Протокол катетеризации периферических вен


обсуждался в 2007 году на 4-м Российском конгрессе ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лекманов А.У.
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Введение

Протокол катетеризации периферических венПри проведении катетеризации вен у детей, в отличие от взрослых пациентов, существует целый ряд специфических качеств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: ограниченный выбор вен для катетеризации и, в связи с этим, необходимость долгого стояния катетеров, малые объемы инфузии и, вместе с тем, необходимость введения растворов с высокой объемной скоростью относительно веса ребенка, большее число попыток при катетеризации и, соответственно, более высокий риск возможных осложнений.
Протокол катетеризации периферических венК настоящему времени накоплено уже достаточно сведений для выработки национального Протокола катетеризации вен у детей (далее — Протокол).


нный Протокол переработан в соответствии с замечаниями и предложениями, представленными в ходе его обсуждения . Рекомендации, представленные в Протоколе, согласованы с мнением экспертов на методическом Совете педиатрических анестезиологов-реаниматологов г. Москвы и выработаны на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе.

1.1 Область применения.

Протокол катетеризации периферических венНастоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем детям, нуждающимся в катетеризации вен.

1.2 Цель разработки и внедрения.

Протокол катетеризации периферических венУлучшение качества оказания медицинской помощи детям при заболеваниях, требующих катетеризации вен при проведении лечения, для снижения летальности и осложнений в Российской Федерации.

1.3 Задачи разработки и внедрения.

1. Определение основных показаний для катетеризации вен у детей.
2. Внедрение современных методов катетеризации вен у детей для обеспечения эффективности терапии и снижения риска осложнений.
3. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи детям в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.4 Социально-экономическая значимость.


Протокол катетеризации периферических венСокращение количества осложнений и улучшение качества лечения детей.

2.1 Для чего нужен сосудистый доступ.

1. Заместительное введение жидкости: для предотвращения дегидратации, заменное переливание крови, детоксикация.
2. Анестезия.
3. Длительная инфузия лекарств:
   •  Антибиотики, инотропные препараты и другие.
   •  Химиотерапия.
   •  Парентеральное питание.
4. Обезболивание.
5. Диагностические тесты:
   •  Измерение центрального венозного давления.
   •  Мониторинг сердечного выброса.
   •  Забор крови для исследования.

2.2 Выбор места введения.

   •  Возраст больного.
   •  Анатомо-физиологические особенности: выраженность вен, состояние пациента, опасность инфицирования и др.
   •  Диагноз (наличие экстренных показаний).
   •  Цель инфузии.
   •  Длительность нахождения катетера: непродолжительная, средней продолжительности, длительная.
   •  Тип вводимого препарата.
   •  Особенности методики: опыт врача, частота успешной канюляции, частота осложнений.


2.3 Алгоритм действий при катетеризации.

1.  Определение показаний к катетеризации и предполагаемой длительности катетеризации (показания должны быть подписаны заведующим отделения или ответственным дежурным в его отсутствие).
2.  Осмотр пациента.
3.  Наличие информированного согласия.
4.  Выбор вены для катетеризации.
5.  Выбор оборудования для катетеризации.
6.  Попытка катетеризации. При неудаче выполняют не более 3-х попыток. Далее переходят к катетеризации другой (запасной) вены или приглашают коллегу для проведения катетеризации.
7.  При возникновении осложнения проводят диагностику и лечение осложнения.
8.  После катетеризации подключичной или яремной вены обязательно должна быть проведена перкуссия и аускультация легких.

2.4 Показания к периферическому доступу:

1.  Анестезия.
2.  Поддержание жидкостного/электролитного баланса.
3.  Низкая вязкость, нераздражающие лекарственные препараты.
4.  Непродолжительная инфузионная терапия или наличие хорошо выраженной венозной сети.

2.5 Периферические венозные катетеры.

   •  Выбирают для кратковременной терапии.
   •  У взрослых обычно следует переносить на новое место каждые 72-96 часов, хотя у детей оставляют катетер на месте, пока не закончится лечение или до появления осложнений.
   •  Чаще устанавливают в периферические вены кисти или предплечья.
   •  Наименьший риск инфекции.


2.6 Показания к центральному венозному доступу.
1.  Для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии.
2.  Высокая вязкость вводимых жидкостей (например, парентеральное питание).
3.  При необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен (химиотерапия и другие раздражающие препараты).
4.  В тех случаях, когда необходим частый или длительный доступ к венам (динамическое измерение ЦВД, регулярный забор крови для анализов – несколько раз в день).
5.  Многокомпонентная терапия или несовместимые медицинские препараты.

2.7 Кратковременные центральные венозные катетеры (ЦВК).

Включают катетеры с одним, двумя и тремя просветами.
   •  Предназначены для 5-10-дневного внутривенного доступа.
   •  Типичное место установки – подключичная или внутренняя яремная, реже бедренная вена.
   •  Наконечник катетера располагается в верхней или нижней полой вене.
   •  Наибольший риск инфекции.
   •  Используются, в первую очередь, при оказании экстренной медицинской помощи.


2.8 Долговременные центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферический доступ (ПЦВК).

   •  Используется, когда вероятная продолжительность внутривенной терапии превысит 6 дней.
   •  Могут использоваться как краткосрочно, так и долгосрочно в течение нескольких недель или месяцев.
   •  Обычно устанавливаются в крупные периферические вены. У детей могут быть использованы наружная яремная, аксиллярная вены, вена сафена, височная и задне-ушная. Наконечник катетера вводится в верхнюю полую или аксиллярную вену (установка верифицируется рентгенологически).
   •  Меньшее количество возможных осложнений при установке, более низкий риск инфекции, чем при подключичной или яремной установке.
   •  Наиболее быстро развивающийся тип катетеров для центрального венозного доступа.

2.9 Долговременные центральные венозные катетеры (туннельные катетеры).

   •  Устанавливаются хирургическим способом
   •  Катетер внедряется под кожу .
вления разреза некоторым пациентам используют повязку только во время гигиенических процедур

2.10 Многопросветные катетеры.

Протокол катетеризации периферических венИспользуются двух-, трех- и четырех- просветные катетеры.
Показания для их использования те же, что и для катетеров с одним просветом. Они позволяют проводить одновременную инфузию лекарственных средств, которые не могут смешиваться и, следовательно, вводиться при одновременном введении.
Протокол катетеризации периферических венПрименение многопросветных катетеров должно быть лимитировано из-за большего риска инфицирования.

2.11 Требования к оборудованию.

   •  Манжета для измерения АД не должна находиться на руке, где установлен периферический катетер.
   •  В периферический катетер нельзя вводить препараты для химиотерапии с продолжительным введением, растворы с pH <5 и >9, >500mOsm/l, парентеральное питание, исключая специальные смеси, а также 10% глюкозу, 5% аминокиcлоты
   •  Кончик центрального катетера при подключичном или яремном доступе должен быть в нижней трети верхней полой вены, бедренного – в нижней полой вене.
   •  Катетеры должны быть рентгенопозитивными и обеспечивать
возможность проведения МРТ и КТ.


2.12 Пломбирование катетера.

Протокол катетеризации периферических венПоскольку тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызвать окклюзию катетера и служить очагом для микробного обсеменения внутрисосудистых катетеров, можно выполнять следующие процедуры:
1.  Гепариновый замок – введение в катетер раствора гепарина 100 ед/мл при закрывании катетера.
2.  Введение в катетер физиологического раствора.
3.  Применение специальных обтураторов в периферические катетеры.

2.13 Контрольное подтверждение локализации катетера должно быть проведено при следующих ситуациях:

1.  При любом подозрении на пневмо-, гемо-, гидроторакс.
2.  Трудностях при катетеризации.
3.  Болях или дискомфорте после установки катетера.
4.  Невозможности получить кровь при аспирации.
5.  Трудностях при удалении катетера.


2.14 Возможные осложнения

   •  Пневмоторакс, гемоторакс или гидроторакс.
   •  Неправильное положение катетера, его окклюзия, разрыв.
   •  Миграция катетера.
   •  Перфорация или разрыв сосудов или внутренних органов.
   •  Гематома.
   •  Тампонада сердца.
   •  Эмболия.
   •  Сердечная аритмия.
   •  Эндокардит.
   •  Флебит.
   •  Тромбоз сосудов.
   •  Сепсис или инфицирование.

2.14.1 Флебит.

Протокол катетеризации периферических венФлебит – это воспаление интимы вены. Различают три типа основных типа флебитов: механические, химические и инфекционные.
Протокол катетеризации периферических венВсе внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита.
Протокол катетеризации периферических венЛюбой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

2.14.2 Гематома.

Протокол катетеризации периферических венГематома – это неконтролируемое кровотечение в область венепункции, обычно проявляющаяся опухолью, инфильтрированной кровью.

Протокол катетеризации периферических венПеред пункцией следует оценить риск развития гематомы: пациенты с существенными нарушениями гемостаза, получающие антикоагулянты и другие.

2.14.3 Пневмоторакс и гемоторакс.

Протокол катетеризации периферических венСтратегия минимизации риска пневмоторакса/гемоторакса — это выбор венозного доступа, оптимальная позиция пациента, респираторная пауза и использование УЗИ-контроля.
Протокол катетеризации периферических венПри подозрении должно быть проведено рентгеновское исследование.
Протокол катетеризации периферических венПрименение ультразвукового контроля катетеризации центральной вены позволяет увеличить частоту успешных катетеризаций при выполнении данной процедуры менее опытными врачами, позволяя существенно уменьшить число возможных осложнений. Ультразвуковой контроль следует использовать при обучении методике катетеризации вен. Катетеризация центральной вены под ультразвуковым контролем может быть успешно осуществлена тогда, когда катетеризировать центральную вену по классической методике с использованием анатомических ориентиров представляется затруднительным.

2.14.4 Кровотечение.


Протокол катетеризации периферических венВсегда должна производиться оценка риска развития кровотечения. Это, прежде всего, состояние пациента, антикоагулянтная терапия и выбор доступа.
Протокол катетеризации периферических венПри развитии кровотечения должны быть предприняты немедленные меры для его остановки/минимизации.

2.14.5 Сердечная тампонада.

Протокол катетеризации периферических венРиск ее развития во многом определяется состоянием пациента. Чаще всего развитие тампонады связано с нахождением катетера в полостях сердца.
Протокол катетеризации периферических венПри возникновении симптомов тампонады следует немедленно принимать лечебные меры.

2.14.6 Воздушная эмболия.

Протокол катетеризации периферических венДля ее предупреждения пациента при катетеризации и удалении катетера следует укладывать в позицию Тренделенбурга (возвышенный ножной конец).
Протокол катетеризации периферических венНе следует оставлять открытым катетер, желательно использовать 3-х ходовые краники. Чтобы избежать воздушной эмболии при ПЦВК, рука пациента должна находиться ниже уровня сердца. При удалении катетера желательно выполнять прием Вальсальвы (форсированный выдох с закрытым ртом) или удалять катетер во время выдоха пациента.

2.15 Фиксация катетера.

   •  Катетер после установки должен быть надежно фиксирован.
   •  Предпочтительно проводить фиксацию катетеров с помощью специальных прозрачных наклеек, которые позволяют обеспечить надежное крепление, визуальный контроль места пункции, реже меняются (обычно через 5-7 суток), обеспечивают аэрацию кожи и снижают риск инфицирования в сравнении с традиционной пластырной наклейкой.

2.16 Внутривенное введение жидкостей и препаратов.

   •  До введения инфузионных средств внутривенно необходимо учесть химическую, физическую и терапевтическую совместимость препаратов.
Применение многопросветных катетеров сокращает риск несовместимости препаратов.
   •  Для предотвращения преципитации следует промывать катетер «физраствором» между введениями несовместимых растворов, которые назначаются последовательно через один просвет катетера.

2.17 Рекомендации по замене катетеров и систем для введения.

Катетеры Смена катетера Смена инфузионных систем
Периферические У детей не меняют, если нет признаков флебита или инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Центральные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Туннелизированные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Многопросветные Не рекомендованы стандартно. Заменяют, как только исчезли показания. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

 

2.18 Замена центральных венозных катетеров (ЦВК).

   •  Плановая замена центральных венозных катетеров не является необходимой для катетеров, которые функционируют и не имеют никаких признаков развития местных или системных осложнений.
   •  Замена катетера по проводнику является принятой техникой для замены неадекватно функционирующего ЦВК Она связана с меньшим дискомфортом и значительно снижает частоту механических осложнений по сравнению с чрескожной установкой катетера в другом месте.
   •  Замена временных катетеров по проводнику при наличии бактериемии – неприемлемая стратегия, так как обычно источником инфекции является микробное обсеменение кожного тракта в месте установки катетера.
   •  Плановая замена центральных венозных катетеров у детей не уменьшает частоту развития сепсиса, связанного с катетеризацией.

2.19 Перевязки.

   •  Следует использовать стерильные марлевые или лучше прозрачные полупроницаемые повязки.
   •  Необходимо менять повязку, если она намокла или загрязнилась.
   •  Надо менять повязку на катетерах при их замене или удалении.
   •  Следует снимать толстые повязки периферических катетеров для ежедневного осмотра, если повязка препятствует прямой пальпации и визуальной оценке и надо накладывать новую.
   •  Необходимо менять повязки короткосрочных ЦВК каждые 2 дня для марлевых повязок и, по крайней мере, каждые 7 дней для прозрачных.
   •  Надо менять повязки на туннелизированных катетерах не чаще одного раза в неделю, пока место введения не заживет.
   •  Марлевая повязка является предпочтительной, если наблюдается кровотечение или намокание, а также если у пациента повышено потоотделение.

2.20 Закупорка катетера.

Протокол катетеризации периферических венНа нее указывает необычно высокое сопротивление при инфузии.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Следует подтвердить окклюзию, подсоединив шприц к катетеру. Попытаться набрать кровь в шприц, при успешной попытке аспирировать все сгустки и промыть гепаринизированным «физраствором».
3.  Попытаться убрать окклюзию, мягко применяя попеременную аспирацию и инфузию 20 мл шприцом, избегая чрезмерного давления. Шприц должен быть наполовину заполнен гепаринизированным «физраствором» (100 ед/мл).
Предостережение: Не применять высокое давление, т. к. это может привести к повреждению катетера.
4.  При неудаче может быть применен фибринолитический препарат типа урокиназы, в соответствии с инструкцией производителя препарата.
5.  После восстановления проходимости катетера следует промыть его и наложить гепариновый замок.
6.  При неудаче – заменить/удалить катетер.

2.21 Удаление катетера.

Катетер удаляется в следующих случаях:
1.  Как только нет необходимости в его использовании.
2.  Если имеются катетер-обусловленные осложнения, катетер должен быть немедленно удален.
3.  Если имеются признаки связанной с катетером инфекции, необходимо провести микробиологическое исследование кончика катетера для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

2.22 Забор крови из катетера.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Если колпачок для инъекций на месте, ввести иголку пустого 10 мл шприца по центру колпачка или присоединить напрямую шприц к кранику или катетеру.
3.  Набрать 2-3 мл крови для очистки катетера.
4.  Ввести иголку нового шприца в колпачок. Если колпачок для инъекций не используется, присоединить шприц через краник к катетеру и набрать необходимое для тестов количество крови. Отсоединить шприц.
5.  Присоединить другой шприц с 5 мл «физраствора» и ввести его, чтобы очистить просвет катетера.
6.  Обработать антисептиком все соединения.
7.  Подсоединить инфузионные линии или наложить гепариновый замок.

3. Катетер-ассоциированные инфекции (КАИ)

3.1 Актуальность проблемы КАИ.

Протокол катетеризации периферических венСреди причин нозокомиальной инфекции гематогенно-диссеменированная инфекция занимает по частоте 3-е место. По данным зарубежных исследователей частота КАИ колеблется от 5,3 до 12 на 1000 катетер/дней. Самые частые причины КАИ – нарушение методики постановки катетера и отсутствие навыков ухода за ним. Наиболее часто возбудителями КАИ являются S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp. В последние годы появилось много антибиотикорезистентных штаммов, в частности, метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинрезистентных энтерококков, клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения, псевдомонад, резистентных к фторхинолонам.

3.2 Патогенез

   •  Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера.
   •  Другой механизм – колонизация коннектора (места соединения катетера и трубки инфузионной системы) с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным.

3.3 Материал катетеров и КАИ.

На частоту возникновения КАИ влияют:
1.  Материал, из которого сделано устройство;
2.  Внутренние факторы вирулентности инфицированного организма.

Протокол катетеризации периферических венИсследование in vitro демонстрирует, что катетеры, сделанные из поливинилхлорида или полиэтилена являются менее устойчивыми к прилипанию микроорганизмов, чем катетеры, сделанные из тефлона, силикона или полиуретана.

3.4 КАИ у детей.

Протокол катетеризации периферических венКак и у взрослых, у детей КАИ связаны с применением внутрисосудистых катетеров. С 1995 по 2000 гг. КАИ составили в педиатрических ОРИТ 7,7 на 1000 дней стояния катетера (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from April 1995-April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-35).

3.5 Основные подходы к профилактике КАИ.

   •  Обучение пациентов и медицинского персонала.
   •  Общая асептика.
   •  Уход за местом установки катетера.
   •  Соблюдение правил ухода за катетером.

3.6 Рекомендации по постановке и ведению катетеров, подтвержденные многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

3.6.1 Обработка места введения.

   •  Дезинфектант хлоргексидинглюконат на 49% эффективнее повидона йодина в профилактике КАИ. Это означает, что на каждые 1000 установленных катетеров приходится 11 предотвращенных случаев колонизации.
   •  Выявлено преимущество спиртового раствора хлоргексидина, который способен статистически достоверно предотвращать колонизацию катетеров.
   •  Обязательна дезинфекции рук перед установкой катетера, манипуляциями с ним или сменой покрытия катетера. Перчатки не заменяют необходимость соблюдения гигиены рук.
   •  Применение стерильных, прозрачных полупроницаемых полиуретановых наклеек для фиксации катетера.
   •  Смена прозрачных наклеек каждые 7 дней или при нарушении целостности повязки, наличии жидкости под наклейкой.
   •  Использование дезинфектанта для дезинфекции места вкола при наложении или смене повязки.

3.6.2 Профилактика инфицирования.

Протокол катетеризации периферических венПоказано, что профилактическое введение антибиотиков не снижает частоты КАИ и представляет собой дополнительный фактор риска. Однако у детей со сниженной массой тела эффективна профилактика КАИ путем введения ванкомицина. Системная антибиотикотерапия не рекомендуется для рутинной профилактики катетерных инфекций, как перед установкой катетера, так и во время стояния катетера.

3.6.3 Уход за катетером.

   •  Повязка из марли не является влагостойкой, ее надо часто менять для осмотра места установки катетера
   •  Стерильные, прозрачные полупроницаемые полиуретановые наклейки надежно фиксируют место установки, облегчают осмотр катетера, позволяют пациенту принимать душ и их надо менять реже, что экономит время медицинского персонала.

3.7 Обработка места установки периферического катетера.

   •  Следует менять полупроницаемые полиуретановые наклейки каждые 3 дня.
   •  Необходимо менять марлевую повязку и пластырь каждые 24-48 часов.
   •  Перед процедурой надо тщательно обработать руки.
   •  Дезинфицировать кожу на участке установки катетера.
   •  Изоляционные меры – перчатки.
   •  Соблюдать асептику при работе с катетером.
   •  Наложить повязку на сухую кожу.
   •  Записать время установки катетера/смены повязки.

3.8 ЦВК — обработка места установки.

   •  Тщательно обработать руки.
   •  Удалить повязку
   •  Тщательно обработать руки
   •  Перчатки (стерильные), по возможности — маска и шапка.
   •  Дезинфицировать кожу круговым способом, дать высохнуть.
   •  Наложить новую прозрачную повязку.
   •  Тщательно обработать руки.
   •  Записать время замены повязки и состояние места установки катетера.

Протокол катетеризации периферических венНеобходимо осматривать место установки ЦВК каждые 8 часов.
Полупроницаемые полиуретановые наклейки меняются не реже одного раза в 7 дней, марлевую повязку и пластырь необходимо менять каждые 24-48 часов.

3.9 Установка катетера.

   •  Используйте чистые перчатки для установки периферического катетера, если место введения не трогали после обработки кожным антисептиком и стерильные перчатки при постановке центрального венозного катетера.
   •  Не используйте рутинно процедуру установки с разрезом кожи.
   •  Для постановки и ухода за катетерами выделите обученный персонал.
   •  Применяйте максимальные барьерные предосторожности при смене проводника или введения ЦВК (включая ПЦВК).
   •  Записывайте в стандартизированной форме оператора, дату и время установки катетера, смену повязки.

3.10 Контроль места пункции.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Марлю и непрозрачные перевязки при контроле можно не удалять, если пациент не имеет никаких клинических симптомов инфекции.
   •  Если у пациента имеется местная болезненность или другие симптомы возможного развития инфекции, непрозрачная перевязка должна быть удалена, и место установки катетера необходимо осмотреть визуально.

3.11 Уход за местом введения и системой инфузии.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Снимайте непрозрачную/марлевую повязку для визуального осмотра, если пациент испытывает локальную болезненность или признаки инфицирования.
   •  При невозможности соблюсти асептическую технику постановки катетера — убирайте его как можно скорее или в течение 48 часов.
   •  Очищайте порты доступа надлежащими антисептиками.
   •  Дезинфицируйте кожу антисептиком перед установкой, а также во время смены повязки (предпочтителен 2% хлоргексидин). Оставляйте антисептик на месте введения до высыхания (povidone iodine высыхает 2 минуты или дольше).
   •  Не доказана выгода от применения антибактериальных катетеров у детей.

3.12 Маска, шапочка, защитные очки, халат.

   •  Лицевая маска, шапочка, халат и защитные очки необходимы для защиты персонала от инфицирования.
   •  Максимальные условия стерильности (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и большая стерильная салфетка) во время установки центрального катетера существенно уменьшают частоту возникновения связанных с катетером инфекций по сравнению со стандартными предосторожностями.

3.13 Гигиена рук.

   •  Соблюдение процедуры гигиены рук проводится или обычным, содержащим антисептики мылом с водой, или с безводными гелями на основе спирта или пеной.
   •  Необходимо соблюдение гигиены рук до и после пальпирования места установки катетера, также как до и после установки, замены, манипуляции, промывания или перевязывания внутрисосудистого катетера.
   •  Пальпация места установки не должна выполняться после обработки антисептиком, если не соблюдены асептические условия.
   •  Использование перчаток не устраняет необходимость в гигиене рук.

3.14 Фильтры.

Протокол катетеризации периферических венНе следует использовать фильтры в плановом порядке для предотвращения инфицирования.

3.15 Антимикробная профилактика

Протокол катетеризации периферических венНе следует использовать интраназальную или системную антимикробную профилактику в плановом порядке перед установкой или во время использования внутрисосудистого катетера для предотвращения микробного обсеменения катетера развития сепсиса.
Протокол катетеризации периферических венРиск появления таких устойчивых микроорганизмов перевешивает пользу профилактического использования данного антибиотика.

3.16 Повязки

   •  Прозрачные полупроницаемые полиуретановые повязки обеспечивают фиксацию, наблюдение за катетером, позволяют пациентам принимать душ без повторной перевязки, и требуют менее частой замены повязки, чем стандартная марля, что также экономит время персонала.
   •  При фиксации катетера следует по возможности отказаться от наложения швов, так как бесшовные устройства имеют меньшую частоту инфицирования.

3.17 Не рекомендуется.

   •  Не следует использовать в рутинной практике in-line фильтры или запирающие растворы антибиотиков.
   •  Не следует заменять рутинным образом ЦВК, а также ПЦВК.
   •  Не следует менять катетер по проводнику, если имеются клинические подозрения на наличие КАИ.
   •  Не следует использовать в рутинной практике профилактическое назначение интраназальных или системных антибиотиков.
   •  Не следует применять в рутинной практике поверхностные антибактериальные мази и кремы в месте выхода катетера.

4.1 Заключительные положения.
   •  Центральный венозный катетер может устанавливать только сертифицированный врач или обучающийся под руководством сертифицированного врача.
   •  Катетеризация периферической вены может быть выполнена сертифицированной медицинской сестрой или фельдшером под руководством сертифицированного врача.
   •  Необходимо вести мониторинг осложнений, в том числе:
Протокол катетеризации периферических вен1. частоты флебитов;
Протокол катетеризации периферических вен2. частоты окклюзии;
Протокол катетеризации периферических вен3. частоты инфекционных осложнений, связанных с катетерами, на 1000 дней, проведенных с катетером.
   •  Сведения следует подавать ежегодно главному специалисту региона.
   •  Риск инфицирования увеличивается при сокращении штата медсестер ниже критического уровня.

Источник: narkoz.ru

Периферический венозный катетер

Периферический венозный катетерПериферический венозный катетерПри проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

ШАГ 1. Выбор места пункции

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны: тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья.

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

Таблица 1

 

ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.

Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). Портированные ПВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.

В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса.

Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.

ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера

Стандартный набор для катетеризации периферической вены:

ШАГ 4. Удаление венозного катетера

Набор для удаления венозного катетера

ШАГ 5. Последующие венепункции

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:

ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером

Возможные осложнения:

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Таблица 2

Возможные осложнения и их предупреждение

Возможные осложнения

Рекомендации по предупреждению осложнений

 Воздушная эмболия

 Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца.

 Гематома, связанная с удалением катетера

 Прижимают место венепункции после изъятия катетера
3–4 мин. или же поднимают конечность.

 Гематома, связанная с установкой ПВК

 Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды.

 Тромбоэмболия

 Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.

 Флебит

 Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

 

ШАГ 7. Уход за центральным катетером

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

— тромбирование вены;

— тромбирование катетера;

— тромбо- и воздушная эмболии;

— инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

1.     Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.

2.     Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.

3.     Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.

4.     Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток.

5.     После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом:

— Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;

— Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;

— через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора;

— закрепить пробку на катетере лейкопластырем.

6.     Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях:

— после струйного введения лекарственного препарата через катетер;

— при появлении крови в катетере.

7.     Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.

8.     В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.

9.     Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.

10. Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

 

В.Л. ГОЛОВЧЕНКО, Л.М. РОМАНОВА

 

Источник: medqueen.com

Организационные вопросы

 

Рекомендация 1. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать показания к введению венозных катетеров. Категория IA.

 

Внутрикостная игла вводится по экстренным и жизненным показаниям сроком до 24 ч для проведения противошоковых и / или реанимационных мероприятий, если безуспешны двукратная попытка введения катетера в периферическую вену и не представляется возможным введение катетера в магистральный сосуд.

 

Краткосрочный периферический венозный катетер вводится в поверхностные вены по экстренным, срочным и плановым показаниям сроком до 72 ч эксплуатации, для введения изотонических растворов и медикаментозных средств.

 

Краткосрочный центральный венозный катетер (ЦВК) вводится по срочным и экстренным показаниям сроком на 14–28 дней для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

 

Среднесрочный периферически вводимый ЦВК (PICC) вводится сроком от 6 дней до 1 года для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

 

Долгосрочный туннелируемый ЦВК (Бровиак / Хикман) вводится по плановым показаниям сроком на 1–6 мес для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания. Для эксплуатации 7 раз в неделю.

 

Долгосрочный имплантируемый ЦВК (PORT) вводится по плановым показаниям для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания сроком на 6–24 мес, при эксплуатации 2–3 раза в неделю.

 

Рекомендация 2. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать правила введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

 

Правила в виде «Протоколов венозного доступа» принимаются и утверждаются в каждом лечебном учреждении с учетом профессиональных возможностей медицинского персонала, технического обеспечения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), по требностей пациентов. Протоколы должны быть единым правилом для администрации ЛПУ, медицинского персонала, непосредственно занимающегося лечебным процессом, службы инфекционного контроля.

 

Рекомендация 3. К введению ЦВК может быть допущен только обученный врач, изучивший Протоколы и технику введения ЦВК, владеющий ручными навыками введения ЦВК на муляже, подтвердивший свои знания и опыт на экзамене. Категория IA.

 

Рекомендация 4. К работе с ЦВК может быть допущен средний медицинский персонал, прошедший тренинги по эксплуатации ЦВК на муляже, владеющий ручными навыками и правилами профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IA.

 

Рекомендация 5. Необходима регулярная оценка знаний и соблюдения протоколов введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

 

Аттестационная комиссия, а также периодичность оценки знаний и умений медицинского персонала определяется администрацией лечебного учреждения. Аттестуемый персонал лечебного учреждения, и аттестационная комиссия должны работать по плану мероприятий, утвержденному руководителем ЛПУ.

 

Целесообразно в плановом порядке заполнять «Контрольные карты» для анализа качества проводимой работы, учета особенностей пациентов разных возрастных групп, наиболее часто встречающихся технических трудностей в процессе введения ЦВК, а также для контроля приверженности к Протоколу.

 

Рекомендация 6. Лечебные отделения должны быть укомплектованы обученным средним медицинским персоналом. Категория IВ. В отделениях, где не укомплектованы штаты медсестер или увеличена нагрузка на процедурных медсестер, выше уровень катетер-ассоциированной инфекции кровообращения у пациентов.

 

Показания к введению катетера

 

Рекомендация 7. Выбор венозного катетера определяет лечащий врач – гематолог / онколог. Категория IВ.

 

Лечащий врач устанавливает диагноз, определяет тактику и стратегию лечебных мероприятий, продолжительность и интенсивность внутривенных медикаментозных вмешательств, кратность их введения в течение суток, знает химические и физические свойства назначаемых лекарственных средств. Это параметры, которые влияют на выбор внутривенного устройства.

 

Рекомендация 8. Место и технику введения катетера выбирает анестезиолог или хирург, который проводит операцию введения / туннелирования / имплантации ЦВК. Категория IВ.

 

Рекомендация 9. У взрослых пациентов для введения периферических и средних катетеров используются вены верхних конечностей. Категория II.

 

Рекомендация 10. У детей младшего возраста для введения периферических, средних, ЦВК используются вены верхних и нижних конечностей. Категория II.

 

Рекомендация 11. Периферический венозный катетер вводится по экстренным и срочным показаниям в процедурном кабинете, палатах, боксах отделения с соблюдением правил асептики и антисептики.

 

Рекомендация 12. ЦВК вводится по срочным и плановым показаниям в условиях асептического операционного зала. Категория IA.

 

Рекомендация 13. Использовать средний или периферически вводимый ЦВК вместо короткого периферического катетера, если срок планируемой внутривенной терапии превышает 6 дней. Категория II.

 

Рекомендация 14. У взрослых пациентов избегать введения ЦВК в бедренную вену и вены нижних конечностей. Категория IA. Если катетер был установлен в бедренную вену или в вены нижних конечностей по жизненным показаниям, необходимо удалить его как можно быстрее, но не позднее чем через 48 ч. Категория IA.

 

Рекомендация 15. У взрослых пациентов использовать подключичный доступ для введения нетуннелируемого ЦВК с целью предотвращения инфекции. Категория IB.

 

Рекомендация 16. Избегать установки ЦВК в подключичную вену у пациентов для гемодиализа и пациентов с заболеванием почек с целью предотвращения стеноза подключичной вены. Категория IA.

 

Рекомендация 17. Использовать фистулу или естественный артериовенозный протез у пациентов с хронической почечной недостаточностью для обеспечения постоянного доступа для диализа. Категория IA.

 

Предоперационная подготовка

 

Рекомендация 18. При многократных, повторных катетеризациях магистральных сосудов и / или при нарушении поверхностных анатомических ориентиров, при объемных образованиях в области голова – шея и органов грудной клетки проводить дуплексное исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен с цифровым картированием кровотока. Категория IA.

 

Знание диаметра сосудов, скорости кровотока и проходимости вен позволит заблаговременно сделать рациональный выбор вены для введения ЦВК.

 

Рекомендация 19. Уровень тромбоцитов при плановой постановке ЦВК должен превышать 75 × 109 г / л.

 

Рекомендация 20. Краткосрочный нетуннелируемый ЦВК по экстренным показаниям можно вводить при низких уровнях тромбоцитов (менее 50 × 109 г / л), если есть технические возможности войти в вену с одного движения пункционной иглы.

 

Обязательное условие – к началу манипуляции необходимо иметь взвесь тромбоконцентрата с тем, чтобы с момента введения ЦВК начать трансфузию донорских тромбоцитов.

 

Рекомендация 21. Долгосрочные туннелируемые / имплантируемые ЦВК вводятся в плановом порядке, являются операцией II степени хирургического риска, проводятся с предоперационной подготовкой – по необходимости. Категория IA.

 

Необходимыми условиями могут быть: коррекция уровня тромбоцитов, диагностика состояния вен брахиоцефального ствола, коррекция водно-электролитного обмена и гемодинамики.

 

Рекомендация 22. Размер вводимого венозного катетера определяет анестезиолог / хирург. Размер катетера не должен превышать 1 / 3 диаметра кровеносного сосуда, в который вводится ЦВК. Категория IA.

 

Внутривенные катетеры, обозначаемые размерами G (краткосрочные венозные катетеры типа цертофикс), вводятся следующим образом: 22G – новорожденные дети; 18G – дети от 3 месяцев до 3 лет; 16G – дети от 3 до 11 лет; 14G – дети от 12 лет и взрослые.

 

Внутривенные туннелируемые катетеры Бровиак / Хикман и имплантируемые катетеры порт измеряются во Fr (френч). Катетеры Бровиак: размеры 2,7Fr – новорожденные; 4,2Fr – до 3 лет; 6,6Fr – до 12 лет. Катетеры Хикман: 7Fr и более – дети 12 лет и взрослые. 1Fr равен 0,33 мм.

 

Условия введения венозных катетеров

 

Рекомендация 23. Перед установкой периферического венозного катетера обработать чистый участок кожи антисептиком. Категория IB. В качестве антисептика используются спиртосодержащие растворы – 70 % спирт, 2 % спиртовой раствор хлоргексидина, 5 % спиртовой раствор повидон-йодида, йодоформ, настойка йода.

 

Важно учитывать, что нельзя использовать настойку йода у детей первого месяца жизни из-за токсического воздействия йода на щитовидную железу новорожденного. Отсутствуют рекомендации в отношении безопасности или эффективности применения хлоргексидина у младенцев младше 2 месяцев. Это неразрешимый вопрос.

 

Рекомендация 24. Визуальный контроль манипуляций в магистральных сосудах желательно обеспечить аппаратами ультразвукового исследования (УЗИ), рентген-контроля и мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) во втором стандартном отведении. Категория IB.

 

Рекомендация 25. Катетер вводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики в хирургии с радиационной защитой медицинского персонала. Категория IA.

 

Анестезиолог надевает маску, шапочку, рентгензащитный галстук и фартук. Проводит хирургическую обработку рук, надевает стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Выполняется хирургическая обработка операционного поля пациента, обкладывается широко стерильной хирургической простыней.

 

Рекомендация 26. У детей операция введения / туннелирования / имплантации ЦВК проводится под общей анестезией. Категория IIВ.

 

Рекомендация 27. У взрослых операция туннелирования / имплантации ЦВК проводится с использованием инфильтрационной анестезии местными анестетиками. Общая анестезия взрослому пациенту должна быть доступна и проводится по его выбору. Категория IIВ.

 

Рекомендация 28. Пункцию глубоких и магистральных вен предпочтительно проводить с УЗИ-навигацией. Категория IВ.

 

В настоящее время общепринято, что пункция всех центральных вен должна быть выполнена с УЗИ-навигацией, особенно у детей. Пункция внутренней яремной вены у детей без визуализации создает риски проколов сонной артерии или многократной безуспешной попытки пункции внутренней яремной вены при такой анатомической особенности, как рассыпной тип внутренней яремной вены.

 

Рекомендация 29. Расположение J-образного проводника и катетера в вене важно визуализировать с помощью рентген-контроля. Категория IA.

 

Рекомендуемый у взрослых контроль внутрисосудистой ЭКГ во втором стандартном отведении не может быть убедительным у детей первых 10 лет жизни. Особенности анатомического строения брахиоцефальных вен у детей в 24 % случаев приводят к прохождению J-образного проводника мимо верхней полой вены в контралатеральную позицию, одностороннюю или противоположную внутреннюю яремные вены при подключичном доступе справа. Такое расположение J-образного проводника, а затем и катетера не дает нарушения ритма сердца и создает ложное представление о правильном расположении внутрисосудистых устройств.

 

Рекомендация 30. Внутренний конец катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены. Категория IA.

 

Рекомендация NAVAN (Национальная ассоциация сетей сосудистого доступа). Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца ЦВК является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту соединения верхней полой вены и правого предсердия. Это позволяет катетеру свободно проходить по просвету вены и располагаться параллельно стенке сосуда, значительно снижает риск таких осложнений, как тромбоз и инфекция.

 

Внутренний конец катетера не должен входить в правое предсердие. Продвижение катетера в предсердие создает риски летального осложнения – гемоперикарда. Расположение внутреннего конца катетера в нижней трети верхней полой вены создает риск тромбообразования в 14 % случаев, расположение в верхней трети верхней полой вены повышает риск тромбообразования до 86 %.

 

Рекомендация 31. Использовать для внутрисосудистых катетеров бесшовную фиксацию с целью снижения риска инфицирования. Категория II.

 

Эксплуатация центрального венозного катетера

 

Рекомендация 32. Перед работой с ЦВК следует проводить гигиеническую обработку рук спиртосодержащим антисептиком в течение 30 с. Категория IА.

 

Рекомендация 33. Ежедневно проводить осмотр мест введения катетера путем пальпации через повязку для определения припухлости или путем простого осмотра в случае прозрачной повязки. Если у пациента не отмечены клинические признаки инфекции, марлевые или непрозрачные повязки не снимаются.

 

Если у пациента наблюдается местная припухлость или другие признаки катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, непрозрачная повязка снимается, и проводится визуальный осмотр входного отверстия катетера. Категория IА.

 

Рекомендация 34. Надевать чистые или стерильные перчатки во время замены повязки на месте введения катетера. Категория IC.

 

Рекомендация 35. Перевязку места введения ЦВК проводить 1 раз в неделю. Категория IВ.

 

Рекомендация 36. Заменить повязку на месте введения катетера, если она промокла, отклеилась или заметно загрязнена Категория IB.

 

Рекомендация 37. Послеоперационные швы после туннелирования / имплантации долгосрочных ЦВК удаляются на 7–9-е сутки. Повязки удаляются на 14-е сутки.

 

Рекомендация 38. Эксплуатацию катетера проводить шприцем с объемом не менее 10 мл. Категория IA.

 

Поток жидкости, вводимый шприцем 3 мл, формирует давление на стенку катетера и внутреннюю оболочку вены в 25 psi (1250 mm Hg), тем самым создаются риски травматизации интимы вены и целостности катетера. Шприц объемом 10 мл формирует поток жидкости с давлением 8 psi (400 mm Hg), что является щадящим режимом для стенок катетера и вены.

 

Рекомендация 39. Промывать катетер 10 мл шприцем, прерывистым введением физиологического раствора 0,9 % NaCl. Категория IA.

 

От техники введения физраствора зависит тип течения жидкости в просвете катетера – ламинарное или турбулентное. От типа течения жидкости зависит эффективность промывания просвета катетера после введения препаратов крови, белок-содержащих растворов, концентрированных лекарственных средств.

 

Непрерывное введение раствора одним болюсом является наименее эффективным способом промывания катетера. Прерывистое введение жидкости – 2–3 последовательных болюса по 1 мл с интервалом 0,4 с – создает неустойчивый компонент в потоке, обеспечивает максимальную эффективность (90 ± 3 %) промывания просвета катетера.

 

Рекомендация 40. При длительном перерыве в эксплуатации катетера оставлять «замок» гепаринизированным физиологическим раствором 0,9 % NaCl. Категория IA. Гепаринизированный физраствор – это 0,9 % раствор NaCl, 1 мл которого содержит 10–1000 Ед гепарина.

 

Наиболее безопасно, с точки зрения профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, вводить «замок» официнальным раствором ТаурЛок.

 

Приготовление гепаринизированного физиологического раствора 100 Ед гепарина в 1 мл 0,9 % NaCl предполагает цепочку действий – набрать в шприц 1 мл гепарина (5000 Ед), развести его в 50 мл 0,9 % раствора NaCl, затем из этого флакона набрать в 10 мл шприц расчетную дозу гепаринового «замка». Чем больше манипуляций проводится для приготовления гепаринизированного физраствора, тем выше риски инфицирования.

 

Рекомендация 41. Использовать профилактический антибиотиковый «замок» для пациентов с долгосрочным катетером, если у пациента наблюдались неоднократные случаи катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, несмотря на максимальное соблюдение асептических процедур. Категория II.

 

Рекомендация 42. Контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови при эксплуатации долгосрочных ЦВК обеспечит своевременную коррекцию дисбаланса гемостаза, тем самым обеспечит профилактику внутрисосудистого тромбообразования. Категория IIС.

 

Обязательными параметрами контроля являются:

  • антитромбин III, выраженный в %;
  • рептилазное время – время свертывания плазмы при добавлении к ней раствора рептилазы, непосредственно превращающего фибриноген в фибрин, норма 15–17 с;
  • активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибринмономерные комплексы;
  • продукт дегидратации фибрина (D-димер).

 

Рекомендация 43. Устранение окклюзии катетера проводить заполнением просвета катетера раствором урокиназы в объеме 1 мл, содержащим 5000 U сухого вещества. Категория IA.

 

Окклюзия катетера – нарушение проходимости катетера в результате агглютинации введенной трансфузионной среды и / или неэффективного промывания катетера после забора крови на анализы, вводимых инфузионно-трансфузионных сред.

 

Раствор урокиназы готовится непосредственно перед его введением. Флакон порошка объемом 25000 U растворяется в 5 мл физраствора 0,9 % NaCl. В катетер вводится раствор объемом 1 мл.

 

Рекомендация 44. Тромб в просвете вены лизировать системным введением антикоагулянтов, под контролем гемостазиограммы. Категория IA.

 

Для внутрисосудистого тромболизиса используются низкомолекулярный антикоагулянт Фраксипарин в дозе по 0,1 мг / кг × 2 раза в сутки подкожно в течение 3–6 мес под контролем гемостазиограммы и УЗИ-контроля тромба.

 

Использование фибринолитиков rtPA рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендуется после пункций вен, в том числе подключичной и внутренней яремной вены, из-за высокого риска кровотечения.

 

Рекомендация 45. Тромб в просвете сосуда можно устранить хирургической или ангиографической тромбэктомией, по усмотрению хирурга.

 

В настоящее время известны техники удаления флотирующего тромба в нижних конечностях с использованием кава-фильтра в ангиографической хирургии. Удаление тромбов из сонных артерий с использованием ангиогарда ангиографическими хирургами в нейрохирургических операционных.

 

Показания к замене венозного катетера

 

Рекомендация 46. Проводить замену периферических катетеров у детей только по клиническим показаниям. Категория IB.

 

Рекомендация 47. Не проводить плановую замену ЦВК с целью предотвращения катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IB.

 

Рекомендация 48. Не удалять ЦВК только по причине лихорадки. Использовать клиническую оценку для определения показаний к удалению катетера, т. е. наличие признаков инфицирования катетера. Категория II.

 

Показания к удалению венозного катетера

 

Рекомендация 49. Удалить периферический венозный катетер, если у пациента наблюдаются признаки флебита (гипертермия, припухлость, покраснение или уплотнение венозной стенки), инфекции, есть признаки неисправности катетера. Категория IВ.

 

Рекомендация 50. Незамедлительно удалить ЦВК, если отпала необходимость в его применении. Категория IA.

 

Рекомендация 51. Если ЦВК установлен в чрезвычайной ситуации, без соблюдения асептических процедур, необходимо максимально быстро заменить катетер, не позднее чем через 48 ч. Категория IB.

 

Рекомендация 52. Удалить ЦВК, если у пациента наблюдаются признаки инфицирования катетера, стойкой окклюзии катетера, повреждения целостности катетера, экстравазации. Категория IВ.

 

Д. Ш. Биккулова

2014 г.

Источник: www.ambu03.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.