В статье изложена информация о том, что представляет собой расслоение аорты. Чем оно отличается от отслоения, какие симптомы говорят о наличии патологии. Почему возникает нарушение, как его выявить и устранить. Прогноз при заболевании.
Содержание статьи:
- Заболевание в цифрах
- Причины возникновения
- Классификация
- Проявления заболевания
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
Расслоением аорты называют патологический процесс, когда кровь попадает между слоями стенки сосуда, разделяя их между собой и нарушая функцию органа.
Отслоение аорты – хирургический термин, означающий выделение или мобилизацию сосуда из окружающих тканей в ходе операции. К расслоению отношения не имеет.
Аорта, как и любое сосудистое образование в теле, имеет три оболочки:
При расслоении в 95 % случаев первично происходит повреждение внутренней оболочки, и кровь под давлением поступает между мышечными волокнами аорты, разделяя их между собой. В зависимости от растяжимости мышечного и серозного слоя процесс может временно приостановиться или привести к разрыву сосуда.
Начальный дефект выстилки происходит в одной или сразу нескольких зонах:
Аорта – главный кровеносный сосуд всего организма, дефект стенки приводит к снижению функции органа и нарушению кровоснабжения всех систем. Это особенно важно для мышцы сердца и головного мозга.
Расслоение – крайне опасное состояние, которое без своевременной помощи приводит к фатальному исходу в течение недели у более чем 70 % заболевших, а через три месяца выживших остается менее 10 %.
Проблемой выявления патологического процесса и решением вопроса о тактике лечения занимаются сосудистые хирурги. В условиях мелких больниц первичная диагностика заболевания принадлежит общим хирургам.
Заболевание в цифрах
| Как часто диагностируют | 0,2–0,8 % |
|---|---|
| Встречаемость у мужчин по отношению к женщинам | 2–5 : 1 |
| Возрастные пики патологического процесса | 50–55 лет
60–70 лет |
| Частота летального исхода до установления диагноза | 35 % |
Причины возникновения
Расслоение аорты может происходить лишь при условии нарушения нормальной структуры строения стенки сосуда. Основные причины таких изменений носят наследственный или приобретенный характер.
Врожденные патологии
| Группа заболеваний | Конкретные виды |
|---|---|
| Патология сердечно-сосудистой системы | Неправильное развитие аортального клапана (одна или две створки)
Сужение аортального клапана (стеноз) Сужение аорты (коарктация) Извитая аорта |
| Соединительнотканная патология | Синдром Морфана
Синдром Элерса–Данло |
Приобретенные патологии
| Группа заболеваний | Конкретные виды |
|---|---|
| Связанные с разрушением стенки сосуда, без инфекционно-воспалительного компонента | Атеросклеротическое поражение
Гипертоническая болезнь |
| После оперативных вмешательств | Место установки катетера в аорту
Зона сшивания стенок сосуда Область фиксации заплаты или шунта Пластика или замена клапана аорты |
| Связанные с патологией сосудистой стенки на фоне воспаления | Аортит любого вида
Грибковые поражения Инфицирование протеза аорты |
| После травмы | Открытые и закрытые поражения грудной, брюшной полости |
| Связанные с медицинскими манипуляциями (ятрогенные) | Введение катетера в аорту
Искусственное повышение давления в аорте при нарушении функции левого желудочка |
| Идиопатические (без выявления причинного фактора | Кистозное омертвение (некроз) срединной оболочки аорты |
| Связанные с изменением гормонального фона | Некроз мышечной оболочки на фоне беременности |
Классификация
Разделение патологии на виды зависит от сроков начала расслоения стенки и локализации процесса в органе.
По срокам
- Острое – до двух недель.
- Подострое – до двух месяцев.
- Хроническое – более двух месяцев.
По локализации и протяженности
| Тип | Особенности расслоения |
|---|---|
| 1 | Начинается в восходящей части
Распространяется на дугу аорты Переходит на нисходящую часть |
| 2 | Дефект только в восходящей зоне |
| 3а | Начинается ниже левой подключичной артерии
Распространяется в пределах нисходящей части |
| 3б | Такое же, как при 3а типе
Распространяется на брюшной отдел сосуда |
По клиническим проявлениям и прогнозу
| Тип | Его особенности |
|---|---|
| Проксимальное | Располагается в восходящей части
И (или) вовлекает дугу аорты Не зависит от состояния нисходящей части |
| Дистальное | Локализуется ниже отхождения левой подключичной артерии
Не захватывает проксимальный отдел |
Проявления заболевания
В 10–15 % случаев, при небольшом участке поражения, расслоения аорты первичные симптомы отсутствуют. Заболевание проявляет себя позже, когда по мере дальнейшего расхождения стенок возникают признаки нарушения кровотока во внутренних органах.
Острая форма имеет яркую клиническую симптоматику, тяжесть состояния заставляет немедленно обратиться за помощью.
Хроническая форма протекает более скрытно, проявления заболевания нарастают постепенно и зависят от локализации расслоения стенки. На начальных этапах пациенты полностью справляются с привычными делами, но по мере прогрессирования симптомов устойчивость к нагрузкам снижается.
Острая форма
| Проявление | Его особенности |
|---|---|
| Боль | Высокая интенсивность
Внезапное начало За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения Между лопатками – в случае 3 типа По мере распространения переходит на живот и поясницу |
| Повышение давления | Максимальные цифры на фоне возникновения болевого синдрома
Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек Плохо поддается лекарственной коррекции По мере усугубления расслоения сменяется глубокой гипотензией |
| Коллаптоидная реакция | Выраженная потливость
Холодная, липкая кожа Вялость Заторможенность Ослабление пульса на артериях |
| Острая недостаточность аортального клапана (75 % случаев) | Боли по всей грудной клетке
Одышка Нарушение сознания
|
| Острая недостаточность кровотока в миокарде (3 %) | Усиление болевого синдрома в левой половине груди
Затруднение дыхания Испуг, страх Учащение сердечного ритма |
| Острое временное или постоянное нарушение кровоснабжения головного мозга (7 %) | Частичная или полная потеря движений в половине тела
Нарушения речи, зрения, слуха Потеря всех видов чувствительности Провисание половины лицевых мышц |
| Нарушение поступления крови к спинному мозгу (2,5 %) | Ослабление силы в мышцах или полная потеря способности двигаться ниже уровня поражения
Нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации) |
| Снижение кровотока в артериях кишечника (1,5 %) | Разлитые боли в животе
Вздутие Нарушение отхождения стула и газов Признаки отравления кишечными токсинами |
| Острая форма нарушения функции почек (13 %) | Нарастающие боли в поясничной области
Снижение или отсутствие отделения мочи Быстрое нарастание почечной интоксикации |
| Острая форма нарушения кровотока в ногах (13 %) | Дергающие боли в ногах
На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания По мере ухудшения отек всей ноги с синюшным окрашиванием и полным отсутствием движений |
Подострая и хроническая форма
Симптомы те же, что и при аневризме аорты, но начинают себя проявлять по мере роста расслоения стенок и увеличения сосуда в размерах.
| Проявление | Его особенности |
|---|---|
| Болевой синдром | В грудной клетке – при локализации расслоения в восходящей части
В области спины, между лопатками – при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела В животе или пояснице – в случае патологии брюшной части сосуда Стенокардиального характера, если задействованы сердечные артерии Непостоянного характера Давящий, тупой Усиливается при повышении давления |
| Недостаточность клапана аорты | Стенокардиальные боли
Нарушение дыхания при нагрузках Потемнение в глазах, обмороки |
| Сдавление верхней полой вены | Возникает при локализации процесса в области грудной части аорты
Отек рук, шеи и головы Синюшность верхней половины туловища Учащение ритма сокращений миокарда Затруднение при дыхании Невозможность выполнять привычные физические нагрузки |
| Сдавление окружающих органов | При расслоении грудной части аорты
Невозможность глотать пищу, воду (пищевод) Изменения голоса (возвратный нерв) Урежение сокращений сердца и выделение слюны (блуждающий нерв) Одышка, свистящее дыхание, хрипы в легких (трахея и бронхи) Инсультоподобные состояния (ветви дуги аорты) |
| Хроническое нарушение кровотока в брюшных артериях | При расслоении в абдоминальной части аорты
Боли в верхних отделах живота Тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению Перемежающаяся хромота |
Диагностика
Расслоение аорты в острой форме обычно не вызывает проблем с установкой правильного диагноза. При хронизации процесса клинические проявления имитируют ряд сердечно-сосудистых заболеваний, и одних лишь жалоб пациента недостаточно для того, чтобы заподозрить диагноз.
| Метод | Что можно увидеть или оценить |
|---|---|
| Первичный осмотр | Изменение цвета кожного покрова (бледность ног, синюшность рук и лица)
Разница пульса на периферических артериях Разница давления на руках и ногах более 10–20 мм рт. ст. Пальпируемое пульсирующее образование в животе (при вовлечении брюшной части) |
| Аускультация, или выслушивание | Систолический шум над аортой (есть в 70 %)
Систолический и диастолический шум над аортальным клапаном (признак недостаточности) |
| Рентген-исследование груди | Расширение и изменение положения восходящей части аорты
Появление дополнительной тени в левом куполе плевральной полости Признаки сдавления соседних органов |
| Ультрасонография через грудную клетку | Позволяет выявить расслоение аорты только в восходящей части
Оценка степени заброса крови через аортальный клапан, функциональности левых желудочка и предсердия |
| Ультрасонография через пищевод | Выявление расслоения любой части грудной аорты
Оценка стенок органа Исследование функции сердечной мышцы и ее клапанов |
| Компьютерная мультиспиральная томография с контрастом | Четкая локализация и протяженность расслоения
Наличие или отсутствие вовлеченности окружающих тканей Состояние непораженных стенок аорты |
| КТ ангиография | Детальная оценка зоны расслоения и всех стенок сосуда и его ветвей с целью диагностики и решения вопроса о лечении |
| Ангиография | Предоперационная оценка зоны расслоения и самой аорты для выбора оперативной тактики
Оценка кровотока в сердечных артериях Степень недостаточности клапана аорты и функциональной дисфункции левого желудочка |
| Магнитная томография | Дает более детальную информацию о расслоении, так как метод создан для оценки мягких тканей |
«Золотой» стандарт диагностики расслоения аорты:
Все виды томографии – высокотехнические, но крайне дорогостоящие методы обследования, которые доступны не во всех стационарах. Зачастую тяжесть состояния пациента не позволяет провести эти исследования.
Что касается ангиографии – решение о ее проведении принимают по клинической ситуации. Метод требует вхождения в аорту, что в условиях острого расслоения может закончиться разрывом стенки. При стабильном состоянии пациента и подозрении на поражение сердечных артерий исследование может быть проведено.
Лечение
Вовремя диагностированное и пролеченное расслоение аорты может быть устранено или переведено в стабильную фазу. Заболевание отличает большой процент летальных исходов в связи с разрывом органа или развитием критического нарушения кровотока в сердце и головном мозге. Даже после устранения расслоения остается причина заболевания, которая может приводить к повторным эпизодам расслоения стенки.
Лечение пациентов начинают на этапе проведения диагностики, чтобы стабилизировать состояние и не упустить время для экстренного хирургического вмешательства.
Лекарственная поддержка в остром периоде
Показания к хирургическому лечению
- Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
- Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
- Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
- Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.
Оперативное лечение
Лечение хронических форм, не требующих операции
Прогноз
При острой фазе расслоения аорты в первые 48 часов без лечения погибают 70 % заболевших, а за месяц – 90 %. Три года переживают 8 % пациентов.
Смертельные осложнения в послеоперационном периоде возникают у 2–8 % при открытых операциях и у 9,5–12,5 % после внутрисосудистого лечения.
После операции первые пять лет переживают 60 % пациентов, а 15 лет – 22 %.
Источник: okardio.com
Характеристика и код по МКБ-10
Расслоение (диссекция) аорты – разволокнение ее стенки, сопровождающееся отслоением внутреннего и среднего листков. Отслоение приводит к появлению двухканального пути кровотока. Часть крови движется вдоль сохранившейся здоровой стенки (истинный путь), часть – в патологическом канале, образованном средней и наружной стенками аорты (ложный путь).
Код по МКБ-10: I71.0.
Причины и механизм развития
Причины заболевания:
- Атеросклероз;
- Дисплазия соединительной ткани;
- Генетические синдромы (Элерса, Марфана);
- Сифилис;
- Гипертоническая болезнь;
- Курение;
- Наркомания.
Разволокнение является следствием хронических структурных изменений, вызванных действием первичного фактора. В сосудистой стенке развиваются необратимые процессы, приводящие к ее растяжению – дистрофия, кальцинирование, разрушение коллагеновых волокон.
Пораженный участок легко поддается микротравматизации. Проникая под среднюю оболочку аорты через мельчайшие дефекты, кровь постепенно раздвигает слои стенки и формирует слепой канал. Ввиду высокой скорости кровотока канал прогрессивно увеличивается и разрывается.
Классификация расслаивающей аневризмы аорты
По сроку течения:
- Острое расслоение аорты – до 2 недель;
- Подострое – 2-12 недель;
- Хроническая расслаивающая аневризма аорты – более 3 месяцев.
Стэнфордская классификация:
- Тип А – поражение восходящего отдела и дуги;
- Тип В – поражение нисходящего отдела.
Классификация аневризм с расслоением аорты по Дебейки:
- Тип 1 – расслоение на всем протяжении;
- Тип 2 – распространение в пределах восходящего отдела и дуги;
- Тип 3 – поражение нисходящего отдела.
Типы расслоения аорты по Дебейки в сравнении со Стенфордской классификацией расслаивающих аневризм:
Симптомы и признаки
Характерные симптомы:
- Острая боль в спине или в области живота;
- Тахикардия;
- Повышение давления;
- Покраснение лица и шеи;
- Ощущение перебоев в работе сердца;
- Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
- Потеря сознания;
- Исчезновение мочи;
- Осиплость голоса.
Дополнительные менее частые признаки:
- Рвота, тошнота;
- Головокружение;
- Обморок;
- Исчезновение стула;
- Кишечные колики;
- Похолодание и бледность кожи;
- Внезапная смерть.
Характер болей
По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.
Асимптомное течение
Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.
Клиника в зависимости от локализации
Восходящий отдел
Патология приводит к острой ишемии коронарных артерий. Симптомы:
- Головная боль, иррадиирующая в шею, челюсти, зубы;
- Повышение давления;
- Боль за грудиной, не купирующаяся анальгетиками;
- Остановка сердца.
Вызывает сдавление средостения, следствием чего является острая сердечная недостаточность. Коронарный синдром в дальнейшем переходит в настоящий трансмуральный инфаркт. Как правило, поражается стенка левого желудочка.
Всю важную информацию об аневризме восходящего отдела аорты вы можете найти в этом материале.
Дуга аорты
Поражение приводит к острой ишемии общих сонных и подключичных артерий. Симптомы:
- Повышение давления;
- Головные боли;
- Неврологические проявления;
- Нарушения зрения, слуха, речи;
- Отсутствие реакции на внешние раздражители (ступор, оцепенение);
- Нисходящий паралич.
Быстро развивается инсульт. У большинства больных симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, что приводит к запоздалой диагностике.
Все подробности об аневризме дуги аорты вы узнаете здесь.
Нисходящий отдел — грудная и брюшная полость
Симптоматика вызвана ишемией артерий, кровоснабжающих грудную полость:
- Боли в грудной клетке;
- Тахикардия;
- Повышение давления;
- Нарушения сознания;
- Кашель;
- Осиплость;
- Боли на высоте вдоха.
Наблюдается нисходящий характер болей. Пристеночная гематома сдавливает корешки спинного мозга, имитируя приступ остеохондроза или плеврита, и вынуждает пациента не двигаться и избегать глубокого дыхания.
Симптомы вызваны ишемией ветвей брюшного отдела:
- Стреляющая боль в спине, животе;
- Отек поясницы;
- Уменьшение мочи;
- Нарушения стула;
- Исчезновение чувствительности и побледнение кожи ног.
В отдельных статьях вы найдете важную информацию об аневризме нисходящего отдела аорты — грудной и брюшной полости.
Алгоритм диагностики
Диагностика включает в себя сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследования.
| Метод | Эффективность | Результаты |
| Опрос и осмотр | 50% | В анамнезе — атеросклероз, гипертоническая болезнь. При осмотре — мраморная бледность кожи, частое дыхание, потливость, набухание шейных вен. |
| Объективное обследование | 45-50% | Дефицит пульса, тахикардия. Перкуторно – плевральный выпот, увеличение относительной тупости сердца. При пальпации — плотная болезненная припухлость. Аускультативно – непрерывный сосудистый шум. |
| Рентгенография | 80-82% | Изменение контура аорты, увеличение сердечной тени, смещение и расширение средостения, отделение внутренней оболочки аорты от наружной. |
| ЭКГ | 80-87% | ЭКГ-признаки при расслаивающей аневризме аорты — повышение амплитуды зубца R, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т. |
| Лабораторные данные | 43-45% | Анемия, лейкоцитоз до 12-13 тысяч/мл, повышение билирубина и ЛДГ, тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена |
| ЭХО-КГ | 80% | Ложный просвет аорты, пристеночная гематома, регургитация крови, гемоперикард, сопутствующая аортальная недостаточность. |
| Аортография | 78-88% | Ложный деформированный просвет, колеблющийся лоскут сосудистой стенки, регургитация крови, тромбообразование. |
| КТ | 94% | Пристеночная гематома, ложный канал кровотока, отек мягких тканей, спазм периферических артерий, кровоизлияние, тромбоз, кальцинаты. |
| ЯМР | 98% | Овальная форма просвета, тромбоз, гематома, кровоизлияние, симптом «двух вершин» — кольцевидный тромб с двумя вершинами. |
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с:
- Плевритом;
- Пневмотораксом;
- Пневмонией;
- Острым инфарктом;
- Тромбоэмболией;
- Разрывом пищевода;
- Почечной коликой;
- Кишечной непроходимостью;
- Перфорацией язвы;
- Остеохондрозом;
- Инсультом.
Клиника при расслоении напоминает таковую при крупноочаговом инфаркте:
- Боль может возникнуть за грудиной;
- Не купируется анальгетиками;
- Не исчезает при прекращении физических нагрузок;
- Длится более 15 минут.
| Признак | Расслоение | Инфаркт |
| Острый коронарный синдром | Есть | Есть |
| Рентгенографические данные | Есть | Нет |
| ЭКГ-признаки | Нет или неспецифические | Зубец Q, повышение сегмента ST и зубца Т |
| Лабораторные данные | Лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения | Повышение МВ-КФК, тропонина, ЛДГ, АЛТ, АСТ |
Лечение расслоения аорты
Неотложная помощь
Показания к проведению первой помощи:
- Внезапное повышение или снижение давления;
- Резкая сильная боль (за грудиной, в спине, в животе);
- Появление видимой пульсации на животе;
- Потеря сознания.
Алгоритм действий:
- Перенести и уложить больного в безопасное место, избавить от верхней, тугой одежды;
- Вызвать скорую помощь;
- Обеспечить приток свежего воздуха;
- Если пациент в сознании – предложить анальгетик;
- Подложить грелки к ногам.
Оказание скорой медицинской помощи
Бригадой скорой помощи проводятся:
- Оксигенотерапия;
- Обезболивание (фентанил, диазепам);
- Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
- Инфузия растворов;
- По показаниям – реанимация.
Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:
- Неэффективности лекарственных средств;
- Прогрессирующем течении;
- Коллапсе;
- Клинической смерти.
Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:
- Определение группы крови;
- Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
- Коагулограмма;
- ЭКГ;
- Рентгенография;
- Аортография;
- УЗИ.
Что нельзя делать:
- Транспортировать больного в терапевтический стационар;
- Использовать слабые анальгетики;
- Применять сосудорасширяющие средства;
- Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
- Бесконтрольно вводить кровезаменители.
Последующее лечение — операция и прогноз
Показания к хирургическому вмешательству:
- Локализация процесса в восходящей аорте;
- Нарушение целостности наружной оболочки аорты;
- Ишемия внутренних органов;
- Неэффективность консервативной терапии.
Виды вмешательств:
- Протезирование восходящей аорты с коррекцией аортального клапана;
- Эндоваскулярное стентирование;
- Транслюминальная установка стента.
Техника выполнения:
- Общее обезболивание.
- Подключение искусственного кровообращения.
- Вскрытие брюшной (грудной) полости.
- Выделение и вскрытие аневризмы.
- Удаление тромботических масс.
- Резекция расслоенного участка.
- Установка и подшивание протеза к концам аорты.
- Послойное ушивание полости.
Операции завершаются успешно в 60-70% случаев. Прогноз относительно благоприятный. Продолжительность и качество жизни зависят от течения послеоперационного периода и реабилитации. После выписки больные встают на пожизненный диспансерный учет.
Клинические рекомендации по ведению пациентов
Рекомендации:
- Исключение факторов риска;
- Адекватная медикаментозная терапия;
- Контроль свертывающей системы;
- Поддержание давления на уровне 120-130 на 80 мм рт ст;
- Диспансеризация.
Как жить с расслоением аорты?
Пациентам рекомендуется 2 раза в год проходить консультации сосудистого хирурга. Профосмотр включает в себя сдачу анализов, рентгенографию, ЭКГ и УЗИ. При наличии показаний не следует отказываться от хирургического вмешательства.
Рекомендации по образу жизни:
- Исключение стрессов, травматизма, профессионального спорта;
- Диета с пониженным содержанием соли, сахара, жиров;
- Нормализация сна;
- Исключение вредных привычек;
- Лечение сопутствующих заболеваний;
- Профилактика инфекции.
Патология приводит к тяжелым последствиям, угрожающим жизни. По этой причине больные могут быть направлены на определение инвалидности. По степени нарушения навыков жизнедеятельности устанавливается та или иная группа. Большинство плановых пациентов после лечения остаются трудоспособными и определяются в 3 группу.
Расслоение аорты – это угрожающее жизни осложнение естественного течения аневризмы. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция заболевания лежат в основе спасения жизни больных, сохранения трудоспособности и здоровья.
Источник: oserdce.com
Причины
Главной причиной расслоения аорты считается длительно существующая артериальная гипертония, особенно если она плохо корректируется. При длительно повышенном артериальном давлении стенка аорты испытывает постоянное напряжение. Происходит ее растяжение, причем слои растягиваются неодинаково. Со временем внутренняя оболочка аорты (интима) выпячивается, образуя аневризму – своеобразный мешочек, под который начинает затекать кровь. Второй – мышечный – слой не способен противостоять давлению крови так, как интима, поэтому расслоение прогрессивно нарастает до того момента, пока не произойдет разрыв аорты. Это – последняя фаза данной патологии.
Развитию аневризмы способствуют как факторы, повышающие артериальное давление (например, курение), так и факторы, повреждающие сосудистую стенку:
- дислипидемии (атеросклероз и др.);
- нарушения структуры соединительной ткани:
- синдром Марфана;
- двустворчатый аортальный клапан;
- синдром Элерса-Данло IV типа;
- аутоиммунные поражения;
- болезнь Такаясу;
- болезнь Ормонда;
- болезнь Бехчета;
- сифилис;
- травмы;
- беременность в третьем триместре;
- употребление психоактивных веществ (амфетаминов) и кокаина.
В основном заболевают люди пожилого возраста – 50-60 лет. Вероятно, это связано со «стажем» гипертонии, ухудшением состояния соединительной ткани, наличия множества сопутствующих заболеваний. Втрое чаще расслоение аорты диагностируют у мужчин.
Виды расслоения аорты
Существует весьма глубокая классификация расслоения аорты, которой пользуются специалисты всего мира – классификация по ДеБейки, согласно которой существует три типа заболевания:
- Тип 1, при котором точка разрыва интимы находится в восходящем отделе аорты, а расслоение тянется до ее брюшной части;
- тип 2, при котором разрыв интимы локализован там же, но расслоение заканчивается слепым мешком выше плечеголовного ствола;
- тип 3, когда разрыв интимы расположен в нисходящем отделе аорты.
Специалисты выделяют также особые формы этой патологии:
- интрамуральную гематому, возникающую из-за кровоизлияния из капилляров, кровоснабжающих стенку аорты;
- пенетрирующую язву, появляющуюся вследствие глубокого разрушения атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке аорты.
Обе эти формы в итоге ведут к расслоению аорты.
Диагностика и симптомы
Особенности развития болезни заставили специалистов обратить особое внимание на неинструментальные методы диагностики. Порой времени на использование широкого арсенала диагностических средств у специалиста просто нет, а в бригадах «Скорой помощи» не имеется и необходимого оборудования. Поэтому особое внимание обращается на данные анамнеза:
- курение;
- прием наркотиков;
- сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, дислипидемия, соединительнотканные и аутоиммунные патологии, сифилис).
Обратите внимание: для расслоения аорты характерна жалоба на «особую» боль. Возникает она внезапно, локализуется между лопаток (по мере распространения расслоения может смещаться), по интенсивности – сильнейшая, раздирающая. Существует специальный термин – «аортальная боль», который характеризует ощущения больного при этой патологии.
Дополнительные симптомы могут значительно варьировать в зависимости от уровня поражения:
- дуга аорты – инсульт, транзиторная ишемическая атака, синкопе;
- межреберные ветви – параплегия;
- артерии брыжейки – боль в животе, носящая сжимающий характер;
- почечные артерии – нарушение выработки мочи вплоть до анурии;
- подвздошные артерии – ишемия нижних конечностей.
При разрыве всей стенки сосуда возможно развитие гиповолемического шока, а при кровоизлиянии из начальных отделов в полость перикарда возникает тампонада сердца.
При длительно существующем расслоении у больного постепенно развивается застойная сердечная недостаточность.
При сборе объективных данных у большинства больных отмечается тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики. На этом этапе отмечаются основные симптомы расслоения аорты:
- разница артериального давления на обеих руках в 20 и более мм рт. ст;
- отсутствие пульса на одной из лучевых артерий;
- шум аортальной регургитации, выслушиваемый над сердцем.
Важно! Лабораторные данные не дают полезной для диагностики информации, однако позволяют исключить другие причины грудной боли (например, инфаркт миокарда, плеврит, холецистит).
Среди инструментальных методов важнейшим остается рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить расширение тени средостения или аорты. Электрокардиограмма при расслоении аорты малоинформативна, однако ЭКГ-мониторинг помогает исключить острый инфаркт миокарда и угрожающие жизни аритмии.
Существует известная врачам триада основных симптомов расслоения аорты:
- аортальная боль;
- расширение тени средостения на рентген-снимке;
- исчезновение пульса на одной из рук или разница артериального давления более чем в 20 мм рт. ст. на обеих руках.
При наличии всех трех симптомов диагноз расслоения аорты достоверен на 83%.
При имеющейся в медицинском учреждении возможности пациенту могут быть проведены и специальные исследования:
- УЗИ;
- компьютерная и магниторезонансная томография;
- аортография.
Лечение и первая помощь
Основными целями медикаментозной терапии считается обезболивание и снижение артериального давления до низких цифр.
Для обезболивания применяют наркотические анальгетики. Давление следует снижать максимально быстро. Для этого применяются препараты группы бета-блокаторов, которые при неудаче (отсутствие стабилизации артериального давления на уровне 110 мм рт. ст. и ниже) заменяют на нитропруссид натрия.
При наличии рвоты используют метоклопрамид, при повышенной тревожности – диазепам.
Медикаментозное лечение применяется далеко не в каждом случае расслоения. Воздержание от хирургического лечения возможно при поражении нисходящего отдела аорты и стабильном состоянии аневризмы. Если же поражена ее восходящая часть либо заболевание прогрессирует – операция должна быть проведена в кратчайшие сроки. Чаще всего хирурги просто закрывают дефект в интиме аорты, через который и поступает расслаивающая ее стенки кровь. Иногда производятся операции стентирования (искусственное расширение просвета сосуда с помощью специальной трубки) или протезирования пораженного участка.
Профилактика
Исходя из причин можно понять, кто входит в группу риска по расслоению аорты:
- курильщики;
- гипертоники;
- люди, страдающие дислипидемиями.
Меры профилактики, соответственно, заключаются в
- отказе от курения;
- тщательном контроле артериального давления с помощью всех возможных средств;
- нормализации липидного профиля.
Прогноз для жизни
От своевременности и полноты оказанной медицинской помощи зависят и шансы больного на выздоровление. Однако даже при немедленном начале лечебных мероприятий смертность при расслоении аорты остается невероятно высокой: 25% больных погибает уже в первые сутки, а 50% — в течение первой недели. Увы, но больше года после первой атаки погибает 9 человек из 10. Поэтому так важно соблюдать профилактические меры, ведь предотвратить лучше, чем лечить, тем более при таких плохих шансах на выздоровление.
Бозбей Геннадий, врач скорой помощи
9,686 просмотров всего, 2 просмотров сегодня
Источник: okeydoc.ru
Лечение расслоения аорты
Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.
Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД, напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД < 110 мм рт. ст. или на более низком уровне, способном поддержать необходимый мозговой, коронарный и почечный кровоток. Сначала обычно используется b-адреноблокатор. Пропранолол 0,5 мг вводят внутривенно по 1-2 мг через 3-5 минут до снижения ЧСС до 60-70 в минуту или достижения полной дозы 0,15 мг/кг, при этом время введения должно составлять более 30-60 мин. Этот препарат в таких дозах уменьшает желудочковую сократимость и противостоит рефлекторным хронотропным эффектам нитропруссида натрия. Введение пропранолола в таком режиме можно повторять через каждые 2-4 ч, чтобы поддержать ноблокаду. Больным с ХОБЛ или астмой можно назначить более кардиоселективные b-адреноблокаторы. В качестве другого варианта можно назначить метопролол по 5 мг внутривенно до 4 доз с введением через 15 мин или эсмолол по 50-200 мкг/кг в минуту постоянной внутривенной инфузией, или лабеталол (а- и b-адреноблокатор) 1-2 мг/мин постоянной внутривенной инфузией или по 5-20 мг внутривенно сначала болюсом с добавлением 20-40 мг каждые 10-20 мин до достижения контроля АД или введения общей дозы 300 мг, далее его назначают в дозе 20-40 мг каждые 4-8 ч в течение суток. Альтернатива ноблокаторам включает блокаторы кальциевых каналов [например, верапамил по 0,05-0,1 мг/кг внутривенно болюсно или дилтиазем по 0,25 мг/кг (до 25 мг) внутривенно болюсно либо 5-10 мг/ч непрерывным ведением].
Если систолическое АД остается > 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.
Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.
Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.
Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.
Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ß-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.
Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.
Источник: ilive.com.ua