Стеноз чревного ствола брюшной аорты

Заболевания сосудов более серьезны и опасны для здоровья, чем кажутся на первый взгляд. Сосуды представляют собой небольшие канальчики, по которым проходит кровь. Кровь же, в свою очередь, представляет собой носителя кислорода. Без кислорода не может свободно функционировать ни один внутренний орган. И заболевания сосудов приводят к нарушениям в работе сразу нескольких важных частей в организме.

К одним из подобных заболеваний относится стеноз чревного ствола. Чревной ствол — одна из самых основных артерий, которая обеспечивает кислородом все части брюшной полости. Данная артерия не отличается особой длиной, но она достаточно большая по ширине. При нарушении или поражении ствола может нарушиться работа всех органов, находящиеся по близости.

Стеноз выражается в значительном сужении устья чревного ствола и его сдавлении. Данный недуг может привести к такому серьезному заболеванию, как ишемия.

Причины возникновения стеноза чревного ствола

Существует множество причин возникновения данного заболевания. Самая главная из них — плохая наследственность. Нарушения чревного ствола могут передаваться из поколения в поколение. Такая хроническая форма недуга плохо поддается диагностике и лечению, но и не доставляет больному большого дискомфорта.

Вторая причина — наличие тех заболеваний, которые могли вызвать развитие стеноза. К ним относятся:

• Значительное увеличение размеров лимфатических узлов.
• Образование в толще сосудов тромбов и бляшек.
• Значительное увеличение размеров поджелудочной железы.
• Стремительное разрастание и увеличение площади нейрофиброзной ткани.

Симптомы стеноза

Как уже было упомянуто выше, многие пациенты попросту не подмечают у себя подобных недугов. Они могут не беспокоить их в течение многих лет. В большинстве случаев это происходит при хронических формах недуга.

С развитием заболевания начинают проявляться и его симптомы. С каждым годом они становятся все ярче и приносят пациенту все больше дискомфорта.

Основной симптом

Самый первый признак стеноза — сильные болевые ощущения. Их локализация — живот, брюшная полость, область вокруг пупка. Болевые ощущения могут возникать при следующих ситуациях:

• Очередной прием пищи.
• Отсутствие ежедневной активности, неправильный образ жизни.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Изменение эмоционального фона, постоянный стресс.
• Запоры.

Данная боль может иметь разный характер и продолжаться разные промежутки времени. Она может наступать сильнейшими приступами, которые длятся не так долго, но сложнее всего переносятся пациентами.

Из-за постоянного страха появления сильной боли больной начинает подсознательно пропускать приемы пищи или сильно уменьшать ее количество. Приступы могут длиться несколько часов, что еще больше нагнетает ситуацию.

Появление болевых ощущений может наблюдаться при употреблении сильно холодной или сильно горячей еды. Сопровождаются сильным дискомфортом зачастую мало интенсивные занятия спортом, ведение быта, продолжительные прогулки, подъем по лестнице.

Дополнительные симптомы

К дополнительным симптомам стеноза относят:

• Отдышку.
• Бессонницу.
• Слабость, неработоспособность.
• Запор и/или метеоризм.
• Тошнота и рвота.
• Постоянное чувство тяжести в животе после приема пищи.
• Горечь в ротовой полости.

Диагностика стеноза чревного ствола

Правильная и современная диагностика абсолютно любого заболевания может привести к спасению его жизни. На сегодняшний день представлено большое разнообразие методов определения недугов. Стоит рассмотреть каждый из них в отдельности.

Осмотр у специалиста

Первичный осмотр

Первое, что стоит выполнить при обнаружении первых симптомов, — обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Сначала специалист проводит визуальный осмотр больного. Оценивается болезненность внешнего вида, состояние кожного покрова и т. д. Учитывается и резкое снижение веса. Уже на основе этого врач может определить предварительный диагноз.

Далее специалист проводит пальпацию. Она необходима для оценки состояния сосудов, степени их расширения или, наоборот, сужения. Врач может провести прослушивание полости для выявления шумов.

После первичного осмотра врач определяет необходимость в проведении дальнейшей диагностики и ее характер.

Аппаратные методы исследования

После первичного осмотра врач может назначить различные аппаратные методы исследования. Они дают наиболее точные данные и позволяют максимально эффективно произвести подбор необходимого курса лечения. Среди подобных аппаратных методов исследования выделяют:

• Рентгеноскопию желудка и УЗИ брюшной полости. Данные методы диагностики дают наиболее точную информацию о чревном стволе и позволяют исключить возможность развития иных заболеваний. Именно с помощью этих методов и подтверждается диагноз пациента.
• Компьютерная томография. Она позволяет наиболее подробно рассмотреть сосуды, определить состояние ствола, степень его сужения. С помощью компьютерной томографии определяют точное местоположение очага воспаления заболевания.
• Дуплексное ультразвуковое сканирование. Оно позволяет, как и предыдущий метод, оценить состояние чревного ствола, а также определить точную скорость течения тока по сосудам, т. е. скорость кровоснабжения.

Осмотры у специалистов других профилей

Брюшная полость тесно связана с органами малого и большого таза, а также половыми органами. Именно поэтому при стенозе чревного сосуда для наиболее точного определения диагноза и выбора необходимого курса лечения во многих случаях стоит пройти консультацию у специалистов других профилей.

Женщинам в обязательном порядке необходимо записаться на прием к гинекологу. Осмотр у данного специалиста поможет исключить риск наличия заболеваний половой системы, которые зачастую сопровождаются похожими со стенозом симптомами.

Лечение стеноза чревного ствола

Стеноз — очень серьезное заболевание. Избавиться от него с помощью курса лекарственных препаратов или терапии невозможно. Необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

Для избавления от заболевания используется лапароскопия. Специальными инструментами, которые вводятся внутрь в толщу брюшной полости, устраняют причину сужения ствола. Операция довольна непродолжительна, так как специалисту требуется сделать лишь несколько небольших разрезов. Восстановление после операции тоже очень скоротечно.

Вовремя проведенная операция способна сохранить здоровье пациента. Отсутствие своевременного лечения стеноза чревного ствола может привести к развитию следующих недугов:

Итак, стеноз — то заболевание, от которого можно избавиться навсегда хирургическим путем. Но без своевременного хирургического вмешательства оно способно привести к очень серьезным последствиям. При обнаружении первых признаков стеноза стоит немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Такое название носит заболевание, при котором уменьшается просвет сосудов брюшной полости, подающих кровь для соседних органов пищеварения. Сужение аорты может быть постепенным или внезапным, острым или хроническим. В последнем случае оно может закончиться ишемией органов пищеварения. До недавнего времени считалось, что патологией могут страдать люди старшего возраста, но последние исследования показали, что ей подвержены дети и даже — новорожденные. Это доказывает как приобретенную, так и врожденную природу заболевания.

Компрессионный стеноз чревного ствола

В этом случае сужение органа вызывает сдавливание его входа в основной сосуд брюшины, который связан с пищеварительной системой организма. Начало процесса может начинаться еще в утробе матери и развиться после рождения, а то и в старшем возрасте. Проявляется через следующие признаки:

• боль в брюшной полости;
• потеря веса;
• дискомфорт в ЖКТ;
• переутомление и бледность кожи;
• высокая температура.

Провоцирующими факторами являются избыточное количество потребляемой пищи, отсутствие баланса в питании, а также — малоподвижный образ жизни, хронические запоры, физическая активность, связанная с нагрузкой на брюшной пресс. Заболевание опасно разрывом сосуда, что может спровоцировать внутреннее кровотечение.

Симптомы стеноза брюшной аорты

Основным признаком заболевания являются боли в животе: нижней части, в эпигастральной, подвздошной, подреберной областях. Она носит как тупой и ноющий, так и острый приступообразный характер. Неприятные ощущения после еды заставляют больного отказываться от нее, что приводит к похудению. Симптомы стеноза чревного ствола приводят к диспепсическим жалобам, таким как:

• отрыжка;
• изжога и горечь во рту;
• диарея или запор;
• тошнота;
• тяжесть в животе;
• вздутие в брюшной полости;
• метеоризм.

Прогрессирование болезни ведет к развитию гастрита, дуоденита, панкреатита, колита, гепатита и других заболеваний, которые не поддаются консервативному лечению. Вследствие продолжительных негативных психоэмоциональных нагрузок, начинаются психосоматические расстройства:

• одышка;
• затруднение дыхания;
• потливость;
• сердцебиение;
• склонность к простудам;
• пульсация в нижней части живота;
• утомляемость и слабость.

Боли усиливаются после определенных продуктов питания, физических нагрузок, занятий спортом, продолжительных стрессов, переутомлений, переохлаждений.

Причины заболевания

Механизмы происхождения стеноза чревного ствола до конца не раскрыты и служат темой постоянного обсуждения в медицинских кругах. Считается, что основанием сужения органа служат в большей части врожденные аномально крупные размеры органов. В ряде случаев стеноз чревного ствола аорты вызывают наследственные нарушения в результате следующих причин:

• разрастание нейрофиброзной ткани;
• появление атеросклеротических бляшек в сосуде;
• увеличение поджелудочной железы;
• поражение лимфоузлов;
• дисфункция клапана.

Больные отмечают, что ярко выраженные боли появляются после следующих провоцирующих факторов:

• прием пищи;
• физические нагрузки;
• стрессовые ситуации.

В первом случае дискомфорт возникает через полчаса после еды. Болевые ассоциации заставляют больных отказываться от нее, что приводит к снижению веса. При этом, на уровень боли влияют:

• количество съеденного;
• острая и сладкая пища;
• слишком холодная еда.

В результате, стеноз брюшной аорты провоцирует нарушение кровообращения пищеварительных органов и в итоге — ишемические патологии.

К какому врачу обратиться?

При появлении первых признаков опасного заболевания — дискомфорте в животе, изжоге, тошноте, болей, усиливающихся после еды и физической активности, — нужно незамедлительно обращаться за медицинской помощью во избежание осложнений. Специалистом, курирующим сосудистые заболевания, является:

Поскольку больного будут тревожить симптомы, напоминающие желудочно-кишечные, от которых они могут годами лечиться, не понимая, что на самом деле явилось их причиной, то скорее всего, он обратится к гастроэнтерологу. Ошибкой это не будет, поскольку диагностировав заболевание, врач направит к нужному специалисту. Итак, на первом приеме доктор обязан внимательно выслушать и проанализировать жалобы пациента. После этого он задаст несколько вопросов:

1. Как давно Вас мучают симптомы?
2. После чего усиливаются боли в животе?
3. Наблюдались ли у родственников подобные нарушения?
4. Сильно ли снизился Ваш вес тела в последнее время?
5. Получали ли травмы внутренних органов?

Врач прослушает больного на тахикардию, пропальпирует брюшную полость на болезненные участки. Чтобы не ошибиться в постановке диагноза и не перепутать недуг с другими заболеваниями похожей симптоматики, доктор выпишет направление на обследования: лабораторные и инструментальные.

Оптимальным методом обследования такого вида заболевания является КТ-ангиография, которая определит сужение сосуда, а также обнаружит расширенный участок. Могут понадобиться дополнительные консультации гинеколога или андролога, чтобы исключить заболевания мочеполовой системы. Только после получения всех результатов врач может определиться с лечебной тактикой. Стандартная схема включает в себя:

• хирургическое вмешательство;
• специальную диету;
• здоровый образ жизни.

Купировать все симптомы в этом случае может только операция. Обычно она проводится лапароскопическим путем: через проколы в брюшной стенке вводятся оптическая система и инструменты, с помощью которых высвобождается артерия. При осложнениях хирург может удалить желчный пузырь. Реабилитация проходит недолго, поскольку метод малотравматичен, что предусматривает быстрое заживление послеоперационной раны. Чем раньше пациент обращается к врачу, тем выше шанс на полное восстановление функций органов брюшной полости.

Стеноз чревного ствола представляет собой сужение просвета в одном из главных сосудов брюшной полости, которые питают органы пищеварения, из-за чего ухудшается их кровоснабжение.

Причины стеноза чревного ствола

Чаще всего стеноз чревного ствола возникает, когда фиброзная перемычка прижимает его между ножками диафрагмы. В большинстве случаев такое состояние является врожденным.

Симптомы стеноза чревного ствола

Для стеноза чревного ствола характерны боли в животе, которые появляются после еды или при физической нагрузке. Боль чаще всего возникает и усиливается через пятнадцать-двадцать минут после приема пищи и стихает только по истечении одного-двух часов. Больные из-за страха перед болью нередко мало едят, что приводит к снижению веса.

Иногда приступы боли пациенты связывают с приемом сладкой, острой или холодной пищи.

Физические нагрузки являются вторым фактором, который провоцирует болевой приступ. Это может быть бег длительная ходьба, мытье полов, стирка белья, переноска и поднятие тяжестей и прочее. Нередко боль появляется под совместным воздействием приема пищи и физической нагрузки.

Болевой приступ также может вызвать психоэмоциональный стресс. Иногда боли возникают при ношении тугих поясов, при задержке стула, и длительном нахождении в сидячем или стоячем положении.

Почти у всех больных отмечается быстрая утомляемость, слабость и снижение работоспособности.

Часто симптомы стеноза чревного ствола почти ничем не отличаются от проявлений остальных болезней желудочно-кишечного тракта, например, хронического панкреатита, гастродуоденита и т п. Поэтому для постановки правильного диагноза требуются дополнительные обследования.

Диагностика стеноза чревного ствола

При постановке диагноза обязательно проведение эндоскопических исследований желудка и толстой кишки, рентгеноскопия желудка, пищевода и 12-перстной кишки, ультразвуковые исследования органов малого таза и брюшной полости. Эти исследования необходимы для исключения других причин заболевания.

Также проводится компьютерная томография с контрастированием сосудов, результаты которой позволяют поставить более точный диагноз. Компьютерная томография предоставляет трехмерную картину, дающую возможность определить степень сдавливания чревного ствола и точное определение локализации процесса.

Комплекс исследований включает в себя и дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов, находящихся в брюшной полости. В процессе сканирования проводится важная проба на вдохе, что подтверждает участие ножки диафрагмы в стенозе и оценивается скорость кровотока. При необходимости, обследование дополняется прямой артериографией. Тонкий катетер заводится в бедренную артерию, затем подводится к сосуду. Изображение сосуда получают после введения контрастного вещества.

Для полноты диагностической картины следует проконсультироваться у гастоэнтеролога, а женщинам нужно также посетить гинеколога.

Лечение стеноза чревного ствола

Вылечить стеноз чревного ствола можно только одним способом – операцией. Оперативное лечение производится лапароскопическим методом, при котором с помощью специального оборудования через небольшие разрезы проводится декомпрессия чревного ствола. Благодаря этому методу лечение стеноза чревного ствола не требует объемных операций с большим разрезом живота, и соответственно нет сложного послеоперационного периода. Помимо этого, при лапароскопической операции нет риска возникновения послеоперационных грыж и спаечной болезни. Когда же у пациента, кроме стеноза чревного ствола, выявлена диафрагмальная грыжа или желчно-каменная болезнь, эти операции делаются одновременно.

Источник: serdce-moe.ru

Механизм развития заболевания

Чревной ствол – это крупная ветвь брюшной аорты, являющаяся продолжением грудной аорты. Вместе они образовывают важный узел большого круга кровообращения, предназначенный для доставки питательных веществ и кислорода к органам брюшной полости.

Чревной ствол отходит от аорты на уровне двенадцатого грудного позвонка, в месте аортального отверстия диафрагмы. Разветвляется на три артерии: печеночную, селезеночную и левую поджелудочную, которые поставляют кровь в такие органы:

• желчный пузырь;
• поджелудочная железа;
• желудок;
• печень;
• селезенка.

Не смотря, на свой относительно маленький размер (около 2 см), чревная артерия является важным органом человеческого организма, отвечающим за функционирование пищеварительной системы. Патологическое сужение просвета сосудов приводит к развитию стеноза чревного ствола. В результате чего происходит сбой в работе желудочно-кишечного тракта, который может привести к развитию абдоминального ишемического синдрома.

Причины возникновения стеноза в области брюшной аорты

Наиболее распространенной причиной появления стеноза чревного ствола брюшной аорты является врожденный дефект строения аортального отверстия. В норме дугообразная связка диафрагмы располагается над устьем чревного ствола. Расположение связки ниже устья является аномальным, и приводит к сужению артерии.

В то же время болезнь может быть приобретенной, и развиваться на протяжении длительного периода времени. Ее появлению могут предшествовать, такие патологические изменения:

• пролапс митрального клапана;
• заболевания лимфатической системы;
• патологическое увеличение органов ЖКТ;
• атеросклеротические изменения аорты;
• травмы органов брюшной полости.

Признаки заболевания

Экстравазальная компрессия чревного ствола (синдром Данбара) может, длительное время развиваться бессимптомно. На начальных стадиях, единственным признаком развития заболевания являются беспричинные боли в животе. Зачастую болезненные ощущения могут появляться через некоторое время после еды, и длится на протяжении нескольких часов.

В основном боль локализуется в эпигастральной области живота, иногда распространяется на весь живот. Она бывает приступообразной, постоянной или ноющей.

Провоцировать раздражение болевых рецепторов могут такие факторы:

• прием пищи;
• стрессовые ситуации;
• нерегулярный стул;
• спортивные нагрузки (бег, прыжки);
• поднятие тяжестей;
• длительное нахождение в сидячем положении;
• ношение тесной одежды.

Появление боли после приема пищи заставляет людей либо полностью отказываться от еды, либо ограничивать ее объемы. Зачастую приступы обостряются при употреблении в пищу сладких, острых или холодных продуктов. В то же время больные стараются снижать физическую активность. Даже выполнение обычных повседневных дел (стирка, уборка или мытье пола) провоцирует возникновение дискомфортных ощущений.

Симптомы стеноза чревного ствола

Сдавление брюшной аорты проявляется следующими симптомами:

• тяжесть;
• чувство переполненного желудка;
• вздутие;
• метеоризм;
• запор;
• диарея;
• тошнота;

• изжога;
• отрыжка;
• потеря веса;
• повышение температуры тела;
• повышенное потоотделение;
• учащенное сердцебиение;
• слабость.

Компрессионный стеноз чревного ствола может провоцировать возникновение таких заболеваний, как гастрит, колит, дуоденит, панкреатит, гепатит или язва. Стандартные методы терапии в этом случае будут малоэффективными, так как первопричиной возникновения патологических изменений является синдром Данбара. Предотвратить развитие абдоминальной ишемической болезни и других, опасных для жизни патологических изменений, сможет своевременная диагностика и правильное лечение.

Диагностика синдрома Данбара

Исход лечения, напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики заболевания. Симптоматика стеноза чревного ствола мало чем отличается от клинических проявлений других заболеваний брюшной полости, что значительно затрудняет постановку диагноза.

Часто болезнь маскируется под видом других патологических изменений. В результате пациент вынужден безрезультатно ходить от одного врача к другому, и лечить несуществующие болезни. Тогда, как причина недомогания кроется в синдроме Данбара.

При обследовании больного доктор должен обратить внимание на такие характерные признаки заболевания, как бледность кожного покрова, снижение веса, болезненные ощущения при прощупывании живота и шумы в области чревного ствола.
При проведении диагностики необходимо выполнить:

• рентгенографию желудка, 12-перстной кишки и пищевода;
• УЗИ органов брюшины и малого таза;
• исследование желудка и прямой кишки при помощи эндоскопа.

Эти манипуляции помогаю исключить наличие других патологических состояний.
Выявить возможные нарушения кровообращения и выяснить причины возникновения заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства поможет проведение компьютерной томографии. Процедура предусматривает внутривенное введение контрастного вещества, что позволяет оценить функциональность и проходимость сосудов брюшной аорты и ее ветвей.

Исследовать состояние чревного ствола, определить степень сужения сосудов можно при помощи ультразвуковой доплерографии. В случае необходимости, возможно, проведение прямой ангиографии сосудов. Обследование осуществляется путем введения катетера через бедренную артерию в аорту, с последующей установкой в чревной ствол.

В комплекс диагностических мероприятий необходимо включить консультацию гастроэнтеролога, а для женщин – гинеколога.

Как избавиться от стеноза чревного ствола?

Единственным способом лечения компрессионного стеноза чревного ствола является хирургическое вмешательство. В основном операция выполняется методом декомпрессионной лапароскопии, путем высвобождения сосудов и снижения давления на систему кровообращения.

Проведение процедуры подразумевает введение хирургических инструментов через небольшие разрезы, что позволяет значительно сократить послеоперационный период. Сделанные прорезы заживают быстро и безболезненно. Использование лапароскопического метода помогает пациентам избежать таких послеоперационных осложнений, как грыжи, воспаления и спайки в месте послеоперационных рубцов.

При наличии в анамнезе пациента, кроме синдрома Данбара, заболеваний желчного пузыря или грыжи диафрагмы, существует возможность совмещения этих операций.

Успешно проведенное хирургическое вмешательство не требует, какого-либо послеоперационного медикаментозного лечения. Изредка может понадобиться употребление антибактериальных средств.
После оперативного лечения больной нуждается в пристальном внимании, подразумевающим проведение комплексного исследования, каждое полугодие.

Необходимо следить за общим состоянием организма и при первых признаках болезни обращаться к врачу. В случае выявления, при повторной диагностике, сдавления сосудов чревного ствола, может быть назначена повторная операция. В этом случае будет снова проведено рассечение связок диафрагмы.

Профилактические меры

Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение развития заболевания, подразумевающий регулярное посещение профильных специалистов, для своевременной постановки диагноза. Поводом для проведения комплексной диагностики является наличие у человека болей в брюшной полости, при которых терапевтическое лечение не дает должного эффекта. Нельзя предупредить, лишь аномальное строение органов и врожденное сужение сосудов.

При стенозе чревного ствола брюшной аорты категорически противопоказано заниматься самолечением, дабы избежать необратимых последствий. Не стоит забывать о том, что успех лечения напрямую зависит от, своевременно полученной, медицинской помощи.

Источник: candimed.ru

Симптомы стеноза чревного ствола

Боли усиливаются после определенных продуктов питания, физических нагрузок, занятий спортом, продолжительных стрессов, переутомлений, переохлаждений.

Боли усиливаются после определенных продуктов питания, физических нагрузок, занятий спортом, продолжительных стрессов, переутомлений, переохлаждений.

Причины заболевания

Механизмы происхождения стеноза чревного ствола до конца не раскрыты и служат темой постоянного обсуждения в медицинских кругах. Считается, что основанием сужения органа служат в большей части врожденные аномально крупные размеры органов. В ряде случаев стеноз чревного ствола аорты вызывают наследственные нарушения в результате следующих причин:

• разрастание нейрофиброзной ткани;
• появление атеросклеротических бляшек в сосуде;
• увеличение поджелудочной железы;
• поражение лимфоузлов;
• дисфункция клапана.

Больные отмечают, что ярко выраженные боли появляются после следующих провоцирующих факторов:

• прием пищи;
• физические нагрузки;
• стрессовые ситуации.

В первом случае дискомфорт возникает через полчаса после еды. Болевые ассоциации заставляют больных отказываться от нее, что приводит к снижению веса. При этом, на уровень боли влияют:

• количество съеденного;
• острая и сладкая пища;
• слишком холодная еда.

В результате, стеноз брюшной аорты провоцирует нарушение кровообращения пищеварительных органов и в итоге — ишемические патологии.

сосудистый хирург

Поскольку больного будут тревожить симптомы, напоминающие желудочно-кишечные, от которых они могут годами лечиться, не понимая, что на самом деле явилось их причиной, то скорее всего, он обратится к гастроэнтерологу. Ошибкой это не будет, поскольку диагностировав заболевание, врач направит к нужному специалисту. Итак, на первом приеме доктор обязан внимательно выслушать и проанализировать жалобы пациента. После этого он задаст несколько вопросов:

1. Как давно Вас мучают симптомы?
2. После чего усиливаются боли в животе?
3. Наблюдались ли у родственников подобные нарушения?
4. Сильно ли снизился Ваш вес тела в последнее время?
5. Получали ли травмы внутренних органов?

Врач прослушает больного на тахикардию, пропальпирует брюшную полость на болезненные участки. Чтобы не ошибиться в постановке диагноза и не перепутать недуг с другими заболеваниями похожей симптоматики, доктор выпишет направление на обследования: лабораторные и инструментальные.

Для стеноза чревного ствола характерны боли в животе, которые появляются после еды или при физической нагрузке. Боль чаще всего возникает и усиливается через пятнадцать-двадцать минут после приема пищи и стихает только по истечении одного-двух часов. Больные из-за страха перед болью нередко мало едят, что приводит к снижению веса.

Иногда приступы боли пациенты связывают с приемом сладкой, острой или холодной пищи.

Физические нагрузки являются вторым фактором, который провоцирует болевой приступ. Это может быть бег длительная ходьба, мытье полов, стирка белья, переноска и поднятие тяжестей и прочее. Нередко боль появляется под совместным воздействием приема пищи и физической нагрузки.

Болевой приступ также может вызвать психоэмоциональный стресс. Иногда боли возникают при ношении тугих поясов, при задержке стула, и длительном нахождении в сидячем или стоячем положении.

Почти у всех больных отмечается быстрая утомляемость, слабость и снижение работоспособности.

Часто симптомы стеноза чревного ствола почти ничем не отличаются от проявлений остальных болезней желудочно-кишечного тракта, например, хронического панкреатита, гастродуоденита и т п. Поэтому для постановки правильного диагноза требуются дополнительные обследования.

Наиболее мучительным симптомом является постоянная боль в животе. Она имеет такие признаки:

• Возникает в подложечной области, реже около пупка или в нижней части живота.
• На фоне постоянной боли может происходить приступообразное усиление.
• После еды нарастает через 15 — 25 минут, уменьшается через 1,5 — 2 часа, зависит от количества пищи, что заставляет больных снижать объем или отказываться от питания.
• Физическая нагрузка, особенно в наклонном положении, подъем тяжестей, продолжительная ходьба или бег приводят к сильному болевому приступу.
• Спровоцировать нарастание абдоминальной боли может стресс, ношение плотного пояса, запор.

Диспепсические нарушения проявляются тяжестью в животе, отрыжкой, изжогой, рвотой, чередованием запоров или поносов, горечью во рту. Пациенты стремительно теряют вес, их беспокоит прогрессирующая слабость, головокружение и головная боль, потливость, одышка и пульсация в области живота.

Причины заболевания

Признаки – болевой синдром, диспепсические, нейровегетативные расстройства, но главное – боль. Согласно статистике на нее жалуются 98% больных, имеющих КСЧС. В большинстве случаев она ощущается в эпигастральной области, в зоне пупка, подвздошных костей, подреберье, в нижней части живота. Чаще боль постоянная, человек чувствует распирание, тяжесть, в более редких случаях возникает приступ.

Болевой синдром появляется или усиливается через 15 минут после принятия пищи. Интенсивность может зависеть от объема еды. Из-за страха появления боли люди часто перестают есть, теряют в весе. Кроме пищи, боль может спровоцировать физическая нагрузка – быстрый бег, поднятие тяжестей, длительное нахождение в согнутом положении. Также причиной боли могут стать стресс, одежда с тугим поясом.

Диспепсические расстройства – вторая по распространенности жалоба при КСЧС. К ним относят:

• отрыжку;
• горечь во рту;
• тошноту и рвоту;
• изжогу;
• вздутие живота.

Часто появляются симптомы нарушения работы кишечника в виде диареи, запоров. Нейровегетативные патологии сопровождают приступ боли или возникают самостоятельно. Проявляются:

• сердцебиением;
• затрудненным дыханием;
• головными болями;
• одышкой;
• усиленным потоотделением;
• пульсацией в животе;
• слабостью;
• чувствительностью к перепаду температур;
• снижением работоспособности.

Методика проведения

Врач может визуализировать чревный ствол, получая поперечные срезы из эпигастрия.

Процедура начинается с нанесения специального геля на исследуемую область, что обеспечивает наилучший контакт датчика УЗД-аппарата с поверхностью тела пациента. Врач перемещает датчик от мечевидного отростка до разветвления чревного ствола на артерию печени и селезенки.

Чревный ствол имеет вид сосуда, достигающего 4 см в длину, который отходит от передней стенки аорты под углом. Поперечное сканирование подразумевает обследование всей длины чревного ствола, а также проксимального отдела и устьев общих артерий печени и селезенки.

Чревный ствол со своими висцеральными ветвями имеют высокое периферическое сопротивление. Все изменения длины и частоты ультразвуковых волн выводятся на монитор компьютера в виде графика, который тщательно анализируется врачом.

Ультразвуковая допплерография для достижения наилучшей визуализации проводится в затемненном кабинете. Вся процедура занимает не более получаса.

УЗИ брюшной аорты рекомендуют проводить в таких случаях:

• Пациентам, которым исполнилось 40 лет при наличии стойких эпизодов повышения кровяного давления;
• При синдроме абдоминальных болей неясного генеза, которые могут быть пульсирующими (тревожный признак);
• При наличии хромоты перемежающего характера и болезненных ощущений в обеих ногах;
• При эректильной дисфункции у мужчин.

Ультразвуковое сканирование аорты брюшной полости поможет выявить следующие патологические изменения:

1. Атеросклеротические поражения сосудистой стенки;
2. Аневризму стенки брюшной аорты (аномальное расширение полости сосуда с истончением стенки);
3. Стенотические деформации чревного ствола;
4. Окклюзию просвета сосуда (в результате разрастания атеросклеротических бляшек, приводящих к сужению или полному закрытию просвета артерии);
5. Наличие патологических изгибов аорты (патологическая извилистость);
6. Аневризма аорты, которая расслаивается (процесс затрагивает практически все слои стенки сосуда).

Диагностика стеноза ЧС

Главная причина КСЧС – врожденная аномалия, связанная с наличием перемычки из фиброзной ткани. Ее могут сжимать ножки диафрагмы, вследствие чего просвет сосуда уменьшается. Развитие приобретенного стеноза могут спровоцировать:

• заболевания поджелудочной железы, связанные с ее увеличением;
• разрастание нейрофиброзной ткани;
• атеросклеротические бляшки;
• тромбы;
• увеличение объема лимфатических узлов;
• опухоли;
• склеротические изменения в сосудах.

КСЧС может быть связан также со сдавлением ствола, воспаленными органами, находящимися рядом.

Механизмы развития связаны с нарушенной гемодинамикой в чревном стволе и его артериях. Они отвечают за кровоснабжение:

• 12-перстной кишки;
• поджелудочной железы;
• печени;
• желудка;
• селезенки;
• желчного пузыря;
• части кишечника.

Артерии имеют густую сеть сосудов и анастомозов, поэтому уменьшение тока крови в одном непарном сосуде приводит к нарушению питания всех органов ЖКТ.

Дефицит крови с кислородом и питательными элементами ведет к ишемии органов, гипоксии, абдоминальной ишемической болезни. Проявление КСЧС зависит от того, какой орган испытывает дефицит кровоснабжения. Гипоксия 12-перстной кишки, желудка проявляется симптомами гастрита, язв, дуоденита. Нехватка крови в кишечнике – ишемическим энтеритом, колитом. Недостаточное кровоснабжение печени сопровождается гепатитом, поджелудочной железы – панкреатитом.

Диагноз КСЧС поставить трудно, поскольку заболевание не имеет специфических признаков, а «маскируется» под другие патологии ЖКТ. Иногда подозревают гастрит, панкреатит, энтероколит, дуоденит или ипохондрит и начинают лечить от них. Положительной динамики не добиваются, симптомы не исчезают. При первичном осмотре врач выявляет боль во время пальпации области живота, а при аускультации фиксирует систолический шум в зоне брюшной аорты. Пациенты с КСЧС, как правило, имеют астеническое телосложение и бледные кожные покровы.

После предварительного диагноза для его подтверждения назначают инструментальные методы диагностики:

1. Ангиография. В артерию вводят контрастный препарат, распространяющийся по сосудистой сети. На снимках виден стеноз чревного ствола и становятся понятны причины экстравазальной компрессии ЧС (сужение, не связанное с изменениями в самой артерии). Ствол может быть изогнут, искривлен, сдавлен серповидной связкой, ножками диафрагмы.
2. Компьютерно-томографическая ангиография. Контраст вводят в вену, получают 3D изображение брюшной аорты с ветвями.
3. УЗИ брюшной аорты и ее ответвлений. Неинвазивный способ динамического исследования.
4. Дуплексное сканирование – неинвазивный метод определения скорости кровотока. При стенозе скорость движения крови всегда повышена.
5. Фиброгастродуоденоскопия – оценка состояния желудка и 12-перстной кишки.

Компрессионный стеноз вызывает нарушение пищеварительной функции, поэтому необходимо соблюдать диету до и после операции. Чтобы не перегружать ЖКТ, питание должно быть дробным, до 6 раз в сутки. Последний прием – за 2 часа до сна. При сильных болях перейти на блюда в виде пюре. Они должны быть отварены или приготовлены на пару.

В период обострений овощи и фрукты нельзя употреблять в сыром виде, а только в вареном, запеченном. Мясо, рыба разрешены только нежирных сортов. Молочные продукты – с низкой степенью жирности, кислые совсем исключить. Категорически под запретом алкогольные, энергетические напитки. Лучше пить чай с ромашкой, шиповником, мятой. Длительность диеты определяет врач.

Клинические проявления стеноза чревного ствола напоминают признаки заболеваний пищеварительной системы. Поэтому сразу заподозрить подобное патологическое состояние очень сложно. Обычно правильный диагноз ставят только при длительном отсутствии положительного результата при лечении предполагаемых болезней ЖКТ.

Для подтверждения подозрений врача применяются следующие исследования:

• Ангиография (традиционная или при помощи компьютерной томографии). На снимках виден чревной ствол, прижатый к аорте. Он сужен в устье и расширен ниже зоны сдавливания.
• Рентгенография органов брюшной полости.
• Ультразвуковая диагностика аорты с допплерографией.

Для исключения других опасных патологий со сходной симптоматикой осуществляется эндоскопическое исследование желудка и кишечника. Также проводится УЗИ органов брюшной полости.

Исход лечения, напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики заболевания. Симптоматика стеноза чревного ствола мало чем отличается от клинических проявлений других заболеваний брюшной полости, что значительно затрудняет постановку диагноза.

Часто болезнь маскируется под видом других патологических изменений. В результате пациент вынужден безрезультатно ходить от одного врача к другому, и лечить несуществующие болезни. Тогда, как причина недомогания кроется в синдроме Данбара.

При обследовании больного доктор должен обратить внимание на такие характерные признаки заболевания, как бледность кожного покрова, снижение веса, болезненные ощущения при прощупывании живота и шумы в области чревного ствола.При проведении диагностики необходимо выполнить:

• рентгенографию желудка, 12-перстной кишки и пищевода;
• УЗИ органов брюшины и малого таза;
• исследование желудка и прямой кишки при помощи эндоскопа.

Эти манипуляции помогаю исключить наличие других патологических состояний.Выявить возможные нарушения кровообращения и выяснить причины возникновения заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства поможет проведение компьютерной томографии. Процедура предусматривает внутривенное введение контрастного вещества, что позволяет оценить функциональность и проходимость сосудов брюшной аорты и ее ветвей.

Исследовать состояние чревного ствола, определить степень сужения сосудов можно при помощи ультразвуковой доплерографии. В случае необходимости, возможно, проведение прямой ангиографии сосудов. Обследование осуществляется путем введения катетера через бедренную артерию в аорту, с последующей установкой в чревной ствол.

В комплекс диагностических мероприятий необходимо включить консультацию гастроэнтеролога, а для женщин – гинеколога.

Сложность в выявлении стеноза чревного ствола состоит в том, что клинические проявления полностью соответствуют таким заболеваниям, как гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, гепатит, энтероколит или панкреатит. Заподозрить синдром Данбара можно только при длительном отсутствии результата от традиционных методов лечения. Нередко таким больным ставится ошибочный диагноз ипохондрии.

При осмотре обращают внимание на потерю веса, бледность кожи, болезненность при пальпации всей области живота и шум в период систолы над брюшной частью аорты. Для подтверждения диагноза назначают такие обследования:

• ангиографию традиционную или по методу компьютерной томографии – виден чревный ствол, придавленный к аорте, сужен в зоне устья и расширен ниже сдавления;
• рентгенографию органов брюшной полости;
• УЗИ абдоминальной части аорты с допплерометрией.

Рентгенография органов брюшной полости при диагностике стеноза чревного ствола

С их помощью можно оценить кровоток в области чревного ствола и препятствия для нормального прохождения крови, степень сужения артерии.

В связи с тем, что симптоматика этого синдрома не имеет выраженных признаков, а имеющиеся жалобы характерны и при многих других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, существует большая проблема с постановкой правильного диагноза. Зачастую больные годами «ходят по врачам», где им ставят различные, порой противоположные друг другу, диагнозы.

Довольно часто при компрессионном стенозе чревного ствола брюшной аорты больные имеют бледный, астеничный вид. Чаще этот диагноз ставится женщинам или мужчинам в молодом возрасте. Важный признак этого заболевания – систолический шум при выслушивании брюшной полости. Этот симптом может быть неявным, есть прямая зависимость его от различных случайных факторов.

• При подозрении на ЭКЧС доктор должен направить пациента на процедуру ангиографии сосудов брюшной полости: в этом случае вводится контрастное вещество в артерию и делаются рентгеновские снимки, на которых можно оценить существующее сужение чревного ствола и его степень.
• При КТ-ангиографии контраст вводят не в артерию, а в вену, в остальном обследование также очень информативно, как и первый метод. Этот способ диагностики более доступен, поэтому чаще используется на практике.
• Оценить течение процесса в динамике позволяет УЗИ-исследование брюшной аорты и ее ветвей. При этом методе обследования появляется возможность оценить качество кровеносного сосуда, скорость кровотока в нем. Как самостоятельный вид исследования не применяется, только в сочетании с ангиографией.

Используя все эти современные способы диагностики в совокупности, врачи увеличивают возможность своевременной постановки верного диагноза, а как следствие – правильного и эффективного лечения.

Компрессионный синдром чревного ствола (КСЧС) на снимке

Причины стеноза чревного ствола ножками диафрагмы

В норме связка, которая соединяет ножки диафрагмы расположена выше места отхождения чревного ствола, но при аномалиях развития, генетической предрасположенности, она ответвляется от аорты ниже.

Подобное строение приводит к придавливанию сосуда к аорте с нарушением кровотока по нему.

Особенностью кровоснабжения органов брюшной полости является то, что ветви чревного ствола, которые снабжают желудок, печень, поджелудочную железу связаны с брыжеечными артериями кишечника в единый круг, поэтому при недостатке тока крови по одной из ветвей страдает весь пищеварительный тракт.

Если имеется преимущественное нарушение питания одного органа, то возникает изолированный патологический процесс – гастрит, колит, гепатит, панкреатит, но чаще всего клиническая картина представлена симптомами поражения всех органов.

При ишемической болезни брюшной полости такие заболевания отличаются упорным течением и трудно поддаются терапии обычными методами.

Наиболее распространенной причиной появления стеноза чревного ствола брюшной аорты является врожденный дефект строения аортального отверстия. В норме дугообразная связка диафрагмы располагается над устьем чревного ствола. Расположение связки ниже устья является аномальным, и приводит к сужению артерии.

В то же время болезнь может быть приобретенной, и развиваться на протяжении длительного периода времени. Ее появлению могут предшествовать, такие патологические изменения:

• пролапс митрального клапана;
• заболевания лимфатической системы;
• патологическое увеличение органов ЖКТ;
• атеросклеротические изменения аорты;
• травмы органов брюшной полости.

Противопоказания

Ультразвуковая допплерография чревного ствола и других сосудов органов брюшной полости может быть назначена для:

• выявления сбоев кровообращения
• оценки скорости течения крови по сосудам
• выявления начала развития патологий сосудов, в том числе атеросклероза и тромбоза
• определения наличия стенозов и степени их опасности
• диагностики аневризм
• диагностики экстравазальной компрессии чревного ствола
• диагностики других состояний вен и артерий.

Ультразвуковая допплерография позволяет не только диагностировать патологии сосудов, но и контролировать эффективность текущей терапии, а также сделать вывод о необходимости проведения хирургического лечения.

Ультразвуковая допплерография является неинвазивной, полностью безболезненной и безопасной для пациента процедурой, поэтому ее можно проводить даже грудным детям и беременным женщинам.

Абсолютные противопоказания к проведению допплерографии отсутствуют.

Небольшой экскурс в анатомию

Чревный ствол – это артерия, питающая все органы верхнего отдела брюшной полости. Она ответвляется от аорты там, где находится аортальное отверстие диафрагмы. Сам чревный ствол – это довольно толстый и совсем короткий сосуд – всего 2 см. Но от него идут три важных ответвления:

1. Желудочная артерия, питающая желудок на его малой кривизне и пищевод.
2. Печеночная, которая снабжает кровью печень и двенадцатиперстную кишку. Далее она имеет разветвления, идущие к желчному пузырю, большой кривизне желудка и поджелудочной железе.
3. Селезеночная артерия, также через небольшие сосуды отдающая часть крови поджелудочной железе и осуществляя основное питание селезенки.

Чревный ствол образует разветвленную сосудистую сеть, имеющую большое количество соединений – анастомозов. Стеноз (сужение) этой артерии снижает поступление к органам крови, вызывая их ишемию – кислородное голодание.

Лечение при стенозе чревного ствола брюшной аорты

Основной метод КСЧС – хирурический. При незначительных симптомах, гемодинамических нарушениях допускается наблюдательная тактика. Пациент 2 раза в год должен обследоваться для своевременного выявления прогрессирования заболевания. На этот период назначают консервативное лечение сопутствующих заболеваний, связанных с жалобами.

Показаниями к операции являются: КСЧС, подтвержденный ангиографическими снимками, и наличие клинической симптоматики. Суть вмешательства – удаление связок, нейрофиброзной ткани, ножек диафрагмы, сдавливающих ствол. Операцию в основном выполняют методом лапароскопии. Ее плюсы:

• низкая степень травматичности;
• незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде;
• низкий риск развития осложнений (спаечной болезни, грыж);
• отсутствие послеоперационных ран.

Лапароскопический метод имеет и минусы. Хирург ограничен в движении, ему трудно оценить рубцовые изменения в стенках артерий. Зона чревного ствола – опасная и анатомически сложная, в ней находятся крупные артерии и аорта. При случайном повреждении этих сосудов откроется сильное кровотечение, которое при лапароскопии трудно остановить.

Другой тип операции – верхнесрединная лапаротомия (открытый доступ). В ходе ее можно визуально, пальпаторно оценить состояние сосудов и внутренних органов брюшной полости. Минусы: травматичность, длительный послеоперационный период, риск развития послеоперационных грыж, спаечной болезни. Кроме того, операция сопровождается кровопотерей.

Показаниями к проведению оперативного лечения являются:

• постоянные боли после еды,
• облегчение при отказе от пищи,
• потеря веса,
• ангиографические признаки стеноза,
• отсутствие тяжелых сопутствующих болезней и психических нарушений.

Хирургическое вмешательство направлено на освобождение чревного ствола от сдавления. Для этого может быть использован эндоскопический или полостной вариант операции по иссечению срединной дуговой связки диафрагмы.

Если во время обследования выявлены показания для одновременного удаления желчного пузыря или извлечения камней из него, то это может быть также выполнено вместе с декомпрессией. При выраженном или длительном стенозе может потребоваться расширение артерии и установка сосудистого протеза, стента.

Провоцирующими факторами являются избыточное количество потребляемой пищи, отсутствие баланса в питании, а также — малоподвижный образ жизни, хронические запоры, физическая активность, связанная с нагрузкой на брюшной пресс. Заболевание опасно разрывом сосуда, что может спровоцировать внутреннее кровотечение.

Признаки заболевания

Экстравазальная компрессия чревного ствола (синдром Данбара) может, длительное время развиваться бессимптомно. На начальных стадиях, единственным признаком развития заболевания являются беспричинные боли в животе. Зачастую болезненные ощущения могут появляться через некоторое время после еды, и длится на протяжении нескольких часов.

Провоцировать раздражение болевых рецепторов могут такие факторы:

• прием пищи;
• стрессовые ситуации;
• нерегулярный стул;
• спортивные нагрузки (бег, прыжки);
• поднятие тяжестей;
• длительное нахождение в сидячем положении;
• ношение тесной одежды.

Появление боли после приема пищи заставляет людей либо полностью отказываться от еды, либо ограничивать ее объемы. Зачастую приступы обостряются при употреблении в пищу сладких, острых или холодных продуктов. В то же время больные стараются снижать физическую активность. Даже выполнение обычных повседневных дел (стирка, уборка или мытье пола) провоцирует возникновение дискомфортных ощущений.

УЗИ при патологии чревного ствола

Влияние атеросклеротической бляшки на кровоток

Многочисленные ответвления чревного ствола обеспечивают кровоснабжение многих органов. Однако этот элемент не защищен от травм и различных патологий. Наиболее распространенная из них – стеноз, то есть сужение просвета.

Среди причин стеноза выделяют множество внешних и внутренних факторов:

• фиброзно-мышечная дисплазия;
• атеросклероз;
• неспецифический аортоартериит;
• гипоплазия и аневризма;
• сдавливание серповидной связкой или другими элементами диафрагмы;
• опухоли поджелудочной железы;
• повреждение в результате травмы живота (открытой или закрытой).

От причин могут зависеть и дополнительные симптомы заболевания сосудистой системы.

Признаки стеноза

Стеноз чревного ствола

Из-за стеноза всегда нарушается кровоснабжение органов брюшной полости, особенно желудка и пищевода. Из-за этого патология успешно маскируется под разные диспепсические расстройства: постоянно болит печень, желудок, кишечник.

Симптомы зависят от того, какой орган больше всего страдает от недостатка кровообращения. Проявляются признаки стеноза после еды или физических нагрузок – через 15-20 минут. Длится 2-3 часа. Это приводит к тому, что у пациента наблюдается:

• теряя аппетита и, как следствие, снижение веса;
• неприятная реакция на острую, сладкую или холодную пищу;
• повышается уровень стресса, что может привести к бессоннице;
• возможна задержка стула;
• наблюдается быстрая утомляемость и снижение работоспособности.

Симптомы также зависят от стадии стеноза:

• Первая. Клинические признаки почти полностью отсутствуют, так как нет изменений в работе пищеварительных органов, нет обострений.
• Вторая. У пациента развиваются абдоминальные боли после переедания или физических нагрузок. Возможны обострения хронических болезней, а также диспепсические проявления. Обострения случаются крайне редко – 1 раз в год или меньше. На фоне псевдопанкреатического течения возможны обострения 1-2 раза в год.
• Третья. Боли появляются часто даже при обычном питании, наблюдаются нарушения функций кишечника, снижается масса. Улучшение наступает только при строгой диете и медикаментозном лечении. Обострения случаются от 2 до 4 раз в год.
• Четвертая. Боли возникают даже после приема небольшого количества пищи, а также в состоянии покоя. Присутствуют частые рецидивы, а также нарушения со стороны кишечника вплоть до полного отсутствия усвоения полезных веществ.

Стеноз способен развиваться со временем, прогрессируя от 1 стадии к 4.

КТ с контрастированием сосудов

Поставить точный диагноз врач сможет только после получения результатов рентгена, УЗИ и МРТ. Нередко стеноз выявляют в процессе диагностики других нарушений, связанных с ЖКТ. К наиболее эффективному методу относят КТ с контрастированием сосудов.

УЗИ, сдача анализов выступают в роли дополнительных методов. Нередко используются специфические технологии изучения сосудистой системы.

Довольно часто больные на протяжении всей жизни испытывают болезненные ощущения в области живота, отмечают наличие диспепсии, безрезультатно исследуют органы пищеварительного тракта на наличие патологии (ФГДС, уздг желудка, кишечника, исследования с контрастом и т.п.). На самом деле главной причиной такого состояния зачастую оказываются ишемические изменения в стенке органов пищеварительного тракта в результате экстравазального сдавления чревного ствола брюшного отдела аорты.

Что представляет собой УЗИ брюшной аорты

УЗИ сосудов брюшной полости — это достаточно информативное исследование, основанное на отражении ультразвуковых волн от движущихся кровяных телец (эритроцитов) с формированием графического изображения на мониторе аппарата. Таким образом можно наблюдать за структурными и функциональными изменениями в системе сосудов в онлайн-режиме.

УЗДГ сосудов брюшной полости может объединять в себе два метода исследования: УЗИ аорты и допплерографию сосудов, этот метод еще называется дуплексным сканированием. Дуплексное сканирование ветвей аорты может включать в себя и цветовое картирование. С помощью данного метода исследования возможно визуализировать и оценить структуру сосудистой стенки, ее дефекты, сужения или участки расширения, можно определить длину расширенного участка, направленность и скорость кровотока в нем. При помощи ультрасонографии (частота ультразвука должна составлять около 30 000 Гц) можно осмотреть сосуды, которые расположены несколько глубже.

Врачи, оказывающие услугу

Врач ультразвуковой диагностики писаться

https://www.youtube.com/watch?v=jDmuCC2s0q4

Врач ультразвуковой и функциональной диагностики писаться

Источник: sustavnik.ru