5 точек аускультации сердца

Врачебные тонкости

Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа.

Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.

Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.

Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:

1. Оценить ритм сердца.
2. Проанализировать сократительную силу миокарда.
3. Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
4. Выявить посторонние шумы.

При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:

• ишемии (ИБС);
• пороков сердечной мышцы;
• гипертрофии желудочков;
• аритмий;

  

• воспалительных процессов в миокарде.

Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.

Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.

Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Внимание врача во время приема обращено на:

• оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;


• отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
• расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
• пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
• у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

• определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
• положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.

Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.

• Миокардита.
• Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
• Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
• Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
• Ишемии.
• Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
• Гипертрофии желудочков.
• Ревматического заболевания.

Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение. Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.

Стетоскоп и фонендоскоп. Разница

До предложения Рене Лаэннека выслушивание работы сердца происходило путем прикладывания уха к груди больного. С диагностической точки зрения такое прикладывание было не очень информативным, но других вариантов не было. Сам Лаэннек в своих работах описывает как ему случайно удалось найти более действенный вариант.

В одной “узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Справочно. Сердце и кишечник производят низкочастотные колебания, а легкие и сосуды – высокочастотные. Получалось, что при использовании стетоскопа колебания низких частот заглушали высокочастотные.

   Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и “колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку “колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй — диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы — длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.


2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале — второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это — клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка — область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка — точка Боткина — Эрба — находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку — от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон — тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

  Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

• I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
• II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
• III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
• в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
• V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

Аускультация сердца у детей

Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.

Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.

У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера. Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.

В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.

   Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

• при утомлении врача;
• в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Очередность аускультации:

• в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
• справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
• слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
• над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
• в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

• над всей грудиной;
• слева в подмышечной впадине;
• на спине в межлопаточном пространстве;
• на шее в области сонных артерий.

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

• если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
• при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
• при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

• благополучие течения и срок беременности;
• тепло или холод;
• заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

• в период новорожденности тоны могут быть глухими;
• «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
• с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
• шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
• с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
• функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.

Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.

Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.

У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.

Расшифровка результатов

При выполнении аускультации сердца важно оценить тоны по:

• правильности ритма;
• количеству выслушиваемых тонов;
• очерёдности звучания;
• соотношению звучности и длительности 1-го и 2-го тона;
• наличию дополнительных звуков (тонов и шумов).

У молодых людей пониженного питания наблюдается физиологическое усиление громкости звучания тонов. У тучных пациентов наоборот, наблюдается ослабление звучания, обусловленное толщиной подкожно-жирового слоя. Также в норме такое явление наблюдается у спортсменов (за счёт мышечной массы) или у лиц, с плотной и утолщённой грудной стенкой.

Патологическое стихание звука может быть обусловлено эмфиземой лёгких, пневмо-, гемо-, и гидротораксом. К внутрисердечным причинам снижения звучности относят: миокардиты и дистрофические изменения в миокарде, расширение полостей желудочков.

Звучность усиливается у лиц, с тонкой грудной стенкой, пониженным питанием, каверной в лёгком, при сморщивании лёгкого, анемии, тиреотоксикозе.

Резкое снижение звучности 1-го тона может наблюдаться у пациентов с недостаточностью клапанного аппарата (МК либо трикуспидальный), стенозом аортального устья, нарушении способности миокарда к сокращению при сердечной недостаточности, выраженных кардиосклеротических изменениях и при рубцовом перерождении после инфаркта миокарда.

Повышение его звучности может возникать при ускоренном сердцебиении (тахикардия), тиреотоксикозе, стенозе МК.

Расщепление 1-го тона показательно для пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.

Ослабленный второй тон аускультируется при выраженном понижении АД, недостаточности АК или ЛА, аортальных пороках, стенозах устья аорты или ЛА.

Усиливается 2-й тон над аортой у лиц, с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов, сифилитическим аортитом, при стенозе створок АК. Усиление звука над ЛА отмечается при заболеваниях лёгких различной этиологии.

Патологический 3-й тон выслушивается у пациентов со сниженной сократимостью желудочков (миокардиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), недостаточностью МК или трикуспидального клапанов, выраженной ваготонией, а также при наличии рубцовых или гипертрофических изменений в сердечной мышце.

Патологический 4-й (ритм галопа) выслушивают у пациентов с миокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, стенозом аортального устья, гипертонической болезнью.

Здоровое звуковое сопровождение сердечной деятельности выражается в наличии 2 тонов, которые возникают вследствие поочерёдного сокращения желудочков и предсердий. Врач не должен прослушивать шумы и нездоровые ритмы сердца.

Шумы являются звуками, которые образуются при клапанном поражении. Грубые шумы выявляются при стенозе, мягкие – при недостаточном смыкании створок. Оба явления обусловлены неправильным прохождением крови через кольцо клапана.

При митральном стенозе врач прослушивает диастолический шум в левой части грудной клетки, систолический шум выявляется при клапанной недостаточности. При аортальном стенозе во 2-ом правом межрёберном пространстве определяется шум систолического характера, при аортальной недостаточности – шум диастолического характера на участке Боткина-Эрба.

Патологический сердечный ритм фиксируется при появлении дополнительных звуковых эффектов между основными тонами при аускультации. При пороке прослушивается ритм перепела и галопа.

Не всегда диагностика тонов сердца бывает точной. Иногда врач интерпретирует результаты как нормальные при наличии патологии. Это объясняется тем, что некоторые сердечные заболевания не вызывают шумов при аускультации. Поэтому при появлении дискомфортных ощущений в сердечной области рекомендуется сделать электрокардиограмму, ультразвуковое сканирование.

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

• работа предсердий;
• мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
• клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
• сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

• глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
• тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
• слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
• громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
• раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц.

• оценить происхождение по сравнению с нормой;
• предположить причины нарушений;
• провести характеристику.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

• систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
• диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Источник: compressor-trade.ru

Врачебные тонкости

Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа.

Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.

Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.

Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:

1. Оценить ритм сердца.
2. Проанализировать сократительную силу миокарда.
3. Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
4. Выявить посторонние шумы.

При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:

• ишемии (ИБС);
• пороков сердечной мышцы;
• гипертрофии желудочков;
• аритмий;

  

• воспалительных процессов в миокарде.

Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.

Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.

Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Внимание врача во время приема обращено на:

• оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
• отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
• расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
• пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
• у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

• определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
• положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.

Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.

• Миокардита.
• Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
• Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
• Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
• Ишемии.
• Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
• Гипертрофии желудочков.
• Ревматического заболевания.

Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение. Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.

Стетоскоп и фонендоскоп. Разница

До предложения Рене Лаэннека выслушивание работы сердца происходило путем прикладывания уха к груди больного. С диагностической точки зрения такое прикладывание было не очень информативным, но других вариантов не было. Сам Лаэннек в своих работах описывает как ему случайно удалось найти более действенный вариант.

В одной “узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Справочно. Сердце и кишечник производят низкочастотные колебания, а легкие и сосуды – высокочастотные. Получалось, что при использовании стетоскопа колебания низких частот заглушали высокочастотные.

   Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и “колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку “колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй — диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы — длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале — второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это — клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка — область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка — точка Боткина — Эрба — находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку — от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон — тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

  Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

• I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
• II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
• III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
• в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
• V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

Аускультация сердца у детей

Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.

Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.

У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера. Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.

В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.

   Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

• при утомлении врача;
• в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Очередность аускультации:

• в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
• справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
• слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
• над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
• в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

• над всей грудиной;
• слева в подмышечной впадине;
• на спине в межлопаточном пространстве;
• на шее в области сонных артерий.

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

• если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
• при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
• при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

• благополучие течения и срок беременности;
• тепло или холод;
• заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

• в период новорожденности тоны могут быть глухими;
• «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
• с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
• шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
• с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
• функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.

Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.

Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.

У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.

Расшифровка результатов

При выполнении аускультации сердца важно оценить тоны по:

• правильности ритма;
• количеству выслушиваемых тонов;
• очерёдности звучания;
• соотношению звучности и длительности 1-го и 2-го тона;
• наличию дополнительных звуков (тонов и шумов).

У молодых людей пониженного питания наблюдается физиологическое усиление громкости звучания тонов. У тучных пациентов наоборот, наблюдается ослабление звучания, обусловленное толщиной подкожно-жирового слоя. Также в норме такое явление наблюдается у спортсменов (за счёт мышечной массы) или у лиц, с плотной и утолщённой грудной стенкой.

Патологическое стихание звука может быть обусловлено эмфиземой лёгких, пневмо-, гемо-, и гидротораксом. К внутрисердечным причинам снижения звучности относят: миокардиты и дистрофические изменения в миокарде, расширение полостей желудочков.

Звучность усиливается у лиц, с тонкой грудной стенкой, пониженным питанием, каверной в лёгком, при сморщивании лёгкого, анемии, тиреотоксикозе.

Резкое снижение звучности 1-го тона может наблюдаться у пациентов с недостаточностью клапанного аппарата (МК либо трикуспидальный), стенозом аортального устья, нарушении способности миокарда к сокращению при сердечной недостаточности, выраженных кардиосклеротических изменениях и при рубцовом перерождении после инфаркта миокарда.

Повышение его звучности может возникать при ускоренном сердцебиении (тахикардия), тиреотоксикозе, стенозе МК.

Расщепление 1-го тона показательно для пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.

Ослабленный второй тон аускультируется при выраженном понижении АД, недостаточности АК или ЛА, аортальных пороках, стенозах устья аорты или ЛА.

Усиливается 2-й тон над аортой у лиц, с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов, сифилитическим аортитом, при стенозе створок АК. Усиление звука над ЛА отмечается при заболеваниях лёгких различной этиологии.

Патологический 3-й тон выслушивается у пациентов со сниженной сократимостью желудочков (миокардиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), недостаточностью МК или трикуспидального клапанов, выраженной ваготонией, а также при наличии рубцовых или гипертрофических изменений в сердечной мышце.

Патологический 4-й (ритм галопа) выслушивают у пациентов с миокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, стенозом аортального устья, гипертонической болезнью.

Здоровое звуковое сопровождение сердечной деятельности выражается в наличии 2 тонов, которые возникают вследствие поочерёдного сокращения желудочков и предсердий. Врач не должен прослушивать шумы и нездоровые ритмы сердца.

Шумы являются звуками, которые образуются при клапанном поражении. Грубые шумы выявляются при стенозе, мягкие – при недостаточном смыкании створок. Оба явления обусловлены неправильным прохождением крови через кольцо клапана.

При митральном стенозе врач прослушивает диастолический шум в левой части грудной клетки, систолический шум выявляется при клапанной недостаточности. При аортальном стенозе во 2-ом правом межрёберном пространстве определяется шум систолического характера, при аортальной недостаточности – шум диастолического характера на участке Боткина-Эрба.

Патологический сердечный ритм фиксируется при появлении дополнительных звуковых эффектов между основными тонами при аускультации. При пороке прослушивается ритм перепела и галопа.

Не всегда диагностика тонов сердца бывает точной. Иногда врач интерпретирует результаты как нормальные при наличии патологии. Это объясняется тем, что некоторые сердечные заболевания не вызывают шумов при аускультации. Поэтому при появлении дискомфортных ощущений в сердечной области рекомендуется сделать электрокардиограмму, ультразвуковое сканирование.

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

• работа предсердий;
• мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
• клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
• сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

• глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
• тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
• слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
• громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
• раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц.

• оценить происхождение по сравнению с нормой;
• предположить причины нарушений;
• провести характеристику.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

• систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
• диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Источник: compressor-trade.ru