Что такое антигипертензивные лекарственные средства

Здравствуйте, дорогие друзья!

Небось, заждались очередной статьи?

Мда… Сложная это работа — анализировать антигипертензивные средства. И наверное, я бы изучала и анализировала их еще недели две, если бы не мой читатель и ваш коллега Антон, влюбленный в фармакологию, который «прибежал» ко мне на помощь из Петербурга в Москву, неся под мышкой практически весь свой багаж знаний по этой чрезвычайно сложной группе лекарственных средств. Спасибо тебе, дорогой друг! ?

Поэтому я передаю сегодня слово ЕМУ, а вы вдумчиво читайте и в конце не стесняйтесь его заваливать вопросами.

Та-да-да-дам… Фото автора в студию! Знакомьтесь!

Ах, да! Забыла сказать, почему в названии статьи написано «от а» до «к». Потому что сегодня первая часть трехтомника  под названием «Антигипертезнивные препараты». ?

— Ну вот, теперь тебе слово, Антон!

— Спасибо, Марина! С удовольствием расскажу все, что знаю.

Слушайте.

Так уж случилось в процессе эволюции, что нашим предкам чаще нужно было повышать  уровень артериального давления, чем его снижать. Видимо, поэтому в организме человека существует масса механизмов, повышающих давление, а вот снижающих его — всего ничего.

Почему? Потому что нашим прародителям частенько приходилось убегать от хищника или как-то справляться с потерей крови. Вот природа и позаботилась, чтобы человек мог в случае чего быстро мобилизовать свои силы и спастись бегством. Зато во время сна активизируются механизмы, снижающие давление, поскольку опасность миновала, и можно расслабиться.

Механизмы регуляции артериального давления сложны и запутаны. Но, тем не менее, чтобы разобраться, почему в одном случае врач назначает один препарат, а в другом – иной, нужно вспомнить, а как все устроено?

Итак, для начала ответим на вопрос, кто виноват в гипертонии?

Причины гипертонии

В этой пьесе всего 4 действующих лица. Вот они:

• Головной мозг, а точнее два его участка: гипофиз и сосудодвигательный центр.
• Сердце.
• Стенка артерий.
• Почки с надпочечниками.

И все эти участники  связаны между собой сложными каскадами химических реакций, нервными связями  и сигнальными молекулами.

Рассмотрим их по порядку.

Первое действующее лицо – головной мозг.

Как я уже сказал, в нем есть два участка, непосредственно влияющих на уровень артериального давления.

Первый — ГИПОФИЗ. Это железа внутренней секреции, которая регулирует работу других желез. Она выделяет особый белок ВАЗОПРЕССИН (или по-другому, АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН). Как видно из названия, он повышает давление путем задержки воды в организме. Этот гормон научились синтезировать и использовать в тех случаях, когда нужно срочно поднимать артериальное давление.  Чаще всего, его используют в реанимационных отделениях, и в обычной аптеке вы его не найдете.

Второй участок мозга, отвечающий за артериальное давление – СОСУДОДВИГАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР.

В нем есть два отдела – прессорный и депрессорный.

Теперь нужно вспомнить немного анатомии, для того, чтобы понять каким образом, сигналы из мозга доходят до каждого сосуда.

Прессорный отдел относится к симпатической нервной системе. Сигналы из  центра спускаются в спинной мозг и оттуда входят в особое образование: симпатический ствол.

Дальше волокна симпатической нервной системы тянутся к органам: сердцу, почкам, надпочечникам, стенкам сосудов.

Но перед тем, как войти в сам орган, нерв образует узел – ганглий, из которого волокна расходятся по всему органу. В ответ на раздражение симпатических волокон  сосуды сужаются, сердце увеличивает силу и частоту сокращений, почки начинают выделять белок РЕНИН, надпочечники выбрасывают гормоны АДРЕНАЛИН и АЛЬДОСТЕРОН.

Каждый нерв действует на свой тип рецепторов, в сосудах это альфа 1-адренорецепторы, в сердце, почках и надпочечниках – бета 1-адренорецепторы.

Препараты, влияющие на центральную регуляцию сердечно-сосудистой системы

Как повлиять на этот процесс?

Во-первых, можно затормозить сосудодвигательный центр.

Для это придумали целый ряд препаратов, носящих название антигипертензивные препараты центрального действия.

Препараты этого класса обладают очень сильным действием на организм человека и известны достаточно давно. Общей чертой этой группы является то, что эти средства вызывают привыкание,  и при их отмене наблюдается рикошетное действие, то есть давление резко поднимается вверх.

Поэтому, если человеку назначены препараты этого класса, то ничего другого ему назначать впоследствии уже не будут – нет смысла. Именно поэтому их держат «про запас», если гипертония совсем уж не поддается контролю.

Первый представитель – клонидин, известный под торговым названием КЛОФЕЛИН.

Он выпускается в виде таблеток, раствора для инъекций и глазных капель.

В России его оборот сильно ограничен, поскольку препарат подлежит предметно-количественному учету.

Он способен быстро снизить повышенное давление, снять приступ закрытоугольной глаукомы. Помимо снижения давления, клонидин урежает ритм сердца, что крайне важно при купировании гипертонического криза.

Но есть у него очень нехорошие качества.

Препарат стимулирует альфа 2-адренорецепторы головного мозга, и при увеличении дозы его действие будет распространяться на другие участки мозга, где ему совсем не рады.

При этом наблюдаются угнетение сознания, кома, а при совсем большой дозе — блокировка сосудодвигательного центра настолько сильная, что может наступить смерть.

В общем, это жесть!

Второй представитель этого класса – метилдопа, известный под названием ДОПЕГИТ.

Он выпускается только в виде таблеток. Так же, как и клонидин, он стимулирует альфа 2–адренорецепторы.

Действие его, в отличие от клонидина,  начинается только через 3-4 дня. Препарат снижает активность РЕНИНА (более подробно о нем поговорим дальше).

Кроме того, он не оказывает седативного эффекта и, в целом, куда более безопасен.

Но нужно иметь ввиду, что препарат заменяет собой  норадреналин и дофамин в синапсах, поэтому имеет ряд ограничений по применению – например, нежелательно его совместное применение с противопаркинсоническими препаратами (Леводопа), пероральными контрацептивами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Третий представитель этой группы практически не имеет отношения к адренорецепторам. Он действует на свои особые имидазолиновые рецепторы. Это моксонидин, известный под названиями ЦИНТ, ФИЗИОТЕНЗ, МОКСОНИТЕКС.

Как я уже сказал выше, он практически не имеет отношения к альфа 2-адренорецепторам, поэтому из побочных эффектов, характерных для двух предыдущих препаратов, вызовет максимум сухость во рту и небольшой (в терапевтических дозах) седативный эффект.

Действие его начинается через 30-60 минут  и продолжается до 7 часов. Препарат не имеет жестких ограничений по совместному применению с другими препаратами, но снижает чувствительность тканей к инсулину, что может приводить к повышению уровня глюкозы в крови.

Иногда, этот препарат может использоваться как средство для купирования гипертонического криза, как самостоятельно, так и совместно с другими препаратами. Но лучше его не рекомендовать пожилым, людям с ожирением и тем, чья работа связана с точностью и скоростью реакции (водители, машинисты).

С препаратами, действующими на мозг, разобрались.

Переходим к следующей группе.

Препараты, действующие на нервные волокна, нервные узлы и рецепторы

Помните, выше я говорил, что симпатические волокна, прежде чем подействовать на орган проходят через узел, носящий название ганглий? Так вот, есть группа препаратов, блокирующих проведение этого импульса в ганглии. Они так и называются:  ганглиоблокаторы.

Их мало, и используют их, как правило, для снижения давления во время наркоза или для купирования гипертонического криза бригадой скорой помощи. Выпускаются, соответственно в виде растворов для инъекций, и в среднестатистической аптеке их не найти. Поэтому подробно рассматривать мы их не будем.

Собственно, вот они – ПАХИКАРПИН, ПЕНТАМИН, ГИГРОНИЙ, БЕНЗОГЕКСОНИЙ и другие.

Теперь, вместе с нервными волокнами, мы подошли к органам – сосудам, сердцу, почкам и надпочечникам.

Препараты, уменьшающие влияние нервной системы на сосуды

Влияние симпатической нервной системы на сосуды осуществляется через альфа 1-адренорецепторы.При этом нужно сделать две оговорки.

1.В сосудах есть два подтипа альфа-адренорецепторов, первый тип чувствителен к адреналину, который выделяется надпочечниками в кровь, и норадреналину (его высвобождает симпатическая нервная система). При активации этих рецепторов сокращается мышечная стенка сосуда, сужается просвет сосуда и растет давление.

2.Здесь же природа предусмотрела защиту от черезмерного влияния адреналина на мышцы сосудов. На самом нервном окончании располагается альфа 2-адренорецептор, который чувствителен к адреналину, но не чувствителен к норадреналину. При активации симпатической нервной системы из надпочечников выделяется адреналин, который активирует сначала альфа 1 — адренорецепторы, а если его избыток, то и aльфа 2-адренорецепторы. Это приводит к тому, что тормозится выделение норадреналина, и, как следствие, расслабляются мышцы, падает давление.

Препараты, делающие нечувствительными к адреналину альфа 1-адренорецепторы, носят название альфа 1-адреноблокаторы.

Они не только оказывают гипотензивное действие, но и уменьшают объем увеличенной предстательной железы. Поэтому они показаны при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. То есть, препараты в буквальном смысле, убивают двух зайцев подряд.

Первый препарат этой группы – доксазозин, известный под названиями КАРДУРА, ЗОКСОН, УРОКАРД, КАМИРЕН.

Препарат начинает действовать через 1-2 недели, максимум действия отмечается через 14 недель, эффект сохраняется длительно. Дополнительно снижает уровень холестерина и ЛПНП. Но вызывает привыкание.

А вот другой альфа1-адреноблокатор тамсулозин, известный как ОМНИК, ФОКУСИН, СОНИЗИН, значимого эффекта на артериальное давление не оказывает, а снижение давления во время его приема носит побочный характер.

Препараты, уменьшающие влияние нервной системы на сердце

С сосудами более-менее разобрались. Теперь на очереди сердце и почки. Как оказалось, влияние симпатической нервной системы на эти органы осуществляется посредством бета 1-адренорецепторов, которые, как вы понимаете, также можно заблокировать. Отсюда появилась группа бета-адреноблокаторов.

Чтобы говорить дальше об их свойствах, нужно опять вспомнить физиологию.

В организме есть три подтипа бета — адренорецепторов: 1,2,3. Бета1-адренорецепторы находятся в сердце, почках.

Вторые отвечают за просвет бронхов. При активации этих рецепторов происходит увеличение просвета бронхов и снижение секреции слизи. В печени эти рецепторы отвечают за гликогенолиз – выход запасенной глюкозы в кровь.

Третий же тип рецепторов расположен в жировой ткани, и активация этих рецепторов приводит к липолизу – разрушению запасенного жира и выходу жирных кислот в кровь.

Помните пример со злой собакой из прошлой статьи? Так вот, организм, в попытке «унести ноги» в прямом и переносном смысле обеспечивает приток крови к мышцам, ускорение работы сердца, обеспечивает приток воздуха в легкие, и выход «топлива» к мышцам.

Теперь возвращаемся к нашим препаратам.

Группа бета-адреноблокаторов, равно как и центральных антигипертензивных препаратов, достаточно стара. Но раньше не знали о существовании разных типов рецепторов, поэтому эту группу разделили на две подгруппы – кардиоселективные и неселективные.

Наиболее старой подгруппой являются неселективные бета-адреноблокаторы.

Эти препараты блокируют все три подтипа рецепторов, в связи с чем, помимо уменьшения влияния симпатической нервной системы на сердце и почки, вызывают сужение просвета бронхов и бронхоспазм, торможение гликолиза и липолиза.

Поэтому эти препараты противопоказаны лицам, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой и сахарным диабетом.

Наиболее популярный препарат этой группы – пропранолол, известный под названиями ОБЗИДАН, АНАПРИЛИН.

Препарат оказывает стойкий гипотензивный эффект за счет урежения частоты сердечных сокращений, угнетает  возбудимость и проводимость миокарда, снижает его сократимость. Обладает противоаритмическим эффектом. Уменьшает секрецию ренина почками.

В начале терапии давление может не меняться или даже повышаться, так как неизрасходованный адреналин действует на альфа 1-адренорецепторы. Стабильный гипотензивный эффект он оказывает спустя две недели.  Препарат снижает адгезивную активность тромбоцитов, тормозит активность факторов свертывания крови, но повышает атерогенные свойства крови (увеличивает откладывание холестерина в стенке сосудов).

В подгруппе кардиоселективных адреноблокаторов достаточно много препаратов, отличающихся между собой по степени сродства к бета 1- адренорецепторам. Наибольшее сродство к ним у бисопролола (препараты КОНКОР, БИДОП, НИПЕРТЕН) и небиволола (НЕБИЛЕТ).

По последним исследованиям, проведенным в США, установлено, что препараты группы бета-адреноблокаторов неэффективны для лечения гипертонической болезни у пожилой возрастной группы. Поэтому, пожилым людям их назначают, в основном, из-за их антиаритмического эффекта и для снижения потребности миокарда в кислороде при сердечной недостаточности.

Есть еще один препарат, стоящий особняком в этой группе – КАРВЕДИЛОЛ. Он блокирует альфа 1 и бета – адренорецепторы. Соответственно, он одновременно обладает сосудорасширяющим действием, снижает нагрузку на миокард, уменьшает его потребность в кислороде, обладает противоаритмическим эффектом.

Итак, мы разобрались с лекарствами, которые путем блокировки тех или иных рецепторов делают нечувствительными сердце, сосуды и почки к адреналину и норадреналину.

Кроме описанных выше, есть еще одна небольшая группа препаратов, оказывающих сходное действие – симпатолитики.

Препараты этой группы (РЕЗЕРПИН, ОКТАДИН) стимулируют выделение норадреналина из синапсов, препятствуя его возвращению назад. Это приводит к тому, что запасы норадреналина истощаются, и исчезает его прессорное влияние.

Препараты оказывают такой же эффект и в центральной нервной системе, поэтому РЕЗЕРПИН как гипотензивное средство используется только в составе комбинированных препаратов (Адельфан-Эзидрекс), а в чистом виде чаще используется как антипсихотическое средство. Также эти препараты усиливают перистальтику кишечника, повышают секрецию экзокринных желез (в том числе слюнных и слезных).

К этой группе относится РАУНАТИН – препарат растительного происхождения. Его иногда предлагают первостольники  при запросе «дайте что-нибудь от давления»: типа,  это растительный препарат, а растительный – значит безопасный. Поэтому давайте рассмотрим его более подробно.

В состав РАУНАТИНа входят алкалоиды Раувольфии Змеевидной, среди которых есть аймалин, резерпин. Седативный эффект меньше, чем у резерпина, однако по гипотензивному эффекту он ему не уступает.

Противопоказан при депрессии, органических поражениях миокарда (к которым относится, например, постинфарктный кардиосклероз), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности, кормлении грудью.  Принимают его по схеме, а выраженный гипотензивный эффект будет только через 10-14 дней.

Побочные эффекты – слабость, апатия, учащение приступов стенокардии, повышенное потоотделение, развитие депрессии, снижение либидо.

Его нельзя принимать вместе с бета — адреноблокаторами и этанолом.

Резюмирую: РАУНАТИН, хотя и является растительным препаратом, но далеко не безопасен. Назначать его может только врач, убедившись в отсутствии противопоказаний.

На сегодня все. В следующий раз мы продолжим рассматривать гипотензивные препараты.

А в заключение:

«Аптека для Человека» предупреждает, что применение этих препаратов без назначения врача опасно для здоровья пациентов и даже их ЖИЗНИ!

Большое спасибо, Антон, за этот подробный ликбез! Ждем продолжения.

Если у вас возникли вопросы по этой группе препаратов, вы можете их задать в окошке комментариев ниже.

До новой встречи на блоге «Аптека для человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Источник: nikafarm.ru

Виды фармпрепаратов

Согласно данным ВОЗ, у 40% населения Земли старше 25 лет диагностирована гипертоническая болезнь.

Группы антигипертензивных препаратов отличаются показаниям к применению, механизмом и продолжительностью действия, а также списком побочных эффектов. Способность медикаментов понижать давление также отличается. Не все комбинации медикаментов считаются целесообразными. Выделяют средства, которые употребляют при кризах для экстренного понижения показателей АД, другие же требуется принимать ежедневно, чтобы поддерживать давление на стабильном уровне.

Вернуться к оглавлению

Диуретики

Механизм действия мочегонных препаратов основан на выведении избытка солей и воды, что снижает давление крови на сосуды. Диуретики при артериальной гипертензии считаются стартовой терапией. Таблетки назначаются только в дневное время, никогда на ночь. Все мочегонные препараты делятся на несколько групп:

• Тиазидные. «Гидрохлортиазид» и его аналоги содействуют выведению солей натрия и калия, что может негативно сказаться на работе сердца. Время действия достигает 12 часов, пик приходится на 2—4 час после употребления таблеток. Не является препаратом выбора, обычно комбинируется с другими фармсредствами.
• Тиазиноподобные. «Оксодолин» и «Индапамид» показаны для лечения изолированной систолической гипертензии. Принимаются раз в сутки.
• Петлевые. «Фуросемид», «Торасемид» и этакриновая кислота ускоряют выведение солей натрия, магния, калия. Наиболее тяжелым осложнениям считается обратимая потеря слуха.
• Калийсберегающие. «Верошпирон» и «Амилорид» назначают для комплексной терапии гипертонии в сочетании с тиазидами.

Вернуться к оглавлению

Ингибиторы АПФ

Препараты для лечения артериальной гипертензии, которые блокируют образование ангиотензина, являющегося самым сильным вазоконстриктором. ИАПФ показано принимать при развитии выраженной сердечной недостаточности, нефропатии, атеросклерозе, метаболическом синдроме. Фармакология выделяет 3 класса ингибиторов АПФ, гидрофильные средства обладают наивысшей активностью. Препараты нового поколения также предупреждают патологические изменения в сердце и почках. Побочные эффекты включают навязчивый сухой кашель. Список лучших препаратов:

• «Лизиноприл»;
• «Эналаприл»;
• «Фозиноприл»;
• «Периндоприл»;
• «Каптоприл».

Применение ИАПФ снижает летальность на 36%, кратность госпитализаций на 22%, риск развития ХСН на 37, а вероятность инфаркта миокарда — на 54 процента.

Вернуться к оглавлению

Группа сартанов

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II связывают ангиотензинпревращающий фермент. Лекарственные средства применяются с 90-х годов ХХ столетия. Препараты хорошо переносятся, не влияют на обмен веществ и не вызывают сухой кашель. Чтобы добиться стойкого терапевтического результата, пить лекарства нужно не менее 2—4 недель, постепенно подбирая дозировку. Сартаны предупреждают развитие аритмий и сахарного диабета, а также защищают клетки нервной системы. Современные комбинированные антигипертензивные средства:

• «Атаканд»;
• «Теветен»;
• «Микардис».

Вернуться к оглавлению

Бета адреноблокаторы

Классификация антигипертензивных средств относит эту группу к лекарствам нейротропного действия, поскольку они блокируют рецепторы клеток к действию гормонов. Бета-рецепторы располагаются в сердце, сосудах, кишечнике и матке, поэтому β-блокаторы противопоказаны при беременности. Под воздействием таблеток снижается частота и сила сердечных сокращений, уменьшается нервная проводимость. Показания для назначения группы включают аритмии и тахикардию при проблемах со щитовидной железой. Опосредованно бета-адреноблокаторы снижают концентрацию кальция в почках и уменьшают секрецию ренина и ангиотензина. Представители группы:

• «Небиволол»;
• «Атенолол»;
• «Соталол»;
• «Тимолол».

Вернуться к оглавлению

Блокаторы кальциевых каналов

Ионизированный Са2+ принимает участие в синтезе ренина и ангиотензина, гормонов, которые сужают сосуды и повышают давление. Список эффектов БКК:

• уменьшение тонуса сосудистой стенки;
• снятие спазма артерий;
• улучшение кровотока в сердце;
• замедление частоты спонтанных сокращений миокарда;
• препятствование образованию тромбов;
• антиоксидантное действие;
• торможение развитие атеросклеротических бляшек.

Таблица классификации БКК по химической структуре:

Класс	Представители
Фенилалкиламины	«Верапамил»
Дигидропиридины	«Нифедипин»
Бензотиазепины	«Дилтиазем»

Выделенные классы БКК действуют только на рецепторы сосудов и сердца. Именно поэтому блокаторы кальциевых каналов разрешены для беременных при гипертонии, хотя и не рекомендованы. «Нифедипин» применяют в случае неэффективности «Метилдопы» и «Гидрохлортиазида». Среди наиболее выраженных негативных эффектов отмечаются нарушения проводимости миокарда, рефлекторная тахикардия, а также головокружения и головные боли из-за чрезмерного расширения сосудов.

Вернуться к оглавлению

Благоприятные сочетания

Рефрактерная артериальная гипертензия требует терапии 2—3 медикаментами. Чтобы повысить приверженность к антигипертензивной терапии разработаны сочетания различных групп. Комбинации, содержащие различное количество действующего вещества, позволяют подобрать оптимальный медикамент для пациента и при необходимости корректировать дозу.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов:

Основная группа	Дополнение
Оптимальное сочетание
Диуретик	ß-адреноблокатор
	ИАПФ
Бета-адреноблокатор	Дигидропиридины
БКК	ИАПФ
Допустимые сочетания
Альфа-блокатор	Диуретик
	Бета-блокатор
	БКК
Агонист имидазолиновых рецепторов	Антагонист кальция
	Ингибитор АПФ
	Диуретик

Согласно исследованиям института кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско, что через год при назначении пациенту одной таблетки в сутки терапию продолжают 62% больных, при 2—24% и 3 табл. — всего 10 процентов.

Вернуться к оглавлению

Другие лекарства

Группы препаратов вспомогательной терапии:

• «Дибазол», «Апрессин», сернокислая магнезия. Лекарства миотропного действия применяются для расслабления сосудистой стенки, что способствует снижению давления. Минусом является рефлекторная тахикардия, которая вызывает выброс ренина в кровь и рикошетное повышение АД. Используются в комбинации с другими медикаментами для лечения резистентной гипертензии.
• «Альбарел», «Моксонитекс». Применяемые препараты центрального действия блокируют имидазоловые рецепторы головного мозга и уменьшают активность сосудодвигательного центра и вегетативной нервной системы.
• «Алфузозин», «Ницерголин». Альфа-адреноблокаторы рекомендуется принимать при сопутствующих патологиях предстательной железы, феохромацетоме, сахарном диабете и нарушениях липидного обмена.
• «Афобазол», «Диваза». Нейротропные антигипертензивные медикаменты также представлены транквилизаторами, снотворными, антидепрессантами и седативными препаратами. Применяется эта группа препаратов для снижения тревожности, эмоциональности и улучшения качества сна.
• Фитотерапия. Народная медицина на начальных стадиях заболевания или при беременности рекомендует применять растения, которые обладают гипотензивным действием. Хорошим эффектом обладают отвары из заманихи, рябины черноплодной, шиповника, боярышник, мята.

Вернуться к оглавлению

Краткие выводы

Артериальная гипертензия приводит к формированию патологий сердца, головного мозга, почек и глаз. Осложнения являются необратимыми и требуют пожизненной поддерживающей терапии. Препараты, которые используют для лечения, позволяют лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не могут излечить его. Выбор группы медикаментов зависит от возраста, пола и тяжести заболевания пациента. При подборе терапии также требуется учитывать совместимость лекарств между собой, а также сопутствующие патологии пациента. Ни один гипотензивный препарат не является безопасным для детей.

Источник: VseDavlenie.ru

В настоящее время в России около 30% населения страдает артериальной гипертензией (АГ), которая является главной причиной сосудистых заболеваний мозга, включая инсульт, и одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда. Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности достигает 50-60%, причем, половина летальных случаев обусловлена ИБС, треть — цереброваскулярными болезнями.

Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Зап. Европы, хотя среднее АД в этих популяциях различается незначительно. Причинами столь неблагополучной обстановки признаны: 1) недостаточная осведомленность человека о наличии у него АГ; 2) низкий охват лечения и 3) очень малая его эффективность.

В связи с этим становится понятной необходимость 1) пристального внимания врачей к выявлению АГ и выбору правильной тактики ее лечения, с одной стороны, и 2) совершенствования существующей медикаментозной терапии АГ с другой стороны (так как "идеальных" гипотензивных препаратов, которые бы обеспечивали нормализацию АД у всех больных без каких-либо побочных действий, не существует).

АГ как заболевание — это стойкое хроническое повышение систолического (до 140 и > мм рт. ст.) и (или) диастолического (до 90 и > мм рт. ст.) артериального давления.

По этиологическому признаку выделяют 2 формы АГ:

1. первичная (=эссенциальная) АГ (неустановленной этиологии)

2. вторичная (= симптоматическая) АГ, причина которой известна (это могут быть: воздействие экзогенных веществ (в т.ч. лекарственных препаратов), заболевания почек, эндокринные заболевания, коарктация аорты и аортиты, осложнения беременности, неврологические заболевания, хирургические осложнения, некоторые нарушения гемодинамики).

Органами-мишенями АГ (т.е. органами, повреждающимися при АГ) являются: сердце, мозг, почки, сетчатка, сосуды.

В организме существует множество механизмов регуляции АД. Все они (и прессорные, и депрессорные) реализуются за счет влияния на 3 основных фактора, определяющих уровень АД:

1. ударный объем (УО)

2. общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

3. объем циркулирующей крови (ОЦК)

При АГ могут наблюдаться 3 типа гемодинамики:

— гиперкинетический (повышенное УО, ОЦК в норме, ОПССможет быть понижено

— эукинетический (повышенное УО и ОПСС, ОЦК в норме)

— гипокинетический (повышенное ОПСС и ОЦК, УО в норме или понижен)

Итак, лечение АГ включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозные меры способствуют некоторому снижению АД и уменьшению потребности в гипотензивных препаратах, к ним относятся:

— избавление от избыточной массы тела

— ограничение потребления алкоголя, Na, насыщенных жиров и холестерина

— увеличение аэробной физической активности

— адекватное потребление K, Mg, Ca

— отказ от курения.

Что касается медикаментозной терапии, то антигипертензивные средства в зависимости от путей снижения АД классифицируются следующим образом:

I Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства).

А — Средства центрального механизма действия (понижающие тонус вазомоторных центров): *Клофелин, Гуанфацин, Моксонидин, Метилдофа

Б — Средства периферического механизма действия:

1. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы):

*Пентамин, Бензогексоний, Гигроний.

2. Симпатолитики:

*Резерпин, Октадин

3. Адреноблокаторы:

а) a₁-адреноблокаторы:

*Празозин, Доксазозин, Теразозин

б) b-адреноблокаторы

— неселективные (b₁b₂-адреноблокаторы)

*Анаприлин, Надолол (=Коргард)

— кардиоселективные (b₁-адреноблокаторы)

*Атенолол, Метопролол, Талинолол

в) b, a-адреноблокаторы:

*Лабеталол, Карведилол

II Средства, влияющие на ренин-ангиотензивную систему:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

*Каптоприл, Эналаприл, Квинаприл, Фозиноприл

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов:

*Лозартан, Ирбесартан, Валзартан

III Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия

1. Средства, влияющие на ионные каналы:

а) Блокаторы кальциевых каналов:

*Фенигидин, Дилтиазем, Верапамил

б) Активаторы калиевых каналов:

*Миноксидил, Диазоксид

2. Донаторы окиси азота:

*Натрия нитропруссид

3. Разные препараты:

*Апрессин, Дибазол, Магния сульфат

IV Диуретики (средства, влияющие на водно-солевой обмен):

*Дихлотиазид, Индопамид (арифон).

I. А. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров.

Клофелин

Механизм действия (МД): В продолговатом мозге находятся ядра солитарного тракта, нейроны которых имеют расположенные постсинаптически a₂-адренорецепторы и имидазолиновановые рецепторы. Клофелин стимулирует эти рецепторы. При возбуждении этих рецепторов возникает нервный импульс, который идет по двум путям:

1. К тормозным нейронам продолговатого мозга, которые возбуждаются и оказывают угнетающий эффект на СДЦ — тонус СДЦ снижается ® это ведет к уменьшению нисходящей стимулирующей импульсации, идущей от СДЦ к сердцу и сосудам (по пре- и постганглионарным симпатическим волокнам) — т.е. снижаются симпатические влияния на сердце и сосуды ® уменьшается работа сердца и ОПСС ® снижается АД.

2. К центру блуждающего нерва, тонус которого повышается ® соответственно повышаются парасимпатические влияния на сердце ® работа сердца уменьшается.

Снижение тонуса симпатических нервов ведет также к уменьшению выработки ренина клетками ЮГА почек, т.к. в них находятся b-адренорецепторы, это приводит к снижению образования ангиотензина II, обладающего сосудосуживающими свойствами. Это основной МД клофелина; кроме того он стимулирует периферические пресинаптические a₂-адренорецепторы, физиологическая роль которых заключается в осуществлении обратной отрицательной связи, регулирующей высвобождение норадреналина в адренергических синапсах. При стимуляции этих рецепторов высвобождение норадреналина из варикозных утолщений уменьшается ® симпатические влияния на сердце и сосуды уменьшаются, что сопровождается снижением АД.

Фармакокинетика (ФК): хорошо всасывается из ЖКТ;

При приеме внутрь: начало действия — через 30-60 мин, пик действия — через 2-4 ч; продолжительность действия — 6-12 ч;

При сублингвальном приеме: начало действия — через 15-30 мин;

При в/м введении: начало действия — через 30-60 мин;

При в/в введении — начало действия — через 3-5 мин, выделяется в основном почками.

Применение: 1) при гипертензивных кризах

2) при обострении АГ

Назначается по 0,075 — 0,3 мг ´ 3-4 раза в сутки не более 4-х недель.

Побочные эффекты:

— седативный и снотворный эффекты (в больших дозах может вызвать наркотическое состояние);

— задержка Na и воды в организме;

— понижение активности слюнных и желудочных желез;

— запоры.

К клофелину быстро развивается привыкание. При его резкой отмене может наблюдаться синдром отмены, по клиник напоминающий ГК при феохромацитоме (резкое повышение АД, тахикардия, мышечная дрожь, бессонница, потливость), что обусловлено гиперсимпатикотонией (т.к. понижение АД при приеме клофелина вызывает компенсаторные реакции в организме, направленные на повышение АД, которые проявляют себя лишь при отмене клофелина). Нередко на фоне приема клофелина заболевание приобретает кризовый характер. Отменять препарат следует постепенно.

В России клофелин необоснованно широко включается в терапию АГ, тогда как в большинстве стран он служит преимущественно для купирования кризов. Гуанфацин, Моксонидин действуют более продолжительно (их принимают 1 раз в сутки), Метилдофу — 2-3 раза в сутки.

Моксонидин стимулирует в основном имидазолиновые рецепторы в продолговатом мозге, у него отсутствует седативный эффект.

I. Б. 1. Ганглиоблокаторы

МД: блокируют Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны в вегетативных ганглиях ® тем самым нарушают проведение импульсов по ВНС к эффектору. Гипотензивное действие обусловлено блокадой постсинаптческих Н-холинорецепторов в симпатических ганглиях, что ведет к снижению импульсации в постганглионарном адренергическом волокне ® < возбуждаются a₁-адренорецепторы в сосудах, b₁-адренорецепторы в миокарде ® понижается тонус ГМК сосудов и миокрда ® уменьшаются ОПСС и работа сердца ® понижается АД (основной эффект все же расширение сосудов). Гипотензивный эффект очень выраженный, но непродолжителен.

ФК: — при в/в введении — начало действия через 3-5 мин;

— при в/м введении — начало действия через 20-30 мин;

— продолжительность действия бензогексония, пентамина — 2-6 ч, гигрония — 10-15 мин (после прекращения в/в инфузии).

Применение: — гипертензивные кризы (т.к. действие яркое, но непродолжительное и много ПЭ). Инъекции бензогексония, пентамина можно повторять — 3-4 раза в сутки.

ПЭ: 1) связанные с блокадой парасимпатических ганглиев:

— понижение моторной и секреторной функций ЖКТ (вплоть до развития кишечной непроходимости — паралитического имуса; дисфагии)

— понижение тонуса мышц мочевого пузыря ® нарушение мочеиспускания;

— нарушение аккомодации; мидриаз;

2) ортостатическая гипотензия.

К ганглиоблокаторам относительно быстро развивается привыкание.

I. Б. 2. Симпатолитики

МД: способствуют истощению запасов КА в адренергических терминалях, т.е. действуют пресинаптически, т.о. избирательно блокируя адренергическую иннервацию, т.к. < норадреналина пост-т в синапт. щель ® < возд-е оказывается на постсин. Адренорецептора, в том числе и b₁-адренорецепторы миокарда и a₁-адренорецепторы сосудов ® что ведет к угнетению работы сердца и расширению сосудов (т.е. понижению ОПСС) ® АД уменьшается.

ФК: — применяют резерпин и октадин внутрь;

— резерпин проникает через ГЭБ, октадин практически не проникает, оказывает > выраженное гипотензивное действие.

Оба препарата характеризуются длительным латентным периодом (от нескольких часов до 2-3 суток); максимальный эффект развивается к концу первой недели, т.к. запасы норадреналина истощаются не сразу.

Исчезновение эффекта также происходит постепенно по мере восстановления запасов норадреналина в адренергических терникалях.

Применение: артериальная гипертензия.

Октадин применяется 1 раз в сутки, резерпин — 2-3 раза в сутки.

Побочные эффекты:

— у резерпина — угнетение функций ЦНС: сонливость, общая слабость, понижение памяти, иногда депрессивные состояния, экстрапирамидные расстройства;

— увеличение моторной и секреторной функций ЖКТ (нередко диарея);

— увеличение наклонности к бронхоспазму;

— набухание слизистой оболочки носа;

— задержка жидкости в организме;

— ортостатический коллапс (редко при применении октадина)

I.Б.№. а) α-адреноблокаторы

a₁-адреноблокаторы.

МД: блокируют постсинаптические a₁-адренорецепторы резистивных сосудов, что ведет к расширению последних и понижению АД.

ФК: празозин применяется внутрь 2-4 раза в день; начало действия — через 2 ч, продолжительность действия — 6-10 ч.

Применение: артериальная гипертензия.

Побочные эффекты:

— слабость, сонливость;

— головная боль;

— ортостатическая гипотензия (при применении пазозина: особенно после приема 1-ой дозы — так называемый "феномен 1-ой дозы");

— некоторое повышение перистальтики ЖКТ;

— сердцебиение.

I. 4. б) b-адреноблокаторы

МД: блокируя b₁-адренорецепторы миокарда b-адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и ЧСС ® что ведет к снижению МОК, однако этого недостаточно для снижения АД, т.к. в ответ на падение МОК увеличивается ОПСС (в начале лечения). Со временем — к концу 1-ой недели лечения b-блокаторами ОПСС начинает снижаться ® начинает снижаться АД. Механизм снижения ОПСС окончательно не выяснен, предположительно, причины этого в следующем:

1) блокада b-адренорецепторов ЮГА почек (т.к. при стимуляции b-адренорецепторов ЮГА почек увеличивается выработка ренина, который способствует образованию из ангиотензиногена ангиотензина I, из которого образуется ангиотензин II, являющийся мощным вазоконетриктором ® в результате повышается ОПСС ® повышается АД) ® понижение выработки ренина ® уменьшение ангиотензина II ® понижение АД:

2) угнетение центральных звеньев СНС ( предположительно b-адреноблокаторы блокируют b-адренорецепторы в гипоталамусе, что сопровождается стимуляцией центральных постсинаптических a₂-адренорецепторов и ведет к угнетению СДЦ (см. МД клофелина) и, следовательно, к понижению симпатической иннервации миокарда и сосудов ® ОПСС понижается;

3) блокада пресинаптических b₂-адренорецепторов сосудов (стимуляция b₂-адренорецепторов ведет к повышению высвобождения норадреналина в синаптическую щель по механизму положительной обратной связи) ® понижение высвобождения норадреналина в синаптическую щель ® расслабление ГМК сосудов ® понижение ОПСС.

Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают стойкий антигипертензивный эффект b-блокаторов.

Применение: 1) артериальная гипертензия (в основном при гипер- и эукинетическом типе ГД); 2) редко — при ГК используется в/в введение анаприлина.

Анаприлин — применяют внутрь по 20-120 мг ´2-3 раза в сутки.

Атенолол — внутрь в СД 25-100 мг в 1-2 приема.

Побочные эффекты:

— со стороны сердца: выраженная брадикардия, синдром слабости СУ, АВ-блокады, сердечная недостаточность;

— обострение обструктивных заболеваний легких (в основном у неселективных b-блокаторов);

— нарушение половой функции у мужчин;

— обострение с. Рейно (больше у неселективных b-блокаторов)

— неблагоприятные метаболические эффекты (гипогликемия при одновременном приеме ССС, повышение ТГ, понижение ХСЛПВП);

— синдром отмены

— усиление гипертензивной реакции на отмену клофелина.

I. 4. в) b_1,2 a₁-адреноблокаторы

МД: блокада a₁-рецепторов сосудов ведет к снижению ОПСС; блокада b₁-рецепторов миокарда ® к снижению СВ и ЧСС ® в результате наблюдается выраженный гипотензивный эффект, не сопровождающийся рефлекторной тахикардией.

ФК: Карведилол принимается внутрь — 12,5-50 мг ´ 1 раз в сутки.

Лабеталол внутрь — по 100-400 мг ´ 2-3 раза в сутки, в/в — при ГК: по 20 мг каждые 10 мин до достижения эффекта (до 300 мг).

Применение: 1) АГ, 2) ГК (в/в введение лабеталола)

Побочные эффекты:

— головная боль, головокружение;

— повышенная утомляемость;

— импотенция;

— обострение ОЗЛ;

— ортостатическая гипотензия.

II. Средства, влияющие на РАС.

II. 1. Ингибиторы АПФ

МД: в ЮГА почек синтезируется протеолитический фермент ренин, который обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I (активностью оба эти вещества не обладают), в дальнейшем с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), образующегося в сосудах, периферических тканях, из неактивного ангиотензина I образуется высокоактивный ангиотензин II, который: во первых, взаимодействует с АТ-рецепторами сосудов ® вызывает сосудосуживающий эффект ® повышение ОПСС; во-вторых, увеличивает секрецию минералкортикоида альдостерона в коре надпочечников и вазопрессина в головном мозге, ® что приводит к задержке Na и воды в организме и повышению ОЦК, также повышение уровня Na в плазме ведет к повышению возбудимости ГМК сосудов к сосудосуживающим влияниям (т.к. порог их возбудимости падает) ® это так же ведет к некоторому повышению ОПСС.

ИАПФ угнетают АПФ, в результате чего уменьшается образование ангиотензина II из ангиотензина I ® наблюдается меньшая активация АТ-рецепторов сосудов и коры надпочечников ® тонус резистивных сосудов снижается, понижается высвобождение альдостерона (и вазопрессина), что ведет к уменьшению задержки Na и воды в организме ® уменьшению ОЦК. В результате в целом понижается ОПСС ® понижается АД.

Кроме того, АПФ способствует образованию из брадикинина неактивных метаболитов. А при его угнетении ИАПФ из брадикинина в большей степени образуется ПГЕ₂, который обладает сосудорасширяющим действием ® понижение ОПСС.

ФК: первый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (каптоприл) принимается внутрь по 25-75 мг ´ 2-3 раза в сутки, начало действия — через 30-60 мин, продолжительность действия — 6-12 ч. Эналаприл — при приеме внутрь: начало действия — через 2-4 ч, продолжительность действия — чуть менее 24 ч, принимается по 2,5-20 мг ´ 1-2 раза в сутки; существует форма для в/в введения.

Применение: АГ (особенно ее гиперрениновая форма), можно при ГК — эналаприл в/в.

Побочные эффекты:

— ангионевротический отек,

— сухой кашель,

— нарушение вкусовых ощущений,

— протеинурия,

— повышение уровня креатинина в моче,

— гиперкалиемия,

— обратимая нейтропения.

II. 2. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АТ-рецепторов).

МД: В организме во многих тканях обнаружены местные РАС, образование ангиотензина II в тканях происходит не только под воздействием АПФ, оно может регулироваться другими ферментами. Поэтому ИАПФ могут оказаться недостаточно эффективны. В данном случае > полный эффект наблюдается при применении антагонистов АТ-рецепторов, которые блокируют рецепторы к образовавшемуся в тк. ангиотензину II и, соответственно, устраняют все его эффекты (сосудосуживающее действие, повышение количества альдостерона) ® ОПСС и ОЦК понижаются ® АД падает. Отсутствуют ПЭ, связанные с повышением ПГЕ₂ (ангионевротический отек, сухой кашель).

ФК: Лозартан принимается внутрь 25-100 мг ´ 1 раз в сутки.

ПЭ: головокружение, аллергические реакции.

Применение: АГ — случаи, когда эффект от ИАПФ неполный или резко выражены такие побочные эффекты, как отек, кашель.

III. Миотропные средства

III. 1. а) Блокаторы кальциевых каналов

МД: блокируют Са-каналы ГМК сосудов и миокарда ® нарушают поступление Са²⁺ в клетки (т.к. гипокальцигистия), а ионы Са²⁺ необходимы для поддержания тонуса ГМК сосудов и миокарда ® в результате сосуды расширяются; активность сердечной мышцы угнетается ® понижаются и ОПСС и СВ ® понижается АД. (Верапамил, дилтиазем способны также угнетать проводящую систему сердца, пейснейкерную активность СУ)

ФК: нифедипин хорошо всасывается, принимается внутрь: НД — через 30-60 мин, продолжительность действия — 4-7 ч; сублингвально: НД — через 1-5 мин, продолжительность — 2-4 ч. Принимается по 10-20 мг ´ 3-4 раза в сутки.

Применение: АГ, ГК

Побочные эффекты:

— головная боль, головокружение;

— гиперемия лица;

— пастозность голеней;

— увеличение массы тела;

— учащение мочеиспускания;

— гиперплазия слизистой десен;

— тахикардия (при применении нифедипина);

— брадикардия, АВ-блокады, СН (при применении верапамила);

— слабость.

III. 1. б) Активаторы калиевых каналов

МД: активируют К-каналы ГМК сосудов ® К⁺ выходит из клеток ® гиперполяризация ЦПМ ® понижение поступления Са²⁺ внутрь клеток (гипокальгистия) ® понижение тонуса ГМК сосудов ® понижение ОПСС ® снижение АД.

ФК: хорошо всасываются из ЖКТ, принимаются внутрь по 20-60 мг в сутки (в 2 приема).

Применение: артериальная гипертензия (АГ).

ПЭ: — повышение потребности миокарда в кислороде, рефлекторная тахикардия;

— задержка жидкости (из-за активации РААС) ® отеки;

— гипертрихоз.

III. 2. Донаторы окиси азота (NO)

МД: из натрия нитропруссида высвобождается NO, которая стимулирует клеточную гуанилатциклазу ® повышается содержание цГМФ в ГМК резистивных (артериолы) и емкостных (везикулы) сосудов ® понижение тонуса этих сосудов ® понижение ОПСС, (понижение пред- и постнагрузки на сердце) ® понижение АД.

ФК: применяются в/в — эффект возникает немедленно после начала инфузии, сохраняется приблизительно 15 мин.

Применение: ГК.

ПЭ: рефлекторная тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства.

III. 3. Разные миотропные средства

Апрессин

МД: расширяет резистивные (артериолы) сосуды ® понижается ОПСС ® понижается АД.

ФК: при приеме внутрь (хорошо всасывается) — начало действия — через 45 мин; при в/м введении — НД через 20-30 мин; при в/в введении — НД через 15-20 мин; продолжительность действия — 2-6 ч.

Применение: АГ (чаще в комбинации с диуретиками и b-блокаторами), ГК.

ПЭ: рефлекторная тахикардия, боли в области сердца; задержка натрия и воды в организме; аутоиммунные реакции (острый ревматоидный синдром, волчаночно-подобный синдром); головная боль.

Дибазол

МД: оказывает спазмолитическое действие на все ГМ-органы, в т.ч. ГМК сосудов ® расширение сосудов ® снижение ОПСС (кроме того несколько снижает СВ) ® понижение АД. Эффект невыраженный и непродожительный.

Применение: при ГК вводится в/м и в/в.

Побочные эффекты очень редки.

Магния сульфат

МД: прямое миотропное действие ® понижение ОПСС, кроме того — бл-да высвобождения АцХ в симпатических ганглиях ® снижение симпатической иннервации сердца и сосудов; тормозное действие на СДЦ.

Применение: при ГК в/м, в/в.

ПЭ: депрессия ДЦ, угнетение нервно-мышечной передачи.

IV Диуретики

(применяются в основном тиазидовые)

МД: вызывая увеличение диуреза, 1) снижают ОЦК, 2) кроме того, вымывая натрий из организма, способствуют снижению возбудимости ГМК сосудов, ® что ведет к расширению сосудов и снижению ОПСС. В результате АД снижается.

Гипотиазид: внутрь по 12,5-50 мг 1 раз в сутки (НД — через 2 ч, продолжительность — 6-12 ч).

Арифон: гипотензивный эффект к концу 1-ой недели, принимается внутрь по 2,5-7,5 мг 1 раз в сутки.

Применение: АГ, ГК (фуросемид внутрь и парентерально)

ПЭ: гипоКемия, гипоМgемия ®НРС; гипеурикемия (тиазид); повышение глюкозы в плазме; повышение ХСЛПНП в плазме; обезвоживание организма.

При выборе препарата для лечения АГ используют 2 подхода: ступенчатый (поэтапный) и индивидуализированный (с учетом возраста, состояния органов-мишеней и сопутствующих заболеваний).

Ступенчатый подход предполагает разделение лечения на несколько этапов: 1) изменение образа жизни; 2) медикаментозное лечение, включая сопутствующие заболевания (при отсутствии последних начинают с диуретика или b-блокатора); 3) увеличение дозы препарата при хорошей переносимости или подключение средства другой группы, что является более рациональным, смена препарата в случае отсутствия эффекта или при выраженных ПЭ; 4) добавление 2-го или 3-го препарата (диуретика, если он не был назначен ранее); 5) введение препаратов других классов.

Необходимо добавить, что иногда при лечении АГ (особенно у лиц с лабильной психикой) используют лекарственные вещества с седативным действием (анксиолитики (диазепам), снотворные (фенобарбитал), седативные средства, нейролептики), которые способны снять возбуждение и, кроме того, могут снижать тонус СДЦ, в результате чего снижаются адренергические влияния на сердце и сосуды.

В заключение хочется сказать несколько слов о лечении ГК.

ГК — это острый, обычно значительный подъем АД или обострение АГ на более или менее короткий срок, сопровождающееся характерной клинической симптоматикой, объединяемой в мозговой, сердечный и почечный синдромы.

ГК разделяются на адреналиновые (I типа) и норадреналиновые (II типа).

Лекарственные средства, обычно используемые

при гипертензивном кризе:

— нифедипин (сублингвально, внутрь)

— клофелин (сублингвально, внутрь, в/м, в/в-медленно)

— каптоприл (сублингвально)

— нитропруссид натрия (в/в капельно)

— нитроглицерин (в/в капельно)

— диазоксид (в/в в виде болюса или медленно)

— лабеталол (в/в в виде болюса или капельно, внутрь)

— фуросемид (в/в, внутрь)

— дибазол (в/в, в/м)

— эналаприл (в/в)

— дроперидол (в/в капельно)

— бензогексоний (в/м)

— гигроний (в/в капельно, в/в медленно)

Источник: studopedia.ru