Антиагрегантное действие

Блокаторы тромбоксановых рецепторов: ридогрел, вапипрост.

Средства, повышающие активность простациклиновой системы.

1. Синтетические аналоги простациклина: илопрост, эпопростенол.

2. Стимуляторы синтеза и выделения простациклина. никотиновая кислота, ксантинола никотинат.

Средства, понижающие активность ФДЭ: дипиридамол, пентоксифиллин.

Антагонисты Р_2Y-пуриновых рецепторов (тиенопиридины): тиклопидин, клопидогрель.

Антагонисты PAF-рецепторов: кадсуренон, танакан, кетотифен, алпразолам, триазолам.

Антагонисты интегриновых IIb/IIIa рецепторов.

1. Дезинтегрины или RDG-белки: барбурин, флаворидин, кистрин, алболабрин, эптифибатид

2. Моноклональные химерные антитела: абциксимаб

3. Непептидные антагонисты (фибаны): ламифибан, тирофибан, ксемилофибан, фра-дафибан

I. Средства, влияющие на ЦОГ-зависимый путь агрегации тромбоцитов.

Ацетилсалициловая кислота (Acidum acethylsalicylicum, Aspirine). Относится к не-стероидным противовоспалительным средствам. МД: Ацетилсалициловая кислота (АСК) взаимодействует с активным центром цоклооксигеназы и ацетилирует его по сериновому остатку (Ser₂₂₉).
результате этого активность фермента необратимо утрачивается. Угнетение ЦОГ происходит как в тромбоцитах, так и в эндотелии, где прекращается синтез ТхА₂ и PgI₂. Поскольку в эндотелиальных клетках имеется ядро, то, через несколько часов, за счет синтеза de novo молекул ЦОГ образование PgI₂ восстанавливается. В отличие от эндотелия тромбоциты не имеют ядра, поэтому синтез ТхА₂ возобновляется только по мере образования новых тромбоцитов в костном мозге. Кроме того, полагают, что чувствительность ЦОГ тромбоцитов к ацетилсалициловой кислоте в несколько раз выше, чем у ЦОГ эндотелия, поэтому в относительно малых дозах АСК угнетает главным образом тромбоцитарную ЦОГ.

ФЭ: в дозах до 325 мг/сут АСК снижает агрегацию тромбоцитов практически не вызывая жаропонижающего, анальгетического или противовоспалительного эффектов. До настоящего времени АСК является «золотым стандартом» в выборе антиагрегационной терапии, ее эффективность и безопасность по сравнению с другими антиагрегантами подтверждена в ряде клинических испытаний.

РД: Как антиагрегант АСК принимают по 100-325 мг/сут в один прием, как правило, в вечернее время. При плохой переносимости возможно назначение через день в тех же дозах.

НЭ: 1) повышение риска кровотечений у лиц со скрытыми дефектами системы гемостаза или при приеме совместно с другими препаратами, понижающими свертываемость крови; 2) НПВС-гастропатия – язвенное поражение слизистой желудка; 3) острый внутрисосудистый гемолиз у лиц с дефектом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы; 4) при длительном приеме возможно развитие макроцитарной анемии, вызванной дефицитом фолата; 5) тератогенный эффект при использовании у беременных женщин.

ФВ: таблетки по 0,1; 0,325 и 0,5.

С
ульфинпиразон (Sulfinpyrazone, Anturan) Фармакологически активный метаболит фенилбутазона. МД: необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелия. В эндотелии, за счет синтеза фермента de novo, образование PgI₂ восстанавливается через несколько часов, но образование ТхА₂ не возобновляется до тех пор, пока не обновится циркулирующий пул тромбоцитов. Кроме того, сульфинпиразон уменьшает выделение АДФ и серотонина из тромбоцитов при их дегрануляции.

ФЭ: В большей степени угнетает адгезию тромбоцитов, чем их агрегацию. Несмотря на то, что он является производным нестероидного противовоспалительного средства, сульфинпиразон лишен анальгетической и жаропонижающей активности. В малых дозах он лишен антиагрегантной активности, но оказывает выраженное урикозурическое действие, что иногда используется при лечении подагры и гиперурикемического синдрома.

РД: Как антиагрегант сульфинпиразон принимают внутрь по 200-400 мг 4 раза в день. НЭ: Возможно обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ФВ: драже по 0,2; таблетки по 0,1.

И
ндобуфен (Indobufenum, Ibustrine). Полагают, что механизм действия этого средства связан с обратимым угнетением активности циклооксигеназы. После однократного применения действие лекарства сохраняется в течение 12 часов. Помимо антиагрегантного эффекта оказывает слабое анальгезирующее и противовоспалительное действие.

РД: Применяют внутрь по 100-200 мг 2 раза в день после еды. При нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 40 мл/мин) дозу лекарственного средства необходимо уменьшить в 2 раза.

НЭ: Кровоточивость, НПВС-гастропатия.

ФВ: таблетки по 0,2.

Дазоксибен (Dazoxyben), Безидамин (Benzydamine), Пирмагрел (Pyrmagrel). Эти соединения выступают в роли конкурентных ингибиторов тромбоксан-синтетазы. Они конкурируют с PgG₂ и PgH₂ за активный центр этого фермента и, в конечном итоге, скорость образования ТхА₂ резко падает. Однако, как было показано в ряде контролируемых клинических испытаний, эффективность этих средств невысока. Полагают, что одной из причин этого является накопление в клетках предшественников тромбоксана – эндоперекисей PgG₂ и PgH₂, которые выступают в роли агонистов тромбоксановых рецепторов и способны индуцировать агрегацию тромбоцитов даже в отсутствие ТхА₂. В настоящее время в клинической практике эти средства практически не применяются.

Ридогрел (Ridogrel), Вапипрост (Vapiprost). Эти средства оказывают комбинированное воздействие на метаболизм тромбоксана: они понижают активность тромбоксансинтетазы и одновременно выступают в роли антагонистов рецепторов для ТхА₂. Т.о. эти средства не только тормозят образование тромбоксана, но и блокируют на уровне рецепторов проагрегантное действие ТхА₂ и других циклических эндопероксидов (PgH₂, PgG₂). В 1994 г. проводилось крупное клиническое исследование ридогрела в сравнении с ацетилсалициловой кислотой. Результаты исследования убедительно показали, что ридогрел не превосходит по клинической эффективности АСК.

Илопрост (Iloprost) — синтетический аналог PgI₂. МД: При введении в организм, взаимодействует с простациклиновыми рецепторами на поверхности тромбоцитов и гладкомы-шечных клеток сосудов, это приводит к активации аденилатциклазного пути регуляции уровня кальция и в итоге, содержание свободных ионов кальция в цитозоле клеток падает.

ФЭ: Снижение свободного кальция в цитоплазме тромбоцитов приводит к антиагре-гантному эффекту. В гладкомышечных клетках снижение уровня кальция сопровождается релаксацией клетки, развитием гипотензивного эффекта. В отличие от других аналогов про-стагландинов илопрост снижает давление в малом круге кровообращения (a. pulmonalis), поэтому иногда применяется при лечении легочной гипертензии. В расчете на вазодилятирую-щий эффект илопрост применяют также при лечении облитерирующих заболевани сосудов конечностей (синдром Рейно, болезнь Бюргера, облитерирующий эндартериит и др.). Как и природный простациклин илопрост повышает активность лецитин-холин ацилтрансферазы (ЛХАТ) сосудистой стенки, что способствует переводу свободного холестерина в форму эфиров и синтезу ЛПВП, при этом продукция ЛПНП падает (антиатерогенный эффект). Иногда илопрост применяется для профилактики и лечения тромбоцитопении, которая возникает у пациентов, получающих нефракционированный гепарин. Полагают, что это связано со способностью илопроста (как и других аналогов простациклина) увеличивать время жизни тромбоцитов.

РД: Вводят внутривенно медленно капельно в течение 45 мин в дозе 1-3 нг/кг/мин (максимально до 10 мкг на введение). Иногда илопрост применяют внутрь 1 мкг/кг 2-3 раза в день, однако, при пероральном введении его биодоступность не превышает 16%.

НЭ: 1) желудочно-кишечные расстройства – анорексия, тошнота, рвота, диарея; 2) коллапс, ортостатическая гипотензия; 3) кожные сыпи, распирающие боли по ходу вен; 4) достаточно часто отмечается парадоксальное усиление агрегации тромбоцитов после прекращения инфузии илопроста; 5) превышение допустимых доз может привести к развитию тяжелых желудочковых аритмий высоких градаций, которые обусловлены Са²⁺ перегрузкой миокарда.
желательные эффекты илопроста уменьшаются при его совместном применении с АСК (до 300 мг/сут).

Эпопростенол (Aepoprostenolum) – также синтетический аналог простациклина, для которого характерны те же эффекты, что и у илопроста. В отличие от илопроста, эпопросте-нол обладает более избирательным действием в отношении рецепторов тромбоцитов, поэтому практически не оказывает гипотензивного действия.

Никотиновая кислота (Acidum nicotinicum, Niacine, Vitamine PP) — витамин В₃ (РР). МД: При парентеральном введении никотиновая кислота вызывает выброс из эндотелия большого количества PgI₂, гистамина и кининоподобных веществ, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов, вазодилятации. Однако, вследствие плохой переносимости препараты никотиновой кислоты не применяют для длительной терапии как антиагрегантные средства.

РД: Курсовое введение никотиновой кислоты чаще всего используют при облитери-рующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Лекарство вводят внутривенно в виде 1% раствора по схеме: в 1-ый день 1 мл, во 2-ой – 2 мл, в 3-ий – 3 мл и т.д. до 10 мл в день, после чего дозу понижают на 1 мл/день и вновь доводят до 1 мл.

До настоящего времени не имеется клинически достоверного подтверждения преимуществ терапии никотиновой кислотой по сравнению с другими антиагрегантными средствами.

НЭ: Большинство нежелательных эффектов никотиновой кислоты обусловлены выбросом гистамина и активацией кининовой системы. Быстрое введение никотиновой кислоты сопровождается гиперемией кожных покровов, уртикарной сыпью, зудом. Выброс гистамина и брадикинина приводит к падению артериального давления, что сопровождается выраженным головокружением. Вызванные гистамином и кининами гиперемия и отек слизистых оболочек желчевыводящих путей и мочеиспускательного канала могут привести к развитию симптоматики, напоминающей приступ желчной колики, дизурические расстройства (сильное жжение при мочеиспускании, спастические сокращения мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания). При длительном применении никотиновой кислоты возможно развитие осложнений со стороны ЖКТ: анорексия, рвота, диарея, ульцерация слизистой оболочки желудка, нарушения функции печени (резкое повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови); возможны гипергликемия и гиперурикемия, которые способны вызвать обострение латентно протекающей подагры или декомпенсацию сахарного диабета.

Несмотря на то, что никотинамид лишен большинства нежелательных эффектов никотиновой кислоты, его применение в качестве антитромбоцитарного средства неэффективно.

ФВ: Ампулы 1% раствора по 1 мл.

Ксантинола никотинат (Xantinoli nicotinas, Complamin). Это средство является комбинацией производного теофиллина – ксантина и никотиновой кислоты. МД: содержащаяся в молекуле никотиновая кислота вызывает выброс простациклина из эндотелия, что обеспечивает вазодилятацию и антиагрегантный эффект. Ксантинол – является слабым антагонистом A₁-пуриновых рецепторов и, блокируя их, усиливает эффекты никотиновой кислоты: нарушается АДФ-зависимый путь агрегации тромбоцитов, происходит релаксация гладкомышечных клеток сосудов за счет блокады пуриновых рецепторов на их поверхности.

ФЭ: В расчете на дезагрегантное и слабое сосудорасширяющее действие ксантинола никотинат применяют при лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей, диабетической ангио- и ретинопатии (поражение мелких капилляров сетчатки, почек и др. органов). В целом ксантинола никотинат переносится лучше, чем никотиновая кислота. Подобно пентоксифиллину ксантинола никотинат улучшает реологические свойства крови, за счет повышения деформируемости эритроцитов (см. пентоксифиллин).

РД: Ксантинола никотинат назначают внутрь по 0,15-0,3 г 3 раза в день после еды, курсами по 2 месяца. В тяжелых случаях можно вводить внутримышечно по 300 мг 1-3 раза в день или внутривенно медленно капельно после разведения 1500 мг ксантинола никотината в 500 мл 5% глюкозы (введение должно продолжаться не менее 3-4 часов).

НЭ: К сожалению, вазодилятирующий эффект ксантинола никотината в большей степени проявляется в неповрежденных сосудистых бассейнах, а его выраженность в участках подвергшихся воздействию ишемии значительно меньше. Поэтому, при использовании ксантинола никотината возможно развитие «синдрома обкрадывания» – парадоксальное усиление кровотока в нормально перфузируемых тканях и его резкое уменьшение в зонах ишемии. Наиболее опасен синдром обкрадывания у лиц с ИБС, имеющих субкритический уровень стеноза коронарных артерий.

ФВ: таблетки и драже 0,15; раствор в ампулах 15% по 2 и 10 мл.

Дипиридамол (Dipyridamolum, Curantyl, Persantin). МД: Полагают, что механизм действия дипиридамола связан с несколькими процессами.

• Дипиридамол усиливает в эндотелии образование простациклина (PgI₂), который оказывает антиагрегантное действие.

• Дипиридамол снижает активность фосфодиэстеразы цитоплазмы тромбоцитов. Это приводит к прекращению гидролитического разрушения в них цАМФ, который образуется под влиянием PgI₂, и усиливает антиагрегантное действие простациклина.

• Дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы – основного фермента утилизации аденозина в сосудистом русле. Дипиридамол тормозит захват аде-нозина эндотелием и эритроцитами. В конечном итоге концентрация аденозина в крови возрастает. Подобно АМФ аденозин способен блокировать Р_2Y-рецепторы тромбоцитов и препятствовать их активации под влиянием АДФ, а значит, препятствовать и проагре-гантному действию АДФ.

ФЭ: Дипиридамол в большей степени подавляет адгезию, чем агрегацию тромбоцитов, однако, по силе антиагрегантного действия он сопоставим с ацетилсалициловой кислотой. Дипиридамол оказывает вазодилятирующее действие за счет нарушения активности ФДЭ гладких мышц сосудов и повышения в них уровня цАМФ. Расслабление гладких мышц при этом обусловлено 2 процессами: 1) цАМФ активирует белки-переносчики ионов Са²⁺ в мембране клеток, которые удаляют ионизированный кальций из цитоплазмы и фибриллы миоци-та расслабляются; 2) цАМФ-зависимые протеинкиназы фосфорилируют фермент киназу фосфорилазы и переводят ее в активную форму. Киназа фосфорилазы, в свою очередь, фос-форилирует киназу легких цепей миозина и тем самым инактивирует ее. Неактивная киназа легких цепей миозина не способна обеспечить фосфорилирование миозина, необходимое в процессе сокращения гладкой мышцы. В конечном итоге, происходит расслабление гладких миоцитов и развивается вазодилятация со снижением АД. (На схеме 2 регуляция тонуса гладких мышц представлена более подробно.)

Схема 2. Регуляция тонуса гладкамышечных клеток сосудов. АС – аденилатциклаза; РDE – фосфодиэстераза; IР₃ – инозитолтрифосфат; РIР₂ – фосфатидилинозитолбифосфат; цАМФ-Pk – цАМФ-зависимые протеинкиназы; Calmodulin – активный комплекс кальмодулина; КР – киназа фосфорилазы; KLC – киназа легких цепей миозина; LCM – легкие цепи миозина; GC – гуанилатциклаза; NO – оксид азота (эндотелийзависимый релаксирующий фактор). Красные пути обеспечивают повышение тонуса миоцита, зеленые – его снижение.

Для дипиридамола характерно также иммуномодулирующее действие. В ряде клинических исследований было показано, что прием дипиридамола снижает риск развития злокачественных опухолей колоректальной зоны. Полагают, что этот эффект лекарства обусловлен влиянием повышенного уровня цАМФ в клетке на экспрессию ряда проонкогенов в ее ядре.

Дипиридамол обладает слабым кардиотоническим действием, которое связано с увеличением уровня аденозина и усилением синтеза АТФ в миокарде.

РД: Дипиридамол принимают внутрь, натощак по 75 мг 3 раза в день. При хорошей переносимости дозу препарата можно увеличить до 300-450 мг/сут. Возможно внутривенное введение данного лекарства.

НЭ: 1) при быстром внутривенном введении может вызвать гиперемию лица, гипотонию и тахикардию; 2) развитие «синдрома обкрадывания» при внутривенном введении лекарства или применении высоких доз перорально (развитие синдрома обусловлено бóльшим вазодилятирующим эффектом дипиридамола в нормальных сосудах и меньшим – в зоне ишемии); 3) аллергические реакции; 4) при совместном назначении с -лактамными антибиотиками или тетрациклинами возможно парадоксальное усиление эффектов дипиридамола.

ФВ: таблетки и драже по 0,025 и 0,075; раствор в ампулах 0,5%-2 мл.

Пентоксифиллин (Pentoxyphylline, Trental, Agapurin) является производным теобромина. МД: Полагают, что препарат оказывает многогранное воздействие на систему ге-мостаза:

• Пентоксифиллин выступает в роли слабого антагониста Р_2Y-рецепторов и, конкурируя с АДФ за связывание с этими рецепторами, снижает проагрегантное воздействие АДФ на пуриновые рецепторы и сборку интегриновых рецепторов.

• Пентоксифиллин снижает синтез фибриногена и усиливает образование тканевого активатора плазминогена (t-PA), что приводит к повышению активности фибринолитической системы.

• Пентоксифиллин повышает активность ферментов гликогенолиза в эритроцитах и повышает тем самым содержание в них дифосфоглицерата. В эритроцитах дифосфоглицерат выполняет не только энергетическую функцию, но и является разобщителем белка цито-скелета эритроцитов спектрина и сократительного белка актина. Нарушение кооперации этих белков придает мембране эритроцита повышенную способность к деформации, поэтому эритроцит (с диаметром около 7 мкм) достаточно легко проходит даже по мельчайшим капиллярам (с диаметром около 5 мкм). Кроме того, нарушение кооперации спектрина и актина вызывает конформационные изменения белков калиевых каналов и переводит каналы в неактивное состояние. В итоге, снижаются токи «утечки» калия из цитоплазмы эритроцитов и их осмотическая резистентность повышается. Этот механизм действия пентоксифиллина лежит в основе его способностиулучшать динамические свойства эритроцитов.

ФЭ: Пентоксифиллин снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, оказывает некоторый вазодилятирующий эффект. Вазодилятация в области капилляров клубочков почек приводит к некоторому усилению диуреза. За счет блокирования ФДЭ III типа в кардиомиоци-тах, пентоксифиллин оказывает слабое кардиотоническое действие. Следует отметить, что действие пентоксифиллина развивается медленно: антиагрегантный эффект проявляется только через 1-2 дня, а изменение динамических свойств эритроцитов отмечается только через 2-4 недели регулярного приема препарата. Это связано с тем, что пентоксифиллин влияет не на зрелые эритроциты, а на вновь образуемые в ходе гемопоэза клетки и клинический эффект проявляется только после того, как циркулирующий пул эритроцитов заменится более новыми клетками. Кроме того, пентоксифиллин оказывает тонизирующее действие на дыхательные мышцы (главным образом межреберные и диафрагму), что приводит к улучшению функции внешнего дыхания и дополнительному насыщению крови кислородом. Этот эффект лекарства в большей степени выражен в условиях исходной гипоксии мышц, которая имеет место при хронических неспецифических заболеваниях легких (хр. бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз и др).

Показано, что регулярный прием пентоксифиллина снижает риск развития рака молочной железы и колоректальной зоны. Механизм этого эффекта до конца не выяснен, но полагают, что определенную роль в нем играет изменение экспресии генов фактора некроза опухоли под влиянием пентоксифиллина.

ФК: В крови пентоксифиллин находится в связанном с эритроцитами состоянии, где и протекает первичный метаболизм лекарства, в ходе которого образуется до 7 метаболитов, 2 из которых обладают, как и исходное соединение, выраженной антиагрегантной активностью. Окончательный метаболизм пентоксифиллина протекает в печени.

В клинике пентоксифиллин применяют главным образом для лечения облитерирующих заболеваний сосудов конечностей (болезнь и синдром Рейно, облитерирующий атеросклероз, эндартериит, болезнь Бюргера, диабетическая стопа и др.). До настоящего времени не проводились рандомизированные контролируемые клинические испытания этого средства при других формах патологии, поэтому не имеется достоверных данных о его эффективности при кардиологической или другой форме патологии.

РД: Пентоксифиллин следует принимать внутрь во время еды по 400 мг 3 раза в день, возможно внутривенное введение 100 мг препарата в 500 мл физиологического раствора в виде инфузии продолжительностью 1,5-3,0 часа. При применении пентоксифиллина следует информировать пациента о том, что препарат нужно принимать не разламывая и не разжевывая таблетки (это, как и прием во время еды, позволяет снизить раздражающее действие пентоксифиллина на слизистые оболочки ЖКТ). В случае если пациент забыл принять препарат вовремя, его следует принять как можно быстрее после пропуска дозы, но ни в коем случае не пытаться удвоить очередную дозу препарата!

НЭ: 1) довольно часто пентоксифиллин вызывает диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, поноса, ксеростомии; 2) аллергические реакции; 3) в высоких дозах может спровоцировать развитие аритмий; 4) возможно появления сонливости или напротив необычного возбуждения пациента; 5) пентоксифиллин в достаточно высоких концентрациях содержится в молоке лактирующих женщин, поэтому, учитывая данные об онкогенности препарата, полученные на животных, его не рекомендуют назначать кормящим матерям.

ФВ: таблетки по 400 мг; раствор в ампулах 2%-5 мл.

Источник: StudFiles.net

Механизм действия

Препараты дезагреганты (другое название этой фармакологической группы) имеют сложный путь влияния на организм.

В первую очередь воздействие оказывается на свертываемость крови. Основу составляет регулирование биохимических особенностей гемостаза.

Не вдаваясь в сложные черты процесса, можно сказать, что в конечном итоге достигается группа эффектов:

• Снижение агрегации тромбоцитов. Проще говоря, их слипания в результате неадекватного состояния. Основное клиническое действие и дало название препаратам данной разновидности.
• Разжижение крови. Достигается косвенным образом. Реологические свойства ткани восстанавливаются. Благодаря этому происходит изменение вязкости, нормализация давления на стенки сосудов. Дополнительно предотвращается дегенерация эндотелия артерий, вен.

Однако продолжительное применение антиагрегантов невозможно. Потому как велик риск развития опасных кровотечений, что может спровоцировать все вплоть до летального исхода.

Тем более недопустимо применять средства этой фармацевтической группы при параллельном приеме тромболитиков (Уро-, стрептокиназа и прочие медикаменты).

Есть и иная разновидность препаратов, которая по свойствам и клиническому эффекту весьма похожа на описанную. Это так называемые антикоагулянты. Часто даже врачи используют оба термина как синонимы, однако, это разные типа средств.

Вторые среди названных имеют активное действие, работают быстрее, эффект кратковременный, но куда более выраженный.

Наблюдается стремительное разжижение крови, что делает препараты группы антикоагулянтов идеальными для предотвращения образования тромбов особенно при неотложных состояниях. Имеет смысл, однако, подойти к назначению и применению с большой осмотрительностью.

Опасность таких медикаментов также выше в разы, что может поставить крест на здоровье или даже жизни при неграмотном использовании.

Тем самым, в основе дезагрегантов лежит способность влиять на биохимические процессы в организме и состав крови, предотвращая слипание ее форменных клеток и образование тромбов.

Классификация

Классификация антиагрегантов проводится по действующему веществу или группе таковых, которые составляют основу фармацевтического эффекта. Согласно этому основанию, можно выделить следующие типы медикаментов.

Ацетилсалициловая кислота

И ее производные. Наиболее распространенная в медицинской практике группа фармацевтических средств с высокой доказанной эффективностью.

Если сравнивать с прочими типами, описанными ниже, эти препараты будут чем-то средним по безопасности и эффективности.

Классический и давно устаревший Аспирин в данный момент все еще активно используется, несмотря на высокие риски.

Он неплохо справляется с задачей срочного восстановления текучести крови, но категорически не подходит для длительного использования. В рамках современной практики назначают его более безопасные аналоги.

Аспирин-Кардио

Едва ли не самая популярная модификация препарата на основе ацетилсалициловой кислоты. Имеет иную дозировку, нежели предшественник, позиционируется как средство для системного, комплексного лечения заболеваний сердечнососудистого характера.

Так это или нет — врачи к единому мнению не пришли. Главная особенность Аспирина-Кардио заключается в возможности продолжительного приема с меньшими рисками для здоровья и жизни.

Антиагрегантный эффект достигается спустя несколько суток применения, потому средство можно считать сравнительно безопасным.

В то же время, помимо восстановления реологических свойств жидкой соединительной ткани, Аспирин-Кардио снимает воспаление, болевой синдром, нормализует температуру тела.

Такая неселективность может сыграть злую шутку, нужно проявить осторожность при применении и внимательно следить за собственными ощущениями.

Концентрация ацетилсалициловой кислоты в данном препараты втрое выше, чем в классической вариации Аспирина, что также налагает массу ограничений. Все вопросы решаются на усмотрение лечащего специалиста.

Тромбо-АСС

По сути большой разницы между старыми аналогами на основе ацетилсалициловой кислоты и данным наименованием нет. И в том, и в ином случаях концентрация действующего вещества идентична.

Различие заключается в форме выпуска. Оболочка препарата Тромбо-АСС предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте, снижает разрушительный эффект от этого явления.

Потому медикамент считается не таким агрессивным по отношению к органам желудочно-кишечного тракта. Преимущество довольно спорное, с учетом массы аналогов других групп, а также более высокой стоимости Тромбо-АСС.

В любом случае, вопрос выбора и назначения решается докторами. Самовольный прием невозможен, если есть желание сберечь здоровье.

Аспикор

Имеет в минимальную дозировку ацетилсалициловой кислоты, кроме того, считается более безопасным, чем аспириносодержащие аналоги, не таким агрессивным и «чистым», потому может применяться неопределенно долгое время в качестве поддерживающего лечения. Но не в «роли» единственного медикамента, а в системе.

Стоимость Аспикора также делает препарат простым и доступным, потому как цена не сильно отличается от таковой на обычный морально устаревший аналог.

Во всех случаях медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты имеют существенный минус. Они не избирательны.

Антиагрегантное действие дополняется противовоспалительным, жаропонижающим, логично, что препарат влияет на множество функций и органов, в том числе на пищеварительный тракт, сердце.

При неумеренном использовании может спровоцировать кровотечения, повышает ломкость и проницаемость сосудов.

АДФ-блокаторы

Средства, снижающие эффект, который производится особым веществом — аденозинфосфатом. Это соединение провоцирует слипание тромбоцитов через сложную связь с фибриногеном, потому препараты указанного типа влияют на фундаментальные процессы тромбообразования.

При этом в отличие от предыдущих, они более селективны, используются с меньшей предосторожностью, хотя и могут навредить при неграмотном применении.

Тиклопидин

Сравнительно старое, хорошо изученное наименование. Впервые средство синтезировано в конце 70-х годов прошлого века. Активно используется до сих пор, представлено списком торговых названий: Тиклид, Тикло, Аклотин, Тагрен.

Средство применяется как в рамках срочной помощи при неотложных состояниях, так для терапии хронических заболеваний, сопряженных с нарушением реологических свойств крови.

В основном медикамент назначается с целью лечения длительно текущих состояний, профилактики опасных осложнений, тромбоза. Вопрос открытый, остается на усмотрение врача.

Клопидогрел

Единого мнения что эффективнее, это наименование или Тиклопидин в медицинском сообществе нет. Авторы придерживаются различных точек зрения.

Однако практики сходятся на позиции, что перед оперативными вмешательствами, после таковых, особенно по поводу кардиологических заболеваний, предпочтение стоит отдавать все-таки Клопидогрелу, как оптимальному по сочетанию эффективности и безопасности.

Не запрещено применять фармацевтическое средство и в рамках неотложных состояний или длительно, зависит от показаний.

В любом случае, как то, так и другое наименование, обладают значительным потенциалом и могут быть опасны при неправильном использовании.

Медикаменты для снижения влияния АДФ принимают и изолированно, как основные в терапии. Особенно в легких случаях, но чаще назначаются в системе с другими. Зависит от ситуации.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Влияют на еще один механизм формирования тромбов. Имеют меньше противопоказаний и считаются более безопасными, если сравнивать с предыдущими двумя фармацевтическими группами.

Их имеет смысл применять после неотложных состояний, операционных вмешательств в реабилитационный период или же как медикаменты для профилактики инфаркта, инсульта, острых гемодинамических нарушений связанных с изменением свойств крови.

Среди распространенных названий — Дипиридамол, Трифлузал. Оба сравнительно старые. Имеют несколько торговых названий, отличных от основных, например Курантил.

Часто провоцируют аллергические реакции, потому требуют аккуратного назначения и наблюдения за состоянием больного.

Блокаторы ГПР

Средства, снижающие чувствительность гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов действуют мягко и переносятся сравнительно редко.

Основу влияния медикаментов подобного типа составляет способность, говоря условно, давать команду тромбоцитам не взаимодействовать с факторами, провоцирующими агрегацию, то есть их слипание.

Реологические свойства крови изменяются незначительно, эффект от блокаторов ГПР при этом высокий, но непродолжительный. Потому имеет смысл применять средство или в рамках остры состояний или подбирать четкую схему и дозировку.

Среди наименований — Эптифибатид (Интергрилин), Тирофибан, прочие.

Наиболее широкое использование медикаменты названного типа получили при применении в у пациентов с острыми состояниями в стационаре. Например, при коронарной недостаточности.

Имеет смысл также использовать их в системе с классическими медикаментами на основе Аспирина.

Ингибиторы выработки арахидоновой кислоты

Снижают скорость синтеза названного вещества. В целом, похожи на предыдущую группу медикаментов с антитромботическим эффектом. Разница заключается в селективности.

Рассматриваемая категория препаратов влияет на множество факторов «слипания» тромбоцитов, потому несет гораздо большую опасность для здоровья и жизни пациента, чем прочие.

При использовании нужно постоянно наблюдать за состоянием человека, в динамике. Чтобы быстро скорректировать дозу или отменить препарат.

Среди названий: Индобуфен, Ибустрин и прочие.

Тромбоксановые блокаторы

Снижает синтез данного фактора развития тромбоза. Основное наименование — Ридогрел.

Применение — в рамках комплексного лечения заболеваний сердечнососудистой системы, головного мозга, в основе которых лежит нарушение питания, кровообращение. Также после перенесенных эпизодов тромбоза.

Растительные средства

Фармакологическая эффективность таковых не доказана. Это лекарства на основе Гинкго Билоба.

Большого смысла от приобретения и использования по назначению такие «медикаменты» не имеют.

Сюда же относятся и условно «народные» рецепты на основе имбиря, зверобоя и прочих. Это не лечение, всего лишь самодеятельность.

Травы можно использовать как подспорье и то, если на это даст согласие врач. Терапия не терпит творчества, требуется здравый смысл, точный расчет и аналитическая работа.

Прочие препараты

К таковым можно отнести те, что используются для длительной терапии отклонений: Пентоксифиллин (самый популярный в клинической практике), Реополиглюкин (идентичен предыдущему, но более безопасный и применяется в широком перечне случаев).

Другой тип составляют комплексные медикаменты, которые имеют в составе несколько компонентов.

Например, Кардиомагнил (соответственно, Аспирин и магний), Аспигрель, Коплавикс, Агренокс и прочие. Стоит ли назначать такие «гремучие смеси» решает врач.

В большинстве случаев требуется точное дозирование, потому предпочтение лучше отдать двум отдельным наименованиям.

Это безопаснее, эффективнее и предоставляет возможность врачу инструментарий чтобы полностью контролировать процесс.

Тем более что и цена на такие «гибриды» довольно высокая, что полностью нивелирует какие-либо возражения на этот счет со стороны производителей. Вопрос решается на усмотрение лечащего специалиста-кардиолога.

Показания

Сказать точно, когда нужно принимать препараты рассматриваемого типа невозможно. Список дезагрегантов широк, различаются и действующие вещества. Стоит взглянуть на инструкцию.

Теоретические измышления не имеют смысла вообще, потому как вопрос в любом случае ложится на плечи доктора.

Если представить список усреднено, выйдет такая картина:

• Транзиторные ишемические атаки. Временные эпизоды нарушения кровообращения. Локализация большой роли не играет.

• Перенесенные в недавнем прошлом неотложные состояния. Инфаркт, инсульт. В первом случае не все так очевидно, многие медикаменты в этой ситуации не разрешены. Во втором тоже.

Речь идет только об ишемическом типе нарушения. Никак не геморрагическом, когда имело место кровоизлияние.

• Стабильное повышенное артериальное давление. Гипертония.
• Проведенная операция кардиохирургического профиля.
• Облитерирующие нарушения трофики в нижних конечностях. Например, атеросклероз.
• Профилактика инсульта (подробнее о первичных и вторичных мерах читайте в этой статье).
• Ишемическая болезнь сердца, кроме некоторых случаев, когда препарат может навредить.

Перечень очень приблизительный.

Противопоказания

То же самое касается и этих оснований. Список препаратов антиагрегантов широкий, дать полный перечень невозможно без учета специфики фармацевтического средства. Потому берется аннотация.

Если же опять говорить о чем-то примерном:

• Грудное вскармливание. Действующие вещества передаются с молоком, потому применение категорически воспрещается.
• Беременность в любой фазе. Скажется на состоянии матери или плода.
• Возраст до 18 лет. Противопоказание для преимущественного числа антиагрегантов. Использование недопустимо
• Геморрагический инсульт, при котором развивается кровотечение в структуры головного мозга.

• Сердечная недостаточность, на любой стадии. Абсолютное противопоказание.
• Печеночная или почечная дисфункция в активной фазе, до компенсации состояния. Затем — с большой осторожностью и осмотрительностью.
• Язва желудка, 12-и перстной кишки, слизистой оболочки других отделов пищеварительного тракта. Потому как возможно развитие кровотечений, вплоть до летальных.

Даже в отсутствии явных оснований для отказа от применения, нужно тщательно подумать о целесообразности использования медикамента.

Побочные эффекты

Таковых сравнительно много. Отталкиваться стоит от наименования и группы средства. Но вопрос более прозрачный.

Особенно часто встречающиеся нарушения среди возможных:

• Длительные кровотечения, которые не останавливаются даже после минимальных повреждений: порезов, ссадин. Этого почти невозможно избежать.
• Падение уровня артериального давления.
• Головокружение, нарушение ориентации в пространстве.
• Тошнота, редко переходит в рвоту.
• Аллергические реакции. Едва ли не основной побочный эффект от применения препаратов для восстановления реологических свойств крови.

Интенсивность различна. Он минимальной, когда на коже образуется сыпь до отека Квинке или даже анафилактического шока. Благо, последний вариант встречается в качестве исключения.

При развитии негативных явлений имеет смысл пересмотреть курс и схему лечения или полностью отказаться от препаратов этого типа, что также скорее досадный редкий случай, чем правило.

Пациентам рекомендуется внимательно следить за самочувствием. При развитии нежелательных явлений обращаться к врачу повторно.

В заключение

Дезагрегантная терапия — основа лечения пациентов с нарушениями свертываемости, при чрезмерной вязкости крови.

Однако проводиться она должна с большой осторожностью. Медикаменты для изменения свойств крови — это не безобидные витамины в капсулах, а мощные препараты.

Потому ни о каком самолечении речи не идет, только врач может сориентировать в правильном направлении. Даже в этом случае нужно следить за собственным состоянием.

Источник: CardioGid.com

Т­ромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений. В патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма: ишемической болезни сердца (ИБС) [острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда (ИМ)], ишемического мозгового инсульта, гангрены конечностей и других нарушений кровоснабжения органов и тканей — значительное место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противосвертывающей системы и нарушение реологических параметров крови.

При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и вследствие этого — критическое сужение просвета сосудов или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия). В нарушениях реологических параметров крови агрегационное состояние тромбоцитов и эритроцитов играет ведущую роль [1, 6, 8, 10, 17].

Современное лечение и профилактика сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ, невозможны без четкого представления механизмов тромбообразования, материальным субстратом которого являются тромбоциты, эритроциты, фибриноген. ИМ — ишемический некроз сердечной мышцы — в 95% случаев развивается в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые 3 ч от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития миокардиальной катастрофы [10].

В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: активация, высвобождение активных биологических веществ (тромбоксаны, аденозиндифосфат АДФ, серотонин, гликопротеиновые (ГП) рецепторы — IIb/IIIa), агрегация и адгезия. Эти процессы (макро- и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока — ОКС,, включая ИМ. В основе макро- и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов — наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия (с развитием эндотелиальной дисфункции) и «обнажению» коллагена, одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии — коллагеном, образуют отростки с образованием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, создавая белый тромб.

Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном А2 — продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.

В результате активации тромбоцитов происходит высвобождение из последних биологически активных веществ (АДФ, тромбоксан А2, серотонина) и лабилизация мембраны тромбоцита с образованием ГП-рецепторов IIb/IIIa под действием АДФ и тромбоксана А2.

Агрегация тромбоцитов — образование тромбоцитарных конгломератов в плазме крови — происходит при активации и взаимодействии ГП-рецепторов IIb/IIIa через образования фибриновых мостиков между тромбоцитами.

Адгезия — прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосудов — контролируется фактором Виллебранда.

Таким образом, активация тромбоцитов — ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антиагрегационная терапия является патогенетически обоснованной.

В настоящее время выделяют четыре группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, учитывающие эффективность и наличие побочных действий. Первая группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед Аспирином, неэффективности и потенциальной опасности: сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, препараты ингибиторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов для приема внутрь. Вторая группа, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, — ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): ацетилсалициловая кислота (АСК) — Аспирин. Третья группа — тиенопиридины (клопидогрел — Плавикс, тиклопидин — Тиклин). Четвертая группа — блокаторы ГП-рецепторов IIb/IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, фрамон) [1, 3, 8, 9, 11, 12].

АСК используется в медицинской практике более ста лет. Начиная с 1980-х годов, Аспирин активно применяется в клинической практике при лечении ОКС с целью предупреждения развития ИМ. Проведено несколько значительных исследований (VA, RISC, ISIS-2), которые убедительно продемонстрировали способность Аспирина снизить риск развития острого ИМ и смерти от острой коронарной недостаточности на 41–70%. В 2002 г. Antithrombotic Trialists Collaboration опубликовала данные крупнейшего метаанализа результатов 287 рандомизированных клинических исследований, охвативших 135000 пациентов. Полученные данные свидетельст­вуют о преимуществах Аспирина у пациентов с высоким риском развития осложнений. В метаанализе убедительно показано, что применение высоких доз Аспирина (500–1500 мг) не имеет преимуществ в терапевтической эффективности по сравнению со средними (160–325 мг) и низкими (75–150 мг) дозами и довольно часто сопровождается побочными дейст­виями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобные результаты легли в основу постулата: оптимальная доза Аспирина для длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском находится в пределах 75–150 мг/сут [1, 4, 8, 11, 13, 17].

Американская диабетологическая ассоциация рекомендует применять АСК в дозе от 81 до 325 мг для вторичной профилактики поражений крупных сосудов у больных диабетом старше 30 лет, сочетающегося с компонентами метаболического синдрома: избыточной массой тела (> 120% от идеальной массы тела, индекс массы тела (ИМТ) > 28 для женщин и > 27,3 для мужчин), атерогенной дислипидемией (триглицериды > 250 мг%, холестерин липопротеидов низкой плотности > 130 мг% и холестерин липопротеидов высокой плотности < 40 мг%), высокое артериальное давление, отягощенный анамнез по ИБС, курение [1, 5, 12].

Кроме того, в метаанализе установлена целесообразность назначения Аспирина больным с фибрилляцией предсердия (в качестве альтернативы варфарину), заболеваниями периферических артерий (стеноз сонных артерий) и терминальной хронической почечной недостаточностью (требующей проведения гемодиализа).

В ряде независимых исследований было установлено, что у больных с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема Аспирина до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS на фоне применения Аспирина при ОКС частота развития ИМ, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7-му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее этот препарат, и 23,5% — среди лиц, принимавших его до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», что послужило поводом для D. L. Bhatt и E. J. Topol (2004) отнести Аспирин к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» [12].

Механизм действия АСК представлен на рисунке. Аспирин в первую очередь ингибирует ЦОГ тромбоцитов и эндотелия сосудов, подавляет образование тромбоксана А2 (мощного индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции) — продукта метаболизма арахидоновой кислоты, а в больших дозах — синтез простациклина (дезагрегант и вазодилататор). АСК и другие нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин) действуют на уровне метаболизма арахидоновой кислоты, а в больших дозах (Аспирин — от 300 до 500 мг) одновременно блокируют синтез простациклина, что косвенно может поддерживать агрегационное состояние тромбоцитов в результате количественного уменьшения простациклина и его дезагрегационного эффекта.

Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают ее от других антиагрегантных препаратов и обусловливают ее уникальность. Аспирин оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII → FIIa) и функционального состояния фибриногена FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [3].

В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии Аспирином, под которой понимают неспособность препарата у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии Аспирином, по данным различных исследований, составляет от 10 до 45% [2, 7, 17]. Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:

• фармакодинамические взаимодействия Аспирина с нестероидными противовоспалительными препаратами;
• наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксана А2 (эндотелий, моноцитарная/макрофагальная ЦОГ-2);
• экспрессия ЦОГ-2 во вновь образующихся тромбоцитах;
• гидролиз Аспирина эстеразами слизистой оболочки ЖКТ;
• повышенный синтез тромбоксана А2;
• гиперлипидемия;
• генетические особенности.

Есть основания полагать, что резистентность к терапии Аспирином может быть связана с полиморфизмом гена ЦОГ, затрагивающим активный центр фермента (Ser529), полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, участвующие в мобилизации и метаболизме арахидоновой кислоты (фосфолипазы, тромбоксансинтетазы) и полиморфизмом генов, кодирующих другие ГП-рецепторы тромбоцитов [7].

Наиболее перспективным c точки зрения эффективности профилактики и лечения тромбозов является использование АСК в сочетании с тиенопиридинами [6, 9, 12, 13, 17, 18].

АСК, дипиридамол, сульфинпиразон обладают рядом побочных эффектов, которые снижают их терапевтический эффект, поэтому в настоящее время группа тиенопиридинов — синергистов Аспирина — представляет интерес для практической медицины. По данным исследования TASS (Ticlopidine Aspirine Stroke Stady), которое было выполнено с целью сравнения профилактической активности тиклопидина (500 мг/сут) и АСК (1300 мг/сут) у больных с ИБС, эффективность тиклопидина была значительно выше при меньшем количестве побочных эффектов: риск развития инсультов и ИМ в группе пациентов, принимавших тиклопидин, был на 24% меньше в первый год наблюдения по сравнению с группой больных, принимавших только Аспирин в указанной дозе [9, 11, 12, 13, 17].

Механизм действия тиенопиридинов опосредуется через блокаду Р2Y12-рецепторов тромбоцитов, что препятствует стимулирующему действию на них АДФ и последующей активации ГП-рецепторов IIb/IIIa.

Экспериментальные исследования механизмов действия тиенопиридинов показали, что препараты высокоэффективны только in vivo. В отличие от АСК, которая ингибирует только вторую фазу агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, тиклопидин ингибирует обе фазы — агрегацию и адгезию. Тиенопиридины также тормозят активацию тромбоцитов, вызванную коллагеном, адреналином, тромбином и серотонином. При этом (в отличие от АСК) они не затрагивают метаболизм арахидоновой кислоты и, таким образом, не влияют на синтез простациклина эндотелием сосудов [1, 11].

Кроме вышеперечисленного, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способ­ствуя улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, что подтверждено в наших исследованиях: отмечено увеличение электрофоретической подвижности эритроцитов под действием тиклопидина в дозе 400 мг/сут; одновременно препарат понижал вязкость крови путем снижения фибриногена плазмы [9].

В настоящее время накоплен значительный клинический опыт применения тиенопиридинов при различных сердечно-сосудистых патологиях: ОКС, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия. В исследовании CAPRIE при сравнении эффективности клопидогрела и Аспирина с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений показатели частоты ишемических инсультов, ИМ и смерти от внезапной сердечной недостаточности за год в группах пациентов, применявших клопидогрел и Аспирин, продемонстрировал и снижение относительного риска развития указанных осложнений на фоне приема клопидогрела на 8,7%. Клопидогрел относится к группе тиенопиридинов, обладает наиболее полноценным антитромботическим действием, при нагрузочной дозе 300 мг (600 мг) его действие начинается через 2–4 ч от начала приема препарата и достигает максимума антиагрегантного действия к концу второго-третьего дня лечения. Тиклопедин редко используют в настоящее время в практике лечения ОКС в связи с отсроченным началом антиагрегантного действия, отсутствием выверенной нагрузочной дозы, более частыми, чем у клопидогрела, развитиями осложнений — нейтропении, тромбоцитопении, нарушения функции печени [1, 11, 13].

Наилучшие результаты получены при комбинированном лечении тиенопиридинами в сочетании с Аспирином, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов и удешевить лечение.

В исследованиях CATS (Canadian-American Ticlopidin Stady), куда были включены 1053 пациента, перенесших недавно (в последние 4 мес) эпизоды ишемических приступов, было продемонстрировано уменьшение риска развития ИМ, повторного инсульта и смерти от сердечно-сосудистой недостаточности на 30,2% [1, 8, 11, 12].

Сходные результаты представлены французскими учеными Y. C. Aican et al. (1989), аналогичные данные получены в ходе шведского многоцентрового исследования STIM. Французские исследователи наблюдали за 169 пациентами, в исследование STIM было включено 687 пациентов с перемежающейся хромотой. Назначение тиклопидина проводилось по стандартной методике в дозе 250 мг/сут с добавлением 75–100 мг Аспирина в сутки. В обеих группах наблюдения количество сосудистых осложнений снизилось на 38–40% (с одновременным улучшением периферического кровотока).

В исследовании CLARITI-TIMI 28 при добавлении клопидогрела к стандартной терапии Аспирином у 3491 пациента с ОКС с подъемом сегмента ST к 30-му дню лечения документально подтверждено снижение риска смерти от сердечно-сосудистой недостаточности, ИМ, рецидива ишемии (требующего экстренной реваскуляризации) на 20% по сравнению с группой пациентов, применявших плацебо. Аналогичные результаты получены в исследовании COMMIT-CCS-2, включившем 45852 пациента, получавших АСК 162 мг в день и клопидогрел 75 мг в день: риск развития внезапной смерти, повторного ИМ и инсульта снижался на 10% во время пребывания в стационаре [1].

Таким образом, в настоящее время наиболее предпочтительным (по сравнению с монотерапией) с точки зрения эффективности в профилактике эпизодов ишемии, развития ИМ и стоимости лечения больных с ОКС является использование тиенопиридинов (клопидогрел — однократно с нагрузочной дозой 300 мг, затем 75 мг/сут) в сочетании с Аспирином (100 мг/сут) в течение 9–12 мес, так как они являются мощными ингибиторами агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов, а следовательно, эффективными антитромботическими средствами, применяющимися в кардиологической практике, с минимальными побочными эффектами.

В острых ситуациях ОКС, при проведении баллонной ангиопластики со стентированием эффективность антиагрегантной терапии возрастает при использовании комбинации АСК с клопидогрелом и/или антагонистами ГП-рецепторов IIb/IIIa. В этих ситуациях используют нагрузочные дозы антитромбоцитарных препаратов (Аспирин — 150–300 мг, клопидогрел — 300–600 мг однократно) с последующим переходом на поддерживающие дозы (Аспирин — 75–150 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут) в течение 12 мес.

Исследование CHARISMA, посвященное изучению эффективности терапии при добавлении клопидогрела в дозе 75 мг/сут к стандартной терапии Аспирином 75–150 мг/сут на протяжении длительного времени (в течение одного года) у 15603 пациентов с хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний, показало результаты, аналогичные по сравнению с группой пациентов, получавших монотерапию АСК (7,3%), — снижение частоты развития ИМ, инсульта, смерти от внезапной сердечной недостаточности до 6,8% при минимальных осложнениях со стороны ЖКТ [1].

Основной клинической проблемой применения Аспирина, помимо риска кровотечений (особенно у пожилых пациентов), являются осложнения со стороны ЖКТ в виде развития диспептических расстройств и эрозивно-язвенного гастрита. Эрозивно-язвенные изменения слизистой ЖКТ на фоне приема АКС в стандартизированных дозах, применяемых в кардиологической практике, — общеизвестный факт [14, 15, 16, 18, 19].

Долгое время единственным и практически 100-процентным решением этой проблемы многие клиницисты считали применение кишечно-растворимых форм АСК: Тромбо АСС, Аспифат, Аспирин-С, Аспирин Упса и др. Однако, согласно результатам последних исследований, отмечено образование эрозий и язв желудка даже при применении Аспирина, покрытого кишечно-растворимой оболочкой (они рубцевались в 90% наблюдений при применении циметидина и антацидов только после отмены этих форм) [18, 19].

Сравнительно малоизвестны и описанные недавно поражения тонкого и толстого кишечника, вызванные Аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами: скрытые и явные кровотечения, перфорации, стриктуры, обострения хронических энтероколитов. Частота этих осложнений значительно меньше, чем локализующихся в желудке и начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Тем не менее они также оказывают отрицательное влияние на практическую значимость Аспирина в профилактике ишемических приступов.

Поражения тонкого кишечника в виде энтеропатий при приеме АСК встречались чаще, чем в контрольной группе пациентов (не принимавших Аспирин). Наиболее характерными были: диафрагмоподобные стриктуры (синдром обструкции тонкого кишечника) и аспирин-индуцированная энтеропатия (синдром, характеризующийся кишечными кровотечениями, потерей белка и мальабсорбцией).

Патологические изменения толстого кишечника при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов бывают двух типов:

• в ранее неизмененной толстой кишке (острый колит, одиночные язвы-эрозии в слепой, ободочной, сигмовидной кишках);
• в ранее измененном кишечнике (перфорации при дивертикулезе, обострение хронических воспалительных процессов).

Вопросы профилактики повреждения слизистой ЖКТ при назначении АСК до конца не изучены и остаются актуальными в клинической практике. В настоящее время, по данным литературы, очевидно лишь то, что использование кишечно-растворимых форм АСК не решает этой проблемы.

Все вышеперечисленное ставит перед фармакологами и клиницистами задачи создания и внедрения в клиническую практику новых форм лекарственных препаратов, способных защитить ЖКТ от повреждающего воздействия пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов.

Аспирин-индуцированные осложнения в слизистой ЖКТ диктуют его отмену и назначение цитопротекторов — антацидов. В ряде клинических и экспериментальных исследований показано, что антациды эффективны в лечении и профилактике эрозий и язв слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Было продемонстрировано, что цитопротекторный эффект антацидов реализуется через стимуляцию образования простагландинов в стенке желудка (снижение уровня простагландинов в слизистой желудка — основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением Аспирина), усиление секреции бикарбонатов и увеличение гликопротеинов в слизистой желудка.

Особый интерес представляет препарат Кардиомагнил, который представляет собой соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах — 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния [3].

Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в гастроэнтерологической практике при лечении заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют через абсорбцию соляной кислоты в желудке. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают и рядом других положительных эффектов: снижают протеолитическую активность желудочного секрета (адсорбируют пепсин, снижают его активность через повышение рН среды), обладают обволакивающим свойством, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую ЖКТ.

Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила, действует быстрее по сравнению с гидроокисью алюминия, что чрезвычайно важно при использовании этого препарата в антиагрегантном лечении. АСК быстро всасывается из ЖКТ: терапевтические концентрации Аспирина в плазме крови достигаются через 15–20 мин от момента приема препарата, при этом специально проведенные исследования показали, что гидроокись магния в составе Кардиомагнила не влияет на скорость всасывания АСК [3, 10].

Кардиомагнил показан:

• пожилым людям (после 60 лет);
• пациентам с ИБС;
• пациентам, страдающим цереброваскулярными заболеваниями;
• пациентам, перенесшим инфаркты и инсульты;
• людям среднего возраста (35–50 лет), имеющим высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Дозы и способы применения Кардиомагнила:

• для первичной профилактики: первые 2–3 дня по 150 мг, далее по 75 мг/сут вечером после еды;
• для вторичной профилактики и лечения: по 150 мг/сут длительно.

Таким образом, профилактика тромбозов и тромбоэмболий, составляющих ключевой момент в развитии сердечно-сосудистых патологий (ОКС, острый ИМ, ишемические инсульты, тромбоэмболии легочной артерии, поражение почек, периферические ангиопатии), с помощью антиагрегантных препаратов является определяющим направлением в лечении больных в терапевтической и хирургической практике. Тиенопиридины (в частности, клопидогрел (Плавикс)), АСК способствуют активной профилактике тромбоэмболий, а их сочетание позволяет уменьшить количество принимаемого препарата с повышением терапевтической активности и снижением побочных эффектов.

Кардиомагнил — первая применяемая в России комбинация АСК (антиагрегант) и гидроокиси магния (антацидный компонент) — устраняет ульцерогенное и диспептическое действие Аспирина, что позволяет рекомендовать его к применению в широкой практике лечения и профилактики сердечно-сосудистых патологий.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Князева, кандидат медицинских наук
С. А. Мацевич
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Мнемотропное действие это Меры воздействия на кровообращение Противоэкссудативное действие Ноотропы побочные действия Положительное действие нитроглицерина заключается Механизм гипотензивного действия бета адреноблокаторов Реанимационные действия Валсартан механизм действия