Лечение черепно мозговой травмы головы


Черепно-мозговая травма — повреждение кости (или костей) черепа, мягких тканей, включая мозговые оболочки, нервы и сосуды. Все черепно-мозговые травмы делят на две большие категории: открытые и закрытые. По другой классификации говорят о проникающих и нет, о сотрясении и ушибах головного мозга.

  • Принципы классификации черепно-мозговой травмы
  • Выделяют следующие клинические формы ЧМТ
  • Сотрясение головного мозга
  • Ушиб головного мозга легкой степени
  • Ушиб мозга средней степени
  • Ушиб головного мозга тяжелой степени
  • Дифузное аксональное повреждение головного мозга
  • Сдавление головного мозга
  • Лечение черепно-мозговой травмы
  • Прогноз при черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма

Клиника ЧМТ будет разной в каждом случае — всё зависит от тяжести и характера заболевания. Среди типичных симптомов выделяют:

  • головную боль;
  • рвоту;
  • тошноту;
  • головокружение;
  • нарушение памяти;
  • потерю сознания.

К примеру, внутримозговая гематома или ушиб головного мозга всегда выражаются очаговой симптоматикой. Диагностировать заболевание можно на основе полученных анамнестических показателей, а также в ходе неврологического осмотра, проведенного рентгена, МРТ или КТ.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ

С точки зрения биомеханики говорят о следующих видах черепно-мозговых травм:

  • ударно-противоударной (когда ударная волна проходит от места столкновения головы с предметом через весь мозг, вплоть до противоположной стороны, при этом наблюдается быстрый перепад давления);
  • травма ускорения-замедления (при которой происходит перемещение больших полушарий от менее фиксированного к более фиксированному стволу головного мозга);
  • сочетанная травма (при которой наблюдается параллельное воздействие двух выше перечисленных механизмов).

По виду повреждения

По виду повреждения ЧМТ бывают трех видов:

  1. Очаговые: им присущи, так называемые, локальные повреждения основы мозгового вещества макроструктурного характера; обычно повреждение мозгового вещества происходит по всей его толще, кроме мест мелкого и крупного кровоизлияния в районе удара или ударной волны.

  2. Диффузные: им характерны первичного или вторичного вида разрывы аксонов, находящихся в семиовальном центре или мозолистом теле, а также в подкорковых районах или стволе головного мозга.
  3. Травмы, объединяющие в себе очаговые и диффузные повреждения.

По генезу поражения

Относительно генеза поражения черепно-мозговые травмы делят на:

  1. Первичные (к ним относят ушибы очагового типа, аксональные повреждения диффузного типа, внутричерепные гематомы первичного вида, разрыв ствола, значительные внутримозговые геморрагии);
  2. Вторичные:
    • вторичные поражения, возникшие как результат внутричерепных факторов вторичного типа: нарушение ликвороциркуляции или гемоциркуляции по причине внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга или гиперемии;
    • вторичные поражения, возникшие по причине внечерепных факторов вторичного типа: гиперкапния, анемия, артериальная гипертензия и прочее.

По типу ЧМТ

По типу черепно-мозговые травмы обычно делят на:

  • закрытые — разновидность повреждений, которые не нарушают целостность кожных покровов головы;
  • открытые непроникающие ЧМТ, которым не характерно повреждение твердых оболочек мозга;
  • открытые проникающие ЧМТ, которым присуще повреждение твердых оболочек мозга;
  • переломы костей свода черепа (с отсутствием повреждения прилегающих мягких тканей);
  • переломы основания черепа с дальнейшим развитием ликвореи или ушного (носового) кровотечения.

По другой классификации говорят о таких трех видах ЧМТ:

  1. Изолированный вид — не характерно присутствие внечерепных повреждений.
  2. Сочетанный вид — характеризуется наличием повреждений внечерепного типа, как результат механического влияния.
  3. Комбинированный вид — ему присуще совмещение различных типов повреждения (механический, лучевой или химический, термический).

По характеру

По тяжести заболевание бывает трех степеней: легкой, средней и тяжелой. Если оценивать тяжесть заболевания по шкале комы Глазго, то легкая степень ЧМТ попадает под 13-15 баллов, ЧМТ средней тяжести — это 9-12 баллов, а тяжелой — 8 баллов и меньше.

По своим симптомам легкая степень ЧМТ похожа на ушиб мозга в легкой форме, среднетяжелая — на мозговой ушиб средней степени, тогда как тяжелая — на ушиб мозга в более тяжелой степени.

По механизму возникновения ЧМТ

Если классифицировать ЧМТ по механизму его возникновения, то выделяют две категории травм:

  1. Первичные: когда никакая церебральная (или внецеребральная) катастрофа не предшествует травмирующей энергии механического характера, направленной на мозг.
  2. Вторичные: когда церебральная (или внецеребральная) катастрофа обычно предшествует травмирующей энергии механического типа.

Следует также сказать, что черепно-мозговые травмы с характерной симптоматикой могут быть как впервые, так и повторно.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ

В неврологии говорят о нескольких ярких по своей симптоматике формах ЧМТ, среди которых:

  • ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой стадий);
  • сотрясение мозга;
  • сдавливание мозга;
  • диффузное аксональное повреждение.

Течение каждой из перечисленных форм ЧМТ имеет острый, промежуточный и отдаленный периоды. По времени каждый из периодов длится по-разному, всё зависит от тяжести и разновидности травмы. К примеру, острый период может продолжаться от 2-х до 10-12 недель, тогда как промежуточный — до полугода, а отдаленный период, случается, длится и до нескольких лет.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга считается самой часто встречаемой травмой среди ЧМТ. На него приходится более 80% всех случаев.

Диагноз

Поставить с первого раза точный диагноз сотрясения головного мозга не так уж и легко. Обычно диагностикой занимается травматолог и невролог. Главным показателем в диагностике считается субъективно собранный анамнез. Врачи детально расспрашивают пациента на предмет того, как была получена травма, определяют ее природу, проводят опрос возможных свидетелей данного травмирования.


Значительная роль отводится на осмотр у отоневролога, который устанавливает наличие симптомов, являющихся фактором раздражения для вестибулярного анализатора при явном отсутствии признаков, так называемого, выпадения.

Из-за того, что природа сотрясения, как правило, мягкого характера, а причиной его возникновения может быть одна из дотравматических патологий, во время диагностики большое значение уделяется изменениям клинической симптоматики.

Окончательно подтвердить данный диагноз можно только после исчезновения типичных симптомов, что происходит обычно спустя 3-5 суток с момента получения ЧМТ.

Как известно, сотрясению мозга не присущи переломы костей черепа. При этом показатель черепно-мозгового давления, как и биохимический состав ликвора, остаются неизменными. КТ или МРТ считаются точным диагностическим методом, однако не позволяют выявить внутричерепные пространства.

Клиническая картина

Главным показателем клинической картины черепно-мозговой травмы является угнетение сознания, которое может длиться от нескольких секунд до минуты и более. В отдельных случаях угнетение сознания отсутствует полностью.


Кроме того, у пациента может развиться амнезия ретроградного, антеградного или конградного типов. Другим характерным симптомом, сопутствующим ЧМТ, считается рвота и учащенное дыхание, которое быстро восстанавливается. Быстро нормализуется и артериальное давление, кроме тех случаев, когда анамнез осложнен гипертензией. Температура тела при этом сохраняется обычной.

После того, как к пациенту возвращается сознание, он начинает жаловаться на головную боль, головокружение и общую слабость. На коже больного выступает холодный пот, щеки становятся красного цвета, могут появляться звуковые галлюцинации.

Если говорить конкретно о неврологическом статусе, то ему характерна асимметрия сухожильных рефлексов мягкого типа, а также горизонтального вида нистагм в уголках глаз и легкая менингиальная симптоматика, которая может исчезнуть уже после первой недели заболевания.

В случае сотрясения головного мозга, причиной чего стала ЧМТ, уже спустя две недели пациент чувствует себя здоровым, однако некоторые астенические явления могут сохраняться.

Лечение

Как только человек, получивший черепно-мозговую травму, приходит в себя, ему необходимо тут же оказать первую помощь. Для начала уложить его, придав горизонтальное положение, при этом немного приподняв голову.


Того пациента с черепно-мозговой травмой, который находится еще не в сознании, следует уложить на бок (желательно на правый), повернув лицо к земле, а руки и ноги согнув под прямым углом, но только в том случае, если в коленных или локтевых суставах нет переломов. Именно данная поза помогает свободно проходить воздуху, достигая легких, и в то же время, не давая западать языку или захлебываться собственными рвотными массами.

Если у пациента обнаружены открытые раны на голове, тогда обязательно нужно наложить асептическую повязку. Лучше всего человека с черепно-мозговой травмой сразу транспортировать в госпиталь, где смогут диагностировать ЧМТ и прописать постельный режим в индивидуальном порядке (всё зависит от клинических особенностей протекания у каждого пациента).

Если после проведенного КТ и МРТ результаты обследования не показывают каких-либо признаков поражений головного мозга очагового типа, то медикаментозное лечение не назначается и пациента практически сразу выписывают домой на амбулаторное лечение.

В случае сотрясения головного мозга обычно не назначают активное медикаментозное лечение. Главная цель начального лечения — нормализовать состояние головного мозга, восстановив его функциональность, а также купировав головные боли и нормализовав сон. Для этого применяют различные анальгетики и седативные средства.

Прогноз


В случае сотрясения головного мозга и соблюдении предписаний врача, процесс завершается выздоровлением и возвращением трудоспособности. Через время все признаки сотрясения (депрессия, тревога, раздражительность, потеря внимания и др) полностью исчезают.

Диагностика

Если говорить об ушибе головного мозга средней тяжести, то КТ помогает обнаружить и определить различного рода очаговые изменения, к которым относятся плохо расположенные участки с пониженной плотностью и незначительные по размерам участки, напротив, с повышенной плотностью. Наряду с проведением КТ в данном случае может потребоваться дополнительный метод диагностики: люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие.

Клиническая картина

Следует отметить, что главной характеристикой ушиба головного мозга данной степени является длительность потери сознания, которая проявляется после полученной травмы. Потеря сознания при средней тяжести ушиба будет продолжительней, чем при легкой.

Потеря сознания может продолжаться на протяжении 30 следующих минут. В отдельных случаях продолжительность такого состояния доходит до нескольких часов. При этом особую выраженность имеет конградная, ретроградная или антероградная типы амнезий. У пациента не исключена сильная рвота и головная боль. В отдельных случаях может наблюдаться нарушение важных жизненных функций.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется, в первую очередь, потерей сознания с различной длительностью. Возникает рвота, головная боль, отклонения в сердечно-сосудистой и дыхательных системах.

Среди других возможных симптомов:


  • тахикардия;
  • брадикардия;
  • тахипноэ (без изменения дыхания);
  • повышение температуры тела;
  • возникновение оболоченных признаков;
  • проявление пирамидных признаков;
  • нистагм;
  • возможность диссоциации менингеальных симптомов.

Среди наиболее выраженных очаговых признаков в отдельную категорию выделяют: различного вида зрачковые нарушения, расстройство речи, расстройство чувствительности. Все эти признаки могут регрессировать спустя 5 недель после начала возникновения.

После полученного ушиба пациенты часто жалуются на сильные головные боли и рвоту. Кроме того, не исключено проявление нарушений психики, брадикардия, тахикардия, тахипноэ и повышенное артериальное давление. Очень часто выражаются менингеальная симптоматика. В отдельных случаях врачи отмечают перелом костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени

Обычно ушибы головного мозга легкой степени выявляют у 15% людей, получивших черепно-мозговую травму, тогда как среднюю тяжесть ушиба диагностируют у 8% пострадавших, а тяжелую степень ушиба у 5% людей.

Диагноз


Главная методика при диагностике ушиба головного мозга — проведение КТ. Именно этот способ помогает определить ту зону головного мозга, которая имеет пониженную плотность. Кроме того, на КТ можно выявить перелом костей черепа, а также определить субарахноидальное кровоизлияние.

В случае ушиба тяжелой степени с помощью КТ могут выявить участки неоднородно повышенной плотности, при этом, как правило, ярко выражен перифокальный отек головного мозга с существенной гиподенсивной дорожкой, проходящей в область ближнего участка бокового желудочка. Именно через это место наблюдается выброс жидкости вместе с различными продуктами распада мозговой ткани и плазмы.

Клиническая картина

Если говорить о клинике ушиба головного мозга легкой степени, то для него присуща утрата сознания спустя пару минут после получения травмы. После того, как пострадавший приходит в сознание, он жалуется на сильную характерную головную боль, тошноту и головокружение. Также очень часто отмечают конградную и антероградную амнезии.

Рвота может проявляться периодически с повторами. При этом все жизненно необходимые функции сохранены. Очень часто у пострадавших встречается тахикардия и брадикардия, артериальное давление временами может быть повышено. Что касается дыхания, то оно остается без изменений, как и температура тела, сохраняемая в норме. Отдельные симптомы неврологической природы могут регрессировать спустя 2 недели.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Касательно ушиба мозга тяжелой степени, то он сопровождается потерей сознания, которая может быть вплоть до двух недель. Очень часто такой ушиб может сочетаться с переломом костей основания черепа, а также с сильным субарахноидальным кровоизлиянием.

При этом могут быть отмечены следующие расстройства жизненных функций человека:

  • нарушение дыхательного ритма;
  • повышение артериального давления;
  • брадиаритмия;
  • тахиаритмия;
  • нарушение проходимости дыхательных путей;
  • сильная гипертермия.

Интересно, что очаговые симптомы пораженного полушария часто скрываются за другой симптоматикой (парезом взора, птозом, нистагмом, дисфагией, мидриазом и децеребрационной ригидностью). Кроме того, могут проявляться изменения сухожильных и стопных рефлексов.

Помимо всего прочего, может выражаться симптоматика орального автоматизма, а также парезы и фокальные эпиприступы. Восстановить пошатнувшиеся функции будет крайне тяжело. Очень часто после восстановления у пациентов наблюдаются остаточные нарушения в двигательном аппарате и могут быть явными расстройства психической сферы.

При ушибе головного мозга тяжелой степени состояние пациента считается критическим. Для человека присуще коматозное состояние, продолжающееся от нескольких часов до нескольких суток. Пациент может пребывать в состоянии психомоторного возбуждения, сменяющимся подавленным настроением.

Относительно того, в каких местах будут сосредоточены пораженные ткани головного мозга, говорят о тех или иных проявлениях симптомов, как например, нарушение глотательного рефлекса, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистых системах.

Длительность потери сознания при ушибе мозга тяжелой степени весьма продолжительна и может составлять до нескольких недель. Кроме того, может наблюдаться продолжительное возбуждение двигательного аппарата. Доминирование неврологической симптоматики (как например, нистагм, сбои в глотании, миоз, двусторонний мидриаз) также присуще пациентам с данной тяжестью черепно-мозговой травмы.

Нередко тяжелые ушибы приводят к смертельному исходу.

Диагностика

Диагноз выставляют после оценки следующих критериев — общее состояние, состояние жизненно-важных органов, нарушения неврологического типа.

Диагностику черепно-мозговой травмы тяжелой степени проводят, как правило, с помощью КТ и МРТ.

Дифузное аксональное повреждение головного мозга

Если говорить о диффузном типе аксонального повреждения ГМ, то для него характерно, в первую очередь, проявление коматозного состояния, возникшего после получения черепно-мозговой травмы. Кроме того, часто выражены и стволовые симптомы.

Кома обычно сопровождается симметричной или асимметричной децеребрацией (или же декортикацией). Ее могут провоцировать и обычные раздражения, к примеру, болевые.

Изменение мышечного состояния всегда вариабельно: может наблюдаться как диффузная гипотония, так и горметония. Очень часто может проявляться пирамидно-экстрапирамидный парез конечности, включая и асимметричный тетрапарез. Помимо грубых изменений в работе дыхательной системы (нарушения ритма и частоты привычного дыхания), наблюдаются и вегетативные расстройства, к которым относятся повышенная температура тела, повышенное АД, проявление гипергидроза.

Самым ярким признаком диффузного аксонального повреждения мозга считается трансформация состояния пациента, перетекающая из комы в вегетативное состояние транзиторного характера. О начале такого состояния свидетельствуют внезапно открывающиеся глаза, однако всевозможные признаки слежения глаз и фиксации взора могут отсутствовать.

Диагноз

С помощью КТ-диагностики при аксональном повреждении пораженного мозга прослеживается увеличение и объема мозга, по причине которого сдавливаться могут и боковые желудочки, а также субарахноидальные конвекситальные участки или, так называемые, цистерны основания мозга. Очень часто могут быть обнаружены геморрагии мелкоочаговой природы, расположенные на белом веществе полушарий мозга и в мозолистом теле, а также на подкорковых структурах мозга.

Сдавление головного мозга

Приблизительно в 55% всех случаев при ЧМТ пациентам присуще сдавление головного мозга. Обычно его причиной является возникшая внутричерепная гематома. В данном случае наибольшую опасность для жизни человека представляет быстрый рост очаговых, стволовых и общемозговых симптомов.

Диагноз

С помощью КТ может быть выявлена двояковыпуклая или плоско-выпуклая ограниченная зона, которой присуща повышенная плотность, примыкающая к своду черепа или же располагающаяся в границах одной или даже двух долей. Если же были выявлены несколько источников кровотечения, то зона повышенной плотности может приобретать еще больший размер, отличаясь своей серповидной формой.

Лечение черепно-мозговой травмы

Как только в больницу поступил пациент, получивший ЧМТ, врачи проводят следующие мероприятия:

  • осмотр;
  • рентген черепа;
  • УЗИ грудной клетки и брюшной полости;
  • лабораторные исследования;
  • ЭКГ;
  • исследования мочи и консультации у различных специалистов.

Осмотр при ЧМТ

Так, к примеру, осмотр тела включает обнаружение ссадин и кровоподтеков, выявление деформаций суставов и изменение формы грудной клетки или живота. Кроме того, при первичном осмотре могут быть выявлены носовые или ушные кровотечения. В особых случаях при осмотре специалист выявляет и внутренние кровотечения, происходящие в прямой кишке или уретре. Пациенту может быть присущ неприятный запах изо рта.

Рентген черепа

С помощью рентгена череп пациента сканируется в двух проекциях, врачи смотрят на состояние шейного и грудного отдела позвоночника, на состояние грудной клетки, костей таза и конечностей.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают проведение общего клинического анализа крови и мочи, проведение биохимического анализа крови, определение уровня сахара в крови и анализ на уровень электролитов. В дальнейшем такие лабораторные исследования следует проводить регулярно.

Дополнительные диагностические мероприятия

Если говорить о ЭКГ, то его назначают для трех стандартных и шести грудных отведений. Помимо всего прочего, могут быть назначены дополнительные исследования крови и мочи с целью обнаружение в них алкоголя. При необходимости, обращаются за консультацией к токсикологу, травматологу и нейрохирургу.

Одним из главных методов диагностики пациента с данным диагнозом является КТ. Никаких противопоказаний для ее проведения обычно нет. Однако следует знать, что при явном геморрагическом или травматическом шоке или плохой гемодинамике, КТ может быть не назначена. Однако именно КТ помогает выявить патологический очаг и его локализацию, число и плотность гиперденсивных участков (или же, напротив, гиподенсивных), расположение и уровень смещения срединных структур головного мозга, их состояние и степень повреждения.

В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера.

Если говорить о проведении неврологического осмотра человека с ЧМТ, то его необходимо проводить не реже, чем каждые 4-5 часов. С целью определения степени нарушения сознания обычно применяют шкалу комы Глазго, что позволяет узнать о состоянии речи и способности реагировать глазами на световые раздражители. Помимо всего прочего, может быть определен и уровень очаговых и глазодвигательных расстройств.

Если нарушение сознания по шкале Глазго составляет у пациента 8 баллов, то врачи назначают интубацию трахеи, что помогает поддержать нормальную оксигенацию. Если было обнаружено угнетение сознания до уровня комы, то, как правило, показано проведение дополнительной ИВЛ, дающей пациенту до 50% дополнительного кислорода. С помощью ИВЛ обычно и поддерживается нужный уровень оксигенации. Однако пациенты, у которых была обнаружена тяжелая степень ЧМТ с характерными гематомами и отеком мозга, нуждаются обычно в измерении внутричерепного давления, которое следует поддерживать на уровне ниже отметки 20 мм рт ст. С этой целью назначают препараты из разряда маннитола или барбитуратов. С целью профилактики септических осложнений используют эскалационную (или как вариант, деэскалационную) антибактериальную терапию.

Постлечебная терапия

К примеру, с целью лечения посттравматических менингитов применяют различные противомикробные препараты, которые, как правило, врачи разрешают для эндолюмбарного типа введения.

Если говорить о правильном питании пациентов с такой серьезной травмой, то его начинают спустя 3-е суток после получения травмы. Объем питания будет увеличиваться постепенно, и в конце самой первой недели питание по своей калорийности должно составлять 100% потребности человеческого организма в нем.

Говоря о способах питания, следует выделить два наиболее распространенных: энтеральный и парентеральный. С целью купирования эпилептических приступов выписывают противосудорожные препараты с минимальной дозировкой. К таким препаратам относятся, к примеру, леветирацетам и вальпроат.

Главным показанием к хирургическому вмешательству является эпидуральная гематома, объем которой составляет больше 30 см³. Самым эффективным методом по ее устранению является транскраниальное удаление. Если говорить о гематоме субдурального типа, толщина которой составляет больше 10 мм, то ее также удаляют хирургическим путем. Пациентам, находящимся в коме, может быть удалена острая субдуральная гематома с использованием краниотомии, при этом костный лоскут может быть как удален, так и сохранен. Гематому, объемом свыше 25 см³ следует также как можно скорее удалить.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Более чем в 90% всех случаев сотрясения головного мозга пациент выздоравливает и его состояние полностью восстанавливается. У незначительного процента выздоровевших людей отмечается посткоммоционный синдром, проявляющий себя в нарушении когнитивных функций, изменении настроения и поведения пациента. Спустя год вся эта остаточная симптоматика исчезает полностью.

Давать какой-либо прогноз при тяжелой степени ЧМТ можно, исходя из шкалы Глазго. Чем меньше уровень тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго, тем выше вероятность неблагополучного исхода данной болезни. При анализе прогностической значимости возрастного ценза, можно делать вывод касательно его влияния в индивидуальном порядке. Самым неблагоприятным симптоматическим сочетанием при ЧМТ считается гипоксия и артериальная гипертензия.

Источник: www.mosmedportal.ru

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы — это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения — бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период — это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

  • по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
  • по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
  • по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
  • по характеру повреждения:
    • сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания — до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
    • ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
    • диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны — отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП — в момент резкого торможения или ускорения);
    • сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга» ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания — от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.

При ушибе мозга легкой степени пострадавший может потерять сознание на час, а после — жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе — примесь крови.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние — следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда — в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях — пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани, вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома — острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Лечение ЧМТ

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая — обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости — противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины — выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

  • Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые — укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
  • Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
  • Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
  • Установка «Экзарта» — подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
  • Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе — для тренировки координации движений.

Эрготерапия — направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование — наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия — неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

  • Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
  • Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
  • Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

Лечение черепно мозговой травмы головы

Источник: aif.ru

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушенной целостностью кожи головы и/или непроницаемости черепной коробки. К списку таковых относятся переломы костей, расположенных в своде черепа, с разрывами тканей, переломы основания черепной коробки, осложняющиеся кровотечением, ликвореей, ранения мягких тканей с нарушениями апоневроза. В случае отсутствия нарушений непрерывности твердой оболочки мозга, травма считается непроникающей, в противном случае — проникающей.

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы проявляются сразу после получения таковой в виде угнетения сознания пострадавшего (сохраняется до нескольких минут, может отсутствовать вовсе), учащения дыхания, головокружения и острой боли. Травма может сопровождаться тошнотой и одноразовой рвотой. Учащение дыхания и повышение артериального давления непродолжительно. Есть вероятность потери сознания. После возврата в сознательное состояние, больной жалуется на слабость, прилив крови к лицу и голове, холодный пот. Головная боль и головокружения могут сохраняться длительное время. Впоследствии может проявляться небольшой горизонтальный нистагм, проявляются менингиальные симптомы в легкой форме, которые проходят в течение первой недели после травмы. При наличии сотрясения мозга, состояние больного улучшается в среднем на протяжении 10-14 дней. После этого возможно длительное присутствие астенических явлений.

Наличие у больного судорожных приступов может говорить о присутствии ушиба мозга или образовании гематомы. Открытая ЧМТ не всегда сопровождается утратой сознания. При этом постепенно развивающаяся кома говорит о наличии кровотечения.

Проникающее ранение выражается в характерных признаках, соответствующих поражению мозга или его оболочек, может сопровождаться субъективными расстройствами, эмоциональной лабильностью, ограниченностью движений и речи и пр. признаками. Нередко при последующих диагностических процедурах видно сдавление головного мозга за счет гематомы. Внешне они проявляются очаговыми, общемозговыми или же стволовыми симптомами.

Посттравматический синдром характеризуется сохранением периодических или постоянных головных болей, временной потерей трудоспособности, возможны психовегетативные нарушения.

Для диагностики состояния травмированного специалисты нередко пользуются оценкой продолжительности и глубины потери сознания, а также жизненными показателями, измеряемые с частотой дважды в час. Все это может говорить о степени тяжести полученной травмы. Исследуется ригидность мышц затылка. Оценке подлежат также внешние повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Кома при ЧМТ

Нередко впоследствии ЧМТ различной степени тяжести наступает или постепенно развивается кома. Ее наличие может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении, однако до начала его устранения и лечения, специалисты устанавливают тип нарушения. Глубокая кома сопровождается полным отсутствием реакции на болевые ощущения, изменениями нормального мышечного тонуса, нарушениями дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Терминальная кома приводит к симметричному расширению зрачков, резко возникающему снижению тонуса мышц, неподвижности глаз, частичному или полному отсутствию рефлексов. Нередко она сопровождается нарушениями в области жизненно важных функций.

При открытой ЧМТ у больного в состоянии комы осложнена диагностика кровотечения и гематомы, что в значительной степени снижает шансы положительного исхода и полного выздоровления.

Виды открытой черепно-мозговой травмы

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.).

Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства.

Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997).

По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).
По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетные ранения.
<ш>Слепые ранения принято разделять на 4 подвида:

  1. Простые ранения — раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга.
  2. Сегментарные — соответственно в 2 соседних долях мозга — проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.
  3. Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка.
  4. Диаметральные — снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.
При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, обломочный, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа : линейные (трещина), обломочные и вдавленные.

Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

  • При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется посредством краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зиянния), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах возможны не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд.
    У детей может быть линейный перелом, который растет. При этом виде перелома различия краев может достигать 1-2 см и более. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.
  • При обломочном переломе в результате гидродинамической действия снаряда, что ранит, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Детальная характеристика таких вариантов переломов как кольцевидные, звездчатый и черепицеобразно приводится в специальной литературе (Н. В. Копылов, 1968 и др.).
  • Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев костей с образованием одного или нескольких осколков. Различают два вида вдавленных переломов:
    • импресийний — поврежденные участки кости конусообразное вдавливаются в полость черепа
    • депрессивное — при нем, как правило, — один большой осколок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5-1 см.

    У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленного участки костей черепа может не наступать — образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.

  • Раздробленный перелом характеризуется образованием мелких костных обломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.
  • Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещения костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные обломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные обломки (Г. А. Педаченко, 1995).

Для черепно-мозговой раны характерна многослойность, многоуровневость. Каждый из слоев (уровней) отличается своим анатомо-биологическими свойствами, особенностями реакции на травму, процессами заживления и т.д.
Различают следующие уровни раны:

  1. уровень мягких тканей
  2. уровень повреждения черепа
  3. уровень повреждения твердой мозговой оболочки
  4. уровень повреждения мозга.

Течение и выделение периодов травматической болезни головного мозга построена на сумме критериев:

  1. клинических (соматические, общемозговые, стволовые, полушаровые признаки и их динамика)
  2. патофизиологических (отек — набухание (набухания), сосудистые, нейрофизиологические, нейромедиаторные, гормональные, иммунные реакции и их динамика)
  3. морфологических (травматический субстрат и динамика его санации, организации) (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

На основе опыта Великой Отечественной войны ряд нейро-морфологов и нейрохирургов (Л. И. Смирнов, 1947, 1950; И. С. Бабчин, 1950; П. И. Емдин, 1950 и др.). Выделили 5 периодов клинического течения открытой (особенно огнестрельного) ЧМТ:

  1. начальный острый — до 3 суток после поражения. В ране происходят изменения, связанные с воздействием предмета, вызвавшего ранения, проявляются разрывом, размозжением, некрозом мозговой ткани по ходу раневого канала;
  2. период ранних реакций и осложнений, длится около месяца. В этот период наблюдается самоочищение раневого канала от крови, мозгового детрита, возможны реактивные изменения со стороны оболочек мозга, мозгового вещества, которые возникают как в области травматического повреждения, так и на расстоянии от него. Часто наблюдается очаговый или диффузный гнойный лептоменингит и энцефалит;
  3. период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага — до 4 месяцев. Этот период характеризуется преобладанием процессов замещения тканевого дефекта над процессами самоочищения, ограничением и ликвидацией инфекционных процессов;
  4. период поздних осложнений: продолжительность его — до 2-3 лет. При благоприятном течении окончательно формируется рубец и происходит ликвидация осложнений предыдущих периодов. В ряде случаев возможны вспышки инфекции с развитием нагноения оболочечно-мозгового рубца или с образованием абсцесса мозга;
  5. период отдаленных последствий начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и длится много лет. Для него характерны процессы восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон с формированием поздних последствий перенесенной ЧМТ.

Лечение открытой черепно-мозговой травмы

Поскольку первичные повреждения, полученные вследствие черепно-мозговой травмы, в большинстве своем не подлежат лечению, целью медицинских мероприятий является исключение осложнений и вторичных повреждений. В частности, специалисты стремятся в первую очередь устранить гипоксию и гипотензию. При непроходимости верхних дыхательных путей с или без утраты защитных рефлексов в таковых показана интубация трахеи, что позволяет снизить вероятность летального исхода. В условиях стационара продолжается поддержание дыхательных и других жизненно важных функций, проводится полная диагностика и при необходимости срочная хирургическая декомпрессия при длительном нарушении сознания, гемипарезе и анизокории или иных показателях.

При повышенном риске выпячивания грыжи в виде участков мозга, требуется оказание нейрохирургической терапии, нацеленной на устранение чрезмерного давления в черепной коробке. Кроме того, лечение открытой черепно-мозговой травмы подразумевает возобновление целостности кожи и устранение повреждений тканей, лечение ушиба и/или сотрясения при его наличии, а также ликвидацию симптомов, проявившихся после получения травмы и связанных с ней.

Тяжелая открытая черепно-мозговая травма

В случае, если имеет место тяжелая форма ЧМТ, абсолютный исход лечения в значительной степени зависит от качества оказанной помощи до момента госпитализации больного. Для увеличения шансов больного на выздоровление необходимо сразу вызвать специалистов, убедиться в наличии или обеспечить функциональность дыхательной системы, при возможности (убедившись в безопасности наложения повязки, отсутствии осколков) ликвидировать кровотечение, иммобилизировать позвоночник в случае подозрении нарушений шейного или любого другого его отдела. После диагностики тяжелой ЧМТ часто возникает необходимость консультации специалиста в области неврологии и нейрохирургии, продолжительный мониторинг внутричерепного давления, хирургическое устранение гематом и последующие профилактические мероприятия в отношении развития приступов судорог и прочих возможных осложнений.

Неотложная помощь открытой черепно-мозговой травмы

Неотложная помощь больным на месте происшествия при открытой ЧМТ предусматривает проведение следующих мероприятий:

  • Устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни больного (остановка кровотечения, восстановление дыхательной и сердечной функций);
  • Организацию и проведение безопасной эвакуации (тщательная иммобилизация и предоставления правильного положения пострадавшему при транспортировке);
  • Предупреждение осложнений.

Первую и квалифицированную медицинскую помощь на месте ДТП и в период транспортировки пострадавшего придают врачебные бригады машин скорой помощи.
Стабилизация и поддержание на должном уровне витальных функций продолжаются в период транспортировки больного в специализированное отделение многопрофильной больницы. В приемном отделении больницы проводится оценка тяжести больных на основе данных хирургического, неврологического, рентгенологического и других дополнительных методов обследования. Основными критериями оценки степени тяжести больных с открытой ЧМТ в остром периоде является нарушение сознания, состояние дыхания и гемодинамики. Хирургическое обследование позволяет уточнить характер повреждения черепа и мозга, выявить наличие сочетанных или множественных повреждений, что позволяет определить последовательность и объем хирургической помощи.

Неврологический осмотр позволяет уточнить общемозговую и очаговую симптоматику поражения мозга в момент госпитализации и в процессе лечения больного. При этом особое внимание уделяется выявлению менингеального синдрома, динамике его развития при лечении больного. Рентгенологическая диагностика открытой ЧМТ дополняет хирургический и неврологический осмотр. Обязательно проводится обзорная рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях, при необходимости показана прицельная краниография с применением спецукладок больного.
ЭхоЭГ позволяет выявить объемные образования и дислокацию срединных структур мозга.

Наибольшую информативность наличия и расположения инородных тел, изменения мозговой ткани дает компьютерная томография (КТ). В выявлении неметаллических предметов, которые ранят, ценным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Таким образом, все больные с открытой ЧМТ доставляются в нейрохирургическое отделение, оснащенное современными методами диагностики, имеет современную анестезиологическую и реанимационную службу и все необходимое для оказания помощи этому контингенту больных. Неотложная помощь больным с открытой черепно-мозговой травмой состоит в обеспечении адекватного газообмена, ликвидации гемодинамических нарушений, профилактике нарастающего отека — набухания мозга, инфекционно-воспалительных осложнений. Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельной черепно-мозговой травме отражены в информационном блоке (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

Одним из важнейших лечебных мероприятий, обеспечивающий благоприятное течение черепно-мозговой раны, ее заживление, предупреждение раневой инфекции и осложнений, и выздоровление больного, является первичная хирургическая обработка (ПХО).

ПХО раны в зависимости от сроков ее проведения подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

  • Ранняя ПХО проводится в мирное время в первые 3-6 ч после травмы, в случае применения антибиотиков — до 24 ч после ранения. В военное время, по данным Великой Отечественной войны, — в течение первых 3 суток после ранения (до начала развития реактивного воспаления и развития инфекции в ране).
  • Отсроченная ПХО в мирное время — к концу первых суток после ранения, в военное время — в срок от 3 до 6 суток после травмы.
  • Поздняя нейрохирургическая обработка проводится в более поздние сроки после ранения, в Великой Отечественной войне — после 6 суток после травмы.

Как в мирное, так и в военное время, необходимо стараться выполнить хирургическую обработку в кратчайшие сроки после ранения, что обеспечивает оптимальные результаты лечения.

Хирургическая обработка при открытой черепно-мозговой травме производится послойно: раны мягких тканей головы, костных повреждений, повреждений твердой мозговой оболочки, повреждения мозга. После подготовки операционного поля первичную хирургическую обработку начинают с раны мягких тканей головы. В зависимости от состояния больного и тяжести черепно-мозговых повреждений применяется местная анестезия или общий наркоз. Края раны экономно рубящим, отступив на 0,3-0,5 см от края раны, проводится вскрытие и очистка загрязненных полостей, промывания раны раствором асептики, физиологическим раствором, антибиотиками, остановка кровотечения раствором перекиси водорода.

При остановке кровотечения из поверхностно расположенных сосудов использования коагуляции нежелательно, поскольку возможен очаговый некроз кожи.

Каждый вид раны имеет свои особенности по проведению первичной хирургической обработки. После хирургической обработки раны мягких покровов головы приступают к обработке второго уровня (слоя) раны — обработки костных повреждений. Наличие линейного перелома черепа не является показанием к трепанации черепа.

Устранение вдавленного перелома требует хирургического вмешательства. Операция начинается с наложения фрезового отверстия «по соседству» на неповрежденном участке черепа с последующим розкушуванням по границе вдавленной кости. При этом обломки можно поднять или удалить единым блоком, в дальнейшем закрыть дефект черепа тем блоком, повернув его наружу.

Общие принципы интенсивной терапии при открытой ЧМТ

  1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания).
    При необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких. При 7 баллах по ШКГ и угрозе аспирации слизью, рвотными массами — интубация пострадавших с возможной искусственной вентиляцией легких.
  2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления (не ниже 60 мм рт. ст.).
  3. С целью повышения резистентности мозга к возможным нарушениям газообмена и кровообращения внутривенно вводится 5 мг верапамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг / ч в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, сернокислая магнезия — 10 мг / кг, лидокаин — 4-5 мг / кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.)., антиоксиданты (витамин Е — 5 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).
  4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм / л), поскольку она приводит к отеку мозга и гиперосмолярности (320 мосм / л), которая ведет к гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии, в первую очередь, поврежденных структур. Гематокрит поддерживают на уровне не менее 30-35%.
  5. При повышенном внутричерепном давлении — приподнятое положение головы и верхней части туловища на 30 °, гипервентиляция, маннит 20% — 0,5-1,0 г / кг веса за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид — 0,5-1,0 мг / кг.
  6. Кортикостероиды: метипред — 20 мг / кг или дексаметазон — 1 мг / кг, затем — внутримышечно каждые 6 ч по 0,2 мг / кг.
  7. Стабилизация кислотно-щелочного состояния.
  8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эссенциале и т.п.).
  9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
  10. Адекватное обезболивание и седативная терапия.
  11. При судорогах — тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др..
  12. При гипертермии — литические смеси и физические методы охлаждения.
  13. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений — антибиотики, первичная хирургическая обработка раны.
  14. Обеспечения достаточного питания — примерно 30 ккал / кг веса в сутки.
  15. Лечение сопутствующих повреждений, осложнений.

При обломочном переломе маленькие осколки удаляют, а крупные обломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.

После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к отделке третьего уровня раны — обработки поврежденной твердой мозговой оболочки. Рубящим раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, остановку кровотечения проводят путем коагуляции, наложения клипс или перевязки сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.

Для остановки кровотечения из пахионових грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н. Н. Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).

Последним уровнем раны, подлежащим хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозга. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и посторонние объекты (волосы, частички одежды и т.д.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором асептики. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Опыт отечественной нейрохирургии свидетельствует, что эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.

В последние годы большинство нейрохирургов считают, что полноценная первичная хирургическая обработка раны при открытой ЧМТ включает не только сшивания тканей, но и первичную пластику дефектов твердой мозговой оболочки и костей черепа (Г. А. Педаченко, 1995).

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме подразделяются на ранние — неинфекционные, полученных в результате самой травмы, и поздние, как правило, инфекционные, развитие которых связано с воздействием инфекции и формированием оболочечно-мозгового рубца.
Неинфекционные осложнения наблюдаются у 8,5% больных с открытой ЧМТ.

Эрозия сосудов в ране, лизис тромбов сосудов может привести к кровотечению из мягких тканей головы или внутренних сосудов с формированием внутричерепных гематом. Массивная кровопотеря может привести к гипохромной анемии, нарастание неврологической симптоматики. Появление признаков компрессии и дислокации мозга указывает на формирование внутричерепной гематомы и при подтверждении вспомогательными методами обследование возникает необходимость хирургического лечения. Наружное кровотечение останавливается наложением лигатур, коагуляцией. Внутричерепные гематомы удаляются, после тщательного гемостаза относится приливно-отливная промывочная система.

Список осложнений при открытой ЧМТ

  • Неинфекционные (ранние)
    • Кровотечение
    • Внутричерепные гематомы
    • Шок
    • Ликворея
    • Цереброрея, пролабирование мозга
  • Инфекционные (поздние)
    • Менингиты
    • Менингоэнцефалиты
    • Ликворная свищи, ликворные заплывы
    • Остеомиелит
    • Абсцессы головного мозга
    • Вентрикулит
    • Позднее пролабирование мозга
    • Спаечные процессы, рубцы

Кровоизлияние в желудочек и отек — набухание мозга, которые характеризуются ухудшением состояния, нарастанием неврологической симптоматики, поздравительными нарушениями, предупреждаются введением осмо-и салуретиков, солевых растворов кортикостероидов, антиоксидантов и др..

Шок при открытой черепно-мозговой травме наблюдается редко, но множественные ранения головы, массивная кровопотеря могут вызвать его развитие. Клиническими признаками шока при открытой черепно-мозговой травме является нарастающее нарушение сознания, относительная тахикардия, артериальное давление может быть нормальным, характерно снижение пульсового давления, олигурия, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), центрального венозного давления (ЦВД). Выведения больного из шока проводится введением противоотечных и дегидратирующих средств, восстановлением кровопотери и ОЦК.

Лечение ликвореи заключается в радикальной первичной хирургической обработке повреждений черепа и мозга, назначении дегидратантив, препаратов, снижающих ликворопродукцию (лазикс, диакарб, пипольфен), местная люмбальная пункция или применение люмбального дренажа. Проводится интенсивная противовоспалительная терапия, коррекция белкового и водно-солевого обмена. При ликворее всегда существует угроза возникновения менингита, вентрикулита.

Раннее выпячивание (пролабирование, пролапс) мозга происходит в течение месяца с момента травмы. Оно имеет овальную или грибовидные форму, размеры его зависят от величины трепанацийного окна и степени повышения внутричерепного давления. Лечение пролапса мозга, как правило, консервативное: противовоспалительное, дегидратационная терапия, повязка-«баранка» к обратному развитию пролабирование.
Устойчивость, а также увеличение в размерах части мозга, которая выпала, в поздние сроки — позднее пролабирование — свидетельствуют о присоединении инфекции. При этом «доброкачественная» протрузия переходит в «злокачественную» (Н. Н. Бурденко, 1936).

Открытая ЧМТ первично инфицирована. При наличии раны развитию раневой инфекции способствует нерадикально проведена первичная хирургическая обработка. Нагноение раны расценивается как осложнение раневого процесса. Инфекционные осложнения у каждого третьего больного с огнестрельными черепно-мозговыми повреждениями.
Распространение инфекции из поверхностных отделов раневого канала оболочки мозга приводит к развитию менингитов. Выделяют лептоменингит, при котором поражаются, главным образом, мягкие оболочки (паутинная и мягкая) и пахименингит (при стром гнойном процессе распространяется на твердую мозговую болонку). При менингоэнцефалитах рядом с оболочками мозга наблюдаются поражение и мозгового вещества. Лечение менингитов и менингоэнцефалитов заключается в интенсивной противовоспалительной терапии.

Развитие инфекции в раневом канале может привести к ликворным свищей, ликворным заплывам, а при поражении костей черепа — остеомиелиту.

Абсцессы головного мозга могут возникать в области расположения контузийних очагов, кровоизлияний, костных отломков в веществе мозга, вокруг инородных тел. Под абсцессом головного мозга понимают гнойную полость в веществе мозга, окруженную капсулой. Абсцессы головного мозга проходят через следующие стадии развития:

  1. гнойно-некротический энцефалит;
  2. стадию формирования пиогенной капсулы и манифестации абсцесса головного мозга (стадия явных симптомов);
  3. терминальная стадия с выраженными явлениями общей интоксикации организма, компрессии и дислокации головного мозга. В этой стадии может наступить прорыв гноя в желудочки мозга.

Наблюдается нарастание неврологической симптоматики, смещение формулы крови влево, повышение СОЭ, лейкоцитоз, выраженная общая «интоксикация организма. Данные вспомогательных методов обследования позволяют уточнить диагноз. Лечение абсцессов головного мозга комплексное — удаление вместе с капсулой, дренирование или пункция абсцесса дополняются интенсивной противовоспалительной терапией.

Среди поздних осложнений в результате развития спаечных процессов, рубцов, формирование оболочечно-мозгового рубца возможны судороги (судорожные припадки). Они могут быть единичными — в течении дня, серийными — несколько припадков в течении нескольких часов, и в виде эпилептического статуса, когда припадки наблюдаются один за другим в быстром ритме с прогрессивным ухудшением состояния больного вплоть до развития коматозного состояния.
Одновременно с уточнением причины судорожных припадков должен проводиться комплекс неотложных мер, направленных на ликвидацию судорог и лечение основного заболевания. Назначают седуксен, реланиум, противосудорожные препараты, тиопентал натрия. При непрекращающихся судорогах применяют наркоз, иногда — релаксанты, ИВЛ, интенсивную дегидратационную терапию.

Последствия открытой черепно-мозговой травмы

Как правило, последствия открытой черепно-мозговой травмы демонстрирую прямую зависимость от возраста и общего состояния здоровья травмированного и тяжести полученных увечий. В частности, при тяжелой форме ЧМТ летальный исход наступает в 25 процентах случаев в возрасте до 20 лет и в 70-80% при травме 60-летнего человека. Впрочем, даже легкая и средней тяжести травма приводит к посттравматическому синдрому, который выражается в головной боли, головокружениях, повышенной степени утомляемости. Нередко сопровождается расстройствами функций памяти и снижением настроения. Реже встречается частичная и полная потеря работоспособности, последующее развитие эпилепсии, депрессии и личностных изменений. Исход ЧМТ определяется по шкале Глазго, также именуемой ШИГ. Данная шкала подразумевает пять возможных исходов от полного выздоровления до летального исхода, учитывает вероятность возникновения различной степени инвалидности или же сохранения вегетативного состояния.

Источник: vse-zabolevaniya.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.