Синоатриальная тахикардия


  • re-entry циркуляция происходит в самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетками;
  • re-еntry циркуляция вокруг синусового узла, что может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел через другой участок СА зоны;
  • macro re-entry циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья верхней полой вены с окружающими образованиями («пограничный гребень», ушко правого предсердия).

Ещё не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани синусового узла или необходимо участие предсердной ткани. Экспериментальные работы говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных маневров и аденозина, воздействующих прямо или опосредованно на синоатриальттое проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ.

  • внезапное начало и окончание,
  • инициация экстрасистолой,
  • постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма,
  • индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.

САРТ — синоатриальная ре-ентри тахикардия
НСТ — Нефизиологическая синусовая тахикардия
ВРТ — Внутрипредсердная реентри тахикардия

Диагностика тахикардии основана на ряде критериев:

  1. пароксизмальный характер тахикардии и её симптомов,
  2. Р-волна идентична синусовой,
  3. в процессе внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево,
  4. индукция и купирование одиночной экстрасистолой или экстрастимулом,
  5. купирование вагусными пробами и аденозином,
  6. тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ-проведения.

Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ-тахикардия (с участием ДПП, АВ-узловая re-entry тахикардия), внутрипредсердная re-entry тахикардия, фокусная предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.


Источник: areatu.blogspot.com

Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Электроимпульсная терап&.


й переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективным.

тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид( Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) .


При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин ( АТФ ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин , соталол .


Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил , дилтиазем , β-блокаторы ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.


У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон , лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).


После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо (при отсутствии технической возможности или неэффективности) – к ЭИТ.

Хирургическое лечение

Источник: diseases.medelement.com

Статья из «Интерактивного справочника ЭКГ»


  • Термин «суправентрикулярная тахикардия» (СВТ) до сих пор часто используется как синоним атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), хотя вполне может быть использован по отношению к любой тахиаритмии, возникающей выше уровня пучка Гиса.
  • Различные типы СВТ возникают или распространяются в предсердиях или АВ-узле, как правило, формируя тахикардию с узкими комплексами (если отсутствует аберрантное проведение).
  • Пароксизмальная СВТ (ПСВТ) относится к СВТ с внезапным началом и окончанием, что характерно для реципрокных тахикардий, захватывающих АВ-узел (АВУРТ или АВРТ).
Суправентрикулярная тахикардия

Классификация

  • СВТ могут быть классифицированы по месту возникновения (предсердия или АВ-узел) или регулярности (регулярная или нерегулярная).
  • Классификация, основанная на ширине QRS, бесполезна, так как она может возникнуть из-за предшествующей блокады НПГ, частотно-зависимого аберрантного проведения или присутствия дополнительных путей.

Классификация СВТ по месту возникновения и регулярности

АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

  • Это самая частая причина учащенных сердцебиений у пациентов без структурных изменений в сердце.
  • АВУРТ является пароксизмальной тахикардией и может возникнуть спонтанно или в ответ на нагрузку, кофеин, алкоголь, бета-агонисты (сальбутамол) или симпатомиметики (амфетамины).
  • Чаще встречается у женщин, чем у мужчин (~ 75% случаев), может встречаться у молодых и здоровых пациентов, а также у пациентов с хроническими болезнями сердца.
  • Пациенты, как правило, жалуются на внезапное начало частых, регулярных сердцебиений. У пациента может наблюдаться кратковременное падение артериального давления и синкопальные состояния.
  • Если у пациента есть поражение коронарных артерий, может беспокоить боль в груди, как при стенокардии.
  • Пациент может жаловаться на одышку, беспокойство и иногда полиурию.
  • Тахикардия, как правило, имеет частоту 140-280 уд/мин и регулярный ритм. Может прекратиться спонтанно (и резко) или продолжаться неопределенно долго до проведения терапии.
  • Данное состояние обычно хорошо переносится и редко опасно для жизни.

Патофизиология

По сравнению с АВРТ, которая включает анатомическую цепь re-entry (пучок Кента), при АВУРТ в пределах АВ-узла формируется функциональная петля re-entry.

Различные типы петель re-entry: функциональная петля при АВУРТ (слева), анатомическая петля при АВРТ (справа)

Функциональные пути в пределах АВ-узла

При АВУРТ в пределах АВ-узла есть два пути:

  • Медленный путь (альфа): медленно проводящий путь с коротким рефрактерным периодом.
  • Быстрый путь (бета): быстро проводящий путь с длинным рефрактерным периодом.
Механизм re-entry при «медленно-быстрой» АВУРТ (ЭРП = эффективный рефрактерный период)

Инициирование re-entry

  • Во время синусового ритма электрические импульсы идут вниз по обоим путям одновременно. Импульс, проходящий по быстрому пути, входит в дистальный конец медленного пути, и эти два импульса уравновешивают друг друга.
  • Однако, при возникновении предсердной экстрасистолы (ПрЭ) в то время, когда быстрый путь находится в рефрактерном периоде, электрический импульс будет проходить вниз исключительно по медленному пути (1).
  • К тому времени, когда ПрЭ достигнет конца медленного пути, быстрый путь выходит из рефрактерного периода (2) и импульс может ретроградно пройти по быстрому пути.
  • Это создает циркулярное движение импульса по двум путям, антеградно активируя пучок Гиса и ретроградно — предсердия (3). Короткая длина петли циркуляции ответственна за частый сердечный ритм.
  • Это наиболее распространенный тип re-entry, названный медленно-быстрой АВУРТ.
  • Подобные механизмы существуют для других типов АВУРТ.

Электрокардиографические изменения

Общие особенности АВУРТ

  • Регулярная тахикардия ~ 140-280 уд/мин.
  • Комплексы QRS обычно узкие (< 120 мс), если отсутствуют предшествующая блокада НПГ, дополнительный проводящий путь или частотно-зависимое аберрантное проведение.
  • Может регистрироваться депрессия сегмента ST с поражением коронарных артерий и без него.
  • Могут наблюдаться альтернации QRS — фазная вариабельность амплитуды QRS.
  • Зубцы P, если присутствует ретроградная проводимость, с их инверсией заметны в отведениях II, III, aVF.
  • Зубцы P могут сливаться с комплексом QRS, могут находиться после комплекса QRS или очень редко видны перед комплексом QRS.

Подтипы АВУРТ

Различные подтипы варьируют с точки зрения доминантного пути и интервала R-P. Интервал RP представляет время между антеградной активацией желудочков (зубец R) и ретроградной активацией предсердий (зубец P).

  1. Медленно-быстрая АВУРТ (частый тип)
  • 80-90% АВУРТ
  • Сочетается с медленным путем для антероградного проведения и быстрым путем для ретроградного проведения.
  • Ретроградный зубец P сливается с QRS или регистрируется в конце комплекса QRS как псевдо r’ или зубец S

Изменения ЭКГ:

  • Зубцы P часто скрыты — сливаются с комплексами QRS.
  • Псевдо-зубец R’ может быть замечен в V1 или V2.
  • Псевдо-зубцы S могут быть замечены в отведениях II, III или aVF.
  • В большинстве случаев это приводит к ‘типичному’ виду СВТ с отсутствующими зубцами P и тахикардией.
Полоса ритма, демонстрирующая синусовый ритм и пароксизм СВТ. Зубец P виден как псевдо-зубец R (кружок в нижней полосе) в отведении V1 во время тахикардии. В отличие от этого псевдо-зубец R не виден во время синусового ритма (отсутствует на верхней полосе). Это очень короткое желудочково-предсердное время часто встречается при типичной медленно-быстрой АВУРТ

2. Быстро-медленная АВУРТ (нечастый тип АВУРТ)

  • 10% АВУРТ
  • Сочетается с быстрым путем для антеградного проведения и медленным путем для ретроградного проведения.
  • Из-за относительно длинного желудочково-предсердного интервала ретроградный зубец P, более вероятно, будет виден после соответствующего QRS.

Изменения ЭКГ:

  • Комплексы QRS-P-Т.
  • Ретроградные зубцы P видны между QRS и T.

3. Медленно-медленная АВУРТ (атипичная АВУРТ)

  • 1-5% АВУРТ
  • Сочетается с медленным путем АВ для антеградного проведения и медленными левыми предсердными волокнами как путем для ретроградного проведения.

Изменения ЭКГ:

  • Тахикардия с зубцом P, который регистрируется в середине диастолы, «перед» комплексом QRS.
  • Данный зубец P перед комплексом QRS может привести к ложному диагнозу синусовой тахикардии.

Резюме подтипов АВУРТ

  • Нет зубцов P? -> медленно-быстрый тип
  • Зубцы P после комплексов QRS? -> быстро-медленный тип
  • Зубцы P перед комплексами QRS?-> медленно-медленный тип

Терапия АВУРТ

  • Может ответить на вагусные пробы с восстановлением синусового ритма.
  • Основа терапии — аденозин.
  • Другие препараты, которые могут использоваться, включают блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и амиодарон.
  • Изредка может потребоваться электрическая кардиоверсия.
  • Катетерную абляцию можно рассмотреть при эпизодах, не поддающихся лечению.

Другие типы СВТ

Большинство других типов СВТ описаны в других разделах. Два нечастых типа описаны ниже.

Несоответствующая синусовая тахикардия

  • Как правило, встречается у молодых здоровых лиц женского пола.
  • Синусовая частота постоянно выше 100 уд/мин в отсутствие физиологической причины.
  • Чрезмерное увеличение ЧСС на минимальную нагрузку.
  • ЭКГ неотличима от синусовой тахикардии.

Синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ)

  • Причиной служит петля re-entry недалеко от синусового узла.
  • Внезапное начало и завершение.
  • Морфология зубца Р нормальная.
  • ЧСС обычно 100 — 150 уд/мин.
  • Может купироваться вагусными пробами.

Примеры ЭКГ

Пример 1a

Медленно-быстрая (типичная) АВУРТ
  • Тахикардия с узкими комплексами с ЧСС ~ 150 уд/мин.
  • Нет видимых зубцов P.
  • Есть псевдо-зубцы R’ в V1-2.
Псевдо-зубцы R’ в V1-2

Пример 1b

Тот же самый пациент после купирования АВУРТ
  • Синусовый ритм.
  • Псевдо-зубцы R’ исчезли.
Псевдо-зубцы R’ в V1-2 исчезли

Пример 2a

Медленно-быстрая АВУРТ
  • Тахикардия с узкими комплексами ~ 220 уд/мин.
  • Нет видимых зубцов P.
  • Тонкая зазубрина в конечной части QRS в V1 (= псевдо-зубца R’).
  • Диффузная депрессия ST — частое изменение при АВУРТ и не обязательно указывает на ишемию миокарда.

Пример 2b

Тот же самый пациент после купирования АВУРТ
  • Синусовый ритм.
  • Исчезли псевдо-зубцы R’.
  • Есть остаточная депрессия ST в нижних и боковых отведениях (наиболее заметно в V4-6).

Пример 3

Пациент с медленно-быстрой АВУРТ, проходящий лечение аденозином
  • Верхняя полоса ритма показывает АВУРТ с отсутствующими зубцами P и ясно видимыми псевдо-зубцами R’.
  • Средняя полоса показывает воздействие аденозина на АВ-узел — есть несколько широких комплексов, которые могут быть замещающими аберрантными суправентрикулярными комплексами или желудочковыми комплексами.
  • Нижняя полоса показывает восстановление синусового ритма; псевдо-зубцы R’ исчезли.

Пример 4a

Быстро-медленная (нечастая) АВУРТ
  • Тахикардия с узкими комплексами ~ 120 уд/мин.
  • Ретроградные зубцы P видны после каждого комплекса QRS — наиболее заметно в V2-3.
Ретроградные зубцы P

Пример 4b

Тот же самый пациент после разрешения АВУРТ
  • Синусовый ритм.
  • Ретроградные зубцы P исчезли.
Ретроградные зубцы P исчезли

Пример 5a

Быстро-медленная АВУРТ
  • Тахикардия с узкими комплексами ~ 135 уд/мин.
  • Ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS — положительные в aVR и V1; отрицательные в II, III и aVL.
Положительные зубцы Р в aVR
Отрицательные зубцы P в отведении II

Пример 5b

Тот же самый пациент после разрешения АВУРТ
  • Синусовый ритм.
  • Ретроградные зубцы P исчезли.
Ретроградные зубцы P в aVR исчезли
Ретроградные зубцы P в отведении II исчезли

Пример 6a

Быстро-медленная АВУРТ
  • Тахикардия с узкими комплексами с ЧСС ~ 125 уд/мин.
  • Ретроградные зубцы P следуют за каждым комплексом QRS: положительные в V1-3; отрицательные в II, III и aVF.
Положительные ретроградные зубцы P в V2
Отрицательные ретроградные зубцы P в отведении II

Пример 6b

Тот же самый пациент после разрешения АВУРТ
  • Синусовый ритм.
  • Ретроградные зубцы P исчезли.
Ретроградные зубцы P в V2 исчезли
Ретроградные зубцы P в отведении II исчезли

Пример 7

СВТ с альтернацией QRS
  • Тахикардия с узкими комплексами ~ 215 уд/мин.
  • Ретроградные зубцы P заметны перед каждым QRS (положительные в V1, отрицательные в II).
  • От сокращения к сокращению имеется изменение амплитуды QRS без признаков снижения вольтажа (= альтернации QRS).
  • Интервал PR ~ 120 мс, таким образом, это могло быть любой редкой предсердной тахикардией или АВУРТ с длинным интервалом RP (т.е. быстро-медленный или медленно-медленный вариант).

Источник: vk.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.