Экссудативный перикардит лечение

Экссудативный перикардит (он же выпотной) – кардиологическое заболевание, при котором отмечается воспаление поверхностной соединительнотканной оболочки сердца. В процессе воспаления в полости перикарда наблюдается скопление биологической жидкости, чего в норме быть не должно.

Краткая характеристика болезни, код по мкб 10

Выпотный перикардит – это воспаление перикарда с увеличением объема экссудата. Если биологическая жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл у человека наблюдается сердечная тампонада. При медленном накоплении клинических признаков не отмечается.

Код заболевания в международной классификации болезней (МКБ-10) – I30.

Коды разновидностей экссудативного перикардита:

• 0 – острый;
• 2 – хронический.

Причины развития экссудативного перикардита

Это не самостоятельное заболевание, скорее наоборот – оно является следствием затяжных форм сердечных заболеваний (например, полисерозита) или травм околосердечной сумки.

Природа происхождения заболевания может быть различной:

• инфекционной, которая в свою очередь бывает специфической и неспецифической;
• неинфекционной, проявляющейся вследствие образований иммуногенного, токсического или механического характера;
• идиопатической.

Инфекционный специфический и неспецифический

К специфическим перикардитам относятся заболевания, вызванные бактериями туберкулеза, бруцеллеза, брюшного тифа. К этой же группе относятся встречающиеся намного реже поражения разными видами грибков и простейших организмов.

Отдельно классифицируются гнойный экссудативный и туберкулезный перикардит как заболевания инфекционной специфической природы. Первый возникает по причине перемещения бактерий из лимфоузлов грудной полости (средостенных и трахеобронхиальных) в перикард. Гнойный выпотной перикардит становится следствием перенесенной операции на сердце, а также при прорыве легочного абсцесса.

Возбудителями неспецифического вида перикардита являются бактерии кокковой формы (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и вирусы гриппа, Коксаки и прочие.

Неинфекционный

Причинами неинфекционного перикардита становятся:

3415234152

• опухоль злокачественная, раковое обсеменение;
• метастазы при онкологии легких, молочных желез, крови;
• превышенная доза облучения средостения;
• аллергическая реакция;
• ревматизм, красная волчанка, ревматоидный артрит.

Идиопатический

К идиопатической группе относят перикардиты, природу происхождения которых так и не удалось установить. Все дело в том, что причиной развития этого заболевания может стать редкий или еще не выявленный вирус, а также генетическая предрасположенность.

После длительных диагностических процедур, уже по прошествии нескольких лет, исключаются все возможные причины болезни и человеку выдвигается вердикт – идиопатический перикардит.

Иные причины

Также спровоцировать экссудативный перикардит может следующее:

• механические повреждения грудины (ушибы, ранения, травмы вследствие сдавливания);
• повреждения, образующиеся после хирургического вмешательства;
• нарушение целостности пищевода (перфорация);
• почечная недостаточность;
• интоксикация тяжелой формы;
• пневмония;
• облучение грудной клетки в повышенных дозах.

Виды заболевания

Выпотной перикардит классифицируется по нескольким категориям. Определить тот или иной вид возможно по характерным признакам.

По природе возникновения различают:

• инфекционный;
• неинфекционный;
• идиопатический.

Этапы заболевания выделяют следующие:

3415334153

1. Острый. Продолжается в течение 1,5 месяцев.
2. Подострый. Продолжается от 1,5 до 6 месяцев.
3. Хронический. Длительность составляет более полугода.

Помимо этого, классифицируют перикардит по воспалительному выпоту, по его особенностям:

• холестериновый;
• гнойный;
• гнилостный;
• серозный;
• серозно-фиброзный;
• геморрагический.

Патогенез, клиническая картина, симптомы экссудативного перикардита

При развитии выпотного перикардита больные обращаются со следующими жалобами:

• припухлость грудной стенки в области сердца;
• острые боли грудины, усиливающиеся при глотании;
• частые приступы икоты;
• перманентный, не проходящий кашель и хрипота, которые спровоцированы сдавленными дыхательными путями по причине большого количества жидкости;
• в состоянии лежа больные часто отмечают усиленную одышку, переходящую в приступы удушья.

Таковы симптомы, которые проявляются внешне у больного. При диагностических наблюдениях и исследованиях врачам становятся очевидны следующие признаки перикардита, которые помогают подтвердить диагноз:

• увеличение шейных вен;
• сердечные ритмы слабо прослушиваются;
• печеночные контуры видоизменяются;
• результаты рентгена показывают увеличение сердечной тени, смазывание контуров, а иногда и видоизменение формы сердца (треугольное сердце);
• отеки правой стороны лица и верхней части тела, сопровождающиеся бледностью кожи.

В самом критическом случае возможна угрожающая жизни тампонада сердца, симптомами которой являются:

• все внешние признаки заболевания резко обостряются;
• нарушается психологическое состояние больного (стресс, паранойя, постоянные приступы страха);
• потеря сознания, коллапс, смерть – все это происходит при несвоевременной медицинской помощи.

Важным в случае выпотного перикардита является то, что на его протекание влияет в большей степени скорость накапливание выпота, а не его объем.

3660236602

Способы диагностики

Диагностика болезни позволяет определить ее разновидность, а также подобрать соответствующее лечение. Для распознавания перикардита и определения его особенностей врачи используют следующие методики:

• ЭКГ. Этот метод позволяет увидеть изменение толщины листков перикарда и наличие критического количества выпота.
• ЭхоКГ. Этот метод диагностирования поможет распознать болезнь даже на ее первоначальных этапах, когда экссудат только начинает заполнять перикардиальную полость.


• Рентгенография грудины визуализирует внешнее изменение контуров сердца, причиной которого является излишнее количество выпота. С постепенным его превышением форма сердца видоизменяется до треугольной формы.
• Прокол стенки перикарда и извлечение биологической жидкости с целью проведения ряда клинических анализов. Иногда может потребоваться биопсия перикарда (извлечение кусочка ткани для исследований), которая сформирует не только текущую картину заболевания, но и поможет спрогнозировать дальнейшее ее течение.

Перечисленные методы диагностики болезни способны оценить внутреннее состояние перикарда. Однако наружные обследования также способны определить наличие экссудативного перикардита. Так, у больного наблюдается незначительное, но все же увеличение грудной стенки в районе нахождения перикарда, резкий спад артериального давления и повышение центрального венозного давления (ЦВД), парадоксальный пульс.

Возможные осложнения

Экссудативный перикардит способен привести к осложнениям. В 40% случаев у больных отмечается нарушение адекватной работы сердца, сопровождающейся нечеткими и неравномерными ритмами сокращений.

У 30% больных наблюдается учащенное сердцебиение (тахикардия), которое сопровождается нормальным ритмом, но вместе с тем увеличением сердечных сокращений. Альтернативным осложнением является хаотичность сердцебиения (мерцательная аритмия).

Осложнения способны отразиться и на состоянии легких. Так, при проникновении экссудата из перикардиальной полости в дыхательные пути происходит закупорка бронхов, у больного развиваются дисковидные ателектазы в легких. Симптомы этого заболевания схожи с некоторыми симптомами перикардита: боль с правой стороны грудины, кашель, одышка, удушье.

Чаще всего осложнения появляются, когда заболевание приобрело хроническую стадию. В этом случае участки внешних и внутренних листков околосердечной сумки срастаются, образуя спайки.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение назначается исключительно лечащим врачом и только после постановки диагноза. Весь процесс проводится под контролем медицинских работников в стационаре больницы. Чем раньше диагностируется заболевание и начнется лечение, тем скорее больной пойдет на поправку.

Лечение экссудативного перикардита проводится медикаментозным методом, но иногда необходимо хирургическое вмешательство. Стоит иметь в виду, что никакая народная медицина не поможет в борьбе с заболеванием. Наоборот, применение таких средств может негативно отразиться на состоянии больного.

Лечение медикаментами

Назначение лекарственных препаратов больному направлено на устранение причин заболевания и (уже как следствие) на избавление от самого перикардита. Медикаменты выписывают следующие:

• ибупрофен, действие которого направлено на уменьшение воспалительного процесса или снижение его прогрессивности;
• аспирин в комплексе с диклофенаком назначаются в случае, если перикардит возник на фоне ишемии сердца;
• преднизолон прописывают при последней стадии заболевания;
• гемодиализ необходим для очистки крови;
• медикаменты противотуберкулезной и антибактериальной направленности применимы для устранения соответствующих причин.

Операция

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда медикаментозное лечение бессильно. К такому методу приводят:

• повышенный объем выпота;
• появление большого количества спаек и срастаний участков между внешними и внутренними листками околосердечной сумки;
• неэффективность медикаментозных препаратов и прогрессивность болезни.

В первом случае проводят прокол стенок перикарда и откачивание излишков. Этот вид операции считается самым легким и более безопасным.

В последних двух случаях хирург проводит разрез грудины и отсечение перикарда без повреждений нервных участков. Такая операция считается сложной, но эффективность ее велика. Смертность возможна лишь в 10% случаев.

Источник: ogipertonii.info

Кардиогенный шок

Зачастую внезапное накопление жидкости в перикардиальной полости может являться причиной тампонады сердца, которая имеет симптоматические признаки кардиогенного шока:

• учащенное сердцебиение;
• нарушение дыхание по типу одышки;
• повышенное давление в венозной системе малого и большого кругов кровообращения;
• снижение уровня систолического артериального давления.

Возможные осложнения

При рассасывании экссудативной жидкости может образовываться рубцовая ткань, состоящая из фибрина, что в свою очередь может приводить к частичному или полному заращению перикардиальной полости. Обычно рубец образуется в предсердной области, на месте впадения верхних и нижних полых вен, возле атриовентрикулярной борозды.

При таком характере острый экссудативный перикардит может привести к грозному осложнению, которое называется «панцирное сердце», как результат обызвествления перикарда. Важным моментом в патологическом процессе экссудативного перикардита является нарушение диастолического возврата крови к желудочкам сердца. Скопившийся экссудат в перикардиальной полости или же наличие констриктивного перикардита ведет к нарушению работы субэпикардиального и субэндокардиального слоев в области верхушки. В редких случаях, при фиброзе перикарда может оставаться растяжимый участок, благодаря которому выбухание желудочка во время диастолы обеспечивает нормальную доставку крови в сердце.

Это явление носит название фенестрации (эффект «открытого окна»). Систолическая фаза, которую обеспечивает циркулярный мышечный слой, как правило, не страдает. При длительном нарушении венозного возврата в сердце возникает застой крови в системе легочной артерии. При венозном застое в системе большого круга кровообращения происходит транссудация жидкости в окружающие ткани.

Экссудативный перикардит: причины (этиологические факторы)

Одной из наиболее частых причин развития экссудативного перикардита являются РНК- содержащие вирусы (А и В), ЕСНО, гриппа А и В, бактериальные инфекции различной природы (пневмококки, стафилококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза и грибы).

Рассматриваемый недуг может осложнять ход системных заболеваний (СКВ или болезнь Либмана-Сакса, ревматическое поражение суставов, ревматизм, системная склеродермия) и заболеваний мочеполовой системы (уремический перикардит). Экссудативный перикардит МКБ может быть проявлением постперикардиального синдрома, который развивается после перикардиотомии, либо как раннее осложнение после перенесенного инфаркта миокарда, который имеет название синдром Дресслера. Обычно данное осложнение возникает в строго определенные сроки, а именно от 15 дней до 2 месяцев.

Иногда экссудативно-адгезивный перикардит может появиться по причине приема некоторых лекарственных средств: гидрализин, фенитоин, антикоагулянтов, из-за частого применения прокаинамида, лучевой терапии. В тех случаях, когда при экссудативном перикардите обнаруживается большое содержание выпота, причину следует искать в метастазировании опухолей: рак молочной железы, легких, саркомы, лимфомы. В этих случаях обычно экссудат геморрагический, реже серозный.

Существует особый вид экссудативного перикардита, который носит название гемоперикард. Данное состояние возникает при проникающих ранениях в области грудной клетки в проекции сердца, также при разрывах миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или расслаивающей аневризмы аорты, в результате чего кровь наполняет перикардиальную полость. Если заболевание возникло по непонятным этиологическим факторам, то его относят к группе неспецифических или идиопатических.

Помимо этого экссудативный перикардит у детей тоже иногда случается. Причинами этого являются: стрептококковые и стафилококковые инфекции, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, бесконтрольный прием лекарств, раковые опухоли, травмы близи сердца, почечная недостаточность, операции на сердце.

Экссудативный перикардит: диагностика и клинические признаки

Скопившийся экссудат в перикардиальной полости проявляется болями тупого и ноющего характера с области сердца, патологическим дыханием по типу одышки, которая уменьшается в сидячем положении, учащенным сердцебиением. Давление, оказываемое жидкостью на трахею и бронхи, вызывает сухой кашель.

Общее состояние больных зависит от скорости образования жидкой составляющей в околосердечной сумке, при медленной скорости — состояние удовлетворительное, при быстрой — средней степени тяжести и тяжелое.

При осмотре пациента можно обнаружить следующие признаки экссудативного перикардита: бледные кожные покровы, цианотичность слизистой оболочки губ, отечность нижних конечностей, акроцианоз.

При проведении осмотра области грудной клетки можно обнаружить асимметрию, левая сторона может быть увеличена, такое возможно лишь при скоплении экссудата в околосердечной сумке объемом, достигающем более 1 литра. При пальпации можно обнаружить признак Жардена, когда верхушечный толчок смещается вверх и кнутри, из-за давления, оказываемого жидкостью, скопившейся внутри.

Перкуторно можно обнаружить расширение границ относительной тупости сердца во всех направлениях: влево-снизу (в нижних отделах) до передней или до срединной подмышечной линии, во втором и третьем межреберных промежутках до срединно-ключичной линии, вправо в нижних отделах, до правой СКЛ (срединно-ключичной линии), образуя при этом тупой угол, вместо прямого в норме, к переходу к границе печеночной тупости. Все это может свидетельствовать о том, что у пациента экссудативный перикардит.

Аускультативная картина: резкое ослабление тонов сердца в области верхушки сердца, в точке Боткина-Эрба и мечевидного отростка. В области основания сердца выслушиваются громкие тоны из-за того, что сердце смещено выпотной жидкостью вверх и кзади. Шум трения перикарда, как правило, аускультативно никак себя не проявляет. Уровень артериального давления идет на спад, на фоне уменьшения сердечного выброса.

Если накопление экссудата происходит медленно по времени, то механическая работа сердца длительное время не нарушается из-за того, что перикард растягивает в этом случае медленно. В случае быстрого скопления жидкости в перикардиальной области и выпоте присоединяется тахикардия, клиника сердечной недостаточности с явлениями застоя крови в кругах кровообращения (большом и малом).

На основе данных анализа ЭКГ для экссудативного перикардита характерно следующее. При скоплении экссудативной жидкости дополнительно высчитывают уменьшение вольтажа комплекса QRS и электрическую альтерацию желудочковых комплексов. Рентгенологически наблюдается увеличение тени сердечной области и ослабленная пульсация контура. Сосудистый пучок не укорачивается. Иногда можно обнаружить выпот в левую плевральную полость.

Эхо ЭКГ: в перикардиальной полости скопление выпотной жидкости наблюдается сзади от левого желудочка сердца, в области его задней стенки. При больших объемах выпотной жидкости, ее обнаруживают впереди от правого желудочка сердца. О количестве скопившейся жидкости в околосердечной сумке судят по интервалу между отраженными эхосигналами от эпикарда и перикарда.

Установление фактора, вызвавшего болезнь

Для установления этиологического фактора, повлекшего за собой экссудативную форму перикардита, проводят вирусологическое обследование, тесты на наличие определенных антител (к ВИЧ), посев биологического материала (например, крови) с целью исключить инфекционную природу экссудативного перикардита, проводят кожную туберкулиновую пробу, серологические исследования на грибковую инфекцию.

Также иммунологические исследования проводятся при системных соединительнотканных заболеваниях, определяют наличие антинуклеарных антител, ревматоидных факторов, титр антистрептолизина-О, холодовые агглютинины — при микоплазменной инфекции, при уремии смотрят уровень креатинина сыворотки и мочевину.

Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита

Экссудативный перикардит дифференцируется со следующими нозологическими единицами: острый инфаркт миокарда, вазогенные боли, проллапс митрального клапана, сухой плеврит.

При остром инфаркте миокарада болевой синдром обусловлен накоплением продуктов метаболизма в сердечной мышце (миокарде). Болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается рядом клинических и лабораторных признаков, которые проявляют себя нарушением процессов центральной гемодинамики, нарушениями сердечного ритма, процессов проводимости в миокарде, явлениями застоя в малом кругу (легочном) кровообращения, характерными для инфаркта миокарда изменениями на ЭКГ показателей. Биохимический анализ при инфаркте миокарда свидетельствует об активности сердечных изоферментов.

При сухом плеврите имеет большое значение факт наличия болевого синдрома и его особенностей, связанных с дыханием, кашлем, положением тела, шумом трения плевры при аускультативном обследовании, кроме выше описанного, следует отметить тот факт, что при сухом плеврите не существует никаких изменений на пленке электрокардиограммы. Отличие аневризмы аорты от экссудативного перикардита состоит в том, что ее причиной служит генетическое заболевание — синдром Марфана или атеросклеротическое поражение ее внутренней оболочки. В некоторых случаях может образоваться хронический экссудативный перикардит.

Симптоматически аневризма аорты проявляет себя следующим образом: болевым синдромом в верхней части груди, без какой-либо иррадиации, дисфагия, хриплый голос, одышка, кашель, вызванные сдавлением средостения. Диагностируется аневризма аорты при помощи рентгенологического обследования органов грудной полости, эхокардиографии, а также аортографии.

При расслаивающей аневризме аорты боли появляются внезапно в грудной клетке, имеют тенденцию к иррадиации по ходу аорты. При этом больные находятся в тяжелом состоянии, нередко происходит исчезновение пульсации на крупной артерии. При аускультации выслушивается недостаточность клапана аорты. Диагностическими мероприятиями при расслаивающей аневризме аорты будут: чреспищеводное УЗИ и компьютерная томография органов грудной полости.

На что следует обратить внимание

Очень важно дифференцировать экссудативный перикардит МКБ 10 с диффузным миокардитом, который сопровождается расширением полости сердца с явлениями недостаточности кровообращения. Симптоматически миокардит проявляется себя следующим образом: это могут быть боли стенокардитического характера, ощущение тяжести в сердечной области, нарушение сердечного ритма.

При аускультации выслушивается приглушение сердечных тонов, первый и четвертый тон сердца может быть раздвоенным, при описании электрокардиограммы может обнаружить следующие особенности: деформированный зубец Р, изменение в вольтаже зубца R, зубец Т может быть уплощенным. Во время проведения Эхо-КГ обращает на себя внимание расширение камер сердца и уменьшение сократимости стенок.

Терапевтические мероприятия при лечении экссудативного перикардита

При подозрении на острый экссудативный перикардит необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар. Если имеется выраженный болевой синдром, в обязательном порядке назначают аспирин в таблетированной форме, дозировкой один грамм внутрь, интервалом каждые три или четыре часа. К аспирину можно добавить таблетки индометацина дозировкой 25 -50 мг, запивая водой, интервалом через каждые шесть часов.

Если существуют показания, то дополнительно назначают раствор 50% анальгина для внутримышечного введения по 2 мл или же наркотический анальгетик (морфин) концентрацией 1%, дозировкой один или полтора миллилитра, интервалом через каждые шесть часов. При психомоторном возбуждении на фоне возникшего состояния или бессоннице назначают «Сибазон» («Реланиум») внутрь, дозировкой 5-10 мг по три или четыре раза в сутки.

Для устранения процессов воспалительного характера чаще всего используют в практике «Преднизолон», дозировкой 20-80 мг/сут. в течение нескольких приемов. Терапию глюкокортикоидными гормонами в высоких дозах проводят курсом в 7-10 дней, с той особенностью, что в последующем дозировку нужно снижать постепенно, по два с половиной миллиграмма через каждые сутки.

Период лечения

В течение какого времени лечится экссудативный перикардит? Лечение продолжается приблизительно две или три недели, иногда приходится растягивать и до нескольких месяцев, строго по показаниям. Специфика лечения зависит от этиологического фактора, вызвавшего экссудативный перикардит.

При выявлении вирусной этиологии назначаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны при этом не назначаются. Перикардиты, причиной которых являются Streptococcus pneumonia, лечат иначе — назначают антибактериальные препараты, например, бензилпенициллин дозировкой 200000 ед/кг/сут. внутривенно, данная дозировка делится на шесть инъекций, длительность лечения — не менее десяти суток.

Дополнительные анализы

Кроме всего прочего, если диагностирован экссудативный перикардит, то должен проводиться перикардиоцентез (процедура, имеющая лечебно-диагностический характер, при которой проводится прокол специальной иглой околосердечной сумки, с целью забора жидкости на анализ). После чего проводится посев экссудата с целью обнаружения определенного типа возбудителя данного заболевания, важно определить анализ его чувствительности к антибактериальным препаратам. Если обнаружится Staphylococcus aureus, то обычно назначают препарат «Ванкомицин» дозировкой по одному грамму внутривенно, интервалом через каждые двенадцать часов, терапевтический курс — от 14 до 21 суток.

Иногда грибковая инфекция может вызвать экссудативный перикардит. Лечение в данном случае проводят «Амфотерицином». Начальная доза составляет 1 мг, его в растворе глюкозы с процентным содержанием, равным 5 процентам и в объеме пятьдесят миллилитров, вводят парентеральным путем (через вену), капают в течение 30 минут. Если пациент данный препарат переносит хорошо, то режим дозирования меняют по следующей схеме: 0,2 мг/кг в течение одного часа. В последующем дозировку увеличивают постепенно до полутора или одного микрограмма/сут. за три или четыре часа до наступления положительного эффекта.

Побочный эффект у «Амфотерицина», на который стоит обратить внимание, — нефротоксический, в связи с этим необходим мониторинг функций почек. Если экссудативный перикардит возник по причине приема лекарственных препаратов, то в таком случае тактика лечения будет направлена на то, чтобы дальнейший прием этих средств был прекращен и дополнительно назначить прием нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с кортикостероидами, они в совокупности приводят к быстрому выздоровлению, в особенности если были назначены с первых дней возникновения заболевания.

Источник: FB.ru

Описание экссудативного перикардита

В норме наружный (волокнистый) слой перикарда является упругим и эластичным. Внутренняя (серозная) мембрана образует второй слой вокруг сердца. Наружный и внутренний слои перикарда разделяются смазывающей жидкостью от 15 до 50 мл.

При экссудативном перикардите определяется избыток жидкости (100 мл или более), вызванный воспалением в серозной оболочке, в результате чего может быть нарушена циркуляция крови.

Перикард играет ключевую роль в сердечных изменениях при вдохе. Обычно, когда правое предсердие и желудочек заполняются во время вдыхания воздуха, перикард ограничивает способность левых камер расширяться. Это способствует наклону межпредсердной и желудочковой перегородок влево, что уменьшает объемы заполнения левого желудочка (ЛЖ) и приводит к снижению сердечного выброса.

Когда внутриперикардиальное давление повышается, как это происходит при экссудативном перикардите, этот эффект становится выраженным, что может привести к клинически значительному снижению ударного объема. В конечном итоге грозит развитие тампонады сердца.

Перикард играет полезную роль во время гиперволемических состояний, ограничивая острую дилатацию сердца.

Большинство пациентов с острым экссудативным перикардитом выздоравливают без осложнений. Единственное, прогностические заключения могут ухудшиться в следующих случаях:

• Имеется лихорадка выше 38° C.
• Симптомы развиваются в течение нескольких недель в связи с подавленным иммунитетом.
• Определяется травматический перикардит.
• Больной принимает пероральные антикоагулянты.
• Имеется большой перикардиальный выпот.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не дают должной эффективности.

Заболеваемость и смертность от экссудативного перикардита зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний. Идиопатические выпоты хорошо переносятся большинством пациентов. Также было обнаружено, что до 50% больных с большими хроническими экссудативными перикардитами (продолжительностью более 6 месяцев) были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.

Перикардиальный экссудат является основной или частой причиной смерти у 86% больных раком с симптоматическими проявлениями заболевания. Коэффициент выживаемости для больных с ВИЧ и симптоматическим экссудативным перикардитом составляет 36% через 6 месяцев и 19% через 1 год.

Признаки экссудативного перикардита

Клинические проявления, вызванные экссудативным перикардитом, можно разделить на четыре группы:

1. Признаки и симптомы, вытекающие из основного заболевания.
2. Проявления, вызванные растяжением перикардиальной сумки с появлением давящей, непрерывной боли в груди. Боль чаще встречается при острых перикардиальных выпотах, при которых наблюдается растяжение перикардиального мешка. Может сопровождаться вагусной гипертонией и брадиаритмиями;
3. Проявления, свидетельствующие о сдавлении соседних структур, расположенных экстракардиально, включая дисфагию (сдавление пищевода), кашель (сдавление дыхательных путей), одышку и легочный ателектаз (обструкция бронха), икоту (сдавление диафрагмального нерва) и хрипоту (сжатие гортани).
4. Проявления обусловленные повышением внутриперикардиального давления при сердечной компрессии и наполнении перикарда экссудатом.

Симптомы экссудативного перикардита в значительной степени зависят от скорости накопления жидкости в перикардиальной сумке. Например, быстрое накопление перикардиальной жидкости может вызывать повышенное внутриперикардиальное давление всего при 80 мл жидкости. В то же время медленно прогрессирующие выпоты могут содержать до 2 л с полным отсутствием симптомов.

Большие перикардиальные выпоты зачастую развиваются быстро и могут вызывать следующие симптомы:

• Затрудненное дыхание, ухудшающееся при положении больного лежа и улучшающееся при поддержке с опущенными ногами, подобное нарушение еще называется ортопноэ.
• Плевральная боль — характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в центре груди (загрудинная боль), ухудшающаяся при вдохе, не ухудшающаяся при физической нагрузке, которая также может распространяться в спину и длиться несколько дней.
• Сердцебиение — это ощущение, при котором сердце бьется быстрее, чем обычно.
• Головокружение или обморок.
• Влажная и холодная кожа.

Другие, возможно менее распространенные, признаки: кашель, лихорадка, усталость, беспокойство.

Экссудативный перикардит: причины

Вирусные инфекции являются основной причиной воспаления перикарда и выделения экссудата в перикардиальную полость. Чаще всего выделяют следующие возбудители:

• Вирус цитомегалии.
• Вирус Коксаки.
• ЕСНО-вирус.
• ВИЧ.

Другие причины, которые могут вызвать экссудативные выпоты, включают:

• Неоплазия сердца (миксома, метастазирование, лимфома, мезотелиома, саркома).
• Травма сердца или после операции.
• После сердечного приступа (синдром Дресслера).
• Почечная недостаточность с уремией.
• Аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит, гипотиреоз).

В слаборазвитых странах туберкулез является основной причиной возникновения экссудативного перикардита. В некоторых случаях болезнь развивается при расслоении аорты, приеме некоторых медикаментов, в том числе при использовании гидралазина (гипотензивного лекарства), изониазида (противотуберкулезного средства), фенитоина (противосудорожного препарата), варфарина или гепарина (антикоагулянтов). Также побочное действие в виде экссудативного перикардита нередко возникает при химиотерапии.

Однако у большого числа больных выпот в перикарде собирается без сопутствующих заболеваний. Это состояние было названо первичной идиопатической острой болезнью перикарда. О таком диагнозе говорят до тех пор, пока причина не будет обнаружена.

Диагностика экссудативного перикардита

Выпот в перикарде может быть совершенно бессимптомным или обнаруживаться при выполнении обычных обследований, таких как рентгенография грудной клетки, эхокардиография или УЗИ брюшной полости. Наиболее важные изменения при физикальном осмотре связаны с компрессией сердца и тампонадой.

Экссудативный перикардит: ЭКГ

Электрокардиографические изменения, обнаруженные у пациентов с выпотом перикарда, могут быть двух типов:

1. Вследствие воспаления перикарда: примерно в 90% случаев острого перикардита имеются электрокардиографические изменения, свидетельствующие о воспалении перикарда, частые, но не обязательно сопровождаемые выпотом. На начальном этапе появляется подъем сегмента ST (вогнутый, диффузный, в отведениях AVR и V1) с положительными зубцами T. В 80% случаев дополнительно определяется нивелировка PR-сегмента.
2. Из-за скопления жидкости в перикардиальном мешке: проявляющиеся признаки напрямую связаны с наличием выпота в перикарде, причем наиболее распространенным нарушением является низкое напряжение QRS.

Экссудативный перикардит: рентгенограмма

Раньше это был основной метод диагностики выпота в перикарде. Ключевой диагностический признак — увеличение площади сердца (более половины диафрагмы), с изменениями силуэта, который нередко приобретает вид водяного шара. При этом плевропульмональные поля остаются в норме. Дополнительно может определяться отсутствие или уменьшение пульсаций сердца до рентгеноскопии. Сегодня более информативные и чувствительные исследования, особенно эхокардиография, заменяют рентген.

Эхокардиография при экссудативном перикардите

Диагностическая чувствительность эхокардиограммы довольно высока. С ее помощью может быть обнаружена перикардиальная жидкость в объеме до 20 мл. Хотя количественная оценка выпота в перикарде на эхокардиографии не является точной, полуколичественная оценка (легкая, средняя и большая) обычно возможна и полезна для выбора стратегии лечения. Местонахождение выпота является еще одним важным моментом, даже для указания точки проникновения иглы при перикардиоцентезе.

Эхокардиографические признаки, сопровождающие выпот в перикарде (наличие или отсутствие фибриновых трамелей и спаек) и перикардиальные листочки (инфильтраты, утолщенные, кальцифицирование, с адекватным скольжением между ними или без них) могут быть важными с этиологической и терапевтической точек зрения.

Видео: Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит: лечение

Терапевтический подход к перикардиальному выпоту включает общую стратегию лечения и конкретные меры воздействия.

Конкретные меры воздействия определяются в зависимости от причины образования экссудата.

Общая стратегия лечения включают госпитализацию всех пациентов с острым перикардиальным выпотом, что позволяет облегчить силу воздействия этиологического фактора и быстро распознать угрозу тампонады сердца.

Основные принципы лечения экссудативного перикардита:

• Физическая активность может усугубить симптомы, поэтому рекомендуется отдыхать, пока не спадут лихорадка и боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительной дозе или индометацин в дозе 150 мг/день).
• Анальгетики могут использоваться для облегчения болевых ощущений.
• Кортикостероиды — могут применяться, когда боль очень сильная и продолжается более 48 часов. Особенно препараты из этой группы показаны больным с неинфекционным перикардитом, но только при условии отсутствия противопоказаний.

Больным с хроническим экссудативным перикардитом даются, в основном, спорные клинические рекомендации. Поскольку в большинстве случаев у этих больных этиология остается неизвестной, назначение специфического лечения остается невозможным.

При бессимптомном течении экссудативного перикардита больным, находящимся в стабильном состоянии, могут порекомендовать избегать использования антикоагулянтов и наблюдаться у кардиолога.

Хирургическое воздействие

Хирургическое вмешательство позволяет осмотреть перикард и взять кусочек для гистологического исследования. В перикард устанавливается дренаж, который подключается к всасывающему устройству.

В случае рецидивирующего экссудативного выпота может быть рекомендовано хирургическое удаление перикарда, но целесообразность подобного вмешательства остается спорной. Другим вариантом является создание “перикардиального окна”, которое позволяет жидкости вытекать в плевру или брюшину, в результате чего получается избежать сдавливания сердца.

Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

Источник: arrhythmia.center

Скопление выпота при экссудативном перикардите?

Экссудативный перикардит выступает в качестве клинических проявлений или осложнений некоторых сердечных, лёгочных и заболеваний других органов. Для выпотного перикардита характерно в большинстве случаев проходить через стадию сухого перикардита, но иногда накопление экссудата в перикардиальной щели начинается с самого начала. При экссудативном перикардите гемодинамическое значение выпота определяется скоростью поступления и объёмом жидкости, а также адаптивной способностью наружного лепестка перикарда:

• При медленном накапливании экссудата медленно увеличивается объём и растяжение перикарда, поэтому длительное время практически незаметен рост внутриперикардиального давления и изменение внутрисердечной гемодинамики. При выпотном перикардите возле сердца может скопиться до 1-2 литров жидкости, которая начинает давить на нервные пути и органы, прилегающие к сердцу.
• Если же накопление экссудата происходит быстро или перикард не может увеличить свой объём, то давление в перикардиальной области быстро возрастает и формируется тампонада сердца.

Разновидности экссудативного перикардита

По клиническим проявлениям это заболевание можно разделить на:

• острый экссудативный перикардит, продолжающийся не больше 6 недель;
• подострый экссудативный перикардит, продолжающийся от 6 недель до полугода;
• хронический экссудативный перикардит, продолжающийся свыше полугода.

Можно классифицировать недуг и по особенностям воспалительной жидкости:

• серозный экссудат, образующийся на ранних этапах развития болезни, помимо воды содержит альбумины;
• в серозно-фиброзном выпоте присутствует множество фибриновых нитей;
• в геморрагическом экссудате, образующемся в случае сильного повреждения сосудов, присутствует много эритроцитов;
• гнойный выпот содержит в избытке лейкоциты и частички отмерших тканей;
• гнилостный выпот возникает в случае попадания в него анаэробной микрофлоры;
• холестериновый экссудат содержит в себе много липидов.

Можно классифицировать эту болезнь по причинам, её вызвавшим:

• неинфекционный (механический, токсический, иммуногенный);
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• идиопатический.

Причины выпотного перикардита

Для экссудативного перикардита характерно то, что в качестве самостоятельной патологии он проявляется редко, но чаще сопровождает полисерозит или иной недуг, поражающий перикард.

Неспецифические формы инфекционного выпотного перикардита обычно вызываются пневмококком, стрептококком и стафилококком, а также вирусами (Коксаки, ЕСНО, гриппа). К специфической форме могут привести возбудители брюшного тифа, туберкулёза, туляремии, оспы, бруцеллёза. Реже встречаются грибковые (гистоплазмоз, кандидоз), риккетсиозные и протозойные (эхинококкоз, амёбиоз) формы поражения перикарда.

Туберкулёзный перикардит чаще всего формируется, когда в перикард из трахеобронхиальных и средостенных лимфоузлов проникают микобактерии. При инфекционном эндокардите, прорыве абсцесса лёгкого, на фоне иммуносупрессивной терапии и после операций на сердце может развиться гнойный выпотной перикардит.

К неинфекционному экссудативному перикардиту могут привести:

• мезотелиома – злокачественная опухоль перикарда, канцероматоз (раковое обсеменение) перикарда;
• метастазы и инвазии при раке молочной железы, лёгкого, лимфоме, лейкозах;
• терминальная стадия уремии при хронической почечной недостаточности;
• сывороточная болезнь и другие аллергические процессы;
• облучение средостения;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит).

Выпотной перикардит может начаться в ранние сроки после инфаркта миокарда – это так называемый эпистенокардический перикардит, а также при нарушении холестеринового обмена (ксантоматозная форма) и гипотиреозе. Есть также много случаев, когда не удаётся установить этиологию выпотного перикардита.

Причинами экссудативного перикардита также могут стать следующие события:

• повреждения грудной клетки (сдавливание, ушибы, проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (возникшие в процессе медицинских манипуляций) чаще всего возможны после торакальных операций;
• перфорация пищевода;
• тяжёлые интоксикации (уремия);
• пневмония;
• лучевое повреждение;
• тяжёлый ИМ, разрыв расслаивающей аневризмы аорты.

Когда на фоне основного заболевания развивается экссудативный перикардит, то чаще всего, его тяжесть начинает превалировать, а его симптомы затмевают признаки первопричины недуга.

Симптомы выпотного перикардита

Скорость, с которой в перикардиальной полости накапливается жидкость, имеет определяющее значение, более важное, чем её количество.

Субъективные жалобы пациентов и признаки экссудативного перикардита могут быть такими:

• грудная боль, особенно усиливающаяся при глотании;
• икота, хриплый голос, кашель, причиной которых становится сдавливание дыхательных путей, нервных стволов и диафрагмы скопившейся жидкостью.

Обследование выявляет следующие указывающие на экссудативный перикардит симптомы:

• верхняя половина туловища и кожа лица приобретают бледный вид с синюшным оттенком, кроме того, появляется отёчность;
• при аускультации отмечается глухость сердечных тонов;
• шейные вены набухают;
• границы печени увеличиваются;
• наличие тахикардии, также иногда проявляется парадоксальная пульсация – когда на вдохе пульс ослабевает;
• рентген показывает уменьшение сердечной пульсации, расширение сердечной тени, выпрямление сердечных дуг – типичная картина, называемая «треугольным сердцем».

Если между перикардиальными листками происходит стремительное образование экссудата даже в умеренном количестве (не более 300 мл), то в этом случае может быстро развиться угрожающая жизни тампонада сердца. Сердце сдавливается резко скопившейся жидкостью, из-за чего сильно затрудняется его моторная функция, снижается сердечный выброс, что может в кратчайшие сроки вызвать острую сердечную недостаточность и летальный исход.

Дошедший до тампонады сердца, выпотной перикардит симптомы проявляет следующие:

• все симптомы перикардита (одышка, отёк, переросший в асцит) резко становятся более выраженными;
• к ним добавляется нарушение сознания (страх смерти, подавленность или, наоборот, возбуждение);
• при отсутствии срочной медицинской помощи происходит потеря сознания, коллапс, завершающийся смертью.

Диагностика

В случае выпотного перикардита у больного немного набухает передняя грудная стенка, в прекардиальной области наблюдается лёгкая отёчность, отмечается ослабление верхушечного толчка или полное его исчезновение, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки, а относительная и абсолютная границы сердечной тупости расширяются.

Падение артериального давления, увеличение ЦВД, парадоксальный пульс и тахикардия с преходящей аритмией указывают на появление тампонады сердца.

Чтобы диагностировать выпотной перикардит и отличить его от прочих сердечных недугов (острого миокардита, острого ИМ), необходимо помимо осмотра провести:

• ЭКГ. На ЭКГ при выпотном перикардите видна пониженная амплитуда всех зубцов. С помощью мультиспиральной КТ можно подтвердить утолщение перикардиальных листков и наличие патологического выпота.
• ЭхоКГ. Это самый точный и специфичный способ диагностики выпотного перикардита, особенно при небольшом объёме жидкости. Эхокардиограмма способна визуализировать между листками перикарда эхонегативное, то есть, свободное пространство, утолщение перикарда, а также диастолическое разделение эпикарда и париетальной пластинки. В тяжелых случаях фиксируется нарушение сердечных сокращений, а при тампонаде обнаруживается диастолический коллапс правых отделов сердца.
• Рентгенографию грудной клетки. При значительном объёме экссудата рентгенограмма показывает сглаживание сердечного контура и увеличение тени, ослабление пульсации сердца и изменение его формы при продолжительном избытке экссудата до треугольной формы.
• Мультиспиральную компьютерную томографию.
• Сделать пункцию перикарда, после чего исследуют перикардиальную жидкость, делая общеклинический, цитологический, бактериологический и анализ на LE-клетки и АНАТ. При необходимости проводится биопсия перикарда, чтобы морфологически исследовать полученный образец ткани.

Лечение экссудативного перикардита

После того как поставлен диагноз экссудативный перикардит, лечение его продолжается под наблюдением врача в стационаре. В основном применяется медикаментозная терапия, хотя в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Если перикардит имеет инфекционную природу, то требуется противовирусная и антибактериальная терапия – в соответствии с конкретным возбудителем.

В случае онкологических причин прибегают к радиотерапии и химиотерапии.

Если к выпотному перикардиту привели операционные осложнения или травмы грудной клетки, то в подобном случае требуется хирургическое лечение. Тампонада сердца всегда требует срочной терапии, поскольку тяжесть состояния стремительно нарастает. В этом случае проводятся следующие мероприятия:

• срочно вводятся сильнодействующие (в том числе, наркотические) анальгетики;
• в рамках противошоковой терапии даются большие дозы кортикостероидов;
• ударные дозы диуретиков;
• пациенту дают дышать обогащёнными кислородом дыхательными смесями;
• делается пункция перикарда с введением иглы в перикардиальную полость и откачиванием экссудата – это следует делать медленно, чтобы сердечная слабость резко не обострилась.

Медикаментозное лечение

Его целью является не только избавление от самого перикардита, но и от вызвавших его причин. Сюда входят:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, из которых чаще применяется дающий меньше побочных эффектов ибупрофен. Если фоном для перикардита послужила ишемия, то выбирается аспирин с диклофенаком. Индометацин считается препаратом третьего ряда.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются при запущенном состоянии болезни.

Одновременно лечат первопричину цитостатическими, антибактериальными и противотуберкулёзными препаратами. Для очистки крови может применяться гемодиализ.

Хирургическое лечение

В случае образования очень большого количества экссудата его откачивают, делая пункцию перикарда и вводя в перикардиальное пространство полую иглу. Эта операция считается безопасной.

В случае неэффективности медикаментозного лечения приходится прибегать к торакотомии (рассечению грудной клетки и резекции перикарда без затрагивания участков прохождения нерва). При подобных операциях смертность не превышает 10%.

Осложнения экссудативного перикардита

Самое частое осложнение от экссудативного перикардита – тампонада сердца, наблюдающаяся в 40% случаев. Скопившаяся между листками перикарда жидкость давит на сердце, не позволяя ему нормально сокращаться.

Примерно в 30% случаев перикардит вызывает суправентрикулярную тахикардию или пароксизмальную мерцательную аритмию, но для этого нужно, чтобы воспаление перекинулось на миокард.

Особым случаем осложнения считается изменение вида перикардита в хроническую или констриктивную форму.

При переходе в хроническую форму развивается экссудативно-адгезивный перикардит, при котором симптомы заболевания полностью не исчезают, но становятся менее острыми. Между внешним (париетальным) и внутренним (висцеральным) листами сердечной рубашки образуются массивные сращения или отдельные спайки. В самом тяжёлом случае перикардиальная полость может полностью зарасти спайками, что приводит к постоянному снижению уровня сердечного выброса. В данном случае возможно лишь хирургическое лечение.

Прогноз

Прогноз выпотного перикардита во многом определяется причинами, вызвавшими его появление и имевшим место лечением. Чаще всего он благоприятный – на протяжении 5 лет выживают свыше 70% перенёсших его больных. Но если дело доходит до тампонады сердца, то летальность в этом случае превышает 50%.

В самом благоприятном течении экссудат самостоятельно рассасывается и состояние пациента нормализуется.

А Вы или Ваши близкие уже столкнулись с экссудативным перикардитом? Как и чем Вы с ним боретесь? Расскажите об этом в комментариях – дайте надежду другим читателям !

Источник: beregi-serdce.com