Кровотечение из вен пищевода при циррозе печени


Современные рекомендации

Владимир Никишаев, Игорь Тумак, Андрей Патий
Львовский национальный медицинский университет, Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф

До сих пор во всем мире заболевания печени занимают одно из главных мест среди причин инвалидности и смерти. В частности, в США цирроз печени занимает пятое место среди причин смерти лиц до 60 лет. Средний возраст таких больных — 50 лет, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы.

Лечение больных циррозом и связанными с портальной гипертензией желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКТ) зависит от стадии портальной гипертензии, начиная с больных с циррозом и портальной гипертензией без варикоза и заканчивая пациентами с острыми варикозными кровотечениями, у которых основной целью лечения является остановка кровотечения и предотвращение его рецидива. С 1997 года, когда были опубликованы рекомендации AASLD, ACG, AGA и ASGE1 по диагностике и лечению желудочно-пищеводных кровотечений из варикозно расширенных вен, было проведено три международных конференции (Бавено III в 2000 г., Бавено IV в 2005 г. и монотематический семинар AASLD/EASL в 2007 г.), во время которых экспертами оценивался прогресс в понимании патофизиологии и подходов к лечению варикозных желудочно-пищеводных кровотечений.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЦИРРОЗЕ

Воротная вена берет начало в области слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, нижняя брыжеечная и левая желудочная вены могут впадать либо в них, либо непосредственно в воротную вену. Ее название отражает тот факт, что она является “воротами” для оттока крови от органов пищеварения в печень, длина воротной вены достигает 6–8 см, а диаметр 1–1,2 см. В печень кровь поступает также через печеночную артерию, однако главным приносящим сосудом является именно воротная вена, и общий кровоток (“приток-отток”) определяется именно давлением в портальной системе. Цирроз — последняя стадия любого хронического заболевания печени, он может приводить к портальной гипертензии, факт которой устанавливается, если портальное венозное давление превышает 5–10 мм рт. ст. Согласно основным принципам гидродинамики, как увеличение кровотока, так и повышение сосудистого сопротивления (согласно закону Ома — градиент давления ΔP = Q × R, где Q — поток жидкости, а R — сопротивление потоку) могут приводить к повышению давления в портальной системе.


Портальное давление при циррозе повышается в первую очередь вследствие повышенного сопротивления кровотоку, что обусловлено преимущественно нарушениями архитектоники печени после разрастания фиброзной ткани и образования узлов регенерации. По формуле Пуазейля сопротивление R = 8nl/πr4, где n — вязкость жидкости, в данном случае крови, l — длина гидродинамической системы (величины фактически постоянные), а r — радиус сосуда. При таких условиях небольшое уменьшение диаметра сосудов приводит к резкому увеличению сопротивления. В норме печень — циркуляторная система с низким сопротивлением. Повышение сопротивления может возникать на подпеченочном, печеночном и надпеченочном уровнях (табл. 1). Внутрипеченочная портальная гипертензия (ПГ), в свою очередь, может разделяться на пресинусоидальную, синусоидную и постсинусоидальную, однако в клинической ситуации четко разграничить их сложно: при хроническом гепатите повышается пресинусоидальное и синусоидное сопротивление, а при алкогольной дистрофии печени — как синусоидное (отложение коллагена, продуцирующееся звездчатыми клетками, в пространстве Диссе), так и постсинусоидальное (фиброз терминальных печеночных вен). При шистосомозе печени сначала повышается пресинусоидальное сопротивление, а позже — поражается синусоидная зона.


Таблица 1. Причины портальной гипертензии и градиент давления в печеночной вене
Уровень окклюзии ГДПВ
Нормальный Нормальный или повышенный Повышенный

Подпеченочные синдромы ПГ

Тромбоз воротной вены

Тромбоз селезеночной вены

Спланхнический артериовенозный свищ

Внутрипеченочные синдромы ПГ

Преимущественное поражение на пресинусоидальном уровне

Шистосомоз, первичный билиарный цирроз, идиопатическая ПГ (ранняя стадия)*

Узловая регенераторная гиперплазия*

Миелопролиферативное заболевание*

Поликистозная болезнь *

Метастазы в печень*

Гранулематозы (саркоидоз, туберкулез)*

Преимущественное поражение на синусоидальном или постсинусоидальном уровне

Синдром Бадда-Киари

Цирроз печени

Шистосомоз, первичный билиарный цирроз, идиопатическая ПГ (поздняя стадия)

Острый и фульминантный гепатит

Острый алкогольный гепатит

Болезнь Вильсона

Веноокклюзивная болезнь

Синдром Бадда-Киари

Постпеченочные синдромы ПГ

Обструкция нижней полой вены

Правожелудочковая сердечная недостаточность

Сдавливающий перикардит

Недостаточность трехстворчатого клапана


*Редкие причины ПГ. При условии поражения синусоидов. Поражение синусоидов слабое.

Помимо сопротивления кровотоку, вызванного структурными изменениями, имеет место выраженное сужение внутрипеченочных сосудов, отвечающее за 20–30-процентное повышение сосудистого сопротивления, связанное преимущественно со снижением эндогенной продукции монооксида азота. Как при хронических, так и при острых заболеваниях печени звездчатые клетки печени приобретают сократительные свойства, такие активированные клетки содержат актиноподобные филаменты и экспримируют ген актина гладких мышц альфа. Они реагируют на вазоактивные вещества, выделяющиеся эндотелием сосудов, в частности на сниженную продукцию вазодилататора NO и повышенный синтез вазоконстриктора эндотелина.

Гипертензия связана также с нарушениями обмена натрия и состоянием гипердинамической циркуляции. У больных с портальной гипертензией сердечный индекс повышен, системное сосудистое сопротивление снижено, при этом повышен спланхнический артериальный кровоток (и, соответственно, поступление крови в портальную систему). Выделено три основные причины периферической вазодилатации при портальной гипертензии. Первая: повышенное содержание циркулирующих вазодилататоров в результате активации их продукции и подавления распада (по причине нарушений функции печени и портосистемного шунтирования крови в обход данного органа). Вторая: повышение продукции эндотелием вазодилататоров и третья — снижение ответа на вазоконстрикторы. Однако доказательств важности всех трех механизмов до сих пор недостаточно и многие из них являются спорными.


Помимо системной вазодилатации состояние гипердинамической циркуляции обусловлено возрастанием объема плазмы. Считается, что спланхическая и системная вазодилатация приводят к снижению центрального артериального объема посредством увеличения емкости венозного бассейна. Следствием этого является компенсаторная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической системы, возрастает также продукция вазопрессина. Наблюдается задержка натрия и воды в организме и, соответственно, увеличение объема плазмы.

Вследствие ПГ возникает застой крови в селезенке, развивается гиперспленизм и тромбоцитопения. Другим драматическим последствием портальной гипертензии является асцит. При портальной гипертензии формируются портосистемные коллатерали. Однако, несмотря на это, гипертензия все-таки сохраняется. На это имеется две причины: 1) увеличение притока к портальной вене вследствие расширения висцеральных артериол, что происходит одновременно с формированием коллатералей; 2) недостаточная портальная декомпрессия через коллатерали, поскольку их сопротивление выше, чем в сосудах здоровой печени.

Сообщения между портальной и общей (кавальной) венозными системами имеются и в норме, однако при ПГ кровоток по ним резко возрастает. Выделено 4 основных группы портосистемных коллатералей.


Первая группа разделяется, в свою очередь, на две подгруппы. Подгруппа Іа включает левую желудочную вену и короткие желудочные вены, образующие анастомозы с межреберными венами, диафрагмальной веной, венами пищевода и другими более мелкими венами кавальной системы (например люмбарными венами) в области кардии желудка. Именно интенсивный кровоток по данным анастомозам приводит к образованию пищеводных и желудочных вариксов. К подгруппе Іb относятся верхняя прямокишечная вена, анастомозирующая со средней и нижней прямокишечными венами кавальной системы.

Вторая группа — это параумбиликальные вены, проходящие в толще круглой связки печени, они анастомозируют с v v. epigastricae sup. et inf. Параумбиликальные вены — рудимент внутриутробного кровообращения, у взрослых они облитерированы, но при ПГ реканализируются.

Третью группу составляют коллатерали между венами органов брюшной полости и кавальными венами прилежащих тканей забрюшинного пространства и брюшной стенки. Сюда входят анастомозы между венами печени и диафрагмы, венами забрюшинных отделов толстой кишки и люмбарными венами, а также вены селезеночно-почечной связки. В данную группу входят вены, образовавшиеся в спайках после абдоминальных хирургических вмешательств.

Четвертая группа — это анастомозы между селезеночной и левой почечной, нижней диафрагмальной и левой надпочечниковой венами (разделение на третью и четвертую группы поддерживают не все авторы). Наличие портосистемных анастомозов свидетельствует о ПГ, однако при интенсивном коллатеральном кровотоке давление в воротной вене может падать. Следовательно, преходящая ПГ может не сопровождаться выраженной коллатеральной циркуляцией.


Как по объему кровотока, так и с точки зрения клинической значимости (кровотечения) наиболее важными являются портокавальные анастомозы в области желудочно-пищеводного угла. Через них кровь поступает в непарную и полунепарную вены. Ввиду этого целесообразно подробнее рассмотреть анатомию венозных сосудов данной анатомической области.

В толще пищеводной стенки венозные сосуды располагаются в четыре слоя. Ближе к поверхности проходят интраэпителиальные вены, дренирующиеся в поверхностное венозное сплетение подслизистого слоя. Вены данного сплетения сообщаются с глубокими венами подслизистого слоя. Перфорантные вены, проникающие сквозь мышечный слой пищевода, соединяют их с адвентициальным венозным сплетением.

Vianna А. et al. (1987) выделили 4 венозные зоны кардио-эзофагеальной области: одну зону в желудке и 3 зоны в пищеводе. Дистальнее всех находится желудочная зона, в которой, многочисленные, небольшого диаметра продольные вены проходят в собственной пластинке (lamina propria) и подслизистом слое, образуя анастомозы. Дистальнее вены желудочной зоны сливаются, образуя сосуды большого диаметра, сообщающиеся с портальной и селезеночной венами через левую желудочную и короткие желудочные вены соответственно.
оксимальнее, выше кардии, начинается палисадная зона длиной 2–3 см, в которой вены, выходящие из кардии желудка, проходят сквозь мышечную пластинку слизистой оболочки и далее следуют в толще собственной пластинки. Данный переход происходит на уровне пищеводно-желудочного соединения. Венозные сосуды указанной области одинаковы по размеру, имеют продольное направление, проходят параллельно. Выше располагается перфорантная зона длиной около 2 см, в которой вены сливаются, образуя 4–5 больших ствола, проходящих сквозь мышечную пластинку слизистой оболочки, проникая в подслизистый слой; также имеются многочисленные коммуникантные вены, соединяющие вены различных уровней. В стволовой зоне, проксимальнее перфорантной, располагаются продольные подслизистые вены, диаметр которых уменьшается в оральном направлении (предполагаются, что в стволовой зоне венозный кровоток имеет каудальное направление). При повышении портального давления и развитии гипертензии в венозных бассейнах глубокие вены подслизистого слоя пищевода расширяются, особенно в перфорантной зоне. Именно эти вены при эндоскопии определяются как варикозно расширенные. Интраэпителиальные вены и вены поверхностного сплетения также дилатированы и деформированы. Эндоскопически они выглядят как “красные знаки”, находящиеся на варикозно расширенных венах.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

При физикальном обследовании легко заметить асцит, желтуху, паукообразные ангиомы на коже, эритему ладоней, атрофию яичек, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена и атрофию мышц.
гут также наблюдаться признаки портосистемной энцефалопатии — в тяжелых случаях астериксис (хлопающий или “порхающий” тремор кистей) и летаргия, в легких — раздражительность, нарушения сна. У большинства больных с ПГ имеется также спленомегалия, хотя размер селезенки слабо взаимосвязан с портальным венозным давлением и ее увеличение может быть вызвано другими заболеваниями. На гипердинамическое состояние могут указывать высокий (скачущий) пульс, теплые конечности (хорошее кровоснабжение) в сочетании с артериальной гипотензией.

О наличии портосистемных коллатералей свидетельствуют дилатированные вены живота (умбиликально-эпигастральные шунты) и “голова медузы”, представляющая собой извилистые коллатеральные вены вокруг пупка. Внутренние геморроидальные узлы не являются специфической находкой, но также могут быть признаком коллатерализации. При этом видимые коллатеральные сосуды на спине указывают не на портальную гипертензию как таковую, а на обструкцию на уровне нижней полой вены. Ее редкой причиной может быть компрессия нижней полой вены узлами регенерации при циррозе печени.

Асцит легко выявить при большом количестве жидкости — в таких случаях живот плотный, имеется симптом баллотирования. Однако при незначительном объеме жидкости наличие асцита подтверждается инструментально, например, с помощью ультрасонографии. Парацентез помогает установить причины асцита: о его портальной (неперитонеальной) этиологии свидетельствует сывороточно-асцитический градиент альбумина (SAAG) свыше 1,1 г/дл (11 г/л). Однако данный метод не позволяет различить печеночную и надпеченочную ПГ, например, при застойной сердечной недостаточности. Последние исследования свидетельствуют о снижении SAAG после установки трансюгулярных портосистемных шунтов (TIPS).


Результаты лабораторных проб при ПГ, в целом, не специфичны. Отмечается удлинение протромбинового времени и тромбоцитопения. У больных циррозом печени данные показатели считаются предикторами наличия пищеводных варикозно расширенных вен (см. ниже). Гипоальбуминемия указывает на тяжесть поражения печени и непрямо — на ПГ. Аналогично гипонатриемия и низкая концентрация натрия в моче могут быть следствием задержки воды и натрия в организме при синдроме портальной гипертензии.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Наилучшим, хотя и непрямым, методом оценки портального давления считается измерение давления заклинивания в печеночных венах — ДЗПВ (wedged hepatic venous pressure — WHVP) путем введения баллонного катетера (с яремного, плечевого или бедренного доступа) под рентгеновским наведением в печеночную вену и “заклинивание” его в малой ветви (введение до упора) или (лучше) — путем раздувания баллона и окклюзии большой ветви печеночной вены. Всегда осуществляется коррекция WHVP с учетом повышения внутрибрюшного давления (например, при асците) путем вычитания свободного давления в печеночной вене — СДПВ (free hepatic vein pressure — FHVP) или внутрибрюшного давления в полой вене, которые считаются внутренними нулевыми показателями. Измерение производится при спущенном баллоне. Полученное значение является градиентом давления в печеночной вене — ГДПВ (hepatic venous pressure gradient — HVPG). Измерение выполняется трижды; при условии технически правильного определения указанный показатель является хорошо воспроизводимым и весьма надежным. Поскольку измеряется градиент давления между синусоидами (а не ветвями воротной вены) и печеночной веной, ГДПВ будет повышенным при внутрипеченочных причинах портальной гипертензии, таких как цирроз, однако нормальным при предпеченочных причинах, таких как тромбоз портальной вены. Нормальные показатели ГДПВ — 3–5 мм рт. ст. Доказано, что показатель WHVP тесно взаимосвязан с портальным давлением как при алкогольном, так и при неалкогольном циррозе. ГДПВ и изменения его показателей на протяжении определенного времени обладают прогностической ценностью относительно развития варикозного расширения вен пищевода, риска варикозного кровотечения, развития осложнений портальной гипертензии неварикозного происхождения и смерти. Однократное измерение полезно для прогноза как компенсированного, так и декомпенсированного цирроза, тогда как повторные измерения производятся с целью контроля эффективности медикаментозной терапии и течения заболевания печени. Ограничениями для широкого использования оценки ГДПВ является отсутствие необходимого практического опыта и несоблюдение рекомендаций во время измерения, позволяющих получать надежные и воспроизводимые показатели, а также инвазивность процедуры.

Дуплексная допплеровская ультрасонография

Ультрасонография является безопасным, недорогим и эффективным методом диагностики ПГ. Узловая структура печени, спленомегалия и наличие коллатеральной циркуляции позволяют заподозрить цирроз печени и ПГ. Определяется также диаметр спланхнических сосудов, направление и скорость кровотока, изменения диаметра сосудов при дыхании, индекс портального венозного застоя, пульсаторный индекс, индекс резистентности печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий и печеночный сосудистый индекс. В норме диаметр воротной вены не превышает 13 мм при спокойном дыхании, при глубоком он может увеличиваться на 50%. Расширение констатируется при диаметре вены >15 мм во время спокойного дыхания. При повышении давления кровоток в воротной вене замедляется и становится монотонным (без дыхательных колебаний) и, в конце концов, полностью ретроградным, направленным в сторону функционирующих портокавальных шунтов.

Однако воспроизводимость и точность количественных ультразвуковых параметров недостаточная, они зависят как от техники исследования, так и от суточных ритмов, состояния симпатической нервной системы, принятых медикаментов и тому подобное. Так, например, диаметр воротной вены (одновременно с нижней полой веной) может увеличиваться при длительной застойной сердечной недостаточности. Поэтому применение дуплексной допплеровской ультрасонографии самой по себе не рекомендуется для установления точного диагноза ПГ, неясным остается ее диагностическое значение на ранних стадиях ПГ (в большинстве таких исследований участвовали пациенты с тяжелым циррозом и выраженной ПГ). Тем не менее данный метод является ценным при первичном обследовании, он также помогает установить причины ПГ, например, обструкцию сосудов на различных уровнях. Метод также высокочувствителен относительно выявления функционирующих портокавальных анастомозов. После наложения TIPS или портокавальных анастомозов допплеровская ультрасонография играет большую роль в контроле проходимости шунта.

Компьютерная томография используется как качественный (не количественный) метод диагностики, если ультрасонография не дала четких результатов. В отличие от ультрасонографии, на результаты КТ не влияет наличие газа в кишечнике. Реконструкция анатомии сосудистой сети при помощи 3-D технологии позволяет точно воспроизвести структуру портальной венозной системы и коллатералей. Частой находкой на КТ при портальной гипертензии является дилатация нижней полой вены. Однако КТ не позволяет оценить кровоток по венозным и артериальным сосудам. МЯР дает возможность, помимо качественной, получить также и количественную информацию, например, оценить венозный поток по воротной и непарной венам. Тем не менее, проведение МЯР не исключает необходимости инвазивных исследований.

В случаях сомнений относительно причин поражения печени целесообразной может стать пункционная биопсия: некроз третьей зоны, например, свидетельствует о портальной гипертензии, вторичной по отношению к сердечной недостаточности, а нормальная паренхима печени — о подпеченочных причинах ПГ. Противопоказанием для биопсии печени является коагулопатия и выраженный асцит.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Желудочно-пищеводные варикозно расширенные вены (ВРВ) являются наиболее значимыми с клинической точки зрения портосистемными коллатералями, поскольку их разрыв приводит к варикозному кровотечению, наиболее частому летальному осложнению цирроза — уже первый его эпизод сопровождается смертностью 30–50%. Варикоз и варикозные кровотечения — осложнения цирроза, вызванные непосредственно портальной гипертензией. У пациентов с циррозом и гастроэзофагеальными ВРВ показатели ГДПВ составляют, как минимум, 10–12 мм рт. ст.

Желудочно-пищеводные ВРВ имеются приблизительно у 50% больных циррозом. Их наличие коррелирует с тяжестью поражения печени (таблица 2): если при классе А (по Child-Pugh) варикоз имеется всего у 40% пациентов, то при классе С он развивается у 85% больных. У пациентов с первичным билиарным циррозом варикоз и варикозные кровотечения могут иметь место на ранних стадиях заболевания, даже при отсутствии подтвержденного диагноза цирроза. Доказано также, что у 16% пациентов с гепатитом C и мостовидным фиброзом имеется варикозное распространение вен пищевода.

Таблица 2. Классификация тяжести цирроза по Child-Pugh
Баллы*
1 2 3

Энцефалопатия

Нет

Степень 1–2 (индуцированная)

Степень 3–4 (хроническая)

Асцит

Нет

Незначительный/умеренный (реагирует на лечение диуретиками)

Напряженный (резистентный к диуретикам)

Билирубин (мг/дл)

<2

2–3

>3

Альбумин (г/дл)

>3,5

2,3–3,5

<2,8

Протромбиновое время (PT, удлинение, с) или международное нормализованное соотношение (INR)

<4

<1,7

4–6

1,7–2,3

>6

>2,3

* 5–6 баллов: Child А. 7–9 баллов: Child В. 0–15 баллов: Child С.

У пациентов без варикоза последний развивается с частотой 8% в год, наиболее мощным прогностическим фактором варикоза у пациентов, не имеющих его при первичной эндоскопии, является показатель ГДПВ >10 мм рт. ст. У пациентов с малыми ВРВ большие ВРВ появляются с частотой 8% в год. Декомпенсированный цирроз (Child B/C), алкогольный цирроз и наличие “красных знаков” при первичной эндоскопии являются ведущими признаками перехода от малых вариксов к большим (Merli M. et al., 2003). Японские авторы в своей классификации отводят большую роль синюшности ВРВ.

Варикозные кровотечения встречаются с частотой 5–15% в год, а наиболее значимым предиктором кровотечения является размер ВРВ, с максимальным риском первого кровотечения (15% в год) у пациентов с крупными ВРВ (North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment Esophageal Varices, 1988). К другим предикторам кровотечения относятся: декомпенсированный цирроз (Child B/C), синюшный цвет вены, наличие во время эндоскопии красных знаков. Хотя кровотечения из ВРВ пищевода останавливаются самостоятельно практически у 40% больных, однако, несмотря на прогресс в области лечения данной патологии за последние 10 лет, они сопровождаются смертностью, как минимум, 20% в ближайшие 6 недель. Пациенты с ГДВП >20 мм рт. ст. (зарегистрированным на протяжении 24 ч. после варикозного кровотечения) относятся к группе высокого риска раннего рецидива кровотечения (повторное кровотечение на протяжении первой недели после поступления) или безуспешной остановки кровотечения (83% в противовес 29%) при высоких показателях годичной смертности (64% в противовес 20%), в отличие от пациентов с более низкими показателями ГДПВ. Поздние рецидивы кровотечений наблюдаются у около 60% нелеченных больных, как правило, на протяжении 1–2 лет после первого эпизода кровотечения.

Портальное давление, размер ВРВ и толщина его стенки связаны между собой законом Лапласа — напряжение стенки вены (Т) прямо пропорционально давлению внутри сосуда (Р) и его радиусу (R) и обратно пропорционально толщине сосудистой стенки (W): Т = Р × R/W. Соответственно, дилатация узла с истончением его стенки является основным фактором, вызывающим напряжение стенки и разрыв варикса. При условии приложения эквивалентного давления сосуд большего диаметра разорвется, тогда как сосуд меньшего диаметра — нет. Помимо диаметра сосуда, другим фактором растяжения варикозной стенки является давление внутри ВРВ, непосредственно связанное с ГДВП. Таким образом, снижение ГДВП должно обусловливать уменьшение растяжения стенки варикозного сосуда и, соответственно, уменьшение риска разрыва. Действительно, варикозное кровотечение не наступает, когда ГДВП снижается до <12 мм рт. ст. Также доказано, что риск повторного кровотечения значительно уменьшается при снижении ГДВП более чем на 20% от исходного уровня. При снижении ГДВП до <12 мм рт. ст. или хотя бы на 20% от исходного уровня (“HVPG responders”) у больного снижается риск не только повторных варикозных кровотечений, но и асцита, спонтанного бактериального перитонита и смерти.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ЖЕЛУДКА

Варикозное расширение вен желудка менее распространено, чем пищеводный варикоз, оно имеется у 5–33% больных с портальной гипертензией. Данное состояние сопровождается частотой кровотечений около 25% на протяжении 2-х лет при преобладании кровотечений из вен дна желудка (Sarin S.K. et al., 1992). Факторы риска желудочных варикозных кровотечений включают размер ВРВ дна желудка (крупные > средние > малые, т. е. >10 мм, 5–10 мм и <5 мм соответственно), класс цирроза по Child-Pugh (C > B > А) и наличие красных знаков на поверхности варикса во время эндоскопии (Kim T. et al., 1999). Желудочные ВРВ, как правило, разделяются в зависимости от их сообщения с пищеводными венами, а также локализации в желудке. Гастроэзофагеальные ВРВ (ГЭВ) являются продолжением варикозных вен пищевода и разделяются на 2 типа. Чаще всего встречаются ВРВ типа 1 (ГЭВ 1 — GOV1)2, пролегающие вдоль малой кривизны. Они считаются продолжением ВРВ пищевода, поэтому методы лечения должны быть аналогичными. Желудочные ВРВ типа 2 (ГЭВ 2) пролегают вдоль дна, они длиннее и извилистее. Изолированные желудочные ВРВ (ИЖВ) обнаруживаются при отсутствии варикоза в пищеводе и также разделяются на 2 типа. ВРВ типа 1 (ИЖВ 1 — IGV1) локализуются в дне, они, как правило, извилистые, образуют причудливые формы, а ВРВ типа 2 (ИЖВ 2) проходят в теле, антруме и вокруг привратника. При наличии ВРВ дна желудка необходимо исключить диагноз тромбоза селезеночной вены, например, вследствие панкреонекроза.

ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ

Портальная гипертензивная гастропатия является следствием портальной гипертензии с дилатацией капилляров и раскрытием внутрислизистых сосудистых шунтов. Она указывает на тяжесть поражения печени, но может присутствовать и у больных с подпеченочной портальной окклюзией. При морфологическом исследовании отмечается дилатация сосудов как слизистого, так и подслизистого слоев. Кровоизлиянию в слизистую способствует тромбоцитопения, развивающаяся при циррозе печени. При портальной гастропатии повышается чувствительность слизистой оболочки к различным повреждающим факторам: аспирину, алкоголю и т. п. После транспеченочного портосистемного шунтирования отмечается регресс портальной гастропатии, а ухудшение состояния — после склеротерапии или лигирования варикозно расширенных вен пищевода.

New Italian Endoscopic Club (1997) рекомендует устанавливать диагноз портальной гастропатии на основании четырех признаков: мозаичный вид слизистой, поражение в виде красных точек, наличие вишнево-красных пятен, черно-коричневых пятен. Патологические изменения затрагивают преимущественно тело желудка.

Считается, что портальная гастропатия может развиваться у пациентов с артериальной гипертензией без ПГ, а также у лиц без сопутствующей патологии, при этом ее признаки могут как прогрессировать, так и полностью исчезать. Кровотечения, обусловленные портальной гастропатией, редко бывают массивными, данное состояние чаще сопровождается хронической кровопотерей.

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗА И ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Золотым стандартом в диагностике ВРВ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). На консенсусной встрече 1992 г. было рекомендовано упростить классификацию степени ВРВ, например включить в нее всего два вида изменений (малые и большие) (DeFranchis R. et al. 1992), определенных либо полуколичественными морфологическими методами, либо количественным измерением размера с предложенным разграничением в 5 мм, если большие ВРВ имеют диаметр свыше 5 мм. Во многих исследовательских центрах, используя полуколичественный морфологический метод, вариксы разделяются на 3 степени — малые, средние и большие (под малыми ВРВ подразумеваются минимально приподнятые над поверхностью слизистой оболочки вены, при средних присутствуют извилистые вены, занимающие менее трети просвета пищевода, а большие ВРВ констатируются при перекрытии более трети просвета) (North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment Esophageal Varices, 1988). Рекомендации в случаях ВРВ среднего размера такие же, как и при больших вариксах, поскольку именно так они группировались в исследованиях профилактики. Предлагается также следующий вариант классификации: 1 степень — неизвитые вены небольшого диаметра, уплощающиеся при инсуффляции воздуха; 2 степень — извилистые вены, перекрывающие менее 50% радиуса дистальных отделов пищевода; 3 степень — крупные извилистые вены, перекрывающие свыше 50% радиуса дистальных отделов пищевода. В классификации Японского общества по исследованию портальной гипертензии фиксируются и учитываются также такие показатели, как цвет вены (белый или синий) и длина ВРВ пищевода.

Эндоскописты выделяют 4 вида “красных знаков”, являющихся важными предикторами варикозного кровотечения. Красная полоса — “след удара кнутом” — продольная расширенная венула на поверхности варикозно расширенной вены. Вишнево-красные пятна — незначительно выступающие над поверхностью вены, как правило, множественные участки красного цвета, диаметром около 2 мм. Это расширенные интра- и субэпителиальные венулы, в норме несущие кровь от эпителия в подслизистое венозное сплетение. Гематоцистные пятна — выступающие над поверхностью вены образования красного цвета диаметром более 4 мм, это расширенные интраэпителиальные венозные узлы, расположенные в области коммуникантной вены. Именно они являются самыми слабыми участками варикозной стенки и, следовательно, источником кровотечения. Телангиэктазии — сеть расширенных мелких извилистых субэпителиальных сосудов, располагающихся преимущественно в нижней трети пищевода.

Как показано ниже, неселективные β-блокаторы позволяют предотвращать кровотечения более чем у половины пациентов со средними или большими ВРВ. Поэтому пациентам с циррозом рекомендуется выполнять обзорную эндоскопию после установления диагноза (AASLD single topic symposium, 1998, Baveno III consensus workshop, 2001). Поскольку средние/большие ВРВ встречаются приблизительно у 15–25% больных, у большинства пациентов по результатам скрининговой ЭГДС варикоз либо отсутствует, либо имеется ВРВ, не требующее профилактических мероприятий. Поэтому существенный интерес представляет разработка методов прогнозирования варикоза высокого риска с помощью неэндоскопических методик. В нескольких исследованиях изучались потенциальные неинвазивные маркеры ВРВ пищевода у больных циррозом, такие как количество тромбоцитов, фибротест (Fibrotest), размеры селезенки, диаметр портальной вены и ультразвуковая эластография. Однако их прогностическая точность все еще неудовлетворительная, и до проведения крупномасштабных проспективных исследований неинвазивных маркеров эндоскопический скрининг остается основным методом выявления эзофагеальних ВРВ.

В рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (1998) пациентам с циррозом печени класса А по Child-Pugh и признаками портальной гипертензии, а именно — с количеством тромбоцитов в крови менее 140 000 / мм3 и/или дилатированной портальной веной с диаметром свыше 13 мм, а также пациентам с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh предлагается скрининговая эндоскопия. У пациентов с холестазом может иметь место портальная гипертензия с относительно сохранной функцией печени и относительно нормальным количеством тромбоцитов в крови. После ретроспективного исследования данных 325 пациентов был сделан вывод, что больные первичным билиарным циррозом или первичным склерозирующим холангитом с уровнем тромбоцитов < 200 000/мм3, уровнем альбумина < 40 г/л и уровнем билирубина > 20 мкмоль/л должны быть обследованы на предмет ВРВ пищевода. Другие исследователи предлагают осматривать всех больных с установленным диагнозом цирроза печени (Baveno III consensus workshop, 2001).

Анализы эффективности лекарственных средств предлагают либо эмпирическую терапию β-блокаторами для всех пациентов с циррозом, либо обзорную эндоскопию у пациентов с компенсированным циррозом и универсальную терапию β-блокаторами без скрининговой ЭГДС для пациентов с декомпенсированным циррозом. Ни один из перечисленных подходов не учитывает результаты недавнего исследования Groszmann R.J. et al. (2005), свидетельствующие, что β-блокаторы не предотвращают развитие варикоза и вызывают серьезные побочные реакции, а также не рассматривает эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВ как метод альтернативной профилактики. Пока в проспективных исследованиях не подтвердятся преимущества описанных подходов, скрининговая ЭГДС остается рекомендуемым методом диагностики.

Частота обзорных эндоскопий у пациентов без варикоза или с малых ВРВ зависит от течения заболевания. У пациентов с компенсированным циррозом без признаков варикоза по данным скрининговой эндоскопии ЭГДС следует повторять каждые 2–3 года. При наличии малых ВРВ ЭГДС выполняется каждые 1–2 года. При наличии декомпенсированного цирроза ЭГДС осуществляется раз в год.

ЭГДС является дорогим исследованием и, по американским стандартам, требует седации. Поэтому считается, что его можно не проводить у пациентов с циррозом, уже принимающих неселективные β-блокаторы по другим показаниям (например артериальной гипертензии). У принимающих селективные β-блокаторы (метопролол, атенолол) по другим показаниям необходим переход на неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол). Предполагается, что капсульная эндоскопия пищевода может служить заменой ЭГДС, хотя ее чувствительность не доказана3. ЭГДС остается также ведущим методом диагностики варикозных кровотечений. Такой диагноз устанавливается в том случае, если при эндоскопии обнаруживается активное кровотечение из ВРВ, “white nipple” — “белые бугорки/сосочки” на поверхности ВРВ (выступающий тромб в месте разрыва), сгустки, покрывающие варикозный узел, или же варикоз при отсутствии других потенциальных источников кровотечения.

Окончание в следующем номере журнала


ИЛЛЮСТРАЦИИ

  • 1 AASLD — Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, ACG — Американская коллегия гастроэнтерологии, AGA — Американская ассоциация гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association), ASGE — Американская ассоциация гастроинтестинальной эндоскопии (American Society Gastrointestinal Endoscopy).
  • 2 Написание английской аббревиатуры зависит от варианта написания слова “oesophagus”, или упрощенного — “esophagus”. (Прим. авт.).
  • 3 По отечественным, “постсоветским” расценкам, стоимость одноразовой капсулы намного превышает стоимость ЭГДС даже в хозрасчетных и частных учреждениях. (Прим. авт.)

Источник: msvitu.com

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы:

  • фармакологические;
  • эндоскопические;
  • баллонная тампонада;
  • хирургические.

 

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов . В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных.

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный  как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. На основе мета-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата .

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастроэзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты. Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты .

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастроэзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев.

Баллонная тампонада

Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона и это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев , но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии . Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность.

Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастроэзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

Источник: diseases.medelement.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.