Методы исследования при органическом поражении головного мозга

Часть III

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА (СИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ)

ЗАДАЧИ НЕЙРО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Основная задача изучения высших корковых функций при локальных поражениях мозга, как мы уже указывали выше, заключается в том, чтобы, описав общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, вывести из него вторичные системные нарушения и тем самым приблизиться к объяснению того синдрома, который является следствием основного дефекта. Именно этим путем клинико-психологическое исследование может помочь топической диагностике мозговых поражений и войти как необходимая часть в общую систему клинического исследования больного.

Для того чтобы обеспечить осуществление этой задачи, следует остановиться на тех методах, которые должны быть использованы для этой цели.

Обычное клиническое изучение больного включает тщательное собирание анамнеза, детальное наблюдение за особенностями поведения во время пребывания больного в клинических условиях, анализ его неврологических симптомов, а также ряд дополнительных объективных методов (ото- и офтальмоневрологическое, рентгенологическое, электро-энцефалографическое и биохимическое исследования). Такое исследование создает основные исходные предпосылки для топической диагностики очагового поражения мозга. Однако оно не является достаточным.

Изменения поведения, наблюдаемые при различных очаговых поражениях мозга, часто могут иметь сходный характер. Простое наблюдение во многих случаях может лишь отметить известные нарушения общего поведения больного и его познавательной деятельности, но часто не может установить лежащие в их основе факторы, отличить и оценить симптомы, возникающие в силу различных причин и имеющие разное внутреннее строение.

Известно, например, что подавляющее большинство больных с мозговыми поражениями (органическими и функциональными) предъявляют жалобы на «ухудшение памяти». Однако, как мы уже видели выше, это «ухудшение памяти» может иметь в своей основе самые различные причины. Поэтому совершенно естественно, что задача уточнить структуру и значение симптома, квалифицировать дефект и выделить лежащие в его основе факторы требует особых методов исследования.
я этой цели больной — должен быть поставлен в специально организованные условия, которые давали бы возможность с максимальной отчетливостью выявить соответствующий дефект и ближе проникнуть в его структурные особенности. Только при этих условиях можно получить данные, нужные для квалификации тех факторов, которые его вызвали. Таким требованиям отвечают нейро-психологические методы исследования больного.

Нейро-психологическое исследование, соответствующее задачам клинической диагностики, имеет свои специфические особености и существенно отличается как от обычного лабораторного психологического исследования, так и от тех «психометрических тестов», которые нередко рассматриваются в зарубежной литературе как основной метод психологической работы в клинике.

Лабораторное психологическое или физиологическое исследование, направленное на разрешение общих теоретических вопросов, отличается от клинико-психологического (или психофизиологического) исследования в двух отношениях.

Психолог (или физиолог), занимающийся той или иной теоретической проблемой, выделяет интересующий его процесс, отвлекается от всех других процессов и ведет его изучение в специально созданных условиях.

Нейро-психологическое исследование построено совершенно иначе. Нейро-психолог (или психофизиолог), подходящий к больному с диагностической задачей, не знает, какой процесс или какая сторона психической деятельности больного станет центральной для его дальнейшего исследования. Он должен прежде всего ориентироваться в особенностях психических процессов больного, выделить в результате ориентировочного исследования те изменения, которые являются существенными, и подвергнуть эти симптоматические изменения дальнейшему изучению.

‘С другой стороны, нейро-психолог лишен возможности планировать свое исследование на относительно длительный срок, разделяя (как это делает лабораторный психолог или физиолог) процесс изучения выделенной им проблемы на ряд последовательных сеансов. Как правило, его ориентировочное исследование должно уложиться в относительно короткие сроки, обычно — один или два сеанса, каждый из которых не должен превышать — минут, составляющих лимит, за пределами которого исследование больного часто становится недоступным.

Если добавить к этому, что нейро-психологическое исследование, как правило, проводится у постели больного, то есть в условиях, где лабораторная аппаратура может быть применена лишь в ограниченных пределах, основные черты нейро-психологического (или психофизиологического) эксперимента выступят с достаточной отчетливостью.

Казалось бы, что всеми только что отмеченными чертами нейро-психологическое исследование в клинике приближается к тем кратким диагностическим пробам, которые получили название «психометрических тестов» и которые за последние десятилетия широко применяются за рубежом в практике отбора детей в специальные школы и в практике клинико-психологического исследования. Однако такое заключение является неправильным. Многие основные черты «психометрических тестов» не только не отвечают тем требованиям, которые ставятся перед нейро-психологическим исследованием больных вообще и больных с очаговыми поражениями головного мозга в частности, но при ближайшем рассмотрении прямо противоположны им.

Известно, что «психометрические тесты», ставящие перед собой задачу в относительно короткий срок ориентироваться в психологических особенностях изучаемого субъекта и применить полученные данные для диагностических целей, разделяются на две принципиально разные группы. Одни из них (примером которых являются тесты Бинэ-Термена в любых их вариантах) используют для этой цели ряд эмпирических задач, психологическое значение которых трудно определить, но которые дают возможность количественно оценить успешность их решения и установить то место, которое занимает данный испытуемый среди изучаемой популяции. Такие тесты, однако, не дают никаких оснований для качественного анализа тех психологических особенностей, которые лежат в основе дефектов испытуемого; поэтому даже в применении к таким задачам, как обнаружение детей с умственной отсталостью и дифференциации разных форм нарушения психического развития, они оказываются относительно малопригодными[1] ‘. Те негативные данные, которые были получены при попытках применить эти тесты для характеристики афазий (Вейзенбург и Мак Брайд, ) и поражений лобных долей мозга (Меттлер, и др.), показывают это с полной наглядностью.

Вторая группа «психометрических тестов» направлена на изучение определенных «психических функций»; она ставит своей целью выявить степень нарушения каждой из этих функций и выразить эту степень количественно. Примером таких методик является известная «психометрическая шкала» Г. И. Россолимо, включающая набор проб для исследования таких «функций», как «наблюдательность», «внимание», «память», «внушаемость» и т. п. Частично такие серии тестов, как серия Векслер-Белльвю (Векслер, ), состоящая из набора стандартизованных проб, направленных на исследование круга представлений, понимания арифметических операций, памяти, элементарных формальнологических операций и т. д., относятся к этой же группе.

Теми же особенностями отличается и известная батарея тестов, которая в свое время была предложена Халстедом () как метод измерения так называемого «биологического интеллекта». Включая в свой состав самые разнородные пробы (психофизиологическое значение некоторых из них остается неясным), эта «батарея тестов» приводит в результате к тому, что исследователь выводит общий «индекс снижения биологического интеллекта», который в лучшем случае дает лишь некоторые суммарные данные, составленные из результатов исследования самых разнородных процессов,—и расшифровать значение этих данных з конкретной картине поражений оказывается почти невозможным.

Однако несмотря на то, что эти тесты как будто бы являются психологически более дифференцированными, чем упомянутые выше, они остаются малопригодными для качественного анализа дефектов высших психических функций при очаговых поражениях мозга. Основным недостатком этой разновидности тестов, с одной стороны, является то, что они исходят из предвзятой, соответствующей современным им психологическим представлениям, классификации «функций», далеко не всегда отражающей те формы нарушения психических процессов, которые реально возникают при мозговых поражениях. С другой стороны, и это самое существенное, данная форма «психометрических тестов» ставит своей задачей не столько качественный анализ обнаруженных дефектов, сколько их формальную количественную оценку. Эта оценка может показать, насколько соответствующая «функция» снижена у данного субъекта, но оказывается совершенно непригодной для того, чтобы найти качественные особенности данного нарушения и тем более для того, чтобы перейти к анализу тех основных дефектов, которые стоят за этим «снижением». Естественно поэтому, что применение этих тестов в диагностике очаговых поражений мозга совершенно не оправдало возлагавшихся на них надежд, и даже самое тщательное применение стандартных ‘«батарей» тестов к исследованию локальных мозговых поражений (как это имело место, например, в исследованиях Рейтана и его сотрудников (, , , )) привело к гораздо более скромным результатам, чем можно было ожидать от таких детальных и систематических исследований.

Методы нейро-психологического исследования в клинике очаговых поражений мозга должны поэтому существенно отличаться не только от обычных приемов лабораторного психологического исследования, но и от «психометрических тестов». Они должны отвечать другим задачам и применяться в совершенно иных формах.

Остановимся на основных требованиях, предъявляемых к методам нейро-психологического исследования в клинике очаговых поражений мозга.

Как мы уже сказали выше, нейро-психологическое (или психофизиологическое) исследование в клинике является одним из компонентов клинического (неврологического) исследования больного. Это означает, что оно, как и всякое клиническое исследование, должно исходить из известных представлений о возможных формах нарушений, которые могут встретиться при мозговых поражениях и которые должны быть выявлены при исследовании больного.

Поэтому нейро-психолог (или психофизиолог), работающий в клинике очаговых поражений мозга, должен отчетливо представлять те синдромы, которые возникают при различных по локализации мозговых поражениях, и вести свое исследование с целью выявления одного из этих синдромов. Отвечающее этим задачам исследование должно располагать достаточно широкой серией совершенно конкретных проб, которые позволили бы ориентироваться в том большом диапазоне нарушений, которые могут иметь место у больных с локальными поражениями мозга. Это ориентировочное исследование должно прежде всего включать в свой состав набор проб, направленных на изучение состояния слухового, зрительного, кинестетического и двигательного анализа и синтеза, нарушение которых может явиться непосредственным результатом поражения тех или иных отделов мозговой коры.

Исследование состояния отдельных анализаторов является, однако, лишь исходным, а не исчерпывающим содержанием ориентировочного изучения больного.

Нейро-психологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на «снижение» той или другой формы, психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая (в той мере, в какой это возможно), какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется. Поэтому нейро-психоло^ческое исследование является существенным шагом к тому, что Л. С.Выготский называл квалификацией симптома и что составляет существенное звено на пути от его внешнего описания к его причинному объяснению.

Нейро-психологическое исследование должно показать, появляется ли данный дефект в результате нарушения относительно более элементарных факторов, лежащих в основе соответствующей психической деятельности, или он связан с нарушением более сложного уровня ее организации; оно должно выяснить, является ли данный симптом первичным результатом нарушения какой-нибудь частной предпосылки изучаемой функциональной системы или вторичным (системным) следствием какого-либо первичного дефекта.

Если методика нейро-психологического исследования позволит провести качественный анализ имеющегося нарушения и даст возможность проследить влияние обнаруженного дефекта на целом ряде психических деятельностей больного, обнаруженные с ее помощью результаты могут приобрести нужную надежность и диагностическое значение.

Методики нейро-психологического исследования в клинике должны состоять из ряда проб, направленных на изучение сложной по своему строению формы психической деятельности и вместе с тем допускающих ее системный анализ. Это требование (как и требование относительной краткости исследования) заставляет пользоваться при изучении больных с очаговыми поражениями мозга не только специальными аналитическими пробами, направленными на исследование слухового, зрительного или кинестетического анализа и синтеза, но и синтетическими про-пами, прослеживающими сложные формы деятельности, выполнение которых может нарушаться при разных поражениях и по разным основаниям.

В приемы нейро-психологического исследования больного должны быть введены пробы на повторную и самостоятельную речь, письмо и чтение, понимание текстов и решение Задач; каждая из этих форм сложной психической деятельности требует участия целого комплекса основных зон коры головного мозга и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы. Однако при умелом отборе задач и умелом анализе результатов те трудности, которые обнаруживает больной при выполнении ‘этих задач, позволяют обнаружить своеобразный тип нарушения той или иной деятельности, зависящий от того, какой фактор, необходимый для выполнения этой деятельности, нарушен у больного.

Сказанное приближает нас к следующему требованию, которое относится не только к подбору адекватных методик исследования, но и к способу проведения опыта и анализа получаемого материала. Психологическое исследование должно интересоваться не столько результатом решения задач, сколько особенностями процесса их решения. Иначе говоря, оно требует тщательного качественного анализа деятельности больного, обнаруживаемых трудностей и ошибок.

Качественный анализ наблюдаемого процесса и анализ факторов, лежащих в основе его нарушения, требует применения ряда дополнительных приемов, которые используются при исследовании решения любого задания и которые облегчают структурно-динамический анализ дефекта.

Для того, чтобы лучше проследить, в чем именно состоят дефекты, мешающие выполнению того или иного задания, и с наибольшей отчетливостью выделить тот фактор, который лежит в основе затруднений, следует не ограничиваться стандартным проведением соответствующего опыта, но вводить в него ряд динамических изменений, возникающих по ходу исследования и позволяющих проследить как те условия, при которых выполнение задачи затрудняется, так и те условия, при которых наблюдаемые дефекты компенсируются.

Такой структурно-динамический характер исследования значительно усложняет его проведение; он требует очень большой вариативности и «подвижности» исследования и заставляет полностью отказаться от статического, стандартного применения методик психологического эксперимента. Однако только соблюдение этого условия (требующего» большого опыта) может обеспечить эффективность клинико-психологического исследования.Структурно-динамический принцип нейро-психологического исследования в клинике выдвигает еще одно требование, которое необходимо учесть для получения полноценных результатов. Нарушение высших корковых функций при мозговых поражениях всегда является следствием нейродинамических изменений, характерных для нервной ткани, находящейся в патологических условиях существования. Поэтому нейро-психологическое исследование должно быть построено так, чтобы получаемые результаты указывали не только на дефект соответствующей формы психической деятельности, но и на те особенности нейродинам-ки, которые лежат в основе возникшего нарушения.

Это требование имеет одинаковое значение как при исследовании нарушений, вызванных патологическим состоянием мозга в целом, так и при исследовании очаговых (системных) поражений мозга. Разница между ними заключается в том, что при общемозговых поражениях (гипертензионно-гидроцефальный синдром, коммоционное состояние, желудочковые опухоли, непосредственно нарушающие функцию ретикулярной формации) патологический процесс приводит к общему ослаблению корковой деятельности, снижению тонуса коры, повышению общей истощаемости процессов, протекающих в пределах любого анализатора. В отличие от этого при очаговых поражениях мозга эти дефекты имеют избирательный характер и чаще всего ограничиваются либо пределами одного анализатора, либо же нарушают лишь наиболее высокие уровни организации кортикальных процессов.

Во всех этих случаях нейро-психологическое исследование, как было указано выше (, ), не должно ограничиваться указанием на «выпадение» той или другой психической функции, а по возможности показать, какой тип нейродинамического дефекта лежит в основе имеющегося нарушения психической деятельности. Нейро-психологический эксперимент должен дать возможность обнаружить патологическую слабость нервных процессов в пределах одного или нескольких анализаторов, установить нарушения синтетической деятельности мозговой коры, дефекты внутреннего торможения и связанную с ними импульсивность, патологическую инертность нервных процессов, наконец, дефекты обратной аффе-рентации, приводящие к значительным нарушениям поведения в целом. Все это помогает выйти за пределы психологического описания дефекта и сделать существенный шаг в направлении анализа тех основных патофизиологических нарушений, которые приводят к изменению психической деятельности.

Обеспечив это требование, мы можем уточнить топическую диагностику поражения, а также углубить патофизиологическую характеристику нарушений, что несомненно будет приобретать в дальнейшем все большее и большее значение.

Нейродинамический анализ полученных результатов требует, чтобы внимание исследователя было постоянно обращено на характер нарушений, наблюдаемых при выполнении больным тех или иных заданий. Он предполагает и учет ряда условий эксперимента и применение дополнительных приемов. К условиям эксперимента, учет которых важен для заключения о нейродинамических изменениях, наблюдаемых у больного, относится анализ истощения, наступающего в процессе опыта. Неравномерность истощения при различных видах деятельности (особенно при деятельности, связанной с различными анализаторами) может иметь особенно большое значение. Необходим также и учет влияния побочных раздражителей, которые при патологических состояниях мозга могут легко тормозить начавшуюся деятельность и срывать выполнение задания. К специальным приемам, использование которых может значительно облегчить анализ нейродинамических дефектов, относится изменение темпа опыта, ускорение предъявляемых раздражителей или требуемой деятельности, расширение объема предлагаемых задач, что легко вызывает запредельное торможение и т. д. Эти вариации могут служить «сензибилизирующими условиями», а также могут помочь перейти от простого описания наблюдаемого дефекта к оценке тех нейродинамических изменений, которые лежат в его основе.

Структурно-динамический характер нейро-психологического исследования является важнейшим условием для того, чтобы изучение больного привело к правильному диагностическому заключению. Однако даже при соблюдении всех указанных выше условий остается одно требование, без учета которого полученные результаты не могут иметь необходимого значения. Получаемые результаты должны обладать достаточной надежностью.

Вопрос о надежности данных является основным во всяком психологическом эксперименте. Результаты исследования могут быть связаны со случайными влияниями и сильно варьировать от опыта к опыту; в связи с этим всегда возникает необходимость ответить на вопрос, насколько постоянными и надежными они являются.

При лабораторно-психологических исследованиях вопрос о надежности получаемых результатов обычно решается количеством проведенных экспериментов и степенью устойчивости полученных данных; результаты считаются надежными, если изменчивость полученных показателей является относительно небольшой.

Такой статистический путь исключается для нейро-психологического исследования. Клинико-диагностические эксперименты обычно проводятся лишь относительно небольшое число раз: лимитом является как кратковременность исследования, так и необходимость провести в ограниченный срок значительное количество различных проб, всесторонне освещающих особенности психических процессов больного. Дополнительным обстоятельством, ограничивающим количество возможных проб, проводимых в один сеанс, является быстрая истощаемость больного, вследствие которой длительное проведение одинаковых опытов само по себе начинает давать иные результаты. В силу этих обстоятельств результаты каждой отдельной пробы при нейро-психологическом исследовании больного являются весьма малонадежными.

Значительную надежность нейро-психологическое исследование приобретает иным путем — путем сравнительного анализа результатов группы разнородных проб и обнаружения в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром. Поэтому путем для получения надежных результатов является синдромный анализ.

Мы уже говорили выше (, и II, ), что каждый ограниченный очаг поражения вызывает наряду с первичными нарушениями целый ряд вторичных, системных нарушений и приводит к возникновению синдрома, отдельные составные элементы которого объединены общим типом дефекта. Разбирая синдромы, возникающие при каждом очаговом поражении, мы приводили много фактов, иллюстрирующих это положение.

Каждое нейро-психологическое исследование должно не только выделить соответствующий основной дефект, но и показать, как он проявляется в изменении различных видов деятельности, определяя целый комплекс возникающих нарушений. Вот почему сравнение результатов, полученных при применении различных методик, и обнаружение общего типа расстройств, наблюдаемых при разных видах деятельности, придает результатам исследования клиническое значение и достаточную надежность.

Таким образом, синдромный анализ является не только основным путем, обеспечивающим результаты, адекватные клиническим задачам, но вместе с тем обеспечивает и надежность полученных результатов.

Проведению нейро-психологического исследования, как правило, должны предшествовать ознакомление с данными истории болезни и предварительная беседа с больным. Исследование начинается с серии ориентировочных проб, которые имеют целью выяснить состояние ряда сторон психической деятельности больного и получить предварительные данные, составляющие общий фон или общую характеристику его психических процессов.

Эта серия проб должна носить относительно стандартный характер и включать ряд методик, которые позволяют выявить как состояние отдельных анализаторов (зрительного, слухового, кинестетического, двигательного), так и дать анализ разных уровней построения психических процессов — уровня непосредственных сензомоторных реакций, уровня мнестической организации деятельности, уровня сложных опосредствованных операций, в которых ведущую роль играют связи речевой системы. Естественно, что в число задач, которые должны с наибольшей отчетливостью выявить те или иные стороны психической деятельности больного, должны входить только те, которые являются заведомо доступными для каждого нормального (в том числе и относительно малообразованного) испытуемого. Естественно также, что сложность этих задач должна варьировать, потому что адекватными для испытуемых разного культурного уровня будут не одинаковые задачи, а задачи различной сложности, соответствующей «исходному» (преморбидному) уровню больного. Уже этот первый этап исследования, который должен включать относительно большее число различных по своему назначению (хотя и достаточно коротких) проб, позволяет исследователю выделить как некоторые дефектные стороны психической деятельности больного, так и другие стороны психической деятельности, в которых таких дефектов не обнаруживается.

Весь дальнейший ход исследования, составляющий его второй (избирательный) этап, должен быть посвящен углубленному исследованию той группы психических процессов, которые при предварительном, ориентировочном исследовании выявили определенные дефекты. Естественно поэтому, что, в отличие от предварительного, ориентировочного этапа, этот этап исследования должен быть строго индивидуализированным. Содержание его должно строиться как на основе тех данных, которые были получены на первом этапе, так и с учетом тех фактов, которые получаются на второй (избирательной) фазе исследования. Понятно поэтому, что второй этап нейро-психологического исследования является наиболее сложным, носит наиболее творческий характер и требует наибольшей подвижности ведения эксперимента.

Задача второго этапа заключается прежде всего в углублении фактов, характеризующих основной дефект больного, в квалификации этого дефекта и в выявлении тех факторов, которые лежат в его основе. С другой стороны, задачей этого этапа является анализ того, в какой мере это основное нарушение проявляется в различных видах деятельности больного, составляя основу определенного синдрома.

Именно на этом этапе исследователь должен максимально использовать все методы, «сенсибилизирующие» применяемые пробы, и все приемы, позволяющие исследовать сохранные у больного функции. Исследующий должен установить, какие сохранные формы анализа и синтеза использует больной, чтобы выполнить то задание, которое раньше было невыполнимо, как он перестраивает нарушенную деятельность,опираясь на работу сохранных анализаторов и переводя выполнение задания на более высокий уровень, на котором процессы осуществляются при ближайшем участии системы речевых связей. На этом же этапе должны быть использованы специальные приемы нейродинамической характеристики обнаруженного дефекта.

Специальное значение для детального исследования больного и квалификации обнаруженных дефектов имеет экспериментальное обучение больного.

В целом ряде случаев констатация дефекта, выявленного у больного при однократном исследовании, еще не дает возможности ни оценить устойчивость этого дефекта, ни дать анализ тех факторов, которые его вызвали. В этих случаях ответ на оба вопроса может быть дан лишь в результате экспериментального восстановительного обучения.

Предлагая больному воспользоваться теми или иными вспомогательными приемами и решить предъявленную задачу с опорой на те или иные средства, мы оказываемся в состоянии уяснить, какие именно компоненты наблюдаемого процесса являются нарушениями и какие остаются сохранными. Тщательное изучение динамики нарушенной функции в процессе восстановительного обучения дает, таким образом, возможность подойти к подлинной квалификации дефекта и отличить первично нарушенные функции от различных форм их системных нарушений.

Нейро-психологическое исследование проводится обычно у постели больного и не требует лабораторного оборудования. Однако—и это совершенно естественно — для углубления исследования и уточнения физиологической основы наблюдаемых дефектов в него могут быть включены и специальные методы аппаратурного нейрофизиологического исследования. На данные, полученные таким путем (например, на данные точной регистрации движений с применением механо- и электромиогра-фической записи двигательных реакций, на данные изучения плетизмо-графического и кожно-гальванического компонентов ориентировочного рефлекса, на использование данных электроэнцефалографии) мы уже неоднократно ссылались выше. Все эти данные имеют, однако, дополнительное значение и служат путем уточнения тех фактов, которые были получены в первоначальном нейро-психологическом исследовании.

Третьим, и последним, этапом исследования является составление нейро-психологического заключения, которое должно быть итогом проведенной работы и исходить из сравнительного анализа полученных результатов. Оно должно привести к выделению основного дефекта, описать проявление этого дефекта в различных формах психической деятельности и по возможности подойти к квалификации этого дефекта, к указанию на тот патофизиологический фактор, который лежит в его основе. Только при условии такого анализа заключение может высказать предположение о топических основах наблюдаемых явлений и о том, какое место в полученной картине занимают общемозговые факторы, всегда (в большей или меньшей степени) имеющие место при очаговых поражениях мозга.

Сформулированное таким образом заключение входит в состав общего клинического заключения о больном, которое формулирует предположительный диагноз заболевания. При учете всех перечисленных выше условий нейро-психологическое заключение может составить важный компонент клинического заключения, а нейро-психологический анализ — важную часть клинического исследования больного с локальным поражением мозга.

Эти предварительные замечания позволяют нам перейти к описанию тех методик, которые применяются для изучения больных с очаговыми поражениями мозга в целях топической диагностики. Мы ограничимся описанием лишь некоторых, наиболее оправдавших себя в процессе работы и наиболее адекватных методик, каждый раз указывая, какие результаты могут быть получены с их помощью при различных по локализации поражениях.

Мы начнем с описания предварительной беседы, которая предшествует каждому исследованию больного, затем опишем серию методик исследования гнозиса, праксиса, речевого и интеллектуального процессов, которые могут быть использованы для топической диагностики очаговых поражений мозга. Мы оставим в стороне описание отдельных приемов лабораторного нейрофизиологического исследования и остановимся только на тех методиках, которые могут быть применены у постели больного. Несомненно, что они будут расширяться за счет других многочисленных клинико-психологических проб, изложение которых вышло бы за пределы этой книги.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА

Исследование, проводимое в целях топической диагностики мозговых поражений, должно начинаться с предварительной беседы с больным. Чем более тщательно и подробно проводится беседа, тем более четким и направленным будет дальнейшее клинико-психологическое исследование больного.

Предварительная беседа, проводимая при исследовании больного с очаговым поражением мозга, имеет двойную задачу. С одной стороны, она позволяет исследующему составить общее представление о состоянии сознания больного, об уровне и особенностях его личности, о его отношении к себе и к той ситуации, в которой он находится. С другой стороны, она позволяет выявить основные жалобы больного и обнаружить круг тех патологических явлений, которые могут иметь топическое значение и которые должны быть особенно тщательно изучены. Как правило, основные гипотезы о характере, а иногда и топике заболевания, создаются у исследующего уже во время предварительного опроса больного, а все остальное исследование должно проверить, изменить или отвергнуть эти гипотезы.

Предварительная беседа начинается с ряда вопросов, направленных на выявление общего состояния сознания больного. Исследующий должен получить основные представления о том, насколько больной ориентируется в месте, времени, насколько правильно он оценивает окружающую обстановку и людей, насколько адекватно он относится к себе самому и своему состоянию, насколько правильно он осознает свои дефекты, и в какой мере эмоционально к ним относится.

Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного предварительная беседа должна помочь исследующему ориентироваться и в общем преморбидном уровне больного. Уровень интеллектуального развития, круг представлений, уровень знаний и навыков больного представляются очень важными, позволяя определить тот круг вопросов и задач, которые можно предлагать больному, и избежать неправильной оценки тех затруднений, которые могут встретиться в ходе дальнейшего исследования. Вместе с тем знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценить те факторы, которые могут маскировать имеющиеся у больного дефекты. Так, например, понятно, что высокая автоматизированность счетных операций у математика и инженера позволит ему успешно выполнять операции простого счета, которые при аналогичном поражении оказались бы невыполнимыми для больного другой профессии.

Учет преморбидных особенностей больного часто бывает очень важным и позволяет правильно оценить такие проявления поведения, как замедленность или быстроту ответов, склонность к эмоциональным реакциям или известную сдержанность, которые могут быть как признаком заболевания, так и проявлением индивидуальных особенностей больного.

Очень большое значение для исследования больного имеет выяснение наличия у него явных или стертых признаков левшества эти данные нередко имеют решающее значение для оценки целого ряда симптомов я для общего заключения. Нередко игнорирование этой важной стороны исследования приводило к тому, что отсутствие симптомов поражения ведущего (левого) полушария оценивалось как проявление его сохранности, в то время как на самом деле это было лишь результатом того, что у данного больного левое полушарие не имело ведущей роли.

* * *

Предварительная беседа с больным начинается обычно с вопросов о том, как его зовут и о его родном языке (что может иметь значение для оценки речевых нарушений, если они имеются), о том, где он живет, из кого состоит его семья, где он находится в настоящее время и как давно он считает себя больным. Если ответы на эти первые вопросы дают основание думать, что больной недостаточно ориентируется в месте и времени и недостаточно четко отождествляет окружающих его людей, ему могут быть заданы дополнительные вопросы о том, может ли он назвать даты известных событий, встречался ли он когда-нибудь раньше с беседующим с ним врачом и т. д.

Уже этот начальный этап беседы может дать важные данные для предварительной ориентировки в основных особенностях больного. Это вытекает из общего наблюдения над тем, как вел себя больной во время беседы, как протекает его речь и каковы особенности его ориентировки в окружающем.

Источник: megalektsii.ru

Локально-органические поражения головного мозга пред­ставляют самостоятельную и довольно обширную область при­менения идей и методов медицинской психологии, называемую нейропсихологией. Клиника сосудистых, опухолевых, воспали­тельных заболеваний головного мозга, его травматических по­ражений и атрофических процессов в позднем возрасте — вот далеко не исчерпывающий перечень патологических состояний, где нейропсихология решает задачи уточнения топики пораже­ния мозга, соотнося представления о структуре психологиче­ских процессов с данными о строении высших отделов голов­ного мозга. Использование психологических методов для изу­чения клиники локальных мозговых поражений, механизмов сложной психической деятельности обеспечивает более раннюю н точную дифференциацию локальных и общемозговых симпто­мов (синдромов) в их динамике. Успешное развитие в нашей стране новых клинических областей применения нейропсихоло­гии, таких как неврология и нейрохирургия (включая стерео-таксические методы) глубоких структур мозга [Смирнов В. М., 1976; Кузьмина Т. В. с соавт., 1981], неврология и нейрохи­рургия детского возраста [Симерницкая Э. Г., 1981], дефекто­логия [Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Лебединская К- С, 1981, и др.], психиатрия [Балонов Л. Я. и Деглин В. Л., 1976, и др.], фокальная эпилепсия [Вассерман Л. И., 1974; Вассерман Л. И. и Тец И. С, 1981], эндовазальная нейрохирургия [Моско-вичюте Л. И., 1978, и др.], требует совершенствования нейро­психологических методов исследования не только в топической диагностике локальных поражений мозга, но и для разработки психологически обоснованных, рациональных приемов восста­новления высших психических функций, нарушенных в резуль­тате очаговых поражений мозга [Лурия Л. Р., 1948, 1969; Бейн Э. С, 1964; Цветкова Л. С, 1972; Цветкова Л. С. и др., 1981; Дорофеева С. А., 1973; Шкловский В. М., 1975, и др.]. Нейропсихологические методы также все более широко исполь­зуются в теоретических и экспериментальных исследованиях, внося существенный вклад в понимание мозговых механизмов сложных психических функций [Хомская Е. Д., 1972; Бехте­рева Н. П., 1980; Трауготт Н. Н., 1981]. Таким образом, нейро­психологические методы составляют часть общего комплекса клинического исследования больных в неврологической, нейро­хирургической или психиатрической клиниках. Однако их раз­работка, адаптация и использование в клинико-диагностической практике возможны лишь на основе современных представле­ний о высших психических функциях и их системной органи­зации.

Современные представления о мозговой организации выс­ших психических функций и основные принципы нейропсихологической диагностики. Фундаментальный вклад в нейрофизио­логическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о слож­ной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Это учение, преодолеваю­щее как узкий локализациоиизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов ГГ. К. Анохина (1940, 1971) и И.А.Бернштейна (1947, 1966), психологов Л. С. Выготского (1960), А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Леонтьева (1972). Когда го­ворится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реа­лизуется по-иному и опирается на разные по локализации моз­говые механизмы. Так было сформулировано понятие функцио­нальной системы, где под «функцией» понимается, как ука­зывает А. Р. Лурия, «сложная приспособительная деятельность организма, направленная на осуществление какой-либо физио­логической или психологической задачи». Работы П. К. Ано­хина по теории функциональных систем, роли «обратных аффе-рентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой органи­зации психических функций, начатые еще в 30-х годах, полу­чили в настоящее время широкое распространение в нейоофи-зиологии, нейропсихологии и нейрокибернетике. Н. А. Берн-штейн (1947) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес сущест­вовавшим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на суб­кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферент­ной, но и афферентной системами. Исходя из этого любое про­извольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо­действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель­ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на си­стему совместно работающих зон головного мозга и в первую очередь коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона вносит свой специфический вклад в реализацию психической функции. Положения теории функциональных систем П. К-Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изу­чении патофизиологических механизмов афазий и апраксий.

методы неоднородного статистического анализа – предыдущая | следующая – нейропсихология

Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Содержание

 

Источник: vprosvet.ru

Какие бывают органические поражения мозга

Головной мозг можно повредить в любом возрасте. ОЗГМ образуется в результате патологических изменений, чаще они необратимы. Примерами поражения могут быть опухоль, доброкачественная или злокачественная киста, атеросклероз. Изменения могут быть локальными или диффузными.

При первом «страдает» какой-либо один вид активности, например, память. При диффузном клиническая картина более широкая.

Виды поражения мозга:

• Возникновение патологии на фоне серьезных заболеваний сердца, нервной системы, сосудов.

Данное заболевание проявляется в процессе атеросклеротического поражения сосудов мозга, болезней Паркинсона и Альцгеймера. При атеросклерозе головному мозгу не хватает кислорода или питательных веществ, нервная система начинает постепенно отмирать.

При Альцгеймере в мягких мозговых тканях формируются бляшки, которые на 90% состоят из белка амилоида. Его повышенное содержание не дает образовываться и развиваться нейронам.

• Возникновение патологии на фоне недуга внутренних органов.

Органические поражения головного мозга способны стремительно прогрессировать, если в организме плохо функционирует печень или почки. Данные изменения могут происходить из-за больших скоплений токсинов, которые могут негативно воздействовать на работу всех жизненно важных органов, разрушать все нейронные связи.

Если вовремя заметить симптомы заболевания, то при грамотном лечении с деменцией можно справиться. Но только избавления от вредных токсинов для борьбы не будет достаточно, при этом понадобится лечение медицинскими препаратами.

• Интоксикация.

В большинстве случаев поражение мозга происходит из-за воздействия на него большого количества алкогольных напитков, суррогатов, некачественного табака. Возможно возникновение этой патологии на фоне болезней почек и печеночной недостаточности. Проникая в мягкие ткани, они негативно воздействуют на нейронные связи, возможно осложнение в виде деменции, комы.

Органическое поражение всей полости головного мозга может произойти из-за отравления мышьяком, азотом, пестицидами, угарными газами, некачественной бытовой химией, грибами, тяжелыми металлами, приема большого количества лекарственного препарата.

Степень повреждения мозга может быть разной, все зависит от количества отравляющего вещества и глубины поражения тканей. Возможны интоксикационные психозы и галлюцинации. Для стабилизации состояния пациента доктор может назначить успокоительное, препараты, поддерживающие в норме работу сердечно-сосудистой системы.

• Черепно-мозговая травма.

После серьезной черепно-мозговой травмы, возможно проявление последствий. Они могут остаться на всю дальнейшую жизнь. В «лучшем» случае возможны периодическая головная боль, головокружения. Если же случай сложный, то возможно проявление психоорганического синдрома, паралич, нарушение зрения, слуха, парез.

Симптоматика

Далеко не все индивиды знают, что такое органическое поражение. Конкретных симптомов у органического поражения мозга нет из-за сложного генеза, они проявляются индивидуально.

Общие изменения: пониженная активность, невозможность концентрировать внимание длительное время, апатия, неряшливость.

Пожилые люди могут забывать имена родственников, день недели, число, нарушается речь. Если нарушение прогрессирует, то больной забывает слова, не может поддержать диалог. Эмоциональное состояние имеет 2 вида: отсутствие каких-либо эмоций или неадекватное, агрессивное поведение. Бывают галлюцинационные приступы.

Органическое поражение у младенцев

Органическое поражение головного мозга у детей способно возникнуть уже в период перинатального развития. Во время внутриутробного развития нервная система плода очень слабая и уязвимая, поэтому любой неблагоприятный фактор может негативно отразиться на ней, спровоцировав развитие патологии.

Основными причинами изменения могут быть:

1. гипоксия головного мозга плода;
2. употребление алкоголя;
3. наркотиков;
4. плохое питание;
5. хронические заболевания;
6. родовые травмы;
7. асфиксия;
8. раннее рождение;
9. инфицирование плода.

Отдельно стоит сказать, что слишком «молодой» возраст будущей мамы также может отразиться негативно на развитии плода.

Нарушение работы мозга у ребенка выявляется сразу после рождения. У малыша нарушенный мышечный тонус, тремор, задержка в развитии.

Бывают случаи, когда уровень расстройства головного органа незначительный и выявить ее можно только при помощи специальных медицинских аппаратов. В таких случаях заболевание уже неизлечимо, необходимо только его контролировать. Если вовремя не заметить патологию, она может постепенно прогрессировать и спровоцировать ишемическое поражение, кровоизлияние в мозг.

Органические повреждения всего и какой-либо области головного мозга у детей проявляются в виде сильных головных болей, плохого сна, пониженной концентрации внимания, нестабильного внутричерепного давления. При отсутствии лечения возможны осложнения: нейропатия, эпилепсия, церебральный паралич.

Если патология выявлена после появления малыша на свет, было назначено грамотное лечение, то патологию можно обратить, главное, раньше начать борьбу.

Диагностирование

Органические заболевания области головного мозга должны постоянно контролироваться, даже после удачно проведенного лечения и исчезновения симптомов.

Основные этапы диагностирования: сбор анамнеза, осмотр невролога, проведение компьютерной томографии мозга.

Грамотно собранный анамнез позволяет увидеть временную продолжительность нарушения, степень развития, возможные наследственные факторы.

Томография помогает выявить очаги воспаления.

• Если повреждена лобная доля, то возможны: судороги, паралич мышц глаз, психические нарушения, потеря нюха.
• Если повреждена область темени, то возможны: сбой всех видов чувств, припадки, судороги, снижение внимания, потеря навыка чтения и счета.
• Если повреждены височные доли, то возможны: потеря слуха, обоняния, эпилепсия, без эмоциональность.
• Если повреждены затылочные доли, то возможны: нарушения или потеря зрения, нарушение равновесия движений, возникновение галлюцинаций, судороги.

Методы лечения

Главной особенностью всех видов патологий головного мозга и нервной системы — невозможность восстановления нейронных связей. В процессе грамотного лечения можно лишь остановить развитие заболевания, про стимулировать нормальную жизнедеятельность здоровых участков головного органа.

Пациент должен понимать, что происходит с его организмом. Лечащий врач должен подробно объяснить, что означает понятие «органическое поражение области головного мозга и что это такое».

Лечение органического поражения всего и отдельно взятых областей головного мозга производится определенными группами медицинских средств:

1. Препараты для защиты здоровых нервных клеток, активизации мозговой работы, восстановления и улучшения памяти.
2. Нейропротекторы. Содержат пептиды, аминокислоты, которые стимулируют нормальное кровоснабжение тканей, разжижают и очищают кровь.
3. Противосудорожные лекарства.

Помимо медикаментозной терапии рекомендуется медицинский массаж, он способствует лучшему кровоснабжению клеток мозга, физиотерапию для снятия спазмов. При нарушении речи или нестабильном психоэмоциональном состоянии рекомендуется работа с дефектологом, сеансы с психологом.

При проведении лечения или его отсутствии возможны исходы:

1. Выздоровление. В том случае, если головной орган поражен в малой степени и явные дефекты незаметны, признаки незначительные.
2. Нетрудоспособность. Больной продолжает жить, но ограничен в возможности полноценно работать, заботиться о себе.
3. Инвалидность. Неспособность существовать без дополнительного ухода, сиделки.
4. Летальный исход. Смерть возможна при сложном поражении, пожилом возрасте, неграмотном лечении.

При постановке диагноза доктор должен охарактеризовать заболевание.

В случае с маленькими детьми 90% патологий можно победить.

Лечение пожилых людей проходит сложнее, положительная динамика проявляется только в 50% случаев.

Здесь имеет большое значение общее состояние организма и его способность быстро восстанавливаться.

Источник: MozgMed.ru

И диагностика локально-органических

Клинико-психологические методы

Большинство традиционных синдромов нарушений высших
психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы-
готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче-
ском анализе очаговых поражений мозга различного проис-
хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп-
сихологической феноменологии (понятие современное) в кон-
це XIX — начале XX вв. В течение длительного времени
симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ
рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев
неврологической диагностики, а методы их выявления специ-
ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи-
ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из
основоположников нейропсихологии — в первых своих моно-
графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти
методы клинико-психологическими или психофизиологиче-
скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы
истории применения методов психологической диагностики
при локально-органической патологии мозга, как правило, спе-
циально не рассматриваются¹, хотя общие очерки истории
изучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма
фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия
(1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек-

¹ По общей и клинической нейропсихологии существует огромная
литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже
монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те
источники, которые дают представление о путях развития нейропсихо-
логической диагностики, в частности ее методического аппарата.

₍тивных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuro-
psychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of
Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R.
McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини-
lo-психологические приемы исследования нарушений речи,
узнавания, действия использовались авторами описании и но-
сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче-
ские приемы, используемые опытными врачами).

В последующем, по мере более углубленного изучения
феноменов расстройств высших функций мозга при локаль-
ной патологии стали применяться специально разработан-
ные простые методические приемы. До настоящего времени
известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie,
A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей-
ном. Так в работе известного отечественного невропатолога
Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными
болезнями» (1910) приводятся результаты исследования
больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности
расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др.
Делается одна из первых попыток оценить степень выражен-
ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале
«ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики
Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом
его «профили», как попытка стандартизации исследования и
оценки результатов, несомненно имеют только исторический
интерес.

В неврологических и психиатрических клиниках для ис-
следования больных с органической патологией мозга и в
настоящее время используются некоторые методики, иерво-
начально разработанные для исследования психически боль-
ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по
Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика
для исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от-
считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические
пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра-
ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна-
вания душевных болезней», которая применялась автором для
исследования больных с эпилепсией и церебральным атероск-
лерозом с психическими нарушениями. Эту методику также
охотно использовали и невропатологи для исследования боль-
ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в
частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по-
следовательные картинки», «складывание картинок из частей»
и др.

Экспериментально-психологические пробы широко исполь-
зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи-
мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны
именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан-
фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко
(1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ-
ленные преимущественно на исследование психических про-
цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпа
деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе-
ния не имели, но полученные результаты учитывались при об-
следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти-
кального происхождения и в последующих клинико-анатоми-
ческих сопоставлениях.

Активная и целенаправленная разработка методических
приемов исследования больных с локальными поражениями
мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны.
Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и
верифицированным клиническим материалом. Хорошо извест-
ны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917),
S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist
(1934). Исследования многих авторов в области клинической
нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко-
ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исс-
ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране-
нием затылочных долей мозга. Применялись многие методики
на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п.
Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем
рядом авторов на протяжении почти 20 лет.

Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил
обширный труд изучению локализации функций и клинико-
психологическому описанию афазий. Им впервые описана се-
мантическая афазия, которая впоследствии детально изучена
А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со-
держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно-
зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме-
чательной работой S. Henschen, который на оснований анализа
клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий
(за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб-
лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по
изучению ВПФ предложил большой набор методик для целе-
направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса,
ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого
набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на-
зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и

пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих
проб используются практически во всех известных наборах
(нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо-
нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле-
дования больных в неврологической клинике, дополнив их
своими оригинальными методиками исследования речи при
афазиях по специальной схеме.

К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы
локализации высших функций мозга, в частности методом
клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе
представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд
методик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней-
ропсихологии для анализа нарушений мышления, например
«классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы-
готским.

Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist
(1934) по проблемам локализации психических функций
(также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон-
коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга,
которая основана на узколокализационистских позициях, но
безусловно представляет исторический интерес, как этап на
пути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси-
хика».

По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло-
гии и научной психологии трансформировались и представле-
ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и
синдромов их нарушений для топической диагностики очаго-
вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун-
кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его
учение о функциональных системах, теоретические исследова-
ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии
ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего
становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун-
даментальные исследования в нашей стране положили начало
переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к
их детальному и планомерному изучению с теоретических
(междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи-
ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор-
ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра-
фии «Высшие корковые функции человека и их патология при
локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им
обосновывается теория системной организации ВПФ, приво-
дятся основные принципы нейропсихологической диагностики
и описания методов исследования больных. Об этом много ска-

зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д.,

1987 и др.)-

С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия
в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных
областей являются:

— интеграция огромного опыта клинико-психологических
и экспериментальных исследований своих предшественников
и современников в разработке проблемы локализации ВПФ
и топической диагностики поражений мозга при их наруше-
ниях;

— создание нейропсихологии как науки, разработка теории
клинической нейропсихологии на основе интеграции научных
знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии,
нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли-
нико-психологического опыта;

— разработка оригинальных классификации афазий и ап-
раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару-
шений ВПФ, в частности лобного синдрома;

— создание «батареи» методик для многомерной нейропси-
хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны-
ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра-
ботанные на протяжении многих десятилетий в разных
неврологических, нейрохирургических, психиатрических и
психологических школах, модифицированные и апробирован-
ные им в соответствии с собственными теоретическими пред-
ставлениями;

— создание и многолетнее руководство московской нейроп-
сихологической школой.

Первые систематизированные подходы к диагностике на-
рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены
А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия»
(1947) и «Восстановление функции мозга после военной
травмы» (1948). Но основные теоретические и методоло-
гические принципы нейропсихологической диагностики,
многоаспектное изложение методических подходов к топиче-
ской диагностике нарушений ВПФ были изложены автором
в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции
человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо-
нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ
при локальных поражениях мозга, которые автор рассматри-
вает как инструмент синдромного анализа в их клинико-
психологическом понимании, занимают всю III часть — око-
ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди-
агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание

возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето-
дических подходов для решения конкретных задач топиче-
ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций,
слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче-
ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи
(устной и письменной), счетных операций и мышления.
Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос-
нования и практических рекомендаций по организации и
проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу-
рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому
из частных разделов этой главы.

Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения
и клинико-неврологического и психопатологического обсле-
дования больных с локальной патологией мозга, что несом-
ненно отражает общую клиническую ориентацию автора,
расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и
психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси-
хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен-
но методическом разделе главы приводятся многочисленные
приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что
самое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре-
зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны-
ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к
применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном.
Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым,
Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер-
маном, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечатель-
но, что ряд методик относится к традиционному классу па-
топсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein,
1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение
предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное
запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка,
тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле-
ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет-
рических методик для исследования интеллекта W. Halsted
(1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси-
хологической диагностики. Отметим, что в монографии не
приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного
Материала для практики.

Такое многозначное понимание нейропсихологического ис-
следования привлекло пристальное внимание к «туриевскому
Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало
его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза-
ции методик и количественной оценки результатов иссле-

дования, которые традиционно разрабатываются, в частности
в США¹.

В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема
нейропсихологического исследования», куда вошли методики
из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен-
но за счет анамнестических и клинических данных. Была также
предпринята попытка количественной оценки результатов исс-
ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер-
вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при-
ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г.
под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия
с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально-
личностной сферы и альбомом стимульного материала.

В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично-
стную сферу предлагаются различные патопсихологические и
стандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест-
ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето-
дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по
работе с тестовыми методиками не дается, так же как не об-
суждаются и возможные результаты их применения². Практи-
чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы-
явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов
и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией
Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер-
нобыльской аварии (1994).

Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло-
гической диагностики, следует упомянуть методическое посо-
бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского
университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где
весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле-
дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С.
с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат-
ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых
расстройств в связи с задачами восстановительного обучения
больных.

Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи-
ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де-

¹ Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том
числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man.
N.-Y., Basic Books, 1966).

2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме
(1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования
ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы
нейропсихологической диагностики.

тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики
"Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна-
чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно-
стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче-
ственного и количественной) анализа результатов исследова-
ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых
подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих
корректный качественный анализ с оценочными системами и
элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре-
милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие
методические рекомендации детским невропатологам.

Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо-
танных в московской нейропсихологической школе, отметим
также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте
(1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче-
ских синдромов при локальных поражениях головного мозга
и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда
синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо-
вания.

Определенный интерес для специалистов представят и ме-
тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени-
колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП
преимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив-
ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и
др. материалы в известной мере дополняют методически из-
вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной
«Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ-
ной асимметрии полушарий.

Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в
пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.

Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур-
гической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura
(1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton
(1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако
описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологиче-
ские тесты использовались, главным образом, для выявления
расстройств высших психических функций в результате хирур-
гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного
мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов
в предоперационной топической диагностике при эпилепсии
потребовал особенно тщательного сопоставления с данными
других, более валидных и надежных экспериментальных зада-
ний.

В нейропсихологических исследованиях ленинградской
школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959),
В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок
(1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру-
гих авторов.

Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории
информации и распознавания образов, как уже говорилось, по-
служило основанием для экспериментальных исследований, в
результате которых разработаны и вошли в диагностическую
практику многие принципиально новые методические приемы
исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту-
рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви-
сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге-
мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас-
серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.).

В целях топической диагностики локальных поражений моз-
га стали широко применяться специальные технические уст-
ройства и аппаратура, что значительно повысило объективность
и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с
соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986).

Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч-
ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск
оптимальных вариантов квантификации и стандартизации ме-
тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте-
пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при
афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах
В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро-
вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер-
мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт.
(1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто-
ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло-
гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and
exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammeke_i T.
a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик , в
том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия.
При разработке батареи LBN были использованы традицион-
ные принципы стандартизации и психометрии, но по данным
специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995)
этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про-

¹ Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней-
ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12
лет.

водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз-
можности ограничены.

При всей разновидности методических подходов к ранжи-
рованию и оценке расстройств речи и других высших функций
мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив-
ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос-
становительного обучения больных и оценки его эффективно-
сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност-
ных и социально-психологических факторов, учет которых, как
показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981),
и определяет успех реабилитации больных в целом.

В клинических подразделениях Федерального центра пато-
логии речи для реализации такого рода программ разработана
специальная карта обследования больных с патологией речи,
в которой основное место занимают данные нейропсихологи-
ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др.,
1989).

Источник: studopedia.su