Тэла лечение в реанимации

ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии – тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, в большинстве случаев приводящее к смерти больного. Тромб, закупоривающий сосуды, перекрывает артериальное русло правого желудочка и предсердия, что приводит к острому состоянию легочной эмболии, требующему немедленной госпитализации в реанимационное отделение стационара.

Источник тромбоза находится в венах ног или в тазовых венах. В некоторых случаях к ТЭЛА приводит появление тромбов в правом предсердии, причиной тромбоза является кардиомиопатия и мерцательная аритмия. К тромбоэмболии может привести эндокардит трехстворчатого клапана, осложненный появлением сгустков в правой части сердца.

Условия, приводящие к возникновению критических состояний

Патогенез ТЭЛА:

Механические травмы и послеоперационные состояния.
Онкология.
Постоянное нахождение больного в лежачем положении.
Гнойные заболевания, сепсис.
Невротические заболевания, связанные с обездвиживанием тела.

Чаще всего тромбоэмболию вызывают плавающие в русле сосуда сгустки, в некоторых случаях они имеют одну точку прикрепления. Поток крови, отрывая сгустки, несет их в сосуды малого круга кровообращения. Тромбы, плотно прикрепленные к стенкам вен (поражение окклюзивное), не несут угрозы закупорки, но любой тромбоз может осложнить состояние человека и привести к неблагоприятным последствиям.

Небольшие тромбы могут вызвать легкую ишемию, восстановление происходит быстро и без особых проблем. Длительная же атака тромбами приводит к инфаркту, асептической пневмонии, фиброзному плевриту.

Полностью или частично остановленный кровоток вызывает бронхоспазм, аритмию, перегрузку правого желудочка, ишемию головного мозга или миокарда. Это острые состояния, которые могут закончиться летальным исходом.

Симптомы ТЭЛА

Симптомы делят на пять синдромов:

легочно-плевральный;
кардиальный;
абдоминальный;
церебральный;
почечный.

Как проявляется легочно-плевральный синдром:

кровохарканье;
одышка;
плевральный выпот;
хрипы в легких;
бронхоспазм.

Изменения в легких видны на рентгенограмме.

Как проявляется кардиальный синдром:

боли в груди;
низкое давление;
синеватый оттенок кожи;
шумы в сердце, диастолические и систолические;
аритмия, тахикардия;
набухшие вены на шее.

Кардиальные изменения показывает электрокардиограмма.

Как проявляется абдоминальный синдром:

боль в верхней части живота, в районе диафрагмы;
боли в печени, связанные с растяжением капсулы.

Чем сильнее растяжение капсулы, тем острее болевые ощущения. Проблемы с печенью вызывает недостаточность правого желудочка сердца.

Симптомы проявления церебрального симптома:

судороги;
потеря сознания;
параличи.

Это клинические проявления гипоксии внутренних органов вследствие ишемии.

Симптом почечного синдрома: нарушение мочеиспускания.

Последовательность проявления симптомов ТЭЛА:

Нарушения ритма сердца.
Возрастающая боль в районе сердца.
Затрудненное дыхание.
Кашель с кровью.
Высокая температура.
Хрипы, отхождение мокроты.
Посинение кожных покровов.
Усиление кашля.
Шумы в легких.
Шок, возможный летальный исход.

Диагностика тромбоэмболии

Проведение диагностики ТЭЛА необходимо для выявления особенностей проблемы и назначения адекватного лечения, медикаментозного или хирургического.

Полное обследование подтверждает или опровергает предварительный диагноз:

легочная эмболия;
гемодинамические нарушения;
поражение сосудов.

Диагностические мероприятия должны установить источник скопления и отрыва сгустков. Диагностика необходима для определения тактики лечения ТЭЛА. Все методы лечения опасны, поэтому для назначения лекарственной терапии или хирургического вмешательства нужны веские основания.

В стандарт мероприятий, необходимых для обследования больного, входит лабораторная диагностика, позволяющая выявить в мокроте сидерофаги, а в сыворотке крови –гиперкоагуляцию.

Больных с предварительным диагнозом обязательно направляют на электрокардиограмму, позволяющую увидеть признаки тромбоэмболии:

Глубокий S в V5–6, сопряженный с Т в V5–6 отрицательными, что свидетельствует о сдвиге переходной зоны и низком давлении в малом круге кровообращения.
Me Ginn-White синдром.

У пожилых пациентов с длительным поражением артерий диагностика с помощью ЭКГ затруднена.

Рентгенограмма может показать:

инфаркт в области легких;
расширенный корень легкого;
расширенную тень сердца;
выпот плевральный;
олигемию локальную;
высоко стоящий купол диафрагмы;
ателектаз базальный.

Рентген помогает исключить заболевания легких, сходные по клиническим проявлениям с эмболией. У некоторой части пациентов признаки тромбоэмболии на рентгенограмме не распознаются.

Встречающаяся в клинике треугольная типичная тень инфаркта на рентгене легких встречается редко, чаще она размыта. Поэтому в плане диагностики ультразвук более информативен, чем рентген.

Эхокардиограмма сердца позволяет обнаружить острую тромбоэмболию, а также выявить или исключить нарушение работы клапанов и миокарда. Эхо помогает найти тромбы в артериях и сердечных полостях, определить наличие гипертензии и диагностировать открытое овальное отверстие, которое может стать причиной острой кислородной недостаточности.

Для определения источника тромбов специалисты используют ангиосканирование ультразвуком вен, расположенных в нижних конечностях. Ангиосканирование дает полную информацию о характере сгустков, их протяженности и месте размещения.

Самым информативным методом скрининга тромбоэмболии считается сканирование легких с введением макросфер альбумина 997С. Перфузионное сканирование является обязательным исследованием для всех пациентов с ТЭЛА.

Диагноз тромбоэмболия не подтверждается, если сцинтиграмма не показывает нарушения кровообращения в легких. Для того чтобы получить полную картину, сцинтиграмма должна быть выполнена в передней и задней проекциях. Наличие кислородного голодания подтверждается частичным нарушением кровообращения в легких.

Отсутствие сегментарного поражения кровообращения в легких и незначительные застойные явления могут быть вызваны онкологией, туберкулезом или пневмонией.

При острых, тяжелых состояниях, когда возможна массивная эмболия легких, немедленно проводят ангиографию, позволяющую быстро подобрать правильный метод реанимации и лечения.

Лечебные мероприятия при острых состояниях

Острые, угрожающие жизни состояния даже при благоприятном исходе дают рецидивы, поэтому у острой тромбоэмболии прогноз чаще всего серьезный. Лечение ТЭЛА в таких случаях заключается в проведении реанимирующих мероприятий, сохраняющих жизнь больного.

Лечение ТЭЛА в остром периоде. Основные задачи:

нормализация работы организма;
восстановление кровообращения;
предотвращение дальнейших рецидивов.

Лечение острой тромбоэмболии проходит поэтапно:

На первом этапе при подозрении на легочную эмболию врач должен ввести гепарин 10 000 или 15 000 единиц, после этого проводятся диагностические мероприятия. Тактика меняется только при наличии кровотечения, внутреннего или наружного.

Перед проведением диагностики пациент принимает анальгетик, седативный препарат, ему дают кислород.

В настоящее время в практике терапии острых состояний применяют низкомолекулярные гепарины, такие как натрий эноксипарин, надропарин, дальтепарин. Эти препараты не агрессивны по отношению к тромбоцитам и не создают геморрагических проблем. Низкомолекулярные гепарины вводят под кожу живота, два раза в сутки, в период от пяти до десяти дней.

Снижая дозу гепарина, начинают вводить антикоагулянты, необходимые для предотвращения риска возврата эмболии легких, вызываемой тромбами. Антикоагулянты принимают не менее шести месяцев.

На втором этапе лечения пациенту выписывают фибринолитические препараты. Их вводят капельным путем. Чаще всего используется стрептокиназа.

Необходимыми являются вазоактивные лекарственные средства, понижающие артериальное давление (верапамил). Препарат вводят через капельницу.

Терапия анти-ацидотами (гидрокарбонат натрия) проводится капельным путем.

При угрозе астмы больным выписывают эуфиллин и преднизолон.

Введение гепарина на этом этапе лечения не прекращается, при этом проводится постоянный контроль свертываемости крови.

У пациентов с локализацией тромбов на периферии прогноз обычно благоприятный, и тромболитики для лечения не используют.

У больных с периферической эмболической окклюзией возникает риск геморрагических кровотечений и тяжелых аллергических реакций, поэтому тромболитики им противопоказаны.

Прием тромболитиков показан при сильной легочной гипертензии, при возникновении небольших пораженных участков, такого рода состояния возникают у ослабленных пожилых пациентов с хронической легочной или сердечной патологией.

В лечении тромбоэмболии самыми аллергенными считаются препараты стрептокиназы, однако их все-таки применяют, так как они значительно ускоряют процесс восстановления кровообращения, что позволяет снизить нагрузку на правый желудочек и избежать осложнений.

На третьем этапе, если терапия не дала ожидаемого результата, проводят эмболэктомию, эффективную на протяжении двух часов с начала приступа. При внезапном остром приступе могут установить в полой вене нижней конечности зонтичный фильтр и перевязать магистральную вену.

При резком ухудшении состояния проводят срочную эмболэктомию, однако риск летального исхода очень высок. Больше всего шансов выжить у молодых людей, поэтому именно молодым чаще всего назначают хирургическое вмешательство.

Самым опасным этапом операции является наркоз, ввод которого может спровоцировать гипотензию, асистолию и брадикардию. Такие состояния связаны с тем, что правый желудочек резко реагирует на изменения давления внутри плевры, связанные с искусственным вентилированием легких.

Любая манипуляция по удалению тромбов после перевязки вен нижних конечностей не должна продолжаться более трех минут, иначе может развиться тяжелая гипоксия. Хирургическое удаление тромбов в этот момент сопровождается большим процентом смертности пациентов.

Наиболее безопасным методом решения проблемы является проведение удаления тромбов через чрезстернальный доступ. Искусственное кровообращение при применении этого метода позволяет сохранить жизнь большей части пациентов.

При одностороннем поражении проводят хирургическую дезобструкцию русла сосудов, пережимая легочную артерию.

Подготовка к операции

За несколько дней до операции пациентам назначают варфарин и гепарин. Варфарин принимается один раз в сутки, таблетированно, в один и тот же час. Таблетка запивается водой. Гепарин плюс варфарин снижают риск внутреннего кровотечения.

Подготовка к хирургическому вмешательству должна включать кардиотропную и обезболивающую терапию. Для обезболивания применяется наркоз эндотрахеальный или анестезия перидуральная.

Наркоз эндотрахеальный применяют для пациентов с окклюзиями эмболическими нижних конечностей и сосудов внутренних органов.

Профилактика тромбозов

Первичные профилактические мероприятия касаются прежде всего пациентов стационаров, которым рекомендуется минимальный постельный режим, посильная физическая активность.

Для улучшения состояния больных, которые много времени проводят в лежачем положении, назначают лечебную физкультуру, массаж.

Для профилактики пациентам выписывают натрия эноксапарин, для исключения риска послеоперационной тромбоэмболии. В списке препаратов могут быть реополиглюкин и полиглюкин, а также кислота ацетилсалициловая и никотиновая.

Для предотвращения тромбоза флотирующим сгустком применяется имплантация в устье почечных вен различных кава-фильтров, а также накладывание механических швов на полые вены нижних конечностей или перевязка основных вен. Все процедуры выполняются только в условиях стационара.

В профилактике тромбозов большое место отводится диете. Смысл правильного питания в случае риска закупорки сосудов тромбами заключается в употреблении продуктов, способствующих нормальному кровообращению.

Питание больных должно включать термически не обработанные фрукты и овощи, каши, нежирное мясо, молочные и кисломолочные продукты. Животные жиры заменяют растительными маслами.

Продукты, исключенные из рациона:

кондитерские изделия;
копчености;
колбасные изделия;
сливочное масло;
маргарины и спреды;
свинина, сало;
сыры;
газированная вода;
фастфуд.

Источником омега-жиров является рыба и морепродукты. Скумбрия, лосось, тунец, мидии, креветки, кальмары, должны быть на столе несколько раз в неделю. Людям, не переносящим запах рыбы, рекомендуется принимать капсулы рыбьего жира.

Для нормализации кровообращения полезны бобовые, орехи, печень, капуста брокколи. Разжижает тромбы свежий виноград и сок из него, а также красное вино.

Диета для профилактики тромбов не ограничивает рацион, список продуктов достаточно широк для того, чтобы составить разнообразное меню, не ограничивая себя. Исключение вредных продуктов полезно для оздоровления всего организма и сохранения его тонуса.

Источник: VseOSerdce.ru

ТЭЛА — тяжелое осложнение, часто недиагностируемое при жизни. Вероятность ее возникновения у определенных групп больных очень велика. Предрасполагающие факторы — длительная иммобилизация (особенно в пожилом и старческом возрасте), сердечные заболевания, недостаточность кровообращения, шок, ОДН, ожоги, травмы (чаще всего перелом бедра). К факторам, способствующим тромбообразованию, относят также ожирение, полицитемию, беременность, злокачественные новообразования и оперативные вмешательства.

Причиной более 95 % всех случаев ТЭЛА служит заболевание глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз). Гораздо реже причиной ТЭЛА являются иные локализации венозного тромбоза, пристеночные тромбы в правом отделе сердца или первичный артериальный легочный тромбоз.

Патофизиологические изменения. Полная или частичная обструкция значительных зон в системе легочной артерии ведет к повышению легочно-артериального сосудистого сопротивления и большой нагрузке на правый желудочек, в связи с чем может развиться картина острого легочного сердца. Одновременно снижаются CB и АД в большом круге кровообращения. При ТЭЛА возникают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, увеличение объема шунтируемой крови и альвеолярного МП. Оксигенация артериальной крови у больных достоверно снижается.

Массивная ТЭЛА приводит к значительному повышению сопротивления в легочной артерии. Обструкция кровотока в зонах легочной артерии изменяет механические свойства легких: снижается их растяжимость и умеренно возрастает аэродинамическое сопротивление. Выраженность изменений находится в прямой зависимости от объема и степени ТЭЛА, а также определяется патологией сердечно-сосудистой системы. В тяжелых случаях при окклюзии более 50 % легочного артериального русла возможно возникновение шока [Sasahara A. et al., 1983].

Клиническая картина. Выделяют две формы ТЭЛА — циркуляторную и респираторную. При циркуляторной форме (кардиальный синдром) остро развиваются легочное сердце и декомпенсация кровообращения с правожелудочковой недостаточностью и/или системной гипотензией. Больной жалуется на боль за грудиной или в других отделах грудной клетки, иногда на чувство дискомфорта. При осмотре отмечают набухание шейных вен, иногда цианоз, акцент II тона, систолический и диастолический шумы на легочной артерии. При этой форме возможна быстрая декомпенсация кровообращения со смертельным исходом или относительная стабильность течения, несмотря на наличие признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

При респираторной форме (легочно-плевралъный синдром) преобладают легочные симптомы: одышка, боли в области грудной клетки, возможны кровохарканье, незначительная лихорадка.

Циркуляторная форма обычно соответствует массивной эмболии и развитию легочного сердца. Для немассивной эмболии более характерна легочная форма, иногда единственным симптомом является одышка.

Диагностика. Одним из постоянных признаков ТЭЛА является одышка. Она часто начинается внезапно и не связана с объективными причинами. Основные жалобы — чувство нехватки воздуха, удушье. ЧД более 20 в минуту, ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ значительно снижены.

Цианоз — непостоянный симптом, более характерный для массивной ТЭЛА. Он может быть центральным, т.е. связанным с выраженной гипоксемией, или регионарным, возникающим в результате венозного застоя (цианоз лица и верхней половины туловища). Наблюдается при ТЭЛА у 16—20 % больных.

Выраженная бледность кожных покровов обычно сопутствует резкому снижению CB и другим проявлениям шока.

Боли в области грудной клетки — частый, но не постоянный симптом. Боли могут быть и за грудиной. Преобладают плевральные боли, которые не всегда сопровождаются кровохарканьем. Ангинозная боль может быть обусловлена острой коронарной недостаточностью, возникающей в результате перегрузки правого отдела сердца. Иногда больные жалуются на боль в области правого подреберья. По-видимому, это связано с застоем крови в печени и растяжением глиссоновой капсулы.

Кашель отмечается у 60 %, кровохарканье — у Уз больных.

Тахикардия соответствует степени декомпенсации кровобращения. Быстро прогрессирующая тахикардия — грозный симптом, предвестник возможной остановки сердца.

Неспецифические неврологические симптомы обусловлены гипоксией ЦНС. Степень неврологических расстройств различна — от незначительной неадекватности больных до развития судорог, ступора и комы. Последняя характерна для массивной ТЭЛА и возникает у 14 % больных. В некоторых случаях тромбоэмболия ствола легочной артерии начинается с кратковременной потери сознания.

Изменения, выявляемые при физикалъном исследовании. При инфарктной пневмонии или плевральном выпоте отмечается притупление перкуторного звука, но это не постоянный симптом. При аускультации определяют влажные хрипы, зависящие от недостаточности кровообращения и предшествующих сердечно-легочных заболеваний. Изредка прослушивается шум трения плевры, и выявляются другие симптомы, характерные для инфаркта легких и инфарктной пневмонии, а также признаки перегрузки правых отделов сердца.

Изменение газового состава артериальной крови. Наиболее постоянный симптом — снижение PaO₂ и SaO₂. Иногда наблюдаются умеренное повышение PaCO₂ и снижение рН крови. Градиент Р_АО₂/РаО₂ повышен.

Перечисленные симптомы ТЭЛА с достаточной вероятностью указывают на эту патологию только тогда, когда в анамнезе отсутствуют сердечно-легочные заболевания. Во всех остальных случаях диагноз может быть поставлен только с помощью специальных исследований.

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме должны быть полностью представлены латеральные зоны легочных полей. При наличии на рентгенограмме легких нормальной картины нельзя исключать легочную эмболию. Рентгенологическая картина инфаркта легкого складывается через 2—5 сут после легочной окклюзии. Инфаркт обычно локализуется в базальных отделах легкого, чаще в правом легком. Иногда наблюдается двусторонний процесс. На рентгенограмме видны инфильтрат неясных очертаний, клиновидное уплотнение легочной ткани типа долевой пневмонии, опухоли или отека легкого. Иногда определяются признаки неравномерности легочного кровообращения, а также расширение тени сердца в поперечном направлении и спереди за счет увеличения его правых отделов.

Сканирование легких позволяет оценить состояние легочного крово-тока у больного с подозрением на ТЭЛА. Если обнаружена нормальная перфузия во всех легочных полях, диагноз ТЭЛА отвергают. Отсутствие изменений на рентгенограмме и наличие их на сканограмме указывают на ТЭЛА.

Ангиопулъмонография — наиболее точный метод диагностики ТЭЛА. Для выявления объема и характера эмболического поражения зондируют правые отделы сердца и легочную артерию. В ствол легочной артерии вводят контрастное вещество. При исследовании осуществляют манометрию полостей сердца и легочной артерии, определяют давление «заклинивания» и CB. Правая легочная артерия имеет 9, а левая 7 больших сегментарных ветвей. В зависимости от расположения тром-боэмбола в сегментарных ветвях, долевых и главных, проводят количественную оценку эмболического поражения.

Лечение. Антикоагулянтная терапия. Медикаментозную терапию острой ТЭЛА начинают при первом подозрении на это осложнение с внутривенного введения гепа-рина. При установленной легочной тромбоэмболии внутривенно струй-HO вводят 10 000—20 000 ЕД гепари-на, а спустя 2—4 ч переходят на один из стандартов антикоагулянт-ной терапии. При непрерывной ин-фузионной гепаринотерапии препарат вводят в дозе 1000 ЕД/ч. Суммарная суточная доза гепарина, независимо от стандарта лечения (внутривенное прерывистое или подкожное введение), должна составлять 30 000 ЕД.

Контрольными тестами являются тромбиновое время или частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена, наличие продуктов деградации фибрина, показатели тромбоэластограммы. Самые надежные тесты — тромбиновое и частичное тромбопластиновое время (ТВ, ЧТВ). Эти показатели при непрерывном введении гепарина должны быть по сравнению с исходным уровнем больше в 1,5—2 раза. Длительность гепаринотерапии при ТЭЛА или глубоком венозном тромбозе 7—10 дней, поскольку в это время происходит лизис и/или организация тромба. Лечение гепарином противопоказано больным с продолжающимся кровотечением, геморрагическим диатезом. Применение гепарина способствует быстрому подавлению тромбообразования и лизису тромбоэмболов.

Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА со стойким снижением АД, особенно в тех случаях, когда нельзя произвести эмболэктомию. Перед началом лечения ТВ или ЧТВ должно быть увеличено не более чем на 10с. Раствор тромболитика на изотоническом растворе глюкозы вводят во внутреннюю яремную вену или в правое предсердие, а если возможно, то в легочную артерию.

Нагрузочную ударную дозу стреп-токиназы 250 000-500 000 ME вводят в течение 20 мин, поддерживающую дозу — 100 000 МЕ/ч — путем непрерывной инфузии в течение 48—72 ч. Антикоагулянты при этом не назначают. Гепарин применяют после прекращения тромболитической терапии и тромболитического действия. Наступление «лизиса» подтверждается удлинением показателей свертывания, высоким содержанием продуктов деградации фибрина или низким содержанием фибриногена.

Оперативное вмешательство — эмболэктомия — показано при массивной ТЭЛА, сопровождающейся прогрессивным ухудшением состояния больного, несмотря на проводимую терапию.

Кардиалъная терапия включает применение препаратов положительного инотропного действия (допамин, добутрекс). Скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин. Снижение давления в малом круге кровообращения достигается инфузией 1 мл 2 % раствора нитроглицерина, разведенного в 200—300 мл 5 % раствора глюкозы.

Респираторная терапия. Обязательно проводят оксигенотерапию, по показаниям ВЧ ИВЛ через маску или ИВЛ, назначают брохолитичес-кие и спазмолитические средства в ингаляциях и внутривенно.

При болевом синдроме: фентанил по 1—2 мл 0,005 % раствора с 1 — 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 0,5—1 мл 1 % раствора морфина с 0,4—0,7 мл 0,1 % раствора атропина или другие анальгетики. При гипотензии — дексаметазон (4—8 мг), реополиглюкин или реомакродекс — 400 мл со скоростью введения 20— 25 мл/мин. Необходима тщательная коррекция водного баланса и КОС. При олигурии назначают фуросемид.

Профилактика ТЭЛА в отделениях ИТ. ТЭЛА является частым осложнением у больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ. Несмотря на активные попытки установления диагноза, примерно в половине случаев ТЭЛА при жизни не диагностируется.

Диагностика ТЭЛА сложна. Все методы, за исключением ангиографии, ненадежны. В связи с этим следует уделять особое внимание профилактике тромбоза глубоких вен как источника массивной эмболии. Наиболее оправдано применение небольших доз гепарина (5000 ME каждые 8-12 ч). Такие дозы гепарина уменьшают частоту тромбоза глубоких вен у больных в отделении ИТ. В результате профилактического использования низких доз гепарина значительно реже наблюдаются послеоперационные эмболии легочной артерии. Регулярное применение подобных доз гепарина значительно снижает частоту ТЭЛА у тяжелобольных [Pingleton S.K.,1983].

Низкие дозы гепарина как источник возможного кровотечения не представляют опасности и могут быть использованы с профилактической целью при ОДН перед операцией, в послеоперационном периоде и у других больных в отделениях ИТ при отсутствии специфических противопоказаний.

Источник: StudFiles.net

Понятие ТЭЛА

Так какую патологию несет в себе понятие легочная тромбоэмболия? Одно из 2-х слов, составляющих понятие — «эмболия», означает закупорку артерии, соответственно, в данном случае происходит блокирование легочных артерий тромбом. Специалисты рассматривают указанную патологию, как осложнение при некоторых видах соматических болезней, а также при ухудшении состояния пациентов после операции или осложнения после родов.

Тромбоэмболию ставят на третье место по частоте летальных исходов, патологическое состояние развивается крайне стремительно и сложно поддается лечению. При отсутствии правильной диагностики в первые несколько часов после ТЭЛА смертность составляет до 50%, при оказании неотложной помощи и назначении соответствующего лечения зарегистрировано только 10% смертельных случаев.

Причины ТЭЛА

Чаще всего специалисты выделяют три основные причины проявления тромбоэмболии легочной артерии:

осложнение течения сложной патологии;
следствие перенесенной операции;
посттравматическое состояние.

Как говорилось выше, указанная патология связана с образованием тромбов разного размера и скопления их в кровеносных сосудах. Со временем тромб может оторваться попасть в легочную артерию и прекратить кровоснабжение дальше закупоренного участка.

К самым частым заболеваниям, которые грозят таким осложнением, относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В современном мире данное заболевание все больше набирает обороты, во многом тромбоз провоцирует образ жизни человека: отсутствие двигательной активности, неправильное питание, лишний вес.

По статистике у пациентов с тромбозом бедренных вен при отсутствии должного лечения в 50% развивается тромбоэмболия.

Существует несколько внутренних и внешних факторов, которые напрямую влияют на развитие ТЭЛА:

возраст после 50-55 лет;
малоподвижный образ жизни;
операции;
онкология;
развитие сердечной недостаточности;
варикоз;
сложные роды;
травмы;
бесконтрольный прием гормональных контрацептивов;
лишний вес;
различные аутоиммунные заболевания;
наследственные патологии;
курение;
бесконтрольный прием мочегонных препаратов.

Если подробно говорить об оперативном вмешательстве, то зачастую ТЭЛА может развиться у больных перенесших:

установку катетеров;
операцию на сердце;
протезирование вен;
стентирование;
шунтирование.

Симптоматика тромбоэмболии

В зависимости от того, какое заболевание вызвало ТЭЛА, зависят и признаки развития патологии. К основным симптомам при ТЭЛА специалисты обычно относят следующие:

резкое снижение артериального давления;
сильная одышка;
на фоне одышки развиваются тахикардия;
аритмия;
посинение кожных покровов, цианоз появляется из-за недостаточного поступления кислорода;
локализация болевых ощущений в области грудной клетки;
сбои в работе ЖКТ;
«напряженный живот»;
резкое набухание шейных вен;
перебои в работе сердца.

Чтобы оказать неотложную помощь при легочной тромбоэмболии необходимо внимательно разобраться в специфических симптомах патологии, они не обязательны. К указанным признакам ТЭЛА относятся нижеперечисленные симптомы, однако они могут и вовсе не проявляться:

кровохарканье;
лихорадочное состояние;
скапливание жидкости в области грудной клетки;
обмороки;
рвота;
реже коматозные состояния.

При неоднократной закупорке легочных артерий патология переходит в хроническую форму, в этой стадии ТЭЛА симптомы характеризуются:

постоянной нехваткой воздуха, сильной одышкой;
цианозом кожи;
навязчивым кашлем;
болевыми ощущениями грудины.

Формы ТЭЛА

Сейчас в медицине выделают три формы легочной тромбоэмболии, соответственно, по типам различаются симптомы ТЭЛА:

Массивная форма. В этом случае наблюдается резкое падение артериального давления, чаще ниже 90 мм рт.ст., сильная одышка, обморочные состояния. В большинстве случае в короткие сроки развивается сердечная недостаточность, вены на шее вздуты. При указанной форме отмечается до 60% летальных исходов.
Субмассивная форма. Из-за перекрытия сосуда возникает поражение миокарда, сердце начинает работать с перебоями.
Наиболее трудно диагностируемая форма — немассивная. У пациентов с данной тромбоэмболией одышка не проходит даже в состоянии покоя. При прослушивании сердца слышны шумы в области легких.

Осложнения ТЭЛА

Поздняя диагностика и не вовремя оказанная первая помощь грозят развитием осложнений данной патологии, тяжесть течения которых определяют дальнейшее развитие тромбоэмболии и продолжительность жизни пациента. К самому серьезному осложнению относят инфаркт легкого, данное заболевание развивается в течение первых двух суток с момента блокирования легочного сосуда.

Также ТЭЛА может вызвать ряд других патологий, таких как:

пневмония;
абсцесс легких;
плеврит;
пневмоторекс;
развитие почечной и сердечной недостаточности.

Вот почему так важна неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии, ведь часто жизнь человек идет на часы, и от экстренных действий зависит дальнейшее течение заболевания.

Первые действия при тромбоэмболии

Первое, что необходимо сделать при подозрении на тромбоэмболию — вызвать скорую помощь, а до прибытия бригады медиков нужно уложить больного на твердую ровную поверхность. Пациенту должен быть обеспечен полный покой, близкие люди должны следить за состоянием больного с ТЭЛА.

Для начала медицинские работники проводят реанимационные действия, которые заключаются ИВЛ и кислородной терапии, обычно до госпитализации пациенту с ТЭЛА вводят внутривенно нефракционированный Гепарин в дозе 10 тыс. единиц, вместе с данным препаратом вводят 20 мл реополиглюкина.

Также первая помощь заключается в ведении следующих медикаментов:

2,4% раствор Эуфиллина — 10 мл;
2% раствор Но-шпы — 1 мл;
0,02% раствор Платифилина — 1 мл.

При 1 введении инъекции Эуфиллина у пациента необходимо спросить, страдает ли он эпилепсией, тахикардией, артериальной гипотензией, и нет ли у него симптомов инфаркт миокарда.

В первый час больного обезболивают Промедолом, также разрешен Анальгин. В случае выраженной тахикардии в срочном порядке проводят соответствующую терапию, при остановке дыхания проводят реанимационные действия.

При сильных болевых ощущениях показаны инъекции наркотического 1-процентного раствора Морфина в объеме 1 мл. Однако перед внутривенным введением препарата необходимо уточнить, нет ли у больного судорожного синдрома.

После стабилизации состояния больного скорая помощь в кратчайшие сроки отводят в кардиохирургию, где в условиях стационара пациенту назначают соответствующее лечение.

Терапия ТЭЛА

Госпитализация и назначение лечения направлены на нормализацию состояния в легочном кровотоке. Зачастую больному проводят оперативное вмешательство по удалению тромба из артерии.

В случае противопоказаний к операции пациенту назначают консервативное лечение, которое обычно состоит из введения препаратов фибринолитического действия, эффект от медикаментозной терапии ощутим уже через несколько часов от начала терапии.

Для предотвращения дальнейшего тромбообразования больному производят инъекции Гепарина, который действует, как антикоагулянт, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, также всем пациентам с ТЭЛА показана кислородная терапия.

Больным назначают непрямые антикоагулянты, которые применяются в течение нескольких месяцев.

Важно помнить, что при тромбоэмболии легочной артерии неотложная помощь является важнейшим аспектом для благополучного исхода патологии. Для предотвращения дальнейшего тромбообразования пациентам рекомендуется придерживаться профилактических мер.

Профилактика ТЭЛА

Существует группа людей, которые должны осуществлять профилактические действия в обязательном порядке:

возраст после 45 лет;
инфаркт или инсульт в анамнезе;
лишний вес, особенно выраженное ожирение;
перенесенное оперативное вмешательство, особенно на органах малого таза, нижних конечностей и легких;
тромбоз глубоких вен.

Также профилактика должна включать:

периодически делать УЗИ вен нижних конечностей;
бинтование вен эластичным бинтом (особенно это касается при подготовке к оперативному вмешательству);
регулярные инъекции Гепарина для профилактики тромбоза.

К профилактическим мерам нельзя относится поверхностно, особенно если пациент уже перенес тромбоэмболию. Ведь ТЭЛА — крайне опасное заболевание, которое часто ведет к смерти или инвалидности больного. При первых же симптомах патологии необходимо в кратчайшие сроки обратиться за медицинской консультацией, в случае явных признаков или резкого ухудшения состояния нужно вызвать скорую помощь, которая проведет неотложные мероприятия до госпитализации с заболеванием. Если пациент перенес ТЭЛА, то нельзя оставлять без внимания состояние здоровья, строго соблюдение назначений врача — залог долгой жизни без рецидивов тромбоэмболии.

Источник: krov.expert

Определение и патогенез

Сердце человека состоит из четырех отделов. В правые камеры (предсердие и желудочек) приносится венозная кровь, бедная кислородом. Оттуда она по легочной артерии ( легочному стволу) направляется в малый круг кровообращения. Он представлен сетью сосудов, тесно оплетающих дыхательные мешочки – альвеолы. В малом круге кровь обогащается кислородом, который проникает сквозь стенки альвеол. Затем она собирается в легочные вены, попадает в левые предсердие и желудочек, и оттуда по аорте поступает в остальные артерии.

Если из венозной системы через правые камеры сердца в легочную артерию попадет сгусток крови, возникнет ее закупорка – тромбоэмболия. Если тромб небольшой, он может продвинуться глубже и вызвать тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

Кровь поступает в легочную артерию под нарастающим давлением. Правые камеры сердца перестают справляться с нагрузкой, и развивается острая недостаточность функции правого желудочка. При хроническом течении болезни формируется легочное сердце.

Одновременно развивается рефлекторный спазм бронхов, резко снижается артериальное давление, ухудшается кровоснабжение сердца. Возникает дыхательная недостаточность.

Причины и факторы риска

Главные причины тромбоэмболии легочной артерии (точнее, состояния, увеличивающие ее вероятность):

перелом шейки бедра или другой кости нижних конечностей;

госпитализация по поводу мерцательной аритмии (фибрилляции, трепетания предсердий) или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов за последние 3 месяца;
состояние после эндопротезирования (замены на искусственный) коленного или тазобедренного сустава;
любая тяжелая травма, в частности, повреждение спинного мозга;
перенесенный за последние 3 месяца инфаркт миокарда;
венозная тромбоэмболия, перенесенная больным ранее.

Средняя степень риска ТЭЛА возникает при таких состояниях:

артроскопия коленного сустава;
любые аутоиммунные болезни;
гемотрансфузия (переливание крови);
установленный в центральную вену катетер (например, подключичный);
лечение химиопрепаратами по поводу онкологического заболевания;
тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;
прием эритропоэтинов;
применение оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия у женщин;
экстракорпоральное оплодотворение;
пневмония, колит, пиелонефрит;
ВИЧ-инфекция;
метастазирующие злокачественные опухоли;
послеродовый период;
тромбоз поверхностных вен;
тромбофилия.

Факторы, незначительно увеличивающие риск тромбоэмболии легочной артерии:

постельный режим продолжительностью более трех дней;
беременность;
сахарный диабет;
гипертония;
продолжительный перелет в самолете или автомобильная поездка;
ожирение;
пожилой возраст;
лапароскопическое хирургическое вмешательство;
варикозная болезнь.

В зависимости от степени риска ТЭЛА используются разные меры ее профилактики.

Клинические признаки

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии часто не позволяют с уверенностью поставить этот диагноз.

Основные признаки заболевания:

внезапная острая боль за грудиной;
частое сердцебиение;
боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
одышка;
головокружение;
кашель с примесью крови в мокроте;
синюшность кожи;
снижение давления, холодный пот, бледность.

Может возникать поражение нервной системы: рвота, судороги, потеря сознания, временное нарушение движений в конечностях. У части больных увеличивается печень, появляются боли в правом подреберье, горечь во рту, Многие пациенты отмечают умеренное повышение температуры, которое сохраняется от 2 до 12 дней.

Заподозрить ТЭЛА необходимо при наличии 4-х и более из перечисленных ниже симптомов:

возраст больше 65 лет;
перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
операция или переломы за последний месяц;
наличие злокачественной опухоли;
боль в одной ноге;
кровохарканье;
частота пульса более 75 в минуту;
отек одной ноги.

Заболевание может протекать по одному из следующих вариантов:

Острейший: закупорен главный ствол артерии. Развивается потеря сознания, резко снижается АД, дыхание останавливается. Через несколько минут наступает летальный исход.
Острый: наблюдается почти у трети больных, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Быстро начинается и усиливается, приводя к одышке, учащению пульса, снижению АД, боли в груди и нарушениям со стороны нервной системы.
Подострый: характерен для половины пациентов, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно нарастают признаки недостаточности дыхания, а также правожелудочковая сердечная недостаточность, отеки, нарушения ритма. Вероятны рецидивы ТЭЛА.
Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические признаки – прогрессирующая правожелудочковая недостаточность, отеки, двусторонние плевриты.

Диагностика

При тяжелом состоянии пациента (шок, падение АД) показана немедленная эхокардиография (УЗИ сердца). При ТЭЛА на ЭхоКГ определяются признаки избыточной нагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии. Это служит основанием для назначения тромболитической терапии.

После стабилизации состояния больного проводят мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТ-ангио). Это исследование дает возможность увидеть, на каком уровне произошел тромбоз сосуда, и оценить размеры поражения легких.

У части пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей обнаруживается случайно. При этом пациенту рекомендуется пройти УЗИ вен нижних конечностей. При необходимости (наличие онкопатологии, поражение долевых и более крупных ветвей) назначаются антикоагулянты.

Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у больного средний или низкий, первое исследование при подозрении на это заболевание – определение так называемого D-димера. У людей младше 50 лет его максимально нормальное значение – 500 нг/мл. У пациентов в возрасте 50 лет и старше верхняя граница нормы определяется как возраст в годах х 10 (нг/мл).

При нормальном содержании D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА этот диагноз исключают. В других случаях назначают МСКТ-ангио. Ее отрицательные результаты также позволяют исключить патологию. Дополнительно пациенту проводится УЗИ вен нижних конечностей.

При невозможности выполнения этих исследований диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает рентгенографию легких и ЭКГ.

Лечение

Если у пациента развился шок и снизилось АД, ему необходимо проведение тромболизиса – растворения тромба в легочной артерии с помощью специальных лекарственных препаратов. Одновременно проводится дыхательная поддержка – подается кислород или проводится искусственная вентиляция легких.

При вероятности ТЭЛА и тяжелом состоянии больного назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится 5 дней и более. Его отменяют только тогда, когда показатель МНО составляет более 2,0 в течение двух дней.

Препараты, используемые для тромболизиса: стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Эти лекарственные средства можно вводить за два часа, но тогда повышается вероятность кровотечений. Применяется и 12-часовой протокол тромболизиса.

Если тромболизис противопоказан, или состояние пациента настолько тяжелое, что он может не дожить до развития эффекта лекарств, проводят экстренную операцию – хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Необходимо выполнить такое вмешательство в первые часы заболевания. Желательно использование искусственного кровообращения. Такие операции сопровождаются высокой летальностью.

При невысоком риске смерти больного лечение тромбоэмболии легочной артерии включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим двум препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), принимаемый в форме таблеток. Кроме того, варфарин можно заменить на дабигатран. Ривароксабан сейчас рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он значительно безопаснее варфарина, и при его использовании не нужно постоянно контролировать свертываемость крови.

При невозможности использования антикоагулянтов используются кава-фильтры – устройства, помещаемые в просвет полой вены и предотвращающие проникновение тромбов в правые отделы сердца. Сейчас показания к их использованию сужаются, предпочтение отдается временным кава-фильтрам.

Профилактика

Предотвращение ТЭЛА у прооперированных, малоподвижных, онкологических больных и других групп пациентов с высоким риском патологии проводится по общепринятым правилам. Профилактика включает эластическое бинтование конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику. Многим больным после операции назначается профилактическое введение препаратов низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин и другие).

После ТЭЛА антикоагулянты принимаются не менее 3 месяцев. Более длительные сроки приема устанавливаются для больных с онкозаболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией, рецидивом ТЭЛА.

Обычно сначала назначается варфарин, а после снижения риска ТЭЛА осуществляется переход на ривароксабан.

Источник: ask-doctors.ru

Этиология ТЭЛА

Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии и артерии может развиваться вследствие разных причин, среди которых:

тромбоз глубоких вен ног;
новообразования злокачественной природы;
заболевания сердечно-сосудистой системы, провоцирующие образование эмболов: ишемия, гипертония, миокардиты;
тромбофилия;
антифосфолипидный синдром.

В комбинации с целым рядом факторов риска, вышеперечисленные патологические состояния могут стать причиной развития тромбоэмболии. Сами факторы представлены следующим:

длительное пребывание в состоянии обездвиженности при постельном режиме в период восстановления после травм и операции, поездках и перелётах на большие расстояния;
неконтролируемый приём диуретиков, которые провоцируют утрату крупных объёмов воды, что приводит к повышению вязкости крови;
приём гормональных средств в течение длительного времени (повышает свёртываемость крови);
перенесённые хирургические вмешательства и катетеризация вен;
травмы позвоночника;
прохождение курса химиотерапии;
беременность и родовой процесс;
пожилой возраст;
лишний вес.

Классификация ТЭЛА

Классификация тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется по разным признакам.

Вид/стадия/класс	Чем отличается?
ТЭЛА в соответствии с локализацией тромба
Немассивная	Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, при которой поражено до 30% объёма сосудистого русла лёгких, симптоматика практически не проявлена либо проявлена минимально.
Субмассивная	Поражения охватывают не более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечены долевые ветви артерии. Симптоматика — на уровне недостаточности правого желудочка.
Массивная	Поражению подверглось более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечён основной ствол и артерии. Симптоматика проявлена шоком и низким АД.
Объём кровотока, который был отключён в результате ТЭЛА
Малый	В процесс вовлечено не более 25% лёгочных сосудов лёгких. Пациент страдает от одышки, функционирование правого желудочка — в норме.
Субмассивный	В процесс вовлечено до 50% лёгочных сосудов. Симптоматика представлена одышкой, небольшой выраженностью дефицитом правого желудочка, давление — в норме.
Массивный	В процесс вовлечено более 50% лёгочных сосудов. Клинические проявления представлены низким АД, учащённым сердцебиением, лёгочной гипертензией, острой правожелудочковой недостаточностью.
Смертельный	В процесс вовлечено более 75% сосудов лёгких.
Форма протекания ТЭЛА
Острейшая	Окклюзия основного лёгочного ствола или ветвей происходит мгновенно. Клиника: Острая дыхательная недостаточность; остановка дыхания; сердечная фибрилляция. Смерть наступает всего за несколько минут.
Острая	Быстро нарастающая окклюзия ветвей легочной артерии. Сопровождается следующими проявлениями: Дыхательная недостаточность; Сердечная недостаточность; инфаркт лёгких. Длительность развития от 3-х до 5-ти дней.
Затяжная	Окклюзия крупных и средних ответвлений, которая сопровождается инфарктами лёгких. В процессе развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Длительность процесса — до нескольких недель.
Хроническая	Происходят рецидивирующие тромбозы долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, сопровождающиеся повторными инфарктами лёгких и плевритами.

Клинические проявления ТЭЛА

Симптомы данного состояния обусловлены объёмом вовлечённых в патологический процесс лёгочных артерий и их размером. Своё влияние на них оказывает и то, с какой скоростью развивается тромбоэмболия, объём нарушений легочного кровотока и первоначальное состояние пациента. Всё это обуславливает обширный диапазон состояний: от отсутствия симптоматики до летального исхода в течение нескольких минут. Если взять за образец классическое развитие патологии, то симптоматика будет следующей:

Синдром	Клинические проявления
Сердечно-сосудистый	острая сосудистая недостаточность с падением АД; острая коронарная недостаточность с болевой симптоматикой за грудиной; острое лёгочное сердце: тахикардией, пульсаций вен, расположенных на шее; острая цереброваскулярная недостаточность: гипоксия, кровоизлияние в мозг, головокружения, обмороки, отёк головного мозга.
Лёгочно-плевральный	дыхательная недостаточность: синюшность покровов, одышка, бледность; бронхоспастический синдром с хрипами; инфаркт лёгкого: одышка, кашель, болевая симптоматика на уровне груди, кровохарканье, хрипение.
Иммунологический	Высыпания на коже; Плеврит; Пульмонит.
Лихорадочный	Температура тела 38–39 °C в течение двух-двенадцати дней.
Абдоминальный	Болевая симптоматика острого характера в правом подреберье, рвота.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Главная цель, которую должны решить диагностические исследования при ТЭЛА, заключается в установлении точной локализации тромбов. Помимо этого, они направлены на:

определение степени поражения;
определение нарушений кровотока;
выявление источника формирования эмбола для проведения лечения.

Пациенты пребывают в стационаре, где имеются широкие возможности для проведения диагностики. Она включает в себя:

сбор анамнеза флебологом, оценка риска тромбоэмболии;
лабораторные анализы;
электрокардиологические исследования в динамике для исключения патологии сердца;
рентгенографию лёгких для исключения переломов рёбер, пневмонии, новообразований;
дуплексное сканирование вен ног, направленную на выявление места образования тромба;
эхокардиографию, которая поможет определить области высокого давления в лёгочной артерии;
сцинтиографию лёгких и ангиопульмонографию для определения нахождения эмбола и его размеров.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии

Тяжёлое состояние пациентов требует их размещения в отделении реанимации, специалисты которого проводят все необходимые реанимационные мероприятия, направленные на облегчение состояния и спасение жизни пациента. Цель дальнейшего лечения — нормализовать кровообращение в лёгких и исключить или свести к минимуму риск рецидивов заболевания в будущем или развития его осложнений.

Лечение проводят с применением консервативных и хирургических методик. Применение последних необходимо при массивном поражении лёгочного русла, если применение тромболитической терапии нецелесообразно или имеются индивидуальные противопоказания.

Оперативное вмешательство предусматривает удаление тромба хирургическим путём и установку кава-фильтра, который исключает проникновение тромба в лёгочную артерию.

Что касается консервативной терапии, то она предусматривает мероприятия, направленные на снижение вязкости крови и поддержание уровня артериального давления. Пациенту предписывают постельный режим и проводят искусственную ингаляцию лёгких, применяют тромболитические фармакологические препараты и антикоагулянты.

В сети семейных клиник «Доктор рядом» имеется всё необходимое для эффективного лечения ТЭЛА. Обращайтесь!

Источник: www.drclinics.ru