Размер вен при варикоцеле

Варикоцеле — это варикозное расширение вен семенного канатика, несущих кровь от яичка.

В большинстве случаев заболевание поражает левое яичко, хотя нередки варианты с двусторонней локализацией, которые обычно выявляются при обследовании по поводу бесплодия. Тонкая от природы стенка вен не справляется с давлением крови, постепенно ослабевает и расширяется — возникает варикоцеле.

Первые признаки этого заболевания обычно появляются в период полового созревания, когда значительно усиливается приток крови к гениталиям. Усугубляет ситуацию чрезмерная половая активность и тяжелые физические нагрузки.

Симптомы варикоцеле

Варикоцеле — довольно частое заболевание, выявляемое у 11,7% взрослых мужчин и у 25,4% мужчин с патологическими изменениями в спермограмме.

Только своевременное и эффективное лечение варикоцеле у мужчин позволяет сохранить репродуктивную функцию.

Варикоцеле не вызывает болей, и лишь изредка может проявляться ноющими или тянущими ощущениями в яичке. В этом и заключается коварство этого заболевания, потому что убедить пациента, у которого ничего не болит, лечь под нож бывает непросто (хотя сегодня это, конечно, скорее не нож, а микрохирургический инструмент). А оперироваться необходимо, потому что из-за варикозного расширения вен семенного канатика возникает застой крови в яичке, страдает его кровоснабжение и повышается локальная температура. Все эти факторы, действуя исподволь и незаметно, приводят к нарушению процесса образования и созревания сперматозоидов, а в далеко зашедших случаях — к уменьшению размеров и атрофии яичка. Чем раньше провести лечение варикоцеле, тем больше шансов предотвратить негативные последствия для организма мужчины.

У пациентов с варикоцеле нередко обнаруживаются патологические изменения в спермограмме. Наиболее часто встречается олигозооспермия (уменьшение концентрации сперматозоидов менее 15 млн в мл), астенозооспермия (снижение концентрации прогрессивно подвижных сперматозоидов до 32% и менее), тератозооспермия (большое количество патологических форм сперматозоидов, превышающее 96%). Для варикоцеле характерно повреждение и фрагментация ДНК сперматозоидов.

Несколькими исследованиями последних лет подтверждена взаимосвязь между варикоцеле и снижением уровня тестостерона, эректильной дисфункцией. Так, в 2011 г. группа индийских ученых во главе с Сатиа Срини (Sathya Srini V.) опубликовала результаты лечения 200 пациентов с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией в сочетании с варикоцеле. Часть этих пациентов получала гормоно-заместительную терапию, другая часть подверглась хирургическому лечению варикоцеле. У 78 % пациентов, подвергшихся операции по устранению варикоцеле, достигнута нормализация уровня тестостерона с улучшением эректильной функции. Схожие результаты были продемонстрированы польским урологом Д. Падуч. В его исследовании бесплодных мужчин с варикоцеле и гипогонадизмом, у 76% после хирургического лечения варикоцеле достигнута нормализация тестостерона и улучшение половой функции.

Диагностика варикоцеле

Для подтверждения диагноза и определения стадии варикоцеле достаточно выполнить УЗИ мошонки с допплерографией. Важно, что УЗИ мошонки выполнялось в теплом помещении, желательно — в положении лежа и стоя, с пробой Вальсальвы. При этой пробе врач просит пациента глубоко вдохнуть и натужиться. Повышенное внутрибрюшное давление передается на яичковые вены и позволяет выявить скрытые формы варикоцеле.

Стадии варикоцеле (в соответствии с критериями Европейской ассоциации урологов):

СТАДИЯ	ХАРАКТЕРИСТИКА
Субклиническое варикоцеле (0)	не пальпируемое (даже при пробе Вальсальвы) расширение вен, определяемое только с помощью ультразвуковой допплерографии
Первая стадия варикоцеле	пальпируемое при пробе Вальсальвы расширение, исчезающее в покое
Вторая стадия варикоцеле	пальпируемое в покое и при пробе Вальсальвы расширение, но не определяемое визуально
Третья стадия варикоцеле	визуально определяемое расширение, определяемое как в покое, так и при пробе Вальсальвы

Вторая и третья стадии могут сопровождаться уменьшением размеров (гипотрофией) соответствующего яичка.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

Как я уже упомянул, консервативные методы лечения варикоцеле неэффективны. Слабую и растянутую стенку вен нельзя укрепить с помощью лекарств. Поэтому единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Существуют различные варианты операций при варикоцеле. Расширенные вены могут перевязываться в паховом канале, выше или ниже его. Возможен эндоваскулярный подход — эмболизация и склерозирование расширенных вен. Однако, “золотым стандартом” является микрохирургическая подпаховая (субингуинальная) перевязка — операция Мармара.
Рассмотрим особенности каждой из этих операций, применяемых для лечения варикоцеле.

Операция Паломо

При этой операции разрез длиной 5-6 см выполняется в нижней боковой части живота, выше пахового канала. В этом месте яичковая вена представляет собой, обычно, один ствол, идущий вместе с яичковой артерией и лимфатическими сосудами. Хирург производит выделение, перевязку и пересечение сосудистого пучка единым блоком. Чаще всего используется общая или спинальная анестезия. Недостатком операции Паломо является пересечение яичковой артерии, питающей соответствующее яичко, что может ухудшать его функциональное состояние. Пересечение лимфатических сосудов может приводить к формированию водянки яичка (гидроцеле). Восстановление и реабилитация после операции Паломо занимает около 2 недель.

Операция Иваниссевича

Длина разреза примерно такая же, как и при операции Паломо, но сам разрез производится ниже, непосредственно в области пахового канала. Семенной канатик (содержащий расширенные вены) в этом месте лежит довольно поверхностно, что делает возможным его выделение. Как правило, операция выполняется под общей или спинальной анестезией, хотя возможно и местное обезболивание.

При операции Иваниссевича хирург старается сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды, но отсутствие оптического увеличения затрудняет эту задачу. В случае перевязки артерии и лимфатических сосудов могут возникнуть осложнения, описанные выше (атрофия яичка, формирование гидроцеле). Период восстановления после операции Иваниссевича протекает около 2 недель.

Операция Мармара

Операция Мармара (субингуинальное микрохирургическое лигирование вен семенного канатика). Эта методика была впервые описана американским урологом Джоэлом Мармаром в 1985 году. Через небольшой (около 2 см) разрез кожи в паховой области (ниже пахового канала) производится выделение семенного канатика. С применением оптического увеличения (операционный микроскоп или бинокуляры) и микрохирургической техники производится разделение элементов семенного канатика (семявыносящий проток, яичковая артерия, притоки внутренней семенной вены и лимфатические сосуды). Венозные сосуды диаметром более 2 мм перевязываются (лигируются) и пересекаются. Все остальные элементы остаются интактными. Операция заканчивается наложением косметического шва.

В 1992 году другой американский уролог-андролог Марк Гольдштейн модифицировал операцию Мармара, предложив пересекать не только ветви внутренней семенной вены, но и вены мошонки (ветви наружной семенной вены и губернакулярные вены), для чего необходимо извлечь в операционную рану яичко. Модификация Гольдштейна до сих пор активно применяется урологами всего мира, особенно при рецидивных формах варикоцеле.

Операцию Мармара можно выполнить как под общей или спинальной, так и под местной анестезией. Минимальная длина разреза и микрохирургическая техника делают возможным выполнение этой операции в амбулаторных условиях, без госпитализации.

В большинстве случаев пациент может покинуть клинику уже через 1-2 часа после операции.Осложнения при операции Мармара встречаются гораздо реже, чем при других вариантах операций, применяемых при варикоцеле. Функциональные и косметические результаты операции Мармара также значительно лучше, чем у других методик. В большей степени увеличивается количество и подвижность сперматозоидов. Закономерно, что операция Мармара в настоящее время рассматривается как “золотой стандарт” хирургического лечения варикоцеле.

Мошоночный доступ

Варикозно расширенные яичковые вены можно пересечь и на уровне мошонки. Через небольшой разрез около 1-2 см производится выделение семенного канатика с последующим пересечением варикозно расширенных вен. Основные этапы операции соответствуют методике Мармара. Основная сложность при мошоночном доступе заключается в том, что внутренняя семенная вена на уровне мошонки представлена сетью разнокалиберных вен, образующих лозовидное (или гроздевидное) венозное сплетение. Для достижения хорошего эффекта необходимо пересечь каждую из этих ветвей, что, безусловно, увеличивает время операции. Мошоночный доступ в настоящее время редко используется для лечения варикоцеле.

Лапароскопическое лигирование яичковой вены

Как и любые другие лапароскопические операции, лигирование яичковой вены производится через проколы в передней стенке живота. Операция проводится только под общим наркозом. Через проколы в брюшную полость вводятся инструменты и оптическая система. Яичковая вена выделяется недалеко от внутреннего отверстия пахового канала, на нее накладываются металлические клипсы и вена пересекается. Функциональные результаты лапароскопической операции при варикоцеле в целом близки к результатам операции Иваниссевича.

Послеоперационный период протекает легче, чем при операциях Паломо и Иваниссевича, проколы в животе довольно быстро заживают. Обычно пациент выписывается домой на следующий день после лапароскопического лигирования. Единственным преимуществом лапароскопической операции при варикоцеле, на мой взгляд, является возможность пересечь яичковые вены с обеих сторон (при двустороннем варикоцеле) через один и тот же доступ. Недостатками лапароскопического доступа является необходимость общего наркоза, а также риск осложнений, связанный с введением инструментов в брюшную полость.

Эмболизация яичковой вены при варикоцеле

Эта методика является наименее инвазивной среди всех, применяемых для лечения варикоцеле. Отсутствие разреза позволяет выполнить эмболизацию под местной анестезией (или вообще без анестезии!). Необходимость в швах также, естественно, отпадает. Через иглу в бедренную вену вводится тонкий катетер с гибким проводником. По катетеру в сосудистую сеть вводится контраст, локализация и перемещение проводника и катетера отслеживаются с помощью рентгеноскопии. Катетер ретроградным путем (от почечной вены по направлению к яичку) проводится во внутреннюю семенную (яичковую) вену. Оценивается строение и особенности яичковой вены, выявляются возможные дополнительные ветви и притоки. После этого по катетеру в просвет вены вводится свернутая спираль. В просвете вены спираль расширяется, надежно прижимаясь к стенкам вены и фиксируясь внутри. Затем в просвет вены вводится эмболизирующая субстанция, полностью закрывающая просвет вены. Выполняется контрольное исследование кровотока по вене. В случае отсутствия кровотока операция завершается.

Уже через два часа после операции пациент может покинуть клинику. Рецидивы варикоцеле после эмболизации встречаются очень редко. Еще одним преимуществом эмболизации при варикоцеле является то, что во время процедуры производится рентгеноскопия вен, что позволяет диагностировать различные анатомические аномалии, добавочные ветви, соединяющие яичковую вену с одноименной веной с противоположной стороны, другие сосудистые особенности, приводящие к рецидивам варикоцеле. В связи с этим, эмболизация может быть особенно эффективной в случаях рецидивного варикоцеле. Как и любой метод, эмболизация яичковой вены не лишена недостатков.

Один из существенных — необходимость введения контрастного вещества (обычно то же, что вводится при компьютерной томографии). Часть людей имеет аллергическую реакцию на контраст, им нельзя выполнить эмболизацию. Кроме этого, введение контраста противопоказано при почечной недостаточности. Поэтому, перед этой операцией обязательно проверяется уровень креатинина крови.

Еще одним ограничением для эмболизации является правостороннее варикоцеле. Правосторонняя локализация нечасто встречается при варикоцеле. Но, за счет анатомических особенностей, проведение катетера и проводника в правую яичковую вену часто бывает очень затруднительным. Поэтому, при правостороннем (или двухстороннем) варикоцеле лучше прибегать к хирургическим методам лечения, нежели к эмболизации.

Также определенное значение имеет высокая стоимость и относительно низкая доступность эмболизации. Стоимость эмболизации при варикоцеле, как правило, в несколько раз превышает стоимость хирургического лечения (в том числе, и операции Мармара). Это связано с использованием дорогостоящих одноразовых расходных материалов и необходимостью работы в эндоваскулярной операционной, оснащенной рентгеноскопическим оборудованием высокого разрешения (ангиографом). Эмболизация является в высокой степени оператор-зависимым методом, эффективность и безопасность которого в большой степени зависит от хирурга (человеческий фактор).

Осложнения при эмболизации яичковой вены встречаются редко. К ним относится аллергическая реакция на контраст, нарушение функции почек, кровотечение из места пункции, перфорация стенки вены. Редким специфическим осложнением является миграция (смещение) установленной спирали и ее передвижение по сосудистому руслу с возникновением эмболий в различных органах.

Cравнение различных операций для лечения варикоцеле:

	Длина разреза	Анестезия	Срок реабилитации	Частота рецидива
Операция Паломо	5-6 см	спинальная	2 недели	29 %
Операция Иваниссевича	5-6 см	спинальная	2 недели	13,3 %
Операция Мармара	2 см	местная/общая	7-10 дней	до 4 %
Лапароскопия	3 прокола	наркоз	5-7 дней	3-7 %
Эмболизация	Без разреза	местная	1 день	до 10 %

Я, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, в большинстве случаев выполняю своим пациентам самую современную операцию по поводу варикоцеле — микрохирургическую субингуинальную перевязку варикозно расширенных вен по Мармару, и имею большой опыт этой операции.

Преимущества микрохирургической операции Мармара:

1. Маленький косметический разрез в паховой области, в зоне роста волос (рубца практически не видно)
2. Наибольшая эффективность операции достигается за счет применения операционного бинокуляра и микрохирургического инструментария
3. Наименьший процент рецидивов и осложнений (менее 5 процентов)
4. Возможность выполнения амбулаторно, без госпитализации
5. Короткий и легкий послеоперационный и восстановительный период

Я осознаю свою ответственность за сохранение главного, что доверяет мне мой пациент, и сделаю все, чтобы оправдать доверие!

Цены на лечение варикоцеле

Консультация врача-уролога, к.м.н. — от 3 000 руб.

УЗИ органов мошонки — от 2000 руб.

Операция при варикоцеле — 35500 руб.

Источник: dr-rotov.ru

Характеристика

Варикоцеле –заболевание, вызванное нарушением кровотока в сосудах мошонки, расширением вен лозовидного сплетения семенного канатика.

Патология не представляет угрозу для жизни мужчины, но может стать причиной нарушения выработки спермы, а в дальнейшем бесплодия.

Патология редко бывает одиночной. Чаще протекает как вторичное заболевание в совокупности с геморроем, варикозным расширением нижних конечностей.

Степени

Согласно классификации, может развиваться:

• первичный — протекающий бессимптомно на ранних порах;
• вторичный — осложнение иного заболевания мочеполовой системы.

Урологи различают 4 степени развития варикоцеле:

• первая – видимых изменений нет. Выявляется с помощью допплерографии или УЗИ;
• вторая – наблюдается незначительное увеличение сосуда. Определяется методом пальпации в положении стоя;
• третья – сосуды уже расширены настолько, что прощупываются в любом положении;
• четвертая – вены легко разглядеть невооруженным взглядом.

Причины и механизм развития

В большинстве случаев заболевание поражает молодых людей подросткового периода. В связи с этим урологи склоняются к мнению, что основной причиной недуга выступает наследственный фактор к заболеванию, при котором в организме наблюдается нехватка соединительных тканей.

В результате образовавшегося дефицита венозный клапан плохо развивается, что в последствии становится причиной сбоя обратного кровотока по вене.

Важно! У здорового человека кровь перемещается к сердцу, а при варикоцеле она движется в противоположном направлении, что влечет за собой деформацию сосудов.

Второй причиной специалисты считают повышенное давление в брюшной полости. В этом случае недуг может быть вызван частыми запорами и высокой физической нагрузкой.

Так же сбои в работе кровотока могут быть вызваны злокачественной опухолью мочеполовой системы.

Более точных причин пока не выявлено.

Как развивается

Механизм развития обусловлен несостоятельностью работы венозных клапанов. Это приводит к расширению сосудов, застойным явлениям крови в мужских половых органах.

Провоцирующие факторы мало чем отличаются от других разновидностей варикоза:

• долгое пребывание в положении стоя;
• частая езда, велосипеде/мотоцикле/верхом на лошади;
• хроническая диарея с формированием застойных явлений. Затрудненного оттока в нижнюю полую вену на фоне длительного напряжения мышц живота;
• ущемление почечной вены дополнительным стволом с левой стороны;
• травма мошонки;
• сдавливание вен канатика опухолевидных телом, грыжей;
• недостаточность венозных клапанов либо их отсутствие;
• генетическая предрасположенность;
• фимоз;
• порок сердечного клапана;
• варикоз нижних конечностей;
• слабость сосудистой стенки – как правило, это врожденный дефект;
• плоскостопие.

Спровоцировать недуг могут и следующие факторы:

• венерические заболевания;
• злоупотребление медикаментами, вызывающими снижение уровня тестостерона;
• расстройства вегетативной системы;
• частая мастурбация, приводящая к отечности мужских половых органов.

Чем опасно

Заболевание самое по себе не вызывает опасности. Но если оставить его без должного внимания, начнет нарушаться процесс созревания и формирования сперматозоидов.

Сосуды становятся перфорированными. Постепенно возникают серьезные последствия: атрофия либо водянка яичка. Прогрессирование приводит к бесплодию у мужчин и неспособности иметь детей.

Симптомы

Симптомы на начальном этапе практически отсутствуют. Возможно появление эпизодической тянущей боли в мошонке при физической нагрузке, ходьбе. При приёме горячей ванной может увеличиваться пораженная вена.

Типичные признаки в зависимости от стадии:

1. На первых порах — тянущая боль в паху и яичках мошонки, но быстро проходящая, стоит лишь принять положение “лежа”.
2. На 2 стадии начинают появляться боли при поднятии тяжестей или нагрузке с иррадиацией вниз живота, почечные колики, снижение половой функции.
3. В запущенных случаях неприятные признаки болезни начинают беспокоить даже в состоянии покоя.

У мальчиков-подростков недуг может проявится асимметрией и синеватым оттенком мошонки.

Другие симптомы:

• ночное недержание мочи;
• учащенное мочеиспускание;
• слабость;
• головная боль;
• зуд мошонки;
• снижение аппетита, веса;
• раздражительность;
• плаксивость;
• бессонница;
• изменение показателей спермограммы.

Почему больше страдает левое яичко

Редко, когда диагностируется двустороннее варикоцеле по причине особенностей анатомического строения сосудов. Чаще всего страдает именно левая сторона. Это обусловлено несимметричностью кровеносной системы, впалостью вены левого яичка в левую почечную.

Варикоцеле у подростков в период полового созревания требует проведения операции. Хотя по причине бессимптомного течения многие юноши не обращаются к врачам и спокойно живут, имеют детей.

Ближе к 40 годам патология может бесследно пройти.

Не у всех пациентов недуг протекает одинаково. Склеротические изменения в нижней левой вене могут привести к атрофии яичка, нарушению сперматогенеза и развитию мужского бесплодия.

В случае несоблюдения правил личной интимной гигиены, условия для развития половых клеток и сперматозоидов будут отсутствовать.

Диагностика

На первом приеме врач выслушает жалобы, изучит историю болезни. Проведет визуальный урологический осмотр и пальпацию полового органа с целью определения степени выраженности патологии.

Далее пациент будет перенаправлен на прохождение лабораторно-инструментальных методов исследования.

Методы диагностики

1. Анализ мочи общий со взятием маршевой пробы “до” и “после” физической нагрузки. Если проба окажется положительной, но с небольшим количеством эритроцитов в составе, диагностируется – микрогематурия. Если будет обнаружен белок в моче — протеинурия или венозная почечная гипертензия.
2. Флебография семенных вен для нахождения отличий начального варикоцеле от симптоматического.
3. УЗИ — информативный метод, выявляющий патологические изменения размеров органа. Нередко проводится совместно с допплерографией для визуализации сосудов мошонки, распознавания степени увеличения вены в диаметре и выраженности извилистости.
4. Спермограмма на наличие видоизменений концентрации активных/мертвых сперматозоидов в составе сперме.
5. Урография, позволяет выявить другие сопутствующие болезни: гидронефроз, аномальное строение мочевыделительной системы, опущение почки.

При мужском бесплодии на фоне варикоцеле исследованию подлежит гормональный фон. А именно выявление уровня половых гормонов, таких как эстрадиол, лютеинизирующий гормон, ФСГ, тестостерон, пролактин.

К какому врачу необходимо обратиться

Проведением исследования, постановкой диагноза и назначением лечения при варикоцеле занимается врач-уролог.

По вопросам бесплодия стоит обращаться к врачу-андрологу, которым также может быть назначено специальное лечение.

Лечение

Основная цель лечения — нормализовать артериальное давление и отток венозной крови. На раннем этапе успешно лечится консервативными методами и физиопроцедурами. На практике мужчины отмечают неэффективность проводимой терапии.

Если недуг протекает бессимптомно, урологами назначаются:

• физиопроцедуры;
• ношение суспензория;
• сосудосуживающие препараты, венотоники.

Исключить из обихода необходимо верховую и велосипедную езду, длительную ходьбу, активные танцы, поднятие тяжестей.

В запущенных случаях либо по медицинским показаниям врачи назначают проведение операции. Разновидности:

1. Операция Мармара — безопасный способ лечения с целью улучшения качества семенной жидкости. Для быстрого местонахождения патологической вены прокол делается через внешнее кольцо пахового канала.
2. Операция по Иваниссевичу — распространенный вариант по удалению очага варикозного расширения. Чаще назначается на 2-3 стадии.
3. Лапароскопия — эндоскопический вариант удаления пораженного сосуда.
4. Флебосклерозирование с введением специального медикамента в пораженную вену для прекращения кровотока. Имеет противопоказания и не проводится при стенозе почечной артерии, высоком артериальном давлении.

После хирургического вмешательства показано соблюдение реабилитационных мероприятий:

• диета для предупреждения запоров с отказом от жирных, жареных, мучных блюд;
• ношение специальных компрессионных трусов для поддержки половых органов;
• выполнение умеренных физических нагрузок во избежание повторного развития болезни;
• посещение бассейна, плавание;
• занятия зимними видами спорта;
• обливание холодной водой мошонки с целью повышения кремастерной функции.

В первые 2-3 месяца после хирургического вмешательства недопустимо тужиться, поднимать тяжести. Напрягать сильно мышцы брюшины во избежание развития осложнений:

• атрофия — результат сдавления семенного канатика;
• водянка — в случае повреждения лимфатического узла в ходе проведения операции;
• лимфостаз мошонки с отечностью левой половины.

Заняться половой жизнью мужчинам разрешено через 1 месяц после хирургического вмешательства. Консультации у лечащего врача должны стать регулярными.

Наиболее безопасной, менее травматичный вариант операции – Мармара. Проводится под местной анестезией, не приводит к побочным явлениям, рецидивам.

Источник: venaprof.ru

Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле)

Пожалуй, самым частым обращением мужчин на УЗИ мошонки является образование варикоцеле. Данная проблема влияет на состояние мужчин и связано с расширением вен внутри яичка, или кожи, который содержит мошонка (семенники). Заболевание схоже с варикозным расширением вен, которое встречается на ногах. Начинается варикоцеле, в тех случаях, когда вены яичка патологически растягиваются и создают сеть небольших вен в семенном канатике. При возникновении варикоцеле, мужчина начинает ощущать образование расширенных мешочек сосудов вокруг яичка. При проведении УЗИ варикоцеле с цветным допплеровским картирование позволяет точно установить проблему.
Каких-то необычных признаков и симптомов, кроме внешнего проявления венозной сети яичка, как правило, не обнаруживается. Варикоз вен яичка нечасто приносит болезненные ощущения, но если она возникает, то может восприниматься как легкий дискомфорт или кратковременная пронзительная боль. Дискомфорт нередко возрастает в положении стоя или при длительном занятии физическими упражнениями или работой. Боль обычно усиливается к концу дня, но если мужчина будет лежать на спине, то будет ощущать облегчение. Варикоцеле с течением времени чаще всего становиться больше по объему и визуально заметнее, что приводит мужчину в кабинет УЗИ. Возникновение заболевания нередко приводит к нарушению выработки сперматозоидов, но при правильном и своевременном лечении это процесс улучшается и дает положительный эффект.

Как мы сказали выше, одной из наиболее распространенных причин, ведущих к потере фертильности или появлению частичных нарушений сперматогенеза, является варикозное расширение вен семенного канатика, начинающееся в пубертатном периоде и встречающееся у 12—18% лиц мужского пола. До пубертатного развития мальчика указанное заболевание встречается редко. Существенным предрасполагающим фактором варикозного расширения вен является переход человека к прямохождению, поэтому обычно до 3 лет ретроградный кровоток по яичковым венам фактически не регистрируется.
Другим предрасполагающим фактором является особенность венозного оттока от гонад. Поскольку практически в подавляющем количестве случаев (за редчайшим исключением) нарушение оттока происходит слева, то предполагается, что прямое владение гонадной вены в левую почечную вену создает предпосылки для венозной недостаточности. Не меньшую роль в патогенезе подобного заболевания является результат сдавления (ущемления) левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете». Возникающая при этом венная почечная гипертензия компенсируется путем сброса крови в обход преграде по коллатералям, в число которых прежде всего вовлекается тестикулярная вена. Венозный кровоток в ней на данным УЗИ меняет свое привычное направление. Он становится афферентным для гонады и афферентным по отношению к почке. Кровоток от почки устремляется к гроздевидному сплетению и по его анастомозам попадает в кремастерную вену и далее в систему нижней полой вены. На кремастерную вену, таким образом, возлагается неадекватная нагрузка по дренированию яичка и даже почки. В следствие чего на УЗИ видно, что сосуды гроздевидного сплетения расширяются и претерпевают варикозную трансформацию формируя варикоцеле. Хронический венозный стаз приводит к ишемии тестикулярной ткани и является основанием для развития орхопатии, составляющей сущность болезни.

Что показывает ультразвуковое сканирование при варикоцеле?

По данным УЗИ у пациентов с варикоцеле на долю «пинцета» приходится 14—16% случаев заболевания. Диагностируется гемодинамическая значимость «пинцета» сравнением максимального диаметра почечной вены перед углом Трейтца и ее диаметром в самом узком месте. Если соотношение этих данных будет 5 и больше, то варикозное расширение гроздевидного сплетения обусловлен этими причинами. 
В других ситуациях объяснением появления на УЗИ яичка венозной недостаточности возможен врожденный дефект стенок венозных сосудов. Подтверждается подобный факт отсутствием варикоза после операций спленоренального шунтирования при кавернозных трансформациях воротной вены у большого числа больных. Левая почечная вена в результате этой паллиативной операции увеличивается в своем диаметре многократно, венозное почечное давление возрастает, а гроздевидное сплетение меняется очень редко.

Нарушения сперматогенеза в различной степени выраженности при обследовании выявляют в половине случаев диагностированного замедленного кровотока на УЗИ по яичковым венам. Максимальное значение диаметра неизмененных вен гроздевидного сплетения составляет до 2 мм. Заключение о варикоцеле можно устанавливать сразу, если размер вен гроздевидного сплетения в спокойном состоянии составляет 3 мм и более. Если есть вероятность варикоцеле, то при проведении ультразвукового сканирования необходимо проводить нагрузочную пробу Вальсальвы.
В последнее время предлагается эту пробу утяжелить: мужчина или мальчик вначале делает 6-8 приседаний, потом натуживается и напрягает мышцы передней брюшной стенки, а само сканирование осуществляется при вертикальном положении пациента. Диаметр вен при описанной нагрузочной пробе у здорового мужчины не должен увеличиваться более чем на 1 мм. Отрицательное значение функциональных нагрузочных проб свидетельствует о венозной недостаточности.
К гемодинамическим признакам варикоцеле на УЗИ с допплером относят трансформация течения потока крови при напряжении, которое продолжается более 1 секунды, когда возникает маятникообразный поток крови.
Начальные формы варикоцеле, когда имеется расширение одной-двух вен лозовидного сплетения, которое выявляется в ортостатическом положении пациента и при напряжении мышц брюшного пресса, иногда являются обратимой стадией варикозного процесса почти у половины мужчин. Секреторное бесплодие при варикоцеле причисляется к числу нормогонадотропных состояний. Назначение адекватных терапевтических схем лечения является прерогативой специалиста — андролога и возможно только после прохождения детального обследования локальных расстройств венозной гемодинамики яичка с использованием УЗИ и допплерографии. При выраженном проявлении заболевания проявляется еще один допплеровский симптом — фиксируется феномен артериовенозного шунтирования. Кровоток в мелких венозных сосудах на ультрасонографии яичка также можно зарегистрировать, на это, однако, влияет качество оборудования и частота используемого датчика.

Имеются и симптомы варикоцеле на УЗИ, которые необходимо упомянуть — это уменьшение объема пораженного яичка (варикозная орхопатия) без изменений характеристик эхогенности и структуры ткани яичка. Положительное влияние оперативного вмешательства обосновывается увеличением объема пораженного яичка, которое происходит более быстрыми темпами по сравнению с контралатеральным. Допплерографические характеристики имеют тенденцию к нормализации в течение последующих 3-4 лет. 

Источник: alfa-med.su

Общие сведения

Варикоцеле диагностируется, когда из-за неправильной или неполноценной работы венозных клапанов происходит задержка или обратный заброс крови в вены гроздевидного сплетения семенного канатика. Левая сторона мошонки больше подвержена варикозу, чем правая, поскольку вена из левого яичка впадает в надпочечниковую, где давление выше. Раньше считалось, что варикоцеле слева встречается намного чаще и носит изолированный характер, однако, применение современного диагностического оборудования выявило следующие данные: 50% случаев варикозного расширения вен приходится на левую сторону мошонки, 48% − на обе, в 2% возникает изолированное правостороннее варикоцеле.

Классификация степеней варикоцеле по степени изменения вен (по Нечипоренко)

В данной классификации принимается во внимание как прощупываемость вен, так и ощущения пациента. С точки зрения Нечипоренко, выделяются 3 степени варикоцеле:

1. Вены семенного канатика расширены на всем его протяжении, но поражение не распространяется ниже верхней части яичка. Обычно при данной степени развития варикоцеле у мужчин не возникает дискомфорта, жалобы отсутствуют. Выявить болезнь, возможно, только при проведении планового осмотра.
2. Варикозное расширение поражает все гроздевидное сплетение. Ткани семенного канатика становятся растянутыми. Расширенные вены спускаются ниже, располагаясь на разных уровнях вокруг тестикула, который также опускается вниз. При варикоцеле 2 степени слева или справа пациент уже может чувствовать тяжесть, дискомфорт в мошонке, усиливающийся при любых физических нагрузках. В положении лежа напряжение вен спадает, зрительно и пальпаторно они могут не определяться.
3. Третья степень характеризуется выраженной деформацией мошонки. Расширенные вены приобретают тестообразную консистенцию. В большинстве случаев прощупывается отечность яичка. При варикоцеле 3 степени боль различной интенсивности в мошонке может ощущаться постоянно.

Из-за того, что ощущения пациента часто носят субъективный характер, данная классификация варикоцеле применяется нечасто.

Классификация варикоцеле по Куликову (по стадиям развития)

При первой стадии варикоцеле расширение вен наблюдается только в области семенного канатика. Однако в зависимости от характера их расширения уже на данном этапе могут быть болевые ощущения.

На второй стадии заболевание распространяется уже на придаток яичка, растягивая его ткани. При высокой степени деформации болевые ощущения сохраняются даже после того, как проведено хирургическое лечение. Также поражаются вены самого яичка, а также мошонки.

На третьей стадии в патологический процесс вовлекается мышца, поддерживающая и подтягивающая яичко. Отмечается отсутствие реакции на окружающую температуру, а также торможение кремастерного рефлекса (при раздражении внутренней поверхности бедра тестикул подтягивается). Оболочки яичка постепенно истончаются, как и кожа мошонки. На данной стадии часто констатируется выраженное нарушение сперматогенеза.

Классификация варикоцеле по степени выраженности расширения вен (по Лопаткину и Исакову)

Данная классификация часто используется урологами при определении степени варикоцеле у подростков, выступает основополагающей в ряде информационных источников.

Различают 3 этапа:

1. Деформированные вены возможно обнаружить только пальпаторно, причем исключительно в вертикальном положении пациента при напряжении передней брюшной стенки. Врач просит натужиться и прощупывает венозное сплетение.
2. Вены визуализируются через мошонку. Ее поверхность становится слегка бугристой, намечается асимметрия. В дополнительных усилиях со стороны пациента нет нужды, поскольку расширение пальпируется также и в расслабленном состоянии. Консистенция яичка, его размер при данной степени варикоцеле патологических изменений не претерпевают.
3. Наблюдается выраженное увеличение объема вен. Яичко на ощупь более мягкое, часто фиксируется его уменьшение в размере.

Варикоцеле первой степени сам пациент обнаружить не сможет, поскольку зрительно расширенные вены еще не определяются, а прощупать их самостоятельно, не имея опыта, сложно.

Упрощенная классификация степеней развития варикоцеле

В большинстве стран Европы, а также в США врачи используют предельно простую классификацию этапов развития варикоцеле, основанную на степенях выраженности признаков. Всего выделяется четыре стадии:

• субклиническая. Ее нельзя назвать первой, поскольку как такового заболевания еще нет, а при помощи допплерографического УЗИ фиксируются только предпосылки к нему. Но в ряде источников данный этап обозначается как начальный. Без оборудования диагностировать субклиническую степень развития варикоцеле нельзя;
• расширение вен фиксируется только пробой (тестом) Вальсальвы. Данный метод позволяет определить состояние венозных клапанов при варикоцеле 1 степени слева и справа. Проводится тестирование следующим образом: пациентом делается глубокий сильный вдох, задерживается дыхание, а тем временем врач пальпирует вены на определенном участке мошонки. Положительная проба свидетельствует о проблемах в работе венозных клапанов. Лечение на первом этапе может состоять в назначении медицинских препаратов и ряда процедур;
• расширенные вены ощущаются при пальцевом исследовании мошонки;
• на последней стадии варикозное поражение венозного сплетения уже не только пальпируется, но и хорошо визуализируется при любом положении пациента. Варикоцеле 4 степени проявляется обвитием расширенными и удлиненными венами яичка, велика вероятность нарушения сперматогенеза.

На последней стадии питание яичка ухудшается, уменьшается его размер, размягчается консистенция.

Классификация степеней варикоцеле согласно ВОЗ

Классификация степеней варикоцеле согласно ВОЗ учитывает характер течения заболевания: клинический и субклинический.

Для клинической формы выделяется 3 степени:

1. Расширенные вены определяются тестом Вальсальвы.
2. Увеличение объема вен фиксируется пальпаторно без дополнительных усилий со стороны пациента.
3. Визуализируется деформация мошонки. При варикоцеле 3 степени вены прощупываются у пациента даже в положении лежа.

Субклиническое варикоцеле не диагностируется ни пробой Вальсальвы, ни пальпаторно. Для обнаружения данной формы болезни проводится термографическое обследование мошонки, фиксируется рефлюкс крови по УЗИ с допплерографией.

Влияние степени варикоцеле на выбор тактики лечения

Тактика, в соответствии с которой будет осуществляться лечение варикоцеле, не зависит от стадии болезни. Решение о необходимости проведения операции принимается при наличии следующих признаков:

• боли;
• рецидива;
• нарушения сперматогенеза по различным показателям;
• осложнения, воспаления.

Варикоцеле может быть и бессимптомным. При такой форме достаточно наблюдения, а при появлении одного из вышеперечисленных факторов проводится лечение, обычно в виде хирургической операции.

Не зависит от степени варикоцеле наличие и выраженность венозного рефлюкса (обратный заброс крови), что доказано результатами ультрасонографии у пациентов.

Вопреки устоявшимся стереотипам даже четвертая стадия варикоцеле еще не является прямым показанием к хирургическому вмешательству, особенно в тех случаях, когда мужчина в немолодом возрасте, а болезнь протекает спокойно. Необходимость в операции может возникнуть и при варикоцеле первой степени, поскольку на этой стадии порой фиксируются нарушения сперматогенеза и дискомфортные ощущения. В то же время на фоне варикоцеле второй степени пациент может не высказывать никаких жалоб на боли, и показатели его спермограммы в норме. Однако нередко на данной стадии беспокоят сильные боли, которые не отступают даже в состоянии покоя, отдают в тазовую область и крестец. В таком случае проводится операция с целью восстановить сперматогенез и избавить больного от дискомфорта.

Классификация варикоцеле по степеням развития нужна для диагностики, наблюдения за динамикой болезни, но лечение выбирается исходя из степени влияния варикозного расширения вен семенного канатика на состояние здоровья пациента, в частности, на фертильность.

Зависимость сперматогенеза от степени варикоцеле

Варикоцеле не всегда является причиной мужского бесплодия. Нередко на фоне варикозного расширения вен мошонки показатели спермограммы в норме. А после проведения операции по устранению варикоцеле у мужчин с нарушением сперматогенеза в ряде случаев улучшений параметров спермы не наблюдается. Данные факты связаны с индивидуальными особенностями организма. Для некоторых варикоцеле является «последней каплей» на фоне остальных скрытых или явных заболеваний, которые лишают мужчину фертильности. То же самое касается и стадий развития варикоза семенного канатика: у некоторых сперматогенез страдает даже при первой степени, а у ряда мужчин изменений не наблюдается и при четвертой. Но резкое падение показателей спермы может наступить в любое время, поэтому при варикоцеле рекомендуется сдавать спермограмму минимум раз в 2 года.

На эректильную функцию степень развития варикоза венозного сплетения мошонки также не оказывает влияния, если нет выраженных болей. Но вот чего точно не стоит делать, так это пытаться лечить нарушение эрекции на фоне варикоцеле. Все применяемые методы и препараты приведут к усугублению ситуации и прогрессированию заболевания, поскольку направлены на усиление кровотока в паховую область.

Причины, по которым следует контролировать состояние яичка и показатели спермограммы при любой стадии варикоцеле:

• вероятное развитие бесплодия;
• атрофия яичка;
• нарушение гормонального баланса, гипогонадизм.

Все вышеперечисленные проблемы возникают из-за постепенного увеличения длины питающих яичко артерий, сужения их просвета, спазматических явлений, а также по причине развивающегося лимфостаза. Вероятно, нарушение питания тестикула, повышение температуры вследствие окутывания тестикулы клубком из набухших вен. В результате страдает сперматогенный эпителий. А если имеется венозный рефлюкс из надпочечниковой вены, то происходит интоксикация тканей тестикула большими порциями гормонов. В итоге не только нарушается сперматогенез, но и прекращается выработка гормонов яичком, что приводит к эндокринному дисбалансу. Кроме того, варикоцеле на одном яичке влияет на функции другого. Поэтому не стоит думать, что если один тестикул окутан объемными венами, то другой совершенно здоров. При отсутствии контроля есть вероятность развития полного бесплодия.

Снижение показателей спермограммы может фиксироваться на любой стадии варикоцеле, поскольку играет роль не только степень визуальной и клинической выраженности болезни, но и особенности ее характера, а именно:

• где конкретно локализуются поврежденные вены относительно яичка и пахового канала;
• состояние вен (степень удлинения, увеличение объема, наличие воспаления);
• гемодинамические критерии: заброс крови в яичковую вену из почечной, подвздошной, а также комбинированный вариант рефлюкса;
• поражение внутреннего, наружного или обоих венозных коллекторов (зависит от расположения расширенных вен).

Все вышеперечисленные факторы напрямую не связаны со стадиями варикоцеле, но влияют на степень нарушения сперматогенеза, а также помогают врачу избрать тактику, по которой будет проводится лечение.

Источник: funkit.ru