Кава фильтр осложнения

Что такое кава-фильтр?

Кава-фильтр представляет собой маленькое устройство, напоминающее по форме зонтик. Его устанавливают в просвет нижней полой вены, чтобы он ловил тромбы, двигающиеся вместе с кровотоком. Производится он из стали высокого качества, титана или нитинола. Размер приспособления подбирается для каждого пациента индивидуально исходя из диаметра сосуда.

Фильтр упаковывают в специальный носитель, вместе с которым он и доставляется к полой вене. В нужном месте производят устранение носителя, после чего фильтр расправляется и закрепляется.

Данное приспособление не подвергается коррозии, является надежной ловушкой для кровяных сгустков, помогает нормализовать кровообращение. Фиксируется фильтр крепко, устанавливается легко.

Есть два основных типа ловушек:

1. Постоянные. Их устанавливают на всю жизнь, извлечь устройство невозможно. Подобные фильтры надежно прикрепляются к стенкам сосуда с помощью усиков или шипов.
2. Временные. Они применяются только на недолгий срок, затем извлекаются из вены. В этом случае убираются они легко с помощью проводника, расположенного под кожным покровом.

Показания для установки ловушки тромбов

Установка фильтрового капкана для тромбов — простой вид оперативного вмешательства, но проводится оно только при наличии конкретных показаний. Обычно они связаны с тем, что пациенту запрещается проводить антикоагулянтную терапию.

Операция осуществляется в следующих случаях:

1. Запрет на прием антикоагулянтов.
2. Отсутствие эффекта от антикоагулянтной терапии.
3. Возникновение осложнений в процессе лечения.
4. Повторное развитие тромбоэмболии.

Также фильтр могут установить при наличии относительных показаний. К ним относятся:

• Тромботическое заболевание, сопровождающееся сердечной недостаточностью.
• Проведение тромболизиса глубоких сосудов.
• Плохая переносимость антикоагулянтных препаратов.
• Тромбообразование глубоких вен в сочетании с травмой.
• Обширное оперативное вмешательство с повышенной вероятностью развития тромбоза.
• Наличие флотирующих тромбов в глубоких сосудах.

СПРАВКА!!! Флотирующим тромбом называют кровяной сгусток, который фиксируется в сосудистой стенке маленькой площадью своего тельца. Поэтому он не перекрывает вену полностью, со всех сторон омывается кровью. Такой тип тромба представляет большую опасность, так как способен легко оторваться и начать движение по сосудам.

Противопоказания

Есть несколько состояний, при которых не разрешается установка кава-фильтра. В их число входят ситуации:

• когда просвет сосуда сужается до критической отметки;
• не представляется возможным получить доступ к нижней полой вене;
• пациент является ребенком или подростком;
• в надпочечном сегменте полой вены происходит тромбообразование;
• больной находится в септическом состоянии.

Как проходит процедура установки и подготовка к ней?

Какой-либо специфической подготовки перед установкой кава-фильтра не требуется. Пациенту нужно просто пройти полное обследование для проверки отсутствия противопоказаний к операции, оценки проходимости вены, ее диаметра. Также диагностика позволяет выбрать оптимальное место доступа к сосуду. Для этого назначают УЗИ, рентген.

Пациенту следует обязательно сообщить доктору, если он принимает какие-то лекарственные средства или не переносит обезболивание, контрастное вещество. Возможно перед вмешательством понадобится отменить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов или медикаментов, которые разжижают кровь.

Установка кава-фильтра — малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое осуществляется под контролем рентгена. В нижнюю полую вену вводят специальное контрастное вещество, благодаря которому и визуализируется просвет сосуда.

Затем доктор производит пункцию вены бедра в зоне паха, через которую и вводит кава-фильтр. Все манипуляции благодаря рентгену выводятся на монитор, что помогает контролировать ход операции. Устройство доставляется в нужное место с помощью проводника.

Как только кава-фильтр окажется в необходимом участке вены, он самостоятельно расправляется и начинает функционировать. Он надежно прикрепляется к стенке сосуда, после чего проводящее приспособление подвергается удалению. По окончании вмешательства не требуется никаких восстанавливающих кожу мер.

Операция проводится под анестезией. Возможно применение как местного, так и общего обезболивания. При общем наркозе пациент спит на протяжении всей установки. Если используются местная анестезия, то вместе с ней обязательно вводят медикаменты, которые немного притупляют сознание и оказывают успокаивающее действие.

В процессе операции доктора следят не только за ходом установки, но и за ритмом сердца и артериальным давлением. Это позволяет своевременно заметить возникновение осложнений.

ВНИМАНИЕ! Установка кава-фильтра — это не лечение тромбообразования. Он не способен влиять на свертываемость и вязкость крови, процесс слипания тромбоцитов. Данное приспособление является просто инструментом, препятствующим движению кровяных сгустков.

Стоимость установки кава-фильтра отличается в зависимости от статуса клиники, типа ловушки для тромбов и прочих факторов. Диапазон цен довольно широкий — от 30 до 100 тысяч рублей.

Послеоперационный период

После установки кава-фильтра в течение нескольких дней пациенту запрещается нагружать организм физически, врачи советуют соблюдать постельный режим, находиться в полном спокойствии. Также медики назначают препараты, разжижающие кровь.

При наличии риска развития тромбоэмболии состояние больного постоянно контролируется. Для этого применяется рентгенография.

Кава-фильтр забился: что делать?

К сожалению, кава-фильтры в лечении тромбоза вен не являются идеальными. Они могут ломаться, а при высокой динамике тромбообразования у пациента — забиться. Когда приспособление закупорено кровяными сгустками, возникают такие же симптомы, как при тромбозе.

Если кава-фильтр забился, признаки могут быть следующими:

1. Болезненность в зоне поясницы.
2. Отечность ног.
3. Синюшность кожных покровов.

Выявить закупорку ловушки для тромбов можно при проведении диагностики. Для этого врач обычно назначает рентгеновское исследование. Если опасения подтверждаются, требуется вмешательство медиков.

При неполной блокировке, возможно, удастся обойтись медикаментами, рассасывающими кровяные сгустки. При полной закупорке необходимо удаление кава-фильтра. Если он временный, то извлечь его из сосуда не составит труда. Если же устройство постоянное, потребуется оперативное вмешательство.

Осложнения, возможные при установке кава-фильтра

В ходе установки кава-фильтра могут возникнуть неблагоприятные последствия. Они встречаются редко, но риск все же есть. Операция может привести:

• к кровотечению;
• скоплению воздуха в плевральной полости;
• перфорации сосудов;
• проникновению инфекции и развитию тромбофлебита.

Если установка фильтра прошла успешно, это еще не значит, что в дальнейшем можно забыть об осложнениях. Люди с таким приспособлением в нижней полой вене имеют вероятность развития следующих последствий:

1. Закупорка фильтра. Если он засорится, возникнет окклюзия сосуда.
2. Отрыв устройства с места прикрепления и движение его по кровеносной системе.
3. Повреждение стенок вены.
4. Постоянный болевой синдром в области поясницы.

Чтобы избежать возникновения осложнений, доктора отдают предпочтение съемным фильтрам. Они используются только на время лечения тромбоза. В случае подозрения на развитие неблагоприятных последствий приспособление можно легко извлечь.

Таким образом, кава-фильтр — эффективное устройство, позволяющее сдерживать тромбы, движущиеся к сердцу. Но он никак не влияет на причину тромбообразования, поэтому не способен ее устранить.

Источник: ritmserdca.ru

Подготовка к хирургическому вмешательству

• Врач даст подробные инструкции о том, как подготовиться к процедуре.
• Не ешьте и не пейте ничего после полуночи до процедуры.
• Если вы регулярно принимаете какие-либо важные лекарства, их можно запить глотком воды.
• Не курите до и после процедуры. У курильщиков замедлено восстановление после процедуры, а также чаще возникают проблемы с дыханием во время операции. По этой причине, если вы курильщик, вы должны бросить курить не менее чем за 2 недели (лучше за 6-8) до процедуры.
• Сообщите врачу, если у Вас есть какие-либо проблемы с почками или реакции на йодсодержащие продукты.

Как устанавливается кава-фильтр

Операция по установке кава-фильтра является эндоваскулярной процедурой, что означает, что введение кава-фильтра осуществляется через прокол на коже и проведению фильтра по кровеносным сосудам до места установки. Процесс установки кава-фильтра занимает от 1 до 2 часов. Вам может потребоваться пребывание или госпитализация в течение 1 или более дней после этого.

Фильтры имплантируют с помощью катетера через бедренную вену на здоровой стороне. Если тромбоз двусторонний операцию проводят через внутреннюю правую яремную вену. Во время процедуры используют ультразвуковой сканер, он помогает правильную постановку кава-фильтра в полой вене.

Как только катетер будет расположен ниже места впадения почечных вен, через него доставляют фильтр. Он поставляется в сложенном виде и расправляется путем удаления гильзы в которой находился. После того, как фильтр надежно установили (он фиксируется с помощью крючков на его концах), катетер удаляется. Место прокола закрывают повязкой.

Возможные осложнения

Осложнения возникают у 3% пациентов.

• Может быть аллергическая реакция на местный анестетик или рентгеновский контраст.
• Также может возникнуть кровотечение или повреждение вены (перфорация вены во время процедуры).
• Редко сам фильтр может вызвать образование сгустков.
• Смещение или отрыв импланта.
• Боль в области поясницы.

Прогноз после установки кава-фильтра

В Инновационном сосудистом центре врачи предпочитают установку съемных кава-фильтров. Это связано с развитием осложнений от постоянного фильтра в долгосрочной перспективе. Съемный фильтр без проблем удаляется через месяц после имплантации, когда тромбоз вен нижних конечностей пролечен и больше нет риска развития тромбоэмболии.

Отдаленные осложнения:

• Тромбоз кава-фильтра вследствие его зарастания
• Развитие синдрома нижней полой вены и хронической венозной недостаточности
• Прободение нижней полой вены ножками фильтра с перфорацией соседних органов
• Миграция кава-фильтра вверх по течению нижней полой вены

Наблюдение после имплантации кава-фильтра

После процедуры нужно находиться в постели в течение 12-24 часов. В течение 5 дней нужно будет принимать антибактериальные препараты. Пациенту назначается прием варфарина или гепарина. Не курите. Используйте здоровую диету с низким содержанием жиров и холестерина. Временный кава-фильтр снимают, как только исчезает угроза ТЭЛА. Пациенту с несъемным кава-фильтром необходимо будет пожизненно принимать антикоагулянты. Существует ряд ограничений в занятиях спортом.

Источник: angioclinic.ru

Что это такое

Это приспособление, сделанное из высокопрочной стали. Местом его установки является нижняя полая вена. КФ улавливает оторвавшиеся тромбы и сгустки крови, чтобы они не смогли попасть в легочную артерию.

Его применение — это один из современных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Устройство представляет собой маленькую сеточку и работает как сито: пропускает кровь, а сгусток крови задерживает. Оставшиеся в нем тромбы со временем прирастают к стенке сосуда, что не доставляет неудобств человеку.

Несмотря на то что приспособление довольно хорошее, у него есть свои показания к установке и противопоказания. Нужно понимать, что фильтр не сможет избавить от появления тромбоза, а лишь предотвратит попадание сгустков в в легочную артерию. Он устанавливается тем пациентам, у которых уже есть тромбоз.

КФ бывают различных форм и размеров. Изготавливаются они из высококачественной стали или титана. Материал, из которого сделан КФ, устойчив к коррозии.

Виды КФ

Имеется множество видов КФ, но делятся они все на две основные группы:

1. Постоянные устанавливаются навсегда. Плотно фиксируются, и удалить их невозможно.
2. Временные через определенное время извлекаются. Они не закрепляются в вене, так как от них проходит проводник, находящийся под кожей. С его помощью фильтр с легкостью удаляется.

Показания к проведению операции

В наше время антикоагулянтная терапия является основным методом профилактики ТЭЛА. Кава-фильтры применяются довольно редко и по определенным показаниям. В основном установка проводится в том случае, когда человек не может принимать антикоагулянты.

Если лекарственные препараты не дают достаточного эффекта, то при установке фильтра их прием все равно продолжается.

Существуют абсолютные и относительные показания. При первых КФ должен быть установлен в любом случае, иначе прогноз будет неблагоприятным для пациента.

Абсолютные показания

К ним относятся:

• непереносимость антикоагулянтов;
• отсутствие эффекта от терапии антикоагулянтами;
• осложнения, появившиеся вследствие лечения;
• рецидивы заболевания, несмотря на проведение терапии.

Относительные показания

Это:

• тромбоз в сочетание с сердечной недостаточностью;
• тромболизис при тромбозе;
• плохая восприимчивость антикоагулянтов;
• тромбоз вен в сочетании с серьезными травмами;
• кардинальные хирургические операции;
• флотирующие тромбы в глубоких венах (имеющие маленькую площадь и прикрепившиеся к стенке сосуда, они омываются кровью и не загораживают его просвет, но наиболее опасны после отрыва).

Противопоказания

Они бывают двух типов.

Абсолютные

К ним можно отнести:

• сильное уменьшение диаметра нижней полой вены;
• невозможность попадания в нижнюю полую вену из-за ее недоступности.

Относительные

Это:

• возраст до 18 лет;
• тромбоз в надпочечниковом отделе;
• септическое состояние пациента.

Процесс установки

Перед проведением манипуляции пациенту необходимо пройти стандартное обследование.

Проводятся обычные лабораторные исследования и анализ на свертываемость крови. Также необходима ангиография для исследования сосудов, в частности размера вены. С помощью нее можно выбрать оптимальное место установки кава-фильтра.

Процедура доступна только в современных сосудистых центрах. Важно, чтобы в процессе установки имелся рентгеновский аппарат. Это нужно для контроля правильности введения фильтра.

Так как проводится рентгенологическое исследование, то женщина должна предупредить врача, если есть подозрения на беременность. Если возможности перенести операцию нет, то врачи максимально защищают плод от рентгеновских лучей.

Введение кава-фильтра проводится под общим наркозом. Необходимо наблюдение анестезиолога на всем протяжении операции. Катетер вводится преимущественно в бедренную вену.

Важно, чтобы фильтр был подобран под просвет вены. При недостаточных размерах он сможет свободно переместиться в ней, а при больших возможна перфорация стенки. Операция проводится не более получаса. В первые несколько дней пациент нуждается в постельном режиме, приеме антибактериальных препаратов и гепарина. <

Послеоперационный период

После проведенной процедуры у пациента преимущественно сонливое состояние. В этот момент требуется тщательное медицинское наблюдение.

Характерно появление головокружения или тошноты. Эти симптомы через некоторое время проходят самостоятельно. На месте введения может образоваться небольшая гематома.

Двигательный режим восстанавливается быстрее или медленнее в зависимости от места введения катетера. Если он внедрен в яремную вену на шее, то пациент сможет двигаться в полном объеме уже спустя сутки.

Если катетеризация проводилась через бедренную артерию, то в первые два дня пациенту необходимо воздержаться от поднятия тяжестей и походов по лестницам.

Для улучшения состояния и скорейшего выздоровления нужно выполнять назначения врача. Сюда входит прием лекарственных препаратов, рекомендации по уходу за раной и правила физической активности.

В некоторых случаях после операции проводят обследования, чтобы удостовериться в правильности размещения фильтра. Если установлен временный КФ, то спустя некоторое время пациенту будет необходима операция по его удалению.

После хирургической манипуляции могут быть и другие симптомы, о которых следует немедленно сообщить врачу:

• холод или онемение конечностей;
• кровотечение в месте катетеризации;
• отек в месте проведения катетеризации и покраснение;
• повышение температуры тела;
• боль в грудине;
• головокружение и тошнота на протяжении длительного времени.

Что будет, если не установить КФ

Если пациенту противопоказаны антикоагулянты и он отказывается устанавливать кава-фильтр, то прогноз в таком случае неблагоприятный. У оторвавшихся тромбов не будет препятствий, и они смогут проникнуть в легочную артерию. Возникнет тромбоэмболия легочной артерии.

Статистика показывает, что при наличии тромбоза сосудов процент смертности людей довольно высокий.

Возможные осложнения

Любая операция, даже самая безопасная, может иметь последствия. И установка КФ не является исключением. В крупных сосудистых центрах проведено огромное количество подобных операций, и осложнения после них встречаются, хотя и редко.

В результате манипуляции могут появиться следующие последствия:

• выявление неправильной установки КФ (например, он закрывает просвет вены или не зафиксирован на стенке);
• кровотечение;
• попадание инфекции.

При нахождении КФ долгое время в вене, организм человека может отреагировать следующими симптомами:

• закупорка вен;
• тромбоэмболия легочных сосудов;
• перфорация венозной стенки;
• перемещение фильтра в сердечную полость; поломка конструкции и отрыв маленьких деталей;
• формирование гематомы или очага инфекции.

Есть люди, у которых после установки появляются боли в пояснице и отек ног. При попадании инфекции может развиться сепсис, что является абсолютным показанием к немедленному извлечению приспособления.

Удаление кава-фильтра

Если изначально КФ был установлен как временный, его изъятие не составит труда. Для этого необходимо потянуть за проводник, и приспособление выйдет наружу.

Последний захватывает фильтр, а при движении канюли он закрывается. Его можно извлечь только в сложенном виде. Все манипуляции проводятся с обезболиванием и под контролем УЗИ или рентгена.

Таким образом, КФ — это хорошее приспособление для людей, которые по каким-то причинам не могут принимать антикоагулянты.

Чтобы не возникало неприятный ситуаций, следует соблюдать все рекомендации врача и при появлении проблем обращаться к нему. Если отказаться от проведения этой процедуры, то риск летального исхода значительно возрастает.

Источник: prososud.ru

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является грозным осложнением и третьей по частоте причиной внезапной смерти после инсультов и инфарктов. Это то, о чем в просторечье говорят: «оторвался тромб».

В основном тромбы возникают в глубоких венах ног на фоне длительной гиподинамии, заболеваний вен, нарушений свертывающей системы крови.

Оторвавшийся из периферической вены тромб перемещается по нижней полой вене вверх в правый желудочек сердца, откуда попадает в легочную артерию и может вызвать закупорку ее ветвей. При этом возникают грозные осложнения, часто приводящие к смерти в первые часы возникновения.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей патогенетически довольно ясно: тромб надо убрать хирургическими методами или попробовать растворить медикаментами. Существует множество современных антитромботических препаратов, которые назначаются как для лечения, так и для профилактики тромбоза. Однако количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей и связанных с ними осложнений с каждым годом не уменьшается, а только растет.

Если есть предрасположенность к тромбообразованию, сохраняются факторы риска, то патология эта будет возникать снова и снова, несмотря на лечение. Если уже произошла тромбоэмболия легочной артерии, и пациент остался жив, существует большая вероятность повторной ТЭЛА, так как заболевание это рецидивирующее.

Тогда встает вопрос не только лечения тромбоза, но и профилактики тромбоэмболии.

Задержать эмболы на пути к сердцу можно, создав для них механическое препятствие. Около 40 лет назад был предложен метод имплантации фильтра в просвет нижней полой вены. Первые фильтры имели много недостатков конструкции и часто сопровождались осложнениями.

Однако метод с годами получил широкое распространение. Из сложной сосудистой операции методика перешла в разряд малотравматичной чрезкожной манипуляции.

Что представляет собой кава-фильтр?

Современный кава-фильтр – это миниатюрная проволочная конструкция в виде зонтика, песочных часов, или гнезда. Основные требования к имплантам, внедряемым в полость сосуда:

• Устойчивость к коррозии.
• Надежная эффективность в улавливании тромбов.
• Обеспечение стабильной гемодинамики.
• Надежная фиксация.
• Простота установки.
• Желательно отсутствие ферромагнитных свойств.
• Простота извлечения в случаях временной установки.

Современные фильтры изготавливаются из:

1. Высококачественной стали, покрытой специальной гепариннасыщенной мембраной.
2. Титана.
3. Нитинола (никелево-титановый сплав).

Кава-фильтры имеют различные размеры и подбираются индивидуально с учетом диаметра нижней полой вены у конкретного больного. Современные фильтры упакованы в специальные носители, которые с помощью проводника доставляются в нужное место установки. Там носитель снимается, фильтр расправляется и фиксируется на месте (или за счет специальных фиксирующих усиков, или за счет упругости конструкции).

Кава-фильтры могут быть:

• Постоянные – устанавливаются навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики.
• Съемные – устанавливаются на короткий период, в дальнейшем удаляются. Эти устройства не фиксируются специальными приспособлениями, эти фильтры связаны с проводником, конец которого фиксируется под кожей. С помощью этого проводника фильтр извлекается.

Показания для установки кава-фильтра

На настоящий момент антикоагулянтная терапия (лечение лекарствами, понижающими свертываемость крови) остается главным методом профилактики ТЭЛА при наличии рецидивирующего тромбоза. Имплантация кава-фильтра является несложной операцией, однако проводится только по очень строгим показаниям, и по большей части это связано с невозможностью применения антикоагулянтов.

Абсолютные показания для установки кава-фильтра:

1. Противопоказания к терапии антикоагулянтами.
2. Неэффективность лечения антикоагулянтами.
3. Осложнения, возникшие в процессе лечения.
4. Рецидивы тромбоэмболии, несмотря на терапию.

Относительные показания:

• Тромботическая болезнь в комбинации с сердечной недостаточностью.
• Тромболизис при тромбозе глубоких вен.
• Плохая переносимость антикоагулянтов.
• Тромбоз глубоких вен в комбинации с обширными травмами.
• Большие хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском тромбоза.
• Протяженные флотирующие тромбы в глубоких венах.

Примечание: Флотирующий тромб – это тромб с небольшой площадью прикрепления к стенке сосуда, омываемый со всех сторон кровью и не перекрывающий полностью просвет вены. Такие тромбы наиболее опасны в плане отрыва и превращения в эмбол.

Противопоказания для установки кава-фильтров

Абсолютные:

1. Критическое сужение просвета нижней полой вены.
2. Невозможность доступа к нижней полой вене.

Относительные:

• Детский и подростковый возраст.
• Распространение тромбоза на надпочечный отдел нижней полой вены (выше отхождения от нее почечных вен).
• Септическое состояние пациента.

Как устанавливают кава-фильтр?

Перед операцией проводится стандартное обследование, а также ангиографическое исследование – проверяется проходимость и диаметр нижней полой вены, состояние почечных сосудов, выбирается идеальное место доступа.

Операция по установке кава-фильтра относится к высокотехнологичным эндоваскулярным операциям и проводится только в специализированных сосудистых центрах. Операционная должна быть оборудована рентгеноангиографической установкой.

Вмешательство проводится под местной анестезией. Присутствие анестезиолога обязательно. Производится катетеризация бедренной (в паховой области), подключичной, яремной (на шее), реже – локтевой вены. Затем через катетер с помощью гибкого проводника вводится сам фильтр, который упакован в специальный интродьюсер в сложенном состоянии. Под контролем высокочувствительного УЗ-датчика или рентгеновского аппарата проводник продвигается к месту прикрепления в нижней полой вене (обычно это чуть ниже места отхождения почечных вен). Здесь фильтр освобождают от носителя, он расправляется и устанавливается в правильное положение.

Очень важно, чтобы диаметр кава-фильтра соответствовал диаметру нижней полой вены. Так как при слишком маленьких размерах он может переместиться, а при больших – может произойти перфорация стенки вены.

Сама операция длится около 30 мин. Во время неё пациент не ощущает никакой боли.

После операции в течение нескольких дней рекомендуется постельный режим, назначаются антибиотики и гепарин.

Установка кава-фильтра никак не воздействует на причину заболевания. Поэтому пациентам, у которых отсутствуют противопоказания к терапии антикоагулянтами, она проводится и после операции по стандартным схемам.

Осложнения после установки кава-фильтра

Осложнения могут возникнуть уже во время самой операции. Крайне редко, но могут встречаться:

1. Кровотечение.
2. Пневмоторакс.
3. Перфорация вены или артерии.
4. Инфицирование.
5. Неправильное положение во время установки.

Чем более продолжительное время фильтр находится в организме, тем большее количество осложнений может возникнуть:

• Тромбоэмболия фильтра с развитием окклюзии нижней полой вены.
• ТЭЛА при наличии фильтра.
• Тромбоз почечных вен.
• Тромбоз периферических вен.
• Перфорация стенок вены.
• Перемещение фильтра в правый желудочек сердца.
• Фрагментация фильтра.
• Образование гематомы в забрюшинном пространстве.
• Перфорация аорты, стенки кишки или почечной лоханки.
• Фильтр может быть причиной постоянных болей в поясничной области.
• Временные кава-фильтры с наличием якоря для извлечения, выведенного наружу, могут стать причиной инфицирования и сепсиса.

В некоторых случаях вероятность развития осложнений превышает пользу от установки кава-фильтра. В настоящее время все реже устанавливаются постоянные фильтры и все более внедряются в практику съемные кава-фильтры.

Съемный фильтр устанавливают на срок до нескольких недель на время интенсивного лечения тромбоза или обширных оперативных вмешательств. При возникновении риска осложнений съемные фильтры могут извлекаться из вены. Извлечение кава-фильтра аналогично операции его установки.

Если же осложнений от установленного фильтра нет, а риск тромбоэмболии сохраняется, он может оставаться в организме постоянно.

Снижение смертности и осложнений у пациентов с установленным кава-фильтром – доказанный факт, на этот счет проводились соответствующие исследования.

Стоимость различных моделей кава-фильтров вместе с установкой колеблется от 25 до 70 тыс. рублей.

Видео: имплантация временного кава-фильтра

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

    Введение

    Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) осложняет течение различных патологических процессов и входит в число наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Наибольшую опасность представляет осложнение венозного тромбоза — тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Только в США от данного осложнения ежегодно умирает не менее 240 тыс. человек [1].
    Остановить процесс тромбообразования при венозном тромбозе может антикоагулянтная терапия. Однако у значительной доли больных она не способна обеспечить надежную защиту от эмболизации легочного артериального русла. Данная группа включает пациентов с флотирующими тромбами илеокавального сегмента, абсолютными либо относительными противопоказаниями к использованию антикоагулянтов, осложнениями антикоагулянтной терапии либо ее неэффективностью, с массивной ТЭЛА при наличии резидуального венозного тромба, больных с легочной гипертензией и низким кардиопульмональным резервом [2–5].
    В таких случаях для предотвращения массивной ТЭЛА больным выполняют имплантацию противоэмболического кава-фильтра (КФ), впервые предложенного в 1967 г. американским кардиохирургом Kazi Mobin-Uddin [6]. Наряду с лечебной имплантацией КФ зарубежные клиницисты широко применяют профилактическую имплантацию КФ больным с предполагаемым длительным периодом иммобилизации и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), например, пациентам с черепно-мозговой травмой, повреждением позвоночника, множественными переломами конечностей и костей таза [4, 7, 8].
    В зависимости от решаемой клинической задачи и конструктивных особенностей модели КФ подразделяют на 3 группы [9]:
    постоянные;
    съемные;
    временные.
    Постоянные КФ имплантируют на срок, соответствующий продолжительности жизни больного. Эндоваскулярное удаление такого КФ не предполагается. Конструкция съемных КФ позволяет выполнить эндоваскулярное удаление устройства. Оно технически возможно, но не обязательно. Временные КФ имеют в своей конструкции «якорное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Удаление такого КФ обязательно. Данные модели не получили распространения, поскольку подобная конструкция способствовала миграции КФ и инфицированию устройства.
    На основании поиска в базах данных (FDA Premarket Notification, MEDLINE, FDA MAUDE) c 1980 по 2014 г. идентифицированы 23 модели КФ — 14 съемных и 9 постоянных [10]. С учетом модификаций и КФ регионарных производителей, не включенных в обзор, общее количество моделей фильтрующих устройств составляет более сотни [11].
    Несмотря на предпринимаемые в последнее десятилетие попытки ограничить рутинное использование КФ [2, 3], количество ежегодно имплантируемых в экономически развитых странах противоэмболических устройств исчисляется сотнями тысяч. За период с 1979 по 2007 г. в США ежегодное количество вмешательств увеличилось с 2 тыс. до 167 тыс. Согласно оценочным данным, в 2012 г. количество имплантированных КФ достигло 259 тыс. [12, 13]. В России в 2015 г. имплантировано 3111 КФ [14].
    КФ эффективно решают первоочередную задачу по предотвращению легочной эмболии [8, 15]. Однако с накоплением опыта их применения стало очевидно, что длительное нахождение инородного тела в НПВ способно стать причиной различных, в т. ч. жизнеугрожающих, осложнений [16–19].
    Создание съемных моделей КФ, которые предполагается удалять после устранения угрозы ТЭЛА, расширило возможности клиницистов. Однако в результате влияния целого комплекса медицинских, организационных и социальных проблем удаление таких КФ выполняют лишь в 9–49,1% наблюдений, а остальные имплантированные устройства переходят в категорию постоянных [15, 20–22]. С учетом того, что общее количество людей, живущих с КФ, исчисляется сотнями тысяч, их дальнейшая судьба представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.

    Осложнения имплантации кава-фильтров

    Ранние осложнения

    Все осложнения, связанные с применением как постоянных, так и съемных моделей КФ, принято подразделять на ранние (развившиеся в процессе установки или в течение суток после нее) и поздние.
    Осложнения в процессе установки КФ связаны с техническими ошибками выполнения манипуляции либо с неправильным подбором диаметра фильтра. Пункцию сопутствующей артерии, кровотечение, гематому в зоне доступа, пневмоторакс, воздушную эмболию, некорректный уровень имплантации (супраренальный отдел НПВ, почечные, печеночные, подвздошные вены), наклон КФ, неполное его раскрытие, инфицирование, тромбоз вены доступа регистрируют в 3,5–15% случаев [8, 23–28].
    Некоторые из осложнений носят казуистический характер. Так, описана имплантация КФ в позвоночный канал, к счастью, не вызвавшая неврологических расстройств у пациента [29]. Вероятно, это было обусловлено перфорацией проводником стенки НПВ и попаданием его и КФ в межпозвоночное отверстие. В литературе представлены 4 наблюдения ошибочной имплантации КФ в аорту [30–33], причем у 1 больного КФ обнаружили в аорте при компьютерной томографии случайно, через 16 лет после вмешательства. Травме НПВ в процессе установки КФ может сопутствовать повреждение ножками КФ поясничной артерии. Остановка продолжающегося кровотечения требует выполнения открытого хирургического вмешательства [34].
    Выбор КФ неадекватного диаметра, нарушения техники имплантации ведут к дистальному или проксимальному смещению имплантируемого устройства вскоре после вмешательства. В последнем случае возможна миграция КФ в правое предсердие, правый желудочек и легочные артерии [16, 25, 35]. Описаны случаи повреждения трикуспидального клапана, перфорации правого желудочка и тампонады сердца [36, 37].
    Технические ошибки имплантации, как правило, можно преодолеть по мере накопления опыта, что ведет к уменьшению числа ранних осложнений.

    Поздние осложнения

   
Поздние осложнения имплантации включают: тромбоз КФ с возможным развитием ТЭЛА; синдром НПВ; повреждение стенок НПВ элементами фильтрующего устройства с проникновением их в двенадцатиперстную, тонкую или толстую кишку, поджелудочную железу, печень, надпочечник, почечную лоханку, аорту, позвоночник и другие забрюшинные структуры; фрагментацию КФ; дистальную или проксимальную миграцию фильтра либо его фрагментов в правые отделы сердца и легочные артерии, с возможным развитием перфорации миокарда и тампонады сердца; отклонение оси фильтра, неправильную позицию и фиксацию неоинтимой его обоймы, несущей крючок для удаления, к венозной стенке. Многие из поздних осложнений имплантации КФ представляют угрозу жизни пациента, и в отдаленном периоде недостатки КФ могут доминировать над их лечебной ролью. Доля больных с осложнениями увеличивается пропорционально времени нахождения КФ в просвете вены. Интересно, что при использовании съемных моделей осложнения наблюдают чаще [38, 39].
    Для различных конструкций КФ характерны типичные осложнения. Конические фильтры имеют самый высокий риск повреждения сосудистой стенки (до 90–100%), фильтры с зонтичными или цилиндрическими элементами — тромбоза НПВ (30–50%), конический КФ Bard — фрагментации (40%) [10].
    Для диагностики поздних осложнений применяют как весь комплекс современных средств визуализации, так и диагностическую лапаротомию. Иногда диагноз устанавливают только на аутопсии [17, 40–43].

    Тромбоз КФ и НПВ

    Тромбоз КФ и НПВ после имплантации современных моделей КФ диагностируют в 2,7–25% случаев [25, 39, 44].
    Рутинное выполнение ангиосканирования значительно повышает частоту выявления тромбоза НПВ и КФ — 
до 26,9% [45–48], а в течение первых 2 лет после имплантации — до 38,7% [49]. В качестве предрасполагающих к тромбозу факторов рассматривают низкую по отношению к почечным венам имплантацию КФ, отказ от антикоагулянтной терапии, гиперкоагуляцию, наличие злокачественного новообразования, особенности съемных биконических моделей КФ [22, 44, 50–52]. Следует учитывать, что у значительной доли пациентов с данным осложнением окклюзия КФ и НПВ служит показателем того, что фильтрующее устройство выполнило свое предназначение и предотвратило массивную эмболизацию легочного артериального русла [46, 50, 51]. По данным И.И. Затевахина с соавт., эмболию в КФ отмечают у 9,3% пациентов при сроке наблюдения до 10 лет [45]. Хроническая венозная недостаточность обеих нижних конечностей, развивающаяся в результате тромбоза НПВ и КФ, значительно ухудшает качество жизни человека, способна стать причиной инвалидизации, но жизни больного не угрожает, если тромбоз не распространяется проксимальнее КФ [50].

    ТЭЛА после имплантации КФ

    ТЭЛА после имплантации КФ диагностируют достаточно часто — в 1,1–7,7% наблюдений [8, 24, 44–46, 53]. Так, С.А. Athanasoulis et al. сообщили о развитии ТЭЛА у 97 из 1731 больного (5,6%), причем у 12 из них диагноз был поставлен лишь на аутопсии. Общее число летальных исходов от легочной эмболии в постимплантационном периоде (в среднем — через 135 сут) составило 65 (3,8%). Обращает на себя внимание тот факт, что клинический диагноз тромбоза НПВ после установки КФ был поставлен лишь 3,2% больных [25]. Установка КФ в супраренальную позицию увеличивает частоту постимплантационных легочных эмболий [54]. Использование инструментальных методов исследования повышает долю выявленных после имплантации КФ новых случаев ТЭЛА до 21% [49].
    В качестве причины ТЭЛА, произошедшей несмотря на установку КФ, рассматривают формирование флотирующего тромба в «слепом кармане» между тромбированным КФ и почечными венами, неполное раскрытие, некорректную позицию КФ, миграцию его в правые отделы сердца [52, 55–57]. Возможно развитие легочной эмболии из участков венозного русла, не защищенных КФ (почечные, печеночные, гонадные вены, двойная НПВ, вены верхних конечностей, правые отделы сердца), «проскальзывание» тромбоэмболов через КФ, сформировавшиеся после тромбоза НПВ паракавальные венозные коллатерали [58]. По-видимому, такие клинические ситуации возможны, но значительно выше вероятность формирования эмболоопасного тромба на краниальной поверхности КФ. В литературе представлены единичные сообщения об открытом удалении эмболоопасных тромбов, сформировавшихся на краниальной поверхности фильтрующего устройства [52].

    Пенетрация элементами КФ стенок НПВ и окружающих органов

    Ограниченное проникновение элементов КФ в стенку НПВ является важным механизмом фиксации имплантируемого устройства. Однако постоянное давление металлической конструкции изнутри на стенку сосуда может вызывать проникновение ее острых частей за пределы НПВ и осложнения различной степени тяжести. Согласно совместному практическому руководству American College of Radiology и Society of Interventional Radiology, пенетрацией НПВ следует считать проникновение элемента устройства более чем на 3 мм от наружной поверхности сосуда [4].
    Проанализировав базу данных MEDLINE за 1970–2014 гг., включающую 88 клинических исследований и 112 описаний клинических случаев, Z. Jia et al. сообщили, что из 9002 пациентов с 15 различными типами КФ пенетрация была обнаружена у 19% (1699 из 9002) больных и в 19% из этих наблюдений сопровождалась повреждением окружающих структур (322 из 1699). Только 8% пенетраций манифестировали яркой клинической симптоматикой (болевой синдром, геморрагические осложнения), 45% были бессимптомными, и в 47% случаев клинические проявления пенетрации описаны не были. Повреждение НПВ и окружающих структур потребовало открытого хирургического вмешательства, включая удаление КФ (n=63), эндоваскулярного стентирования или эмболизации (n=11), эндоваскулярного извлечения постоянной модели КФ (n=4), чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника (n=3). Зарегистрированы 2 летальных исхода [17].
    Впечатляет перечень органов и структур, в которые проникали элементы КФ. Чаще всего выявляли пенетрацию в двенадцатиперстную кишку, поясничный позвонок и аорту. Кроме того, описана пенетрация «ножек» КФ в тонкую и толстую кишку, диафрагму, поджелудочную железу, печень, почки и надпочечник, мочеточник и почечную лоханку, подвздошную, поясничную артерию, почечную артерию и вену, поясничные мышцы и лимфатические узлы. Пенетрацию выявляли значительно чаще после имплантации конических моделей КФ [17, 18, 59–61].
    В ряде случаев элементы одного КФ пенетрировали в три и даже четыре органа одновременно [17]. О наблюдениях одновременного проникновения «ножек» фильтра в различные соседние органы сообщают многие исследователи [18, 41, 62, 63].
    Клиницисты отмечают роль конической конструкции КФ в развитии пенетрации [21, 24, 61]. Так, Y. Saleh et al. описали пенетрацию всех 6 ножек фильтра Greenfield через 2 года после его имплантации [62]. Имплантируя животным КФ Gunther Tulip и Celect, А. Laborda et al. обнаружили, что уже через 1 мес. пенетрировали 59,3% «ножек» фильтров, при этом в ходе лапароскопии геморрагических осложнений не наблюдали [64]. Через 30 дней после имплантации КФ Cook Celect пенетрацию элементов устройства наблюдали у 39% пациентов, а через 90 дней — уже у 80% [18].
    Высокий риск пенетрации неет и имплантация КФ модели Bird’s Nest. Обследуя больных в постимплантационном периоде, M.S. Starok et al. выявили сквозное повреждение стенок НПВ в 100% случаев [65].
    Среди статистически значимых предпосылок к пенетрации НПВ элементами КФ отмечают длительное нахождение инородного тела в сосуде, женский пол и наличие злокачественного новообразования [18, 66].
    Стандартное эндоваскулярное удаление КФ при повреждении «ножками» сосудистой стенки способствует регрессу болевого синдрома [38], однако может приводить к формированию псевдоаневризмы НПВ [67]. Пенетрация в окружающие органы и их разрушение во многих случаях выступают в качестве показаний к лапаротомии [41, 52, 68, 69]. Описано единственное наблюдение полностью лапароскопического удаления КФ Cook Celect, пенетрация элементов конструкции которого сопровождалась выраженным болевым синдромом, требующим назначения наркотических средств [70].

    Пенетрация КФ в двенадцатиперстную кишку

    Впервые пенетрация в двенадцатиперстную кишку стержней-распорок КФ Mobin-Uddin через 7 сут после его установки описана G.L. Irvin в 1972 г. [71]. В последующем число наблюдений прогрессивно возрастало, и в 2012 г. R.D. Maglor et al., проанализировав базы данных PubMed MEDLINE, Web of Sciences и LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), сообщили о 21 клиническом случае дуоденальной пенетрации. Наиболее часто данное осложнение развивалось при имплантации фильтров Greenfield, Bird’s Nest или Mobin-Uddin. У половины больных период после имплантации составлял 5 лет и более. Клинические проявления в виде болей в правых отделах живота и эпигастрии наблюдали у 11 больных, симптомы желудочно-кишечного кровотечения — у 5 пациентов (23%). Открытые оперативные вмешательства были выполнены 20 больным, причем только 10 пациентам проведены каватомия и удаление фильтра. В остальных случаях отсекали и удаляли пенетрирующую в кишку «ножку» КФ, а дефект кишки ушивали [61].
    Разрушение элементами КФ стенки двенадцатиперстной кишки может сопровождаться формированием дуоденальных язв, профузным желудочно-кишечным кровотечением [72–74].
    Наряду с работами, посвященными описанию оптимальной техники открытого извлечения фильтрующего устройства и его элементов [27, 52, 59, 68, 69, 74], в литературе представлены сообщения об успешном эндоваскулярном удалении КФ, пенетрирующих в двенадцатиперстную кишку [75, 76]. Кроме того, интерес представляет сообщение R. DuraiRaj et al. об эффективном консервативном лечении данного осложнения у пожилой больной с высокой степенью операционного риска [77].

    Пенетрация КФ в тонкую или толстую кишку

    J.D. Balshi et al. описали 2 случая перфорации тонкой кишки ножками фильтра Greenfield, потребовавшей выполнения лапаротомии, ушивания кишки и удаления фильтра [78]. Пенетрация ножки КФ в брыжейку тонкой кишки может стать причиной фиксации тонкой кишки к месту повреждения с формированием заворота и тонкокишечной непроходимости [59].
    Мы нашли в литературе только одно описание пенетрации КФ (Cook Celect) в толстую кишку. Осложнение протекало бессимптомно, «ножка» КФ была обнаружена в ходе колоноскопии через 2 года после имплантации. Больной был успешно оперирован [79].

    Пенетрация КФ в поджелудочную железу и печень

    О пенетрации КФ Cook Celect в поджелудочную железу у 2 больных из обследованных 265 сообщают D. Zhou et al. [18]. Kalva SR et al., имплантируя КФ в супраренальную позицию, обнаружили пенетрацию фильтра в печень и поджелудочную железу у 2 больных из 70 [54]. Возможна сочетанная пенетрация КФ конической конструкции в двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу [42]. Последствием повреждения поджелудочной железы может стать формирование псевдокисты с развитием механической желтухи [80]. Описана пенетрация фрагментов конструкции КФ в паренхиму печени при неудачной попытке эндоваскулярного удаления устройства [81].

    Пенетрация КФ в аорту

    Тесная связь НПВ с брюшным отделом аорты создает реальные предпосылки для ее повреждения. В литературе представлены сообщения о пенетрации «ножек» КФ в аортальную стенку [19, 82], что может приводить к развитию забрюшинной гематомы, псевдоаневризмы аорты [60, 83], аортокавальной фистулы [63] и пристеночного тромбоза аорты [41]. Сходные последствия влечет за собой повреждение «ножкой» КФ поясничной артерии [84–86]. Данные осложнения наблюдают после имплантации КФ конической конструкции и КФ Bird’s Nest. Основным клиническим проявлением осложнения выступает болевой синдром [60, 63, 82]. Оптимальным методом лечения в такой ситуации является эндоваскулярное удаление КФ [82]. При формировании псевдоаневризмы успешно выполняют селективную эмболизацию поясничной артерии [82] или установку стент-графта [60]. Наряду с эндоваскулярными вмешательствами выполняют открытые операции [19, 41, 83].

    Пенетрация в поясничные позвонки

    Пенетрация КФ в поясничный позвонок (L2–L3) может вызывать сильные боли в спине, требующие назначения наркотических средств, и сопровождаться повреждением других органов [63, 87, 88]. Наряду с этим описано бессимптомное течение данного осложнения [89]. При изолированном повреждении поясничного позвонка выполняют эндоваскулярное удаление КФ [87] либо ограничиваются консервативным лечением [88, 89]. Комбинированное повреждение требует выполнения открытого оперативного вмешательства [63]. Для удаления КФ из просвета НПВ наряду с каватомией применяют извлечение предварительно сложенного КФ через прокол в стенке НПВ либо через поясничную вену [90].

    Пенетрация КФ в органы мочевыделительной системы

    Типичная имплантация КФ тотчас дистальнее почечных вен при развитии пенетрации его элементов может осложняться повреждением почечных вен, лоханки и мочеточника [91–93]. Клинические проявления представлены гематурией или признаками блока мочеточника [93, 94]. Компьютерная томография и уретероскопия позволяют уточнить диагноз. Наряду с эндоваскулярным и открытым удалением КФ либо его элементов выполняют нефростомию и стентирование мочеточника. При асимптомном течении возможно консервативное лечение [93, 94].

    Дистальная и проксимальная миграция КФ

    Миграцию КФ авторитетные международные руководства определяют как смещение устройства более чем на 2 см в краниальном либо каудальном направлении по отношению к первоначальной позиции [4]. Частота поздней дистальной миграции КФ достигает 3,2% случаев [48]. Дистальная миграция может сопровождаться пенетрацией в брыжейку тонкой кишки и выраженным болевым синдромом [95]. О спонтанном смещении КФ из инфраренальной в супраренальную позицию с развитием забрюшинной гематомы сообщают R. Satya et al. [96]. Проксимальную миграцию в правое предсердие с фатальным исходом может спровоцировать массивная тромбоэмболия в КФ [97].

    Миграция КФ или его фрагментов в правые отделы сердца и ветви легочных артерий

    C.A. Owens et al., проанализировав базы данных MEDLINE и OVID с 1967 по 2008 г., опубликовали сообщение о 98 наблюдениях миграции КФ в правое предсердие (n=22), правый желудочек (n=17), легочные артерии (n=11) либо фиксации фильтра в трикуспидальном клапане. Ведущими клиническими симптомами были аритмия (45,5%) и боли в грудной клетке (33,3%), отсутствовали клинические проявления у 22,7% больных. В общей сложности 34 больным (34,7%) для удаления КФ была выполнена торакотомия (умерло 2 больных), 31 — успешное эндоваскулярное вмешательство. Остальным больным по разным причинам оперативное вмешательство не выполняли либо попытка эндоваскулярного удаления была безуспешной (умерли 11 больных) [56]. В качестве причин поздней миграции КФ авторы предполагают неполное его раскрытие, большой диаметр НПВ, массивную тромбоэмболию в КФ, разрушение КФ, смещение его проводником при установке центрального катетера [56, 98, 99]. М. Porcellini et al. описали миграцию КФ TrapEase, дислоцированного в результате эмболизации тромбом, в правое предсердие у больного с открытым овальным окном, что дополнительно осложнилось ишемическим инсультом и тромбоэмболией плечевой артерии [100].

    Фрагментация КФ, перфорация миокарда, тампонада сердца

    Значительную опасность жизни больного представляют разрушение конструкции КФ и миграция (как правило, проксимальная) его фрагментов. Фильтрующие устройства выполняют из нержавеющей стали, титана и различных сплавов. Однако эта гибкая и изящная конструкция находится в условиях постоянного воздействия статических, динамических нагрузок, органических и неорганических веществ плазмы крови. В результате разрушение КФ наблюдают достаточно рано после его имплантации. Так, W.R. Chitwood et al. описали разрушение КФ Bird’Nest уже через 4 сут после его имплантации, причем фрагменты устройства мигрировали в правое предсердие и легочные артерии [101]. Обследуя больных с имплантированными в течение 5 лет КФ Bard Recovery, W. Nicholson et al. обнаружили разрушение конструкции фильтра и эмболизацию фрагментами, включая перфорацию миокарда и гемоперикард, у 25% больных [102]. Фрагменты КФ ALN через 10 лет после его имплантации наблюдали у больного одновременно в ветви легочной артерии, печеночной вене, эпикарде, стенке правого желудочка и межжелудочковой перегородке [103]. M.D. Tam et al. описали миграцию фрагментов КФ в легочные артерии, правый желудочек, почечные, подвздошные и бедренные вены [104]. Фиксация отломка КФ в трабекулярных мышцах может приводить под воздействием сердечных сокращений к перфорации стенки предсердия или желудочка, гемоперикарду и тампонаде сердца, что требует выполнения экстренного оперативного вмешательства [101, 102, 105].
    В ряде случаев удается удалить мигрировавший в правый 
желудочек КФ и его фрагменты эндоваскулярно [11, 106]. 
    При неудаче внутрисосудистого вмешательства у стабильных больных с высоким операционным риском возможно консервативное лечение [107]. Фрагменты КФ из ветвей легочных артерий, как правило, удалить не удается [108].

    Ангуляция КФ и фиксация его неоинтимой  к стенке НПВ

    Через несколько лет после установки КФ наблюдают изменение его оси со смещением обоймы устройства в почечную или поясничную вену [4, 52, 109]. Это явление рассматривают как следствие рубцового процесса, частичного разрушения конструкции, пролиферации неоинтимы. В результате обойма съемной модели КФ, несущая крючок для его удаления, оказывается закрытой эндотелием, рубцовой тканью или пристеночными тромботическими массами и недоступной для удаляющей КФ петли. Биконические фильтры (OptEase, TrapEase) и фильтры комбинированной конструкции контактируют с эндотелием своими боковыми гранями на значительной площади, в связи с чем фиксация их к стенке полой вены происходит быстрее. Превращение съемной модели КФ в постоянный фильтр представляет опасность в случае его некорректной позиции, особенно у молодых больных с ожидаемым длительным периодом жизни с инородным телом. При наличии показаний возможно прямое открытое удаление такого «съемного» фильтра [52, 110].
    Смещение КФ интравенозными проводниками описано в ряде работ, поскольку человека с ранее имплантированным КФ в течение жизни могут неоднократно госпитализировать по различным причинам и в процессе лечения выполнять катетеризацию центральной вены. Обратная тракция проводника, запутавшегося в элементах конструкции КФ, способна не только сместить и разрушить эндоваскулярное устройство, но и травмировать стенку полой вены [111].

    Заключение

    Пути стратегического решения проблемы минимизации жизнеугрожающих осложнений имплантации КФ клиницисты видят в системной профилактике ВТЭО у госпитальных больных, в отказе от рутинного применения фильтрующих устройств, строгом определении показаний к их использованию, приоритете съемных моделей фильтров [2, 3, 51]. Перспективное направление — создание биоабсорбируемых моделей КФ. Экспериментальные данные [112] обнадеживают исследователей, однако опыт клинического применения в настоящее время отсутствует.
    Между тем повседневная клиническая практика уже сейчас требует решения значительного числа тактических задач. В настоящее время количество людей, живущих с имплантированными КФ, вынужденных пожизненно сосуществовать с далеко не безопасным, как показал опыт, инородным телом в НПВ и составляющих, таким образом, группу потенциального риска развития осложнений, исчисляется сотнями тысяч. С увеличением длительности нахождения фильтрующего устройства в магистральном сосуде вероятность развития жизнеугрожающих осложнений увеличивается. В последние годы в США отмечают увеличение числа судебных исков, связанных с поздними осложнениями имплантации КФ [113]. На основании баз данных MEDLINE и FDA MAUDE для идентификации 23 типов КФ, применяемых в США, и связанных с ними осложнений разработано интерактивное мобильное приложение IVC Filter Compendium на платформах iOS (Apple) и Android (Google) [10].
    При поступлении больного с неясной клинической картиной и проведении дифференциальной диагностики рекомендуют учитывать в качестве этиологического фактора патологического процесса наличие инородного тела в НПВ с возможной его пенетрацией в окружающие органы, фрагментацией, миграцией отломков и даже перфорацией миокарда [42, 56, 61].
    В ходе выполнения лапаротомии врачам хирургических специальностей следует помнить о большой частоте бессимптомных пенетраций ножками КФ стенки НПВ во избежание повреждения органов брюшной полости при ее ревизии и собственных рук.
    В настоящее время только формируется основанный на значимом числе собственных наблюдений и подтвержденный клинической практикой лечебно-диагностический алгоритм у больных с поздними осложнениями имплантации КФ, который уже сейчас является необходимым как сосудистым, так и общим хирургам, и его актуальность с каждым годом будет только возрастать.

Источник: www.rmj.ru