Определение границ сердца перкуссия

6.Перкуссия сердца, диагностическое значение.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33,34,35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости.

Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой грани-цы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям.

Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.

Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине.

Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» — условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.

Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый –8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13см.

Определение границ сосудистого пучка

Перкуссию производят во 2-м межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними — 5-6 см. Расширение границ может быть при расширении (дилатации) аорты, легочной артерии, опухолях средостения.

Для определения конфигурации сердца необходимо определить и спроецировать на грудную клетку границы относительной сердечной тупости в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ на правом и левом контурах, мы получим искомую конфигурацию сердца.

Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца.

Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией).

Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются.

Определение границ абсолютной сердечной тупости

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук — это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая — в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.

• Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.

• Левая граница находится на уровне 5-го межреберья — на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя — на 4-м ребре.

Изменение границ относительной сердечной тупости

при патологических состояниях

• Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках, хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).

• Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево.

• При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.

• Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при дилатации правого желудочка,

• при сморщивании и ателектазе легких,

• после пульмонэктомии,

• при опухоли средостения,

• при глубоком выдохе,

• при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,

• при экссудативном перикардите,

• при резкой гипертрофии правого желудочка.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при глубоком вдохе,

• при низком стоянии диафрагмы,

• при эмфиземе легких,

• при приступе бронхиальной астмы,

• при пневмотораксе,

• при пневмоперикарде.

Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе.

1. Определение АД по методу Короткова.

Артериальное давление (АД) — давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов. Оно изменяется в связи с фазами сокращений сердца. В период систолы определяется более высокое, максимальное, или систолическое давление; в период диастолы давление снижается, это диастолическое, или минимальное, давление. Разность между максимальным и минимальным давлением носит название пульсового. В норме оно равняется 40-50 мм.рт.ст.

Различают прямые и непрямые методы измерения АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым или кровавым методом, когда вводят иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд. Этот метод применяется только при операциях на сердце и сосудах. В практической деятельности АД определяют пульсовым и аускультативным методами. Кроме этого существует осцилометрический метод.

Пульсовой метод. На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно повышают давление воздуха в манжетке до того момента, когда оно начинает превышать давление в плечевой артерии. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление до уровня чуть ниже систолического, мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, которое может быть зарегистрировано пальпаторно на лучевой артерии.

Манжетка соединяется с ртутным манометром Рива-Роччи или пружинным манометром, по которым мы оцениваем величину давления в манжетке и, следовательно, можем оценить величину систолического давления при определении пульса. Подчеркиваем, что с помощью этого метода можно определить только систолическое АД.

Аускультативный метод. Его разработал и предложил русский врач Николай Сергеевич Коротков в 1905 г. Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр (рис. 41) или аппарат Рива-Роччи. Он состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова.

3 »Механизм образования 2 тона, и его отличительные признаки.»

2
тон образуется
зак счет колебаний, возникающих в начале
диастолы при захлопывании полулунных
створок клапанов аорты и легочного
ствола, и колебаний стенок этих сосудов.2
тон- короткий и высокий.образуется во
время диастолы после короткой паузы.
Выслушивается у основания сердца.

Раздвоение
2 тона возникает за счет неодновременного
закрытия клапана аорты и легочного
стола, что обуславливается неодинаковой
продолжительностью сокращения левого
и правого желудочков.

Перкуссия области сердца

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку

8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).

9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.

1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);

2) положение сердца;

3) конфигурацию сердца;

4) размеры сердца и сосудистого пучка;

5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).

Определение правой границыотносительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.

В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.

Определение левой границыотносительной тупости сердца.

Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии.

В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

Определение верхней границыотносительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.

Определение границ относительной тупости сердца: а – предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г – определение соответственно правой, левой и верхней границ.

Контуры сердца: 1,2 – левый и правый желудочки; 3,4 – правое и левое предсердия;

Производится с целью определения величины, конфигурации и положения серд­ца, а также размеров сосудистого пучка.

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней по­верхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются по­средством перкуссии, и таким образом определяется со­ответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходи­ма значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкутор­ного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной.

Однако следует отметить, что если орган лежит по­верхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определе­нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, не­обходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плесси­метр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают следующие пра­вила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­тикальном (если позволяет состояние больного) положе­ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять.

При определении границ относительной тупости пер­куссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навы­ков).

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую гра­ницу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупо­сти сердца по правой срединно-ключичной линии уста­навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­ходится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку.

Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притуплен­ного укажет на достижение границы относительной ту­пости сердца. Необходимо заметить, что палец-плесси­метр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту­пости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной ли­нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­лагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления.

При определении верхней границы относительной ту­пости сердца палец-плессиметр ставят око­ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­щая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отмет­ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку.

В норме расстояние от правой границы относитель­ной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят пер­куссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше—до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллель­но ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­няют между собой и, таким образом, выявляют конфи­гурацию сердца.

Она может меняться в за­висимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие рас­ширения левого предсердия и левого желудочка проис­ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.

При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­кой болезни сердце в результате изолированного рас­ширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

4»Перечислите особенности шума трения перикарда»

Шум
трения перикарда- связан с изменение
висцерального и париетального
перикардиальных листков. В его появлении
играет роль движения сердца во время
систолы и диастолы.Он может быть похож
на шелест бумаги или хруст снега.

1
он выслушивается непрерывно, лишь
усиливаясь во время систолы или
диастолы.

2
он непостоянен, может исчизать, и
локализация тоже не постоянна.

3
он усиливается при прижатии стетоскопа
к гр. Кл. и при наклоне туловища вперед.

11
билет 1.В
норме верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от
срединной ключичной линии.
Ширина верхушечного
толчка в норме 2 см.
Высота верхушечного
толчка характеризуется амплитудой
колебания грудной клетки в области
верхушки сердца, зависит от силы
сердечных сокращений.

Верхушечный
толчок сердца обусловлен его верхушкой.
Она образована мышечными структурами
левого желудочка.

2.
Для определения абсолютной тупости
сердца применяют тихую перкуссию.Правая
граница абсолютной сердечной тупости
проходит по левому краю грудины от IV
до VI ребра, левая граница — на уровне
V межреберья на 1,5—2 см кнутри от
срединно-ключичной линии, верхняя —
на IV ребре.

3.
точки аускультации

первая
точка — верхушка сердца, т.е. область
верхушечного толчка ,вторая
точка — II межреберье непосредственно
у правого края грудины,
третья точка — II межреберье непосредственно
у левого края грудины,
четвертая точка — основание мечевидного
отростка ,пятая
точка — место прикрепления IV ребра к
левому краю грудины ,шестая
точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье
у левого края грудины

4.
 Функциональные
шумы.

Выслушиваются
при патологических состояниях, не
связанных с анатомическими изменениями
в клапанном аппарате. Иногда они могут
выслушиваться в норме.

физиологическое
и эмоциональное напряжение, лихорадки.
Шумы, которые

выслушиваются
у подростков, — физиологические юношеские
шумы – при несоответствии роста
сосудов в длину и ширину,понижение
вязкости крови, сцепление элементов в
крови между собой,
появление турбулентных токов,при
понижении тонуса сосочковых мышц,
сухожилий хорды и створки митрального
клапана и трехстворчатого клапана.

12
билет 1.Механизм:
является следствием левопредсердной
и левожелудочковой сердечной
недостаточности, перикардита.

Отмечаются
признаки: инспираторная
Сначала
появляется при значительной физической
нагрузке, затем при обычной нагрузке,
затем в покое.
Пароксизмальная
одышка – удушье.
У сердечных больных приступы удушья
называются сердечной астмой

2.
ГОРБ СЕРДЕЧНЫЙ — равномерное выпячивание
грудной клетки в области сердца,
обусловленное его увеличением в детском
возрасте (при пороках сердца).

3.
Сосудистый пучок образуют справа
верхняя полая вена и дуга аорты, слева
— легочная артерия.
Расширение тупости
сосудистого пучка может наблюдаться
при опухолях средостения, увеличении
вилочковой железы. Увеличение тупости
во II межреберье вправо имеет место при
расширении аорты, влево — при расширении
легочной артерии.

4.
Патологическое раздвоение I
тона
возникает в результате запаздывания
возбуждения одного из желудочков при
блокаде одной из ножек пучка Гиса, это
приводит к запозданию сокращения одного
из желудочков или при желудочковой
экстрасистоле. Выраженная гипертрофия
миокарда. Один из желудочков миокард
позже возбуждается, более медленно
сокращается.

Билет
13 2
Относительная
тупость сердца – область сердца,
проецирующаяся на переднюю грудную
стенку, частично прикрытая легкими.
При определении границ относительной
тупости сердца определяется притупленный
перкуторный звук.

Правая
граница относительной тупости сердца
образована правым предсердием и
определяется на 1 см кнаружи от
правого края грудины. Левая граница
относительной тупости образована ушком
левого предсердия и частично левым
желудочком. Она определяется на 2 см
кнутри от левой срединноключичной
линии, в норме в V межреберье. Верхняя
граница расположена в норме на III ребре.
Поперечник относительной тупости
сердца составляет 11–12 см.

3
Третий
тон обусловлен колебаниями стенок
желуд во время начала диастолы при
быстром пассивном наполнении желуд
кровью из предсердий , этот тон не имеет
постоянного характера и значительно
слабее 1 и 2 тонов. Третий тон воспринимается
виде слабого ,низкого и глухого звука
в начале диастолы через 0,12—0,15 сек после
2 тона , в норме определяется у детей и
молодых людей астенической конституции
.

Четвертый
тон появляется в конце диастолы
желудочков и связан с их быстром
наполнении за счет сокращения предсердий
при замедлении атриовентрикулярной
проводимости (всегда патологический
)

4
систолический шум .

Мех
действия

Шум
появляется в первой малой фазе тк они
соответствуют систолу желудочков ю
шум начинается вместе с 1 тоном или
вместо него при недостаточности
атриовентрикулярного клапана

15
билет. 1)Гипертрофия
правого желудочка
выражается пульсацией в эпигастральной
области.

Перкуссия
сердца. Увеличение относительной
тупости сердца влево из-за дилятации
и гипертрофии левого желудочка. По мере
прогрессирования порока смещается
вверх верхняя граница сердца из-за
дилятации левого предсердия. В далеко
зашедших случаях порока увеличивается
относительная тупость сердца вправо
(из-за дилятации правого предсердия).

2)Поперечник
сердца —
сумма (в см) самых отдаленных точек
правого и левого контуров от передней
срединной линии.

повышении
кровяного давления в большом круге
кровообращения (гипертоническая
болезнь, нефрит) — этот сильный и
короткий тон называется акцентуированным
— “акцент 2 тона на аорте”;

при
атеросклеротическом уплотнении кольца
и створок аортального клапана.

4)шумы
в свою очередь делят па три вида, в
зависимости от того, в какую часть
диастолы они возникают.
Если шум выслушивается в начале диастолы,
то он называется протодиастолическим,
в середине диастолы — мезодиастолическим,
в конце диастолы — пресистолическим.

17
билет. 1)диастолическое дрожание сердца,
которое называется “кошачье мурлыканье”
у 75 % больных митральным стенозом.
“Кошачье мурлыканье” легче определяется
в положении больного на левом боку при
максимальном выдохе сразу же после
физической нагрузки; вызывается
прохождением крови из левого предсердия
в левый желудочек через суженное
митральное отверстие в диастолу.

Мех
действия

Боли
при стенокардии
(angina
pectoris)
обусловлены острой кратковременной
ишемией миокарда, возникающей при
атеросклерозе коронарных артерий
(уменьшение свыше 75 % диаметра артерии).
Аналогичные боли могут возникать при
стенозе устья
аорты,
недостаточности
клапанов аорты, сифилитическом
аортите, узелковом периартериите,
ревматическом коронарите, однако они
обозначаются термином «кардиалгия».

Особенности
болевого синдрома.

1.
Характер боли – сжимающие, давящие,
жгучие, режущие, стреляющие, дергающие,
приступообразные, интенсивные (но менее
интенсивные, чем при инфаркте миокарда).

2.
Локализация боли – за грудиной (в области
верхней части грудины), слева около
грудины, в области сердца, реже – в
эпигастральной области; характерен
признак
Левина –
если спросить больного о локализации
боли, он прикладывает кулак или несколько
пальцев к области грудины.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

3.
Иррадиация боли — в левую руку, под левую
лопатку, в левую половину шеи, в нижнюю
челюсть.

4.
Условия возникновения боли – возникает
на высоте физической нагрузки, при
волнении, обильном
приеме пищи, при выходе из теплого
помещения
на
холод,
при повышении артериального давления
и при учащении ритма сердца.

5.
Продолжительность боли –
от 1 до 20
мин, чаще 1-5 мин.

6.
Боли полностью купируются сублингвальным
приемом нитроглицерина (в течение 30 с-
5 мин), прекращением
физической
(пациент занимает вынужденное положение
стоя или «симптом витрины») или
психоэмоциональной
нагрузки.

7.
Характерна эмоциональная окраска боли
– чувство страха смерти.

Боли
при инфаркте миокарда
(status
anginosus,
морфинная)
обусловлены тромбозом коронарной
артерии с длительной ишемией миокарда
и развитием участка некроза миокарда.

1.
Характер боли – очень
сильная,
сжимающая,
давящая
или распирающая, жгучая,
острая «кинжальная» боль,
приступообразная,
волнообразная.

2.
Локализация боли – за грудиной,
прекордиальная зона (слева от грудины),
вся передняя поверхность грудной клетки.

3.
Иррадиация боли –
в левую руку, под левую
лопатку, в левую половину шеи, в нижнюю
челюсть.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

4.
Условия возникновения боли – возникает
после
волнения, физической нагрузки, нередко
ночью.

5.
Продолжительность боли – более 20-30
минут, длится несколько часов или суток
(1-2).

6.
Боли не купируются сублингвальным
приемом нитроглицерина, прекращением
физической
или психоэмоциональной
нагрузки, купируются только введением
наркотических аналгетиков (внутривенным
введением морфина), использованием
нейролептаналгезии, наркозом закисью
азота.

7.
Характерна эмоциональная окраска боли
— чувство страха смерти, обреченности,
больные мечутся от боли (вынужденная
перемена положения тела больного),
укладываются в постель (вынужденное
положение лежа).

1.
Ортопное – вынужденное положение
больного полулежа с высоким изголовьем
или сидя с опущенными ногами; такое
положение принимают больные с
острой сердечной недостаточностью
по левожелудочковому
типу или с хронической сердечной
недостаточностью II
Б — III
стадии; одышка
в таком положении уменьшается в
связи с депонированием
крови в нижних конечностях и
уменьшением ее возврата к сердцу.

Источник: wf-bonusmail.ru

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа;
(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;
(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая;
(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;
(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;
(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Источник: bgmy.ru

Производится с целью определения величины, конфигурации и положения серд­ца, а также размеров сосудистого пучка.

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней по­верхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются по­средством перкуссии, и таким образом определяется со­ответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходи­ма значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкутор­ного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессимет­ра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о раз­мерах.

Однако следует отметить, что если орган лежит по­верхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определе­нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, не­обходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плесси­метр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают следующие пра­вила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­тикальном (если позволяет состояние больного) положе­ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкус­сией — пальцем по пальцу. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстоя­ние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости пер­куссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навы­ков). Отметка границы определяемой тупости произво­дится по наружному краю пальца-плессиметра, обра­щенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую гра­ницу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупо­сти сердца по правой срединно-ключичной линии уста­навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­ходится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притуплен­ного укажет на достижение границы относительной ту­пости сердца. Необходимо заметить, что палец-плесси­метр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту­пости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Пра­вую границу отмечают по наружному краю пальца, об­ращенному к ясному перкуторному звуку. Она образует­ся правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1—1,5 см выступая за пределы пра­вого края грудины.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной ли­нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­лагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной ту­пости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V меж­реберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с вер­хушечным толчком.

При определении верхней границы относительной ту­пости сердца палец-плессиметр ставят око­ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­щая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отмет­ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя грани­ца относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относитель­ной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят пер­куссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше—до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллель­но ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­няют между собой и, таким образом, выявляют конфи­гурацию сердца. Она может меняться в за­висимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие рас­ширения левого предсердия и левого желудочка проис­ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­кой болезни сердце в результате изолированного рас­ширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Для определения границ абсолютной ту­пости сердца следует пользоваться тихой перкус­сией. Палец-плессиметр располагают параллельно иско­мой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолют­но тупого звука. Сначала определяют правую, затем ле­вую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую гра­ницу относительной тупости сердца параллельно право­му краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсо­лютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе отно­сительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой гра­нице относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она на­ходится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупо­сти сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю грани­цу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускают­ся вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начина­ют на I межреберье выше относительной тупости). От­метку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она распо­лагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре аб­солютной тупости, а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от ту­пого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить ти­шайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе ви­де. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируе­мому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется перед­ней поверхностью правого желудочка.

Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом. Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем та­ким же образом производят тихую перкуссию слева. От­метку делают также по наружному краю пальца-плесси­метра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5—6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Нормальные контуры сердца. Правый контур относительной тупости сердца во II и III межреберьях образован верхней полой веной; в IV—правым предсердием. Левый контур во II меж­реберье сверху — левой частью дуги аорты, затем ство­лом легочной артерии, на уровне III ребра—ушком левого предсердия, а книзу до IV—V ребра — узкой по­лоской левого желудочка. Переднюю поверхность серд­ца образует правый желудочек.

Аускультация сердца. При выслушивании сердца не­обходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при выслушивании легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фо­нендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (ле­жа на спине, на левом боку) и вертикальном (если по­зволяет состояние) положениях больного. Это дает воз­можность лучше выслушивать звуковые явления, воз­никающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны лег­ких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать ды­хание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это спо­собствует обнаружению важных в диагностическом от­ношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При по­спешном обследовании редко можно получить достовер­ную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слу­ха и снижению эффективности выслушивания. Выслу­шивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть ана­литическим, расчленяющим аускультативную симптома­тику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить вни­мание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных не­обходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомиче­ской локализацией их источников — клапанов и закры­ваемых ими отверстий. Так, митральный кла­пан проецируется в месте прикрепления III ребра к гру­дине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии—во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый кла­пан — на середине линии, соединяющей места прикреп­ления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу за­трудняет изолирование звуковых явлений в месте истин­ной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых яв­лений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты—II меж­реберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина—Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; а); клапана легочной артерии—II межреберье слева у края груди­ны; трехстворчатого клапана—нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

Выслушивание проводится в определенной последо­вательности: область верхушечного толчка, II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основа­ния мечевидного отростка); точка Боткина — Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

У практически здоровых лиц при выслушивании серд­ца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, воз­никающих в сердце во время систолы. Поэтому он назы­вается систолическим. Он возникает в результате коле­баний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легоч­ной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникаю­щими при этом колебаниями клапанов аорты и легоч­ной артерии. Его появление совпадает с началом диа­столы. Поэтому он называется диастолическим. Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после кото­рой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают пер­вый и второй тоны. Для облегчения этой задачи реко­мендуется вначале выслушивать здоровых людей с мед­ленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслу­шивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к вер­хушке сердца лучше проводятся звуковые явления с ми-трального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах вы­слушивания аорты и легочной артерии. Пер­вый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Изменение тонов сердца преж­де всего может выражаться в ослаблении или усилении звучно­сти одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникнове­нии добавочных тонов. При этом диагностическое зна­чение имеет определение места наилучшего выслуши­вания патологических звуковых явлений. Усиление вто­рого тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериаль­ного давления в большом круге кровообращения (арте­риальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде дру­гих заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще все­го встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диасто­лы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из рас­слабленного состояния в напряженное). Кроме того, при митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального кла­пана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хло­пающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппа­рата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аор­тальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии насту­пает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из то­нов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это го­ворит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о рас­щеплении тона. Таким образом, принципиальной каче­ственной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление—начальная фаза, а раздвое­ние—более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физио­логическим и патологическим.

В случае тяжелых поражений сердца может прослу­шиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблени­ем миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напо­ром вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и допол­нительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади—«ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является при­знаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от серд­ца на грудную клетку в фазу диастолы) в области вер­хушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Значительно чаще встречаются раздвоение и рас­щепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследст­вие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологиче­ским.

Физиологическое раздвоение второго тона выслуши­вается исключительно у основания сердца во время вдо­ха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глу­бокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задержива­ется в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — ив левый желудочек. Последний из-за мень­шего кровенаполнения заканчивает систолу раньше пра­вого, и захлопывание аортального клапана предшеству­ет закрытию клапана легочной артерии. Во время выдо­ха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количе­стве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы на­ступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основа­ния сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипер­трофированный и переполненный кровью правый желу­дочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аор­тальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением лево­го желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диа­стола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отли­чать его звуковую мелодию, только внешне напоминаю­щую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Онотличается высоким щелкающим тембром и восприни­мается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явле­ния, выслушивающегося при митральном стенозе у вер­хушки сердца,—«ритм перепела». Область распростра­нения его обширна — от верхушки сердца вверх и в под­мышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обус­ловлен одновременным сокращением предсердий и же­лудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в ка­ком-то цикле их сокращения совпадают.

При патологии, а иногда и у здоровых людей, поми­мо сердечных тонов, аускультация сердца дает возмож­ность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены уча­щением сердечных сокращений или уменьшением вязко­сти крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, об­разующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в ре­зультате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствую­щего отверстия или же при сужении просвета последне­го. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и не­органическими. Первые наиболее важны в диагностиче­ском отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими от­верстий.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим пер­вым тоном,— диастолическим. Следовательно, систоли­ческий шум по времени совпадает с верхушечным тол­чком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов лучше начи­нать с систолического (при нормальном сердечном рит­ме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжи­тельными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убы­вающие. Они могут прослушиваться во время всей си­столы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует осо­бых навыков и внимания. Этот шум по громкости зна­чительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сер­дечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцатель­ной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между от­дельными систолами. Диастолический шум в зависимо­сти от того, в какую фазу диастолы возникает, разделя­ется на три разновидности: протодиастолический (убы­вающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже по­сле второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систоли­ческим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновид­ностью диастолического шума является пресистоличе­ский шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушива­ются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недоста­точности клапана и сужении отверстия.

Локализация любого шума соответствует месту наи­лучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухствор­чатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышеч­ную область. Этот шум становится более четким при за­держке дыхания в фазе выдоха и в положении больно­го лежа, особенно на левом боку, а также после физи­ческой нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворча­того клапана хорошо прослушивается у ос­нования мечевидного отростка грудины. Отсюда он про­водится кверху и вправо, в сторону правого предсер­дия. Этот шум лучше прослушивается в положении боль­ного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и про­водится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на пра­вом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Диастолический шум при митральном стенозе, возни­кающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине сле­ва), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, луч­ше прослушивается в области верхушки. Он почти ни­куда не проводится и особенно хорошо слышен в верти­кальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аорталь­ного клапана выслушивается также во II меж­реберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше вы­слушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отме­чалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального от­верстия, дефект межжелудочковой перегородки — бо­лезнь Толочинова — Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отме­чаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепле­ния III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возника­ет скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта сое­динена с легочной артерией) прослушивается систоличе­ский шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум прово­дится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочета­ется с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; вто­рой тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расшире­ния полостей сердца

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана припо­дымаются сильной струёй крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудоч­кового отверстия. Шум Флинта прослушивается на вер­хушке сердца. Его громкость и продолжительность непо­стоянны.

Функциональные шумы, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую гром­кость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физи­ческой нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения пери­карда и плевроперикардиальный шум. Шум трения пери­карда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диасто­лы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум про­слушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Аускультация сосудов. При аускультации близко рас­полагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) мож­но выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок кла­пана аорты при их захлопывании. При аускультации ар­терий, располагающихся далеко от сердца, тоны не вы­слушиваются.

При легком сдавливании крупных артерий можно про­слушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возни­кающий при прохождении крови через суженный про­свет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается си­столический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.

При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.

При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щи­товидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.

В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова—Дюрозье — в фазе систолы и диасто­лы (первый более сильный). Кроме того, при данном по­роке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.

При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум – «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.

Источник: studopedia.ru