С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 "подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.
Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа. Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем с.
темпу и объему инфузионной терапии.
Для догоспитального этапа из всего этого списка целесообразно оставить только предпоследнее и последнее показания. Я думаю, это понятно — роль ЦВД сейчас значительно переосмыслена и его нецелесообразно использовать на ДГЭ; введение гиперосмолярных растворов на ДГЭ не проводится (за исключением 7,5% р-ра натрия хлорида и гипер-ХАЭСа, но их можно вводить в крупную периферическую вену); вазоактивные и инотропные агенты также можно вводить короткое время в периферию. Итак, у нас остается два показания для катетеризации центральных вен на ДГЭ: недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии, а также необходимость проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Обилие в настоящее время разнообразных периферических катетеров и использование внутрикостного пути введения способны решить проблему доступа к сосудистому руслу без задействования центральных вен в большинстве случаев.
Противопоказания для катетеризации ЦВ:
инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации;
выраженная коагулопатия (видимая без специальных методов обследования);
отсутствие у врача СМП навыка катетеризации ЦВ (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). Неоднократно поднимался вопрос — а что делать фельдшеру? Коллеги, юридическая практика в странах СНГ такова, что никто не оценит удачно установленного фельдшером центрального венозного катетера, но зато фельдшер может понести ответственность в полной мере за свои действия, если вдруг будет иметь место осложнение, тем более фатальное. Катетеризация центральных вен — врачебная процедура, но это не означает, что при гибели больного из-за отсутствия адекватного венозного доступа фельдшер застрахован от разборок за "ненадлежащее оказание медицинской помощи”. В общем, коллеги-фельдшера, в каждой конкретной ситуации вам придется принимать решение на свой страх и риск. Внутрикостный доступ в таких ситуациях – отличная палочка-выручалочка.
Анатомические соображения
Строго говоря, под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать.
Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения подключичных и внутренних яремных вен.
Анатомические взаимоотношения структур, окружающих подключичную и внутреннюю яремную вены необходимо очень четко себе представлять, для этого полезнее всего сходить несколько раз в морг и попрепарировать шейную и подключичную область. В общем плане они таковы (взято мной из книги М. Роузена, Я.П. Латто и У.Шэнга «Чрескожная катетеризация центральных вен»):
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Она является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей.
оей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова.
Внутренняя яремная вена начинается от яремного отверстия черепа, продолжаясь из сигмовидного синуса и идет по направлению к грудной клетке. Сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток.
С бедренной веной несколько проще – в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену.
Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Мы рассмотрим самые распространенные доступы к центральным венам, проверенные временем.
Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ
Катетеризация центральной вены – хирургическая операция, поэтому следует, по возможности, обеспечить максимально асептические в данном месте условия. Мне приходилось ставить центральные вены прямо на шоссе, в кругу зевак, но это не лучшее место для подобной манипуляции. Гораздо разумнее проводить катетеризацию на дому или в машине СМП (если вызов общественный).
Позаботьтесь о том, чтобы на вашей бригаде всегда был набор для катетеризации центральных вен. Сейчас имеется масса производителей, выпускающих отличные наборы по доступной цене. Проведение катетеризации центральных вен не предназначенными для этой цель расходниками увеличивает риск осложнений.
В настоящее время для катетеризации используется методика Сельдингера – после пункции сосуда в него заводится проводник, игла извлекается и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризировать внутреннюю яремную вену способом «катетер на игле», при этом следует самое пристальное внимание уделить наблюдению за адекватным функционированием венозного доступа и сменить катетер на нормальный при первой же возможности.
Уделяйте самое пристальное внимание фиксации катетера. Оптимальнее всего его подшивать к коже капроновым швом.
Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен (общий алгоритм)
Определяют показания для катетеризации центральной вены.
е раз напомню о том, что по целому ряду причин катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе следует всячески избегать. Но вышесказанное не оправдывает отказ от катетеризации центральной вены в том случае, когда она действительно необходима.
По возможности следует взять информированное согласие у самого пациента, либо у его родственников.
Выбирают место для доступа.
Обеспечивают асептические условия, настолько, насколько это позволяет место и время: производят обработку места катетеризации, обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки.
Находят точку для пункции.
Обезболивают пациента. Катетеризация центральной вены – очень болезненная манипуляция, поэтому если пациент не в глубокой коме и позволяет время, не забывайте о местной анестезии.
Для пункции используют специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором.
Ткани иглой проходят медленно, стараясь ощутить все слои. Во время пункции очень важно представлять себе, где находится кончик иглы («держать ум на конце иглы»).
Настоятельно предостерегаю вас от изгибания пункционной иглы для облегчения ее заведения под ключицу – при потере контроля над ее положением вероятность осложнений многократно возрастет.
Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей.
я изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку.
После получения венозной крови (кровь должна поступать в шприц свободно) иглу надежно фиксируют пальцами и снимают с нее шприц. Отверстие иглы закрывают пальцем, так как получить воздушную эмболию при отрицательном ЦВД вполне реально.
В иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика (подобный случай произошел с моим коллегой). После заведения проводника иглу осторожно извлекают.
По проводнику заводят дилататор и, держа проводник свободной рукой, осторожно расширяют дилататором пункционный канал, стараясь при этом не порвать вену.
Дилататор извлекают, по проводнику заводят катетер, держа при этом кончик проводника свободной рукой (очень важно!). Катетер заводят на такую глубину, чтобы его кончик находился в нижней полой вене при катетеризации через подключичную или внутреннюю яремную вену (примерно на уровне второго межреберья по среднеключичной линии) и на 35-45 см (следует использовать соответствующий катетер) при катетеризации нижней полой вены через бедренную.
Проводник осторожно извлекают, к катетеру присоединяют пустой шприц и проверяют его местонахождение. Кровь должна поступать в шприц свободно, без сопротивления и так же вводиться обратно. При необходимости катетер немного подтягивают или заводят глубже. К катетеру присоединяют систему для внутривенной инфузии, раствор должен поступать по катетеру струйно.
Катетер фиксируют, лучше капроновым швом.
Накладывают повязку.
Теперь мы рассмотрим отдельные доступы.
Катетеризация подключичной вены
Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.
Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Подключичный доступ.Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:
Ниже середины ключицы (точка Вильсона).
На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).
На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).
Пункция из всех точек производится по направлению к одинаковым ориентирам.
Наиболее распространена точка Обаньяка. Для ее нахождения можно использовать следующий прием: указательный палец помещают в яремную вырезку, средний – в вершину угла, образованного наружной ножкой кивательной мышцы и ключицей, а большим пальцем скользят вдоль нижнего края ключицы (по направлению к указательному) до тех пор, пока он не попадет в подключичную ямку. Таким образом, образуется треугольник, на вершинах которого расположены пальцы оператора. Точка вкола иглы находится на месте большого пальца, иглу направляют к указательному.
Техника: в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки иглой на глубину 0,5-1см, затем игла направляется под углом 25°-45° к ключице и 20°-25° к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров:
1. На верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции;
2. На яремную вырезку грудины (поместив в нее палец);
3. Латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции.
Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходит между I ребром и ключицей, в этот момент угол иглы по отношению к фронтальной плоскости максимально уменьшают (держат иглу параллельно плоскости, на которой лежит пациент). В шприце все время (при введении и при извлечении иглы) создаётся разрежение поршнем. Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Нужно стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации — так как возможно, вена была пройдена "на входе" насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Манипулировать иглой в глубине тканей категорически недопустимо! При неудаче иглу перенаправляют несколько выше яремной вырезки, а при повторяющейся неудаче делают вкол на 1 см латеральнее первой точки и все повторяют сначала.
Рис. 2. Пункция подключичной вены: а – точки введения иглы: 1 – Джилеса, 2 – Обаньяка, 3 – Вильсона; б – направление иглы при пункции.
Надключичный доступ — считается более безопасным, но он менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от неё по биссектрисе) между верхним краем ключицы и местом прикрепления к нему латеральной ножки кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40°-45° по отношению к ключице и 10°-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Хочу заметить, что часто использую этот доступ, но не для катетеризации, а для пункции вены при необходимости немедленного доступа к сосудистому руслу. Дело в том, что при этом доступе расстояние до вены очень короткое и достичь ее можно даже обычной внутримышечной иглой.
Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.
Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется "идеально" острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции.
Известно несколько способов (доступов) для пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру их делят на 3 группы:
1. НАРУЖНЫЙ ДОСТУП — кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
2. ВНУТРЕННИЙ ДОСТУП — кнутри от этой мышцы;
3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП — между медиальной и латеральной ножками этой мышцы; среди этих доступов различают верхний, средний и нижний доступы.
При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.
При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы.
При центральном доступе находят анатомический ориентир — треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы. Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем доступе будет находиться соответственно в вершине угла, на середине биссектрисы и в месте пересечения её с ключицей. Очень полезно прощупать пульсацию сонной артерии, она находится медиальнее вены. Лично мне больше всего нравится высокий центральный доступ, его я практически всегда и использую. В точку пункции вводят иглу, которую направляют к области сердца под углом 30°-45° к коже и под углом 5°-10° от сагиттальной плоскости (срединной линии), то есть по направлению к ипсилатеральному соску (передней верхней подвздошной ости у женщин). Можно вначале использовать методику поисковой пункции с обычной внутримышечной иглой. Иглу продвигают при постоянной аспирации поршнем шприца. Отчётливо ощущается прокол шейной фасции, под которой сразу находится вена; обычно это происходит на глубине 2-3 см от кожи. Если игла введена на 5-6 см, а вены нет, то иглу осторожно извлекают при постоянном разрежении в шприце. Достаточно часто удается «поймать» вену только при извлечении иглы. Если и это заканчивается неудачей, то иглу перенаправляют сначала несколько латеральнее, а при отсутствии вены и там – медиальнее (осторожно, так как медиально проходит сонная артерия). После попадания в вену целесообразно развернуть иглу несколько по ходу вены, это облегчает введение проводника.
Катетеризация бедренной вены
Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Для облегчения запоминания расположения компонентов сосудисто-нервного пучка бедра целесообразно запомнить слово «ИВАН» (интра – вена – артерия – нерв). Точка вкола располагается на 1-2 см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. Иглу направляют под углом в 20°-30° к поверхности кожи и несколько кнаружи. При этом можно ощутить 2 провала — при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на выходе. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа. Единственное условие – относительная сохранная гемодинамика у пациента, так как для нахождения точки для пункции должен прощупываться пульс на бедренной артерии.
Осложнения катетеризации центральных вен
1. Связанные с нарушением техники пункции:
Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс.
Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии — если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны.
Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева).
Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы.
Повреждение возвратного нерва.
Повреждение звездчатого узла.
Травмирование и паралич диафрагмального нерва.
Повреждение плечевого сплетения.
Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость.
Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита.
2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину:
Перфорация стенки правого предсердия.
Перфорация стенки правого желудочка.
Перфорация стенки верхней полой вены.
Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость.
Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены.
Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны.
Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.
Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.
При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе.
Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.
Несколько слов о наружной яремной вене
Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении (к ключице). Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и провала при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация – методом "катетер на игле".
Автор Швец А.А. (Граф) http://www.feldsher.ru
Источник: www.feldsher.ru
1
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Ежегодно в мире пациентам по медицинским показаниям устанавливается до 10 миллионов центральных венозных катетеров [9]. Центральный венозный доступ позволяет обеспечить длительное введение пациентам растворов лекарственных средств с различными физико-химическими свойствами, в том числе с высокой осмотической и кислотной активностью. Кроме того, центральный венозный доступ позволяет осуществлять гемодинамический мониторинг в ходе лечения пациентов. В частности, измерение центрального венозного давления позволяет оценить волемический статус пациента и своевременно провести его коррекцию при выявлении симптомов гиповолемии. Традиционно для установки центральных катетеров используют внутреннюю яремную, подключичную и бедренную вены [12]. Катетеризация вен требует от врачей определенных теоретических знаний и практических навыков. С целью повышения безопасности катетеризации центральных вен для медицинских работников созданы практические руководства и протоколы. Тем не менее, в настоящее время, катетеризация центральных вен нередко сопровождается развитием осложнений. Согласно результатам международных исследований, частота осложнений, связанных с катетеризацией центральных сосудов, варьирует от 2 до 15 % [10]. К ним относятся пневмо- и гемоторакс, ранение артерий, тампонада сердца, повреждение диафрагмального нерва, тромбоз вены. Риск развития осложнений у пациентов связан, прежде всего, с особенностями индивидуального строения и расположения вен, отличающихся от среднестатистических показателей. В этом случае правильное выполнение пункции вены по «классической» методике может привести к повреждению расположенных рядом с веной анатомических образований. Сопровождение катетеризации вен, в частности внутренней яремной и бедренной вены, ультразвуковой навигацией позволило достоверно снизить количество осложнений [5,7]. Однако использование ультразвуковой навигации имеет объективные ограничения при визуализации подключичной вены, в связи с особенностями ее анатомического и топографического расположения [6]. В связи с этим ее пункция и катетеризация в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом. В этих условиях знание клиницистами анатомо-топографических особенностей подключичной вены приобретает первостепенное значение в профилактике осложнений при ее катетеризации. Однако современные представления о клинической анатомии подключичной вены являются неполными, поскольку лишены описания особенностей ее анатомии и топографии в зависимости от соматотипа человека [11].
Цель исследования – изучить анатомо-топографические особенности подключичной вены (ПВ), связанные с соматотипом.
Материалы и методы
В исследовании применялись инструментальные методы с целью изучения анатомо-топографических особенностей подключичных вен, такие как магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография. Компьютерная ангиография с введением контраста была применена и проанализирована у 254 человек. Среди них мужчин было 132 пациента (52 %), женщин – 112 человек (48 %). Возраст пациентов варьировал от 26 до 82 лет (средний возраст 56 ± 3,2 лет). Магнитно-резонансная ангиография применена у 164 пациентов. Средний возраст пациентов 62 ± 4,6 лет. Среди них мужчин было 92 (56,1 %), женщин – 72 (43,9 %) человека. Оценивались основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и положении подключичной вены и их коррелятивных отношений с формой шеи и соматотипом человека. Соматотип определяли по схеме конституции человека по М.В. Черноруцкому.
Отнесение к тому или иному типу производилось на основании величины индекса Пинье (ИП).
ИП = L – (P + T),
где L – длина тела (см)
P – масса тела (кг);
T – окружность грудной клетки (см).
Индекс больше 30 – (гипо) (а)-стеники (астенический тип, худощавое телосложение, долихоморфный соматотип); индекс от 10 до 30 – нормостеники (атлетический тип, нормальное телосложение, мезоморфный соматотип); индекс меньше 10 – гиперстеники (пикнический тип, тучное телосложение, брахиморфный соматотип).
В качестве дополнения к данному индексу использовали методику определения соматотипа по индексу шеи, который вычислялся отношением диаметра шеи (рассчитанным через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженным на 100. По данным литературы, при индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен, и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной (короткой и широкой) формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной (длинной и узкой) формы шеи. При значении индекса от 70 до 85 объект исследования относили к мезоморфной, переходной группе [2,3].
Среди пациентов, которым выполнялась компьютерная ангиография, к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 48 человек (19 %), к мезоморфному – 124 (53 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) – 72 (28 %) пациента. Пациенты, которым выполнялась магнитно-резонансная ангиография – 164 человека. Среди них к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 33 человека (20,1 %), к мезоморфному – 112 (68,3 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) – 19 (11,6 %) пациентов. План исследования одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, изложенных во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках. Добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от всех участников.
Результаты исследования
Анализ источников литературы, посвященных описанию строения и расположения подключичной вены человека, позволил определить существующие представления о ее анатомо-топографических особенностях. Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5–3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией [4]. Форма подключичной вены, чаще всего, веретенообразная. Ее длина варьирует от 2,5 до 6,0 см, составляя в среднем 3,64 ± 0,08 см без видимой корреляции с формой шеи и стороной тела. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.
Важно заметить, что данные представления о топографии подключичной вены основаны на научных работах, выполненных при исследовании вен на трупах людей.
Полученные нами результаты исследований живых людей в ходе магнитно-резонансной ангиографии и контрастной компьютерной ангиографии выявили клинические особенности строения и расположения подключичной вены.
Установлено, что величина диаметров подключичных вен у разных людей весьма вариабельна и асимметрична: правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке и устье (табл. 1, 2). Данные контрастной компьютерной ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии – исследования достаточно информативные и сравнимые между собой, различия в их данных незначительные.
Таблица 1
Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным компьютерной ангиографии
|
Типы телосложений
Диаметр ПВ, см |
Правая ПВ |
Левая ПВ |
||||
|
ДТ*
|
МТ* |
БТ* |
ДТ*
|
МТ* |
БТ* |
|
|
Устье вены |
1,43 ± 0,03 |
1,50 ± 0,03 |
1,66 ± 0,03 |
1,0 ± 0,03 |
1,45 ± 0,03 |
1,60 ± 0,03 |
|
Исток вены |
1,02 ± 0,12 |
1,21 ± 0,12 |
1,37 ± 0,12 |
0,82 ± 0,12 |
1,13 ± 0,12 |
1,26 ± 0,12 |
Примечание: *ДТ – долихоморфный тип;*МТ – мезоморфный тип;*БТ – брахиморфный тип.
Таблица 2
Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным магнитно-резонансной ангиографии
|
Типы телосложений
Диаметр ПВ, см |
Правая ПВ |
Левая ПВ |
||||
|
ДТ*
|
МТ* |
БТ* |
ДТ*
|
МТ* |
БТ* |
|
|
Устье вены |
1,50 ± 0,02 |
1,54 ± 0,02 |
1,69 ± 0,02 |
0,9 ± 0,02 |
1,42 ± 0,02 |
1,67 ± 0,02 |
|
Исток вены |
1,02 ± 0,08 |
1,18 ± 0,08 |
1,26 ± 0,08 |
0,78 ± 0,08 |
1,12 ± 0,08 |
1,24 ± 0,08 |
Приведенные в таблицах данные свидетельствуют о том, что форма подключичной вены у живых людей имеет не веретенообразный вид, а представляет собой конус, своим основанием обращенным в сторону сердца. Форма в виде конуса характерна как для правой, так и для левой подключичной вены и не зависит от соматотипа человека. При анализе гендерных различий было выявлено, что диаметр как подключичной вены в истоке, так и артерии у мужчин был больше – соответственно 1,26 ± 0,42 см и 0,96 ± 0,34 см, у женщин – 1,18 ± 0,42 см и 0,86 ± 0,36 см.
Данные значения диаметра подключичной вены были получены при средней глубине дыхания исследуемых. Дело в том, что диаметр вены не постоянен и меняется в зависимости от дыхательных движений грудной клетки. Установлено, что просвет вены становится значительно шире при задержке дыхания на выдохе и уже – на вдохе. Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований, свидетельствующих о влиянии дыхания человека на величину диаметра центральных вен [1,8]. Выявленные закономерности имеют важное практическое значения для повышения безопасности катетеризации подключичной вены в клинических условиях.
Исследование значений венозного угла Пирогова показало, что они варьируют в широких пределах, а именно – от 45° до 110°, при средних значениях близких к прямому углу одинаково с правой и левой стороны. Величина данного угла зависит от соматотипа человека. Наибольшие величины углов чаще наблюдались в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) – только в долихоморфной. Изучены углы между осями ключицы и подключичной вены у лиц с разными типами телосложения и формами шеи. Показатели результатов компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии были сравнимы. Было установлено, что угол между осями ключицы и подключичной веной у лиц с брахиморфной формой шеи значительно больших размеров (64,5 ± 3,5°), а подключичная вена занимает более внутреннее положение (при короткой и широкой шее), чем при мезоморфной (52,8 ± 4,2°) и долихоморфной (при длинной и узкой шее) – 38,4 ± 3,6°. Выявленная закономерность взаимного расположения ключицы и подключичной вены установлена как для правой, так и для левой сторон.
При определении площади соприкосновения вены с куполом плевры выявлено, что у лиц долихоморфного типа она наибольшая – 4,2 ± 0,4 см2, у мезоморфного – 2,6 ± 0,23 см2, у брахиморфного – 1,6 ± 0,32 см2.
Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,4 ± 0,34 см у лиц долихоморфного типа до 3,6 ± 0,32 см при мезоморфном телосложении и до 4,2 ± 0,42 см при брахиморфном.
Было измерено расстояние от подключичной вены до ближайшего пучка плечевого сплетения. В брахиморфной группе оно было несколько меньшим (1,1 ± 0,1 см), чем в долихоморфной (1,4 ± 0,06 см), в мезоморфной группе – 1,25 ± 0,04 см.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у людей с долихоморфным типом телосложения подключичная вена имеет более близкое расположение к таким анатомическим образованиям, как плевра и плечевое нервное сплетение, что безусловно должно учитываться при проведении пункции и катетеризации вены.
Таким образом, в результате проведенного исследования впервые получены новые данные о клинической анатомии и топографии подключичной вены. Убедительно показано, что данные, полученные ранее путем исследования анатомии трупов, отличаются от данных, полученных при исследовании живых людей. В частности, установлена форма подключичной вены, представляющая собой конус. Кроме того, выявлены закономерности изменения диаметра вены в зависимости от фазы дыхания. Определены особенности взаимного расположения подключичной вены и других анатомических образований у людей с разным типом телосложения.
Полученные новые данные позволяют дополнить имеющиеся представления об анатомии вены и определить основные направления для использования полученных знаний в клинической практике. В частности, выявленные анатомические особенности в целом ряде случаев могут быть полезны при разработке новых способов пункции и катетеризации подключичной вены. Такие технические манипуляции, как выбор точки вкола, угла наклона пункционной иглы, глубины ее введения, последующей кавакатетеризации должны определяться с учетом типа телосложения человека. Известно, что количество осложнений катетеризации центральных вен выше у людей с повышенной массой тела. Причем сопровождение катетеризации ультразвуковой визуализацией вены не изменяет данной закономерности. Поскольку пункция и катетеризация подключичной вены в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом, то полученные нами данные позволят найти решения для снижения риска развития повреждений и осложнений данной процедуры, в частности у людей с брахиморфным типом телосложения. Это позволит повысить безопасность катетеризации вены и повысить качество оказываемой медицинской помощи. Кроме того, полученные клинические данные о топографической анатомии подключичной вены и ее особенностях в зависимости от соматотипа человека могут быть полезны и при разработке хирургических доступов к ней или к расположенным рядом анатомическим образованиям для выполнения оперативных вмешательств. Это может позволить уменьшить риск развития интраоперационных кровотечений и повреждений.
Результаты наших исследований могут быть использованы и при создании уникальных образцов манекенов, анатомических моделей и тренажеров, а также различных учебных пособий по анатомии живого человека. Создание анатомических моделей и тренажеров с учетом типа телосложения позволит обучающимся получить необходимые знания и умения на этапе обучения и снизить вероятность совершения ошибок в клинических условиях.
Вывод
Контрастная компьютерная ангиография и магнитно-резонансная ангиография позволяют выявить анатомические и топографические характеристики подключичной вены у живых людей. Для подключичной вены живых людей характерна форма конуса с основанием, обращенным в сторону сердца, изменение диаметра вены в зависимости от экскурсии грудной клетки, а также различия ее топографического расположения в зависимости от типа телосложения человека.
Библиографическая ссылка
Варганов М.В., Касаткин А.А., Леднева А.В. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26116 (дата обращения: 13.07.2020).
Источник: science-education.ru
Топография подключичной вены:
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Техника пункции подключичной вены:
Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.
Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.
При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45о к сагиттальной плоскости и 15о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см.
Топография подключичной артерии:
Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.
Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.
Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.
Хирургическая тактика при ранении:
При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.
Положение больного – на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание – общее или местное.
Доступ к артерии над ключицей:
При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично – сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.
Доступ к артерии под ключицей:
1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.
2. По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ
Источник: studopedia.ru