному тромбированию разорвавшихся аневризм приводит редко и не предотвращает повторные разрывы.

Неблагоприятные результаты консервативного лечения при разрыве аневризм привели к поискам более эф фективного метода, которым явилось хирургическое вмешательство. Такое вмешательство всегда носит профилактическую направленность, так как смысл его обычно только в предотвращении повторного разрыва аневризмы.

Впервые оперативное вмешательство с выключением аневризмы выполнил X. Кушинг в 1926 г. В последующие годы хирургическое лечение при разрыве аневризм производилось редко и сводилось к выключению питающего аневризму сосуда. При этом кровоток в аневризме снижался и создавались благоприятные условия для ее тромбирования. В послевоенное время, благодаря усовершенствованию ангиографических исследований, стали разрабатываться прямые вмешательства на аневризмах Однако вопрос о времени проведения операции после разрыва аневризмы до сих пор не решен. С одной стороны, исходы операций, проведенных после ликвидации всех ишемических явлений, связанных с разрывом аневризмы, оказались несомненно лучшими, чем при опера

циях, проводимых сразу после разрыва аневризмы, когда состояние больного тяжелое, а нередко еще и прогрессивно ухудшающееся. С другой стороны, операция, проведенная в острой стадии заболевания вскоре после разрыва аневризмы, может спасти часть больных, которые неизбежно погибли бы в результате нарастания патологических реакций, связанных с продолжающимся кровотечением, формированием внутримозговой гематомы, выраженным спазмом сосудов мозга, кровоснабжающих жизненно важные мозговые структуры. В последнее время все больше нейрохирургов склоняются к убеждению, что оперировать при разрыве внутричерепных мешотча‑тых аневризм следует в максимально ранние сроки.

Хирургические вмешательства в связи с мешотчаты‑ми аневризмами подразделяют на реконструктивные, при которых аневризма выключается, а сосуд, на котором она находится, остается проходимым, и деконструктив‑ные, при которых вместе с аневризмой из системы кровообращения выключается и материнский сосуд. При этом нарушается прямой путь кровоснабжения определенной части мозга, а сохраняется только коллатеральный, не всегда полноценный.

По технике проведения операции делят на внутричерепные и внутрисосудистые

Все внутричерепные операции по поводу аневризм проводят под интубационным наркозом с искусственной артериальной гипотензией. Костно‑пластическую трепанацию черепа выполняют с расчетом прямого и свободного доступа к аневризме. Поскольку большинство артериальных аневризм локализуется в области артериального круга большого мозга, трепанационное отверстие накладывают как можно ближе к основанию черепа. Самый ответственный этап операции ‑ подход к аневризме. Если операция производится вскоре после разрыва аневризмы и имеется внутримозговая гематома, то удаление ее облегчает подход к аневризме. В более позднем периоде вокруг аневризмы образуются спайки, что осложняет выполнение данного этапа. Выделение аневризмы из спаек является ответственным моментом операции. Перед выделением аневризмы для профилактики кровотечения из нее систолическое артериальное давление искусственно снижают до 9,3‑10,7 кПа (70‑80 мм рт. ст.), а иногда до 0 в течение 10 мин, что вполне достаточно для выделения шейки и ее клипирования. До выделения анев‑

ризмы обнаруживают артерию, участвующую в ее кровоснабжении, которую при возникновении кровотечения из аневризмы выключают с помощью временных (съемных) клипсов (рис. 43). При выделении аневризмы из окружающих ее сосудов следует использовать бинокулярную лупу с волоконным осветителем или операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Для уменьшения риска кровотечения из аневризмы выделение начинают с шейки, которую после обнажения клипируют или перевязывают (рис. 44). При невозможности клипирования шейки аневризмы производят кли‑пирование материнского сосуда. Клипсы накладывают выше и ниже шейки аневризмы.

В настоящее время для выключения из кровотока артериальных аневризм успешно применяется метод внут‑рисосудистых операций с помощью баллона‑катетера. Техника состоит во введении в артериальный сосуд тонкого катетера, снабженного на дистальном конце специальным баллоном, объем которого целенаправленно изменяется в ходе операции для проведения его в заданный участок сосудистого русла, что позволяет ввести баллон в аневризму и осуществить ее выключение (рис. 45). Баллон представляет собой тонкостенный, цилиндрической формы участок легко раздуваемой трубки, верхняя

часть которой заканчивается слепо и содержит рентгено‑контрастную метку; нижняя часть баллона надевается на тонкий полиэтиленовый микрокатетер и фиксируется моноволоконной нитью.

Преимущество внутрисосудистых операций с помощью баллона‑катетера в том, что не требуется трепанация черепа, так как баллон‑катетер вводят в мозговые сосуды через иглу с наружным диаметром 1,8‑2 мм, которой пунктируют сонную или бедренную артерию. Через эту иглу в сосуд вводят один или чаще несколько тонких баллонов‑катетеров, которые током крови заносятся в намеченные сосуды. После проведения баллона‑катетера в полость аневризмы в него вводят быстро твердеющую массу (силикон) и, если аневризма полностью выключе‑

на, катетер осторожно подтягивают, отделяют от баллона и извлекают из артерии. Если аневризма полностью не выключена, в нее вводят еще один‑два баллона.

 

 

Источник: helpiks.org