- re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;
- re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;
- macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).
Ещё не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани синусового узла или необходимо участие предсердной ткани. Экспериментальные работы говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных маневров и аденозина, воздействующих прямо или опосредованно на синоатриальттое проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ.
- внезапное начало и окончание,
- инициация экстрасистолой,
- постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,
- индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.
САРТ — синоатриальная ре-ентри тахикардия
НСТ — Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ — Внутрипредсердная реентри тахикардия
Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:
- пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,
- Р-волна идентична синусовой,
- в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,
- индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,
- купирование вагусными пробами и аденозином,
- тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.
Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ-тахикардия (с участием ДПП, АВ-узловая re-entry тахикардия), внутрипредсердная re-entry тахикардия, фокусная предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.
Источник: areatu.blogspot.com
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.
Электроимпульсн&.
;ительной переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффе.
;очковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид( Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) .
При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин ( АТФ ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин , соталол .
Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил , дилтиазем , β-блокаторы ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.
У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон , лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).
После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо (при отсутствии технической возможности или неэффективности) – к ЭИТ.
Хирургическое лечение
Источник: diseases.medelement.com
Статья из «Интерактивного справочника ЭКГ»
- Термин «суправентрикулярная тахикардия» (СВТ) до сих пор часто используется как синоним атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), хотя вполне может быть использован по отношению к любой тахиаритмии, возникающей выше уровня пучка Гиса.
- Различные типы СВТ возникают или распространяются в предсердиях или АВ-узле, как правило, формируя тахикардию с узкими комплексами (если отсутствует аберрантное проведение).
- Пароксизмальная СВТ (ПСВТ) относится к СВТ с внезапным началом и окончанием, что характерно для реципрокных тахикардий, захватывающих АВ-узел (АВУРТ или АВРТ).
Классификация
- СВТ могут быть классифицированы по месту возникновения (предсердия или АВ-узел) или регулярности (регулярная или нерегулярная).
- Классификация, основанная на ширине QRS, бесполезна, так как она может возникнуть из-за предшествующей блокады НПГ, частотно-зависимого аберрантного проведения или присутствия дополнительных путей.
Классификация СВТ по месту возникновения и регулярности
АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
- Это самая частая причина учащенных сердцебиений у пациентов без структурных изменений в сердце.
- АВУРТ является пароксизмальной тахикардией и может возникнуть спонтанно или в ответ на нагрузку, кофеин, алкоголь, бета-агонисты (сальбутамол) или симпатомиметики (амфетамины).
- Чаще встречается у женщин, чем у мужчин (~ 75% случаев), может встречаться у молодых и здоровых пациентов, а также у пациентов с хроническими болезнями сердца.
- Пациенты, как правило, жалуются на внезапное начало частых, регулярных сердцебиений. У пациента может наблюдаться кратковременное падение артериального давления и синкопальные состояния.
- Если у пациента есть поражение коронарных артерий, может беспокоить боль в груди, как при стенокардии.
- Пациент может жаловаться на одышку, беспокойство и иногда полиурию.
- Тахикардия, как правило, имеет частоту 140-280 уд/мин и регулярный ритм. Может прекратиться спонтанно (и резко) или продолжаться неопределенно долго до проведения терапии.
- Данное состояние обычно хорошо переносится и редко опасно для жизни.
Патофизиология
По сравнению с АВРТ, которая включает анатомическую цепь re-entry (пучок Кента), при АВУРТ в пределах АВ-узла формируется функциональная петля re-entry.
Функциональные пути в пределах АВ-узла
При АВУРТ в пределах АВ-узла есть два пути:
- Медленный путь (альфа): медленно проводящий путь с коротким рефрактерным периодом.
- Быстрый путь (бета): быстро проводящий путь с длинным рефрактерным периодом.
Инициирование re-entry
- Во время синусового ритма электрические импульсы идут вниз по обоим путям одновременно. Импульс, проходящий по быстрому пути, входит в дистальный конец медленного пути, и эти два импульса уравновешивают друг друга.
- Однако, при возникновении предсердной экстрасистолы (ПрЭ) в то время, когда быстрый путь находится в рефрактерном периоде, электрический импульс будет проходить вниз исключительно по медленному пути (1).
- К тому времени, когда ПрЭ достигнет конца медленного пути, быстрый путь выходит из рефрактерного периода (2) и импульс может ретроградно пройти по быстрому пути.
- Это создает циркулярное движение импульса по двум путям, антеградно активируя пучок Гиса и ретроградно — предсердия (3). Короткая длина петли циркуляции ответственна за частый сердечный ритм.
- Это наиболее распространенный тип re-entry, названный медленно-быстрой АВУРТ.
- Подобные механизмы существуют для других типов АВУРТ.
Электрокардиографические изменения
Общие особенности АВУРТ
- Регулярная тахикардия ~ 140-280 уд/мин.
- Комплексы QRS обычно узкие (< 120 мс), если отсутствуют предшествующая блокада НПГ, дополнительный проводящий путь или частотно-зависимое аберрантное проведение.
- Может регистрироваться депрессия сегмента ST с поражением коронарных артерий и без него.
- Могут наблюдаться альтернации QRS — фазная вариабельность амплитуды QRS.
- Зубцы P, если присутствует ретроградная проводимость, с их инверсией заметны в отведениях II, III, aVF.
- Зубцы P могут сливаться с комплексом QRS, могут находиться после комплекса QRS или очень редко видны перед комплексом QRS.
Подтипы АВУРТ
Различные подтипы варьируют с точки зрения доминантного пути и интервала R-P. Интервал RP представляет время между антеградной активацией желудочков (зубец R) и ретроградной активацией предсердий (зубец P).
- Медленно-быстрая АВУРТ (частый тип)
- 80-90% АВУРТ
- Сочетается с медленным путем для антероградного проведения и быстрым путем для ретроградного проведения.
- Ретроградный зубец P сливается с QRS или регистрируется в конце комплекса QRS как псевдо r’ или зубец S
Изменения ЭКГ:
- Зубцы P часто скрыты — сливаются с комплексами QRS.
- Псевдо-зубец R’ может быть замечен в V1 или V2.
- Псевдо-зубцы S могут быть замечены в отведениях II, III или aVF.
- В большинстве случаев это приводит к ‘типичному’ виду СВТ с отсутствующими зубцами P и тахикардией.
2. Быстро-медленная АВУРТ (нечастый тип АВУРТ)
- 10% АВУРТ
- Сочетается с быстрым путем для антеградного проведения и медленным путем для ретроградного проведения.
- Из-за относительно длинного желудочково-предсердного интервала ретроградный зубец P, более вероятно, будет виден после соответствующего QRS.
Изменения ЭКГ:
- Комплексы QRS-P-Т.
- Ретроградные зубцы P видны между QRS и T.
3. Медленно-медленная АВУРТ (атипичная АВУРТ)
- 1-5% АВУРТ
- Сочетается с медленным путем АВ для антеградного проведения и медленными левыми предсердными волокнами как путем для ретроградного проведения.
Изменения ЭКГ:
- Тахикардия с зубцом P, который регистрируется в середине диастолы, «перед» комплексом QRS.
- Данный зубец P перед комплексом QRS может привести к ложному диагнозу синусовой тахикардии.
Резюме подтипов АВУРТ
- Нет зубцов P? -> медленно-быстрый тип
- Зубцы P после комплексов QRS? -> быстро-медленный тип
- Зубцы P перед комплексами QRS?-> медленно-медленный тип
Терапия АВУРТ
- Может ответить на вагусные пробы с восстановлением синусового ритма.
- Основа терапии — аденозин.
- Другие препараты, которые могут использоваться, включают блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и амиодарон.
- Изредка может потребоваться электрическая кардиоверсия.
- Катетерную абляцию можно рассмотреть при эпизодах, не поддающихся лечению.
Другие типы СВТ
Большинство других типов СВТ описаны в других разделах. Два нечастых типа описаны ниже.
Несоответствующая синусовая тахикардия
- Как правило, встречается у молодых здоровых лиц женского пола.
- Синусовая частота постоянно выше 100 уд/мин в отсутствие физиологической причины.
- Чрезмерное увеличение ЧСС на минимальную нагрузку.
- ЭКГ неотличима от синусовой тахикардии.
Синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ)
- Причиной служит петля re-entry недалеко от синусового узла.
- Внезапное начало и завершение.
- Морфология зубца Р нормальная.
- ЧСС обычно 100 — 150 уд/мин.
- Может купироваться вагусными пробами.
Примеры ЭКГ
Пример 1a
- Тахикардия с узкими комплексами с ЧСС ~ 150 уд/мин.
- Нет видимых зубцов P.
- Есть псевдо-зубцы R’ в V1-2.
Пример 1b
- Синусовый ритм.
- Псевдо-зубцы R’ исчезли.
Пример 2a
- Тахикардия с узкими комплексами ~ 220 уд/мин.
- Нет видимых зубцов P.
- Тонкая зазубрина в конечной части QRS в V1 (= псевдо-зубца R’).
- Диффузная депрессия ST — частое изменение при АВУРТ и не обязательно указывает на ишемию миокарда.
Пример 2b
- Синусовый ритм.
- Исчезли псевдо-зубцы R’.
- Есть остаточная депрессия ST в нижних и боковых отведениях (наиболее заметно в V4-6).
Пример 3
- Верхняя полоса ритма показывает АВУРТ с отсутствующими зубцами P и ясно видимыми псевдо-зубцами R’.
- Средняя полоса показывает воздействие аденозина на АВ-узел — есть несколько широких комплексов, которые могут быть замещающими аберрантными суправентрикулярными комплексами или желудочковыми комплексами.
- Нижняя полоса показывает восстановление синусового ритма; псевдо-зубцы R’ исчезли.
Пример 4a
- Тахикардия с узкими комплексами ~ 120 уд/мин.
- Ретроградные зубцы P видны после каждого комплекса QRS — наиболее заметно в V2-3.
Пример 4b
- Синусовый ритм.
- Ретроградные зубцы P исчезли.
Пример 5a
- Тахикардия с узкими комплексами ~ 135 уд/мин.
- Ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS — положительные в aVR и V1; отрицательные в II, III и aVL.
Пример 5b
- Синусовый ритм.
- Ретроградные зубцы P исчезли.
Пример 6a
- Тахикардия с узкими комплексами с ЧСС ~ 125 уд/мин.
- Ретроградные зубцы P следуют за каждым комплексом QRS: положительные в V1-3; отрицательные в II, III и aVF.
Пример 6b
- Синусовый ритм.
- Ретроградные зубцы P исчезли.
Пример 7
- Тахикардия с узкими комплексами ~ 215 уд/мин.
- Ретроградные зубцы P заметны перед каждым QRS (положительные в V1, отрицательные в II).
- От сокращения к сокращению имеется изменение амплитуды QRS без признаков снижения вольтажа (= альтернации QRS).
- Интервал PR ~ 120 мс, таким образом, это могло быть любой редкой предсердной тахикардией или АВУРТ с длинным интервалом RP (т.е. быстро-медленный или медленно-медленный вариант).
Источник: vk.com