Воспаление мелких сосудов с формированием в их стенке очагов некроза и узелков по типу гранулем названо гранулематозом Вегенера. Органами-мишенями при этом заболевании служат: носоглотка, бронхи, легкие, почки, кожа и суставы. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При генерализованном варианте течения васкулита прогноз бывает неблагоприятным.
Причины гранулематоза Вегенера
Заболевание относится к аутоиммунному поражению сосудов, которое связано с появлением особых антител. Они вырабатываются к собственным лейкоцитам крови, а точнее – к нейтрофилам, компонентам их цитоплазмы (внутреннего содержимого клеток). Причина патологии неизвестна, как и у большинства ревматических болезней, но провоцирующими факторами могут быть:
- вирусные и бактериальные инфекции,
- облучение, в том числе и длительное нахождение на солнце,
- прием медикаментов,
- введение вакцин, сывороток, прививки,
- генетическая предрасположенность.
В стенке сосуда фиксируется иммунный комплекс, развивается воспалительный процесс, на смену которому приходит стадия некроза. Вокруг таких очагов скапливаются клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу (поглощению клеточных обломков и бактерий). В результате образуются гранулемы, представляющие собой узелок из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток с множеством ядер.
Симптомы аутоиммунного заболевания
Начало болезни похоже на грипп – повышенная температура, ноющая боль в суставах, слабость, утрата аппетита. Правильную диагностику усложняет то, что больные действительно до развития васкулита перенесли инфекцию верхних дыхательных путей, и все проявления относят к ее длительному течению. Такая стадия может продолжаться до 20 дней.
Признаками поражения ЛОР-органов при болезни Вегенера бывают:
- насморк с гнойным или кровянистым отделяемым;
- язвы на слизистой носоглотки;
- деформация или перфорация носовой перегородки при тяжелом течении;
- синусит с болью в области носа или лба;
- трахеит, осиплость голоса, кашель;
- затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани.
После воспаления трахеи процесс распространяется на легочную ткань. Вначале формируются очаговые инфильтраты, которые можно обнаружить только на рентгенограмме. В дальнейшем они разрушаются с формированием полостей, запененных гноем.
Если заболевание имеет высокую активность, то следующими признаками являются нарушения работы почек:
- в моче обнаруживают белок и кровь;
- повышается артериальное давление;
- при падении фильтрационной способности нарастает тошнота, сухость во рту, кожный зуд, потеря веса;
- выделение мочи снижается, а жидкость скапливается в виде отеков на ногах, нижних веках, а затем и в полостях – грудной и брюшной.
При поражении сосудов глаз понижается зрение, глазное яблоко сдвигается вперед. Чаще всего гранулематоз оканчивается слепотой. На коже возникает пурпура в виде сыпи над зоной воспаления сосудов. Элементы высыпания имеют фиолетовую окраску и локализуются чаще на голенях.
Нарушение пищеварения проявляется поносом, болью в зоне около пупка, если на слизистой кишечника образуются язвы или эрозии, то осложнением васкулита может быть кровотечение из кишечника.
Классификация по стадиям и формам
По степени распространения воспаления сосудов болезнь Вегенера может протекать в ограниченной или генерализованной (системной) форме. Локализованная форма характеризуется длительным и упорным насморком, с отеком слизистой носа, образованием корочек, кровянистыми выделениями, изменением (осиплостью) голоса. Системные проявления включают:
- лихорадку,
- мышечную и суставную боль,
- кожные кровоизлияния и сыпь,
- приступы надсадного кашля с мокротой кровянистого или гнойного вида,
- пневмонию с формированием абсцессов,
- гломерулонефрит.
По мере нарастания симптомов состояние пациентов ухудшается, выделены следующие стадии гранулематоза:
- Риногенный васкулит – ринит, синусит, фарингит, ларингит. На слизистой ЛОР-органов очаги язв, некроза, разрушение хрящей носа, костной ткани глазниц.
- Легочная инфильтрация – гранулемы в легочной ткани, признаки гнойного пневмонита.
- Системный васкулит – нарушение дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и почечной функций.
- Терминальная недостаточность – почечная, легочная и сердечная. Летальный исход в ближайшие 10 — 12 месяцев после ее развития.
Смотрите на видео о гранулематозе Вегенера и лечении этого заболевания:
Методы диагностики по критериям
При исследовании крови изменения не отличаются специфичностью: легкая анемия, повышенное содержание нейтрофилов, тромбоцитов, С-реактивного белка, ускоренная СОЭ. Помогает поставить диагноз только обнаружение антител к цитоплазме нейтрофилов при иммунологическом исследовании. В сомнительных случаях назначается биопсия ткани слизистой носа, глотки, гортани, легких, глазничной области. Редко используют взятие почечной ткани для анализа.
Критериями, подтверждающими болезнь Вегенера, считают:
- язвы в носовой или ротовой полости, гнойное или кровянистое выделяемое;
- узелки (гранулемы) в легких, полости, очаги инфильтрации;
- более 4 — 6 эритроцитов в поле зрения при анализе мочи;
- гранулемы в артериальной стенке, рядом с сосудами при биопсии.
Если выявлено более 2 признаков, то достоверность диагноза приближается к 90%.
Лечение болезни Вегенера
Особенностью терапии этого васкулита является то, что использование кортикостероидов как самостоятельного метода имеет очень низкую эффективность.
Поэтому назначается комбинация Преднизолона (Дексаметазона) и цитостатиков (Азатиоприна, Циклофосфана). Циклофосфамид прописывают на год после ликвидации основных проявлений болезни для предотвращения повторного обострения.
В тяжелых случаях используют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Суть такого лечения состоит в том, что кровь пациента подвергают воздействию физических факторов вне организма. Для этого создается временный круг кровообращения, во время которого происходят такие процессы:
- плазмаферез (пропускание через центрифугу),
- гемосорбция (используется сорбент избирательный или неселективный),
- облучение крови светом,
- воздействие холодом,
- фильтрация плазмы каскадным способом.
Это позволяет удалить из крови токсические соединения, антигены (компоненты разрушенных клеток), антитела, иммунные комплексы.
При возникновении кровотечения или абсцессов назначается операция. На поздних стадиях почечной недостаточности пациентов подключают к аппаратам гемодиализа.
Прогноз при выявлении
При поражении сосудов гранулематозным воспалением разрушается костная ткань лица, падает зрение и слух. Осложнениями также могут быть легочные, почечные и кишечные кровотечения, почечная недостаточность, подавление иммунной защиты из-за длительного приема цитостатиков.
Благоприятным может быть прогноз при локальных поражениях, возможно достижение стойкого улучшения состояния. Ремиссия длится около года, затем у половины больных развивается повторная атака. У 10% заболевших отмечается прогрессирование даже на фоне проведения лечения.
Болезнь Вегенера представляет собой воспаление мелких артерий и вен. Возникает при образовании антител к собственным клеткам крови (цитоплазме нейтрофилов). Начало похоже на вирусную инфекцию, затем к поражению ЛОР-органов присоединяются симптомы пневмонии, гломерулонефрита, нарушается функционирование сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Диагностика проводится с помощью исследования образцов тканей и иммунологического анализа крови. Показано длительное лечение цитостатиками в сочетании с гормонами или экстракорпоральными методами очистки крови. Болезнь склонна к прогрессированию, генерализованная форма часто имеет смертельный исход.
Источник: CardioBook.ru
Введение
Гранулематоз Вегенера (также называемый в настоящее время гранулематозом с полиангиитом) — редкое воспалительное заболевание, поражающее кровеносные сосуды среднего и малого калибра. Другими словами, это васкулит.
В результате заболевания снижается ток крови через пораженные воспалением кровеносные сосуды; последствия берут на себя органы в организме больного, которые больше не получают надлежащего количества крови.
На ранних стадиях заболевания симптомы гранулематоза Вегенера появляются сперва в верхних и нижних легких, и дыхательных путях. В дальнейшем, особенно если заболевание не лечиться должным образом, оно может распространиться на почки, сердце, уши и кожу.
Для правильного лечения в первую очередь необходимы кортикостероиды и иммунодепрессанты.
Что такое гранулематоз Вегенера?
Гранулематоз Вегнера — воспалительное заболевание, которое изменяет стенки кровеносных сосудов среднего и малого калибра.
При снижении целостности стенки сосуда уменьшается кровоток, а органы организма (непосредственно связанные с сосудами) больше не снабжаются кровью надлежащим образом.
Обычно на участках тела, наиболее подверженных гранулематозу Вегенера, находятся почки, легкие, верхние и нижние дыхательные пути, но не исключено, что он может возникнуть и в других местах.
Без адекватного терапевтического лечения или в случае поздней диагностики гранулематоз Вегенера также может привести к летальному исходу, особенно если речь идет о почках.
Гранулематоз Вегенера — это васкулит
Когда речь идет о васкулите, имеется в виду воспаление кровеносных сосудов, как артериальных, так и венозных.
Грануломатоз Вегенера следует рассматривать как васкулит, поскольку он поражает артериальные и венозные сосуды среднего и малого калибра, а также некоторые капиллярные сосуды.
Почему болезнь называется гранулематоз Вегенера?
Термин гранулематоз происходит от того, что болезнь характеризуется образованием гранулёмы. Гранулёмы — это пролиферации соединительной ткани, ограниченные и узловидные по форме, их происхождение может быть различным: при гранулематозе Вегенера наличие гранулёмы, безусловно, связано с характерным для заболевания воспалительным состоянием.
Термин Вегенер происходит от первого доктора, который описал данную болезнь: Фридриха Вегенера.
Заболевание, однако, также известно как гранулематоз с полиангиитом, где термин полиангиит указывает на воспалительный процесс с участием нескольких кровеносных или лимфатических структур сосудов.
Эпидемиология
По данным английской статистики, ежегодно около 500 человек болеют гранулематозом Вегенера.
Болезнь не отдает предпочтения определенному полу, хотя, как представляется, по неизвестной в настоящее время причине возникает у людей со светлой кожей.
Гранулематоз Вегенера может развиться в любом возрасте, но, по некоторым эпидемиологическим данным, чаще встречается у взрослых людей в возрасте от 40 до 60 лет.
Причины
В настоящее время точная причина гранулематоза Вегенера остается неизвестной.
Однако, учитывая особенности заболевания, считается, что оно может иметь аутоиммунное происхождение. Аутоиммунные заболевания — это все те заболевания, которые характеризуются преувеличенной и неправильной реакцией иммунной системы; в то время как иммунная система у здорового человека представляет собой защитный барьер организма от внешних агрессий (бактерии, вирусы и т. д.), у людей с аутоиммунными заболеваниями иммунитет по ошибке атакует здоровые ткани организма.
Генетика и окружающая среда
По некоторым теориям (но пока без каких либо доказательств), кажется, что, чтобы спровоцировать преувеличенный аутоиммунный ответ, необходимо одновременное наличие двух факторов, первое генетического и другого экологического.
Под генетическим фактором подразумевается предрасположенность больного человека к развитию гранулематоза Вегенера.
Под экологическим фактором подразумевается инфекция, вызванная вирусным или бактериальным агентом (в частности, этиологический агент по-прежнему остается неизвестным).
При отсутствии любого из этих факторов заболевание не возникает.
Симптомы и осложнения
Симптомы и признаки гранулематоза Вегенера могут появиться внезапно или потребовать несколько месяцев, прежде чем проявить себя. Следовательно, каждый пациент представляет собой отдельный случай.
Первыми органами и районами тела, которые будут отвечать за последствия воспаления на уровне кровеносных сосудов, являются верхние дыхательные пути (нос, рот, околоносовые пазухи и уши), нижние (гортань, трахея и бронхи) и легкие (см. фото).
Как только оно появляется в этих местах, болезнь может распространяться и поражать другие сосуды, особенно те, которые снабжают почки.
Пациент с гранулематозом Вегенера может жаловаться на следующую симптоматику:
- постоянные выделения из носа с наличием гноя;
- кровь из носа (носовое кровотечение);
- синусит;
- ушные инфекции;
- кашель с выделением крови или без нее (кровохарканье);
- боль в груди;
- одышка;
- общее недомогание
- потеря веса без причины (точнее, причиной и может быть гранулематоз с полиангиитом);
- боль в суставах и отек;
- кровь в моче (гематурия);
- раздражение кожи, язвы (см. фото выше);
- покраснение, жжение и боль в глазах;
- лихорадка.
Когда обращаться к врачу?
Отличительными признаками гранулематоза Вегенера являются постоянный насморк (даже после применения лекарств), носовое кровотечение и кровохарканье. Поэтому, если такие симптомы возникают, желательно немедленно обратиться к врачу.
Невнимательность и небрежное отношение к здоровью может вызвать большие осложнения.
Осложнения
Осложнения возникают, когда воспалительное состояние, вызванное гранулематозом Вегенера, распространяется на другие участки тела. Возможные цели: почки, глаза, уши, спинной мозг, сердце и кожа.
- Потеря слуха. Воспаление кровеносных сосудов достигает среднего уха, вызывая более или менее постоянную потерю слуха.
- Кожный васкулит и кожные проявления. Кожный васкулит отличается красными пятнами на теле; другие признаки, напротив, могут проявиться, например, в узелках на уровне локтей.
- Сердечный приступ (инфаркт миокарда). Это происходит, когда воспаление достигает коронарных артерий (артерий сердца). Фактически, в таких обстоятельствах кровоснабжение падает, и сердечные клетки (миокард) погибают, что приводит к снижению активности сердца. Основными симптомами являются боль в груди, одышка, потливость, изжога и проч..
- Повреждение почек и последующая почечная недостаточность. Чем меньше поступает кровь к почкам, тем необратимо начинают повреждаться и перестают работать должным образом почки. Это вызывает накопление тех веществ, которые являются токсичными для организма, которые обычно фильтруются и удаляются почечной системой. Конечная фаза этого очень медленного процесса — и, к сожалению, подлого (из-за симптомов, которые изначально не всегда очевидны) — это почечная недостаточность, характеризующаяся тяжелой уремией (то есть высоким уровнем азотистых веществ в крови). Почечная недостаточность является основной причиной смерти страдающих гранулематозом Вегенера.
- Анемия. Данная болезнь может развиться со временем. У многих пациентов с гранулематозом Вегенера встречается анемия.
- Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия. Они могут возникнуть как первые легочные расстройства.
Диагностика
Определенный диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается только после длительной серии точных исследований.
Доктора начинают, как это часто бывает, с объективного обследования, в ходе которого анализируются симптомы и признаки, проявляемые пациентом, и исследуется его история болезней.
Затем врачи переходят к более тщательным и конкретным проверкам, таким как анализы крови и мочи, рентгенологические исследования грудной клетки.
Если в конце этого диагностического процесса все еще есть сомнения, врач может провести биопсию вовлеченных органов или тканей; наличие гранулем и признаков васкулита говорят только об одном: гранулематоз Вегенера.
Анализ крови
Образец крови, взятый у пациента, может быть подвергнут следующим исследованиям:
- Анализ антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА присутствуют в крови многих пациентов с гранулематозом Вегенера, но не у всех. Это делает данный анализ не на 100% надежным.
- Анализ скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Данное исследование помогает оценить скорость, с которой эритроциты оседают на дне пробирки. Чем быстрее они оседают, тем легче протекает воспаление. Он не на 100% надежен, так как многие другие воспалительные заболевания вызывают те же самые реакции.
- Тест на анемию. Также не на 100% надежный тест, потому что не все пациенты с гранулематозом Вегенера страдают анемией.
- Анализ уровня креатинина в крови. Используется для оценки функции почек. Это действенный способ исследования, если заболевание поразило почки; в противном случае можно сделать ошибочные выводы.
Анализ мочи
В уриноанализах содержится информация, касающаяся здоровья почек. Наличие крови и белков может указывать на почечное расстройство.
Рентгенография
Рентген грудной клетки дает увидеть состояние легких. Некоторые их аномалии можно распознать, но точно установить, является ли это гранулематозом Вегенера или другим легочным заболеванием, не представляется возможным.
Биопсия
Биопсия является самым безопасным и информативным клиническим исследованием.
Выполняется под местной анестезией и подразумевает удаление из пораженного органа части ткани для наблюдения под микроскопом. При этом наличие гранулемы или признаков васкулита в исследуемой ткани не вызывает сомнений.
Лечение гранулематоза Вегенера
Благодаря ранней диагностике и соответствующему лечению острая фаза гранулематоза Вегенера проходит через несколько месяцев.
После того, как этот первый период будет пройден, необходима поддерживающая терапия, которая длится около 18-24 месяцев, так как полное излечение занимает много времени. Пренебрежение этим аспектом означает подвергнуть себя рецидивам.
Лечение лекарственными препаратами
Наиболее широко используемыми препаратами являются кортикостероиды, иммунодепрессанты и моноклональные антитела, называемые ритуксимабом.
Кортикостероиды мощные противовоспалительные средства, которые фактически применяются для уменьшения воспаления. Эти препараты могут вызывать многочисленные побочные эффекты, и это объясняет, почему они назначаются в самой низкой эффективной дозе.
У пациентов с гранулематозом Вегенера наиболее широко используемым кортикостероидом является Преднизон.
Иммуносупрессивные препараты уменьшают воспаление, воздействуя на иммунную систему, которая, как было сказано, в случае гранулематоза Вегенера начинает атаковать организм. Циклофосфамид, Азатиоприн или Метотрексат относятся к этой категории лекарств. Прием иммунодепрессантов подвергает пациента большему риску заражения инфекциями.
Ритуксимаб — моноклональное антитело, снижающее активность лимфоцитов группы В, клеток иммунной системы, вызывающих воспаление. Его применение в случаях гранулематоза Вегенера также было одобрено FDA (Агентством США по регулированию пищевых продуктов и фармацевтических препаратов).
Что делать при побочных эффектах от лекарств?
Чтобы предотвратить побочные эффекты вышеупомянутых препаратов, врач назначает или рекомендует:
- Сульфаметоксазол, в комбинации с Триметопримом, для предотвращения инфекций легких.
- Препараты бисфосфонаты, кальций и на основе витамина D добавки, чтобы уменьшить или предотвратить остеопороз.
- Фолиевая кислота, для предотвращения последствий лечения Метотрексатом.
Другие виды терапии
Определенные обстоятельства, такие как поздняя диагностика заболевания или невнимательность при лечении, могут потребовать плазмаферезы и хирургического вмешательства.
Плазмафереза является довольно сложной процедурой, которая проводится с кровью пациента (точнее, процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток). Это практикуется не только в случае гранулематоза Вегенера, но и при наличии других аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка.
В свою очередь, хирургия может потребоваться для трансплантации почек, если почки непоправимо повреждены, или для устранения осложнений в дыхательных путях или проблем со средним ухом.
Прогноз
Для тех, кто страдает гранулематозом Вегенера, прогноз будет хорошим при следующих условиях:
- ранняя диагностика болезни;
- надлежащий уход за острой фазой заболевания;
- поддерживающая терапия нужной продолжительности.
Если эти три основных условия соблюдены, продолжительность и качество жизни гарантируются. Это правда, что могут быть вызваны некоторые нарушения и побочные эффекты в результате длительного приема лекарств или периодических проверок (анализов) крови (чтобы видеть, как развивается воспаление), однако это ничто по сравнению с осложнениями (почечная недостаточность, тяжелые респираторные заболевания, сердечный приступ и т. д.) запущенного или плохо леченного гранулематоза Вегенера.
Интересное
Источник: tvojajbolit.ru
Механизм развития и характерные патологические изменения
Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.
Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.
Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:
- одни считают обязательным сосудистый компонент;
- другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.
В тканях внутренних органов имеются одновременно:
- некроз артерий и вен;
- гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
- гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
- признаки активного неспецифического воспаления.
Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:
- в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
- в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
- в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
- в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.
Реже встречаются:
- поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
- характерные васкулиты в других органах.
Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:
Причины заболевания
Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.
Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).
Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.
Некоторые ученые придают значение:
- развитию острой носоглоточной инфекции;
- длительному лечению антибиотиками;
- наличию очагов хронической инфекции.
Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.
Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.
Клинические проявления
Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.
| Пораженный орган | Частота выявления у больных | Признаки | Жалобы пациента |
| Нос и придаточные пазухи | 90% вместе с органом слуха. | Язвы и эрозии на носовой перегородке, «седловидная» форма носа из-за разрушения костной структуры. | Кровянистые выделения из носа с корками, боли в носовых ходах, в области гайморовых пазух, в надбровье, заложенность носа. |
| Уши | 90% вместе с носом и его придаточными пазухами. | 2 вида тугоухости:
при нарушении целостности и воспалении в евстахиевой трубе (кондуктивная); при воспалении внутреннего уха (нейросенсорная). |
Боли в ухе стреляющего характера, потеря слуха;
кроме болевого синдрома, нарушение вестибулярных функций (потеря равновесия, шаткая походка, головокружение). |
| Трахея и бронхи | Отек и эрозии подсвязочного пространства, стенозирование дыхательных путей рубцовыми изменениями. | Хриплый голос, удушье, свистящее дыхание. | |
| Легкие | 60% | Непостоянные инфильтраты (летучие) в альвеолах, множественные, с двух сторон. Диагностируются при рентгеновском исследовании, внутри возможны полости (каверны). | Бессимптомно или кашель, кровохарканье, одышка, легочное кровотечение. |
| Глаза | 10% | Псевдоопухоль глазницы.
Язвенные поражения склеры, конъюнктивы, увеит, расплавление роговицы, заращение слезного канала. |
Выдавливание глаза из орбитальной полости, опущение века, боли, потеря зрения. |
| Почки | 75% | Воспаление, фиброз канальцев с рубцовыми изменениями ткани. | Боли в пояснице, уменьшение выделения мочи, отеки на лице, тошнота и рвота при почечной недостаточности. |
| Суставы | 60% | Сочетаются с кожными узелками, выраженных признаков воспаления нет, редко артрит с покраснением припухлостью сустава. | Суставные боли, миалгии. |
| Кожа | 40% | Плотные узелки чаще в области локтей, пурпура, высыпание пузырьков, язвы, кровоизлияния у основания ногтя. | Болезненность в месте высыпаний. |
| Нервная система | 8% признаки менингита, у 15% поражение периферических нервов. | Менингит, опухолевидные образования, невропатии. | Боли в голове, судорожный синдром, тошнота, рвота. |
| Сердце | У 5% перикардит. | Очаговые склеротические изменения в клапанах, коронариит, миокардиосклероз, перикардит. | Симптомы нарастающей сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, отеки, загрудинные боли при перикардите. |
| Желудок и кишечник | Признаки гастроэнтерита, ишемии кишечника. | Боли в животе, не связанные с приемом пищи. |
Особенности клиники и течения
Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.
Некоторые авторы считают закономерным выделение стадий (форм) гранулематоза Вегенера:
- локальных поражений — включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
- ограниченных изменений — прибавляется патология легочной ткани;
- генерализованная форма — кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.
При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).
Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа — гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.
Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.
Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.
Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.
Стандартные критерии, подтверждающие диагноз
Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:
- наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
- имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
- эозинофилию в крови;
- содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
- моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
- «летучие» инфильтраты в легочной ткани.
Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.
Особенности диагностики
Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.
При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.
Для анализа крови наиболее типичны:
- резкое повышение СОЭ;
- умеренно сниженные эритроциты (анемия);
- лейкоцитоз;
- эозинофилия;
- небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA);
- наличие ревматоидного фактора;
- тромбоцитоз.
В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.
В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.
Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.
Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.
Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?
Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).
Считается, что именно АНЦА:
- активизируют нейтрофилы;
- связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
- напрямую разрушают ткани.
Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.
Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором — 71%.
От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?
В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.
Клинические признаки необходимо сравнить с:
- полиангиитом,
- узелковым периартериитом,
- геморрагическим васкулитом,
- системной красной волчанкой,
- синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
- стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита,
- лимфоидным гранулематозом,
- злокачественными опухолями,
- срединной гранулемой носа,
- саркоидозом,
- туберкулезом,
- системными грибковыми заболеваниями,
- сифилисом,
- проказой,
- СПИДом.
Проблемы лечения
Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.
При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.
Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:
- Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
- затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.
Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.
Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.
Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.
К показанным методам гемокоррекции относятся:
- плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
- способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.
Местные процедуры
При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.
Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).
Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.
Прогноз
Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:
- от 25 до 40% случаев дают рецидивы;
- 12% заканчиваются летально;
- у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ;
- деформация носа проявляется у 28% пациентов;
- теряют слух 35%, зрение — 8%;
- выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.
Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.
Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.
Источник: icvtormet.ru
Определение
Гранулематоз Вегенера — тяжелое общее заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно гранулематозное поражение в первую очередь верхних дыхательных путей, легких и почек.
Классификация
Различают локализованную и генерализованную формы гранулематоза Вегенера. При локализованной форме развивается язвенно-некротическое поражение ЛOP-органов, гранулематоз орбиты или сочетанные процессы. При генерализованной форме наряду с гранулематозом верхних дыхательных путей или глаз у всех больных развивается гломерулонефрит, а также возможно вовлечение сердечно-сосудистой системы, легких и кожи.
Гранулематоз Вегенера может протекать остро, подостро и хронически, причем первичная локализация процесса не определяет дальнейшего течения заболевания. При остром варианте заболевание протекает злокачественно, при подостром — относительно злокачественно, а для хронического варианта характерно медленное развитие и длительное течение болезни.
Этиология
До настоящего времени этиология гранулематоза Вегенера остается не до конца ясной, однако большинство авторов склоняются к мнению, что это аутоиммунное заболевание. В развитии заболевания предполагается этиологическая роль вирусов (цитомегаловирус, вирусы герпеса), а также влияние генетической особенности иммунитета. Можно предположить существование определенной генетической предрасположенности. В пользу этого свидетельствует значительное повышение в крови больных гранулематозом Вегенера содержания антигена HLA-A8, ответственного за генетическую предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.
Патогенез
В патогенезе гранулематоза Вегенера основное значение придают иммунологическим нарушениям, в частности отложениям иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов и нарушениям клеточного иммунитета. Морфологическая картина характеризуется некротическим васкулитом артерий среднего и мелкого калибра и образованием полиморфно-клеточных гранулем, содержащих гигантские клетки.
Клиническая картина
Наиболее постоянный симптом поражения слизистой оболочки полости носа, встречающийся в самых ранних стадиях гранулематоза Вегенера, — образование гнойно-кровянистых корок.
При передней риноскопии выявляются корки характерного буро-коричневого цвета, которые удаляются в виде слепков. После удаления корок слизистая оболочка истончена, имеет синюшно-красный цвет, местами (чаще в области нижней и средней раковины) некротизирована. По мере развития заболевания, особенно если не проводится рациональная терапия, количество корок увеличивается, они становятся более массивными, и появляется гнилостный запах. Врачей должно насторожить и одностороннее поражение полости носа.
Иногда в носовых ходах имеется бугристая, ярко-красного цвета грануляционная ткань, чаще всего она расположена на раковинах и в верхних отделах хрящевой части носовой перегородки. Реже грануляционная ткань локализуется в задних отделах носовой перегородки, закрывая хоану. Во время зондирования этой области даже при очень легком прикосновении наблюдается кровоточивость, из-за чего процесс часто принимают за опухоль.
Одна из особенностей гранулематоза Вегенера — наличие изъязвленной слизистой оболочки в области передних отделов перегородки носа. В начальных стадиях заболевания язва располагается поверхностно, но постепенно углубляется и может доходить до хряща. При прогрессировании процесса развивается некроз хряща и образуется перфорация перегородки носа. Обычно на краях перфорации также имеется грануляционная ткань. Вначале перфорация занимает в основном передние отделы перегородки (хрящевой отдел), а по мере развития процесса захватывает и костные отделы, в связи с чем наружный нос лишается опоры и приобретает седловидную форму.
Иногда при хроническом течении гранулематоза Вегенера поражение носа и околоносовых пазух может протекать без общих явлений интоксикации (повышения температуры тела, похудания, общей слабости).
Через 3-4 мес развиваются явления интоксикации и наступает генерализация процесса с симптомами поражения других органов. При выявлении атрофических явлений слизистой оболочки носа, плохом самочувствии больного, субфебрильной температуре тела, наличии белка в моче необходимо всесторонне обследовать пациента, чтобы исключить гранулематоз Вегенера.
Наряду с воспалительными изменениями в полости носа может возникнуть и патология в околоносовых пазухах. Чаще всего поражается одна из верхнечелюстных пазух, обычно на стороне выраженных изменений в полости носа. Со временем язвенно-некротический процесс захватывает слизистую оболочку полости носа, которая одновременно является медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Постепенно стенка некротизируется, и создается единая полость с полостью носа. Реже наблюдают одновременное разрушение перегородки носа и передней стенки клиновидной пазухи. В далеко зашедших стадиях гранулематоза Вегенера полость носа и пазухи выстлана некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством сухих корок, с трудом удаляемых в виде массивного слепка.
Системность поражения при гранулематозе Вегенера иногда проявляется уже в ранних стадиях заболевания, когда наряду с ринологической симптоматикой обнаруживаются офтальмологические симптомы. По-видимому, это объясняется общностью кровоснабжения носа и глаз, в связи с чем в них одновременно может развиться васкулит. При сочетанном поражении слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и глаз первыми в большинстве случаев появляются ринологические симптомы.
Язвенно-некротические изменения в глотке и гортани, как первичное проявление гранулематоза Вегенера, встречаются примерно в 10% наблюдений. Изолированное поражение гортани отмечается очень редко, чаще оно сочетается с поражением рото- и гортаноглотки. В этих случаях возникает ощущение боли или дискомфорта в глотке (першение, неловкость при глотании), в дальнейшем боль в горле усиливается, появляется обильная саливация. Доминирующим симптомом являются боли спонтанного характера, резко усиливающиеся при глотании. В начальных стадиях заболевания общее состояние может не нарушаться, однако при нарастании симптомов появляются признаки интоксикации: недомогание, слабость, разбитость. Как правило, пациенты связывают их с недостаточностью питания, вызванной боязнью возникновения болей в горле при приеме пищи. Однако если не проводить рационального лечения, вскоре появляется головная боль и субфебрильная температура. Нередко температура с самого начала носит септический характер.
Процесс может ограничиваться лишь глоткой, но в ряде случаев изменяется слизистая оболочка полости рта и гортани. Она гиперемирована; на передних дужках миндалин, мягком небе и задней стенке глотки появляются бугорки небольшого размера. Бугорки быстро изъязвляются, и эрозированная поверхность покрывается серовато-желтым налетом, который снимается с большим трудом. Под ним обнаруживается кровоточащая поверхность. Постепенно некроз слизистой оболочки усиливается, и изменения принимают характер глубокой язвы. Первое время отдельные афты рубцуются, образуя звездчатые рубцы. Поверхностные афты образуют нежный рубец и не вызывают деформации подлежащей и окружающей ткани. При прогрессировании процесса изъязвления быстро сливаются, образуя обширную язву, занимающую всю заднюю стенку глотки, область миндалин, мягкого неба, и захватывают область надгортанника. В зависимости от локализации процесса рубцы стягивают мягкое небо, область гортани, надгортанник. При рубцовой деформации мягкого неба наблюдается открытая гнусавость и заброс пищи в носоглотку. Рубцевание надгортанника ограничивает его подвижность, меняет его форму, что способствует поперхиванию из-за попадания пищи в гортань. Чем раньше начато лечение, тем меньше нарушается функция органа.
Если при гранулематозе Вегенера поражаются глотка и гортань, несмотря на обширные изменения, регионарные лимфатические узлы либо не увеличены, либо увеличены незначительно и безболезненны.
Поражения среднего и внутреннего уха не являются специфичными, но возникают у трети больных гранулематозом Вегенера.
К ним относят понижение слуха за счет нарушения звукопроведения и звуковосприятия, адгезивный отит, сенсоневральную тугоухость. Особого внимания требует острый гнойный отит, не поддающийся обычному противовоспалительному лечению. На высоте активности основного заболевания гнойный средний отит нередко осложняется парезом лицевого нерва.
Различают несколько вариантов течения гранулематоза Вегенера.
• При остром течении патологический процесс наиболее активен; значительно выражены особенности иммунологического гомеостаза, обусловливающие быстрое прогрессирование и генерализацию процесса (развитие поражения легких, почек, кожи). При этом общее состояние больных тяжелое: высокая температура (иногда гектическая), похудание, общая слабость, артралгии. В клиническом анализе крови отмечается быстрое увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг формулы крови вправо, появляется гипергаммаглобулинемия. Проба на С-реактивный белок резко положительная. В общем анализе мочи — выраженная гематурия, альбуминурия, цилиндрурия. Несмотря на активную терапию, у этих больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания, и они умирают в первые год-полтора. Средняя продолжительность жизни составляет около 8 мес.
• При подостром течении заболевания начало процесса не такое бурное, как при остром. Генерализация идет значительно медленнее. На ранних этапах возможны небольшие спонтанные ремиссии, а при адекватном лечении (индуцированные лечением ремиссии) они могут достигать 1-2 лет. В ряде случаев необходима поддерживающая терапия, соответствующая активности процесса. В начале заболевания общие симптомы (слабость, похудание, анемия, температурная реакция) могут иметь место, но они исчезают или уменьшаются под влиянием терапии. Гематологические изменения менее выражены. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз отмечаются только в начальном периоде заболевания или при его обострении. Подострый вариант течения гранулематоза Вегенера сложен для диагностики, так как симптомы заболевания нарастают медленно. Однако своевременное распознавание и адекватная терапия исключительно важны для прогноза заболевания в целом. Продолжительность жизни при этой форме варьирует от 2 до 5 лет, в зависимости от сроков диагностики и начала лечения.
• При хроническом варианте течения заболевание развивается медленно, может оставаться моносимптомным на протяжении ряда лет. В начале заболевания возможны спонтанные ремиссии, которые легко достигаются и в дальнейшем — при проведении лекарственной терапии. -Генерализация процесса с появлением общей симптоматики и изменением гематологических показателей может развиваться спустя 3-4 года после начала заболевания. Обострению заболевания и более ранней генерализации могут способствовать охлаждение, острые респираторные заболевания, травмы и различные вторичные инфекции. Продолжительность жизни этих больных в среднем составляет 7 лет. Следует отметить, что первичная локализация процесса (нос, глотка) не определяет дальнейшего течения заболевания.
Диагностика
Биоптат слизистой оболочки необходимо брать прицельно, захватывая как эпицентр, так и пограничную зону поражения. Основой морфологических особенностей процесса является гранулематозный характер продуктивной воспалительной реакции с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса или гигантских многоядерных клеток инородных тел. Клетки концентрируются вокруг сосудов, не имеющих определенной ориентации. Особенностями являются полиморфизм гигантских многоядерных клеток, отличающихся размерами цитоплазмы, количеством ядер, а также наличие некроза — от очагового кариорексиса в клеточных инфильтратах и небольших некротических фокусов до массивных сливающихся полей сухого коагуляционного некроза. Морфологическая дифференциальная диагностика должна проводиться между гранулематозом Вегенера, туберкулезом, сифилисом, срединной злокачественной гранулемой носа, опухолями. Лабораторные исследования
Среди лабораторных исследований важное значение для диагностики гранулематоза Вегенера имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые обнаруживаются у 40-99% больных; чаще — у больных с активным генерализованным процессом, реже — в период ремиссии при локализованной форме заболевания. При поражении почек характерны изменения мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. Инструментальные исследования
Костные изменения выявляются при рентгенографии и КТ, которая в настоящее время служит одним из основных методов диагностики поражений полости носа и околоносовых пазух.
В начальных стадиях болезни костный остов носа не изменен, картина полости носа и околоносовых пазух характерна для неспецифического воспалительного процесса. При остром течении процесса через 3-6 мес обнаруживается истончение перегородки носа, кости носа становятся уменьшенными, атрофичными, дистальный конец их изогнут кнутри, они приобретают форму запятой. При хроническом течении болезни разрушение костей происходит постепенно и при динамическом наблюдении обнаруживается спустя несколько лет.
Необходимо учитывать изменения в легких, выявляемые при рентгенографии: узелки, легочные инфильтраты или полости. Дифференциальная диагностика
Дифференцировать гранулематоз Вегенера необходимо от заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.); при появлении перфорации в хрящевом отделе перегородки носа — от туберкулеза, а в костно-хрящевом отделе — от сифилиса. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и в околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями.
Показания к консультациям специалистов
При установлении диагноза «гранулематоз Вегенера» обязательна консультация ревматолога.
Лечение
Медикаментозное лечение
Цель проводимой терапии — достижение ремиссии при обострении заболевания и затем поддержание ее. Основу лечения составляет применение глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками. Как правило, начальная подавляющая доза глюкокортикоидов — 60-80 мг преднизолона в сутки перорально (1-1,5 мг/кг массы тела в сутки), при недостаточной эффективности дозу увеличивают до 100-120 мг. Если и в этом случае не удается добиться контроля над болезнью, применяют так называемую пульс-терапию — по 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд вводят внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.
Значительное улучшение прогноза для жизни связано с применением цитостатических препаратов. Предпочтение отдают циклофосфамиду, однако хорошие результаты получены при применении азатиоприна, метотрексата, микофенолата мофетила. В период выраженных клинических симптомов заболевания циклофосфамид вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки, при меньшей интенсивности заболевания переходят на поддерживающие дозы (50-100 мг/сут или по 200-400 мг/нед). Лечение циклофосфамидом продолжают в течение 1 года после достижения стойкой ремиссии, затем дозу постепенно снижают.
Для поддержания ремиссии используют преднизолон в минимальной поддерживающей дозе (5-7,5 мг/сут) в сочетании с циклофосфамидом. При длительной ремиссии заболевания можно полностью отменить глюкокортикоиды, если продолжать терапию цитостатиками.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера необходимо проводить лишь по жизненным показаниям. Раны не заживают по 3-4 мес. Рекомендуется повышать дозу гормонов перед операцией, а в послеоперационном периоде постепенно снижать ее до исходного уровня. При необходимости хирургического лечения следует временно отменить иммунодепрессанты и назначить антибиотики широкого спектра действия. Дальнейшее ведение
Все больные после выписки из стационара нуждаются в продолжении лечения, снижении дозы препаратов (под контролем показателей крови и общего состояния). Один раз в 1-2 мес желательно подробно обследовать больного и консультировать его со смежными специалистами (в первую очередь с ревматологами).
Прогноз
Прогноз неблагоприятен. Основным критерием при прогнозировании течения заболевания служит, прежде всего, характер начала заболевания (острое, подострое, хроническое). Чем острее начинается гранулематоз Вегенера, тем тяжелее дальнейшее течение. Два остальных критерия (длительность ремиссии и продолжительность жизни) зависят от вариантов течения, но благодаря эффективности современных методов лечения они более относительны, чем начало заболевания. Острота начала заболевания и скорость прогрессирования могут являться объективными факторами, определяющими прогноз.
Источник: vse-zabolevaniya.ru