Ишемическое поражение головного мозга у новорожденных

ЭЭГ новорожденных с церебральной ишемией после терапевтической гипотермии

Одной из актуальных проблем неонатологии и педиатрии является гипоксически-ишемическая энцефалопатия, развивающаяся вследствие перенесенной интранатальной асфиксии. В настоящий момент основным способом нейропротекторной защиты головного мозга считается терапевтическая гипотермия — наиболее эффективная и безопасная методика, позволяющая снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы.

Специалисты ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ провели исследование результатов 30 электроэнцефалограмм новорожденных со сроком гестации более 36 недель, перенесших умеренную или тяжелую интранатальную асфиксию с диагнозом церебральная ишемия 2–3-й степени.

В течение первых двух часов после рождения новорожденные с интранатальной асфиксией и с выявленными показаниями к проведению процедуры начинали получать в качестве лечения контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела до 33,5 °С в течение 72 ч. Терапия проводилась неинвазивным методом с помощью аппарата, состоящего из блока системы охлаждения-согревания на водной основе и теплообменного одеяла, которым покрывалось не менее 70 % площади поверхности тела для снижения температуры с оптимальной скоростью.

По окончании терапевтической гипотермии пациентам проводилось согревание с повышением центральной температуры не более 0,5 °С в час, до ректальной температуры 37 °С. При удовлетворительном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляла в среднем 7–9 часов.

Авторами выявлено, что в 87 % случаев гипоксически-ишемического поражения мозга после проведения терапевтической гипотермии общее состояние новорожденных улучшилось, картина ЭЭГ имеет положительную динамику: сохранена синхронность разрядов вспышек, четко прослеживается чередование циклов сонбодрствование, эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Достаточно высокую эффективность проводимого лечения можно оценить и на фоне неврологического статуса новорожденных. У всех детей с церебральной ишемией 2–3-й стадии наблюдалась типичная картина: на момент рождения до проведения терапевтической гипотермии общее состояние тяжелое. Спонтанная двигательная активность снижена. Мышечный тонус дистоничен с преобладанием диффузной гипотонии конечностей. Мышечная сила снижена. Рефлексы конечностей вызываются, снижены, симметричны. Рефлексы новорожденных все отрицательные. На болевой раздражитель реакция движением (сгибание стопы).

При осмотре на 7-е сутки после рождения во всех исследуемых случаях наблюдалась следующая клиническая картина: общее состояние средней степени тяжести, с положительной динамикой, спонтанная двигательная активность достаточная. Мышечный тонус дистоничен с преобладанием умеренного флексорного гипертонуса конечностей. Мышечная сила сохранена, все рефлексы новорожденных положительны. То есть клинически проявляется положительная динамика неврологического состояния новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями после проведения лечебной гипотермии.

Достоверным подтверждением результатов исследования являются результаты ЭЭГ, позволяющей оценить динамику функционального состояния мозга новорожденного на протяжении всего периода болезни вне зависимости от активности ребенка. Несмотря на положительную клиническую картину, необходимо более информативное и доказательное подтверждение эффективности проводимого лечения, в чем и состоит особенность и важность ЭЭГ как метода исследования. ЭЭГ позволяет оценить не только эффективность терапевтической гипотермии, но и особенности электрогенеза развивающегося мозга. аЭЭГ позволяет в ранние сроки выявить судорожную активность, в первую очередь, субклиническую, не сопровождающуюся клиническими проявлениями. Известно, что судорожная активность ухудшает неврологический прогноз детей, перенесших гипоксически-ишемическую энцефалопатию. аЭЭГ обладает рогностической ценностью эффективности лечебной гипотермии которая выражается в восстановлении тренда до прерывистого паттерна.

Таким образом, авторами установлено, что понижение температуры мозга способно ограничить развитие всех основных патогенетических механизмов повреждения нейронов головного мозга, то есть системная лечебная гипотермия вызывает регресс неврологических нарушений, способствуя довольно быстрому восстановлению структур ЦНС и значительно меньшему их повреждению в результате перенесенной интранатальной асфиксии.

 

Источник: «Особенности ЭЭГ новорожденных с церебральной ишемией после терапевтической гипотермии» И.Г. Хмелевская, Н.С. Разинькова, О.Г. Бец, А.В. Серёжкина, Т.А. Миненкова, С.Г. Боева

http://vestnik.volgmed.ru/ru/issue/322/ №3 2019 (71)

https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1570428099-vestnik-2019-3-3419.pdf (статья)

Метки: научные исследования, неонатология

06.04.2020

Источник: nasdr.ru

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
 
 

Немедикаментозное лечение:
Единственным методом немедикаментозного лечения, относительно широко используемым у детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую асфиксию в родах, является контролируемая лечебная гипотермия.
1057;уть методики заключается в создании гипотермического воздействия, позволяющего прервать вторую фазу гипоксически-ишемического повреждения и снизить количество погибших нервных клеток в результате вторичного энергетического дефицита/апоптоза [7-14].

Показания к проведению гипотермии
Клинико-лабораторные и инструментальные показатели тяжелой интранатальной асфиксии:
1. Любой из трех признаков:
— оценка по шкале Апk.
6;должении   реанимационных мероприятий в возрасте 10 минут жизни;
— тяжелый лактатацидоз: рН ≤ 7,0, дефицит оснований, ВЕ ниже – 16 ммоль/л, лактат ≥10 ммоль/л.
2. Патологическая не .
87;о шкале Sarnat) — глубокое угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, гипотония, ступор, кома или судороги.
3. Данные амплитуд-интегрированной энцефалографии (аЭЭГ) в
.
мозга, либо на приступы.

Противопоказания к проведению гипотермии:

• гестационный возраст менее 36 недель;
• вес ≤ 1800 г;
• внутричерепные кровоизлияния;
• повреждение мягких тканей головы или переломы костей свода черепа;


• атрезия ануса или множественные пороки развития;
• возраст старше 6 часов.

Процедура проведения лечебной гипотермии
Рекомендуется начинать гипотермию как можно раньше. Статистически значимых различий при сравнении клинических исходов в случае применения селективной (Cool Cap ─ охлаждение головы) и общей гипотермии (системная гипотермия) выявлено не было [15-17]. Метод лечебной гипотермии относится к умеренной гипотермии, целью которой является поддержание ректальной температуры в диапазоне 34,5±0,5ºС в течение 72 часов путем искусственного охлаждения через наружные покровы при помощи специального аппарата Tecotherm Neo. Через 72 часа от начала гипотермии начинается согревание. Цель этого этапа – повышение ректальной температуры со скоростью 0,4- 0,5ºС в час таким образом, чтобы оно заняло 4-6 часов. Согревание не должно быть быстрым, в противном случае это может привести к дистрибутивным гемодинамическим нарушениям и/или провоцированию судорог.

Режимы охлаждения при гипотермии новорожденных.

Потенциальные побочные эффекты, развивающиеся при гипотермии и их решение:

• синусовая брадикардия;
• легочная гипертензия;
• тромбоцитопения;

В большинстве случаев временное повышение температуры тела на 0,5–1°С купирует указанные нарушения.
Во время гипотермии новорожденным проводится парентеральное питание в виду слабой кишечной перфузии. Нельзя допускать появление дрожания у младенца, так как это может стимулировать мозговую активность и метаболизм. При появлении дрожания рекомендуется непрерывная инфузия морфина/фентанил.

Показания к преждевременному прекращению процедуры:

• невозможность достичь целевой ректальной температуры при снижении температуры тела ребенка до предельно минимальной
• стойкое снижение ректальной температуры ниже 34ºС
• стойкая брадикардия <80 уд/мин
• отказ родителей от процедуры

К потенциальным системным неблагоприятным эффектам гипотермии у новорожденных детей относятся по частоте встречаемости:

• увеличение интервала Q-T, синусная брадикардия;
• дисфункция миокарда — снижение контрактильности и сердечного выброса;
• гипотензия;
• тромбоцитопения;
• коагулопатия, гипокоагуляция;
• повышение вязкости крови;
• легочная гипертензия;
• гипогликемия;
• повышенный риск инфекций

Другие патологические состояние, сопровождающие гипотермию, как проявление основного заболевания по частоте встречаемости:

• судороги;
• нарушение функции почек;
• сепсис;
• нарушение функции печени;
• коагулопатии;
• нарушение сердечной функции, требующей терапевтического воздействия;
• гипотензия;
• тромбоцитопения;
• гипогликемия, гипокалиемия.

Наряду с лечебной гипотермией проводится комплексная интенсивная терапия асфиксии, как состояния, сопровождающегося полиорганной недостаточностью:

• поддержание эффективной вентиляции и оксигенации путем налаживания адекватной респираторной поддержки – ИВЛ;
• обеспечение адекватной системной перфузии – коррекция гемодинамических нарушений, транзиторной дисфункции миокарда, проведение плазмо- и гемотрансфузий. Обеспечение адекватного сосудистого доступа – катетеризация центральных вен;
• коррекция метаболических нарушений – гипогликемии, электролитных нарушений;
• седация и адекватная аналгезия с использованием наркотических анальгетиков – морфин;
• купирование судорог с использованием мидазолама и его производных;
• антибактериальная терапия обязательна даже детям с очевидным диагнозом церебральной ишемии, поскольку симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии часто бывают замаскированы симптомами неонатального сепсиса, а также по причине большого количества инвазивных манипуляций, таких как продленная интубация, катетеризации центральных и периферических вен и др.
• во время гипотермии ребенок энтерально не кормится. Соответственно, ему должно быть обеспечено адекватное парентеральное питание, покрывающее основной обмен (см. протокол по парентеральному питанию).
• обязательный инструментально-лабораторный мониторинг:

• рентгенография;
• определение КЩС, гликемии, время свертывания крови, ежедневный общий анализ крови, в первые три дня ежедневный биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи;
• до начала проведения гипотермии целесообразно выполнить нейросонографию с целью исключения внутричерепных геморрагий, а также, чтобы иметь «отправную точку».

 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: снижение летальности и тяжелой психоневрологической инвалидизации.

Источник: diseases.medelement.com

Наталья Сергеевна Сергиенко – кандидат медицинских наук, врач-невролог Педиатрического отделения ЦКБ РАН. Прямой эфир со специалистом состоялся 18 октября 2019 года в социальных сетях фонда «Право на чудо», запись эфира доступа на сайте и YouTube-канале фонда.

Добрый день, уважаемые родители, коллеги и все, кто нас смотрит. Я врач-невролог с 20-летним стажем, работаю в КДЦ ЦКБ РАН, Сергиенко Наталья Сергеевна. Разговор сегодня пойдет о кровоизлияниях в мозг у недоношенных детей и, в частности, о пери- и интравентрикулярных кровоизлияниях, поскольку это наиболее частая причина изменений дальнейшего развития ребенка.

Именно недоношенные дети склонны к подобным изменениям, учитывая патоморфологические особенности мозга. И я хочу конкретизировать, какие же причины являются основными в этой проблеме.

Первое – это наличие в передних рогах боковых желудочков так называемого герминального матрикса. Это специальные клетки-предшественники олигодендроглии и астроцитов, которые находятся еще в незрелом состоянии, именно в те возрастные моменты, когда родился недоношенный ребеночек, то есть до 35-38 недели. Процесс созревания клеток не завершен, они наиболее чувствительны к повреждающим факторам.

Вторая особенность подобных частых кровоизлияний  –  это особенности кровоснабжения мозга, в частности терминальный тип кровоснабжения желудочковой системы мозга, что приводит к нарушению капиллярных связей и отсутствию плавного перехода от артериального к венозному руслу, и клапанной системы. Это может приводить к краевой зоне нарушений кровоснабжения , которая наиболее чувствительна к ишемии. Кроме артериального кровоснабжения, важное значение еще имеют особенности венозного кровоснабжения перивентрикулярных зон и желудочков мозга недоношенных детей, которые тоже, в свою очередь, имеют чувствительность к повреждению этих зон.

Третья особенность патоморфологического строения желудочковой системы мозга у недоношенных  –  это так называемый феномен пассивного давления. Известно, что у доношенных детей кровоток не зависит от системного артериального давления, а недоношенных он зависит напрямую, потому что именно в последние недели беременности формируется ауторегуляция кровоснабжения независимо от артериального давления. Поэтому это является также основным отягчающим фактором, способствующим кровоизлияниям в мозг недоношенных детей.

Причины кровоизлияний общие: гипоксия во врем беременности, гипоксия в родах, хронические заболевания у матери, неблагоприятные токсические воздействия. Именно специфическим у недоношенных детей являются особенности кровоснабжения, поэтому у них чаще происходят пери- и интравентрикулярных кровоизлияния. И это является наиболее частной причиной дальнейших отдаленных последствий неврологического статуса.

Кровоизлияния в мозг бывают четырех степеней.

Первая степень – это когда кровоизлияния только в герминальный матрикс с минимальным внутрижелудочковым кровоизлиянием. Как правило, клинических симптомов при осмотре мы не видим, и оно благоприятно разрешается, без стойкого неврологического дефекта.

Вторая степень внутрижелудочкового кровоизлияния – это кровоизлияние субэпендимальные и интравентрикулярные, которые проявляются уже неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения, судорог, повышения внутричерепного давления, что впоследствии имеет необратимые процессы на уровне нейронов и на уровне нарушений функций проводящей системы и дальнейшего клинического статуса.

Третья степень внутрижелудочкового кровоизлияния –  это когда сочетается субэпендимальные и перивентрикулярные кровоизлияния. Здесь кроме симптомов ВЖК II степени проявляются еще симптомы дислокации ствола мозга, то есть нарушения глазодвигательные, глотания, дыхания, что приводит к стойкому неврологическому дефициту, о котором мы еще поговорим позже.

Четвертая степень –  это внутрижелудочковое кровоизлияние с геморрагическим инфарктом. Крайне тяжелое состояние, которое, как правило, приводит к большому проценту летальных исходов. Клинические проявления внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярного  –  их можно увидеть по степени выраженности: чем меньше ребенок, тем больше видна грубая неврологическая симптоматика, такая как кровоизлияния, угнетение, судороги, отек головного мозга. Чем меньше повреждения внутрижелудочковой области, тем меньше мы увидим на ранних сроках изменений неврологического статуса, и есть отдаленные последствия, которые носят более тонкий характер, и сразу поставить диагноз невозможно.

От того, какой степени внутрижелудочковые кровоизлияния произошли, зависит развитие и прогноз ребенка. Все эти изменения зависят еще от срока гестации и веса ребенка при рождении. Так, частота перивентрикулярных и интравентрикулярных желудочковых кровоизлияний у детей при сроке рождения 22-23 недели происходят в 59% по статистике. У детей 24-25 недель – в 33 %. В 26-27 недель –  в 30%. И у деток старше 30 недель –  только в 4%. Чем ребенок более глубоко недоношен, тем чаще у него возникают такие грозные постгипоксические нарушения.

Для того, чтобы не пропустить нарастание неврологической симптоматики, важно обязательно вовремя приходить на консультацию к неврологу и выполнять все его рекомендации. Основными диагностическими методами является нейросонография, по показаниям – магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, по результатам которых вырабатывается тактика лечения.

Чем грозит не вовремя поставленный диагноз? Дети, которые имеют I, II и III степень внутрижелудочковых кровоизлияний, могут компенсировать, и степень компенсации зависит от того, насколько вовремя и в полном объеме было проведено лечение. Поэтому чем раньше установлен диагноз, тем процент компенсации и восстановления недоношенного ребеночка будет выше. Состояние здоровья зависит от срока установления диагноза и правильности лечения.

[08:25] Отдаленные последствия мы, к сожалению, имеем в виде наиболее встречающегося детского церебрального паралича, который встречается при III степени больше в спастической тетраплегии и диплегии. При перенесенной ВЖК II степени реже встречается уже ДЦП в форме спастической диплегии, а больше проявляется в когнитивных нарушениях: синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарушения речевые (дизартрия, дислалия), поведенческие нарушения в виде эмоций, сна, волевых реакций. Основной подход к лечению таких состояний очень зависит от первых дней жизни ребенка: в частности, от того, как роженицу транспортируют, госпитализируют и оказывают помощь в родах. А при рождении недоношенного ребенка очень важны правила проведения реанимационных мероприятий, в правильных режимах искусственной вентиляции легких, метаболической терапии. От подхода на самых первых сроках жизни ребенка зависит насколько мозг скомпенсирует это состояние.

[10:50] – Можно ли минимизировать последствия кровоизлияний в мозг у недоношенных детей?

– Конечно, возможно. Каждый недоношенный ребенок имеет право на дальнейшую здоровую жизнь. Но она зависит от тактики непосредственно в род.зале, в реанимационном отделении и уже на поликлиническом приеме в диспансерном наблюдении. Как минимизировать последствия: вовремя в нужные сроки посещать врача, четко выполнять его рекомендации и приходить повторно , если что-то пошло не так. Важно вовремя правильно установить диагноз и назначить лечение. Лечение – это уже каждый конкретный случай.

–  Если кровоизлияние второй степени, как часто нужно делать УЗИ головного мозга и до какого возраста?

–  УЗИ головного мозга делают по показаниям. Обязательно в месяц, в три, в шесть. Если динамика положительная, не формируются последствия грозные, в частности гидроцефалия, тогда можно наблюдать раз в три месяца, пока открыт родничок. Если динамика на УЗИ мозга отрицательная, то важно вовремя провести более углубленный нейровизуляционный метод исследования, в частности МРТ, и проконсультироваться с нейрохирургом на предмет контроля внутричерепного давления и выработки ликвора.

– Добрый день! ЭКС на сроке 30 недель. 1200 граммов, рост 40 см. ПВК 1-2 степени. Сейчас по УЗИ ассиметрия желудочков мозга 7 мм и 2,3 мм. Третий желудочек 6,5 мм. Какими должны быть действия? Невролог говорит, все хорошо. Больше владеет правой рукой, чем левой. Так же и с ногой. Возраст 6,5 месяцев, по ПДР 4 месяца.

– Ассиметрия желудочков вызывает как раз клиническую картину активности конечностей, учитывая, что с одной стороны 7 мм, а с другой 2, конечности в разном тонусе и по-разному функционируют. По поводу расширения желудочков: если есть признаки внутричерепного давления, то встает вопрос о дегидратационной терапии. Если давление не изменено, то тогда о лечении последствий – нарушения мышечного тонуса (гипертонуса) и нарушения нервно-рефлекторной возбудимости. Поэтому встает вопрос о медикаментозном лечении сосудистом и ноотропном и обязательной двигательной реабилитации: массаж, физкультура, лечебное плавание. Ближе к году присоединяется педагогическая коррекция обязательно.

– Какие последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг. Ребенок 36 недель, вес 3 кг.

– Субарахноидальное кровоизлияние имеет свои последствия в виде расширения субарахноидального пространства –  это вещество между паутинной оболочкой и мягкой оболочкой. И может вызывать наружную гидроцефалию. Таким образом, у ребенка могут проявляться признаки повышенного внутричерепного давления и наружной гидроцефалии. Но обычно, если это вовремя замечено и правильно ведется лечение медикаментозное, отдаленные тяжелые последствия реже возникают, чем при внутрижелудочковом кровоизлиянии. В частности, нужно отмечать нет ли субатрофических изменений коры головного мозга. Это видно только на МРТ, поэтому по клинике все определяется, то есть если ребенок развивается согласно возрасту, не дает признаков внутричерепного давления, выход относительно благоприятный.

–  Может ли ВЖК III степени стать причиной слуховой неотрофии? Недоношенный ребенок 29 недель, 1486 граммов.

–  Внутрижелудочковые кровоизлияния больше дают осложнения двигательные, когнитивные. Нарушения, связанные с анализаторами, в частности слухом –  тут нужно исключать еще патологию закладки определенных областей и иннервацию слухового нерва. Поэтому говорить только о внутрижелудочковом кровоизлиянии и в какой степени оно вызвало невропатию слухового нерва, так однозначно говорить нельзя, все нужно рассматривать в комплексе. Но в том числе, и оно. Отдельно кровоизлияние не вызывает этих нарушений. Комплексный подход и диагностика необходимы.

–  До какого возраста определяется корригированный возраст? И прививки как делаются: как обычно, или по корригированному возрасту?

– Вопрос прививок – это, конечно к иммунологу и вакцинологу, он определяет. До какого возраста корригированный возраст: обычно к двум годам дети выравниваются, если они здоровы. Поэтому смысл считать именно до двух лет, делать скидку. Ели ребенок отстает в развитии, тогда и дольше.

–  Год и три месяца. По МРТ диагноз перивентрикулярные глиозные изменения в лобно-теменных областях обоих полушарий, умеренная наружная гидроцефалия, это значит что было кровоизлияние? Нам врач не говорил.

–  Дело в том, что кровоизлияние – это именно кровоизлияние в полость, в частности желудочков. А лейкомаляции – это изменения в белом веществе мозга. Поэтому это совершенно другая причина патогенеза, но которая также может привести к глубоким последствиям и стойкому неврологическому дефекту. Поэтому если есть именно перивентрикулярная лейкомаляция и очаговый симптом, нужно делать обязательно МРТ головного мозга и уже дальше смотреть, что повреждено. Обычно такие дети развивают картину детского церебрального паралича, тогда лечится уже как стандартно ДЦП.

– В какой период начинать реабилитацию? Что важно учитывать при проведении комплекса массажа и ЛФК? Можно ли заниматься на фитболе?

[18:55] – Реабилитацией можно начинать заниматься сразу, как только выписался домой ребеночек, даже на втором этапе выхаживания есть специалисты по раннему реабилитационному воздействию. Это точечный массаж, аудиальная стимуляция, зрительная стимуляция – компенсация ребенка через органы чувств. Заниматься реабилитацией нужно сразу, как только ребенка выписали из реанимационного отделения. В патологии уже можно начинать. Но это должны быть специально обученные специалисты, которые знают тонкости недоношенного ребенка, и, естественно, это должно проходить только в комфортных для ребенка условиях.

–  Ребеночек 29 недель, ВЖК II степени. 1,2 года. Как часто посещать невролога, если родничок закрылся?

– Никакой связи закрытия родничка и посещения невролога нет. Когда закрывается родничок, просто ультразвук мозга уже невозможно сделать. А наблюдать ребенка нужно не меньше, чем раз в три месяца, если все идет по плану, а если он отстает в развитии, тогда кроме невролога обязательно должен наблюдать психолог раннего развития, подключать занятия педагога-психолога нужно и по мере развития дальнейшего, возможно, понадобятся еще другие специалисты и психиатр, но это не всем. И кроме невролога, психолога, наблюдаетесь у ортопеда и занимаетесь с врачом лечебной физкультурой.

– 28 недель, 880 граммов, ВЖК II степени. В 9 месяцев обнаружен дивертикул третьего желудочка.

–  Дивертикул – это значит, в норме желудочек должен быть треугольной формы, а это нарушение с заворотом. Это дополнительный какой-то угол, то есть это аномалия развития, а не последствия ВЖК. Либо это сообщающаяся киста с третьим желудочком. Нужно смотреть на клиническую симптоматику, лучше придти на примем к неврологу со всеми исследованиями. Нужно наблюдать.

–  В реанимации не сказали про кровоизлияние, только на втором этапе. Почему такое может быть?

–  Это вопрос наверное к докторам, кто был в реанимации. Либо еще не были четко уверены, что оно есть, а чем больше времени проходит от момента кровоизлияния, тем его лучше видно на методах визуализации.

– Какие последствия при кровоизлиянии 1 степени? Какая реабилитация положена?

–  При кровоизлиянии первой степени обычно дети выходят в норму. Поэтому подход как к обычным здоровым деткам. Вовремя посещать доктора, по рекомендации массаж, физкультура.

–  Ребеночек 25 недель, 600 граммов. На 5 сутки ВЖК IV степени, лейкомаляция. Какой прогноз?

–  Прогноз при ВЖК IV степени при таком низком весе и глубокой недоношенности – конечно большой риск формирования спастического тетрапареза, это ДЦП в форме двойной миоплегии. Но все равно нужно проводить реабилитацию в специализированном неврологическом стационаре. Нужно обратиться в больницу, чтобы минимизировать грубые изменения вследствие этого повреждения.

–  Хотелось бы узнать мнение врача по препарату Кортексин.

–  Это полипептид коры головного мозга, который участвует в метаболических процессах, и убирает последствия гипоксического повреждения тканей. Но мнение о нем двоякое: поскольку это белок животного происхождения, имеет инородную структуру и может вызвать реакции неблагоприятные именно на белковый препарат. А с другой стороны, он может вызвать перевозбуждение процессов в коре головного мозга, что может впоследствии являться причиной формирования симптоматической эпилепсии. Поэтому Кортексин каждому назначают индивидуально. У препарата есть и масса положительных, но и негативных проявлений. Но это не панацея.

– Какие последствия после ишемического инсульта? Образовалась псевдокиста в левой лобной доле, 15 мм. ребенок родился на 28 неделе с весом 1140 граммов.

–  Кровоизлияния в мозг как правило после себя оставляют кисту, которая почти в 100 % вызывает гемипарез на противоположной стороне. То есть рука иногда находится в тонусе, то есть нарушение движений. И вызывает как правило симптоматическую эпилепсию, поэтому очень важно правильно вести ребенка медикаментозно. Быть внимательным к ребенку, особенно в дреме –  при просыпании, засыпании. Любые необъяснимые движения, поведенческие феномены –  то, что мама не может объяснить, сразу нужно снимать на видео и бежать к доктору. Потому что именно кровоизлияния, инфаркты в мозг как правило дают подобные изменения. Вовремя нужно это увидеть и назначить противосудорожный препарат.

– Если повреждены лобно-теменные области мозга, как можно их компенсировать? У ребенка спастический тетрапарез, ЗПМР, но ребенок 1,8, ходит а руки. Что делать, как лечить? Можно ли избежать ДЦП?

–  Вы говорите, что есть тетрапарез, значит, ДЦП уже сформировалось. А изменения в лобно-теменных отделах – нужно заниматься нейрокоррекцией. Если ребенок контактирует с окружающими, понимает обращенную речь, то кроме ЛФК, невролога, необходим логопед, дефектолог и так называемый нейропсихолог –  сенсомоторная коррекция нужна. Чем быстрее это начать, тем можно минимизировать изменение этих долей мозга. Сенсоневральная коррекция. Обязательно нужно подключить, кроме стандартных подходов к лечению подобного состояния.

[28:35] – Обязательно ли перед началом лечения ноотропами проведение энцефалограммы?

– Электроэнцефалограмма –  это фиксация биоэлектрической активности мозга. Естественно, ее лучше сделать, если есть задержка, нарушение регуляции мышечного тонуса, речевого развития. Перед тем, как назначить препарат, который питает кору мозга, нужно сделать энцефалограмму, для того, чтобы выяснить, есть ли какие-то патологические формы активности в головном мозге, либо какая-то очаговость в замедлении ритма, потому что это может являться предшественником эпилептогенеза. А препараты, стимулирующие кору головного мозга, противопоказаны при пароксизмальной и эпилептической активности головного мозга. Поэтому если решать вопрос о ноотропной терапии, нужно сделать энцефалограмму. Точно так же, как нужно делать энцефалограмму при начале любого курса физиотерапии.

– Расскажите про препараты Диакарб и Кеппра.

–  Препарат Диакарб – это дегидратационный препарат, он блокирует фермент карбоангидразу, которая участвует в выработке ликвора. Его часто назначают при гидроцефалии, но часто необоснованно, то есть просто при гидроцефальном синдроме, когда есть умеренное расширение боковых желудочков, но венозный отток не нарушен, и не нужно назначать Диакарб. Его назначают только при повышении внутричерепного давления. Клинически это проявляется рвотой, беспокойством, повышенной чувствительностью к звуковым раздражителям, трудностям засыпания, глазной симптоматике – нистагм, косоглазие, толчкообразные движения глазных яблок. Только в этом случае, если доктор видит повышение внутричерепного давления, нужно делать обязательно МРТ и консультироваться с нейрохирургом. Тогда только назначается Диакарб, чтобы снизить выработку ликвора. А если выработка не нарушена, а нарушен венозный отток, то это сосудистые препараты, которые улучшают венозный отток и вторично снижают внутричерепное давление.

Кеппра –  это препарат противосудорожный , поэтому его назначают, только если есть клинические судороги и изменения на энцефалограмме, когда установлен вид эпилепсии. Потому что от формы эпилепсии зависит вид противосудорожной терапии, и чем вернее первый препарат будет выбран, тем будет от него зависеть течение эпилепсии.

– Увеличен ликвор, 11 месяцев. Чего опасаться?

–  Если нет клинической картины, то опасаться нечего, а если есть признаки внутричерепного давления, задержек в развитии, то обязательно бежать к неврологу и вести его. Гидроцефалия, если она не окклюзионная (окклюзионную лечат только шунтированием, нужна консультация нейрохирурга), а если это компенсированная гидроцефалия без гипертензии, то это обычно парезы, вялые парезы ног, задержка психического и речевого развития. Поэтому необходимо с таким ребенком наблюдаться у невролога, дефектолога, логопеда –  придерживаться рекомендаций врача, который ведет клинически ребенка.

–  Расскажите пожалуйста про Элькар.

–  Это метаболический препарат, улучшающий метаболизм внутри клетки (любой, не только мозга, но и в сердце, мышцах). Обычно его назначают при незрелости. А когда есть стойкий неврологический синдром, обычно здесь другие препараты, потому что Элькар – общеукрепляющий метаболический препарат при транзиторных признаках астении, незрелости, и, в частности, у гипотрофичных детей назначается с целью улучшения метаболизма.

[33:55] –  Здравствуйте! ВЖК III степени, нам три месяца. На нейросонографии псевдокисты. Как отразится дальше на развитии?

–  Псевдокисты если в перивентрикулярной области, то это будет сказываться на движениях, то есть регуляция мышечного тонуса и при вертикализации, нарушения ходьбы, в частности, диплегия при ВЖК II-III степени либо тетрапарез, когда повреждены руки больше, чем ноги. Для того, чтобы минимизировать последствия внутрижелудочкового кровоизлияния, нужно вовремя проводит массаж, лечебную физкультуру, получать медикаментозное и немедикаментозное лечение, которое назначает врач.

–  Объясните, в каких случаях назначают Конвулекс в каплях, а в каких в сиропе?

–  Форма выбора противосудорожного препарата зависит от возраста ребенка, потому что капли легче дать грудному младенцу, чем сироп. Сироп обладает бОльшим аллергизирующим действием, поэтому если ребенок обладает атопическим дерматитом, ему конечно никакой сироп не назначить. К тому же, сироп не экономичный, и если нет других форм препарата, тогда он назначается.

–  Считаете ли вы заикание заболеванием?

–  Да, конечно, это заболевание. Нарушение гармонизации дыхания и напряжение голосовых связок. Заболевание не органического происхождения, а регуляторного, а значит, его возможно успешно вылечить.

–  ПВЛ прогрессирует. Какие прогнозы?

–  Перивентрикулярная лейкомаляция – это отдельная тема, потому что это именно повреждение вещества мозга. Это серьезная вещь, 940 граммов ребеночек, не дышит СИПаП. Нужно желать все возможное в настоящий момент. Конечно, при ПВЛ часто формируется детский церебральный паралич.

–  Здравствуйте! Недоношенный, 32 недели. На МРТ увидели субэпендимальную гетеротопию.

–  Любая гетеротопия –  это нарушение расположения слоев в коре мозга. Субэпендимальная – это нарушение в сосудистых сплетениях. На развитие двигательное это может не влиять. Но зато большой риск гетеротопия оказывает на эпилепсию, и достаточно сложные изменения. Необходимо с этими изменениями обратиться к эпилептологу и сделать ее мониторинг. Если там будут отклонения, обязательно, не дожидаясь начала приступов, начинать противосудорожное лечение.

–  Здравствуйте! Что значит перинатальное поражение ЦНС гипоксическо-ишемического генеза, синдром  угнетения, острый период – ремиссия. В выписке недоношенный ребенок 30 недель. На всех УЗИ все хорошо, сейчас 4 месяца.

–  Перинатальное повреждение ЦНС –  это повреждение в конце беременности, когда повреждающий фактор влияет перед родами. Или в первые три недели после родов. Гипоксически – это значит недостаток кислорода. Ишемический – значит, метаболизм нарушен уже в клетках, тканях. Нейроны испытывали гипоксию, а значит, они видоизменились, значит они неправильную функцию несут. Синдром угнетения говорит о том, что была выраженная гипоксия и ишемия. Потому что чем тяжелее повреждения, тем более угнетен ребенок. Необходимо правильно получать лечение и наблюдать в динамике. Потому что в маленьком возрасте ребенок общую картину дает, не дифференцированную. А чем старше становится, тем уже вырисовывается либо тетрапарез, либо какие-то повреждения глазодвигательные. Синдром угнетения – это тяжелое состояние. Требует прицельного наблюдения и выполнения всех рекомендаций, наблюдения в динамике.

–  Расскажите про препарат Цераксон.

–  Это препарат из группы ноотропов, который улучшает метаболизм в нейронах. И улучшает передачу нервного импульса от одной клетки к другой, а значит обеспечивает когнитивные функции. К нему тоже есть четкие показания и противопоказания. Препарат хороший, но для вашего ребенка это определяется конкретно во время консультации.

– Предлагают сделать МРТ. Ребенку 1 год. ПВЛ, ДЦП. Боюсь наркоза. Действительно ли эта процедура необходима?

–  МРТ при поставленном диагнозе больше нужна для прогноза –  что дальше ожидать. Может, кроме повреждения двигательных зон там обнаружат аномалии развития. Но если ребенок согласно диагнозу развивается, то есть соответствует клиника диагнозу и вопросов у лечащего врача по лечению нет, то можно с МРТ подождать. Другое дело, если он в группе риска по эпилепсии и были изменения судорожно-очаговой активности на электроэнцефалограмме, то тогда МРТ нужно делать обязательно, чтобы решить, нужно ли корректировать терапию , в частности назначать противосудорожную терапию до дебюта судорог. Если есть диагноз и клиническая картина объясняет это диагноз, можно с МРТ подождать.

– Могли бы на нейросонографии не увидеть кровоизлияние?

[41: 40] – Могли бы. Потому что нейросонография смотрит только во фронтальной поверхности. Датчик ставится в одной проекции, и видится маленькое визуальное окно. А если это кровоизлияние в заднюю черепную ямку либо в боковые отделы, то это не видно на НСГ, в этом случае нужно делать МРТ.

–  Какими могут быть последствия ВЖК II степени с двух сторон? 27 недель, 1000 граммов.

–  Последствия обычно –  это формирование ДЦП в разных его степенях проявления. Может сформироваться ДЦП, может быть просто моторная неловкость, но может ребенок и скомпенсироваться. То есть это та степень внутрижелудочкового кровоизлияния, когда 50 на 50 шансы выхода или формирования патологического процесса. Нужно четко все выполнять, бороться за ребенка.

–  Есть ли привыкание к Фенибуту? Сколько времени можно его принимать?

–  Фенибут –  это форма гамма аминомасляной кислоты. Она относится к группе транквилизаторов, но очень хорошо работает у детей с неврозами. Поэтому если доктор видит показания, назначает, и ребенку становится лучше в эмоциональном плане, поведенческом, то можно безвредно получать его и полгода, то есть по клиническому эффекту. Это то же самое вещество, что и в Пантогаме, только другая его форма, ничем оно не страшно. Принимать столько сколько нужно.

–  Из-за отслойки плаценты может быть кровоизлияние в мозг?

–  Из-за отслойки плаценты может быть нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Нарушения именно внутримозгового кровообращения у плода, и это в свою очередь, может привести к кровоизлиянию. То есть опосредованно. А может и не привести.

–  ВЖК I степени, ПВЛ, бескистозная форма. Какие могут быть прогнозы?

–  Обычно при I степени должно быть все хорошо. Важно наблюдаться у доктора и четко соблюдать рекомендации. Не должен сформироваться никакой дефект у ребеночка.

–  Чем опасна киста в прозрачной перегородке + ВЖК II степени.

–  Киста в прозрачной перегородке – это обычно немая зона, которая клинически не проявляется никак, и дети не отстают в развитии, на качество дальнейшей жизни это влиять не должно. ВЖК II степени – это опять же 50 на 50. Либо ребеночек выскочит, либо сформирует стойкий дефект, зависит в том числе от правильной тактики ведения этого ребенка.

– ЭХО-признаки пост-гипоксического ПВУ, повышенный тонус церебральных артерий.

–  Это значит, нарушен кровоток, и нарушение пост-ишемическое, на уровне вещества мозга. Необходимо правильное лечение, придти к неврологу и назначить лечение, и обязательно отследить динамику после лечения.

–  Чем опасна псевдокиста сосудистого сплетения?

–  Ничем не опасна. Псевдокиста обычно либо рассасывается бесследно, либо остается, но на клиническую картину и развитие ребеночка не влияет.

–  Кровоизлияние в мозг. Отмечают ли его в анкете?

–  Обязательно. Все, что было с ребенком, нужно отмечать. Это серьезное повреждение.

–  Ребенок родился в 33 недели. На третий день жизни сделана СНГ. Незрелость головного мозга. На 16 день жизни повторная НСГ показала ПВЛ, ВЖК и его степень не указана. Когда могло произойти кровоизлияние? Если  правильно понимаю, ПВЛ – это результат кровоизлияния? Или я ошибаюсь?

–  ПВЛ –  это повреждение белого вещества мозга. А кровоизлияние обычно в полости. Прямой связи нет, может быть просто ВЖК, а может быть просто ПВЛ. Причина одна и та же – гипоксическо-ишемическое повреждение. Почему при рождении на третьи сутки не увидели? Потому что идут морфологические процессы, и в начале будет все недифференцированно, поэтому по УЗИ не видно. А по мере продолжения патоморфологического процесса формируются уже дефекты, которые видны на ультразвуке.

–  Сколько курсов массажа можно делать ребенку до года? Раз в 2 месяца можно?

–  Массаж делают столько, сколько необходимо ребенку. Сделали первый курс массажа 10-12 процедур, смотрите по ребеночку. Занимаетесь продолжаете сами, не ждете следующего визита массажиста. И если видите, что тонус через 10-12 дней после окончания массажа нарастает, значит нужно через месяц повторить. А если видите, что все стало хорошо, тонус не нарастает, приобретает вовремя навыки, то можно сделать массаж, когда ребенок садится и вертикализуется. Вреда от массажа не бывает, также как от ЛФК. Физкультурой и плаванием надо заниматься каждый день.

–  Как часто нужно проходить реабилитацию?

–  В зависимости от проблемы, которая есть у ребенка. Детки с ДЦП обычно проходят раз в квартал реабилитацию комплексную, где есть массаж, физиолечение, ЛФК, педагогическое воздействие. Причем педагогическое должно быть постоянное, два раза в неделю. А комплексное раз в квартал. Но дома родители тоже должны работать.

–  Малышка три месяца, бодрствует по три часа, иногда и больше. Часовые качания не дают результата, засыпает только по собственному желанию.

–  Нарушение засыпания может быть не только из-за неврологии. У детей могут быть какие-то боли, они могут быть голодными, либо действительно какое-то перевозбуждение. И нарушена фаза перехода от бодрствования ко сну. Чтобы дети засыпали легче, важно соблюдать режим. Дети грудного возраста должны спать раз в 2,5-3 часа. А постарше, после года, должны засыпать вечером с пол 9 до пол 10, в этот момент дети быстрее засыпают. И подниматься через 10 часов утром, и днем обязательно спать. Для того, чтобы дети легче засыпали, последние 2 часа бодрствования дети должны вести спокойный образ жизни, не перевозбуждаться шумными играми, гаджетами и т.д. Маленькие дети если не могут заснуть, нужно исключить признаки внутричерепного давления, гидроцефальности и какие-то аномалии, если ребенок срыгивает – рефлюкс, лактазную недостаточность. Много причин педиатрических и неврологических.

–  Двойня, 33 недели, 1780 граммов. Ишемия II степени, синдром угнетения, в 6 месяцев по НСГ признаки кровоизлияния.

– К сожалению, детки из двойни чаще имеют выход в ДЦП. Нужно реабилитироваться, в зависимости от клиники. Если тонус – это массаж, физкультура. Если судороги – значит, противосудорожные. Должен быть реабилитолог (ЛФК, массаж), невролог, который решает вопрос о назначении медикаментозного лечения, и после полугода  –  это педагог раннего развития.

–  Ребенку 2 года, ВЖК II степени в анамнезе. Первые шаги в 1,7. Походка неуверенная. Может ли так долго ребенок расхаживаться?

– Нет, к сожалению. Если это было кровоизлияние, и он поздно пошел, то нужно обязательно придти и посмотреть, почему неуверенно: из-за нарушения мышечного тонуса или это могут быть [-неразборчиво ]причины. Это нужно выяснить. Он не расхаживается. Нужно придти к доктору-неврологу.

–  Расскажите о последствиях ишемии головного мозга.

–  Первое –  двигательные нарушения, ДЦП. Речевые –  задержка речи. Нарушение познавательной деятельности. Нарушение обращенной речи, коммуникации, игровой деятельности , что является предшественником интеллекта у маленьких детей. И старше трех лет – это поведенческие, эмоциональные вещи. То есть воля, мотивация, концентрация внимания.

–  Расскажите пожалуйста, где вы принимаете, чтобы все желающие могли записаться к вам на прием и задать вопросы уже лично?

–  Я принимаю в поликлинике Центральной Клинической Больницы РАН на улице Фотиевой, 10 (Москва). Телефон регистратуры  –  8-499-137-01-97. Записывайтесь, милости просим, всех проконсультируем.

*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов

05.03.2020

Источник: pravonachudo.ru