Гематома при инсульте


Геморрагический инсульт головного мозга — опаснейшая патология, которая представляет серьезную угрозу для жизни. И даже если кризисное состояние миновало, заболевание не проходит бесследно — поражения мозга всегда имеют печальные последствия для организма. Тем не менее пройти путь восстановления и вернуться к обычной жизни возможно, если приложить максимум усилий.

Виды геморрагического инсульта

Первое, что стоит знать об этой опасной патологии, — причины ее возникновения и механизм развития. Говоря простым языком, геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в мозг. В отличие от ишемического типа, при котором клетки головного мозга оказываются лишены кислорода вследствие закупорки кровеносных сосудов, геморрагический инсульт характеризуется разрывом сосуда и выбросом крови непосредственно во внутричерепное пространство. И хотя последняя разновидность инсульта менее распространена (20–25% от всех случаев), она остается наиболее опасной и ведущей к более тяжелым последствиям.

Существует несколько разновидностей геморрагического инсульта головного мозга:

  • паренхиматозный инсульт (поражает ткани головного мозга);
  • внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • субдуральный и эпидуральный инсульт (над и под твердой оболочкой мозга);
  • субарахноидальный инсульт (кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

В результате кровоизлияния в любом из отделов мозга — возникают гематома и отек, ведущие к смерти клеток. Это имеет катастрофическое влияние на системы организма больного.

Последствия состояния

Каким бы ни был тип геморрагического инсульта головного мозга, после него всегда страдают те или иные функции организма. Степень осложнений зависит от того, насколько значительным было количество крови, попавшей в мозговое пространство, а также от локализации гематомы. Обширное кровоизлияние часто вызывает летальный исход или погружение в коматозное состояние. В менее тяжелых случаях для пациента характерна утеря двигательной, глотательной, речевой функций, появление психологических отклонений и нарушений мыслительного процесса.

Если рассматривать последствия геморрагического инсульта с точки зрения локализации гематомы, то часто разделяют инсульт, произошедший в правом и левом полушарии головного мозга.

Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга характеризуется частичным или полным параличом левой половины тела больного, снижением зрения или слепотой. Частыми последствиями являются нарушение функции глотания, расстройства сна и сильное головокружение. При этом речевой центр в первое время может быть активен, что затрудняет диагностику данного вида инсульта.


Геморрагический инсульт левого полушария головного мозга вызывает паралич правой половины тела и характеризуется потерей речевых функций. Человеку, перенесшему данный вид инсульта, тяжело вспоминать буквы или цифры, а также связно выражать свои мысли. Кроме того, страдает способность логически мыслить и распознавать временные последовательности.

Прогноз

Первоочередной задачей для врачей является сохранение жизни пациента. Если больной не потерял способности глотать, а его мышцы могут нормально сокращаться, то, скорее всего, он останется жив. После того как кризисное состояние миновало, последует длительный период реабилитации, от качества которого и зависит дальнейший уровень жизни пациента.

К сожалению, в России статистика реабилитации после инсульта неутешительна: к трудовой деятельности (а это можно назвать очень хорошим результатом восстановления) возвращаются лишь 10% пациентов. 85% больных постоянно нуждаются в медицинской или психологической помощи. А 25% пожизненно остаются глубокими инвалидами.

Для того чтобы повысить шансы на успех реабилитационных мер, необходимо предпринять все возможное для скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшему от инсульта.


Первая помощь в медучреждении

Внезапное наступление геморрагического инсульта головного мозга — одна из наибольших опасностей, которые угрожают жизни пациента. Важна как своевременная медицинская помощь, так и действия людей, находящихся рядом с больным в момент кризиса. В первую очередь необходимо уложить человека так, чтобы его голова и плечи были приподняты. Затем следует устранить сдавливающие элементы одежды (ослабить галстук, расстегнуть воротник, пояс и т.д.). Также нужно приложить холодный предмет к голове больного (со стороны, противоположной парализованным частям тела). При рвоте или повышенном слюноотделении необходимо очищать ротовую полость от излишков жидкостей.

По прибытии пациента в медучреждение врачи приступают к диагностике. Наиболее распространенными и эффективными методами являются КТ и МРТ мозга. На полученных снимках хорошо виден очаг поражения, что позволяет врачу сделать первые прогнозы и приступить к лечению.

Больного помещают в реанимационное отделение, где он и находится до стабилизации состояния (как правило, около трех недель). Все это время врачи следят за жизненными показателями пациента, а также предпринимают меры по уменьшению отека мозга. В качестве фармакологического метода лечения применяют кровоостанавливающие средства, препараты, понижающие артериальное давление, а также обезболивающие. В случае обширного кровоизлияния врачи могут принять решение о хирургическом вмешательстве — с его помощью устраняют сгустки крови, уменьшая тем самым размеры гематомы.


После того как больной покинет отделение интенсивной терапии, следует длительный период реабилитации.

Особенности восстановления после геморрагического инсульта

Уход за больным после перенесенного инсульта в первые дни зависит от состояния пациента и клинической картины заболевания. Но общими чертами практически для любого случая являются следующие: больной должен находиться в кровати с приподнятым основанием в области головы, необходимы регулярные обтирания кожных покровов, также каждые 3 часа нужно менять положение тела больного во избежание образования пролежней.

Уже на 5–6 день после геморрагического инсульта можно предпринимать первые меры реабилитации. От того, насколько они будут соответствовать состоянию пациента, и от их регулярности зависит срок и масштаб восстановления утраченных способностей. Активная ранняя реабилитация особенно важна: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Если родственники пациента планируют самостоятельно продолжать уход за больным в домашних условиях, то им рекомендуется пройти специальный курс обучения по реабилитации больных после геморрагического инсульта головного мозга. Информацию о подобном обучении можно получить в государственных бюджетных учреждениях, а также в частных реабилитационных центрах. Однако врачи не рекомендуют заниматься восстановлением пациента после столь тяжелого состояния самостоятельно.

В первую очередь больному необходимо заново освоить навыки самообслуживания, чтобы самостоятельно выполнять ежедневные бытовые действия, постепенно возвращаясь к нормальной жизни. К таким упражнениям относится обучение самостоятельному одеванию, умыванию, принятию пищи и т.д. Важно, чтобы все эти действия выполнялись осознанно, а неудачи не вызывали разочарования и последующей апатии.


Психологическая помощь — также необходимый элемент реабилитации. Изменение эмоционального фона больного является либо следствием инсульта, либо реакцией организма на болезнь. В любом случае пациенту необходимо обеспечить благоприятную и спокойную атмосферу, проводить беседы, избегать любых конфликтов и споров. Если по какой-то причине обеспечить постоянное общение с родственниками невозможно, то стоит обратиться за помощью к профессиональному психологу. Одной из главных его задач является повышение мотивации больного скорее вернуться к прежним возможностям — переоценка ценностей, правильное отношение к болезни, переключение внимания на другие проблемы помогают поверить в себя и справиться с депрессивными состояниями.

За восстановлением речи должен наблюдать опытный специалист-логопед. Он сможет определить характер речевого расстройства и назначить медикаменты или подходящие упражнения. При этом успех и скорость реабилитации в этой области сильно зависят от желания и мотивации больного.

Двигательная реабилитация больного достигается с помощью лечебной физкультуры. Рекомендации по выполнению упражнений должен давать врач-реабилитолог, так как двигательные нарушения могут быть различны, а значит и лечение — индивидуально. На начальном этапе актуальны пассивные упражнения, когда движения конечностей больного выполняются при помощи ассистента. По мере восстановления мышечной активности занятия проходят в положении лежа, затем сидя и стоя.


На данный момент существует множество эффективных способов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Давайте рассмотрим основные.

Методы реабилитации

Заново научиться разговаривать, двигаться и логически мыслить — непростая задача, особенно для пожилого человека. Тем не менее это вполне реально при грамотном подходе. Следующие методы помогут справиться с последствиями геморрагического инсульта головного мозга:

Физиотерапия давно стала незаменимым атрибутом постинсультной реабилитации. Она включает в себя методы электрического, магнитного, механического, лазерного и другие виды воздействия на организм. Целью процедур является сохранение работоспособности мышц, восстановление функций мозга и улучшение кровоснабжения.

Эрготерапия — комплекс мер, обучающих простейшим бытовым навыкам, необходимым больному для самостоятельной жизни. После инсульта пациенты часто не могут открывать двери, включать различные приборы или даже застегнуть пуговицу. Эрготерапевты заново учат пациентов этим, казалось бы, простейшим вещам, применяя разные игры и моделируя ситуации. Наиболее продвинутые реабилитационные центры оснащены специальными тренировочными помещениями, максимально напоминающими домашнюю обстановку. Одной из целей эрготерапии также является восстановление мелкой моторики — способности захватывать маленькие и крупные предметы, навыка письма, набора на клавиатуре, шитья и т.д.


Логопедические занятия необходимы для восстановления функции речи. Афазия, то есть поражение речевого центра мозга, может быть различных типов, но при правильной и упорной работе это последствие болезни преодолимо.

Психотерапия также очень важна, ведь после инсульта больной часто чувствует себя абсолютно беспомощным. В такие моменты ему важно не опускать руки и понимать, что эта слабость преодолима, она лишь временное явление, и при старании пациент сможет вернуться к обычной жизни. Правильно составленный комплекс ЛФК при регулярном выполнении упражнений способен дать прекрасный результат по восстановлению работы мышц и мышечной памяти.

Механотерапия — это современный способ реабилитации пациентов после геморрагического инсульта. Он заключается в использовании роботизированных тренажеров и подходит для тренировки движений верхних и нижних конечностей, а также для восстановления мелкой моторики. Использование высокотехнологичного оборудования — БОС-тренажеров, систем вертикализации — помогает сократить время восстановления двигательных навыков.

Восстановление после геморрагического инсульта — задача определенно непростая, но и невыполнимой ее назвать нельзя. Очень многое зависит от родных и близких больного, ведь сам он на протяжении длительного времени беспомощен и беззащитен. Поэтому задача по восстановлению утраченных способностей ложится не только на самого пациента, но и на тех, кому небезразлично его состояние. И если такие люди рядом, оказывают свою помощь и поддержку, делая все возможное, то реабилитация пройдет в кратчайшие сроки.


Гематома при инсульте

Источник: www.kp.ru

Краткий экскурс в анатомию мозга

Мозг достаточно хорошо защищен от ишемии, то есть от того состояния, которое может возникнуть при перекрытии более чем на 70% просвета одной из артерий среднего или мелкого диаметра. Это обусловливается двумя кругами на его основании:

  1. Первый круг, называемый Виллизиевым, образован ветвями сонных артерий и позвоночных артерий, идущих в полость черепа из грудной полости. Так снабжаются кровью полушария мозга и их основные отделы-доли: лобная, височная, теменная и затылочная. Отсюда получают кровоснабжение основные эндокринные органы – гипофиз и гипоталамус.
  2. Ствол мозга – его отдел, состоящий из нескольких частей, отличающихся по строению и функциям – снабжается кровью из позвоночных и спинномозговых артерий, которые тоже формируют замкнутый круг.

    вол мозга – это та часть, которая как бы «растет» из средины мозга. Он состоит из нескольких частей, одной из которых является продолговатый мозг, и, выходя из полости черепа, без видимых анатомических переходов становится спинным мозгом. И если в полушариях располагаются центры, отвечающие за речь (распознавание и воспроизведение), движения конечностями, чувствительность разных отделов тела, ствол мозга состоит из отделов, отвечающих за жизненно важные функции – дыхание, сердцебиение, глотание.

От артерий среднего калибра, образующих два вышеописанных круга, отходят более мелкие веточки и получается, что каждый участочек мозга получает питание из нескольких источников. Это придумано для того, чтобы, если одна веточка перестает функционировать, питаемый ею участок не отмирал. Но если происходит кровотечение из какой-то веточки, тот отдел (большой – если ветвь была крупной или маленький, если она имела небольшой диаметр) пропитывается кровью и «отключается», переставая функционировать. Тогда его питание, обеспечиваемое «страхующей» артерией, позволяет ему не погибнуть, пока кровь, пропитавшая мозговую ткань, не будет утилизирована естественными методами.

В мозге есть желудочки. Это полости, выстланные изнутри особыми клетками, которые умеют вырабатывать спинномозговую жидкость и служат проводниками ее внутри мозга. Для своего нормального функционирования желудочки мозга богато кровоснабжаются.

симптомы геморрагического инсультаВещество мозга имеет довольно эластичную консистенцию.


ли происходит кровотечение, и в мозг выходит довольно много крови, участки отодвигаются друг от друга, и посредине образуется участок, заполненный кровью – гематома. Она сдавливает зоны, лежащие по периметру, и пережимает питающие их сосуды, вызывая нарушение кровоснабжения. Чем больше гематома, тем больше страдают находящиеся вокруг нее мозговые отделы. Они, может быть, и сдвинулись бы, чтобы меньше страдать, но их «не пускают» твердые кости черепа.

Также, если происходит кровоизлияние в мозг, его сдавленные участки отекают, как это делают клетки кожи вокруг царапины. Такой отек еще больше нарушает кровообращение в полости черепа. Он является причиной, почему при инсульте развивается кома.

Сам мозг покрыт снаружи несколькими оболочками, защищающими его от травмирующих воздействий. Верхняя и средняя довольно плотно прилежат друг к другу, но между ними, при появлении дополнительной жидкости, находятся промежутки. Между средней и нижней циркулирует спинномозговая жидкость – ликвор. Если повредится сосуд, и кровь из него выйдет между оболочками, произойдет следующее:

  • кровь смешается с ликвором, из-за чего объем циркулирующей в полости черепа жидкости увеличивается. Это приводит к повышению внутричерепного давления;
  • кровь в ликворе сворачивается, образуя сгустки. Последние могут блокировать те протоки, по которым циркулирует спинномозговая жидкость, в результате ликвороносные пути «раздуваются» и отекают;
  • сгустки крови, растворяясь, воспаляются и могут стать причиной менингита (воспаления мозговых оболочек) или даже менингоэнцефалита (воспаления и оболочек, и вещества мозга).

В полости черепа имеется множество отверстий различного диаметра, через который проходят сосуды, нервы, части мозга. Самым большим из них является большое затылочное отверстие, через которое выходит продолговатый мозг. Отек мозга или возникшая на нем гематома могут «сдвигать» мозги в сторону одной из этих «скважин», окруженных плотным (костным или соединительнотканным) кольцом. Если мозговые структуры дойдут до такого отверстия, то произойдет их западение внутрь его. Это называется дислокацией мозга. Твердое кольцо сдавливает попавший внутрь отдел мозга, нарушается кровообращение последнего, и такое состояние заканчивается летально.

Причины данного состояния

Наиболее частой причиной геморрагического инсульта является повышение артериального давления, которое отмечается у человека очень часто, приводит к истончению стенки питающих мозг артерий. Именно это состояние, причина которого, в большинстве случаев остается невыясненной (оно называется гипертонической болезнью), обусловливает 85% всех геморрагических инсультов.

Есть и другие причины этого тяжелого заболевания. Это:

  • Артериовенозные мальформации – неправильно связанные между собой артерии и вены, когда кровь из артерии, минуя систему капилляров, попадает сразу в вену. Давление в вене, не рассчитанной на таковое в артерии, повышается. Под его действием венозная стенка постепенно истончается, и в какой-то неблагоприятный момент (например, при стрессе, чихании или кашле, когда повышается давление) такое сосудистое соединение разрывается. Артериовенозные мальформации – основная причина геморрагических инсультов у лиц молодого возраста и даже детей.
  • Атеросклероз. Плотная бляшка, образованная из липидов, приводит к повреждению артериальной стенки. В результате физической нагрузки, курения, перегревания, стресса или приема алкоголя в какой-то момент артерия ниже бляшки повреждается и происходит геморрагический инсульт.
  • Изменения стенок сосудов мозга при:
    • их воспалении (васкулите), что чаще всего сопровождает системные заболевания соединительной ткани (например, красную волчанку);
    • хронических интоксикациях (продуктами производства, алкоголем, никотином);
    • авитаминозах C или смешанных.

При этом отмечается нарушение работы внутреннего слоя артерий, и при периодическом повышении артериального давления здесь постепенно формируется аневризма (мешотчатое расширение). В какой-то раз артериальная гипертензия, вызванная стрессом, физической нагрузкой, заболеванием почек или надпочечников, обильным возлиянием или курением приводит к разрыву такой аневризмы, из-за чего и развивается геморрагический инсульт.

  • Врожденные аневризмы или те, которые возникают в процессе жизни из-за повышенного давления (особенно это часто происходит в местах, где сосуды мозга отходят друг от друга под прямым углом). В этих случаях механизм инсульта описан выше.
  • Амилоидная ангиопатия. В этом случае в стенке артерий откладывается особый белок – амилоид. Из-за него артерия на определенном протяжении становится как будто «остекленевшей», не проявляет обычной «гибкости» при повышениях-снижениях артериального давления. В определенный момент, который нельзя предугадать, когда будет в очередной раз сильно повышено давление, стенка пораженного амилоидным отложением сосуда «ломается», кровь изливается в полость черепа.
  • Болезни крови: эритремия (повышение количества эритроцитов), тромбофилия (высокий уровень тромбоцитов). Такие патологии приводят к увеличению вязкости крови. В результате для того, чтобы кровь смогла быть доставлена к мозгу, сердцу приходится проталкивать ее под повышенным давлением.
  • Передозировка препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов): «Варфарина», низкомолекулярного гепарина и других.
  • Прием средств, увеличивающих вязкость крови: оральных противозачаточных средств, наркотических средств (кокаина, амфетаминов).
  • Разрыв сосудов, питавших опухоль. Артерии, идущие к внутричерепной опухоли, извитые, множественные. Они склонны к самопроизвольному разрыву, но чаще всего повреждаются вследствие повышения артериального давления.
  • В 15% случаев причину не удается установить.

Какой бы ни была причина геморрагического инсульта, для его возникновения нужен провоцирующий фактор. Таким пусковым моментом служат состояния, приводящие к повышению давления. Это:

  • перегревание на солнце или в закрытом помещении;
  • стресс;
  • неадекватная физнагрузка;
  • гипертонический криз;
  • курение большого количества сигарет в малый промежуток времени;
  • прием большого объема алкоголя.

Эти факторы особенно опасны, если:

  1. часто отмечается и не снижается давление выше 160/90 мм рт.ст. (риск в 4 раза выше, чем у тех, чье давление ниже 140/89 мм рт.ст.);
  2. человек курит долго и/или выкуривает много сигарет в день;
  3. имеется мерцательная аритмия (риск инсульта в 3-4 раза выше, чем при отсутствии аритмий);
  4. человек страдает ишемической болезнью сердца (риск возрастает вдвое);
  5. есть гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ или УЗИ сердца (риск возрастает в 3 раза);
  6. имеется сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками на ногах, одышкой при физической нагрузке или даже в покое (риск растет в 3-4 раза);
  7. человек страдает сахарным диабетом;
  8. нарушено строение или взаиморасположение сосудов, несущих кровь к голове.

К маркерам риска относятся также факторы, не поддающиеся коррекции. Это: мужской пол, возраст старше 60 лет, наследственность в виде уже встречавшихся у ближайших родственников геморрагических инсультов.

Когда происходит разрыв артерии, микроаневризмы или мальформации, начинается кровотечение, которое продолжается от нескольких минут до нескольких суток, пока в деформированном сосуде не образуется тромб.

Виды геморрагических инсультов

В зависимости от локализации они могут быть:

  1. Внутримозговыми или паренхиматозными, когда излившаяся кровь пропитывает участок мозга. В свою очередь, они также имеют свое деление на:
    • полушарные, когда страдают участок полушарий;
    • субкортикальные, расположенные под корковым (серым) веществом головного мозга;
    • в мозжечок, где находятся центры равновесия;
    • в ствол мозга, где расположены дыхательный центр и зона, которая отвечает за работу сердца и поддержание в сосудах давления, необходимого для обеспечения жизнедеятельности.
  2. Субарахноидальными (в пространство между мозговыми оболочками). Они могут быть:
    • базальными – на основании мозга;
    • конвекситальными – расположенными на выпуклой поверхности мозга.
  3. Вентрикулярными (в желудочек).
  4. Смешанными: вентрикулярно-паренхиматозными, субарахноидально-паренхиматозными, паренхиматозно-вентрикулярно-субарахноидальными и так далее.

К геморрагическим инсультам относят также развитие гематом – скоплений крови. Они могут быть:

  1. Внутримозговыми, которые имеют свою классификацию, разделяясь на:
    • а) лобарные: кровь скапливается в пределах доли (долей) мозга, может захватывать и белое, и серое вещество;
    • б) латеральные – поражают подкорковые ядра;
    • в) медиальные – это кровоизлияния в зону таламуса;
    • г) смешанные, когда кровь занимает сразу несколько зон из вышеуказанных.
  2. Субдуральными, которые локализуются под твердой мозговой оболочкой.

Гематомы могут быть разными по объему (он определяется по компьютерной или магнитно-резонансной томографии) и составлять от 1-2 мл до 100 мл и более. Небольшими гематомами считаются те, которые вмещают до 20 мл крови, средними – объемом 20-50 мл, большими – содержащие более 50 мл. Встречаются они с одинаковой частотой.

Локализация и вид инсульта частично зависят от его причины. Так, кровоизлияние, развившееся вследствие гипертонии, обычно локализуется в участках белого вещества на нижней поверхности мозга (ядрах), в области моста и мозжечка. Объем гематомы зависит от диаметра поврежденного сосуда, давления в нем, состояния свертывающей системы.

Как проявляется патология

О приближающемся геморрагическом инсульте могут сказать такие симптомы, как:

  • сильная боль в глазных яблоках;
  • потеря равновесия;
  • покалывание или онемение ног, рук или частей тела;
  • затрудненное понимание речи или невнятная речь самого человека.

Подобные признаки наблюдаются только у половины пациентов с геморрагическим инсультом; такие же проявления могут говорить о развившемся ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке (ее в народе называют «микроинсульт»).

Симптомы дебюта геморрагического инсульта – это следующие, и возникают они обычно днем, после физического или эмоционального напряжения (может быть на пляже или в горячем цеху):

  • ощущение сильного удара по голове, после чего обычно происходит потеря сознания;
  • если человек остается в сознании, он ощущает сильную и усиливающуюся головную боль пульсирующего характера, ощущение сильного сердцебиения, тошноту, рвоту, болью в глазах при взгляде на свет;
  • лицо краснеет;
  • отмечается повышенная потливость;
  • через небольшое время может развиваться двигательное возбуждение;
  • могут быть судороги;
  • в большинстве случаев постепенно нарастает нарушение сознания. Сначала человек все время хочет спать, но его можно разбудить, поговорить, и он будет отвечать на вопросы. Со временем человека возможно разбудить только на небольшое количество времени, после чего он отвечает односложно и не всегда по теме. Затем развивается кома, при которой добудиться до больного невозможно.

Если при геморрагическом инсульте «отнялась» правая сторона и при этом:

  • нельзя отвести левое глазное яблоко, надуть щеки (левая щека «провисает»), опущена левая носогубная складка, вероятный диагноз – кровоизлияние в мост мозга слева;
  • нарушены движения в правой половине лица (нельзя надуть щеки, оскалить зубы), а слева снижена болевая и температурная чувствительность, то пропитана кровью или стала «приютом» для гематомы теменная доля коры слева;
  • слева опущено верхнее веко, зрачок на этом глазу расширен, отмечается затруднение движения глаза к носу, кроме того, справа трудно оскалить зубы или надуть щеки, речь идет о левостороннем поражении среднего мозга.

Если парализована правая рука, она согнута во всех суставах, при этом слева парализована нога, которая находится в положении разгибания, поражены нижние отделы продолговатого мозга справа.

Когда кровоизлияние или гематома отразилась на левой стороне туловища:

  • если отмечается слабость, снижены болевая, тактильная и температурная чувствительности больше в левой ноге, чем в руке, кровоизлияние произошло в лобно-височную область справа;
  • если слева не двигаются ни рука, ни нога, там же снижена чувствительность, а справа невозможно отвести глаза, сглажена правая носогубная складка, инсульт произошел в мост мозга справа;
  • если слева не двигаются рука, нога и левая половина лица, там же отмечаются нарушения болевой и температурной чувствительности, пропитана кровью или сдавлена гематомой теменная доля коры справа;
  • если слева парализованы рука и нога, там же нарушена глубокая чувствительность, при этом болевая и температурная чувствительности не пострадали, и, к тому же, отмечается затруднение движения языком справа (при открывании рта он повернут влево), поражен продолговатый мозг слева;
  • если слева нет движений верхней и нижней конечностями, там же отсутствует чувствительность, а справа на лице отмечается потеря болевой и температурной чувствительности с сохранностью ее вокруг рта, произошло кровоизлияние в мост;
  • утрата всех видов чувствительности на левой стороне лица, левой руке и ноге говорит о правостороннем кровоизлиянии в таламус.

Описанные симптомы позволяют врачу только определить локализацию поражения. По ним отличить кровоизлияние от гематомы невозможно.

Если произошло кровоизлияние в мозжечок, появляется головная боль в затылке и области шеи, человек не может внятно произнести слова, у него снижен тонус рук и ног (висят «как плети»). Также отмечается косоглазие, когда один глаз смотрит вниз и внутрь, второй – вверх и наружу.

Если произошло кровоизлияние в желудочки, состояние человека ухудшается быстро, а также:

  • снижается тонус мышц всех четырех конечностей;
  • затрудняется дыхание;
  • человек поперхивается при глотании;
  • повышается температура;
  • могут развиваться судороги;
  • нарушается сознание.

Геморрагический инсульт в стволе мозга проявляется нарушением дыхания (оно становится неритмичным, может быть поверхностным), деятельности сердца. Развивается косоглазие, зрачки становятся широкими, могут имеет неодинаковый размер. Глазные яблоки не фиксированы, а «плавают», дрожат при движении. Нарушается процесс глотания.

Субарахноидальное кровоизлияние имеет несколько другую симптоматику. Это:

  • выраженная головная боль;
  • тошнота;
  • рвота;
  • светобоязнь;
  • повышенная чувствительность кожи всего тела;
  • могут быть судороги;
  • часто нарастает нарушение сознания, что может быть обратимым при оказании адекватной помощи.

Параличи, нарушения движений глазами, изменения со стороны зрачков не характерны для начальных стадий субарахноидального кровоизлияния. Они присоединяются с развитием отека мозга.

Субдуральная гематома, то есть скопление крови между оболочками головного мозга, имеет свои симптомы:

  • вначале, на фоне неадекватной физической нагрузки, стресса или гипертонического криза, наблюдается резкая головная боль и потеря сознания;
  • через время человек приходит в сознание и в течение от нескольких часов до нескольких суток его ничего не беспокоит;
  • через этот «светлый промежуток» времени состояние резко ухудшается, человек теряет сознание, на фоне которого развиваются судороги, перестают двигаться две или одна конечность, появляются косоглазие, асимметрия лица.

Течение и прогноз патологии

Прогноз геморрагического инсульта неблагоприятен. Он зависит от места и степени поражения. Опасно кровоизлияние в ствол мозга, что сопровождается нарушением дыхания и резким, плохо корректируемым препаратами, снижением артериального давления до критических цифр. Тяжело протекает и часто заканчивается летально кровоизлияние в желудочки с их прорывом.

Сколько живут при геморрагическом инсульте? Эта патология заканчивается летально в 50-90% случаев. Возможно наступление смерти в первые же сутки – на фоне генерализованных судорог, когда происходит нарушение дыхания. Чаще смерть наступает позже, ко 2 неделе. Связано это с каскадом биохимических реакций, запускаемых излитием крови в полость черепа и приводящих к гибели клеток мозга. Если же не произошло ни смещения мозга, ни его вклинения (попадания в костное отверстие), ни прорыва крови в желудочки, и компенсаторные возможности мозга достаточно велики (это более характерно для детей и лиц молодого возраста), то человек имеет большой шанс выжить.

На 1-2 неделе, помимо неврологических нарушений, присоединяются осложнения, связанные с обездвиженностью больного, обострением хронических его болезней или подключением его к аппарату искусственного дыхания (пневмония, пролежни, печеночная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность). И если они не приведут к гибели, то к концу 2-3 недели отек мозга купируется. К 3 неделе становится ясно, какие последствия геморрагического инсульта в данном случае.

Прогностически неблагоприятными являются такие симптомы:

  1. кома, особенно если она развилась менее чем за 3 часа, привела к резкому падению давления, нарушению дыхания;
  2. сочетание паралича руки и ноги с одной стороны с насильственными движениями (попыткой укрыться одеялом, поправить одежду, проверить состояние гениталий) конечностей с другой стороны;
  3. озноб;
  4. холодный пот;
  5. повышение температуры, которая не реагирует на жаропонижающие препараты;
  6. гнусавость голоса;
  7. неритмичность, урежение или учащение (глубокое и шумное) дыхание;
  8. нарушение глотания.

Соблюдая после геморрагического инсульта особый образ жизни, то есть:

  • постоянно контролируя артериальное давление;
  • исключив соленые продукты;
  • убрав из рациона кофе, черный чай, алкогольные напитки;
  • бросив курить;
  • сделав МРТ головного мозга и магнитно-резонансную ангиографию, которые позволят увидеть патологические сосуды и пролечить их оперативным путем в плановом порядке;
  • не допуская воздействия на организм вредных веществ (лаков, красок, тяжелых металлов и других);
  • выполняя небольшие физические нагрузки;
  • исключив гиподинамию;
  • контролируя свертываемость и насыщенность липидами собственной крови,

можно прожить еще достаточное количество времени, исчисляемое не в годах, а в их десятках (если инсульт произошел в молодости). Выживаемость будет также зависеть от здоровья сердца, печени, почек и других внутренних органов.

Первая помощь и лечение

Доврачебная помощь при геморрагическом инсульте в первую очередь заключается в вызове «Скорой помощи». Затем больного нужно уложить в кровать, обеспечить поднятие ее головного конца на 30 градусов. Человека нужно обязательно освободить от сдавливающих элементов одежды: расстегнуть воротник, пуговицы, ремень. Нужно обеспечить приток свежего воздуха. Кормить и поить до разрешения невролога или реаниматолога стационара нельзя, даже если больной находится в ясном сознании (при сильном желании пить можно смочить губы).

Таблетки «от давления» до приезда «Скорой» давать нельзя: есть вероятность резкого снижения артериального давления, что опасно в этом случае, так как иначе поврежденный кровью мозг может недополучить кислород, необходимый ему сейчас для продолжения функционирования. Только специально обученный медицинский персонал знает правила, по которым нужно снижать артериальное давление при его повышении выше 150/100 мм рт.ст.

При развитии судорог нужно максимально предотвратить дополнительные травмы головы больного. Также нужно постараться вывести нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка и перекрытие им дыхательных путей. Для этого нужно встать лицом к ногам лежащего человека и расположить руки на его челюсти так, чтобы мизинцы, безымянные и средние пальцы находились в области височно-нижнечелюстных суставов, а указательные и большие – там, где челюсть переходит в подбородок. Синхронным движением обеих рук нужно попытаться выдвинуть эту подвижную кость так, чтобы нижние зубы заняли место впереди верхних.

Как производится лечение

Лечение геморрагического инсульта начинается врачами «Скорой помощи», которые должны немного, на 20% в течение часа, снизить артериальное давление, обеспечить проходимость дыхательных путей и достаточное поступление кислорода к больному. Далее оно происходит только в стационаре.

Терапия зависит от вида инсульта: гематома это или пропитывание кровью вещества мозга, что определяется с помощью метода компьютерной или магнитно-резонансной томографии:

  1. Если это гематома, то после кратковременной стабилизации состояния (если это возможно) в отделении нейрохирургии проводится операция, направленная на устранение сдавливающего мозг объема крови. Ориентируясь на данные томографии, указывающей локализацию гематомы, нейрохирург проводит трепанацию черепа (делает в кости «окно»), после чего пунктирует и эвакуирует кровь, останавливает кровотечение. Костное отверстие зачастую оставляют открытым, ушивая только мягкие ткани над ним, чтобы при отеке мозга последнему был обеспечено дополнительное пространство.
  2. Паренхиматозное и субарахноидальное кровоизлияния лечатся медикаментозно.

В терапии геморрагического инсульта применяются такие медикаменты:

  • блокаторы кальциевых каналов («Нимотоп») внутривенно капельно или микроструйно. Они, снижая артериальное давление, защищают участки мозга от гибели;
  • осмодиуретики («Маннит»). Эти препараты эффективно, но краткосрочно снижают внутричерепное давление;
  • нейропротекторы – препараты, защищающие клетки мозга от гибели: «Сомазина»; «Нейроксон», «Церебролизин»;
  • антибиотики («Цефтриаксон», «Цефепим») для профилактики нагноения излившейся в полость черепа крови;
  • растворы электролитов («Натрия хлорид», «Раствор Рингера») и на основе желатина («Гелафузин»);
  • кровоостанавливающие средства («Контрикал», «Этамзилат») – если есть нарушения в системе свертывания. Иначе эффекта они не оказывают.

Проводится также кислородная терапия, профилактика пролежней, профилактика тромбоэмболических осложнений. При необходимости вводятся препараты, повышающие артериальное давление, сахароснижающие лекарства (инсулин).

Что можно геморрагическом инсульте:

  1. Питание. Если человек находится в сознании, и у него нет нарушений глотания, осуществляется кормление твердой пищей: небольшими объемами, исключая жирное, кислое, копченое, соленое, чай и кофе. При нарушениях сознания и глотания через нос устанавливается зонд (трубочка), конец которой находится в желудке. В зонд вводят специальные смеси для энтерального питания (их вид и приготовление напоминает детское питание для грудничков).
  2. Режим. Строгий постельный режим соблюдается около 3 недель, при этом нельзя вставать даже в туалет. Кормление проводится в положении с поднятым на 60 градусов головным концом. Физиологические отправления также проводятся в лежачем положении: если больной в сознании, он мочится на судно, при бессознательном состоянии в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер.
  3. Можно использовать противопролежневые матрасы или мешочки с песком, которые подкладываются под те части тела, которые подвергаются трению.
  4. Можно применять гипсованные лонгеты для установки парализованных конечностей в правильное физиологическое положение.

Курить, ходить по палате, есть свежие фрукты, овощи, шоколад, морепродукты, играть на электронных устройствах – нельзя. Такое поведение увеличивает шанс рецидива кровоизлияния.

Последствия геморрагического инсульта

В результате перенесенного заболевания могут отмечаться:

  • параличи (полное отсутствие движений) и парезы (частичное отсутствие движений) конечностей, лица или его части;
  • нарушение воспроизведения или понимания речи;
  • неадекватность поведения;
  • слепота;
  • потеря чувствительности на туловище или конечностях;
  • глухота;
  • снижение памяти;
  • депрессия;
  • сильные боли в конечностях;
  • отсутствие полноценного сна;
  • потеря навыков чтения/письма;
  • неадекватность восприятия окружающего мира, в связи с чем человек становится неспособен себя обслуживать или даже может нанести себе вред.

Реабилитационный период

Восстановление после геморрагического инсульта длительное. Оно зависит от утраченных функций и не гарантирует их полной реабилитации. Быстрее всего потерянные способности восстанавливаются в первый год после инсульта, потом этот процесс идет медленнее. Тот неврологический дефицит, который остался после трех лет, скорее всего, останется на всю жизнь.

Врачи-неврологи и реабилитологи готовы максимально помочь восстановить утраченные функции (см. реабилитация после инсульта). Для этого:

  • при парезах или параличах проводятся физиопроцедуры (например, на аппарате «Миотон»), выполняются массаж и ЛФК с инструктором;
  • при нарушениях воспроизведения речи человеку придется заниматься с логопедом;
  • проводятся занятия с психологом или психотерапевтом;
  • при утрате навыков чтения/письма проводятся занятия по их возобновлению;
  • назначаются препараты, которые будут помогать возобновлять утраченные нейронные связи («Цераксон», «Сомазина»), снижающие повышенное артериальное давление («Эналаприл», «Нифедипин»), антидепрессанты и успокоительные средства;
  • проводится гидротерапия (массаж в бассейне, легкие упражнения в воде);
  • занятия на особых тренажерах;
  • цветотерапия – лечение зрительными образами.

Только тогда, когда больной и врач объединяются в борьбе против последствий геморрагического инсульта, его можно победить, максимально восстановив утраченные возможности.

Источник: zdravotvet.ru

Причины геморрагического инсульта.

Факторы риска развития геморрагического инсульта:

  • высокое артериальное давление;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение сигарет не является фактором риска внутримозгового кровоизлияния, но это не означает, что надо курить, т.к. курение – фактор риска ишемического инсульта;
  • наличие в анамнезе предыдущих ОНМК (любого типа);
  • нарушения функции печени, сопровождающиеся уменьшением уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови;
  • патология сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты);
  • плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0).
нажми на картинку для увеличения
причины геморрагического инсульта
Причины геморрагического инсульта. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / PATTER

Как писал выше, внутримозговые кровоизлияния могут быть на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, сосудистые мальформации.

Кроме того геморрагический инсульт может быть осложнением тромболитической терапии при ишемическом инсульте или после хирургических вмешательствах на головном мозге.

Отдельно стоит выделить физические факторы: после тяжелой физической нагрузки, переохлаждения, перегрева.

Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

В редких случаях после приступа мигрени возможны кровоизлияния во внутреннюю капсулу, о которой пойдет речь ниже.

Классификация геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт бывает первичный и вторичный. Кровоизлияние, возникающее на фоне артериальной гипертонии, является первичным и встречается чаще всего. Вторичное кровоизлияние возникает на фоне патологии крови (тромбоцитопения, коагулопатия), опухолей головного мозга, разрывов артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, патологии сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты).

По механизму развития внутримозговые кровоизлияния бывают по типу гематомы и по типу пропитывания вещества головного мозга, так называемого, диапедезного пропитывания. По типу гематомы кровоизлияния встречаются чаще и обусловлены тем, что после разрыва сосудистой стенки излившаяся кровь как бы раздвигает вещество головного мозга, смещая отдельные его участки, между которыми формируются кровяные сгустки. Кровоизлияния по типу диапедезного пропитывания встречаются реже и связаны с ишемией сосудистой стенки и увеличением ее проницаемости для крови, то есть вещество головного мозга постепенно пропитывается кровью.

нажми на картинку для увеличения
кровоизлияние в базальные ядра
Таким образом происходит кровоизлияние в области внутренней капсулы и таламуса. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / rob3000

По расположению внутримозговые гематомы бывают путаменальные или латеральные, которые расположены во внутренней капсуле или кнаружи от нее. Putamen (путамен) или внутренняя капсула – анатомическая часть мозга в которой проходят все проводящие пути, соединяющие кору мозга со стволом мозга и спинным мозгом. Путаменальные гематомы бывают чаще всего (примерно 55% от всех внутримозговых кровоизлияний). Гематомы, расположенные кнутри от внутренней капсулы или в области таламуса, называют таламическими или медиальными. Они встречаются примерно в 10% случаев. Гематомы, охватывающие одновременно таламус и внутреннюю капсулу, называют смешанными. При медиальных и смешанных гематомах бывает прорыв крови в желудочки мозга с формированием так называемого паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния. Бывают субкортикальные или лобарные гематомы – это гематомы, располагающиеся вблизи коры головного мозга в пределах одной доли. Они встречаются примерно в 15% случаев. Выделяют гематомы ствола головного мозга и мозжечка. Стволовые гематомы чаще располагаются в области моста (10% случаев). Гематомы в области мозжечка так же встречаются примерно в 10% случаев.

Еще отдельным видом геморрагического инсульта являются спонтанные субдуральные гематомы, которые образуются при нетравматическом кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку (ТМО) с формированием сгустков крови в субдуральном пространстве. Чаще причиной таких гематом является коагулопатия, уменьшение уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови и плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0). Часто субдуральные гематомы образуются при разрыве артериальной аневризмы головного мозга.

Отдельно выделяется и внутрижелудочковое кровоизлияние. Оно может быть при всех формах внутричерепных кровоизлияний, но чаще встречается при разрывах аневризм, особенно передней соединительной артерии.

Диагностика геморрагического инсульта.

При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) первым же делом в срочном порядке необходимо выполнить компьютерную томографию головного мозга (КТ). На КТ очень хорошо будет видно кровоизлияние в острой (до 3 дней) и хронической (более 14 дней) стадиях. Кровь на КТ в острой стадии светится белым цветом, в подострой приобретает цвет такой же как у головного мозга, а в хронической стадии становится черного или темно-серого цвета. Надо отметить, что инсультные внутримозговые гематомы редко бывают подострые и хронические, поскольку вся клиническая симптоматика начинает резко себя проявлять в остром периоде. А вот у пожилых людей инсультные (спонтанные) субдуральные гематомы могут переходить в подострую и хроническую стадию из-за большого резервного пространства в полости черепа за счет возрастной атрофии коры головного мозга. На КТ головного мозга обязательно оценивают объем гематомы, ее расположение, отек, смещение срединных структур головного мозга и отношение к желудочкам головного мозга, что очень важно для выбора тактики лечения – хирургической или консервативной.

После выполнения обычной компьютерной томографии, если возникает подозрение на наличие артериальной аневризмы или сосудистой мальформации, назначается КТ-ангиография. При проведении КТ-ангиографии, внутривенно вводится специальное контрастное вещество. Исследование выполняется с применением специальной ангио-программы, что позволяет рассмотреть сосуды в 3D-режиме.

нажми на картинку для увеличения
смешанная внутримозговая гематома
КТ большой смешанной гематомы с кровоизлиянием в желудочки головного мозга
нажми на картинку для увеличения
путаменальная гематома
КТ путаменальной гематомы с кровоизлиянием в желудочки головного мозга
нажми на картинку для увеличения
ишемический инсульт с кровоизлиянием
КТ ишемического инсульта с кровоизлиянием
нажми на картинку для увеличения
кровоизлияние в ложе опухоли
На КТ кровоизлияние в ложе удаленной опухоли

Как дополнительный метод исследования может быть выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) для диагностики подострых гематом (от 3 до 14 дней), которых на КТ может быть не видно и диагностики опухолей и сосудистых мальформаций с кровоизлиянием.

Еще одним дополнительным методом обследования является селективная церебральная ангиография, которая необходима для более тщательной и достоверной диагностики артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, что часто очень важно для определения тактики хирургического лечения.

Что касается необходимости выполнения люмбальной пункции, когда специальной иглой осуществляется прокол в области поясницы по средней линии позвоночника между остистыми отростками, чтобы взять ликвор (спинномозговую жидкость) на анализ, то целесообразности в этой манипуляции совершенно нет, если выполнена компьютерная томография головного мозга. Люмбальную пункцию целесообразно делать только для исключения послеоперационного менингита, если имеется такое подозрение. Но при этом обязательно нужно оценивать свежую картину компьютерной томограммы (отек головного мозга, локализацию и размеры гематомы, смещение срединных структур головного мозга, базальные цистерны), иначе возможно вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие черепа и намет мозжечка.

Симптомы геморрагического инсульта.

Клиника геморрагического инсульта протекает остро. Симптоматику геморрагического инсульта можно разделить на общемозговую симптоматику и очаговую симптоматику.

Общемозговые симптомы.

Первым признаком геморрагического инсульта может быть острая головная боль. Часто бывает тошнота и рвота. Часто возможно угнетение сознания вплоть до комы. Характерно постепенное развитие неврологической симптоматики, в отличие от ишемического инсульта.

Очаговые симптомы.

При путаменальных (латеральных ) гематомах развивается гемипарез (слабость в руке и ноге с одной стороны) с противоположной от гематомы стороны. Гемипарез может перейти в гемиплегию (полное отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны). Гемигипестезия (снижение чувствительности в руке и ноге с одной стороны). При поражении доминантного полушария (у правшей слева) возникает моторная и (или) сенсорная афазия. Моторная афазия – нарушение способности произносить слова и фразы. Сенсорная афазия – нарушение способности понимать обращенную речь.

При таламических (медиальных) гематомах развиваются выраженные чувствительные нарушения и гемипарез с противоположной стороны. Таламические гематомы обычно небольшого объема, но возможен прорыв крови в желудочки головного мозга с развитием окклюзионной гидроцефалии и угнетением сознания вплоть до комы.

Субкортикальные (лобарные) кровоизлияния могут проявлять себя по-разному, в зависимости от расположения. Так при гематомах в лобной доле развивается гемипарез (слабость в руке и ноге с одной стороны) с противоположной стороны, больше выраженный в руке, возможны речевые нарушения в виде моторной афазии при поражении доминантного полушария. При гематомах в теменной доле могут быть больше выражены чувствительные нарушения, чем гемипарез с противоположной стороны. При гематомах в височной области возможен гемипарез с противоположной стороны, но в случае поражения доминантного полушария больше будут выражены речевые нарушения в виде сенсорной (пациент не понимает обращенную речь) или сенсо-моторной афазии (пациент не понимает обращенную речь и сам не теряет способность говорить). При гематоме в затылочной области развиваются зрительные нарушения в виде контрлатеральной гомонимной гемианапсии (выпадение полей зрения). При больших объемах субкортикальные гематомы так же могут приводить к угнетению сознания, нарушению дыхания и гемодинамики и в итоге к летальному исходу.

При кровоизлиянии в мозжечок развивается сильная головная боль, больше в затылочной области, появляются нарушения координации движений и походки. Ввиду того, что мозжечок находится близко к стволу головного мозга, возможно сдавление ствола головного мозга с угнетением сознания вплоть до комы и нарушением функции дыхания.

Кровоизлияния в ствол головного мозга обычно сопровождаются внезапным угнетением сознания до комы с нарушением гемодинамики и функции дыхания. При небольших кровоизлияниях угнетение сознания может быть не выражено, но появляется выраженная очаговая симптоматика в виде тетрапареза (слабости в руках и ногах) или гемипареза (слабость в руке и ноге только с одной стороны), чувствительных нарушений и выпадения функций различных черепно-мозговых нервов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются остро и в зависимости от массивности могут сопровождаться выраженными нарушениями сознания вплоть до комы, характеризуются тяжелым течением, могут приводить к быстрому нарастанию гидроцефалии и заканчиваться быстрым летальным исходом.

Субдуральная гематома часто проявляется гемипарезом или монопарезом с противоположной стороны, а при локализации в доминантном полушарии могут быть речевые нарушения, описанные выше. Могут быть судорожные приступы. А при нарастании объема гематомы и сдавлении ствола головного мозга наступает угнетение сознания вплоть до комы, появляется анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы), наступает нарушение функции дыхания и гемодинамики, что может привести к летальному исходу.

Отсроченное ухудшение:

  1. Повторное кровоизлияние: чаще при кровоизлияниях в базальные ганглии, чем при лобарных, повторное кровоизлияние возможно даже после хирургического удаления гематомы с адекватным интраоперационным гемостазом (остановкой кровотечения);
  2. Отек головного мозга и ишемический некроз вокруг кровоизлияния являются частыми причинами отсроченного ухудшения состояния больного и нарастания неврологической симптоматики;
  3. Судорожные приступы.

Лечение геморрагического инсульта.

В настоящее время нет единого мнения практически по всем аспектам лечения внутримозговых кровоизлияний, начиная с оптимального АД и кончая показаниями к операции. Стандартов не существует. Но есть клинические рекомендации.

Помощь при геморрагическом инсульте оказывается в специализированных лечебных учреждениях. Все больные с подозрением на геморрагический инсульт обязательно должны быть доставлены в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи. Это может быть региональный сосудистый центр.

Консервативная терапия геморрагического инсульта.

Все больные с геморрагическим инсультом нуждаются в интенсивной терапии в отделении реанимации. И только после стабилизации состояния на фоне интенсивной терапии и операции, если она была показана, переводятся для дальнейшего лечения в отделение неврологии или нейрохирургии.

Если больной находится в состоянии сопора или комы (с угнетенным сознанием), то показана интубация и гипервентиляция.

Необходим контроль и поддержание оптимального артериального давления. Гипертония может способствовать повторному кровоизлиянию в течение первого часа. Следует избегать слишком быстрого снижения артериального давления, чтобы не возникло слишком сильное понижение. Низкое артериальное давление может привести к ухудшению питания головного мозга и прогрессированию отека с ишемическим некрозом вокруг кровоизлияния.

Противосудорожные препараты назначаются в случае судорожных приступов.

Для лечения предполагаемой внутричерепной гипертензии назначаются диуретики. Например, Маннитол или Фуросемид или какие-либо другие, в зависимости от того как они переносятся. Если стационар оснащен датчиком внутричерепного давления, то целесообразно его установить.

Необходим контроль электролитов и свертывающей системы крови с коррекцией любых нарушений.

Серьезную проблему составляют пациенты, у которых внутримозговое кровоизлияние возникло на фоне антикоагулянтной терапии. В том случае, если есть какое-либо заболевание с риском тромбообразования и эмболии, опасение повторного кровоизлияния или кровотечения во время операции традиционно перевешивает возможную пользу от профилактики дальнейшего тромбообразования и эмболии. Целесообразно антикоагулянты временно отменить, особенно перед операцией и после нее.

Больным с парезами и для профилактики застойно пневмонии назначается лечебная физкультура и массаж. Больными с речевыми нарушениями занимается логопед. Всем лежачим больным обязательно проводится противопролежневая профилактика.

Из лекарств назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге и улучшающие питание мозговой ткани.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта.

Основная цель хирургического лечения внутримозговых гематом заключается в максимально полном удалении сгустков крови с минимальным повреждением вещества головного мозга.

Рекомендованные показания к удалению внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте:

  • субкортикальная и путаменанльная гематома объемом более 30 см³, сопровождающаяся неврологическим дефицитом и/или приводящая к дислокации мозга (смещению срединных структур головного мозга более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);
  • гематома мозжечка объемом более 10-15 см³, диаметром более 3 см, сопровождающаяся сдавлением ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией; выполнять наружное вентрикулярное дрениерование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга;
  • кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10-15 см³, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией;
  • кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Противопоказанием к хирургическому вмешательству при геморрагическом инсульте является угнетение сознания пациента до комы.

Относительным противопоказанием к операции является возраст пациента старше 70-75 лет, наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия, когда систолическое давление более 200 мм рт.ст.

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении геморрагического инсульта являются:

  • угнетение сознания до сопора и ниже;
  • объем внутримозговой гематомы более 50 см³
  • массивное внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • смещение срединных структур головного мозга 10 мм и более;
  • деформация цистерн ствола мозга;
  • рецидив кровоизлияния.

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Все операции проводят под общим обезболиванием (наркозом).

При компенсированном состоянии пациента, ясном сознании или угнетении сознания не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания сдавления мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт.ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения артериального давления.

Проведение пункционной аспирации внутримозговой гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. При данном методе выполняется небольшой кожный разрез и трефинация черепа, т.е. высверливается небольшое отверстие, через которое с использованием навигации происходит удаление гематомы.

Открытые операции показаны при субкортикальных гематомах, а также при путаменальных кровоизлияниях и гематомах мозжечка с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома (смещения срединных структур). Открытая операция – это краниотомия. Ее этапы в общем описаны в статье про менингиому головного мозга. При наличии электронного микроскопа, открытые операции выполняются с его использованием.

При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка

желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии. Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы. Наружное дренирование – это когда через трефинационное отверстие в черепе в боковой желудочек мозга вводится специальный дренаж с закрытым контуром, по которому отходит ликвор (спинномозговая жидкость). Тривентрикулостомия – это когда с помощью эндоскопа выполняется перфорация дна III желудочка мозга для того, чтобы ликвор мог отходить в цистерны основания мозга.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование.

В течение 1-2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.

Швы снимают обычно на 10-14 сутки.

Осложнения хирургического лечения геморрагического инсульта.

Осложнения могут быть такие же, как и при любом другом хирургическом вмешательстве на головном мозге. Это инфекционные осложнения (нагноение послеоперационной раны, менингит, энцефалит, вентрикулит, остеомиелит костей черепа, лигатурный свищ), рецидив кровоизлияния, послеоперационная ликворея (выделение ликвора через шов). Инфекционные осложнения придется лечить антибиотиками и/или хирургическим путем. Кровопотеря, которая в зависимости от объема и степени выраженности анемии, может потребовать в дальнейшем переливания компонентов крови и приема препаратов железа. Еще важным осложнением может быть появление или нарастание неврологической очаговой симптоматики.

Последствия геморрагического инсульта.

Поскольку при кровоизлиянии в головной мозг с образованием внутримозговой гематомы неизбежно происходит повреждение вещества головного мозга, то конечно возможны и последствия геморрагического инсульта, которые проявляются в стойком неврологическом дефиците. Это могут быть монопарезы, гемипарезы, речевые нарушения, нарушения чувствительности и координации движений. Стойкость симптоматики зависит от локализации и объема повреждения вещества головного мозга. Часто неврологический дефицит остается на всю жизнь. Восстановление после геморрагического инсульта может затянуться на несколько месяцев. Прогноз для выздоровления при геморрагическом инсульте серьезный, особенно у пожилых людей.

Литература:

  1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
  2. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  3. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  4. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. – М.: Бином, 2014. – 96 с.
  6. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.: ил.
  7. Виленский Б.С. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние: справочник. – СПб., 2008. – 69 с.
  8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Surgery for Intracerebral Hemorrhage // Stroke. –2000. Vol. 31. – P. 791.
  9. Bendok B.R., Naidech A.M. et al Hemorrhagic and Ischemic Stroke. Medical, Imaging, and Interventional Approaches. – New-York, Stuttgart: Thieme. – 2012. – 557 p.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.



Источник: neirodoc.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.