|
Продукты |
Масса порции, г |
|
Хлеб |
60 |
|
Рис |
75 |
|
Крупы (гречневая, овсяная) |
55-75 |
|
Яйцо куриное (одно) |
50 |
|
Мясо |
25 |
|
Рыба |
25 |
|
Творог |
30 |
|
Сыр |
15-25 |
|
Сало (шпиг) |
300 |
|
Молоко |
150 |
|
Сметана, сливки |
200 |
|
Масло сливочное |
500 |
|
Картофель |
300 |
|
Фасоль |
25 |
|
Горох свежий |
75 |
|
Грибы свежие |
150 |
|
Шоколад |
75 |
|
Мороженое сливочное |
150 |
Энтеросорбенты (повидон, лигнин гидролизный, активированный уголь, окисленный крахмал, оксицеллюлоза) или кишечный диализ используют в ранней стадии хронической почечной недостаточности или при невозможности (нежелании) соблюдать малобелковую диету. Кишечный диализ проводят путём перфузии кишечника специальным раствором (хлоридом натрия, кальция, калия вместе с натрия гидрокарбонатом и маннитолом). Приём повидона в течение 1 мес снижает уровень азотистых шлаков и фосфатов на 10-15%. При приёме внутрь за 3-4 ч 6-7 л раствора для кишечного диализа удаляют до 5 г небелкового азота. В результате происходят снижение уровня мочевины крови за процедуру на 15-20%, уменьшение ацидоза.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Лечение артериальной гипертензии
Лечение хронической почечной недостаточности заключается в коррекции артериально гипертензии. Оптимальный уровень артериального давления, поддерживающий при хронической почечной недостаточности достаточный почечный кровоток и не индуцирующий гиперфильтрацию, варьирует в пределах 130/80-85 мм рт.ст. в случае, если отсутствует тяжёлый коронарный или церебральный атеросклероз.
ещё более низком уровне — 125/75 мм рт.ст. необходимо поддерживать артериальное давление у больных с хронической почечной недостаточностью с протеинурией, превышающей 1 г/сут. В любой стадии хронической почечной недостаточности противопоказаны ганглиоблокаторы; гуанетидин, нецелесообразно систематическое применение нитропруссида натрия, диазоксида. Задачам гипотензивной терапии консервативной стадии хронической почечной недостаточности в наибольшей степени отвечают салуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия.
Препараты центрального действия
Препараты центрального действия снижают артериальное давление за счёт стимуляции адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в ЦНС, что ведёт к блокаде периферической симпатической иннервации. Клонидин и метилдопу плохо переносят многие больные хронической почечной недостаточностью из-за усугубления депрессии, индукции ортостатической и интрадиализной гипотонии. Кроме того, участие почек в метаболизме этих препаратов диктует необходимость коррекции дозировки при хронической почечной недостаточности. Клонидин используется для купирования гипертонического криза при хронической почечной недостаточности, блокирует диарею при автономной уремической нейропатии ЖКТ. Моксонидин, в отличие от клонидина, обладает кардиопротективным и антипротеинурическим действием, меньшим центральным (депрессивным) эффектом и усиливает гипотензивный эффект препаратов других групп, не нарушая стабильности центральной гемодинамики. Дозировку моксонидина необходимо уменьшать по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности, так как 90% препарата выводится почками.
Салуретики
Салуретики нормализуют артериальное давление за счёт коррекции гиперволемии и выведения избытка натрия. Спиронолактон, применяемый в начальной стадии хронической почечной недостаточности, обладает нефропротективным и кардиопротективным эффектом за счёт противодействия уремическому гиперальдостеронизму. При КФ менее 50 мл/мин более эффективны и безопасны петлевые и тиазидоподобные диуретики. Они увеличивают экскрецию калия, метаболизируются печенью, поэтому при хронической почечной недостаточности их дозировки не изменены. Из тиазидоподобных диуретиков при хронической почечной недостаточности наиболее перспективен индапамид. Индапамид контролирует гипертензию как за счёт диуретического действия, так и путём вазодилатации — снижая ОПСС. При выраженной хронической почечной недостаточности (КФ менее 30 мл/мин) эффективна комбинация индапамида с фуросемидом. Тиазидоподобные диуретики пролонгируют натрийуретический эффект петлевых диуретиков. Кроме того, индапамид за счёт торможения вызванной петлевыми диуретиками гиперкальциурии корригирует гипокальциемию и тем самым замедляет формирование уремического гиперпаратиреоза. Однако для монотерапии гипертензии при хронической почечной недостаточности салуретики не используются, так как при длительном применении они усугубляют гиперурикемию, резистентность к инсулину, гиперлипидемию.
другой стороны, салуретики усиливают гипотензивный эффект центральных антигипертензивных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и обеспечивают безопасность применения спиронолактона в начальной стадии хронической почечной недостаточности — за счёт выведения калия. Поэтому более выгодно периодическое (1-2 раза в неделю) назначение салуретиков на фоне постоянного приёма указанных групп антигипертензивных препаратов. Из-за высокого риска гиперкалиемии спиронолактон противопоказан больным с диабетической нефропатией в начальной стадии хронической почечной недостаточности, а больным недиабетическими нефропатиями — при КФ менее 50 мл/мин. Больным с диабетической нефропатией рекомендуют петлевые диуретики, индапамид, ксипамид. В политической стадии хронической почечной недостаточности применение петлевых диуретиков без адекватного контроля водно-электролитного баланса часто приводит к дегидратации с острой хронической почечной недостаточности, гипонатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией, нарушениями сердечного ритма и тетанией. Петлевые диуретики также вызывают тяжёлые вестибулярные нарушения. Ототоксичность резко возрастает при комбинации салуретиков с аминогликозидными антибиотикам или цефалоспоринами. При гипертензии в рамках циклоспориновой нефропатии петлевые диуретики могут усугубить, а спиронолактон — уменьшить нефротоксичность циклоспорина.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают наиболее выраженный нефро- и кардиопротективный эффект. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, салуретики, блокаторы кальциевых каналов и статины усиливают, а ацетилсалициловая кислота и НПВС ослабляют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. При плохой переносимости ингибиторов АПФ (мучительный кашель, диарея, ангионевротический отёк) их заменяют блокаторами рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, эпросартан). Лозартан обладает урикозурическим эффектом, корригирующим гиперурикемию. Эпросартан обладает свойствами периферического вазодилататора. Предпочтительны пролонгированные препараты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые больным с хронической почечной недостаточностью в малоизменённых дозах: фозиноприл, беназеприл, спираприл, лозартан, валсартан, эпросартан. Дозы эналаприла, лизиноприла, периндоприла, цилазаприла следует уменьшать в соответствии со степенью снижения КФ; они противопоказаны при ишемической болезни почек, тяжёлом нефроангиосклерозе, гиперкалиемии, терминальной хронической почечной недостаточности (креатинин крови более 6 мг/дл), а также после трансплантации — при гипертензии, вызванной циклоспориновой нефротоксичностью. Назначение ингибиторов АПФ в условиях выраженной дегидратации (на фоне длительного применения больших доз салуретиков) проводит к преренальной острой почечной недостаточности. Кроме того, ингибиторы АПФ иногда уменьшают антианемический эффект препаратов эпоэтина.
[19], [20], [21]
Блокаторы кальциевых каналов
К преимуществам блокаторов кальциевых каналов относят кардиопротективный эффект с торможением кальцификации коронарных артерий, нормализующее действие на суточный ритм атрериального давления при хронической почечной недостаточности, отсутствие задержки Na и мочевой кислоты. В то же время в связи с отрицательным инотропным эффектом не рекомендуется применять блокаторы кальциевых каналов при хронической сердечной недостаточности. При гипертонической болезни и циклоспориновой нефротоксичности полезна их способность влиять на афферентную вазоконстрикцию и ингибировать гипертрофию клубочков. Большинство препаратов (за исключением исрадипина, верапамила, нифедипина) применяют при хронической почечной недостаточности в обычных дозах за счёт преимущественно печёночного типа метаболизма. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин) снижают продукцию эндотелина-1, однако по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на нарушения клубочковой ауторегуляции, протеинурию и другие механизмы прогрессирования хронической почечной недостаточности. Поэтому в консервативной стадии хронической почечной недостаточности дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов следует применять в сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Для монотерапии больше подходят верапамил или дилтиазем, отличающиеся отчётливым нефропротективным и антиангинальным эффектом. Указанные препараты, а также фелодипин наиболее эффективны и безопасны при лечении гипертензии при острой и хронической нефротоксичности циклоспорина и такролимуса. Они обладают также иммуномодулирующим, нормализующим фагоцитоз эффектом.
Гипотензивная терапия почечной гипертензии в зависимости от этиологии и клинических особенностей хронической почечной недостаточности
Источник: ilive.com.ua
18 Лет и старше, принятая в сша в 1993 году
|
САД, |
ДАД, |
||
|
Нормальное |
{amp}lt; |
{amp}lt; |
|
|
Повышенно-нормальное 1 П Ш IV |
130 140 160 180 {amp}gt; |
85 90 100–109 110–119 {amp}gt; |
|
|
Поражение |
|||
|
Орган-мишень |
Очевидные |
||
|
Сердце |
Клинические, |
||
|
Сосуды |
Преходящее |
||
|
Почки |
Креатинин |
||
|
Периферические |
Отсутствие |
||
|
Сосуды |
Геморрагии |
||
Необходимо отметить,
что во всем мире понятие «злокачественный
синдром АГ» означает сочетание СА {amp}gt;
220 мм рт. ст. и ДАД {amp}gt; 130 мм рт. ст. с
нейроретинопатией.
Существует также
понятие «обезглавленная АГ», определяющее
гипертонию с САД
140 мм рт. ст. и ДАД
100 мм рт. ст.
Конечно,
кроме уровня АД, на решение врача о
выборе препарата оказывают влияние
следующие факторы: поражения органов-мишеней
(сердце, почки, мозг), выявление других
основных факторов риска, стабильность
повышения АД, наличие сопутствующих
заболеваний, данные фармакологического
анамнеза об эффективности и переносимости
препаратов.
Начинают лечение
с мототерапии одним из препаратов 1-го
ряда; ингибитора АПФ, В-адреноблокатора,
диуретика, антагониста кальция
(преимущественно верапамила, дилтиазема
и пролонгированных форм дигидропи-ридинов,
с рекомендацией воздержаться от
применения нифедипина короткого
действия в связи с данными о повышении
частоты внезапной смерти на фоне его
приема), -блокатора.
Основные принципы
назначения ингибиторов
АПФ при артериальной
гипертонии
• Плавное снижение
АД — полный эффект в течение 1 месяца
• У
55-70% больных снижение АД при монотерапии
• Высокая
эффективность независимо от пола,
возраста, со-
путствующих
заболеваний
• Комбинация с
мочегонными (лазикс) усиливает
гипотензивный
эффект
• Защита
почек, сердца, сосудов (уменьшает
гипертрофию
миокарда
и сосудов)
• Нет
отрицательного метаболического действия
• Особенно
эффективен при наличии сердечной
недостаточности
• Нет
синдрома отмены
ингибитор АПФ
диуретик
ингибитор АПФ
антагонист кальция
(В-адреноблокатор
диуретик)
Умеренная АГ, как
правило, лечится комбинациями двух
препаратов. В ряде исследований
продемонстрирован добавочный
антигипертензивный эффект при добавлении
антагонистов кальция — амлодипина,
исрадипина, нифедипина (лучше ретардной
формы), фелодипина, реже верапамила.
Выпускается комбинированный препарат
лотрель (1оtге1),
содержащий беназиприл и амлодипин.
ингибитор АПФ
В-адреноблокатор диуретик
В-блокатор диуретик
антагонист кальция блокатор
Пропранолол может
усиливать антигипертензивное действие
таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и
цилазаприл (J.Chalmers,
1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов
следует ожидать у больных с высокой
активностью системы РАС, которая не
полностью подавляется ингибиторами
АПФ. Хотя в определенных случаях в
литературе описано «отрицательное
взаимодействие» между ингибиторами
АПФ и В-блокаторами — гипотензивный
эффект комбинированной терапии меньше,
чем эффекты препаратов отдельно
(L.Wing
и соавт., 1988).
Больные тяжелой
АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные
механизмы ауторегуляции в жизненно
важных органах (мозг, почки). Неадекватное
снижение АД у таких больных может
привести к серьезным для жизни
осложнениям. По этой причине снижение
АД должно осуществляться постепенно
в два этапа: сначала не более чем на 25%
от исходного уровня, а затем, если
позволяет общее состояние больного
(отсутствуют признаки преходящего
нарушения мозгового и коронарного
кровообращения, а также почечной
недостаточности), до нормального уровня
АД.
С
целью повышения эффективности лечения
злокачественной АГ в терапию с
ингибиторами АПФ дополнительно включают
миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) — четвертый
препарат.
—
снижение АД на 25% и более по сравнению
с показателями до начала лечения или
на фоне неэффективной терапии;
—
исчезновение симптомов гипертонической
энцефалопатии;
—
улучшение глазного дна и зрения,
подтвержденные объективными данными;
-
улучшение
азотвыделительной и концентрационной
функции почек.
Антагонист
ангиотензина II
Это
новая группа препаратов. По механизму
действия являются конкурентными
антагонистами (блокаторами) АТ-рецепторов
для ангиотензина 11. В отличие от
ингибиторов АПФ антагонисты ангиотензина
II представляют собой специфические
и селективные ингибиторы РАС. Данные
препараты противодействуют эффектам
ангиотензина II, который образуется из
ангиотензина I под действием не только
АПФ, но и химазы и других сериновых
протеаз (табл. 42).
История: в начале
70-х гг. было сообщено более чем о 200
пептидных аналогах А-II, конкурентно
блокирующих ангиотензиновые рецепторы
(A.Khosla
et
а1., 1974). Наиболее известный из них препарат
саралазин, действие которого кумулировалось
при длительном приеме больных АГ и ХСН,
потенцировалось диуретиками.
Но пептиды
имели 2 недостатка: только в/в введение,
имели частичный агонистический эффект
(т.к. рецепторы могли узнавать саралазин
как ангиотензин-П, что приводило не к
снижению, а к повышению АД). Это отодвинуло
их внедрение в клинику с учетом также
успешного применения каптоприла рег
оs.
Сравнительная
характеристика ингибиторов АПФ и первого
из антагонистов ангиотензина П
представлена в табл. 43 . Различия в
действиях незначительны – отсутствие
влияния на калликреин-кининовую систему
лосартана и связанный с ней синтез
простагландинов Е и I . Что приводит
к более редкому развитию побочных
эффектов у блокаторов А-П-рецепторов:
сухого кашля — в 3 раза реже, слабость,
кожные реакции.
Первые
исследования показали, что лосартан в
дозах 25-50 мг/сут демонстрировал хороший
эффект при ХСН и АГ.
Таким образом,
сохраняя благоприятные сердечно-сосудистые
эффекты ингибиторов АПФ, лозартан
(козаар) гораздо лучше переносится
больными.
Таблица 43Сравнительная
характеристика ингибиторов АПФ
и первого из
антагонистов ангиотензина П-лозартана
|
Эффекты препаратов |
Ингибиторы |
Лозартан |
|
Гипотензивное |
||
|
Обратное |
||
|
Ренопротективное |
||
|
Ангиопротективное |
||
|
Кардиодепрессивное |
||
|
Влияние |
||
|
Эффективность |
||
|
Подавление |
||
|
Секреция |
|
|
|
Уровни: ангиотензина альдостерона норадреналина брадикинина простагландинов |
|
|
|
Общая |
25 |
15 |
|
В слабость, головокружение, |
9 7 6 |
3 4 4 |
диспепсические
расстройства, головокружения, слабость
Риск
развития гипотонии особенно высок у
больных со снижением АД у пожилых людей.
Необходимо помнить, что сочетанное или
предшествующее применение диуретиков,
периферических вазодилататоров, низкое
потребление соли и высокий уровень
ренина могут усилить это побочное
действие. Поэтому у больных с низким
исходным АД, чтобы снизить опасность
развития гипотонии, целесообразно
отменять диуретики и периферические
вазодилататоры за несколько дней до
начала терапии ингибиторами АПФ.
Первая
доза каптоприла — 6,25-12,5 мг, или эквивалентные
дозы других препаратов. Во всех случаях
нельзя допускать снижения АД ниже 100/60
мм рт. ст. Особую осторожность следует
соблюдать при лечении ХСН у больных
ИБС так как у них снижение диастолического
АД ниже 89-90 мм рт. ст. может развиться
ишемия миокарда. В отличие от больных
ИБС больные с дилатационной
кардиомиопатией лучше переносят
гипотонию, вызванную ИАПФ.
Клинически
значимая гипер-К-емия при лечении ИАПФ,
обусловленная снижением уровня
альдостерона, обычно развивается лишь
у больных с ХПН или при совместном
применении препаратов калия или
калийсберегающих диуретиков.
Развитие
почечной недостаточности и парадоксальное
повышение АД может возникать у больных
с двухсторонним стенозом почечных
артерий или стенозом артерии единственной
почки. Этот обратимый побочный аффект
вторичен по отношению к дилатации
почечных эфферентных сосудов клубочков
и неспособности увеличить в этой
ситуации почечный кровоток вследствие
значительного снижения кровяного
давления на уровне клубочков в
контрлатеральной почке.
Развитие
сухого кашля у 2 (10%) больных (варьирует
по данным разных авторов при приеме
высоких доз каптоприла — до 300 мг/сут от
5% до 30%) при назначении ингибиторов АПФ
связано с увеличением уровня бра-дикинина
в легких. Это осложнение обычно протекает
доброкачественно и требует обычно
изменения доз препарата.
Развитие
ангионевротического отека встречается
редко (около 0,I%, может протекать очень
тяжело) и указывает на индивидуальную
непереносимость этого
класса препаратов и связано с метаболизмом
брадикинина.
Частота
развития протеинурии не превышает 1%. В
отдельных случаях при лечении каптоприлом
наблюдается нейтропения, которую
объясняют наличием в молекуле
препарата SН-группы.
Новые ингибиторы АПФ (эналап-рил,
рамиприл, лизиноприл, цилазаприл)
значительно реже, чем каптоприл, вызывают
свойственные всем ингибиторам АПФ
побочные эффекты. При назначении
препаратов, не содержащих SH-группу,
нейтропения вообще не встречается.
1.
Гиперчувствительность к ингибиторам
АПФ (в том числе при наличии в анамнезе
указаний на ангионевротические отеки).
2.
Тяжелый аортальный стеноз (опасность
снижения перфузии коронарных артерий
о развитием ишемии миокарда).
3.
Артериальная гипотония (систолическое
АД ниже 90-100 мм рт. ст.)
4.
Двусторонний стеноз почечных артерий.
5.
Стеноз почечной артерии единственой
почки.
6.
Первичный гиперальдостеронизм (болезнь
Кона)
7.
Беременность.
8.
Лактация.
Ингибиторы
АПФ с почечным путем элиминации с
большой осторожностью следует назначать
больным о двусторонним диффузным
поражением почек (диффузный гломерулонефрит,
диабетическая нефропатия и др.) и при
выраженной ХПН. Необходимо уменьшить
дозы препаратов, контролировать
креатинин, калий, белок в моче. Преимущество
в назначении в этом случае имеет препарат
фозиноприл.
В
таблице 9 представлен большой спектр
потенциально благоприятных эффектов
ингибиторов АПФ при ХСН, и артериальной
гипертензии, включающий 1 группу –
гемодинамические эффекты, П – модуляция
нейрогуморальной активации, Ш – прочие
эффекты.
Ингибиторы
АПФ являются первыми из известных в
клинике препаратов, которые действуют
на всех четырех возможных уровнях:
-
улучшают
клиническую симптоматику, -
улучшают
«качество жизни», -
замедляют
прогрессирование заболевания, -
улучшают
прогноз (продолжительность жизни).
Остановимся
подробней на комплексе воздействий
ингибиторов АПФ.
Таблица
9
|
I.
|
|
П.
|
|
Ш.
|
Активацию
нейрогуморальной системы мы уже
рассматривали в рамках патогенеза
сердечной недостаточности. Блокирование
АПФ (кининазы П) приводит к подавлению
вазоконстрикторного звена со снижением
синтеза ангиотензина П, альдостерона,
норадреналина, антидиуретического
гормона и активацией вазодилатирующего
звена с повышением уровня брадикинина,
простагландинов Е и I,
предсердного натрий-уретического
фактора.
Дисфункция
эндотелия сопровождается снижением
продукции NO
и избыточной секрецией эндотелина.
Терапия
ИАПФ:
-
Восстанавливает
базальную секрецию NO
и эндотелий зависимое расслабление в
ответ на ацетилхолин. -
Вызывает
обратное развитие так называемого
ремоделирования сосудов (отмечена
нормализация отношения толщины медии
к просвету сосудов.
В
работах известного французского
патофизиолога P.Vanhoute
(1995) уточнены конечные эффекты ингибиторов
АПФ: активация бета-2-кининовых рецепторов
и повышение уровня брадикинина приводит
к увеличению высвобождения эндотелиального
фактора гиперполяризации (EDHF)
и окиси азота (NO)
– мощных вазодилататоров.
Системная
артериальная вазодилатация под действием
ИАПФ приводит к снижению ОПСС и как итог
гипотензивный эффект препаратов.
Снижение постнагрузки на левый
желудочек благоприятно сказывается на
функцию миокарда при сердечной
недостаточности.
Так,
ренитек снижает систолическое и
диастолическое артериальное давление
в течение 24 часов, восстанавливая
циркадный ритм АД. Желательно перемещать
прием ИАПФ на вечерний прием для
предотвращения утреннего повышения
АД, что благоприятно для профилактики
таких грозных осложнений, как мозговой
инсульт и инфаркт миокарда (внезапная
смерть).
По
данным Фремингамского исследования
(D.Levy
et
al.,
1990) 4-летнее наблюдение показало, что
увеличенная масса ЛЖ предсказывает
более высокую частоту развития
сердечно-сосудистых осложнений, включая
смерть.
Опубликовано
огромное количество клинических
исследований по влиянию на гипертрофию
левого желудочка (ГЛЖ) ингибиторов АПФ
и других гипотензивных препаратов.
Dahlof et al. (1992) провели матанализ 109
исследований (2357 больных), где методом
оценки ГЛЖ была эхокардиография. Авторы
показали, что ингибиторы АПФ, антагонисты
кальция и бета-адреноблокаторы уменьшали
ГЛЖ, главным образом, за счет уменьшения
гипертрофии (толщины) межжелудочковой
перегородки, а диуретики вследствие
уменьшения объемов левого желудочка
была наиболее выраженной при лечении
ингибиторами АПФ.
Поскольку
исходом гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) является
развитие сердечной недостаточности у
больных с артериальной гипертензией и
ИБС в сочетании с АГ, то регрессия ГЛЖ
наряду с нормализацией АД – важный
аспект профилактики сердечной
недостаточности. В единичных работах
последних лет (M.Koren
et
al.,
1991) показана возможность снижения
частоты сердечно-сосудистых осложнений
с 16% до 6% на фоне регрессии ГЛЖ.
В
отличие от артериальной гипертензии,
при которой развивается чаще концентрическая
гипертрофия ЛЖ, постинфарктное
ремоделирование ЛЖ сопровождается
истончением стенки в области рубца,
компенсаторной гипертрофией здоровой
части миокарда и дилатацией полости.
Дилатация полости лечого желудочка –
это один из наиболее значимых показателей
неблагоприятного прогноза после инфаркта
миокарда.
тэслж.ц»
-/Д
Рл^ши. Ю»рр«х«1»,чонил» свягь и?ичу
юини-ииямн юлвцши (Мепои, ммго желуооил
и иь масощынн величинами. ТМЖП — шящина
ыъхяйлуцйчьшщй пс^шрод^иЧ.^С-ПЖ -‘ т^шинд
задней стеннн лскио каурочка.
У постинфарктных
больных с сердечной недостаточностью
действие ингибиторов АПФ (эналаприл, 3
мес. курса; Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н.,
1996; Konstam
M.A.
е1 а1., 1992, Greenberg
B.
е1. а1., 1995) на толщину стенок ЛЖ зависел
от исходного состояния стенки миокарда
и может быть определено как корригирующее
(табл. ).
Данные о
разнонаправленном влиянии терапии ИАПФ
на толщину стенок ЛЖ приводятся также
в некоторых научных работах, в которых
сообщается об успешном применении этих
препаратов на ранних стадиях инфаркта
миокарда с целью предотвращения
истончения пораженных и утолщения
интактныя участков миокарда (Saeed
М. е1 а1., 1992).
В остром периоде экс-пансия
инфаркта миокарда чаще всего происходит
в условиях сохранения окклюзии
инфарктсвязанной коронарной артерии
при отсутствии коллатерального
кровообращения. Восстановление
проходимости инфарктсвязанной коронарной
артерии сопровождается меньшей дилатацией
ЛЖ при одинаковых размерах зоны некроза.
Источник: urologportal.ru
Последние годы в современной нефрологии используется термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Диагностические признаки ХБП представлены в таблице 1 [4].
Термин ХБП иногда звучит как «хроническое заболевание почек» [2]. При этом в него вкладывается смысл, что нередко хронический процесс может иметь обратное развитие, а нарушение функции почек может приостанавливаться в своем прогрессирующем темпе или даже иметь обратное развитие.
ХБП включает в себя целую группу известных нозоологий, таких как первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит как почечное проявление системных заболеваний, врожденные нефропатии, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, а также бессимптомные и малосимптомные поражения почек [3].
Целесообразность объединения многих нозологических форм в группу ХБП обусловлено высокой вероятностью прогрессирования почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Среди причинХПН ведущее место принадлежит диабетической (30-40%) и гипертензивной (10-15%) нефропатии. Диабетическая и гипертензивная нефропатии могут протекать бессимптомно с утратой функции почек или сопровождаться появлением микроальбуминурии (рис. 1,2).
Следует обратить внимание, что в оценке ХБП использована скорость клубочковой фильтрации, а не уровень креатинина, традиционно применяемый у нас в стране. Эти показатели несопоставимы (рис. 3).
Как следует из рис.3, практически нормальный уровень креатинина (до 123 мкмоль/л) наблюдается при уровне клубочковой фильтрации 60-140 мл/мин. Расчетная СКФ (рСКФ) зависит от возраста, пола, массы тела имышечной массы, а также расы. Поэтому для расчета СКФ применяются специальные формулы. Наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault. Последняя формула более удобна для рутинного использования, а в виде электронного калькулятора она доступна на сайте www.nephrology.kiev.ua.
Формула Cockroft-Gault:
рCКФ = (140-возраст в годах) x масса тела (кг) x(1,23 для мужчин или 1,05 для женщин)/креатинин крови (мкмоль/л)
Учитывая неблагоприятный прогноз ХБП, обусловленной диабетической илигипертензивной нефропатией, лечение/профилактика могут быть направлены на предотвращение снижения СКФ и ликвидацию протеинурии. На этот счет существуют американские рекомендации NKF (2004). Американской национальной нефрологической ассоциацией (05.2004) определеныосновные положения по лечению гипертензии у пациентов с ХБП [5,6]. Эти рекомендации разработаны для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то есть для СКФ более 15 мл/мин (креатинин крови менее 0,528 ммоль/л согласно приказу МЗ Украины №65/462 от 30.09.03.) [1].
* Для всех степеней ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.
* Всех пациентов с ХБП следует рассматривать как кандидатов на назначение фармакологической терапии с целью замедления про-грессирования почечного заболевания
* Белок в моче в дополнение к АД следует контролировать для оценки эффективности антигипертензивной терапии
* ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии и недиабетических поражений почек в сочетании с протеинурией
* Диуретики следует назначать большинству пациентов
* Пациенты с ХБП имеют более высокий риск развития осложнений от проведения фармакотерапии в сравнении с общей популяцией и поэтому должны чаще наблюдаться у врача
* Модификацию стиля жизни для снижения АД и риска кардиоваскулярной патологии следует рекомендовать всем пациентам с ХБП
Как указано выше, гипертензия является частой причиной развития гипертензивной нефропатии и ХБП. В свою очередь по мере прогрессирования хронической болезни почек развивается гипертензия (таблица 2).
И наконец, гипертензия является одной из причин развития диабета 2-го типа, что в последующем приводит к ХБП. По крайней мере шесть РКИ свидетельствуют об уменьшении частоты развития СД 2-го типа на 14-34% прилечении гипертензии ИАПФ и БРА ІІ на протяжении 3-6 лет, в сравнении с тиазидовыми диуретиками, бета блокаторами, амлодипином и плацебо. Снижение риска развития СД 2-го типа составило 14% (р=0.034), по данным исследования САРР (сравнение каптоприла с тиазидным диуретиком ибета-блокатором), 34% (р < 0.001) - НОРЕ (сравнение рами-прила и плацебо), 30% (р < 0.001) - ALLHAT (лизиноприл против хлорталидона), 25% (р < 0.001) - LIFE (лозартан против атенолола), 25 (р=0.09) - SCOPE (кандезартана цилексетил противы плацебо) и 23% (р < 0.001) - VALUE (валзартан против амлоди-пина). Следует отметить, что риск развития СД 2-го типа рассматривался в этих исследованиях (кроме РКИ НОРЕ)как вторичная конечная точка. Представленные результаты стали основанием для двух проспективных плацебоконтролируемых рандомизированых клинических исследований, в которых первичным результатом является предупреждение развития СД 2-го типа: DREAM (DiabetesREduction Approaches with ramipril and rosiglitazone Medications) и NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impared Glucose Tolerance Outcomes Research). Ожидаются результаты исследования ONTARGET с определением вторичной конечной точки "предупреждение развития СД 2-го типа" путем назначения ИАПФ или БРА ІІ или их комбинации.
Таким образом, определены, по крайней мере, две группы препаратов (ИАПФ и БРА), которые назначаются при ХБП с целью замедления прогрессирования почечного процесса, снижения/ликвидации протеинурии, уменьшения рискаразвития СД 2-го типа и коррекции гипертензии. Однако в большинстве случаев при прогрессировании ХБП достичь целевого давления менее 130/80 мм рт.ст. (а при протеинурии свыше 1 г/сутки — менее 125/75 мм рт.ст.) с помощью двух препаратов не удается. Поэтому, помимо диуретика, который назначается при наличии отеков, используют еще две группы препаратов: агонист имидазолиновых рецепторов -моксонидин и блокатор кальциевых каналов. Следует сразу оговориться, что лишь три представителя из группы антагонистов кальция (дилтиазем, фелодипин, лерканидипин) назначаются при ХБП. Среди отличительных позитивных эффектов фелодипина следует выделить высокую вазоселективность, мягкий диуретический эффект (что не приводит к появлению периферических отеков при его длительном применении) и невысокуюцену, что повышает комплаенс. Следует также отметить, что в Британских рекомендациях по лечению гипертензии блокаторы кальциевых каналов предложены как первая линия выбора для пациентов старше 55 лет.
Про негативное действие других представителей класса блокаторов кальциевых каналовна функцию почек свидетельствуют результаты РКИ VALUE (валзартан против амлодипина). Исследование включало 15314 пациентов с оценкой конечных то-чек по смертности и заболеваемости. Было показано, что при одинаковой степени снижения АД валзартан достоверно уменьшал фатальные результаты по конечным точкам. Другие РКИ представлены в таблице 3.
Подводя итоги всему вышесказанному, можно определить следующие группы препаратов для лечения ХБП: ИАПФ, БРА, моксонидин, 3 представителя антагонистов кальциевых каналов и диуретики. За исключением последней группы,для всех групп в той или иной мере свойственен эффект торможения прогрессирования ХБП в диализную ХПН, антипротеинурический и, безусловно, антигипертензивный эффекты. При этом сочетанное применение препаратов нередко проявляет синергичный позитивный эффект.
Какому конкретно препарату отдать предпочтение при назначении лечения? Основные различия в их свойствах определяются липофильностью (то есть способностью оказывать свое действие непосредственно в тканях) и способомвыведения из организма. Так, в дебюте ХБП предпочтение отдается препаратам с преимущественно почечным путем выведения (лизиноприл, эналаприл — ИАПФ; кандесартан, олмесартан -БРА). Напротив, при прогрессирующем снижении СКФ назначают медикаменты с печеночным путем выведения (моексиприл — ИАПФ; епросартан, телмисартан- БРА). Для моксонидина, фелодипина додиализный уровень СКФ имеет лишьотносительное значение. Тиазидные диуретики прекращают назначать при 3-й степени ХБП, фуросемид и торасемид используют в любом периоде течения ХБП.
При выборе ИАПФ следует обращать внимание на те преимущества, которыми обладают представители данной группы. Для эналаприла это: отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, уровень липидов крови и науровень мочевой кислоты, поэтому его можно применять при сопутствующих заболеваниях обмена (сахарный диабет, подагра, атеросклероз). Ренопротекторные свойства эналаприла связывают со снижением внутриклубочкового давления, уменьшением альбуминурии, замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации.
Благодаря особенностям лизиноприла, этот препарат не метаболизируется в печени,выделяется почками в неизмененном виде, поэтому он имеет существенные преимущества при сопутствующей патологии печени или метаболических нарушениях, при поражении печени алкольного генеза, при сахарном диабете, при избыточной массе тела (не требует корректировки дозы), использовании с НПВС (гипотензивный эффект лизиноприла не снижается).
При назначении ИАПФ следует обращать внимание на побочные эффекты, наиболее частый из которых кашель [7]. Наименьшей выраженностью этого побочного эффекта среди ИАПФ, по данным наблюдений [8], обладает лизиноприл.
Следует отметить, что у пациентов с ХБП для уменьшения/ликвидации кашля нередкодостаточным является назначение препаратов железа. По всей вероятности, есть два объяснения этому феномену. Во-первых, при ХБП у значительной части больных присутствует функциональный дефицит железа, что в последующем опре-деляет значительную частоту анемий. Во-вторых, многие ИАПФ имеют хелатную химическую структуру, способствующую выведению железа из организма.
Еще одним побочным эффектом, характерным для антигипертензивных препаратов, является увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Это побочное действие особенно негативно для пациентов с метаболическимсиндромом и сахарным диабетом 2-го типа, так как у них нередко гиперурекемия является симптомом заболевания. ИАПФ и БРА с преимущественно почечным путем выведения, а также диуретики усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты. Это приводит к учащению эпизодов подагры, прогрессированию почечного процесса и отложению солей моче-вой кислоты в мелких суставах кистей. В этой связи пациентам с гиперурекемиейцелесообразно назначение фелодипина или переход с ИАПФ и БРА на одногруппные препараты с преимущественным внепочечным путем выведения. К месту отметить также, что фелодипин не вызывает гиперкалиемию — нередкое побочное действие ИАПФ с преимущественно почечнымпутем выведения. Позитивное влияние фелодипина на вторую капиллярную сеть является основанием для его назначения при хронической болезни почек и ХПН с целью ренопротекции. Несмотря на то, что фелодипин на 70% выводится почками, его дозировка значительно не корректируется при ХПН с СКФ больше 60мл/мин и у пожилых. [9] Для фелодипина также характерен антипротеинуреский эффект.
Примеры назначения препаратов:
ХБП 1-я стадия. Гипертензия 168/102 мм рт.ст., протеинурия — 0,33 г/сутки. СД 2-го типа, диабетическая нефропатия. Возможная комбина-ция: лизиноприл 10мг+10 мг (эналаприл 20 мг+20 мг), ирбесартан 300 мг, фелодипин-ретард 10 мг.
ХБП 2-4-я стадия. Гипертензия 179/108 мм рт.ст., протеинурия 0,6 г/сутки,СД 2-го типа, диабетическая и гипертензивная нефропатия. Воз-можная комбинация: эпрозартан 15мг+15 мг, тевететен 600 мг (микардис 80 мг), моксонидин 0,2 мг+0,2 мг, фелодипин-ретард 10 мг+10 мг, фуро-семид 40 мг (торасемид 10 мг) 2 раза в неделю.
Литература
1. Наказ АМН України і МОЗ України «Про поліпшення якостіта організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю» від 30 вересня 2003 року № 65/462.2. Пиріг Л.А., Іванов Д.Д., Таран О.І. та інші. Хронічнаниркова недостатність. К.: Аврора-плюс, 2004, 96
3. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология, 2002, № 4, С.11-17.
4. Anonymous. Part 1. Executive summary// Am. J. KidneyDis.- 2002.-Vol.39, Suppl. 1.- P.S17-S31.
5. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part I // Am Pham Physician. — Sept.1, 2004. — V. 70, N 5. — P. 869-876.
6. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part II// Am Pham Physician. — Sept.15, 2004. — V. 70, N 6. — P. 1091-1097.
7. Snively C., Gutierrez C. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications// Am Pham Physician. — Nov.15, 2004. — V. 70, N 10. — P. 1921-1928.
8. ACE inhibitors and cough. Yesil S, Yesil M, BayataS, Postaci N.//Angiolog. 1994 Sep;45(9):805-8.
9. Herlitz H., 1992; Van Ree et al, 1994
Источник: www.med2.ru