Добрый день!
Пять месяцев назад был экстренно прооперирован по поводу расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты. Огромное спасибо врачам, которые заметили, быстро приняли решение и без промедления прооперировали. До этого я неделю ходил по кабинетам районной поликлиники от одного к другому, где только хлопали глазами и отфутболивали. А на прием к нужному специалисту я должен был попасть, и подозреваю, что уже и не попал бы только через три недели. Ну да ладно, это наша суровая действительность. Так вот, М. 37 лет, без вредных привычек, заболеваний больше никаких не нашли. Выписался на 20-ый день, в удовлетворительном состоянии, сейчас самочувствие хорошее, о произошедшем лишний раз не вспоминаю, периодически ловлю себя на мысли, что вот иду я себе весь такой спокойный, а возможно надо себя вести немного по другому. Посему и возникли у меня несколько вопросов.
1. При выписке в больнице пациентам (после АКШ и стентирования, в основном) давали напутствие о пожизненном приёме варфарина и ещё трёх-четырёх наименований лекарств. А мне нет
В выписке написано "Продолжить терапию, Престариум-А 10мг, Коронал 10мг, Амлодипин 10мг, Тромбоасс 100мг по одной таблетке раз в сутки каждую. Контролировать АД." В течении какого срока продолжать? Месяц, год? Или, если давление будет нормальным, то можно от таблеток избавляться? И почему мне Тромбо-Асс, а им Варфарин? 
2. Грудина, я так понимаю, связана проволокой. То есть на рамках звенеть, на МРТ категорически не ходить?
3. После операции из меня торчали проводки, которые мне сказали "на случай если что не так, мы вас не двумя утюгами током бить будем, а по-цивильному"
Через несколько дней в перевязочной когда пытались вынуть эти проводки, они не дались, и их попросту отрезали вровень с кожей. Это что, они там у меня внутри остались? А они длинные, и в какое место подключаются?4. Слышал, что в течении года нельзя плавать, а впереди отпуск…
5. Чувствую биение сердца, прямо на грудной клетке, см на 12 ниже ключиц, см 4 влево.
ально, как будто бьётся не там, в глубине, а прямо на поверхности. Звук биения жена ночью, в тишине слышит примерно с 30-40 см! Это нормально или жену к ЛОР-у отправить?
6-999. Ещё чего-нибудь вспомню…
1000. В интернете нашел фразу про протезирование — "продолжительность жизни оперированных не отличается от продолжительности жизни обычных людей", как-то так, а с другой стороны видел график выживаемости после операций, так вот на нём к 12-13 годам он доходит до нуля.
Хочется верить в первое.
Источник: forums.rusmedserv.com
В статье рассмотрены современные подходы и результаты биопротезирования клапанов сердца. Показано, что результаты неуклонно улучшаются, но поиск идеального клапана продолжается. Проблема долговечной службы клапана сердца является комплексной, затрагивающей смежные специальности.
Development technology of bioprosthetic in cardiac surgery
The paper considers modern approaches and results of bioprosthetic heart valves. It is shown that results are improving steadily, but the search for the ideal valve continues. The problem of long-lasting service valve of the heart is a complex problem affecting the adjacent field.
В конце 40-х годов Роберт Гросс и Чарльз Хафнагел сообщили об успешном замещении сегмента аорты аортальным гомографтом при операции резекции коарктации аорты, когда диастаз оказался большим и выполнение прямого анастомоза стало невозможным. В 1951 году парижский хирург Ж. Удо опубликовал первый случай замещения гомотрансплантатом окклюзированного участка в нижней части аорты по методу Рене Лериша. В этом же году Шарль Дюбо и Майкл ДеБейки выполнили подобные операции при аневризмах аорты.
Применение гомографтов, т.е. сегментов аорты, взятой у трупа, для протезирования брюшной и грудной аорты натолкнулось на ряд трудностей: трудоемкость его получения, проблемы стерилизации, консервации и хранения. Мало того, со временем оказалось, что пересаженные сегменты подвергаются биодеградации, одни участки протеза распадаются и истончаются, в других наблюдается нарастающий фиброз с отложением кальция и грубой деформацией просвета.
Проблема поиска идеального трансплантата в сердечно-сосудистой хирургии имеет ключевое значение, поскольку удаление пораженного патологическим процессом сегмента сосуда, либо клапана сердца предусматривает обязательное его замещение протезом. Научный поиск идет как по пути подбора биологического материала, так и по пути создания синтетических и механических протезов. Большие надежды возлагаются на успехи в биоинженерных решениях тканевой и клеточной трансплантации.
В настоящее время увеличивается количество пациентов пожилого возраста, требующих проведения протезирования аортального клапана (ПАК) и характеризующихся устойчивым ростом риска таких осложнений, как тромбоэмболия и кровотечения при использовании механических протезов.
и использовании биологических протезов подобных осложнений значительно меньше, поэтому их применение становится все более актуальным. Промежуточные и долгосрочные результаты современных поколений биопротезов относительно структурного разрушения и потребности в раннем проведении повторной операции обнадеживают. Все эти факторы повлияли на расширение показаний использования биопротезов аортального клапана, включая пациентов старше 60 лет. Принимая во внимание, что вопрос структурной устойчивости биологических клапанов и низкой частоты осложнений, используемых в настоящее время, стал основным фактором для выбора хирургом идеального протеза клапана для конкретного пациента. Понятие гемодинамических параметров клапанных протезов имеет большое значение и привлекает повышенное внимание.
Одним из наиболее эффективных методов коррекции порока аортального клапана является его замена протезом. Если же это своевременно не сделать то смертность при выраженном стенозе аортального клапана достигает 100% в течение 10 лет, а при недостаточности — около 40% за тот же период наблюдения (Devidson, 2001).
Первые попытки имплантации биологического протеза в нисходящую аорту у животных были предприняты еще в 50-е годы XX века. За более чем 60-летний период были опробованы и предложены различные биологические материалы для создания биопротезов клапанов сердца, а также способы обработки и консервации тканей.
ним относятся ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, клапаны из твердой мозговой оболочки и широкой фасции бедра. Однако наибольшее распространение получили биопротезы, изготовленные из ксеноперикарда и ксеноаортальных комплексов. Оба этих клапана могут быть как каркасными (т.е. изготовленными на основе каркаса), так и бескаркасными. По данным зарубежной литературы, более чем в 30% операций на сердце используются биопротезы, а общее их количество в мире составляет 250-260 тысяч в год.
В настоящее время используются 2 вида каркасных биопротезов: 1. ксеноаортальные биопротезы; 2. ксеноперикардиальные биопротезы. Были созданы серии биопротезов, являющиеся альтернативой механическим искусственным клапанам сердца (Дземешкевич С.Л., 1984; Малиновский Н.Н. и соавт., 1988; Цукерман Г.И., 1998; Carpentier A.F. et al., 1968; 1971; Angelí W.W., Angelí J.D., 1977; Бокерия Л.А. и соавт. 2009) [22, 23].
Одним из первых ксеноаортальных биопротезов, получивших широкое распространение, был биопротез Hancock-standart, выпуск которого начался в 1969 году. Разработкой первых ксеноперикардиальных биопротезов и внедрением их в клинику занимался M. Jonescu и соавт. в 1971 году [11]. Серийный выпуск клапанов M. Jonescu начался в 1976 году. На момент своего появления, данные клапаны характеризовались преимущественными параметрами по сравнению со свиными клапанами относительно параметров гемодинамики, однако имели признаки ограниченного срока службы при выполнении испытаний на выносливость, и данная проблема в дальнейшем была подтверждена клиническими испытаниями [12, 13].
В России операции с использованием биопротезов отечественного производства начали выполняться в Институте cердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в 1965-1968 гг. (Бокерия Л.А. и соавт., 2009), их авторами стали В.И. Бураковский и В.А. Бухарин. Первый ксеноперикардиальный биопротез клапана в аортальную позицию имплантирован в 1977 году профессором Г.И. Цукерманом. В 1984 году Г.И. Цукерман и соавт. за работу над проблемой биопротезирования были удостоены Государственной премии. В настоящее время разработкой новых биопротезов в России занимаются три крупные лаборатории: в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также в Кемеровском кардиологическом центре.
Среди каркасных биопротезов, представленных в России и широко используемых во всем мире, представлены такие, как: Carpentier-Edwards (CE-SAV), Carpentier-Edwards PERIMOUNT (CE-P), Medtronic Mosaik (MM); бескаркасных — Edwards Prima Plus, StJude Medical Toronto SPV, Medtronic Freestyle, Sorin Freedom и др.
Имплантация свиного ксеноаортального клапана CE-SAV впервые была проведена в Университете Британской Колумбии в1981 г., а имплантация ксеноперикардиального CE-Perimount стала проводиться в Университете Франсуа Рабле в1984 г. Основные публикации относительно данных двух видов протезов были получены из этих двух центров.
Прекрасные гемодинамические параметры, устойчивость к инфекции, отсутствие тромбогенности и риска геморрагических инсультов, по мнению многих авторов, делают каркасные биопротезы реальной альтернативой современных механических протезов.
В настоящее время в мировой клинической практике отчетливо прослеживается тенденция к более широкому применению биологических заменителей клапанов сердца. В 2002 году впервые мировые продажи биологических клапанов превысили продажи механических клапанов на 100 млн $ (при общей сумме в 800 млн $). Использование биопротезов для протезирования аортального клапана за прошедшие 5 лет значительно увеличилось, при этом были усовершенствованы как каркасные, так и бескаркасные биопротезы. Тенденция отхода от механических клапанов основывалась на ожидании увеличенного срока службы и оптимизации гемодинамических параметров современных биопротезов.
Важными характеристиками биопротеза являются увеличенный срок службы и гемодинамическая способность предупреждать губительную несовместимость пациент-протез. Несовместимость пациент-протез (НПП) возникает при условии, когда используемый для протезирования аортального клапана протез слишком мал по отношению к размерам тела пациента. Впервые несовместимость пациент-протез (НПП) была описана Rashimtoola в1978 г. [1].
Данное понятие все еще остается предметом спора в нашей современной сердечной хирургии.
одной стороны, несколько исследований выявили благоприятные результаты, несмотря на возникновение НПП после протезирования аортального клапана с использованием протезов третьего поколения. С другой стороны, другие исследования обнаружили, что такая несовместимость является устойчивым и независимым прогностическим фактором краткосрочной и поздней смертности у пациентов, подвергнутых операции протезирования аортального клапана, при этом влияние такого фактора распространялось как на его степень тяжести, так и на функцию левого желудочка. R.G. Fuster и соавт. в2004 г. в своем исследовании установили, что для пациентов с тяжелой степенью гипертрофии желудочка крайне важно избегать несовместимости пациент-протез в целях предотвращения существенного увеличения смертности, а также для улучшения индекса регрессии массы желудочка. Несовместимость может быть допустимой у пациентов с небольшой степенью гипертрофии [2].
Структурная устойчивость биологических клапанов, используемых в настоящее время и его гемодинамических параметров, стала рассматриваться основным фактором для выбора хирургом идеального протеза клапана для конкретного пациента.
Биодеградация с нарушением функции клапана, как осложнение у пациентов пожилого возраста снижается, поскольку большая часть биопротезов переживает своих пациентов [3–8]. Проспективные рандомизированные исследования показывают великолепные клинические и гемодинамические показатели по истечении 1 года после проведения ПАК как каркасными, так и бескаркасными клапанами.
]. A. Ali и соавт. (2006) при сравнении бескаркасного свиного биопротеза Edwards Prima Plus и перикардиального каркасного биопротеза Carpentier-Edwards (C-E) Perimount показали, что сопоставимые гемодинамические показатели и регрессия массы левого желудочка могут достигаться при помощи перикардиальных каркасных биопротезов второго поколения. После операции у пациентов с нарушенной функцией желудочка бескаркасные биопротезы могут привести к улучшению показателей функции левого желудочка. Одним из предлагаемых преимуществ бескаркасных биопротезов является и то, что они продолжают изменять свою форму, будучи имплантированными в корень аорты, однако это не показывает улучшенные гемодинамические показатели бескаркасных аортальных клапанов. В 5-летний период после операции клапаны без каркаса не выявляют каких-либо преимуществ по сравнению с каркасными клапанами относительно гемодинамических параметров, регрессии массы левого желудочка и клинических результатов [9].
15-летний опыт использования клапанов CE-SAV и CE-P в Госпитале Труссо (Франция, 2006) выявил, что фактический показатель отсутствия структурного нарушения клапана (СНК) не дифференцировал популяцию пациентов, однако относительно возрастных групп ≤60 лет клапан CE-P имел преимущественные характеристики по сравнению с клапаном CE-SAV. Тем не менее по прошествии 15 лет оба биопротеза характеризовались великолепными и сопоставимыми показателями срока службы, особенно у пациентов старше 60 лет [14].
кументированные исследования определили, что протезы аортального клапана CE-SAV и CE-PERIMOUNT не имеют разницы в функционировании, в отличие от протезов митрального клапана [15]. А в США (г. Портленд) Guangqiang Gao и соавт. в2004 г. установили, что используемые перикардиальные клапаны CE характеризуются лучшим средним сроком службы по сравнению с традиционно используемыми свиными клапанами CE. Отсутствие СНК и необходимости в повторной операции приводит к выбору при проведении протезирования аортального клапана в пользу биопротезов у отобранных соответствующим образом пациентов. При этом 10-летний показатель выживаемости для перикардиального клапана выше, чем для свиного. Отсутствие основных нежелательных сердечных явлений для них схожи. Показатель отсутствия репротезирования, по их данным, был ниже в группе со свиным (90±2%), чем в группе с перикардиальным клапаном (97±1%, p=0,04). Причинами репротезирования свиного клапана были: дисфункция биопротеза, протезный эндокардит и парапротезная фистула [16, 17]. F. Dagenais (2005) показал, что тип биологического протеза аортального клапана для использования у пациентов 45-65 лет не влияет на показатели среднесрочной выживаемости или смертности, обусловленной клапаном. И выбор биопротеза для пациентов 45-65 лет должен основываться на предпочтении пациента/хирурга, легкости имплантации и вероятности повторной операции [18].
В практике детской кардиохирургии использование ксеноматериалов имеет широкое распространение. Отмечено, что ксеноперикардиальный клапансодержащий кондуит, поставленный на место легочного ствола, через 7 лет в 50% случаев сохраняет свою функцию, а другая половина требует замены. Вопрос о повторной операции с использованием клапана из такого же материала является предметом изучения, несмотря на то, что логика подсказывает большую вероятность еще более агрессивного поведения организма «хозяина» по отношению к протезу (Миролюбов Л.М. и соавт., 2012).
Протезирование аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана и корня аорты позволяет производить имплантацию клапана только малого размера, что часто связано с возникновением высоких трансклапанных градиентов, низкого показателя эффективной площади отверстия (ЭПО) и низкой степени регрессии массы левого желудочка. Для обеспечения удовлетворительных гемодинамических результатов, даже для пациентов с малым диаметром аортального отверстия, были представлены биопротезы Mosaic, Magna и Soprano, у которых каркас протеза не снижает площадь кровотока. У пациентов с диаметром аортального отверстия 21-23 ммпротез Magna характеризуется наилучшими показателями относительно среднего градиента давления по сравнению с другими клапанами. Улучшение показателей протезов Magna может быть обусловлено обновленной конструкцией каркаса с меньшим опорным кольцом и меньшим профилем по сравнению со стандартным протезом Perimount, за исключением отсутствия разницы в значении внутреннего диаметра обоих типов протезов. Практически протез Magna, больший по размеру относительно стандартного протеза Perimount, может быть имплантирован одним и тем же пациентам.
Существенной разницы между вероятностью возникновения несовместимости «пациент-протез» для различных протезов у пациентов с диаметром аортального отверстия 18-20 ммне существует. Относительно пациентов с диаметром аортального отверстия 21-23 ммвыделяется четкое превосходство протезов Magna относительно вероятности возникновения несовместимости средней и тяжелой степени при сравнении с клапанами Primount, Mosaic и Soprano [19]. У пациентов с имплантированным клапаном Mosaic размером19 ммпиковый градиент давления на аортальном протезе выше, чем у пациентов с имплантированным клапаном CE-Perimount размером19 мм, при этом схожие улучшения в показателях ИМЛЖ, неизменности значения ФВ ЛЖ, а также отсутствие сердечных явлений [20].
Логическим выходом при узком фиброзном кольце аорты является «расточка» кольца по Конно-Ростану и другим аналогичным методикам для постановки протеза большего диаметра.
Таким образом, анализ современной литературы показал, что современные биопротезы приводят к низкой летальности как в ранние, так и отдаленные сроки, обладают низкой частотой специфических осложнений, а также позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов [22]. Биопротезы, показывая хорошие клинико-гемодинамические характеристики, являются безусловными стратегическими лидерами в проблеме поиска «идеального» протеза. Постоянная работа над увеличением срока службы протезов идут по пути усовершенствованию технологий обработки, консервации, стерилизации и хранения (глутаровым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями и др.), а также созданию новых видов биопротезов, устойчивых к дегенерации [21, 22]. Появление новых протезов малого размера (СЕ-Perimountбе Magna, Ease) позволяют имплантировать их при узком фиброзном кольце без выполнения расточки фиброзного кольца. Недостаточный клинический опыт использования биопротезов последнего поколения при малом корне аорты и отсутствие анологичных исследований в нашей стране говорит о необходимости более детального изучения этого вопроса.
Л.М. Миролюбов, М.Л. Хавандеев, Б.М. Миролюбов
Казанский государственный медицинский университет
ВНИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва
Миролюбов Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии
Литература:
1. Rashimtoola S.H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation 1978;58:20-24.
2. Fuster R.G. Patient-prosthesis mismatch in aortic valve replacement: really tolerable. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 441-449.
3. Poirier N.C., Pelletier L.C., Pellerin M., Carrier M. 15-year experience with the Carpentier-Edwards pericardial prosthesis. Ann ThoracSurg 1998;66(Suppl):S57-61.
4. Banbury M., Cosgrove D.M. III, Lytle B.W., Smedira N.G., Sabik J.F., Saunders C.R. Long-term results of the Carpentier-Edwards pericardial aortic valve: a 12-year follow-up. Ann ThoracSurg 1998;66(Suppl):S73-6.
5. Corbineau H., dela Tour B.,Verhoye J.P., Langanay T., Lelong B., Leguerrier A. Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann ThoracSurg 2001;71(Suppl):S228-31.
6. Jamieson W.R.E., Janusz M.T., Burr L.H., Ling H., Miyagishima R.T., Germann E. Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis: second-generation prosthesis in aortic valve replacement. Ann ThoracSurg 2001;71(Suppl):S224-7.
7. Cosgrove D.L., Lytle B.W., Taylor P.C. et al. The Carpentier-Edwards pericardial aortic valve.ten-year results. J ThoracCardiovascSurg 1995;110:651-62.
8. Jamieson W.R., Lemieux M.D., Sullivan J.A., Munro A.I., Me´tras J., Cartier P.C. Medtronic Intact porcine bioprosthesis experience to twelve years Ann Thorac Surg. 2001 May;71(5 Suppl):S278-81.
9. Ayyaz Ali. Are stentless valves superior to modern stented valves? A prospective randomized trial. Circulation 2006;114;I-535-I-540.
10. Petar S. Risteski. Prospective randomized evaluation of stentless vs. stented aortic biologic prosthetic valves in the elderly at five years. Interact CardioVascThoracSurg 2009;8:449-453.
11. Ionescu M.I., Tandon A.P., Mary D.A., Abid A. Heart valve replacement with the Ionescu-Shiley pericardial xenograft. J ThoracCardiovasc Surg. 1977;73:31-42.
12. Gabbay S., Bortolotti V., Wasserman F., Factor S., Strom J., Frater R.W. Fatigue-induced failure of the Ionescu-Shiley pericardial xenograft in the mitral position: in vivo and in vitro correlation and a proposed classification. J ThoracCardiovasc Surg. 1984;87:836-44.
13. Goran Dellgren, MD Late hemodynamic and clinical outcomes of aortic valve
replacement with the Carpentier-Edwards Perimount pericardial bioprosthesis. J ThoracCardiovascSurg 2002;124:146-54.
14. Eric Jamieson W.R. 15-Year Comparison of Supra-Annular Porcine and PERIMOUNT Aortic Bioprostheses. Asian CardiovascThorac Ann 2006;14:200-205.
15. Eric Jamieson W.R.. Carpentier-Edwards supra-annular aortic porcine bioprosthesis: Clinical performance over 20 years. J ThoracCardiovascSurg 2005;130:994-1000.
16. Guangqiang Gao. Durability of Pericardial Versus Porcine Aortic Valves. Journal of theAmericanCollegeof Cardiology, Vol. 44, No. 2, 2004.
17. Nicola Vitale. Clinical and Hemodynamic Evaluation of Small Perimount Aortic Valves in Patients Aged 75 Years or Older. Ann ThoracSurg 2003;75:35-40.
18. Dagenais F. Which biologic valve should we select for the 45 to 65-year-old age group requiring aortic valve replacement? J ThoracCardiovascSurg 2005;129:1041-1049.
19. Florian Botzenhardt, Hemodynamic Comparison of Bioprostheses for Complete Supra-Annular Position in Patients With Small Aortic Annulus. Journal of theAmericanCollegeof Cardiology Vol. 45, No. 12, 2005.
20. Kazuyoshi Tanigawa. Comparison of the Effects of Aortic Valve Replacement Using 19-mm Carpentier-Edwards PerimountBioprosthesis and 19-mm Medtronic Mosaic Bioprosthesis. Ann ThoracCardiovascSurg Vol. 14, No. 2 (2008).
21. Миролюбов Л.М., Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т. и соавт. Детские болезни сердца и сосудов. — 2012. — № 1. — С. 18-24.
22. Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшенев И.В., БритиковД.В. Биоматериалы в сердечно-сосудистой хирургии. — Москва, 2009. — 350 с.
23. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные пороки сердца // Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — С. 385-470.
Источник: mfvt.ru
Показания к операции при аортальном стенозе
Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность жизни у пациентов со стенокардией при аортальном стенозе составляет 4 года, у пациентов с обмороками не превышает 3 лет. Если периодически наблюдается остановка сердца, продолжительность жизни не превышает 2 лет. Поэтому средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет 10%. Среди больных с бессимптомным течением заболевания в первые пять лет с момента установления диагноза около 7% в год подверглись операции или у них развились. В последующие 5 лет наблюдения этот процент возрастает до 38%. У больных с аортальным стенозом среднее снижение площади отверстия аортального клапана составляет 0,12 см2 в год, что сопровождается увеличением трансвальвулярного градиента давления около 15 мм рт.ст. Внезапная смерть наблюдается у этих же больных приблизительно с частотой 0,4% в год. Среди указанных пациентов симптомы заболевания появляются только за месяц до развития фатального исхода.
Наиболее сложны для понимания пациенты с аортальным стенозом и градиентом давления ≤ 30 мм рт.ст. в сочетании с низкой фракцией выброса (≤ 20%). У этих больных вследствие сниженной контрактильности миокарда левого желудочка трансвальвулярный градиент остается невысоким, поэтому сложно оценить степень выраженности аортального стеноза. Для этих больных показания к операции остаются неясными, так как в послеоперационном периоде остается сложным прогнозировать эффективность операции. В этой связи для определения истинной степени стеноза необходимо проводить стрессЭхоКГ с добутамином, что одновременно позволяет выяснить прогноз операции.
Операция показана также всем больными с симптомами заболевания, так как эти больные имеют 10% ежегодную летальность, если им оперативное лечение не проводится. Асимптоматичные пациенты, у которых желудочковые дисфункции развиваются меньше, чем у 6% в год, а внезапная смерть меньше 0,2% в год не являются кандидатами для хирургического лечения.
Протезирование аортального клапана у бессимптомных больных остается спорным вопросом. Многие авторы рекомендуют хирургию только для симптоматичных пациентов, так как считают, что изменения миокарда желудочков обратимы. Однако, другие авторы утверждают, что существует множество пациентов с бессимптомным аортальным стенозом, имеющих высокий риск внезапной смертельной или необратимой депрессии миокарда левого желудочка, которым хирургическое лечение показано до появления клинических признаков. Нет ясных критериев, определяющих эту когорту пациентов. Однако, многие утверждают, что площадь аортального клапана 0,60 см2 или меньше, является свидетельством неадекватного гипотензивного ответа на физическую нагрузку, тяжелой дисфункции левого желудочка, желудочковой тахикардии, или чрезмерный гипертрофии (толщина миокарда левого желудочка >15 мм) – является показанием к операции. Кроме того, Rosenhek с соавт. в своих исследованиях показал, что при увеличении пиковой скорости кровотока больше, чем на 0,45 м/сек в год является поеазанием к протезированию клапана. Учитывая высокую распространенность коронарной патологии, замена аортального клапана рекомендуется бессимптомным пациентам с умеренным аортальным стенозом (площадь 1-1,5 см2), которые подвергаются реваскуляризации миокарда или коррекции другой клапанной патологии.
Протезирование аортального клапана показано всем пациентам, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см2, коронарной или клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.
Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.
Показания к операции при аортальной недостаточности
Протезирование аортального клапана в настоящее время не рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией желудочка с хорошей толерантностью к физической нагрузке. В тех случаях, когда фракция выброса ≤ 55%, а диастолический диаметр, приближается к 75 мм или систолический диаметр, равен 55 мм – показана операция. Остро возникшая аортальная недостаточность также рассматривается как показание к ранней замене клапана.
Протезирование аортального клапана показано при снижении толерантности к физической нагрузке и первых проявлениях сердечной недостаточности. Однако, снижение фракции изгнания у бессимптомных пациентов во время физической нагрузки при нормальной систолической функции в покое, также является показанием к замене клапана. Недостаточная корреляции между величиной фракции изгнания и необходимости операции объясняется тем, что фракция изгнания зависит от многих факторов, и не существует убедительных доказательств ее абсолютных прогностических значений.
Идеально, замена клапана должна быть выполнена прежде, чем разовьется необратимое миокардиальное повреждение, обусловленное апоптозом. Несмотря на то, что пациенты с нарушенной функцией левого желудочка, имеют увеличенный риск операции, продолжительность их жизни больше, чем при медикаментозном лечении, так как в этой когорте 50% больных погибают в течение года.
Продолжительность признаков левой желудочковой дисфункции до операции также является индикатором сниженного ее восстановления в послеоперационном периоде. Регресс массы левого желудочка может занять целых три года.
Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.
Техника операции
Изолированное протезирование аортального клапана производится с помощью стандартного подключения АИК с использованием двухпросветной венозной канюли, которая вводится в правое предсердие, канюляция аорты производится обычным способом. После остановки сердца и проведения кардиоплегии в устья коронарных артерий, а при сопутствующей коронарной патологии — ретроградно, проводится поперечная аортотомия приблизительно 5-10 мм выше устья правой коронарной артерии, разрез продляется кзади к некоронарному синусу Вальсальвы. Возможно и выполнение косой аортотомии, особенно при проведении операции из минидоступа.
Рассечение аорты
Достигается необходимая экспозиция аортального клапана. Проводится его удаление и тщательный кальциевый дебридмент по фиброзному кольцу. Извлечение кальция должно проводиться тщательно для того, чтобы не вызвать перфорацию выходного тракта левого желудочка или повреждение пучка Гиса и проводящей системы сердца. При глубоком удалении кальция в области передней створки митрального клапана целостность ее восстанавливается с помощью перикардиальной заплаты.
Экспозиция аортального клапана и дебридмент
Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом
После тщательного дебридминта и промывания полости левого желудочка раствором для профилактики кальциевой эмболии измеряется размер клапанного кольца и затем накладывается от 12 до 16 матрацных швов с или без прокладок с шагом 2-3 мм. Расположение прокладок может быть как ниже, так и выше аортального кольца. Аорта закрывается с помощью двойного полипропиленового шва нитью 3 . Непосредственно перед снятием зажима с аорты проводится тщательное удаление воздуха из камер сердца. Для этого левожелудочковый дренаж, который проводится через правую верхнюю легочную вену, останавливается, производится наполнение сердца и выдавливание воздуха через верхушку левого желудочка и специальное отверстие в восходящей части аорты.
В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется антеградная плегия, то дистальные анастомозы выполняются первыми, при использовании ретроградной кардиоплегии первым этапом операции возможно выполнение протезирования аортального клапана, а затем наложение дистальных проксимальных анастомозов.
Некоторую сложность может представлять выполнение протезирования аортального клапана при узких аортальных кольцах с размером меньше 21 мм. Для этого используются процедуры Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) и Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) год, которые описывают увеличение размеров аортального кольца за счет вшивания заплаты в корень аорты. В этих ситуациях аортотомический разрез проводится дополнительно через комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками на переднюю створку митрального клапана. Это позволяет увеличить посадочный диаметр клапана на 2-4 мм.
Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks
S. Konno с соавт. в 1975 году предложил технику передней аортовентрикулопластики, которая позволяет увеличить диаметр корня аорты более чем на 4 мм, но является более травматичной. Для этого поперечный разрез продляется вниз до передней стенки аорты через правый коронарный синус Вальсальвы и переднюю стенку выходного тракта правого желудочка. Межжелудочковая перегородка после этого дополнительно резицируется и в образовавшееся окно вшивается заплата или часть аллографта в виде сохрангенной митральной створки. Восстановление выходного тракта правого желудочка проводится отдельной заплатой.
Расширение диаметра корня аорты по методу S. Konno
Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом
Используются следующие методики имплантации в зависимости от вида биопротеза: в субкоронарную позицию, «включенного цилиндра», «полного корня аорты».
Имплантация в субкоронарную позицию
Поперечная аортотомия проводится на 5-7 мм выше, чем при стандартном протезировании во избежание деформации биопротеза при последующем ушивании аорты. При необходимости аортотомический разрез ушивается и повторно проводится выше.
Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию
После иссечения нативного клапана проводится измерение диаметра клапанного кольца с последующим приведением его в соответствие с размером используемого биопротеза. В отличие от использования каркасных протезов необходимо очень тщательно соблюдать соответствие размеров для профилактики несостоятельности клапана при его меньшем диметре, чем размер клапанного кольца или создания высокого градиента давления в обратном случае.
Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана
Наложение первого ряда швов для фиксации основания биопротеза проводится в горизонтальной плоскости, соответствующей расположению нижнего края аортальных створок. Начало линии шва от мышечной части выходного тракт левого желудочка под комиссурой между правой и левой коронарными створками в направлении против часовой стрелки с шагом 2-3 мм. Следует помнить о глубине проведения швов для профилактики их прорезывания или развития атриовентрикулярной блокады. В последующем прошивается биопротез, таким образом, чтобы расположение швов в основании комиссур нативного клапана соответствовало комиссурам биопротеза.
Наложение первого ряда швов при использовании бескаркасного биопротеза. Желтым цветом отмечено глубокое, зеленым – поверхностное проведение швов
В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным швом нитью 5 . Первым формируется основание левого коронарного синуса, затем правого. При этом швы накладываются таким образом, чтобы устья коронарных артерий оказались свободными и располагались выше линии шва. Последним формируется некоронарный синус. Возможно проведение этого этапа с фиксации вершин комиссур биопротеза с ориентацией последних на расположение комиссур нативного клапана. При этом необходимо следить за высотой фиксации с целью профилактики пролапса створок биопротеза. Второй ряд швов является несущим, поэтому он должен выполняться прецизионно и без деформаций.
Формирование второго ряда шва при протезировании аортального клапана бескаркасным биопротезом
Имплантация по типу «включенного цилиндра»
Имплантация по типу «включенного цилиндра» используется редко. Она была предложена для упрощения техники имплантации, но последующее практическое применение показало, что методом выбора стали два других технических способа — субкоронарный и техника полного корня аорты. Для имплантации используется специальный вид биопротеза.
Бескаркасный биопротез для имплантации по типу «включенного цилиндра»
Техника имплантации практически не отличается от вышеописанной техники имплантации в субкоронраную позицию.
Имплантация по типу «полного корня аорты»
Имплантация по типу «полного корня аорты» означает, что весь нативный аортальный корень и клапан резецируются и меняются на биопротез корня аорты, при этом исключается использование других методов. Мобилизуются устья коронарных артерий в виде «кнопок».
Бескаркасный биопротез для имплантации по типу и «полного корня аорты»
Биопротез подшивается к выходному тракту левого желудочка матрацными швами на прокладках нитью 3 . При этом необходимо ориентировать биопротез в соответствии с расположением устий нативных коронарных артерий. Площадки устьев коронарных артерий подшиваются непрерывным обвивным швом нитью 5 . Дистальный анастомоз биопротеза и восходящей аорты выполняется непрерывным швом нитью 4 .
Протезирование аортального клапана аортальным аллографтом
Операция по имплантации аллографтов осуществляется точно также как и стандартная операция протезирование аортального клапана бескаркасным биопротезом. Необходимо тщательное измерение внутреннего диаметра выходного тракта левого желудочка и аортального кольца, так как размер аллографта выбирается на 2-4 мм более, чем внутренний диаметр аортального кольца. В настоящее время используются 4 вида техники имплантации аллографта: имплантация с иссечением синусов аллографта; имплантация с иссечением двух коронарных синусов и сохранения некоронарного синуса Вальсальвы; использование аортального аллографта как цилиндра для протезирования корня аорты с имплантацией устьев коронарных артерий; протезирование аортального клапана в виде миникорня.
Типы аллографтов для использования протезирования аортального клапана: А – для имплантации в субкоронарную позицию; В – аллографт с сохранением некоронарного синуса Вальсальвы; С – аллогрфт для методики «включенногоцилиндра» и протезирования аортального клапана в виде миникорня
Имплантация в субкоронарную позицию
Поперечная аортотомия проводится на 10-15 мм ниже устья правой коронарной артерии.При использовании первого вида техники применяется эффект вращения на 120° аллографта таким образом, чтобы наиболее слабая его часть с мышечной частью выходного тракта левого желудочка оказалась в области некоронарной створки.
Имплантация аллографта в субкоронарную позицию
Нижняя часть линии шва может накладываться непрерывными швами или, инвертировав клапан-аллографт в выходной тракт левого желудочка, накладывается непрерывный шов по всему периметру аортального кольца и аллографта.
Техника наложения первого ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию: прямые отдельные швы (1), инверсионная техника (2)
Следующим этапом подшиваются вершины комиссур, край синуса Вальсальвы аллографта подшивается ниже уровня устей коронарных артерий непрерывным швом.
Техника наложения второго ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию
В случае использования второго вида техники в аллографте выкраиваются только правые и левые коронарные синусы и аллографт позируется по отношению к некоронарному синусу реципиента. Основные базовые детали техники такие же, как и при первом способе.
Имплантация аллографта с иссечением двух коронарных синусов и сохранением некоронарного синуса Вальсальвы
Техника имплантации аортального корня в виде цилиндра впервые описана Albertucci M., Karp R.B. (1997). Нижний ряд швов накладывается по периметру аортального кольца. Верхний ряд швов — непосредственно в области синотубулярного соединения. Устья коронарных артерий аллографта позиционируются в соответствии с устьями коронарных артерий реципиента и подшиваются непрерывным швом 5 .
Техника имплантации аллографта в виде «включенного цилиндра»
Протезирование аортального клапана в виде миникорня
В соответсвии с указанной техникой полностью иссекается аортальный корень, и аллографт имплантируется как цилиндр между выходным трактатом левого желудочка и аортой. Проксимальный анастомоз может выполняться простыми или матрацными швами нитью 4 , хотя некоторые авторы используют непрерывный шов. Коронарные артерии имплантируются в аллографт в виде кнопок нитью 5 . Дистальный анастомоз с восходящей аортой выполняется непрерывным швом нитью 4 .
Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)
Протезирование аортального клапана легочным аутотрансплантатом имеет множество преимуществ: снижение тромбоэмоблических осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, улучшение гемодинамических характеристик, рост аутотрансплантата со временем, что особенно важно для молодых пациентов, абсолютная совместимость в отличие от ксеноматериалов. Основная проблема – устойчивость пульмонального аутографта к высокому давлению в аорте. Единственными абсолютными противопоказаниями к выполнению этой процедуры является существенная патология клапана легочной артерии болезнь Марфана, аутоиммунные заболевания. Прогноз при использовании пульмональных аллографтов представлен в таблице.
| Благоприятный | Неблагоприятный |
|---|---|
| Молодой возраст | Возраст < 1 или > 70 лет |
| Противопоказания к антикоагулянтам | Нет противопоказаний к антикоагулянтам |
| Хорошая функция левого желудочка | Тяжелая дисфункция левого желудочка |
| Аортальный стеноз | Аортальная недостаточность |
| Малый или нормальный диаметр аорты | Большой диаметр аортального кольца |
| Отсутствие патологии пульмонального клапана | Наличие патологии пульмонального клапана |
| Ожидаемая продолжительность жизни >20 лет | Ограниченная продолжительность жизни |
| Отсутствие другой клапанной патологии | Наличие другой клапанной патологии |
| Отсутствие системных аутоиммунных заболеваний | Наличие системных аутоиммунных заболеваний |
В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире ежегодно сократилось.
В настоящее время процедура Росса выполняется в виде 2 модификаций – по типу «включенного цилиндра» и полного корня аорты. Первым этапом проводиться рассечение легочной артерии непосредственно ниже ее бифуркации. Оценивается клапан легочной артерии. Наличие 2-4 фенестраций > 5 мм или многочисленных (> 5) фенестраций — противопоказания к использованию. Частота такой патологии – не более 2%.
Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии
Иссечение ствола легочной артерии и клапана легочной артерии начинается с задней стенки. Ствол левой коронарной артерии и первой септальной ветви должны быть идентифицированы и не повреждены. Разрез продолжается до начала межжелудочковой перегородки. Во время отделения легочной артерии от аорты возможно повреждение стенки последней. При достижении разреза выходного тракта правого желудочка с помощью диссектора приподнимается передняя стенка правого желудочка на 3-4 мм ниже клапана легочной артерии и проводится вентрикулотомия. Диссекция осуществляется поверхностно – только мышцы правого желудочка избегая повреждения первой септальной ветви и ПМЖВ. После иссечения аутографта проводится подготовка его нижнего края – сохраняется мышечная часть правого желудочка на 3-4 мм от низшей точки синусов.
Диссекция пульмонального аутографта
Следующим этапом проводится пореречная аортотомия на 2 см выше устья правой коронарной артерии. Тщательная резекция аортального клапана и дебридмент кольца. Выкраиваются устья коронарных артерий в виде «кнопок», измеряется диаметр аортального кольца. Аутографт позиционируется в соответствии с расположением комиссур. Фиксация аутографта осуществляется 3 непрерывными обвивными швами начиная с места расположения устья левой коронарной артерии или матрацными швами на прокладках. У детей используется рассасывающийся шовный материал Maxon.
Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня
При достаточном диаметре аорты можно использовать технику «включенного цилиндра». В этой ситуации возможно инверсия аутографта для упрощения его фиксации в аортальном кольце.
Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»
Техника в виде внутреннего цилиндра при использовании пульмонального аутографта идентична таковой при использовании этой же техники для имплантации аортального аллографта.
Если выявляется большое несоответствие между диаметром выходного тракта и пульмональным аллографтом производится редукция диаметра выходного тракта левого желудочка матрацными швами на прокладках по периметру аортального кольца для приведения его в соответствие с диаметром легочного аллографта. В последующем выполняется анастомоз между устьями коронарных артерий, и дистальный анастомоз выполняется в последнюю очередь непрерывным швом 4/0 или 5/0 пролена. При диаметре восходящей аорты не соответствующем размеру аутографта проводится пластика восходящей аорты нативными тканями или сосудистым протезом
Пластика восходящей аорты при формировании дистального анастомоза аутографта с аортой
В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше, чем выходной тракт правого желудочка. Анастомоз выполняется непрерывным обвивным швом 4/0, дистальный анастомоз выполняется последним.
Имплантация пульмонального криоконсервированного аллографта в легочную позицию
В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире, ежегодно сократилось.
Результаты аортального протезирования
Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются сердечная недостаточность (7-10%), неврологический дефицит (0,5-2,9%), инфаркт миокарда (2,5%) пациентов. Наибольшая частота сердечной недостаточности характерна для пациентов с низкой дооперационной сократительной способностью миокарда (ФВ < 35%), и больных с аортальной недостаточностью. Неврологические нарушения развиваются у больных пожилого возраста (возраст > 65 лет).
Основная причина летальности – острая сердечная недостаточность, отек мозга и инфаркт миокарда.
Факторами риска послеоперационной летальности являются высокий предоперационный функциональный класс NYHA, пожилой возраст, продленное время искусственного кровообращения, повторная операция и необходимость в сопутствующей реваскуляризации миокарда.
Отдаленные результаты операции
Актуарная выживаемость составляет 81-95% к 1 году после операции, 73%-92% в течение 5 лет, 60%-73% — 10 и 48%-67% — 14 лет. Предикторами отдаленной летальности являются высокий класс NYHA, аортальная недостаточность патология брахиоцефальных артерий.
Реоперации могут потребоваться вследствие дисфункции биопротезов, алло- или аутографтов. Свобода от повторных вмешательств в течение 5 лет составляет 93-97%, 10 лет — 89%-95% и 82-87% после 15 лет.
Аортальное протезирование в Беларуси — европейское качество за разумную цену
Профессор, д.м.н. Ю.П. Островский
Источник: cardiolog.org
Пороки аортального клапана входят в первую тройку сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее эффективным методом лечения аортальных пороков сегодня является операция протезирования аортального клапана. Большинство видов протезирования аортального клапана выполняются на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Однако традиционная шовная методика замены аортального клапана сопровождается высоким риском осложнений во время и после операции. Кроме того, операция на открытом сердце требует длительной госпитализации, реабилитации и интенсивной медикаментозной терапии.
Протезы, которые имплантируют на место поврежденного клапана могут быть механическими (искусственные) и биологическими. Искусственные клапаны имеют недостатки, ощутимые для пациента: пожизненный прием антикоагулянтов, высокий риск кровотечений, шум работы клапана, слышимый на расстоянии. В качестве альтернативного метода лечения предложена имплантация бесшовного протеза PERCEVAL S. Клапан PERCEVAL – это биологический клапан, который был сертифицирован к использованию на территории РФ в конце 2013 года. Имплантация бесшовного протеза из-за мини-доступа способствует недолгому послеоперационному периоду, реабилитация занимает 1-2 недели. Еще одно из преимуществ — отсутствие необходимости пожизненного приема лекарств. Этой технологией владеют далеко не все современные кардиологические отделения. В России в этом году проведено всего 45 подобных операций, четыре из них в Алтайском крае в Краевой клинической больнице.
«Операция делается через миниинвазивый доступ. Разрез всего пять сантиметров, грудная клетка целая, пациент после операции не нуждается в корсете, что очень важно для людей старшего возраста. Однако уникальность даже не в этом: в узкое фиброзное кольцо ставится сетка из специального сплава, которая имеет «память». В ней находится биологический протез. Доставка в аорту происходит в свернутом виде, затем с помощью специальных баллонов сосуд расширяется и стент-графт встает, как положено, создавая при этом армирование аорты. За счет нормального размера протеза, который другим способом и вручную установить невозможно, значительно увеличивается прогноз жизни пациента. Это новая уникальна технология и я рад, что наши пациенты имеют теперь к ней доступ», — рассказал главный кардиохирург региона Дмитрий Ананьев.
Источник: zdravalt.ru
Методы создания герметичного анастомоза протеза с аортой.
При истонченной, рыхлой стенке аорты необходимо применить один из способов формирования заведомо герметичного анастомоза.
1-й способ — использование синтетической полоски-прокладки.
Аорту пересекают поперек полностью, мобилизуют от окружающих тканей. Из тефлонового велюра толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и длиной, соответствующей периметру аорты. Анастомоз «конец в конец» шьют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 31 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску и аорту— снаружи внутрь (при формировании задней стенки анастомоза). На передней стенке анастомоза ход иглы противоположный.
При расслоении аорты такую же полоску используют и внутри аорты. Перед анастомозированием протеза в аорту, непрерывным П-образным (скорняжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм сшивают обе полоски между собой так, что в середине их находится расслоенная аорта (рис. б). Затем в это место вшивают конец протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 31 мм по схеме «протез — полоска — аорта — полоска».
2-й способ — применение двухрядного шва.
Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По завершении шитья задней стенки его дополняют наложением второго ряда — отдельных П-образных поли-пропиленовых швов на тефлоновых прокладках 10* 5 мм изнутри анастомоза на расстоянии 3—5 мм от непрерывного шва (рис. 7). По боковым и передней стенкам отдельные П-образные швы на прокладках кладут по завершении анастомоза непрерывным швом.
3-й способ — применение двойного непрерывного обвивного шва.
Его накладывают изнутри аорты по завершении первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и переднюю части анастомоза.
4-й способ — использование наружного опорного кольца на анастомозе.
Перед созданием анастомоза отрезают участок в 2—3 см сосудистого протеза и надевают этот сегмент на основную часть имплантируемого протеза. По завершении анастомоза сдвигают сегмент протеза так, чтобы он полностью закрывал эту зону и, «разгружая» швы, создавал должную герметичность (рис. 8).
Для уменьшения внутриаортального давления крови на анастомоз и улучшения его герметизации можно окутать анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаметром 10—12 мм, сшив его края так, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.
Рис. 6. Непрерывный обвивной шов с тефлоновой прокладкой снаружи аорты
Рис. 7. Использование тефлоновой полоски-прокладки изнутри и снаружи аорты для выключения ложного канала аорты при ее расслоении
Рис. 8. Применение части сосудистого протеза в качестве наружного опорного каркаса на анастомоз
Ю.В. Белов
Источник: medbe.ru