Гемолитическая болезнь новорожденных лечение


РАЗДЕЛ 5. ЛЕКЦИИ (ПЕДИАТРИЯ)

УДК: 616.15-053.1/.31+618.29

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (ЛЕКЦИЯ) Шаробаро В.Е.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28

Резюме. В лекции изложены основные разделы (этиопатогенез, формы, диагностика, лечение и профилактика) по теме — гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Ключевые слова: гемолитическая болезнь, новорожденный, лечение.

BEMOLYTIC DISEASE OF THE FETUS AND NEWBORN. Sharobaro V. E.

Smolensk State Medical University, 28 Krupskoy str., Smolensk, 241019, Russia

Summary. The lecture presents the main sections (etiopathogenesis, forms, diagnosis, treatment and prevention) on the topic of Hemolytic disease of the fetus and newborn. Keywords: hemolytic disease, newborns, treаtment.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) — изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, когда антигеном являются эритроциты плода, а антитела вырабатываются в организме матери.


болевание диагностируют приблизительно у 0,5% всех новорожденных. В России в 2013 году ГБПиН была диагностирована у 0,83% новорожденных. Известны 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Эритроциты ребенка всегда имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем ГБПиН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВ0-системе, редко по другим антигенным системам ввиду их меньшей иммуногенности (Ке ll, Duffu, Kidd, S, M, Lewis).

Антигенная резус-система состоит из 6 основных антигенов (синтез которых определяют 3 пары генов), обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо RhI, hrI; Rho, hro; RhII, hrII (терминология Виннера). «Резус-положительные эритроциты» содержат D-фактор, а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них обязательно есть (за редчайшим исключением) другие антигены резус-системы, в частности d. Несовместимость по антигенам АВ0-системмы, приводящая к гемолитической болезни новорожденного (ГБН), обычно развивается при группе крови матери 0(1) и группе крови плода А(11) или В(111). Крайне редко ГБПиН развивается, если у матери А(11), а у плода — В(111) или A8(1V) группа крови, а также при В(111)) группе крови у матери и А(11) или АВ(1 V) — у ребенка.


ычно при резус-конфликте дети с ГБН рождаются от 2 — 3-й беременности, реже от 1 -й -при сенсибилизации в прошлом переливаниями крови без учета резус-фактора. При АВ0-несовместимости заболевание развивается у ребенка уже от 1 -й беременности. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВ0-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию. При несовместимости крови матери и плода в организме беременной вырабатываются

антитела, которые проникают через плаценту в кровь плода и вызывают разрушение его эритроцитов. Нормальная плацента здоровой женщины непроницаема для антител. Она становится проницаемой лишь при различных заболеваниях и патологических состояниях беременности, а также во время родов. При проникновении антител в плод во время беременности ГБН развивается внутриутробно. Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза — гипербилирубинемия с неконъюгированным билирубином. Тяжесть поражения плода зависит от повреждающего действия антител, их титра и длительности воздействия, проницаемости плаценты, реактивности плода и его компенсаторных возможностей.

Клиническая картина

Для формулировки клинического диагноза ГБН у новорожденного рекомендуется следующая классификация:


1. В зависимости от вида иммунологической несовместимости эритроцитов матери и плода, являющегося причиной ГБН, выделяют:

-несовместимость по резус-фактору;

— несовместимость по системе АВ0 (групповая несовместимость);

— несовместимость по редким факторам крови.

2. По ведущим клиническим проявлениям:

— отечная форма (гемолитическая анемия с желтухой);

— желтушная форма (гемолитическая анемия с желтухой);

— анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

Отечная форма ГБН представляет собой наиболее тяжелую форму ГБН. Анемическая форма ГБН (для которой не характерны патологическая желтуха и водянка) чаще всего соответствует легкой степени тяжести ГБН. Желтушная форма ГБН может различаться по степени выраженности желтухи — от легкой до тяжелой степени.

3. По наличию или отсутствию осложнений выделяют:

— осложненную форму (возможные осложнения: ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром и другие состояния, требующие дополнительного патогенетического лечения);

— неосложненную форму.

Выделяют 3 клинические формы ГБН: желтушную, анемическую, отечную. Тяжесть ГБН определяется совокупностью отечности, желтухи и анемии (см. табл. 1). Если основные симптомы относятся к ГБН 1 степени, то заболевание следует считать легким, если имеется хотя бы один из признаков 11 степени, то заболевание расценивается как среднетяжелое, даже при одном признаке 111 степени гемолитическая болезнь считается тяжелой.


Желтушная форма ГБН — тяжелая и наиболее часто встречающаяся. Она развивается тогда, когда гемолиз начинается незадолго до родов и антитела воздействуют на достаточно зрелый плод, но их действие не слишком длительно и интенсивно, нет поломки приспособительных механизмов, декомпенсация не развивается и плод рождается живым. Рано появляется и интенсивно нарастает желтушное окрашивание кожи, увеличиваются печень и селезенка, анемия выражена умеренно. Ребенок обычно рождается в срок, с нормальной массой тела, без видимых изменений цвета кожи, но уже в 1 — 2-е сутки выявляется желтуха, которая быстро усиливается. Реже ребенок рождается с желтушной окраской кожи. Такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка. У всех детей с желтушной формой болезни содержание билирубина в пуповинной крови превышает 51 мкмоль/л (у здоровых новорожденных колеблется в пределах от 10,2 до 51 мкмоль/л, составляя в среднем 28,05 мкмоль/л по Ван дер Бергу).

Таблица 1

Критерии степени тяжести ГБ Н (по Л. С. Персианинову).

Основные клинические Степень тяжести ГБН Н

признаки I II III

Анемия (содержание гемоглобина в крови 150 150 — 100 Менее 100

пуповины, г/л )

Желтуха (содержание билирубина в крови пуповины, мкмоль/л) 85,5 85,5 — 136,8 136,9 и более


Отечный синдром Пастозность Пастозность Универсальный отек

подкожной подкожной подкожной

жировои основы жировои основы и асцит жировои основы

В последующие 72 ч у детей с ГБН уровень билирубина интенсивно нарастает по 3,5 -17 мкмоль/(лч). Прирост уровня билирубина более 5,1 мкмоль/(лч) свидетельствует об интенсивном гемолизе.

По степени тяжести выделяют три варианта желтушной формы ГБН. Легкая — желтуха появляется к концу первых или началу вторых суток жизни, уровень билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина — до 4 — 5 мкмоль/л, увеличение печени и селезенки умеренное (менее 2,5 и 1 см соответственно).

Средне-тяжелая — желтуха выявляется сразу или в первые часы после рождения, уровень билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина — до 6 — 10 мкмоль/л, увеличение печени — до 2,5 — 3 см и селезенки — до 1 -1,5 см.

Тяжелая — диагностируется внутриутробно по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, уровню гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ш), полученных при кордоцентезе. При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма может осложняться до ядерной желтухи.

В результате прироста билирубина через 24-48 ч появляются симптомы билирубиновой интоксикации: вялость, угнетение рефлекса сосания, патологическое зевание.


ли уровень билирубина не снижается, то на 4-5-й день жизни появляются симптомы ядерной желтухи: судороги, глазодвигательные нарушения (симптом «заходящего солнца»), ригидность мышц затылка, опистотонус, «мозговой» крик, приступы цианоза и др. Смерть от билирубиновой энцефалопатии может наступить через 36 ч после рождения, но наиболее часто это происходит на 3 — 5-е сутки. Критическим уровнем непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, считается 342 мкмоль/л — у доношенных и 256,5 мкмоль/л — у недоношенных. Возникают нормобластоз, ретикулоцитоз. После уменьшения желтухи может выявляться анемия.

Синдром холестаза — желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень несколько увеличивается в размерах.

Анемическая форма ГБН возникает в результате непродолжительного воздействия небольшого количества изоантител в течение беременности или во время родов на развитый плод. Основными клиническими симптомами являются бледность кожных покровов (иногда с легкой иктеричностью), небольшое увеличение печени, реже селезенки. В крови наблюдаются снижение количества гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов. Иногда симптомы анемической формы очевидны при рождении, чаще анемия развивается стремительно на 2-й неделе жизни ребенка, в периферической

крови регистрируется резкое снижение молодых форм эритроцитов. Уровень неконъюгированного билирубина невысокий. Последствий со стороны ЦНС, как правило, не отмечается.


Отечная форма ГБН наиболее тяжелая. Она возникает при длительном и интенсивном воздействии изоиммунных антител на недозрелый плод. Отечная форма обусловлена присутствием материнских Т-киллеров, проникающих к плоду и вызывающих реакцию трансплонтат против хозяина, а также наличием материнских антител к тканям плода. В момент рождения часто выявляются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Наблюдаются отек подкожной жировой основы, накопление жидкости в полостях (гидроторакс, асцит), расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, гепато- и спленомегалия. Отсутствие желтухи при рождении связано с выведением непрямого билирубина плода через плаценту и его разведением в результате гиперволемии. Отмечаются гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови ниже 40-45 г/л), тяжелая форма анемии (НЬ=35-50 г/л, количество эритроцитов 1,0-1,5 10 12 /л), нормо- и эритробластоз. Большинство детей имеют низкую оценку по шкале АШ АР, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности большинству из них требуется проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВС-синдрома и шока.

Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.

В последние годы, в связи с широким внедрением в практическое акушерство, при раннем выявлении гемолитической болезни плода, внутриутробных гемотрансфузий, частота встречаемости отечной формы ГБН несколько уменьшилась.


нняя диагностика ГБН заключается в правильной оценке анамнестических данных и проведении инструментального и лабораторного исследований. Предположение о ГБН может возникнуть при резус-отрицательном факторе крови у беременной и резус-положительном у ее мужа, указаниях в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора, при отягощенном акушерском анамнезе (выкидыши на поздних сроках, мертворождения, рождение ребенка с ГБН). В таких случаях исследуют кровь беременной на резус-антитела. Диагностировать заболевание у внутриутробного плода и определить его тяжесть можно при исследовании околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза при сроке беременности более 34-36 нед. Спектрофотометрически определяют оптическую плотность околоплодных вод, которая в норме составляет менее 0, 1 ЕД. (фильтр — 540 нм). При ГБН I степени этот показатель равен 0,1-0,2 ЕД, при ГБН II степени — 0,2-0,34 ЕД,. при ГБН III степени — более 0,34 ЕД. В случае тяжелой ГБН околоплодные воды окрашены в желтый или зеленый цвет. Кроме того, в диагностике ГБН помогает УЗИ, которое проводят с 20-й недели беременности, так как до этого времени признаки ГБН не определяются. При ГБН увеличены толщина плаценты, размеры живота плода, печени и селезенки.

На ГБН у новорожденного указывают раннее появление желтухи (в первые часы или сутки жизни), НЬ< 166 г/л, увеличение числа эритробластов и нормобластов (более 10 на 100 лейкоцитов), положительная проба Кумбса при резус-конфликте (при конфликте по системе АВ0 проба Кумбса отрицательная), содержание непрямого билирубина выше 51 мкмоль/л, снижение уровня белка в крови — до 40-50 г/л .


Лечение гемолитической болезни плода (ГБП) направлено на снижение выраженности гемолиза и профилактику развития тяжелой анемии у плода. Все лечебно -профилактические методы разделяются на инвазивные и неинвазивные. С целью детоксикации, реокоррекции, иммунокоррекции проводят плазмаферез. Противопоказания к плазмоферезу: тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы; анемия (НЬ < 100 г/л); гипопротеинемия (< 55 г/л); гипокоагуляция; иммунодефицитные

состояния; аллергические реакции на белковые и коллоидные лекарственные средства, антикоагулянты.

Возможные осложнения у беременной при проведении плазмафереза: аллергические реакции; анемия; нарушения электролитного состава крови; коллаптоидные состояния. С целью ингибирования продукции собственных материнских антител и блокады Fс-связанных антител при плацентарном транспорте вводят иммуноглобулин человека нормальный — внутривенно по 0,4 г/кг массы матери, разделив дозу на 4-5 сут, каждые 3 нед до родоразрешения.

Инвазивные лечебно-профилактические методы. Кордоцентез и внутривенная трансфузия эритроцитарной массы являются единственными патогенетическими методами лечения ГБП и проводятся только при резус-сенсибилизации.


казания к проведению кордоцентеза: отягощенный акушерский анамнез (гибель предыдущих детей от тяжелых форм ГБП и ГБН); наличие высокого титра антител (1:32 и выше); ультразвуковые признаки ГБП; высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе (3-я зона шкалы Лили). Показанием к проведению трансфузии эритроцитарной массы при выявлении у плода положительного резус-фактора является снижение показателей НЬ и № более чем на 15 % от гестационной нормы.

Сроки проведения — с 24-й по 35-ю неделю беременности.

Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только отмытые эритроциты 0 (1) группы крови — резус-отрицательные. Расчет необходимого объема трансфузии проводят по формуле:

V= (Ш — щуш х ПМП х V 1 ,

где V — необходимый объем трансфузии; Ш1 — предоперационный Ш плода; Ш2 — № донорской крови; №3 — нормальный уровень Ш для данного гестационного возраста; ПМП — предполагаемая масса плода; V! — объем циркулирующей крови (ОЦК) плода для данного срока беременности.

Лечение ГБН включает: лечение гипербилирубинемии; коррекцию анемии; посиндромную терапию, направленную на восстановление функций различных органов и систем.

Лечение гипербилирубинемии начинают с консервативной терапии, а при критических цифрах билирубина ее сочетают с оперативной — заменным переливанием крови (ЗПК). Лечение анемической формы ГБН и легкой желтушной формы консервативное, при отечной форме, а также при тяжелой и среднетяжелой желтушной форме ее сочетают с ЗПК. В комплексное лечение ГБН включают фототерапию, инфузионнную терапию. Выбор в пользу консервативной терапии или ОЗПК осуществляется на основании алгоритма, представленного на табл. 2.

Показания к фототерапии и ОЗПК у новорожденных с диагнозом ГБН в возрасте 24 -168 ч жизни в зависимости от массы тела при рождении (уровень общего билирубина крови) (Володин Н.Н., 2013).

Таблица 2

Показания к проведению фототерапии и ОЗПК_

Масса тела при рождении Фототерапия ОЗПК

в граммах

< 1500 85 мкмоль/л 220 мкмоль/л

1500-1999 140 мкмоль/л 275 мкмоль/л

2000-2500 190 мкмоль/л 300 мкмоль/л

>2500 235 мкмоль/л 340 мкмоль/л

Показания к фототерапии: желтушность кожных покровов при рождении; уровень билирубина в пуповинной крови > 80 мкмоль/л; абсолютное значение уровня непрямого билирубина (табл.3)

Таблица 3

Показания к проведению фототерапии_

Масса тела,г Абсолютное значение уровня непрямого билирубина у новорожденных различного возраста, мкмоль/л

< 1000 24 ч 48 ч 72 ч 4-7 сут

1000-1500 51 85 90 90-120

1500-2000 85 120 150 170

2000-2500 100 120 170 190

> 2500 120 190 220 240

Фототерапия (ФТ) — наиболее эффективный метод консервативной терапии. Возможно применение как стандартных ламп, так и фиброоптической и светодиодной (ФТ), целесообразно комбинировать несколько методов ФТ.

Принципы проведения фототерапии: следует соблюдать расстояние от источника до пациента, указанное в инструкции к аппарату; поместить ребенка в кувез; защитить глаза и половые органы; менять положение ребенка каждые 6 ч; доза облучения должна быть не менее 8 мкВт/(см 2нм); фототерапию проводят в непрерывном режиме в течение суток длительностью не менее 3-5 сут. Отменять фототерапию следует при снижении уровня непрямого билирубина < 170 мкмоль/л. Спустя 12 ч после окончания фототерапии необходимо выполнить контрольное исследование билирубина. Фототерапия проводится до, во время (при помощи фиброоптической системы) и после операции заменного переливания крови.

При фототерапии могут возникнуть различные реакции и побочные эффекты (табл. 4).

Таблица 4

_Осложнения и побочные эффекты фототерапии_

Проявления Механизм развития Мероприятия

Синдром «загорелой кожи» Индукция синтеза меланина Наблюдение

Синдром «бронзового ребенка» Накопление продуктов фотоокисления прямого билирубина Отменить фототерапию

Диарея Активация секреторной функции кишечника Наблюдение

Лактазная недостаточность Серозные повреждения ворсинчатого эпителия Наблюдение, при необходимости отмена фототерапии

Гемолиз Повреждение циркулирующих эритроцитов в результате фотосенсибилизации Отмена фототерапии

Ожоги кожи Чрезмерное излучение лампы Отмена фототерапии

Эксикоз Повышение потери жидкости Увеличить объем жидкости

Кожная сыпь Повышение выброса гистамина при фотосенсибилизации Наблюдение, при необходимости отмена фототерапии

Инфузионная терапия. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем введения раствора глюкозы. Нет убедительных доказательств того, что увеличение вводимой жидкости

влияет на концентрацию билирубина в сыворотке крови. Исключение составляют дети, у которых имеются признаки обезвоживания или гипогликемии. При проведении фототерапии суточный объем жидкости, который ребенок получает энтерально или парентерально, необходимо увеличить на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка.

С целью блокады Fс-рецепторов, вследствие чего становится невозможным взаимодействие антигена с антителом, что предотвращает гемолиз, внутривенно вводят иммуноглобулин. Необходимо раннее начало введения: в первые 2 ч жизни (при антенатальной диагностике ГБН) или позже, но сразу при постановке диагноза. Используется иммуноглобулин человека нормальный — внутривенно в дозе 0,5-1 г/кг (в среднем 0,8 г/кг). Повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 ч от предыдущего. Введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.

Операция заменного переливания крови в первую очередь направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель операции — предотвратить развитие ядерной желтухи при неэффективности консервативной терапии. Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента на компоненты крови (эритроцитарная масса и плазма) в объеме 2-х ОЦК.

До начала операции у новорожденных в тяжелом состоянии стандартными методами интенсивной терапии должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия и т.д. Учитывая тяжелую анемию и гемическую гипоксию тканей и органов ребенка при отечной форме ГБН, сразу после первичной стабилизации необходимо осторожно провести частичное ЗПК, избегая перегрузки кровообращения в условиях сердечной недостаточности (гипоксическое повреждение миокарда). Частичное ЗПК рекомендуется начать максимально в короткие сроки после рождения ребенка — не позднее 20 минут жизни. У наиболее тяжелых пациентов процедура проводится в родильном зале. Частичное ЗПК осуществляется с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем эритроцитарной массы 0(1) резус-отрицательной группы. Исходный уровень гемоглобина при этом у ребенка может не учитываться. Технология проведения аналогична нижеописанной операции ЗПК, только выведенный объем крови замещается исключительно эритроцитарной массой.

Различают раннее (первые двое суток жизни) и позднее (с третьих суток жизни) ЗПК. Показания к раннему ЗПК на фоне проводимой консервативной терапии:

— анамнестические — отягощенный акушерский анамнез, предыдущее ЗПК детям, смерть ребенка от ГБН или желтухи неизвестной этиологии;

— клинические — желтушное окрашивание первичной смазки или пуповины, желтуха при рождении или в первые часы жизни, увеличение размеров печени, селезенки, признаки билирубиновой интоксикации;

— гематологические — содержание общего билирубина в пуповинной крови свыше 80 мкмоль/л и более;

— у доношенных новорожденных почасовой прирост общего билирубина более 10 мкмоль/л;

— у недоношенных новорожденных почасовой прирост общего билирубина более 8 мкмоль/л.

Показанием к позднему ЗПК служат значения непрямого билирубина:

— для доношенного новорожденного — 308- 340 мкмоль/л;

— для недоношенного новорожденного — критические уровни билирубина представлены в табл. 5.

При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ЗПК проводят при более низких цифрах билирубина. К факторам риска относятся оценка по шкале Апгар на 5-й минуте < 3 баллов; гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови < 50 г/л);

гипогликемия (< 2,2 ммоль/л); наличие генерализованного инфекционного заболевания. При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное начало ЗПК независимо от уровня билирубина.

Таблица 5

Показания к проведению ЗПК новорожденным_

Масса, г Критические значения билирубина у новорожденных разного возраста (сут), мкмоль/л

3 4 5 6 7

< 1000 137 171 171 171 171

1000-1249 171 171 171 257 257

1250-1499 205 257 257 257 257

1500-1749 257 257 257 257 274

1750-1999 257 274 274 291 291

2000-2499 296 308 308 308 310

> 2500 308 310 315 320 340

Подготовка к ОЗПК при отечной форме ГБН должна быть проведена еще до рождения ребенка, операция должна быть начата в первые 20 минут после рождения ребенка. В течение всего процесса подготовки к ОЗПК, выполнения операции и последующего ведения ребенка необходим постоянный мониторинг витальных функций (ЧСС, ЧД, сатурация, АД, температура тела).

Донорская кровь и (или) ее компоненты при ОЗПК переливаются из расчета 160-180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170—180 мл/кг для недоношенного. Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2:1.

При резус-конфликте вводят резус-отрицательную одногрупную с кровью ребенка эритроцитарную массу и СЗП, возможно использование плазмы АВ (1V). При изолированном групповом конфликте назначается эритроцитная масса 0 (1) группы, совпадающая по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребенка, и плазма АВ (1 V) или одной группы с группой крови ребенка.

При возможности развития по резус-несовместимости и несовместимости по системе АВ0, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используется резус-отрицательная эритроцитарная масса 0(1) группы и плазма АВ (1 V) или одной группы с группой крови ребенка.

При ГБН с конфликтом по редким факторам вводят донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

ЗПК в тяжелых случаях можно провести 2—3 раза в течение 1-х суток, а затем на 2-е или 3-и и 4-е сутки жизни, всего 4-5 раз. ЗПК остается основным лечебным методом снижения билирубина, выведения токсических продуктов гемолиза и антител. Количество вводимой крови составляет 150-180 мл/кг, скорость введения — 2 — 4 мл//мин. Кровь донора должна быть свежей, срок хранения не более 3 сут. ЗПК в первые 3-5 дней проводят через пупочную вену (метод Даймонда). В пупочную вену вводят полиэтиленовый катетер, на глубину 5-7 см. Если при правильном введении кровь из него не вытекает, то вводят 2 мл 0,25% раствора новокаина для снятия спазма сосудов или гепарина в дозе 50-100 ЕД при повышенной свертываемости. Первые порции крови собирают для определения группы крови и содержания билирубина. Дробными порциями, по 20 мл, выводят кровь ребенка и вводят кровь донора в том же объеме. Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов крови) не должен превышать 5 мл/кг под обязательным контролем гемодинамики, дыхания и функции почек. Скорость одного замещения — 3 — 4 мл/мин. На 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы.

После введения каждых 100 мл крови донора вливают 2 мл 100 % раствора кальция глюконата или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5 мл 5 % раствора глюкозы с целью профилактики гипокальциемии и гипогликемии. В результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка.

Перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин.

О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.

Операция длится не менее 2 ч, после чего обеспечивают динамическое наблюдение за содержанием билирубина (2-3 раза в 1 сут с определением почасового прироста). На фоне ОЗПК возможно развитие осложнений:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, объемная перегрузка, застойная сердечная недостаточность, остановка кровообращения.

2. Гематологические: перегрузка гепарина, нейтропения, тромбоцитопения, реакция «трансплантат против хозяина».

3. Метаболические: ацидоз, гипокальциемия, гипогликемия, гипернатриемия.

4. Инфекционные: бактериальные и вирусные инфекции.

5. Сосудистые: эмболии, тромбозы, некротизирующий энтероколит, портальная гипертензия, перфорация сосудов пуповины.

6. Системные: гипотермия.

Желчегонная терапия показана в случае развития синдрома холестаза на фоне ГБН. Проводиться только препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение первых 10-14 дней кормят материнским пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) или донорским молоком. При проведении заменного переливания крови через 3-5 ч после операции ребенка можно приложить к груди. Допаивание. Не рекомендуется детям на грудном вскармливании, возможно только в том случае, когда грудного молока недостаточно, чтобы увеличить суточный объем на 1020%. Если состояние ребенка не позволяет увеличить объем жидкости энтерально, только тогда проводится инфузионная терапия.

Для предупреждения развития резус-сенсибилизации всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов (при резус-положительной крови у новорожденного) или аборта следует ввести анти-О-резусный глобулин внутримышечно, 1 дозу однократно.

Прогноз. Наиболее неблагоприятный прогноз при отечной форме ГБН, смертность при которой достигает 30%. Более 90% детей с ГБН, своевременно получивших лечение, в том числе внутриутробную трансфузию крови, не имеют неврологических отклонений впоследствии. Развитие билирубиновой энцефалопатии определяет неблагоприятный неврологический исход. У пациентов, перенесших внутриутробную трансфузию крови по поводу ГБН, регистрируется повышение частоты нарушений слуха в 5 -10 раз выше, чем в общей популяции. Литература

1. Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении: клинические рекомендации / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, 2015.

2. Избранные клинические рекомендации по неонаталогии /под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 240 с.

3. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейскоко совета по реанимации (пересмотр 2010 г.)/ под ред. В.В. Морозова. М.,2011.518 с.

4. Неонатология. Национальное реководство. Краткое издание/под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 887 с.

5. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

6. Савельева М.М., Конопляников А.Г., Курцер М.А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 144 с.

7. Неотложная неонатология. Краткое руководство для врачей. М.: ГЭОТААР-Медиа, 2018. С. 176-181.

Источник: cyberleninka.ru

I. Оперативное.

II. Консервативное.

Оперативное:

а) заменное переливание крови, б) плазмоферез, в) гемосорбция.

Показания к оперативному лечению:

Лабораторные:

1.Уровень билирубина:

в пуповинной крови более 170 мкмоль/; на 1-е сутки — более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки – более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки — более 340 мкмоль/л.

2. Почасовой прирост билирубина более 7 — 8 мкмоль/л.

3. Уровень гемоглобина менее 110 г/л.

Клинические:

Наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (положительная реакция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей).

Появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного.

Подбор крови для ОЗПК:

1) Операция ЗПК проводится в 2-х или 3-х кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85-90 мл и соответственно составляет 170 – 250 мл/кг.

2) Для операции используют “свежую” кровь, сроком заготовки не более 3-х суток.

Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта:

  • при Rh-несовместимости — переливается цельная резус-отрицательная кровь одногруппная с кровью ребенка;

  • при АВО-несовместимости — эритроцитарная масса О(I) группы (отмытые эритроциты) крови, резус принадлежности ребенка и плазма АВ(IV) группы крови в соотношении 2:1.

  • при двойном конфликте — переливается эритроцитарная масса О(I) группы, резус-отрицательная и плазма АВ(IV) в соотношении 2:1.

Техника ОЗПК:

Операция проводится в стерильных условиях. Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-х кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин.) совместимости, после чего проводится попеременное выведение и введение крови по 10 — 20 мл. со скоростью 3 – 4 мл в минуту. Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 часов. После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 1 мл 10% раствора глюконата кальция. За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной.

После окончания ОЗПК, первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.

Возможные осложнения ОЗПК:

  • сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, перегрузки объемом);

  • сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов;

  • инфицирование;

  • воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в пупочной вене);

  • перфорация пупочной вены и кишечника катетером;

  • тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и повышенной вязкости крови);

  • портальная гипертензия;

  • анафилактический шок;

  • гипотермия;

  • ДВС-синдром.

Консервативное лечение желтух:

І. Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина.

  1. Используемые растворы:

  • кристаллойды – 5 – 7,5 – 10% растворы глюкозы;

  • коллойды – 5 – 10% раствор альбумина (10 – 15 мл/кг). Противопоказан при критических цифрах билирубина.

  • Объем жидкости для инфузионной терапии составляет обычно от 30 до 70 мл/кг массы тела ребенка.

  • Скорость внутривенного капельного введения жидкости – 3 – 5 капель в минуту (10 мл/час).

    ІІ. Фототерапия – самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтух.

    1. Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками.

    2. Используются лампы голубого (дневного) света, а также синего и зеленого света.

    3. Расстояние от лампы до ребенка – 45 – 50 см.

    4. Показания к началу фототерапии: уровень билирубина у доношенных новорожденных – более 205 мкмоль/л; у недоношенных – 170 мкмоль/л.

    5. Лечение проводится непрерывным ( 24 часа в сутки) и прерывистым методами (по 2 часа через 2 часа, по 4 часа через 2 часа). Фототерапия длительностью мене 12 часов в сутки считается неэффективной.

    6. На время сеанса ребенок обнаженным помещается в кювез. Глаза и гонады закрываются.

    7. Курсовая доза 72 — 90 часов.

    8. Фототерапию отменяют, когда уровень билирубина достигает цифр, физиологических для данного возраста ребенка.

    Побочные эффекты фототерапии:

    1. потеря воды. Для ее предотвращения дети должны дополнительно получать жидкость в объеме 20 – 25 мл/кг;

    2. зеленый стул (выводятся фотодериваты билирубина);

    3. синдром «бронзового ребенка». Наблюдается у детей с высокими цифрами прямого билирубина;

    4. транзиторная сыпь на коже;

    5. транзиторный дефицит витамина В2;

    6. перегревание;

    7. тенденция к тромбоцитопении, гемолизу.

    Противопоказания к фототерапии:

    1. анемия тяжелой степени;

    2. сепсис;

    3. механическая желтуха;

    4. геморрагический синдром.

    ІІІ Медикаментозное лечение.

    1. Активация конъюгационной системы печени (фенобарбитал, зиксорин по 5 – 10 – 15 мг/кг/сут).

    2. Препараты, адсорбирующие билирубин в кишечнике (холестирамин 1,5 г/кг/сут; агар-агар 0,3 г/кг/сут; карболен 0,15 – 0,25 г/кг/сут).

    3. Желчегонные препараты (аллохол, 12,5% раствор сернокислой магнезии внутрь; 2% и 6% в виде электрофареза на область печени).

    4. Стабилизаторы клеточных мембран (витамины Е, А; АТФ).

    5. Гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин).

    1. Диспансерное наблюдение в поликлинике за новорожденным, перенесшим гемолитическую болезнь.

    Реабилитация новорожденных, перенесших ГБН.

    1. Диспансерное наблюдение 6 месяцев.

    2. Консультация невропатолога и иммунолога.

    3. Вакцинация БЦЖ через 6 месяцев.

    4. Медикаментозная реабилитация анемии, энцефаопатии, поражения печени.

    1. Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух

    Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха) см. вопрос №83

    Критерии, отличающие патологическую желтуху от физиологической:

    1. Появление желтухи в первые 24 часа жизни (физиологическая – конец 2 – начало 3 суток).

    2. Увеличение уровня билирубина в сыворотке крови более, чем на 85 мкмоль/л в сутки.

    3. Уровень билирубина на пике подъема более 221 мкмоль/л у доношенных и 257 мкмоль/л у недоношенных.

    4. Концентрация прямого билирубина более 26-34 мкмоль/л (10-15% от общего количества).

    5. Длительность желтухи более 7-10 дней у доношенных и более 10-14 дней у недоношенных.

    1. Классификация желтух у новорожденных. Клинико-лабораторные критерии диагностики желтух. Лечение и профилактика желтух у новорожденных, обусловленных накоплением неконъюгированного билирубина.

    Классификация неонатальных желтух.

    Учитывая многообразие причин гипербилирубинемии у новорожденных, существует много классификаций неонатальных желтух.

    I. Так, все желтухи можно разделить на физиологическую (до 90% желтух новорожденных) и патологические (10% всех желтух).

    II. По генезу все желтухи подразделяются на наследственные и приобретенные.

    III. По лабораторным данным все неонатальные желтухи делятся на две основные группы:

    1. гипербилирубинемии с преобладанием непрямого билирубина;

    2. гипербилирубинемии с преобладанием прямого билирубина.

    IV. Наиболее информативной является патогенетическая классификация:

    Классификация по патогенезу желтух.

    Наследственные

    Приобретенные

    Повышенная продукция билирубина

    I. Гемолитические

    1) Дефекты мембран эритроцитов (анемия Минковского-Шоффара, эллиптоцитоз и др.);

    2) Дефекты энзимов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы и др.);

    3) гемоглобинопатии:

    а) дефекты структуры гемоглобина (серповидно-клеточная болезнь и др.);

    б) дефекты синтеза гемоглобина (талассемии);

    в) дефекты гема (врожденные эритропорфирии).

    1) ГБН по резус-фактору или системе АВО;

    2) Лекарственный гемолиз (назначение ребенку больших доз витамина К, назначение беременной перед родами салицилатов, сульфаниламидов, окситоцина и др.);

    3) Кровоизлияния (кефалогематомы, внутричерепные и другие внутренние кровоизлияния, множественные петехии и экхимозы и др.);

    4) Синдром заглоченной крови.

    ІІ. Негемолитические

    1. Полицитемия (идиопатическая, вследствие фето-фетальной, фето-материнской трансфузии, при позднем пережатии пуповины, ЗРУР и др.);

    2. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина (пилоростеноз, непроходимость кишечника, мекониальный илеус и др.).

    Пониженный клиренс билирубина (печеночные желтухи)

    1. Нарушение транспорта билирубина в гепатоцит (болезнь Жильбера);

    2. Нарушение конъюгации билирубина:

    а) недостаток ферментов (с-м Криглера-Наджара І и ІІ типа);

    б) ингибирование ферментов (с-м Люцея – Дрискола);

    3) Нарушение экскреции билирубина из гепатоцита ( с-мы Дубина – Джонса и Ротора).

    1) Избыток эстрогенов (желтуха от материнского молока);

    2) Гипотиреоз;

    3) Инфекционные гепатиты;

    4) Токсические и метаболические гепатозы;

    5) Полное парентеральное питание.

    Механические

    1. С-мы Алажилля, трисомий по 13, 18, 21 парам аутосом и др., (сопровождаются атрезией и гипоплазией внепеченочных желчных путей);

    2. Дефицит α-1-антитрипсина;

    3. Болезнь Ниманна – Пика;

    4. Муковисцидоз.

    1. Атрезия или гипоплазия внутрипеченочных желчных путей;

    2. Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей;

    3. Киста желчного протока или сдавление извне желчных путей (гемангиомы, опухоли);

    4. Синдром сгущения желчи.

    Следует помнить, что многие желтухи имеют смешанный генез, например, физиологическая желтуха, желтухи при гепатитах, внутриутробных инфекциях, сепсисе, пилоростенозе, нарушениях обмена веществ (галактоземии, фруктоземии, муковисцидозе) и др.

    Клинико – лабораторная характеристика желтух.

    Источник: studfile.net

    Этиология и патогенез

    В основе Гемолитической болезни новорождённых лежит несовместимость крови плода с кровью матери, следствием чего является гемолиз (см.), возникающий у плода внутриутробно и резко усиливающийся сразу после рождения.

    Патогенез

    Патогенез: эритроциты плода содержат резус-фактор (Rh), унаследованный от «резус-положительного» отца, который может быть гомозиготом (Rh Rh) или гетерозиготом (Rh rh); мать — «резус-отрицательная» (rh), ее эритроциты не содержат резус-фактора, в связи с чем он по отношению к организму матери является антигеном. Через плаценту резус-фактор попадает от плода в кровь матери и вызывает у нее образование анти-Rh-агглютининов. Происходит изоиммунизация «резус-отрицательной матери» «резус-положительным плодом». Образовавшиеся анти-Rh-агглютинины поступают через плаценту от матери к плоду и вызывают у него гемолиз с последующим развитием анемии. В этом случае говорят о «резус-конфликте» между матерью и плодом. Во время родов, когда нарушается целость плацентарного барьера, в кровь рождающегося ребенка поступает особенно много анти-Rh-агглютининов, резко усиливается гемолиз его эритроцитов и нарастают клин, явления Г. б. н. Анти-Rh-агглютинины, получаемые ребенком с молоком матери, еще более усиливают у него гемолиз.

    Нарушение билирубинового обмена, обусловленное интенсивным гемолизом, начинающимся еще в период внутриутробного развития, усугубляется несовершенством процессов конъюгации непрямого билирубина вследствие незрелости в печени фермента глюкуронилтрансферазы, в результате чего нарушается детоксикация непрямого билирубина и превращение его в нетоксичный прямой билирубин (диглюкуронидбилирубин).

    AHTn-Rh-агглютинины образуются приблизительно у 3—5% женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. Повторные беременности «резус-отрицательной женщины» плодами с резус-положительной кровью, а также сделанные такой женщине раньше, иногда даже в детстве, повторные внутривенные или внутримышечные трансфузии резус-положительной крови способствуют более интенсивному образованию у нее анти-Rh-агглютининов при беременности «резус-положительным плодом». Имеют значение также состояние реактивности организма «резус-отрицательной матери», проявляющееся в повышении чувствительности к иммунизации резус-фактором, состояние эндокринной системы, имеющиеся хрон, или перенесенные в период беременности острые заболевания, повышающие проницаемость сосудистой стенки, особенно сосудов плаценты, частые искусственные прерывания беременности и т. д.

    Имеет также значение и так наз. иммунологическая толерантность к резус-фактору: у «резус-отрицательных женщин», родившихся от «резус-положительных матерей», редко бывает изоиммунизация при беременности «резус-положительным плодом» (Р. А. Авдеева, 1965).

    По-видимому, с этими факторами связано то, что Г. б. н. развивается не у каждого ребенка, рожденного от «резус-отрицательной матери» и «резус-положительного отца», а только у одного из 25—30.

    Резус-фактор не является однородным, имеется несколько наиболее частых типов, обозначаемых Rh0, Rh0′, Rh0″, по А. Винеру, или cDe, CDe, cDE, CDE, по Фишеру— Рейсу. Резус-конфликт возникает чаще всего при несоответствии по Rh0(D), реже по другим, более слабым, антигенам. Г. б. н. возможна при несоответствии крови матери и плода по другим факторам: M, N, Hr, Kell, Kidd, Duffy. Несоответствие эритроцитов по основным группам крови AB0 также может вести к серол, конфликту: чаще всего конфликт наступает, когда ребенок (плод) имеет группу крови А или В, а мать группу 0 (см. Группы крови).

    Патологическая анатомия

    Патологоанатомические изменения при внутриутробной смерти плода при сроке беременности V—VII мес. (ранняя фетопатия) скудные. Изучение их затрудняется из-за аутолиза и мацерации.

    Отечная форма Г. б. н. характеризуется общими значительными отеками, кожа плода бледная, полупрозрачная, блестящая, частично мацерированная, с петехиальными кровоизлияниями. В полостях тела — транссудат, количество к-рого достигает 30% веса тела плода (800 мл). Сердце, печень и селезенка значительно увеличены. Почки плотны и полнокровны, сохраняют выраженную эмбриональную дольчатость. Мягкая мозговая оболочка и ткань мозга отечны и полнокровны. Вил очковая железа атрофична. Имеются признаки недоношенности: задержка формирования ядер окостенения и др. При микроскопическом исследовании определяется значительный эритробластоз в печени (цветн. рис. 21), селезенке, лимф, узлах, почках. В костном мозге — преобладание ядросодержащих клеток эритроцитарного ряда. Отмечается умеренный гемосидероз органов. В сердце находят гиперплазию мышечных волокон. В печени, надпочечниках, головном мозге отмечаются кровоизлияния, дистрофические и некробиотические изменения, плазматическое пропитывание и фибриноидные изменения мелких сосудов. Изменения головного мозга характерны для состояния хронической гипоксии. Даже у доношенных плодов имеются признаки тканевой незрелости. Плацента отечна, с признаками преждевременной инволюции.

    При анемической форме Г. б. н. выражены общая бледность покровов и малокровие внутренних органов. В печени и селезенке находят умеренный эритробластоз. Дистрофические и некробиотические изменения в органах незначительные. Изменения головного мозга выражены менее резко, чем при отечной форме. Смерть может наступить в период новорожденности от интеркуррентного заболевания.

    Жeлтушная форма Г. б. н. характеризуется желтушностью покровов. В желтый цвет прокра-щены также подкожный жировой слой и интима крупных сосудов. Количество непрямого билирубина в сыворотке крови может достигать 20—40 мг% . В брюшной и плевральной полостях, в полости перикарда— небольшое количество прозрачной жидкости желтого цвета. Ядра головного мозга — гиппокамп, область дна ромбовидной ямки, нижние оливы, ядро подбугорья, бледное ядро, зубчатое ядро мозжечка — интенсивно прокрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет (так наз. ядерная желтуха). Печень и селезенка увеличены. Последняя плотная, коричнево-красная на разрезе. В почках развиваются билирубиновые инфаркты (см.). В миокарде выявляются дистрофия и вакуолизация мышечных волокон. При микроскопическом исследовании обнаруживают дистрофические и некротические изменения (острое набухание, ишемические изменения) ганглиозных клеток головного мозга (цветн. рис. 23). Тяжесть поражения мозга усугубляется гипоксией из-за повреждений мелких сосудов. В печени и селезенке резко выражен гемосидероз (цветн. рис. 22), но эритробластоз менее значительный, чем при отечной форме. В печени, кроме того, обнаруживают желчные стазы, тромбы, иногда с образованием желчных камней.

    Клиническая картина

    Гемолитическая болезнь новорождённых чаще всего протекает в виде анемии с тяжелой желтухой. Ребенок обычно рождается в срок, с хорошим весом, без видимых изменений цвета кожи. В первые-вторые сутки его жизни выявляется желтуха, к-рая быстро усиливается; иногда ребенок рождается с желтушной окраской наружных покровов. Такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка; послед, часто большой, мясистый, с хорошо выраженной дольчатостью. Кожа ребенка быстро становится интенсивно желтушной, иногда почти бронзовой окраски. Цвет мочи и кала не изменен. Печень и селезенка увеличены. Выражена наклонность к кровотечениям и кровоизлияниям. Количество гемоглобина снижается до 6—8 г%, число эритроцитов — до 2—3 млн. и ниже, цветной показатель около или больше единицы. Почти всегда повышено число ретикулоцитов, нормо- и мегалобластов, РОЭ ускорена. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и ретикулоцитоз выражены отчетливо, эритробластоз — часто, но не всегда, лейкоцитоз с отчетливым сдвигом нейтрофилов влево.

    Развитие Г. б. н. не всегда зависит от величины титра изоиммунных антител у беременных. Имеет значение степень зрелости организма новорожденного (отмечено более тяжелое течение Г. б. н. у недоношенных).

    Тяжесть Г. б. н. находится в прямой зависимости от содержания непрямого билирубина в крови новорожденного. Степень нарушения обмена билирубина в период внутриутробной жизни можно оценить по уровню билирубина в крови пуповины — у здоровых новорожденных составляет 0,6—3 мг%, по методу Ван-ден-Берга (см. Ван-ден-Берга реакция), а у детей с Г. б. н. превышает 3 мг%. В последующие 4—5 дней после рождения уровень билирубина у детей, больных желтушной формой Г. б. н., нарастает со скоростью от 0,3 до 1 мг% за 1 час; у здоровых же новорожденных — соответственно от 0,01 до 0,19 мг% за 1 час. Чрезмерное накопление непрямого билирубина небезразлично для организма новорожденного, т. к. непрямой билирубин в определенной концентрации обладает токсическим действием, нарушая тканевой метаболизм путем выключения дыхательных ферментов клетки [Дей (R. Day), 1956]. Такое грозное осложнение Г. б. н., как поражение мозга в виде билирубиновой (гипербилирубинемической) энцефалопатии, развивается у доношенных новорожденных при уровне непрямого билирубина выше 18—20 мг%, по Ван-ден-Бергу, а у недоношенных — выше 15 мг%. Токсические свойства непрямого билирубина начинают проявляться в том случае, когда он не связан с альбумином и легко проникает за пределы сосудистого русла. При достаточном количестве альбумина в крови поражение мозга начинает развиваться при уровне билирубина, значительно превышающем критический.

    При отсутствии своевременной активной терапии на 4—6-й день жизни непрямой билирубин достигает 15— 20 мг%. С нарастанием желтухи у ребенка прежде всего ухудшается общее состояние —ребенок становится вялым, начинает хуже сосать. На 4—6-й день жизни появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии: судороги, ригидность затылочных мышц, «симптом заходящего солнца» (рис. 1). Коленные сухожильные рефлексы не вызываются, исчезают рефлексы Робинсона и Моро (см. Новорожденный).

    В легких случаях Г. б. н. протекает с анемией, но без тяжелой желтухи; иногда бледность кожных покровов отчетливо заметна с первых дней жизни, в наиболее легких случаях она маскируется физиол, эритемой и физиол, желтухой и отчетливо выявляется только к 7—10-му дню жизни.

    При Г. б. н., протекающей в форме тяжелой желтухи, наряду с нарушением пигментной функции довольно рано выявляются нарушения белковой, протромбинообразовательной, а также экскреторной функции печени. Нарушение экскреторной функции может явиться причиной механической желтухи, к-рая сопровождается увеличением печени, нарастанием в крови прямого билирубина (диглюкуронидбилирубина). Кал становится обесцвеченным, моча интенсивно окрашенной, и в ней определяются желчные пигменты — реакция Гмелина (см. Гмелина проба) положительная. Уровень протромбина в крови снижается. Время кровотечения увеличивается. На коже появляются кровоподтеки. Такой тип механической желтухи при Г. б. н. назван «синдромом сгущения желчи».

    В первые два месяца у детей, перенесших Г. б. н., может развиться анемия.

    Наиболее тяжелая форма Г. б. н. протекает с выраженными общими отеками и с наличием транссудата в серозных полостях; кожа и видимые слизистые оболочки очень бледны, иногда с нек-рой желтушностью. Дети кажутся прозрачными. Печень и селезенка резко увеличены. Количество гемоглобина снижается до 3—6 г%, число эритроцитов часто не превышает 1 — 1,5 млн.

    Эта форма Г. б. н. наблюдается значительно реже. Беременность таким плодом обычно заканчивается преждевременно. Дети, как правило, нежизнеспособны, часто рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Плацента всегда очень велика, рыхла, отечна.

    Диагноз

    Предположение о возможности развития Гемолитической болезни новорождённых должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызвать предположение о возможности Г. б. н. у ожидаемого ребенка. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение детей с Г. б. н., отставание в психическом развитии старших детей) заставляет подумать о возможности более тяжелого течения Г. б. н. у ожидаемого ребенка, т. к. последующие беременности ведут к усилению сенсибилизации у изоиммунизированных женщин.

    В таких случаях можно до рождения ребенка исследовать на антитела околоплодные воды, полученные с помощью амниоцентеза (см.). Наличие неполных антител в околоплодных водах говорит о конфликте средней тяжести или тяжелом, но отрицательный результат анализа не исключает возможности развития Г. б. н.

    Ранний диагноз Г. б. н. и оценка тяжести заболевания должны быть проведены сразу после рождения ребенка. Наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у новорожденного (при групповой несовместимости — наличие 0(I) группы у матери и А(II) или B(III) — у ребенка) и наличие резус-антител в сыворотке крови матери указывают на возможность развития Г. б. н. Для выяснения тяжести заболевания необходимо определить титр резус-антител (при высоком титре — начиная с 1 : 16 и выше — чаще имеют место тяжелые формы заболевания ребенка). При групповой несовместимости следует учитывать наличие высокого титра иммунных а- и (3-агглютининов (см. Группы крови). Как правило, в случае тяжелого течения диагноз не вызывает затруднений даже при отсутствии анамнестических данных: околоплодные воды и родовая смазка окрашены в желтый или зеленый цвет, ребенок отечный, желтушный или бледный, увеличены печень и селезенка. В неясных случаях имеет значение клин, анализ крови новорожденного, особенно пуповинной, т. к. изменения со стороны крови при Г. б. н. выявляются значительно раньше, чем другие клин, признаки заболевания. Диагностическое значение имеет снижение гемоглобина ниже 16,6 г%, наличие в крови нормобластов и эритробластов (больше чем 10 на 100 лейкоцитов), содержание билирубина в пуповинной крови выше 3 мг% по Ван-ден-Бергу, положительная проба Кумбса (см. Кумбса реакция) при резус-конфликте (при конфликте по системе AB0 — проба Кумбса отрицательная).

    Трудно бывает поставить диагноз, если Г. б. н. вызвана другими антигенами. В таких случаях проводят исследования сыворотки крови на наличие антител и определение их титра. Ранняя диагностика Г. б. н. имеет значение для срочного проведения заменного переливания крови. Если же сразу при рождении сложно решить вопрос о тяжести Г. б. н., то можно провести оценку по таблице Полачека (К. Polacek) (рис. 2) или вычислить почасовой прирост билирубина по формуле В. А. Таболина:

    Bt = (Bn2 — Bn1) / (n2-n1) мг%,

    где: Bt — почасовой прирост билирубина; Bn1 — уровень билирубина при первом определении; Bn2 — уровень билирубина при втором определении; n1 — возраст ребенка в часах при первом определении билирубина; n2 — возраст ребенка в часах при втором определении билирубина.

    Дифференциальный диагноз: надо исключить затянувшуюся физиологическую желтуху новорожденных (см. Желтуха, у детей), транзиторную негемолитическую гипербилирубинемию (см.), наследственные гемолитические анемии — сфероцитарную Минковского — Шоффара и несфероцитарную (см. Гемолитическая анемия, Энзимопеническая анемия), желтухи вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы или семейную негемолитическую гипербилирубинемию с ядерной желтухой — так наз. синдром Криглера — Найярра (см. Гепатозы), желтуху и анемию при сепсисе (см.), цитомегалии (см.), токсоплазмозе (см.), врожденном сифилисе (см.) и других инфекционных заболеваниях, анемии при кровотечениях и кровоизлияниях и др.

    Лечение

    Лечение должно быть направлено на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза (гл. обр. непрямого билирубина), а также антител, способствующих гемолизу, на повышение функциональной способности печени. Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией при тяжелых и средней тяжести формах Г. б. н. является раннее обменное переливание резус-отрицательной крови одноименной группы. Допустимо переливание и резус-положительной крови. Почасовое нарастание билирубина более 0,25— 0,3 мг% является прямым показанием к немедленному проведению обменного переливания крови. При конфликте по системе AB0: при анти-А-эритробластозе — переливание крови группы А(II) или группы 0(I) с отсутствием или низким содержанием анти-А-антител, а при анти-В- эритробластозе — соответственно группы В(III) или 0 с низким содержанием анти-B-антител. Наиболее целесообразным и легко выполнимым технически является «пуповинный» метод Даймонда: через катетер, введенный в пупочную вену, у ребенка выпускают 20 мл крови, затем ему вводят такое же количество крови донора, повторяя такую процедуру много раз в течение 2—3 час.; в конце трансфузии вводят на 50—60 мл крови больше, чем выпущено. После вливания каждых 100 мл крови необходимо вводить ребенку 1 мл 10% хлорида кальция и 10 мл 20% р-ра глюкозы. Желательно заменить не менее 75% крови ребенка.

    Если переливание крови делают через несколько дней после рождения ребенка, когда пупочная вена непроходима, наиболее эффективно ввести кровь в подключичную вену.

    Одновременно назначают сердечные средства, витамины К, С, B1, B6, B12, глутаминовую к-ту, гемодез и симптоматическое лечение по показаниям (фенобарбитал и светолечение). В очень легких случаях можно ограничиться повторными трансфузиями небольших количеств R h-отрицательной крови (30—50 мл).

    Необходимо обратить особое внимание на тщательный уход и на правильное и достаточное питание ребенка донорским молоком. Молоко матери может содержать антитела, вызывающие гемолиз у ребенка, поэтому начать кормление материнским молоком можно только после того, как они исчезают из молока матери (через 2,5—3 нед. после родов).

    При развитии у ребенка анемии проводят антианемическое лечение: назначают витамин В12 внутримышечно по 50 мкг через день, 7— 10 инъекций. При снижении гемоглобина ниже 8,3 г% показано дробное переливание крови — 2—3 раза по 25—30 мл. Детям с остаточными явлениями поражения ц. н. с. назначают витамин B12 по 50 мкг через день, на курс 20 инъекций. В течение года проводят три курса лечения церебролизином и глутаминовой к-той (3 мес. дают ежедневно глутаминовую к-ту по 0,1 г на 1 мес. жизни ребенка, затем в течение 1 мес. внутримышечно по 0,5—1 мл церебролизина ежедневно). После этого курс глутаминовой к-ты повторяется в возрастающих дозах. Показаны массаж и гимнастика.

    Прогноз

    Дети, перенесшие Гемолитическую болезнь новорождённых и своевременно леченные достаточными по объему обменными переливаниями крови, обычно в дальнейшем хорошо развиваются. При легкой и среднетяжелой формах прогноз благоприятный. Больные Г. б. н. в форме тяжелой желтухи, не леченные своевременно, обычно погибают в течение первых дней жизни. У оставшихся в живых в дальнейшем в большинстве случаев обнаруживается поражение ц. н. с. в виде билирубиновой энцефалопатии, к-рая проявляется отставанием в физическом и психическом развитии, атетозом, экстрапирамидной ригидностью, поражением слуха и нарушением речи. При отечной форме Г. б. н. дети, как правило, рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения.

    Профилактика

    Все женщины, находящиеся под наблюдением женских консультаций, особенно в период беременности, должны быть обследованы на резус-фактор и группу крови. Потенциальную возможность сенсибилизации имеют женщины с резус-отрицательной кровью, если у мужа кровь резус-положительная, и женщины с кровью группы 0, если у мужа кровь группы А, В и АВ. В этих случаях беременные должны находиться под особым наблюдением консультации; их кровь необходимо исследовать на наличие антител неоднократно.

    Для предупреждения сенсибилизации было предложено много воздействий, себя не оправдавших. Заслуживают внимания, но требуют дальнейшей проверки на практике следующие средства: назначение «резус-отрицательным женщинам» после первой беременности «резус-положительным плодом» анти-Rh-иммуноглобулина; плазмафорез и частично-обменные гемотрансфузии во время беременности; переливание крови плоду, проводимое внутриматочно, назначение кортизона, преднизолона в последние 3 мес. беременности, подсадка кожи мужа.

    Беременных, у которых быстро нарастает титр антител, особенно если предыдущие беременности заканчивались у них неблагополучно, за 3—4 нед. до родов следует помещать в дородовое отделение родильного дома.

    После выписки из родильного дома дети, перенесшие Гемолитическую болезнь новорождённых, должны находиться под систематическим наблюдением педиатра и невропатолога.

    См. также Гемолитическая анемия.

    Библиография: Гуревич П. С. Об особенностях изменений сосудов при гемолитической болезни новорожденных, Арх. патол., т. 28, № 8, с. 60, 1966; он же, К иммуноморфологии гемолитической болезни новорожденных, там же, т. 34, № 1, с. 12, 1972; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, с. 260, М., 1970; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971; Руководство по применению крови и кровезаменителей, под ред. А. Н. Филатова, с. 196, Л., 1973; Таболин В. А. Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных, М., 1967; Тимошенко Л. В. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных, М., 1968, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Фанкони Г. и Вальгрен А. Руководство по детским болезням, пер. с нем., с. 202, М., 1960; Dausset J. Immuno-hematologie biologique et clinique, P., 1956; DayR. a. Johnson L. Kernicterus, в кн.: Progr. Hematol., ed. by L. M. Tocantins, v. 2, p. 133, N. Y.—L., 1959, bibliogr.; Odell G. B. The dissociation of bilirubin from albumin and its clinical implications, J. Pediat., v. 55, p. 268, 1959; Waters W. J. The origin of jaundice in the newborn, Amer. J. Dis. Child., V. 100, p. 785, 1960; Wong Y. K. Shuttlewort h°G. R. a. Wood B. S. Effect of albumin administration on prototherapy for neonatal jaundice, Arch. Dis. Childh., y. 47, p. 241, 1972; Yeung C. Y. Blood sugar changes in neonatal hyperbi-lirubinaemia and phenobarbitone therapy, ibid., p. 246.

    Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


  • Leave a Comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.