Изобретение относится к медицине, а именно, к анестезиологии и реаниматологии и предназначено для диагностики нарушений в системе гемостаза у больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии.
Известны способы оценки состояния свертывающей системы крови, заключающиеся в определении времени, необходимого для начала образования фибрина (полимеризации фибриногена) при внесении в плазму исследуемого больного различных активаторов свертывания, а именно: тромбина (тромбиновое время, ТВ), каолина (каолиновое время, или АВР), тромбопластина (тромбопластиновое время, протромбиновый индекс и международные нормализованные отношения, MHO), каолина в сочетании с кефалином (каолин-кефалиновое время, АЧТВ). Из перечисленных методик две — MHO и АЧТВ — получили всеобщее распространение (1) Недостатками данных способов являются:
— изолированная оценка гуморального (плазменного) звена системы гемокоагуляции, при которой никак не оценивается тромбоцитарное звено и система фибринолиза.
— оценивается лишь продолжительность начальной стадии гемокоагуляции, составляющая в норме не более 4% от продолжительности всего процесса свертывания крови. При этом невозможно оценить скорость образования фибрина, его механические характеристики и устойчивость как полимера; в то же время именно эти характеристики и определяют эффективность свертывания крови в области повреждения и достижение устойчивого гемостаза.
— изолированная оценка функциональной активности «внешнего» (MHO) и «внутреннего» (АЧТВ) путей гемокоагуляции не соответствует современным представлениям о функционировании свертывающей системы крови, в которой оба механизма тесно кооперированы и являются этапами единого процесса.
Ближайшим к заявляемому является способ определения показателей свертывающей системы крови методом тромбоэластографии (2).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является невозможность раздельной функциональной оценки тромбоцитарного, плазменного коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза. В результате, анализируя показатели тромбоэластографии цельной цитратной крови, в этом способе можно выявить только состояние «гиперкоагуляции» или «гипокоагуляции», не раскрывая патофизиологических механизмов данных нарушений. Такая информация о состоянии системы свертывания крови абсолютно недостаточна для принятия решений о способах коррекции данных нарушений (проведении заместительной терапии препаратами донорской плазмы и концентратами плазменных факторов при их дефиците, активации тромбоцитов и восполнении их количества при недостаточности тромбоцитарного звена, применении ингибиторов фибринолиза при избыточной активации фибринолитического звена свертывающей системы и др.).
Применение данного способа влечет за собой терапию «вслепую», без лабораторного обоснования, что ведет не только к существенному повышению стоимости лечения, но и значительно повышает риск осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента. К таким осложнениям, в частности, относятся тромбозы и тромбоэмболии.
Задачей данного изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков диагностики нарушений свертывающей системы крови.
Согласно настоящему изобретению, поставленная задача решается тем, что в способе оценки состояния свертывающей системы крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, заключающемся в том, что проводят оценку механических свойств пробы крови по мере формирования сгустка в реальном масштабе времени с помощью тромбоэластографа, одновременно исследуют цельную кровь и обедненную тромбоцитами плазму, определяют разницу между показателями R, K, Angle, MA, G и LY30 в пробах с цельной кровью и обедненной плазмой, соответственно, и при величине R1, находящейся в пределах нормы, a ΔR более 9 мин диагностируют дефицит гуморальных факторов свертывания крови, при увеличении показателей ΔМА и ΔG выше 26 мм и 6 кДин/см2, соответственно, диагностируют дефицит фибриногена (фактор I), при увеличении показателя LY301 более 8% одновременно с увеличением показателя LY302 диагностируют активацию плазмин-зависимого фибринолиза, а при увеличении показателя LY301 более 8% при нормальных показателях LY302, диагностируют усиление ретракции сгустка, связанное с гиперактивацией тромбоцитов.
Принципиальным отличием заявляемого способа является одновременное исследование проб цельной крови и обедненной тромбоцитами плазмы и сравнение полученных показателей тромбоэластограмм, благодаря которому создается возможность раздельной оценки функционального состояния основных звеньев системы свертывания крови, что, в свою очередь, расширяет возможности диагностики отдельных форм коагулопатий.
Другим отличием заявляемого способа является диагностика различных видов нарушений свертывающей системы крови в зависимости от разницы показателей тромбоэластографии цельной крови и обедненной тромбоцитами плазмы.
Одновременное исследование проб цельной крови и обедненной тромбоцитами плазмы позволяет сделать диагностику быстрой, она требует всего 45-60 мин, что чрезвычайно важно для пациентов, находящихся в критическом состоянии.
По данным научно-технической и патентной литературы, в медицине неизвестно одновременное определение показателей тромбоэластограммы в цельной крови и обедненной тромбоцитами плазме и использование разницы этих показателей для диагностики коагулопатий. Следовательно, заявляемое изобретение отвечает критерию «существенные отличия».
Способ осуществляется следующим образом: для оценки характеристик свертывающей системы крови в пластиковую кювету вносится 360 мкл крови, после чего в заполненную кровью кювету опускается пластиковый якорь, соединенный с торсионными весами. Площадка, в которой жестко закреплена кювета, совершает повороты поочередно вправо и влево со строго определенной скоростью. Пока кровь остается жидкой, крутящий момент не может быть передан на якорь и не фиксируется торсионными весами, в результате чего на экране монитора фиксируется изолиния. В момент начала полимеризации фибриногена и адгезии и агрегации тромбоцитов механические свойства крови в кювете изменяются, крутящий момент начинает регистрироваться торсионными весами и на экране фиксируется появление кривых с определенной амплитудой. Чем больше эластичность образующего свертка, тем больше амплитуда кривых. Данное исследование позволяет определить:
1. Скорость начала образования свертка (фаза инициации свертывания, первая стадия)
2. Темп образования свертка (адгезия и агрегация тромбоцитов и образование фибрина из фибриногена, полимеризация: фазы усиления и распространения, вторая и третья стадии)
3. Плотность образовавшегося свертка, зависящую от количества тромбоцитов и массы/механических свойств фибрина
4. Выраженность ретракции свертка и фибринолиза (посткоагуляционная стадия)
Задача изолированной оценки плазменного звена гемокоагуляции решается за счет удаления клеточных элементов путем двойного центрифугирования крови и плазмы в исследуемой пробе.
Первое центрифугирование пробы цитратной крови обследуемого пациента проводится в течение 8 мин при 1000 оборотов/минуту, что позволяет отделить плазму от эритроцитов. Затем из первой пробирки извлекаются 2 мл цитратной плазмы, содержащей определенное количество тромбоцитов и лейкоцитов (такая плазма считается «богатой тромбоцитами»: PRP — platelet rich plasma) и переносятся во вторую силиконизированную пробирку, в которой плазма повторно центрифугируется в течение 15 мин при 3000 оборотов/минуту. После повторного центрифугирования все лейкоциты и тромбоциты осаждаются на дне пробирки и плазма становится «обедненной» тромбоцитами (PPP — platelet poor plasma).
340 микролитров обедненной тромбоцитами плазмы вносятся в кювету, в которую добавлены 20 микролитров р-ра хлористого кальция. Далее выполняется тромбоэластография по обычной методике. Параллельно с этим, во втором канале тромбоэластографа выполняется исследование пробы цельной цитратной (рекальцифицированной) крови.
Оценка показателей тромбоэлластограммы в первой пробе (с обедненной тромбоцитами плазмой) позволяет оценить плазменное звено гемостаза. Оценка разницы показателей тромбоэластограмм в первой и второй пробах позволяет оценивать функциональную активность тромбоцитарного (клеточного) звена свертывающей системы крови.
Поскольку в доступной литературе отсутствуют границы нормальных величин для показателей тромбоэластографии обедненной тромбоцитами плазмы, то нами было проведено обследование 20 здоровых добровольцев. Полученные границы нормальных величин приведены в таблице 1.
После получения результатов двух тромбоэластограмм: с цельной цитратной кровью и с обедненной тромбоцитами плазмой, рассчитывают разницу основных показателей, а именно:
R2-R1 (ΔR)
K2-K1 (ΔK)
Angle1-Angle2 (ΔAngle)
MA1-MA2 (ΔMA)
G1-G2 (ΔG)
LY301-LY302 (ΔLY30),
где R1, K1, Angle1, MA2, G2, LY301, — показатели тромбоэластограммы цельной цитратной крови, a R2, K2, Angle2, MA2, G2, LY302 — показатели тромбоэластограммы обедненной тромбоцитами плазмы.
Полученные в ходе обследования здоровых доноров-добровольцев величины представлены в таблице 2:
Пример 1. Больной П., 58 лет, постоянно принимает антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Планируется выполнение планового оперативного вмешательства на органах живота. С целью предоперационного обследования выполнена тромбоэластография по общепринятой методике. Результаты: R — 6,8 мин, K — 1,7 мин, Angle 66,5°, MA 57,2 мм, G 6,7 кДин/см2.
основании оценки показателей рутинной тромбоэластографии можно сделать вывод о наличии у больного умеренной гиперкоагуляции. Одновременно выполнено исследование с обедненной тромбоцитами плазмой больного. В обедненной тромбоцитами плазме время R составило 30,4 мин, K — 9,0 мин, Angle 22,7°, MA 43,9 мм, G — 3,9 кДин/см2. Таким образом, показатели разницы тромбоэластограмм составили:
ΔR — 23,6 мин
ΔK — 7,3 мин
ΔAngle — 43,8°
ΔMA — 13,3 мм
ΔG — 2,8 кДин/см2
Фактически у больного имело место значительное снижение активности гуморальных витамин K-зависимых факторов свертывающей системы, что маскировалось компенсаторной гиперактивностью тромбоцитарного звена гемостаза. Операция отложена, непрямые антикоагулянты отменены. Через 4 суток — нормальные показатели коагулограммы и тромбоэластограммы, операция без осложнений.
Пример 2. Пострадавший В., 34 года, автотравма, сочетанная шокогенная травма с повреждением груди, переломом костей таза, ушибом головного мозга средней степени тяжести. Через 1 час после поступления в стационар выполнена тромбоэластография. На тромбоэластограмме, выполненной рутинным способом, отмечается гиперфибринолиз (LY30 — 15,6%). Параллельно рутинной выполнена тромбоэластография обедненной тромбоцитами плазмы. Фибринолитическая активность обедненной тромбоцитами плазмы составила 2,2%.
ктически показатель LY30 в первом исследовании характеризовал совокупность процессов ретракции сгустка крови и фибринолиза. В пробе с обедненной тромбоцитами плазмой явления ретракции отсутствовали, в результате чего стало возможным оценить истинный плазмин-индуцированный фибринолиз, который составил 2,2%. Контрольное исследование активности спонтанного фибринолиза по методике Е.П. Иванова дало сходные результаты и констатировало отсутствие признаков гиперфибринолиза у данного пострадавшего. Клинических проявлений гиперфибринолиза за весь период пребывания пострадавшего в стационаре не отмечено.
Пример 3. Здоровый доброволец Д., 27 лет. При выполнении тромбоэластографии рутинным методом отмечается некоторое сокращение времени R (7,1 мин) и значительное увеличение активности спонтанного фибринолиза (LY30 — 18,2%); при этом общая форма тромбоэлластографической кривой приобрела веретенообразный характер, считающийся типичным признаком II стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При этом обследованный доброволец абсолютно здоров и не предъявляет никаких жалоб. Исследование плазмы, обедненной тромбоцитами, выявило отсутствие спонтанного плазмин-индуцированного фибринолиза в течение 30 мин и 1 ч (LY30 и LY60 = 0%). Очевидно, что умеренное увеличение показателя LY30 в первом исследовании было обусловлено повышенной активностью тромбоцитов (усиление ретракции) на фоне ситуационного стресса и гиперкатехоламинемии.
Пример 4. Пострадавшая М, 55 лет, Диагноз: автотравма, закрытая травма груди, живота, множественные переломы ребер, таза, разрыв капсулы печени, ушиб легких, сердца. Травматический шок III ст. Через 12 ч после получения травмы выполнена тромбоэластография. В ходе рутинной тромбоэластографии с цитратной кровью получены следующие результаты:
R1 — 11 мин
K1 — 4,2 мин
Angle1 — 42,6°
MA1 — 43,3 мм
G1 — 3,8 кДин/см2
На основании полученных данных можно составить представление о том, что у пострадавшей имеет место нормокоагуляция и нарушения свертывающей системы отсутствуют. В то же время, исследование, выполненное в соответствии с предлагаемым способом, выявило:
ΔR=11,2 мин
ΔMA=28,4 мм
Дополнительное исследование (коагулограмма) подтвердило снижение активности факторов протромбиназного комплекса и концентрации фибриногена в плазме пострадавшей. Проведенная впоследствии заместительная терапия привела к нормализации показателей. Через 24 ч (трансфузия 2 доз свежезамороженной плазмы):
ΔR=6.1 мин
ΔK=1 мин
ΔMA=25 мм
Пример 5. Больная Т., 32 года, поступила с диагнозом: «Беременность 28/29 недель, преждевременное отхождение околоплодных вод, метроэндометрит, сепсис, септический шок, ДВС-синдром?». При поступлении выполнена тромбоэластография по общепринятой методике с пробой цельной крови. Получены следующие показатели:
R — 10,1 мин, K — 2,6 мин, Angle — 56,3°, MA — 30,1 мм, G — 2,2 кДин/см2.
Таким образом, при выполнении традиционной тромбоэластограммы было выявлено лишь снижение показателей МА и G, что характерно для снижения концентрации в плазме крови фибриногена и/или количества тромбоцитов. В то же время, при выполнении коагулограммы были получены следующие показатели:
MHO 2,09, АПТВ 77,9 с, ПТИ 54%, фибриноген 1,5 г/л, AT III — 102%, тромбоциты 102×109/л. Таким образом, коагулограмма выявила значительный дефицит активности факторов гуморального звена свертывающей системы крови (I и II фаз гемокоагуляции), в то время, как тромбоэластография, выполненная обычным способом, не выявляла этих нарушений.
Для оценки состояния системы гемостаза было выполнено исследование предлагаемым нами способом. При тромбоэластографическом исследовании обедненной тромбоцитами плазмы больной были получены следующие результаты:
R2 — 39,7 мин, K2 — 16,5 мин, Angle2 — 13,0°, MA2 — 24,4 мм, G2 — 1,6 кДин/см2.
ΔR — 29,6 мин, ΔK — 13,9 мин, ΔAngle — 43,3°, ΔMA — 5,7 мм, ΔG — 0,6 кДин/см2.
В отличие от показателей, полученных при тромбоэластометрии, выполненной по традиционной методике, исследование свертывающей системы крови предлагаемым нами способом выявило выраженный дефицит активности факторов гуморального звена системы гемокоагуляции, участвующих в I и II фазах, что соответствовало результатам коагулограммы (клоттинговых проб).
Диагноз: «Беременность 28/29 недель, преждевременное отхождение околоплодных вод, метроэндометрит, сепсис, септический шок, ДВС-синдром, коагулопатия потребления».
Пример 6. Пострадавший Р., 47 лет, поступил с диагнозом: «Автотравма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени; закрытая травма груди, живота, открытый диафизарный перелом бедренной кости в нижней/3, острая кровопотеря, шок III ст., ДВС-синдром?».
При поступлении выполнена тромбоэластография по общепринятой методике с пробой цельной крови. Получены следующие показатели:
R — 6,1 мин, K — 0,6 мин, Angle — 77,8°, MA — 68,6 мм, G — 10,9 кДин/см2, LY30 — 36%.
Таким образом, при выполнении традиционной тромбоэластограммы были выявлены признаки гиперкоагуляции с избыточной активацией гуморальных факторов I и II фаз гемокоагуляции, а также выраженный гиперфибриолиз. Учитывая характер полученной травмы на основании полученных данных можно было предполагать развитие у пострадавшего ДВС-синдрома. В то же время, при выполнении коагулограммы были получены следующие показатели:
MHO 1,41, АПТВ 46,1 с, ПТИ 71%, фибриноген 6,5 г/л, тромбоциты 133×109/л, спонтанный фибринолиз за 2 ч (по методике Е.П. Иванова) — 12% (норма — 10-20%), ретракция сгустка — 87% (норма — 60-75%). Таким образом, коагулограмма выявила умеренный дефицит активности факторов гуморального звена свертывающей системы крови (I и II фаз гемокоагуляции), и не выявила признаков гиперфибриолиза.
Для оценки состояния системы гемостаза было выполнено исследование предлагаемым нами способом. При тромбоэластографическом исследовании обедненной тромбоцитами плазмы больной были получены следующие результаты:
R2 — 11,3 мин, K2 — 2,5 мин, Angle2 — 55,7°, MA2 — 44,8 мм, G2 — 4,1 кДин/см2, LY302 — 0%.
ΔR — 5,2 мин, ΔK — 1,7 мин, ΔAngle — 22,1°, ΔMA — 23,8 мм, ΔG — 6,8 кДин/см2.
В отличие от показателей, полученных при тромбоэластометрии, выполненной по традиционной методике, исследование свертывающей системы крови предлагаемым нами способом выявило лишь незначительное повышение показателя ΔG, без признаков патологической гиперкоагуляции. В приведенном наблюдении умеренный дефицит гуморальных факторов I и II фаз свертывания, выявляемый при выполнении коагулограммы, компенсировался гиперфибриногенемией, а повышение показателя LY30 — 36% обусловлено не гиперфибринолизом, а усиленной ретракцией кровяного сгустка, о чем свидетельствует показатель LY302 — 0% в исследовании по нашей методике и результаты исследования посткоагуляционной фазы свертывания (спонтанная ретракция и фибринолиз), выполненные по методике Е.П. Иванова.
Диагноз: «Автотравма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени; закрытая травма груди, живота, открытый диафизарный перелом бедренной кости в нижней/3, острая кровопотеря, шок III ст., без признаков ДВС-синдрома и гиперфибринолиза».
Пример 7. Пострадавшая Р., 28 лет, поступила с диагнозом: «Кататравма, открытая черепно-мозговая травма, перелом костей свода и основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени; закрытая травма груди, живота, открытый перелом обеих бедренных костей, острая кровопотеря, шок III ст.,».
При поступлении выполнена тромбоэластография по общепринятой методике с пробой цельной крови. Получены следующие показатели:
R — 6,4 мин, K — 2,8 мин, Angle — 66,1°, MA — 47,0 мм, G — 4,4 кДин/см2.
Таким образом, при выполнении традиционной тромбоэластограммы были выявлены признаки умеренной гиперкоагуляции с избыточной активацией гуморальных факторов I и II фаз гемокоагуляции. В то же время, при выполнении коагулограммы были получены следующие показатели:
MHO 1,49, АПТВ 42,0 с, ПТИ 71%, фибриноген 1,75 г/л, тромбоциты 121×109/л. Таким образом, коагулограмма выявила гипофибриногенемию, признаков которой не выявила тромбоэласто грамма.
Для оценки состояния системы гемостаза было выполнено исследование предлагаемым нами способом. При тромбоэластографическом исследовании обедненной тромбоцитами плазмы больной были получены следующие результаты:
R2 — 5,8 мин, Angle2 — 41,5°, MA2 — 12,6 мм, G2 — 0,7 кДин/см2.
ΔR — 0,6 мин, ΔAngle — 24,6°, ΔMA — 34,4 мм, ΔG — 3,7 кДин/см2.
В отличие от показателей, полученных при тромбоэластометрии, выполненной по традиционной методике, исследование свертывающей системы крови предлагаемым нами способом выявило значительное отклонение от нормы показателя ΔMA, что соответствует выявленному при коагулологическом исследовании с использованием клоттинговых проб снижению плазменной концентрации фибриногена.
Диагноз: «Кататравма, открытая черепно-мозговая травма, перелом костей свода и основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени; закрытая травма груди, живота, открытый перелом обеих бедренной костей, острая кровопотеря, шок III ст., гипофибриногенемия (гемодилюция)».
Главным преимуществом предлагаемого способа является возможность комплексной оценки состояния основных звеньев свертывающей системы крови. Это имеет ключевое значение для пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в экстренной анестезиологической, реаниматологической и хирургической помощи.
Предлагаемый способ позволяет выявить нарушения в системе гемокоагуляции у больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии, определить характер этих нарушений и функциональную активность звеньев системы гемокоагуляции, что позволяет определить направления патогенетически обоснованной терапии.
Способ особенно ценен для тяжелобольных и тяжелопострадавших, так как он является экспресс-диагностикой и занимает всего 45-60 мин.
Использованные источники информации
1. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза: руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2008, 333 с.
2. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии (нормальные и нарушенные функции системы гемостаза, клинико-лабораторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС-синдрома). — Минск: Беларусь, 1991, 302 с.
3. O.C. Wenker, Z. Wojciechowski, R. Sheinbaum & E. Zisman : Thrombelastography. The Internet Journal of Anesthesiology. 2000 Volume 1 Number 3
Способ оценки состояния свертывающей системы крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, заключающийся в том, что проводят оценку механических свойств пробы крови по мере формирования сгустка в реальном масштабе времени с помощью тромбоэластографа, отличающийся тем, что одновременно исследуют цельную кровь и обедненную тромбоцитами плазму, определяют разницу между показателями R, K, Angle, MA, G и LY30 в пробах с цельной кровью и обедненной плазмой, соответственно, и при величине R1, находящейся в пределах нормы, a ΔR более 9 мин диагностируют дефицит гуморальных факторов свертывания крови, при нормальных показателях MA1 и G1, сопровождающихся увеличением показателей ΔMA и ΔG выше 26 мм и 6 кДин/см2, соответственно, диагностируют дефицит фибриногена (фактор I), при увеличении показателя LY301 более 8% одновременно с увеличением показателя LY302 диагностируют активацию плазмин-зависимого фибринолиза, а при увеличении показателя LY301 более 8% при нормальных показателях LY302 диагностируют повышенную ретракцию кровяного сгустка (гиперактивность тромбоцитов), где:
R1 — время начала образования сгустка в пробе с цельной кровью;
R2 — время начала образования сгустка в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой;
ΔR — разница между R и временем начала образования сгустка в обедненной тромбоцитами плазме;
K1 — время достижения амплитуды тромбоэластограммы 20 мм в пробе с цельной кровью;
K2 — время достижения амплитуды тромбоэластограммы 20 мм в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой;
ΔK — разница во времени достижения амплитуды тромбоэластограммы 20 мм между пробами с цельной кровью и обедненной тромбоцитами плазмой;
Angle1 — угол наклона амплитуды тромбоэластограммы в пробе с цельной кровью;
Angle2 — угол наклона амплитуды тромбоэластограммы в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой;
ΔAngle — разница углов наклона амплитуды тромбоэластограммы между пробами с цельной кровью и обедненной тромбоцитами плазмой;
MA1 — максимальная амплитуда в пробе с цельной кровью;
MA2 — максимальная амплитуда в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой;
ΔMA — разница максимальных амплитуд тромбоэластограммы между пробами с цельной кровью и обедненной тромбоцитами плазмой;
G1 — упругость сгустка в пробе с цельной кровью;
G2 — упругость сгустка в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой;
ΔG — разница упругости сгустка между пробами с цельной кровью и обедненной тромбоцитами плазмой;
LY301 — лизис сгустка в пробе с цельной кровью за 30 мин;
LY302 — лизис сгустка в пробе с обедненной тромбоцитами плазмой за 30 мин.
Источник: findpatent.ru
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Свертывающая система крови – это одна из наиболее важных защитных систем организма, которая обеспечивает сохранность крови в сосудистой системе, а также предотвращает гибель организма от кровопотери при нарушении целостности сосудов при травме.
Рис. 15. Так выглядит артерия изнутри Науке на современном этапе ее развития известно, что в остановке кровотечения принимают участие два механизма: • Клеточный, или сосудисто-тромбоцитарный. • Плазменный, коагуляционный. Следует иметь в виду, что деление реакций гемостаза на клеточный и плазменный является условным, т. к. два этих механизма свертывающей системы неразрывно связаны и отдельно друг от друга функционировать не могут. Процесс свертывания крови осуществляется при многостадийном взаимодействии плазменных белков на фосфолипидных мембранах, именуемых факторами свертывания крови. Эти факторы обозначаются римскими цифрами. В случае же их перехода в активированную форму к номеру фактора добавляют маленькую букву «а». Чтобы как следует разобраться, необходимо знать, что же входит в состав этих факторов. Их всего 12: I – фибриноген. Его синтез происходит в печени, а также в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других клетках ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение фибриногена происходит в легких под действием специального фермента – фибриногеназы. В норме в плазме содержится 2–4 г/л. Минимальное же количество, необходимое для гемостаза, составляет всего 0,8 г/л. II – протромбин. Протромбин образуется в печени с помощью витамина К. При эндогенном или экзогенном дефиците витамина К происходит снижение количества протромбина или же нарушается его функциональность. Это ведет к образованию неполноценного протромбина. В плазме его содержится всего 0,1 г/л, но скорость свертывания крови нарушается только при снижении протромбина до 40 % от нормы и ниже. III – тканевой тромбопластин. Это не что иное как термостабильный липопротеид, который содержится во многих органах (в легких, мозге, сердце, почках, печени и скелетных мышцах). Особенностью тканевого тромбопластина является то, что он находится в тканях не в активном состоянии, а лишь в роли предшественника – протромбопластина. Тканевой тромбопластин, взаимодействуя с факторами IV и VII, может активировать плазменный фактор X, а также принимает участие во внешнем пути формирования комплекса факторов, которые протромбин преобразовывает в тромбин, т. е. протромбиназы. IV – ионы кальция. В норме содержание этого фактора в плазме равно 0,09-0,1 г/л. Из достоинств фактора IV следует отметить то, в принципе невозможен его расход, и процессы свертывания не нарушаются даже при снижении концентрации кальция. Ионы кальция также участвуют во всех трех фазах свертывания крови. V – проакцелерин, плазменный AC-глобулин, или лабильный фактор. Этот фактор образуется в печени, но от других печеночных факторов (II,VII, X) его отличает то, что он не зависит от витамина K. В плазме его содержится всего 0,01 г/л. VI – акцелерин, или сывороточный AC-глобулин. Является активной формой фактора V. VII – проконвертин. Образуется в печени при участии витамина К. Содержится в плазме всего 0,005 г/л. VIII – антигемофильный глобулин А. Синтез его происходит в печени, селезенке, клетках эндотелия, почках, лейкоцитах. Его содержание в плазме колеблется в пределах 0,01-0,02 г/л. Принимает участие во внутреннем пути формирования протромбиназы. IX – фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В. Синтезируется в печени также при участии витамина K и его количество в плазме составляет 0,003 г/л. Активно принимает участие во внутреннем пути формирования протромбиназы. X – фактор Стюарта-Прауэра. Образуется в неактивном состоянии в печени, а затем активируется трипсином и ферментом из яда гадюки. Также зависим от витамина K. Участвует в образовании протромбиназы. Содержание в плазме составляет всего 0,01 г/л. XI – фактор Розенталя. Этот фактор синтезируется в печени, а также является антигемофильным фактором и плазменным предшественником тромбопластина. Содержание фактора Розенталя в плазме составляет примерно 0,005 г/л. XII – фактор контакта, фактор Хагемана. Образуется также в печени в неактивном состоянии. Содержание в плазме всего 0,03 г/л. XIII Фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, плазменная трансглутаминаза. Принимает участие в формировании плотного сгустка. Также не стоит забывать и о вспомогательных факторах: • Фактор Виллебранда, который является антигеморрагическим сосудистым фактором. Он выполняет роль белка-носителя для антигемофильного глобулина А. • Фактор Флетчера – плазменный прекалликреин. Принимает участие в активации плазминогена, факторов IX и XII, а также переводит кининоген в кинин. • Фактор Фитцджеральда – плазменный кининоген (фактор Фложека, фактор Вильямса). Активно принимает участие в активации плазминогена и фактора XII. Для нормального состояния крови бесперебойно должны работать три системы: 1. Свертывающая. 2. Противосвертывающая. 3. Фибринолитическая. И эти три системы находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение этого равновесия может привести, как к неостанавливаемым кровотечениям, так и к тромбофилиям. Так, наследственный или приобретенный дефицит компонентов фибринолитической системы и первичных антикоагулянтов может стать причиной развития тромбофилических состояний, которые характеризуются склонностью к многочисленно повторяющимся тромбозам. Наиболее часто приобретенные формы тромбофилии вызваны: Во-первых, повышенным потреблением антикоагулянтов или компонентов фибринолитической системы, которое сопровождается массивным внутрисосудистым свертыванием крови; Во-вторых, проведением интенсивной противосвертывающей и фибринолитической терапии, которая ускоряет метаболизм тех же антикоагулянтов или компонентов фибринолитической системы. В данной ситуации, чтобы восполнить недостаток факторов крови, проводят внутривенное введение их концентратов или переливание свежезамороженной плазмы. Нарушение свертываемости крови, которое характеризуется склонностью к часто повторяющимся тромбозам сосудов и инфарктам органов, также очень часто связывают с наследственным или симптоматическим недостатком антитромбина III, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы, а также с нехваткой фактора XII и аномалиями фибриногена. К причинам тромбофилий относят гипперагрегацию тромбоцитов, а также недостаток простациклина и прочих блокираторов агрегации тромбоцитов. С другой стороны, существует определенное состояние, при котором наоборот происходит снижение свертываемости крови. Данное состояние получило название – гипокоагуляция. Ее появление связывают: • С недостатком одного или нескольких факторов свертывания крови. • С появлением в кровотоке антител к факторам свертывания крови. Наиболее часто происходит угнетение факторов V, VIII, IX, а также фактора Виллебранда. • С действием противосвертывающих и тромболитических препаратов. • С ДВС-синдромом (синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Что касается наследственных заболеваний, при которых происходит нарушение свертываемости крови, то в большинстве случаев они представлены гемофилией A и B, а также болезнью Виллебранда. Для этих болезней свойственна кровоточивость, возникающая еще в детском возрасте, причем у мужчин кровоточивость преимущественно гематомного типа, т. е. кровоизлияния наблюдаются в суставах и происходит поражение всего опорно-двигательного аппарата. Смешанный же тип кровоточивости – петехиально-пятнистый с редкими гематомами встречается у обоих полов, но уже при болезни Виллебранда. Когда же происходит повреждение эндотелия, нарушается его антисвертывающая функция и происходит активация альтернативного пути гемокоагуляции (свертывания). Так, при контакте крови с имеющим отрицательный заряд коллагеном, происходит активация тромбоцитов, а также ряда факторов свертывания крови, таких как фактор Виллебранда, тканевой фактор, фактор V и др.
Рис. 16. Тромбоциты на поврежденном участке сосуда Также начинается выделение биологически активных веществ, среди которых выделяются тромбин – фактор агрегации тромбоцитов, катехоламины, АДФ, серотонин и многие другие, вызыващие сужение сосуда (вазоконстрикцию) вещества. Тем самым усиливается адгезия и агрегация тромбоцитов. Посредством гликопротеиновых рецепторов GP Ia/IIa и фибронектина (белка внеклеточного матрикса) происходит приклеивание к коллагену субэндотелия, т. е. адгезия. А уже через гликопротеиновые рецепторы GP IIb|IIIa и фибриноген между собой склеиваются тромбоциты, т. е. происходит агрегация тромбоцитов. Что касается гликопротеиновых рецепторов, то они представляют собой рецепторы тромбоцитов крови, которые связывают гликопротеины. Непосредственно же при помощи рецептора IIb|IIIa происходит связывание фибриногена и стимуляция агрегации тромбоцитов с последующим образованием сгустков крови в кровеносном сосуде. Блокирование действия данного рецептора может быть вызвано как различными веществами, такими как гирудин, так и некоторыми синтетическими препаратами – тирофибан. Неразрывно с тромбоцитарными факторами активируются и плазменные. Течение плазменного гемостаза может идти двумя путями: • Внешний, или тканевый. • Внутренний, или кровяной. Затем происходит слияние внешнего и внутреннего пути в один общий. Непосредственно внешний путь берет свое начало с момента активации тканевого фактора III, который и активирует проконвертин, или фактор VII. В завершении же образовавшийся комплекстканевой фактор + фактор VIIa в присутствии ионов кальция напрямую или через воздействие на фактор IX производит активацию фактора X. История же внутреннего пути начинается, когда в присутствии прекалликреина, а также высокомолекулярного кининогена происходит активирование контактного фактора XII, который в свое время активирует фактор XI, являющийся предшественником плазменного тромбопластина. Затем через факторы XIa и XIIa активируется фактор Кристмаса(IX). Ну и перед переходом на общий путь в присутствии все тех же ионов кальция, факторами IXa и VIIIa активируется фактор X. Общий же путь начинается с образования протромбиназного комплекса, который образуется в присутствии ионов кальция, а также факторов VIIIa и IXa при взаимодействии факторов X и Va. Дальше происходит образование ключевого фактора тромбообразования – фактора IIa, или тромбина, который является результатом воздействия протромбиназного комплекса на фактор II (протромбин). Затем уже образовавшийся тромбин гидролизирует фактор I (фибриноген) до фактора Ia (фибрина). Фибрин же образует нити, в которых задерживаются клетки крови, прежде всего эритроциты. В тоже время тромбин активирует фактор XII, который способен связывать между собой отдельные нити фибрина, что повышает устойчивость формирующегося тромба. За пределами нашей необъятной родины практикуется другая схема образования тромба. В этой схеме три этапа: • Инициация, когда тканевой фактор и фактор VIIa активируют IX и X, тем самым образуя малое количество тромбина. • Усиления, когда на тромбоцитах под действием тромбина увеличивается количество комплексов, в состав которых входят факторы Va,VIIIa и IXa. • Распространения, в процессе которого под воздействием фактора Xa происходит образование протромбиназного комплекса, обеспечивающего превращение протромбина в тромбин. В конце тромбин производит фибрин из фибриногена. Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что есть три этапа образования и преобразования тромба: I. Адгезия и агрегация тромбоцитов с последующим образованием первичного нестабильного тромбоцитарного тромба. II. Активируются тканевые и плазменные факторы свертывания крови, что влечет за собой образование тромбина, а уже потом и фибрина. Происходит формирование вторичного стабильного фибринового тромба. III. Происходит организация, распространение или разрушение тромба. За сохранение крови в жидком состоянии отвечают естественные вещества, которые обладают противосвертывающими свойствами. Эти вещества постоянно вырабатываются в организме и в необходимом количестве с определенной скоростью выделяются в кровоток. К этим веществам относятся антитромбин III, простациклин, гепарин, протеины С и S, а также недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания – TFPI, a2 – макроглобулин, антитрипсин и др. Простациклин, выделяемый эндотелием сосудов, вызывает склеивание и слипание тромбоцитов. Основным же компонентом, подавляющим активность свертывающей системы (ингибитор), является антитромбин III, который инактивирует как тромбин (фактор Па), так и другие факторы свертывания крови (XIa, Xa, IXa). В норме антитромбин III контролирует процессы тромбообразования, но когда происходит резкое усиление образования тромбина, активности антитромбина III не хватает. Когда происходит взаимодействие антитромбина III с особым веществом, препятствующим свертыванию крови (гепарином), образуется комплекс, противосвертывающая активность которого возрастает примерно в 1000 раз. Именно поэтому гепарин является важнейшим антикоагулянтом. Кроме повышения активности антитромбина III, гепарин также выполняет следующие функции: • сдерживает образование кровяного тромбопластина; • тормозит превращение фибриногена в фибрин; • блокирует действие серотонина, а также обладает рядом других эффектов. Еще одним физиологическим коагулянтом, который ограничивает активацию факторов V и VIII, является Протеин С. Комплекс же, состоящий из липопротеинсвязанного ингибитора и фактора Ха, инактивирует фактор VIIa, т. е. внешний путь плазменного гемостаза. Функция фибринолитической системы заключается в разрушении фибрина. В роли же главного компонента фибринолитической системы выступает плазмин (фибринолизин), который образуется из плазминогена под действием различных активаторов (тканевого активатора плазминогена, урокиназы и пр.). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты – продукты деградации фибрина. В дальнейшем тромб, который остановил кровотечение, подвергается сжатию (ретракции) и растворению (лизису). С другой стороны, если активность ингибитора активации плазминогена повышается, то резко увеличивается опасность тромбообразования. Так, например, патологическое тромбообразование в сосудах мозга, коронарных артериях может вызвать инсульт или инфаркт миокарда, а при тромбозе вен нижних конечностей возможен отрыв и занесение с током крови тромба в сосудистую систему легких, что неминуемо ведет к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Действительно, как? По каким показателям судят о состоянии того или иного звена? Чтобы не было путаницы, необходимо разделить проводимые исследования в зависимости от фазы гемостаза. Так как каждая из фаз гемостаза имеет свои особенности, свои особенности будут иметь и их исследования. Уже известно, во время сосудисто-тромбоцитарной фазы гемостаза из тромбоцитов формируется так называемая гемостатическая пробка и для того, чтобы понять суть и, главное, правильность течения данного процесса, определяют время, за которое происходит полная остановка кровотечения. Для определения этого времени разработан тест. Суть его состоит в том, что производят прокол мочки уха на глубину примерно 3,5 мм специальным лабораторным инструментом (скарификатором). Затем кусочком стерильной бумаги каждые 30 секунд аккуратно убирают капли выступившей крови. В норме кровотечение останавливается через 2–4 минуты после прокола. Именно это время и называют временем кровотечения. Достоинства данного метода – бесспорно простота, быстрота, наглядность, а также низкая стоимость его проведения. К минусам можно отнести то, что данный метод плохо стандартизируется, т. е. тест дает лишь предположение имеющемся нарушении. Также отмечается его низкая чувствительность, т. к. даже отсутствие увеличения продолжительности кровотечения не всегда говорит об отсутствии нарушения как тромбоцитарного, так и сосудистого звеньев гемостаза. Плюс ко всему из-за низкой специфичности нельзя точно истолковать результат исследования. Наконец, последним, но не менее весомым минусом является несоответствие метода установленным санитарно-эпидемиологическим требованиям. С плюсами и минусами разобрались, теперь можно выяснить, с чем же все-таки связано увеличение времени кровотечения?! В основном, увеличение продолжительности кровотечения связывают со снижением в крови уровня тромбоцитов или их функциональной неполноценностью, а также нарушением проницаемости стенки сосуда. В норме содержание тромбоцитов в периферической крови колеблется в пределах 200-400х109 г/л. Абсолютное же количество тромбоцитов в единице объема крови определяется путем подсчета клеток под микроскопом с помощью камеры Гореева. Как было сказано ранее, уменьшение количества тромбоцитов вызывают: • Болезни Верльгофа, или аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, при которой под действием специфических антител происходит повышенное разрушение тромбоцитов в крови. • Наследственные и приобретенные тромбоцитопении и тромбоцитопатии (болезнь Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств сосудистой стенки). • Острые и хронические форы лейкозов. • Обусловленное апластическими и гипопластическими состояниями неизвестной причины, B12-, фолиеводефицитной анемиями, а также метастазами рака в костный мозг, сниженим образования тромбоцитов. • Повышенная активность селезенки при циррозе печени и хронических вирусных гепатитах. • Системная красная волчанка, склеродермия и др. • Тиреотоксикоз и гипотиреоз. • Некоторые вирусные заболевания, такие как корь, краснуха, грипп и др. • ДВС – синдром, или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. • Прием некоторых лекарственных препаратов, которые вызывают токсическое или иммунное поражение костного мозга: цитостатики (винкристин, винбластин), аспирин, анальгин, левометицин. Что касается повышения уровня тромбоцитов, то причиной этого может быть лимфогранулематоз, удаление селезенки, состояние после обширной кровопотери, а также злокачественные новообразования, такие, как рак желудка, рак почки, некоторые лейкозы. Кроме времени кровотечения, активно проводят исследования одних из наиболее важных этапов образования первичной гемостатической пробки – адгезии и агрегации тромбоцитов.
Рис. 17. Так выглядит кровяной сгусток В ходе длительной и кропотливой работы в лабораторных условиях был определен индекс адгезивности, который в норме находится в пределах от 20 до 50 %, а также агрегация тромбоцитов – спонтанная и индуцированная. Так, в норме у человека спонтанной агрегации нет или она выражена незначительно. Повышается же она в следующих случаях: • при атеросклерозе; • тромбозах; • предтромбических состояниях; • инфаркте миокарда; • нарушении жирового обмена; • сахарном диабете. Результаты же индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы для более точной диагностики целого ряда заболеваний крови. Так, повышенная агрегационная активность тромбоцитов встречается при претромбических состояниях, идиопатическом тромбоцитозе, тромбозах, инфарктах органов, атеросклерозах, а также васкулитах при беременности. Снижение же агрегации характерно для следующих ситуаций: • первичные и симптоматические тромбоцитопатии; • лечение лекарственными препаратами, нарушающими свертываемость (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель). Другим методом исследования сосудисто-тромбоцитарной фазы гемостаза, является определение степени сжатия (ретракции) образовавшегося при свертывании крови сгустка, которая выражается индексом ретракции равным 0,3–0,5. Так, снижение индекса ретракции происходит одновременно с уменьшением количества тромбоцитов и нарушением их функциональности. Свойства же стенок капилляров можно проверить с помощью специальных тестов. Например, чтобы оценить степень устойчивости капилляров, активно используется манжетная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского, а также ее менее сложные альтернативы – проба жгута и симптом щипка. При проведении манжетной пробы на плечо испытуемого накладывают манжету тонометра. На протяжении 10 минут в манжете поддерживается давление, которое превышает минимальное артериальное давление больного на 10–15 мм. рт. ст. При появлении мелких точечных кровоизлияний говорят, что результат пробы положительный и это свидетельствует о повышенной хрупкости капилляров, что может наблюдаться при воспалительных заболеваниях сосудов (васкулитах), сепсисе, ревматизме, инфекционном эндокардите, скарлатине, сыпном тифе, а также при недостатке витамина С. Как альтернатива, на плечо испытуемого может быть наложен жгут (симптом жгута). А в появлении на коже подключичной области точечных кровоизлияний или кровоподтеков вызванных щипком, собственно и заключается симптом щипка. Уже давно известно, что время свертывания крови дает исчерпывающую информацию о функциональном состоянии процессов свертываемости. Открыто более 30 методов, с помощью которых можно определить время свертывания крови, и все они свидетельствуют о том, что в норме свертываемость крови может колебаться от 2 до 30 минут. Норма известна, но из-за чего время свертываемости увеличивается и выходит за ее пределы? Причиной этому могут быть: • врожденные заболевания крови (гемофилия A и B); • использование антикоагулянтов (гепарин); • заболевания печени; • апластическая анемия. Так, резкое увеличение времени свертывания до 60–90 минут наблюдается при гемофилии. Это одно из врожденных заболеваний крови, при котором отсутствуют факторы свертывания крови VII или IX. Особенностью данного заболевания является повышенная кровоточивость. Интересно то, что переносчиками гена болезни являются женщины, а болеют мужчины. Также понижение свертываемости наблюдается при использовании противосвертывающих веществ (гепарина). Так, тест с гепарином, как экспресс-метод, используется вместе с определением активированного частичного тромбопластинового времени, при лечении гепарином. Причем в норме время свертывания крови увеличивается лишь в 1,5–2 раза. Уменьшение же времени свертывания может говорить о гиперкоагуляции и встречается после обширных кровотечений. Плюс ко всему укорачивают время свертывания прием контрацептивов (инфекундин, бисекурин, ригевидон). Еще один показатель, заслуживающий внимания, – это время рекальцификации плазмы, которое представляет собой время, достаточное для организации сгустка фибрина в плазме. Чтобы определить это время, производят стабилизацию плазмы, путем добавления в нее раствора цитрата натрия. Далее к плазме добавляют хлорид кальция, который восстанавливает ее свертывающую способность. Время же рекальцификации плазмы достаточно полно раскрывает процесс свертывания в целом, и в норме он равен 60-120 секундам. Интересно, что для изменения продолжительности рекальцификации плазмы характерны те же клинические состояния, что и для изменения времени свертывания крови.
Рис. 18. Капельница с плазмой крови Известно, что устойчивость плазмы к гепарину служит косвенным показателем содержания тромбина. Исследование заключается в определении времени, за которое в плазме образуется сгусток фибрина при добавлении в нее гепарина и раствора хлорида кальция. По норме это должно происходить за 7-15 минут. Когда образование сгустка затянется и превысит пятнадцатиминутный предел, это будет свидетельствовать о низкой устойчивости плазмы к гепарину. Снижение толерантности плазмы к гепарину может произойти и при недостатке факторов V, VIII, X, XI, XII, что возможно при гепатитах, циррозах и при использовании противосвертывающих веществ (гепарин, варфарин). Если же сгусток фибрина образовался менее чем за 7 минут, то говорят о повышении толерантности плазмы к гепарину и о предрасположенности к повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляции). Гиперкоагуляция может встречаться в следующих случаях: • при сердечной недостаточности; • в последние месяцы беременности; • в послеоперационном периоде; • при злокачественных опухолях. Следующим уже наиболее чувствительным методом, при помощи которого можно выявлять дефекты образования тромбопластина и который равен времени, необходимому для образования сгустка фибрина в небогатой тромбоцитами плазме, является активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В норме АЧТВ колеблется от 38 до 55 секунд. При АЧТВ равном более 55 секунд говорят о гипокоагуляции – снижении свертываемости крови. Причиной этому служит недостаток факторов II, V, VIII, IX, XI, XII коагуляции крови при врожденных заболеваниях свертывания крови. Снижение же АЧТВ до 38 секунд и ниже может встречаться при тромбозах и тромбоэмболиях. Как было сказано ранее, свойство АЧТВ увеличиваться при избыточном количестве в крови гепарина делает возможным применение этого теста для слежения за состоянием системы свертывания крови при лечении гепарином. Так, гепарин вливают внутривенно с такой скоростью, чтобы уровень АЧТВ превысил исходный только в 1,5–2 раза. Теперь пришло время рассказать о самом широко используемом тесте – определении протромбинового времени. Этот показатель характеризует активность факторов II, V, VII, X, а также отражает время, за которое образуется сгусток фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тканевого стандартизированного тромбопластина. Протромбиновое время выражается в секундах и в норме и равно 11–15 сек. Однако на практике наиболее часто используют протромбиновый индекс, который равен отношению протромбинового времени здорового к протромбиновому времени больного. В норме этот индекс колеблется в пределах от 0,93 до 1,07, или от 93 % до 107 %. О чем же говорит уменьшение протромбинового времени? Для этого есть ряд причин: • последние недели беременности; • прием оральных контрацептивных средств; • снижение свертывающих свойств крови. Удлинение протромбинового времени может происходить: • при недостатке или аномалиях факторов протромбинового комплекса (II,V,VII,X), при приеме противосвертывющих веществ непрямого действия (варфарин, синкумар); • при заболеваниях печени и желчевыводящих путей; • при лечении гепарином; • при ДВС-синдроме. Ну и напоследок, можно разобрать последний показатель, используемый при исследовании плазменного звена гемостаза. И таким показателем служит концентрация плазменного фактора I, или фибриногена. Как было отмечено ранее, фибриноген вырабатывается клетками печени. В крови же он пребывает в растворенном виде и только под действием тромбина переходит в фибрин и становится нерастворимым. В норме же в крови его содержится всего 2–4 г/л. При повышении свертываемости крови происходит увеличение концентрации фибриногена. Причиной этому служит инфаркт миокарда, предтромбические состояния, ожоги, последние месяцы беременности, послеродовой период, хирургические операции, а также воспалительные процессы легких и злокачественные опухоли. Снижается же концентрация фибриногена при тяжелых заболеваниях печени. Источник: www.k2x2.info Как готовиться к анализу крови на свертываемостьНепосредственно перед анализом в течение 30 минут рекомендуется избегать физических, эмоционально-психических нагрузок (быстрой ходьбы, волнения), а также курения. Как проводят анализ?Сбор венозной крови производится из локтевой вены без наложения жгута. Для соблюдения правил коагулологии наполняются две пробирки, исследованию подлежит биоматериал из второй по очередности наполнения емкости, содержащей коагулянт. Где сдают кровь на гемокуалограмму?Исследование крови на гемостазиограмму проводят в государственных и частных клиниках и лабораториях, данный анализ входит в число базовых. Все сертифицированные лаборатории с необходимым набором реактивов и оборудования могут проводить анализ на показатели гемостаза. В каких случаях назначают анализ крови на коагулограммуВне зависимости от наличия каких-либо симптомов и признаков патологий коагуляции крови назначают анализ на гемостаз при подготовке к оперативному вмешательству и в течение гестационного периода. Таким образом оценивают вероятность жизнеугрожающих рисков кровотечения и тромбообразования в процессе операции или родоразрешения (естественным способом или при кесаревом сечении).
Компоненты системы гемостазаСистема гемостаза включает биологические вещества и биохимические механизмы, обеспечивающие поддержание крови в жидком состоянии, а также предупреждающие и прекращающие кровотечения. Основная функция системы гемостаза состоит в сохранении баланса между коагулирующими и антисвертывающими факторами. Нарушение баланса реализуется гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови, приводящей к образованию тромбов) и гипокоагуляцией (пониженной свертываемостью, угрожающей длительными кровотечениями). Показатели и нормы гемостазаПри исследовании показателей разные лаборатории могут использовать различные методики. Так, норма скорости процесса коагуляции варьирует от 5-10 до 8-12 минут в зависимости от выбранной методики (по Ли-Уайту или по Масс и Марго). Оценка соответствия результатов норме должна проводиться в соответствии с нормативами конкретной лаборатории.
Каждая норма коагулограммы и ее компонентов в таблице приведена без учета половозрастных показателей и индивидуальных особенностей. Для расшифровки показателей гемостаза необходимо обращаться к специалисту. Расшифровка показателей гемостазаЧто входит в исследование коагулограммы? Базовое исследование гемостаза включает несколько показателей, оцениваемых в совокупности. Показатель времени свертывания кровиДанный показатель оценивает скорость формирования фибринового сгустка на месте травмы и оценивается по временному интервалу между началом кровотечения и прекращением. Для венозной крови референтная скорость тромбообразования составляет от 5 до 10 минут. Показатель ПТИПротромбиновый индекс показывает соотношение времени свертывания крови исследуемого и принятого стандарта. Наиболее благоприятным считается показатель в 97-100 %, соответствующий общей норме. Однако отклонения не однозначно свидетельствуют об отклонении в функционировании организма: у женщин при вынашивании плода, в процессе беременности ПТИ может достигать 150 %, что является физиологической особенностью гестационного периода. В среднем превышение границ нормы указывает на вероятность тромбообразования, снижение – на риски развития кровотечения. Показатель тромбинового времениТромбиновое время – период, необходимый для преобразования фибрина из фибриногена. Тромбиновое время выше нормы указывает на пониженное количество фибриногена в крови, а также сопутствует выраженным патологиям и заболеваниям печени (гепатиты, цирроз). АЧТВ как фактор контроля приема антикоагулянтовАЧТВ измеряется на основе длительности формирования сгустка при реакции биоматериала с кальцием. Этот показатель особенно актуален для контроля и коррекции терапии прямыми коагулянтами (Гепарин). Также может указывать на ДВС-синдром, наличие аутоиммунных заболеваний, патологий печени. АВРПоказатель АВР позволяет оценить вероятность таких патологий, как тромбофилия, тромбоцитопения, а также изменяется при терапии антикоагулянтами, при значительных внутренних травмах, ожогах. Выраженное несоответствие нормы особенно опасно при крайне низком показателе и свидетельствует о развитии жизнеугрожающего состояния – обширного и длительного кровотечения. ВПРПоказатель ВПР оценивают в корреляции с активированным временем рекальцификации. Низкие значения указывают на повышенную активность гемостаза. Оценка количества фибриногенаБелок фибриноген относится к факторам свертываемости крови I. Он вырабатывается в печени и изменение его количества может указывать на патологии данного органа. Превышение нормы данного показателя может сопровождать заболевания воспалительного характера и травмы тканей, дефицит оценивается как первичный (генетической этиологии) или вторичный, провоцируемый излишним потреблением в процессе гемостаза. ТромботестТромботестом называют метод визуальной оценки количества фибриногена в биоматериале. В норме этот показатель соответствует 4-5 уровню. РФМКОценка концентрации растворимых фебрин-мономерных комплексов важна при диагностике ДВС-синдрома. Интерпретация показателей также имеет значение при тромбообразовании, осложненном течении беременности, нарушениях функции почек, в восстановительный период после инвазивных процедур и т. д. Антитромбин IIIГликопротеид, относящийся к естественным антикоагулянтам. Его нормы значительно варьируются в зависимости от возраста пациента. Норма антитромбина 3 у женщин также изменяется в процессе беременности, что не является патологическим состоянием.
D-димер как показатель гемостазаD-димер – продукт распада фибрина, по его количеству оценивается фибринолитическая активность плазмы. Повышение указывает на наличие внутрисосудистых тромбозов, болезней печени, ишемии или инфаркта миокарда, а также может формироваться при длительном табакокурении. Оценка времени кровотеченияОсобенности гемостаза беременных: исследование и интерпретация результатовИзменения, возникающие в гестационном периоде, отражаются на всех системах организма, включая процесс кроветворения. В течение беременности нормы гемостаза изменяются, и оценка должна проводиться на основе соответствия срока вынашивания референтным значениям. Источник: med.vesti.ru Все статьи про заболевание и лечение сосудов : Расстройство деятельности вегетативной нервной системы приводит к Как проверить лимфатическую систему Санатории для сердечно сосудистой системы в россии Тренировка сердечно сосудистой системы Расстройство вегетативной автономной нервной системы неуточненное Вегето сосудистая нервная система Диагностика лимфосистемы Сердечно сосудистая система терапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
