Гипотензивные лекарства

Гипотензивные препараты — медикаментозные средства, применяемые в медицинской практике для снижения, нормализации показателей артериального давления. Лекарства, обладающие антигипертензивными свойствами, незаменимы для пациентов, страдающих артериальной гипертонией. Гипотензивные препараты последнего поколения характеризуются не только высокой эффективностью, но и имеют минимальный спектр противопоказаний, возможных нежелательных реакций.

Особенности гипотензивных средств

Гипотензивные средства — препараты, действие которых направлено на стабилизацию показателей кровяного давления, улучшение общего состояния больного, купирование симптомов, характерных для гипертонии.

Прием гипотензивных препаратов позволяет устранить основную причину развития артериальной гипертензии — сужение просветов кровеносных сосудов, обусловленное спазмированием тканевых структур гладких мышц.

Спровоцировать повышение давления могут следующие факторы:

• Гормональный дисбаланс;
• Стрессовые ситуации и психоэмоциональные потрясения;
• Кардиологические заболевания;
• Хроническое переутомление;
• Чрезмерные физические нагрузки;
• Патологии почечного аппарата.

Независимо от причин повышения давления в лечебных целях доктора назначают пациентам гипотензивное лекарственное средство. Данные препараты могут иметь специфические особенности и свойства, поэтому подбираются в индивидуально порядке.

Однако, все гипотензивные лекарства характеризуются наличием следующих терапевтических эффектов:

1. Сосудорасширяющее действие;
2. Гипотензивный эффект;
3. Устранение отечности;
4. Снижение нагрузки на сердечную мышцу, миокард, кровеносные сосуды;
5. Положительное влияние на почечный аппарат, центральную нервную систему;
6. Снижение рисков присоединения сопутствующих заболеваний и осложнений гипертонической болезни (инфарктов, инсультов, ишемии).

Современные гипотензивные препараты, представленные на фармацевтическом рынке, особенно ценятся тем, что стабилизируя артериальное давление, они не оказывают негативного влияния на организм больного и не провоцируют развития каких-либо побочных действий.

По мнению медицинских специалистов, наилучший выбор при гипертонической болезни — это комбинированные гипотензивные препараты, оказывающие комплексное воздействие и позволяющие устранить как клинические проявления, так и причины патологии. Терапевтический эффект достигается либо путем подавления процессов продуцирования специфических ферментов, способствующих повышению давления, либо же непосредственным воздействием на центральную нервную систему человека.

Классификация современных гипотензивных препаратов

На современном фармацевтическом рынке можно найти огромное количество средств, предназначенных для лечения артериальной гипертензии и снижения кровяного давления. Специалисты составили список препаратов гипотензивного действия:

• Антагонисты ангиотензина;
• АПФ ингибиторы;
• Средства, подавляющие специфические бета- адренорецепторы;
• Гипотензивные диуретики:
• Препараты, действие которых направлено на подавление каналов кальция.

Все препараты из представленных выше категорий включают в себя огромное количество медикаментов, обладающих гипотензивными свойствами и снижающими артериальное давление. Подбор оптимального средства зависит от таких факторов, как точный диагноз, стадия развития патологического процесса, присутствующая симптоматика, возрастная категория и общее состояние здоровья больного, реакция его организма на предложенное лечение и других особенностей конкретного клинического случая.

Мочегонные средства

С целью снижения давления врачи часто используют препараты, оказывающие мочегонное действие. Диуретические средства выводят из организма избыточную жидкость, устраняют отечность, что благотворно влияет на функции сердца и кровеносных сосудов.

Гипотензивные диуретики подразделяются на несколько групп:

1. Калийсберегающие (Амилорид) — выводят соли и лишнюю жидкость из организма. Назначаются при сердечной недостаточности, патологиях кардиологического характера.
2. Тиазидные (Индапамид) — нормализуют процессы липидного обмена. Нормализуют водно-электролитный баланс. Действуют предельно мягко и безопасно, а потому подходят для лечения повышенного давления у лиц преклонного возраста, пациентов с диагностированным сахарным диабетом.
3. Петлевые (Лазикс) — эффективны при гипертонических кризах. Быстро действуют, снижая кровяное давление.

Как правило, мочегонные средства используются в качестве одного из составляющих компонентов комплексной терапии при гипертонии.

Ингибиторы АПФ

Препараты, принадлежащие к этой фармакологической группе, особенно популярны при лечении гипертонии. Это обусловлено тем, что АПФ-ингибиторы (Каптоприл, Лизиноприл) не только нормализуют давление, но и благотворно сказываются на функции внутренних органов и систем, снижают вероятность присоединения сопутствующих осложнений.

Однако таблетки имеют и ряд противопоказаний, о которых необходимо знать перед началом терапевтического курса:

• Стеноз почечных артерий;
• Период ожидания появления на свет малыша;
• Гиперкалиемия;
• Наличие в анамнезе больного отека Квинке.

По этой причине, а также в силу наличия ряда достаточно обширного спектра побочных действий данные средства от давления следует принимать только по назначению доктора!

Бета-адреноблокаторы

К указанной группе принадлежат препараты с гипотензивным действием, подавляющие специфические бета-адренорецепторы. Хорошо понижают давление, однако обладают большим спектром возможных нежелательных реакций. Избежать неблагоприятных последствий помогает грамотное дозирование лекарств и применение их по схеме, разработанной лечащим врачом.

К преимуществам бета-адреноблокаторов (Атенолол, Бисопролол) можно отнести их пролонгированное действие, исключающее необходимость в частом употреблении таблеток, а также высокую эффективность в плане терапии, профилактики сердечной недостаточности, ишемической болезни.

Блокаторы кальциевых каналов

Группа гипотензивных препаратов, действие которых направлено на блокировку каналов кальция и уменьшение всасывания элемента в мускульные тканевые структуры больного. Нормализуют артериальное давление, сводят к минимальным показателям вероятность развития инсульта и других осложнений гипертонии.

Антагонисты ангиотензина II

Новые гипотензивные препараты, характеризующиеся высокими показателями результативности в сочетании с минимальным спектром клинических противопоказаний, возможных нежелательных реакций.

К числу преимущества данных медикаментозных средств относят следующее:

• Отсутствие слияния на показатели глюкозы и плохого холестерина в крови;
• Ярко выраженное гипотензивное действие, аналогичное АПФ ингибиторам, без сопутствующего кашлевого синдрома;
• Быстрая стабилизация артериального давления;
• Снижение вероятности развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности.

Особенно востребован такой препарат от давления, как Лозартан. Средство отлично переносится и практически не имеет противопоказаний, за исключением беременности и грудного кормления.

Рекомендации по выбору лекарственного средства

Для того чтобы правильно подобрать оптимальное средство от давления, необходимо владеть информацией о свойствах и специфических особенностей препаратов разных групп:

• Блокаторы кальция — снижают давление, иногда до критических показателей;
• Мочегонные средства — могут спровоцировать обезвоживание организма и стать причиной дефицита таких ценных веществ, как магний и калий;
• Препараты, направленные на блокирование бета-адренорецепторов, оказывают сильное воздействие на нервную систему, а передозировка может стать причиной внезапной остановки сердца.

Следует отметить, что подобные неблагоприятные последствия возникают преимущественно при самолечении, превышении рекомендованных дозировок и продолжительности терапевтического курса.

Несмотря на то что гипотензивные препараты нового поколения считаются наиболее безопасными, принимать их следует только после предварительной консультации со специалистов, соблюдая все врачебные рекомендации!

Источник: Gipertonikum.ru

    Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД). Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ [1].
    АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ). АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему [2, 3].

    Классификация уровня АД  и определение артериальной гипертонии:

    Оптимальное АД – < 120/80 мм рт. ст.
    Нормальное АД – < 130/85 мм рт. ст.
    Повышенное нормальное АД – 130–139/85–90 мм рт. ст.
    АГ 1-й степени: систолическое АД (САД) – 140–159 мм рт. ст.,
    диастолическое АД (ДАД) – 90–99 мм рт. ст.
    АГ 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.
    АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
    Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.   

    Немедикаментозная терапия 

    При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
    Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл для женщин.
    Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту.
чше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
    Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки).
обходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
    Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
    Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

    Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

    Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 1).

    Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ [4].
     Классификация гипотензивных препаратов:
    1. Диуретики: 
    а) петлевые; 
    б) тиазидные и тиазидоподобные; 
    в) калийсберегающие; 
    г) ингибиторы карбоангидразы.
    2. Антагонисты адренергических рецепторов: 
    а) альфа-блокаторы; 
    б) бета-адреноблокаторы; 
    в) альфа- и бета-адреноблокаторы.
    3. Агонисты адренергических рецепторов:
    а) альфа2-агонисты.
    4. Блокаторы кальциевых каналов.
    5. Ингибиторы АПФ.
    6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
    7. Антагонисты альдостерона.
    8. Вазодилататоры.
    9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
   10. Прямые ингибиторы ренина.
    Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
    Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

    Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
    У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
    У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4]. 
    На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
    В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

    Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
    Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
    Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
    Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
    К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана [5–10].
    Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (n=2350), чем в группе плацебо (n=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия [7–10].
    По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо. Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата. Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов [7–10].
    При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 1.

    При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП (рис. 2).

    Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. В таблице 4 указаны нежелательные последствия применения гипотензивных препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

    Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 5).

    Заключение

    Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
    Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
    В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

Источник: www.rmj.ru

Основные показания для назначения гипотензивных препаратов

Основное и самое главное показание – повышение артериального давления. Европейское кардиологическое общество в августе 2018 года выпустило последние рекомендации по лечению артериальной гипертензии и тактике терапии.

Артериальная гипертензия делится на 3 степени: 1 степень – повышение систолического АД до 140-159 мм. рт. ст. и диастолического до 90-99 мм. рт. ст., 2 степень – 160-179/100-109 мм. рт. ст. и 3 степень – выше 180/110 мм. рт. ст. Если давление пациента колеблется в этих цифрах, то терапия, безусловно, показана.

Нововведение, которое должно коснуться и нашей страны с выходом новых рекомендаций – это введение понятие оптимального и высокого нормального артериального давления. Оптимальное АД – менее 120/80 мм. рт. ст. В этом случае пациенту достаточно продолжать вести здоровый образ жизни, придерживаться рекомендаций по питанию и физической активности, которые помогают снижать сердечно-сосудистый риск – не лечиться, но уже начинать делать вклад в будущее своего здоровья.

Высоким нормальным признаны значения систолического АД от 130 до 139 мм. рт. ст., а диастолического 85-89 мм. рт. ст. И вот тут уже необходимо начинать терапию.

Самое главное – изменение образа жизни. Оно рекомендуется всем пациентам с АГ 1, 2, 3 степени и высоким нормальным АД. Пациентам, у которых значения АД превышают 160/100 мм. рт. ст., показана гипотензивная терапия.

Новые рекомендации

Изменились рекомендации для пациентов с невыраженным повышением АД. Пациентам, давление которых находится в диапазоне 130-160 мм. рт. ст., необходимо рекомендовать здоровый образ жизни и повторный визит через 3-6 месяцев, и ведение дневника артериального давления. Если на контрольном визите к врачу давление в порядке – как при офисном (в кабинете врача) обследовании, так и согласно дневнику давления, доктор посоветует продолжать соблюдать рекомендации и контроль артериального давления раз в год.

Определение риска ССО

Но существуют ситуации, когда гипотензивные препараты назначаются сразу же и при невысоком повышении или даже высоком нормальном давлении. Этому способствует высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Как определить риск ССО?

1. Определить, есть ли факторы риска: мужской пол, возраст после 55 у мужчин и 65 у женщин, высокий уровень холестерина, ожирение или избыток массы тела, повышение мочевой кислоты в крови, малоподвижный образ жизни, курение, стрессы.
2. Определить, есть ли:

• • 3аболевания сердца (инфаркт, ИБС, стенокардия, гипертрофия левого желудочка);
  • заболевания почек (почечная недостаточность, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации);
  • поражение сосудов (расслаивающая аневризма аорты, системный атеросклероз);
  • поражение головного мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака);
  • сахарный диабет.

При совпадении 3 факторов риска или 1 органной патологии из этого списка пациенту присуждается высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск и при давлении больше 130/85 мм. рт. ст. назначаются гипотензивные средства.

Правила приёма гипотензивных препаратов

Гипертония – это хроническая, и, к сожалению, неизлечимая болезнь, которую нужно уметь контролировать для лучшего качества жизни. И кроме правильного приёма медикаментов, человек должен понимать, как правильно измерять АД.

Артериальное давление измеряется дважды (если есть возможность – трижды) в день: утром, только проснувшись, сидя в постели; в обед, в спокойной обстановке, больше чем через полчаса после физической нагрузки, приёма пищи, стресса, или курения; и вечером, после всех гигиенических процедур и перед отходом ко сну. Все цифры заносятся в специальный самодельный или выдаваемый врачом дневник.

Таблетки нужно пить ежедневно

Часто пациенты, достигая нормальных цифр и видя на дисплее своего аппарата давление ниже 140 мм. рт. ст., боятся пить таблетку по расписанию, считая, что снизят давление ещё больше и навредят себе. Но это не так.

Ежедневный приём гипотензивных препаратов, утром или вечером, работает как поддерживающая терапия. Она помогает держать давление на одном уровне, чтоб завтра пациент проснулся снова с оптимальным АД. Менять дозировку можно только лишь в том случае, если врач оговаривал это с пациентом и обсудил алгоритмы терапии при разном давлении. Во всех остальных случаях – строго запрещено отменять терапию.

Советы для забывчивых

Часто пациенты просто забывают принять таблетку, потому что большая доля пациентов с АГ, требующих назначения нескольких препаратов — пожилые или имеющие когнитивные расстройства.

Для таких пациентов существуют несколько советов.

• Ставьте будильник/напоминание на телефоне ко времени приема.
• Кладите таблетки на то место, куда вы наиболее часто обращаете внимание.
• Существуют удобные боксы для таблеток, куда можно расфасовать препараты по времени приема и дням недели. Это будет занимать некоторое количество времени раз в неделю, но увеличит эффективность терапии. Такие боксы-таблетницы можно заказать в интернете за оптимальную цену.
• Попросите ответственного человека напоминать о необходимости приема лекарств.
• Ведите календарь, зачеркивайте каждый день при приеме таблетки.
• Существует также «правило зубной щетки» — класть блистер таблеток в ванной, чтобы утром самый первый взгляд падал на щетку и на лекарство. Проблема в том,что со временем может взгляд «замылиться» и сознание перестанет фокусироваться на таблетках как на чем-то новом, а станет принимать как само собой разумеющееся и встраивать в интерьер.

Не меняйте терапию без консультации врача

Если вы чувствуете себя не очень хорошо, если у вас возникли аллергические реакции или побочные эффекты на препарат – идите к врачу для коррекции терапии. Самостоятельная замена одного препарата может привести к дестабилизации внутренних механизмов организма и эффекту «рикошета» — давление снова начнет ползти вверх, если вы не учли какой-то важный компонент.

Не отменяйте самостоятельно терапию!

Это самая фатальная ошибка. Отмена гипотензивной терапии может «выстрелить» сердечно-сосудистой катастрофой – инфарктом, инсультом, расслаивающей аневризмой аорты, почечной недостаточностью

Соблюдайте временной режим приёма таблеток

Если врач порекомендовал принимать их дважды в день, то стоит соблюдать интервал в 12 часов между приёмами. Например, в 8.00. и в 20.00 каждого дня. Если же одно лекарственное средство с однократным приемом в день, то принимать предпочтительно утром, но в одно и то же время каждый день

Не суммировать приём препаратов

Не пить две таблетки за раз, если пропустили предыдущий приём. Вам повезло и с вами ничего не случилось за время пропуска, но дополнительная доза вещества может навредить организму. Поэтому, если случился пропуск препарата, продолжите приём как обычно, не наращивая дозу.

Какие обследования нужно пройти, чтобы правильно подобрать гипотензивный препарат?

Следует проверить функции органов и систем перед тем, как принимать антигипертензивные средства.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография входят в стандартный клинический минимум.
2. Биохимический анализ крови, в котором необходимо уделить внимание печёночным ферментам (АСТ, АЛТ, билирубин), почечным ферментам (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации), показателям креатинфосфокиназы (КФК), мочевой кислоты, электролитному составу (калий, натрий, хлор сыворотки крови) и сахару крови. Изменение показателей данных ферментов может ограничивать приём гипотензивных препаратов тех или иных групп.
3. ЭКГ, иногда – Эхокардиография (УЗИ сердца).
4. Тщательный сбор анамнеза. Важны такие параметры, как перенесённые заболевания, сахарный диабет, наличие текущей беременности, повреждения почек и печени в анамнезе, гепатиты или циррозы.

Классификация препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии

На уровень артериального давления в человеческом организме влияют три фактора – состояние сосудов (спазм или расслабление), объем циркулирующей крови в организме, минутный объем крови – количество крови, которое выбрасывает сердце в минуту, по сути, минутный объем крови можно понимать, как скорость сердца по перекачке крови. И каждое гипотензивное средство действует на один или несколько этих факторов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)

Самые распространённые и часто назначаемые препараты при гипертонии. Это так называемые «-прилы»: Каптоприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл и т. д.

Механизм действия – блокируют активацию сосудов в периферическом русле, тем самым увеличивая их просвет и снижая давление. Помимо этого, обладают ещё органопротективными свойствами – уменьшают синтез соединительной ткани в почках, сосудах, сердце, снижают губительное действие повышенного давления и ишемии на них. Таким образом, ингибиторы АПФ тормозят развитие хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, улучшают прогноз жизни и снижают смертность.

ИАПФ благотворно действуют на метаболические процессы – регулируют накопление липидов в сосудах, тормозят развитие атеросклероза, улучшают взаимодействие инсулина с клеткой, что играет большую роль в назначении ИАПФ у больных сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. И показаниями к применению ИАПФ является АГ на фоне ишемической болезни сердца, после инфаркта миокарда, при имеющейся хронической болезни почек или сахарном диабете.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ таковы.

• Непереносимость препаратов и аллергические реакции на них.
• Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при единственной функционирующей почке.
• Беременность и лактация.
• Выраженное повышение уровня калия в крови.
• Некоторые пороки сердца – гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта желудочков, выраженный стеноз аортального или митрального клапанов, пересадка внутренних органов.

С осторожностью и взвесив все риски, ИАПФ используются при тяжёлая циррозах и гепатитах, тяжёлых поражениях почек, печени, подагре.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину-II или сартаны

Сартаны обладают теми же свойствам, что и ингибиторы АПФ, отличаясь механизмом действия – если ИАПФ блокировали фермент для синтеза ангиотензина, сужающего сосуды, то сартаны блокируют непосредственно рецепторы, с которыми взаимодействует ангиотензин.

Являются препаратами более нового поколения, чем ИАПФ. Отлично действуют как антигипертензивные препараты, так же назначаются при хронической сердечной недостаточности. Уступая ингибиторам по кардиопротективным свойствам, сартаны назначаются пациентам без сопутствующей патологии или при непереносимости, или противопоказаниях к ингибиторам.

Некоторые исследования отмечают, что необходимо расширить роль сартанов из-за их большой нефропротективной и церебропротективной активности. Также доказана их положительная роль у пациентов с повышением уровня мочевой кислоты в организме.

Диуретики

Диуретики или мочегонные препараты – одна из первых линий в лечение артериальной гипертензии. Они влияют на объем циркулирующей крови в организме. Существует несколько видов диуретиков по механизму действия и получаемому эффекту, но в контексте лечения гипертонической болезни используются только 2 группы – тиазидные диуретики как самые эффективные и калийсберегающие диуретики как препарат выбора второго ряда.

К тиазидным диуретикам, которые используются, относится Торасемид, Гидрохлортиазид, Индапамид. Они увеличивают выделение с мочой натрия, калия, хлора, снижают спазм сосудов на периферии, увеличивая их просвет, и некоторые из них обладают небольшим органопротективным действием.

Калийсберегающие диуретики – Верошпирон, Спиронолактон – используются чаще тогда, когда необходимо увеличить гипотензивный эффект, дополнить терапию. Исходя из названия, они стимулируют выход натрия из клетки, но сохраняют калий внутри. Имеют меньшее гипотензивное действие, чем тиазиды.

Противопоказаниями к тиазидам являются:

• аллергические реакции;
• тяжёлый сахарный диабет;
• почечная и печеночная недостаточность;
• снижение уровня калия в организме;
• возраст до 18 лет.

Калийсберегающие диуретики нельзя применять в следующих случаях:

• аллергические реакции и непереносимость препарата;
• гиперкалиемия;
• почечная недостаточность;
• беременность/лактация;
• возраст до 3 лет;
• одновременный приём препаратов калия и/или нескольких калийсберегающих диуретиков.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Данные препараты тоже действуют на сосудистую стенку – уменьшая вход кальция в мышечную клетку, уменьшают ее сократимость и способствуют ее расслаблению. Если такое происходит в мышечной клетке, выстилающей сосуд – происходит расширение просвета сосуда и снижение артериального давления. К БКК относятся: Нифедипин – как самый первый и короткодействующий препарат, Амлодипин, Исрадипин, Лерканидипин и т. д.

С блокаторами ионов кальция связано некоторое количество ограничений по применению и нежелательных эффектов.

Так, необходимо назначать их соотносительно с величиной ЧСС, так как они могут ее урежать, а ещё провоцировать синдром удлинения интервала Q-T на ЭКГ, что влечёт за собой нарушения проводимости. Вдобавок к этому, короткодействующие формы Нифедипина (короткие – это если в них нет окончания «ретард») при постоянном применении увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений из-за постоянного сужения-расширения сосудов, изменения сосудистой стенки и ее повреждений. Нифедипин остаётся препаратом выбора только при гипертонических кризах.

Противопоказания:

• кардиогенный шок;
• выраженная гипотония;
• ЧСС менее 60-40;
• сердечная недостаточность.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы (Метопролола сукцинат, Бисопролол, Небиволол, Бетаксолол, Карведилол). Препараты используются для снижения ишемии миокарда, болевого синдрома, урежения пульса и снижения артериального давления. Эффект оказывается из-за замедления деятельности сердца, уменьшения его минутного объема и снижения давления. Чаще используются кардиоселективные бета-блокаторы, так как они лучше расширяются сосуды и снижают риск инфарктов и инсультов.

Противопоказанием к ним является:

• тяжёлая сердечная недостаточность;
• редкий сердечный ритм;
• нарушения ритма в виде блокад;
• бронхиальная астма;
• лактация;
• феохромоцитома.

Стоит отметить, что согласно европейским рекомендациям 2018 года по лечению артериальной гипертензии бета-блокаторы отходят на второй план и назначаются только при сопутствующем учащении пульса, после перенесённого инфаркта и ишемической болезни сердца, но никогда – в самом старте терапии у пациентов без сопутствующих заболеваний.

Гипотензивные препараты центрального действия

Данные препараты назначаются тогда, когда максимальные дозы и комбинации препаратов первой линии не работают, используются как дополнительная терапия.

К ним относятся альфа-1-адреноблокаторы – Доксазозин (Кардура), Празозин, агонисты альфа-2-адренорецепторов – Клофелин (Клонидин), агонисты имидазолиновых рецепторов — Моксонидин (Физиотенз). Используются гораздо реже и имеют меньшую доказанную эффективность и меньше снижают риск ССО у пациентов. Чаще используются как препараты первой помощи при гипертонических кризах – Клофелин, Моксонидин.

Противопоказания из-за широты действия препаратов зависят от конкретного действующего вещества, но из общих стоит отметить:

• аллергические реакции и непереносимость препарата;
• выраженная брадикардия;
• выраженная гипотензия;
• нарушения ритма и проводимости.

Основные рекомендации Европейского кардиологического общества 2018 года говорят о том, что лучше стартовать с комбинированных препаратов в средних или минимальных дозах, чем с монотерапии. Монотерапия может быть показана пожилым людям старше 80 лет или пациентам с АГ 1 степени и с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском.

Во всех остальных случаях – комбинации препаратов с различными механизмами действия. Самые эффективные комбинации при 1-2 стадии АГ: ИАПФ/сартаны + БКК/тиазидный диуретик.

На 2-3 стадии необходимо использовать трехкомпонентную терапию из ИАПФ/сартаны + БКК + тиазидный диуретик.

Если АГ резистентная к данной терапии, то ИАПФ/сартаны + блокаторы кальциевых каналов + тиазидный диуретик + спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки/альфа-адреноблокатор/любой другой препарат второй линии и госпитализация в стационар.

Гипотензивные препараты для лечения гипертонических кризов

Гипертонический криз (ГК) – это резкое повышение артериального давление более 180 мм. рт. ст., сопровождающееся разнообразной клинической симптоматикой.

Кризы подразделяются на осложнённые – когда на фоне резкого повышения давления возникают приступы стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, отёк лёгких или ОСН, или это возникающая на фоне других патология – криз при феохромоцитоме, тяжёлой преэклампсии, тяжёлой черепно-мозговой травме, и неосложнённые – без этих поражений.

При купировании осложнённого ГК используются парентеральные препараты для скорого снижения АД в течение 30-120 мин на 15-25% от исходного уровня, достижения АД 160/100 мм. рт.ст. и ниже при наличии показаний в течение 2-6 ч и обязательной госпитализации пациента в стационар.

При ГК без осложнений используются таблетированные препараты для постепенного снижения АД в течение 2-6 ч.

Госпитализировать таких пациентов необходимо в следующих случаях:

• при отсутствии снижения АД на 15-25% от исходного уровня в течение 2-6 ч, при подозрении на вторичный характер АГ;
• молодые пациенты (<40 лет) с АГ 2-3 степени;
• пациенты с внезапно возникшей АГ, до этого не отмечавшие повышение давления;
• беременные.

В настоящее время в РФ зарегистрированы следующие пероральные препараты для купирования ГК: Каптоприл, Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол, Метопролол, Моксонидин.

Для парентерального применения зарегистрированы: Нитроглицерин, Фуросемид, Урапидил, Метопролол и Эналаприлат.

Пациентам важно иметь при себе препараты «скорой помощи» для самостоятельного снижения давления. Самыми эффективными и распространенными являются Моксонидин (Физиотенз) в дозировке 0,2 и 0,4 мг. При кризе необходимо принять одну таблетку под язык и рассосать ее. С успехов используется Капотен (Каптоприл) – ингибитор АПФ короткого действия. Правила приёма те же, что и у Моксонидина.

С какими лекарствами нельзя применять гипотензивные средства?

Во-первых, не стоит использовать одновременно несколько препаратов из одной группы или одного механизма действия, например БРА и сартаны.

Нельзя комбинировать ИАПФ и калийсберегающие диуретики, так как есть риск возникновения гиперкалиемии и острой сердечной недостаточности.

Не рекомендуется злоупотреблять нестероидными противовоспалительными средствами, так как они сами по себе могут повысить давление и нарушить функцию почек, что только ухудшит ситуацию с повышенным давлением.

Повышать давление могут также глюкокортикостероиды, поэтому принимать их необходимо строго под контролем врача и только после назначений.

Опасность передозировки

Как может произойти передозировка? Как правило, она связана с приёмом двойной дозы препарата из-за плохой информированности, из-за приёма других препаратов, снижающих давление, из-за аллергических реакций на препарат.

Что делать в таком случае?

Если ваше давление снизилось ниже 90/60 или меньше на 25% от вашей нормы, снизилось внезапно и ему предшествовали какие-либо изменения в терапии и образе жизни – рекомендуется срочно посоветоваться со своим лечащим врачом для коррекции терапии, и, если возникло жизнеугрожающее осложнение – вызвать скорую помощь, которая поможет не впасть в опасную гипотензию и шок и сможет вывести из этого состояния.

Памятка гипертоникам

Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, должны выполнять свод правил, который поможет совладать со своей болезнью.

1. Не курите! Помните, что каждая выкуренная сигарета повышает уровень давления на 10-15 мм. рт. ст! А отказ от курения даёт сразу минус 20 пунктов в уровне АД.
2. Занимайтесь физической нагрузкой! Помните, что 150 минут умеренной физической нагрузки в неделю (например, прогулка быстрым шагом) снижают все сердечные риски и уровень АД, тренируя человека и укрепляя его сосуды
3. Снижайте вес! С ним гарантировано уйдёт и гипертензия!
4. Питайтесь правильно! Пейте не менее 2 литров воды в день, если вам не противопоказано иное, ешьте много полезных жиров – орехи, морская рыба, авокадо, оливковое масло, много овощей и фруктов, цельнозерновые продукты и уменьшите содержание красного мяса в рационе до минимума!
5. Не ешьте очень солёные продукты! Соль задерживает жидкость в организме и повышает АД!
6. Принимайте статины! Статины – важные препараты, которые не только берегут сосуды от атеросклероза, но и помогают им не страдать от повышенного давления и сохранять свою форму!
7. Пейте таблетки ежедневно и в одно и то же время!
8. Не меняйте и не отменяйте терапию самостоятельно! Грамотно заменить лекарства может только ваш лечащий врач, обращайтесь за консультацией к нему!
9. Радуйтесь жизни, уходите от стрессовых ситуаций, умейте вовремя отказать человеку или дать себе передышку! Жизнь одна, и психическое здоровье – самое важное, что позволяет нам жить комфортно!

Заключение

Артериальная гипертония – это заболевание, которое достаточно распространено, его могут лечить и эффективно лечат многие клиники и доктора. Не нужно отчаиваться, если вам поставили этот диагноз — при правильном лечении, и, что главнее, ведении здорового образа жизни, можно прожить долгую и счастливую жизнь.

Источники

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Esh/esc 2013. Российский кардиологический журнал 2014, 1 (105): 7-94.
2. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(12):131-142.
3. http://www.rgnkc.ru/novosti/new-novye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-2018-goda
4. https://bz.medvestnik.ru/classify/atc/1650.html

Источник: UstamiVrachey.ru