История из практики
Я регулярно провожу вебинары для женщин, во время которых мы с участниками разбираем различные клинические случаи. И вот на один из таких вебинаров, посвященных родам, поступила анкета от Алены 33 лет: «У меня третья беременность по счету (две предыдущих – замершие), роды будут первые. Сейчас 37 неделя. В связи с тем, что малыш (мальчик) на 34-й неделе перевернулся головой вверх, врачи рекомендуют плановое кесарево сечение на 39-й неделе.
Принимаю Клексан 0,4 в связи с тромбофилией (генные мутации GP IIIa, ITGA2, ITGA3, PAI-1). Все показатели анализов хорошие. По УЗИ на 33-34 неделе плод соответствует 34-35 неделе беременности (немного крупнее голова).
Судя по статьям в интернете, при тромбофилии роды часто происходят на 35-37 неделе. Предпочитаю дождаться начала родовой деятельности на 41-й неделе и только потом делать КС. Вопросы:
1. Имеется ли угроза преждевременных родов на фоне антикоагулянтов?
2. Если ребенок все-таки не перевернется к 39-й неделе (останется тазовое предлежание), и врачи будут настаивать на проведении кесарева сечения, какие риски при отказе от плановой операции?»
Итак, давайте разбираться, что такое тромбофилия, какие осложнения возможны при этом заболевании во время беременности и родов, и на какой метод родоразрешения следует ориентироваться пациентке? Начнем с самой болезни.
Беременность и тромбофилия
Тромбофилией называется склонность к развитию тромбов (кровяных сгустков). Беременность является экзаменом на наличие «скрытой» тромбофилии. В этот деликатный период в норме формируется состояние повышенной свертываемости. Подобные изменения призваны поддержать нормально развивающуюся беременность, начиная с внедрения зародыша и врастания его плаценты.
У беременных с тромбофилией риск тромбоза резко возрастает. Это касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод. Нарушения кровотока из-за тромбозов, воспаления сосудов и инфарктов (отмирания некоторых участков) плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, задержки роста и внутриутробной гибели плода, отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, гестоза, преэклампсии и эклампсии.
Клинический случай моей пациентки полностью подтверждал теорию: в анамнезе у Алены было две замершие беременности. И лишь своевременно установленный диагноз и грамотно подобранное лечение позволили женщине доносить беременность до срока 37 недель. Итак, как же диагностируется тромбофилия?
Причина тромбофилии
Сегодня установлено, что тромбофилия – наследственное заболевания. Причиной болезни являются мутации или полиморфизмы (разновидности) следующих генов, отвечающих за активность того или иного фактора свертываемости:
— V Лейдена
— PAI-1
— фибриногена (G455A);
— тканевого активатора плазминогена;
— протромбина;
— антитромбина III;
— протеина S и С;
— тромбоцитарных рецепторов (GP Ia 807С/Т; GP IIIa 1565Т/С; GP Id 434 С/Т; ITGA2; ITGA3);
— некоторых ферментов: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы (MTR), метионин синтетазы-редуктазы (MTRR).
Поэтому женщины с привычным невынашиванием, помимо стандартного обследования, должны пройти генетический анализ. Как следует из истории болезни, у Алены были выявлены следующие генные дефекты:
1. полиморфизм гена PAI-1; может содержать последовательность либо из 4-х оснований гуанина (4G), либо из 5 (5G); в первом случае (4G) отмечается бόльшая активность PAI-1 и, как результат, выше риск тромбозов, чем у носителей 5G; поскольку имеется 2 экземпляра каждого гена PAI-1 (один — от матери, второй — от отца), то возможны 3 варианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G; самым благоприятным является вариант 5G/5G; в остальных случаях (4G/4G и 5G/4G) повышается способность к тромбообразованию;
2. мутации генов тромбоцитарных рецепторов (GP IIIa, ITGA2, ITGA3); приводит к повышенной склонности тромбоцитов к агрегации (склеиванию).
У пациенток с привычным невынашиванием беременности часто выявляются сразу несколько генетических мутаций. Комбинированные формы тромбофилии (сочетание нескольких дефектов системы гемостаза) повышают риск неблагоприятного исхода беременности.
К счастью, сегодня женщина с тромбофилией может стать мамой! Но для этого ей необходимо подобрать грамотное лечение, которое начинается еще до зачатия и продолжается всю беременность.
Ведение беременности при тромбофилии
Раннее начало терапии обеспечивает нормальные процессы внедрения и прикрепления зародыша. Для профилактики невынашивания беременности при тромбофилии назначаются препараты, разжижающие кровь (низкомолекулярные гепарины, НМГ). Дозы в зависимости от уровня маркеров тромбофилии и клинической картины могут варьировать от профилактических до терапевтических. Их подбирает врач.
НМГ защищают эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов, не проникая при этом через плаценту, характеризуясь отсутствием негативного влияния на плод и низким риском возникновения кровотечений. Помимо НМГ, в терапию должны быть включены следующие препараты:
— фолиевая кислоты;
— витамины группы В;
— омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК);
— натуральный прогестерон (микронизированный).
Лечение необходимо продолжать на протяжении всей беременности. В последующем к перечисленным препаратам следует добавлять:
— антиагреганты (аспирин);
— поливитамины для беременных;
— антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е);
— препараты трехвалентного железа (ферлатум, ферлатум-фол), так как именно оно может удалить свободные радикалы, повреждающие эндотелий сосудов и эмбрион.
На фоне лечения проводится регулярный контроль эффективности, безопасности и адекватности антитромботической терапии один раз в 2-3 недели. Низкомолекулярные гепарины отменяют за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности. Введение возобновляют спустя 6-8 часов после родов и проводят в течение как минимум 6 недель послеродового периода. Почему НМГ отменяют до начала родов? Потому что высок риск развития кровотечения в родах. Чем опасно это осложнение, я расскажу далее.
Кровотечение в родах: чем опасно?
Частота возникновения кровотечений в родах варьирует от 2% до 8%. В норме кровопотеря возможна при отделении последа – детского места, то есть в первые 10-15 минут после рождения плода. После этого становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения.
Однако сразу после отделения плаценты начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию артерий. Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы. У женщин с тромбофилией на фоне терапии НМГ, разжижающей кровь, процессы образования тромбов могут замедляться, и возникать кровотечение.
Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250—300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы. Свыше 1% от массы тела расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.
Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения:
— уменьшается объем циркулирующей крови роженицы,
— снижается артериальное давление,
— развивается геморрагический шок,
— возможен летальный исход.
Именно из-за перечисленных рисков у женщины с тромбофилией за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности отменяют низкомолекулярные гепарины. Но, тем не менее вероятность возникновения кровотечения все же сохраняется, и женщине с тромбофилией следует об этом знать, помнить и прислушиваться к рекомендациям врача в отношении сроков и способа родоразрешения.
Переношенная беременность при тромбофилии
По статьям в интернете Алене стало известно, что у женщин с тромбофилией роды часто происходят на 35-37 неделе. Поэтому она хотела бы дождаться начала родовой деятельности на 41-й неделе и только потом делать КС. Итак, нужно ли откладывать роды при тромбофилии?
Во время вебинара я объяснила своей пациентке, что при нормальных показателях свертываемости переживать о преждевременных родах не стоит. Ведь беременность сокращает не клексан, а само заболевание — тромбофилия. Клексан ее, наоборот, пролонгирует, устраняя осложнения и риск прерывания.
Но, с другой стороны, перенашивание беременности тоже нежелательно, так как большой срок повышает риск возникновения кровотечения, о последствиях которого я уже рассказывала. Поэтому тянуть до 41-й недели нет никакого смысла, более того, опасно!
Рожать самой или соглашаться на кесарево сечение?
И возвратившись к основному вопросу: «Можно ли отказаться от кесарева сечения?», я сообщила, что естественные роды у беременных с тромбофилией возможны. Однако чаще (приблизительно у 70% рожениц с таким диагнозом) выполняют кесарево сечение, так как при склонности к тромбозам наиболее часто появляются следующие показания к его проведению:
-гестоз тяжелой степени тяжести;
— гестоз средней степени при неэффективности проводимого лечения;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
— острая гипоксия плода;
— хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом) в течение всей беременности;
— наличие у женщины бесплодия, привычного невынашивания беременности и других заболеваний репродуктивной системы.
— возраст первородящей женщины более 30 лет.
Также предпочтение оперативному родоразрешению отдают, учитывая повышенный риск возникновения кровотечений на фоне проводимого лечения, разжижающего кровь. Кроме того, наличие у Алены крупного плода и тазового предлежания были дополнительными показаниями к кесареву сечению.
Итак, у моей пациентки имелись сразу несколько показаний к оперативному родоразрешению. Хотя, на мой взгляд, достаточно было одного — привычного невынашивания!
Я была изумлена: неужели женщина, дважды пережившая потерю ребенка, могла осознанно идти на риск развития серьезных осложнений вплоть до летального исхода ради естественных родов?
Тем не менее я сдержала свои эмоции, предложила Алене еще раз все взвесить и принять правильное решение. А лучше прислушаться к рекомендациям врача, чтобы потом не жалеть о неправильном выборе, а наслаждаться материнством!
Доверяйте врачам! Будьте счастливы и здоровы!
Всегда с вами, Панкова Ольга
Источник: eva.ru
Оптимальный срок
Если диагноз «тромбофилия» подтверждается, будущей маме требуется лечение низкомолекулярными гепаринами. Эти препараты вводятся подкожно в область живота. Процедура не из приятных, но иглы специально делают очень тонкими, и справиться с задачей вполне можно самостоятельно.
Для малыша эти антикоагулянты абсолютно безопасны, через плацентарный барьер они не проникают.
Доза низкомолекулярных гепаринов назначается согласно инструкции с учетом массы тела. Это главный критерий. Доза, подобранная таким методом, обычно не нуждается в лабораторном контроле. Однако в ряде случаев (например, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением) рекомендуется проверить уровень анти-Ха активности через 3–4 часа после введения препарата. Эта мера позволяет убедиться, что доза подобрана правильная. Также уровень анти-Ха активности необходимо проконтролировать при назначении высоких (лечебных) доз, чтобы убедиться в их безопасности.
В послеродовом периоде лечение тоже должно продолжаться строго по показаниям. Для оценки продолжительности терапии используется специальная шкала. В ней учитываются и исходно имеющиеся факторы риска, и те, которые добавились непосредственно во время родов (например, экстренное кесарево сечение или переливание крови).
Источник: www.parents.ru
Симптомы тромбофилии
Как можно заподозрить тромбофилию?
— Тромбозы артерий и вен в анамнезе.
Здесь мы обращаем внимание на все эпизоды тромбозов, начиная от тромбозов мелких сосудов (кисти, стопы, сетчатки глаза) до тромбозов глубоких вен или выраженных тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Также имеет значение семейный анамнез: любые сосудистые катастрофы у родственников (тромбозы, эмболии, тромбофлебиты, атеротромбозы, инфаркты и инсульты, тромбозы вен и артерий сетчатки глаз) и возраст их первичного появления.
При возникновении тромботических осложнений в возрасте моложе 40 — 45 лет прогноз становится более серьезным.
Более подвержены тромбозам мужчины, поэтому не лишне будет опросить кровных родственников мужского пола. У родственниц — женщин следует уточнить, не было ли спровоцировано тромботическое состояние приемом комбинированных оральных контрацептивов или беременностью.
— Отягощенный акушерский анамнез.
В рамках данной темы нас интересуют: привычное невынашивание, замершие беременности более трех в анамнезе, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность.
Разумеется, тромбофилию можно заподозрить не во всех указанных ситуациях. Где-то причиной выкидыша была инфекция, у кого-то резкий подъем артериального давления спровоцировал отслойку плаценты, а антенатальная гибель плода случилась по совсем другим причинам (например, декомпенсация сахарного диабета или патология пуповины).
Но привычное невынашивание при отсутствии инфекций (герпесвирусная инфекция, ВИЧ-инфекция и другие) и хронических соматических заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет, пороки сердца) настораживает в плане диагностического поиска тромбофилии.
Здесь также необходимо уточнить семейный анамнез. Спросите у близких родственниц о проблемах с беременностью, это поможет в диагностике.
Диагностика тромбофилии
Какие анализы сдать при подозрении на тромбофилию?
1. ОАК. В общем анализе крови мы видим количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, их размеры и параметры, скорость оседания эритроцитов. Все эти показатели при тромбофилии могут быть в пределах нормы или косвенно указывать на патологию.
2. Коагулограмма. Исследуются показатели МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, фибриноген, Д-димер, РФМК, антитромбин III.
Мы расскажем подробнее о каждом, чтобы вы немного понимали смысл выданного вам на руки результата из лаборатории и не пугались заранее. Но в любом случае, обсудите результаты со своим врачом.
МНО (международное нормализованное отношение) — это индекс, который показывает отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени здорового человека. Норма МНО от 0.7 до 1.3 (то есть около 1 единицы в среднем).
ПТВ (протромбиновое время) — это время образования сгустка после добавления в пробирку с кровью пациента реагента (тканевой фактор, получаемый из крови животных). Нормы ПТВ: 9 — 15 секунд.
ПТИ (протромбиновый индекс) — это отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ пациента. Выражается в процентах. Норма ПТИ 85 — 110%.
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — это специфический анализ крови, который показывает активность внутреннего пути свертывания крови. Из крови удаляют кальций, а потом тромбоциты и добавляют реагенты, засекают время образования сгустка. Норма АЧТВ 25 — 37 секунд.
Фибриноген — это один из факторов свертывания крови. В крови его должно быть 2 — 4 грамма в 1 литре (г/л). В норме растворимый фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин в случае повреждения сосуда и кровотечения, на нитях фибрина оседают клетки крови, и образуется тромб (как это художественно представлено на картинке). Затем, когда тромб, выполнив свою функцию, рассасывается, фибрин распадается (деградирует).
Д-димер — это продукт деградации фибрина. В норме его содержание не выше 500 нг/мл. При повышенной свертываемости его содержание возрастает.
РФМК (растворимые комплексы фибрин-мономеров) — это маркер внутрисосудистого свертывания крови и образования микротромбов. в норме этот показатель менее 4 у небеременных женщин и может быть до 9 у беременных.
Антитромбин III — это регуляторный белок крови, который контролирует процесс свертывания и препятствует чрезмерному образованию тромбов. В норме его содержание у беременных женщин составляет 70 — 116%.
3. Специфическое исследование на тромбофилию.
Мы приведем названия исследований, но назначать их должен только врач (терапевт или гематолог). Стоимость анализов весьма высока, и проверять все «на всякий случай» не имеет смысла.
3.1. Генетические маркеры тромбофилии:
— Ингибитор активатора плазминогена
— Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR). Выявление мутаций различного уровня
— Фибриноген, бета-полипептид (FGB)
— Фактор свертываемости крови 13, субъединица A1
— Фактор свертываемости крови 7 (F7)
— Фактор свертываемости крови 5 (F5)
— Фактор свертываемости крови 2, протромбин (F2).
— Интегрин бета-3
— Интегрин альфа-2
Также в заключении будет указано гетерозиготная форма мутации или гомозиготная. Гомозиготная мутация — это значит, что ген, кодирующий белок, полностью поврежден и поэтому синтезируются неправильные белки свертывания крови. Гомозиготная мутация свидетельствует о наследовании проблем со свертыванием крови сразу от обоих родителей. Гетерозиготная мутация предполагает, что полиморфизм достался по наследству от одного из родителей.
3.2 Обязательно исследуют устойчивость к активированному протеину С (резистентность — АПС).
3.3 Гомоцистеин в последнее время приобретает все большее значение в проблемах невынашивания.
Чем более изучен этот показатель, тем больше подтверждений в его участии в акушерских проблемах.
У беременных гомоцистеин должен находиться в пределах 3,4-20,4 мкмоль/л.
Гомоцистеин сам по себе нормальный участник метаболизма, но при наличии генетической мутации в гене, кодирующем выработку метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), он не преобразуется в метионин и постепенно формируется гипергомоцистеинемия.
Подготовка к беременности с тромбофилией
При наличии диагностированной тромбофилии, особенно с гомозиготной мутацией, к беременности приходится готовиться заранее. Как правило, у таких пациенток возникают проблемы с зачатием и вынашиванием, поэтому адекватное лечение стоит подобрать заранее, обезопасив тем самым и себя и будущего ребенка.
Беременность является генетически обусловленным гиперкоагуляционным состоянием. Частота тромбоэмболических осложнений во время беременности возрастает до 6 раз. Это необходимо для остановки кровотечения в родах, наиболее высокая свертываемость наблюдается в третьем триместре, организм готовится к родам и кровопотере.
Для компенсации состояния и повышения текучести крови происходит увеличение объема циркулирующей крови/плазмы, но при тромбофилии это не имеет значения, так как патологический свертывающий механизм запускается в белках плазмы, а не в клетках крови.
— Консультация гематолога. Гематолог для случая беременности на фоне тромбофилии является равноценно важным лечащим врачом наряду с акушером-гинекологом.
— Прием препаратов фолиевой кислоты.
Обычная доза фолатов в предгравидарной подготовке составляет 400 мкг. При гиперкоагуляционных состояниях дозы фолатов увеличиваются вплоть до лечения мегадозами. Особенно это актуально при выявленной гипергомоцистеинемии.
Фолиевая кислота (витамин В9) – это один из витаминов группы В, свойства которого тщательно изучаются и в последнее время его применение расширилось.
Фолиевая кислота (в том виде, в котором она продается в таблетках) усваивается не у всех. Соотношение тех, кто усваивает этот витамин и тех, чей организм нечувствителен к нему примерно одинаковое. Чтобы проверить это, нужны дорогостоящие и малодоступные анализы. Сейчас выпускаются препараты, которые содержат метафолин. Метафолин – это доступная форма фолиевой кислоты, которая усваивается практически у всех, так как для ее усвоения не требуется долгий химический процесс с участием ферментов (как при метаболизме обычной фолиевой кислоты).
Прием большинства фолатов рекомендуется начать за 3 месяца до предполагаемого зачатия и продолжать до 12 недель беременности.
Фолиевая кислота в таблетках по 1 мг — это самый распространенный и доступный препарат. Применяется по 1 таблетке в день или через день под контролем врача.
Фолацин содержит 5 мг фолиевой кислоты, это высокая доза и обычно препарат назначается в предгравидарной подготовке женщин с сопутствующей другой патологией (фолиеводефицитная анемия, воспалительные заболевания кишечника и мальабсорбция). Назначается по ½ таблетки 1 раз в сутки за 4 недели до предполагаемого зачатия и продолжается до 12 недель беременности.
Фолио – это препарат, относящийся к БАДам (биологически активная добавка к пище) и содержащий 400 мкг фолиевой кислоты и йода (калия йодид) 200 мкг. Принимается по 1 таблетке в сутки.
«Фолиевая кислота 9 месяцев» содержит 400 мкг фолиевой кислоты в 1 таблетке, прием по 1 таблетке в сутки.
Фемибион наталкеа I – это комплексный препарат, также относящийся к БАД, содержит фолиевую кислоту 200 мкг и метафолин 200 мкг, а также йод, другие витамины группы В, кальций и витамин Е. Прием препарат также
Ангиовит – это комплексный витаминный препарат, содержащий 5 мг фолиевой кислоты, а также витамины В6 и В12. Препарат назначается только для лечения, так как содержит большие дозы витаминов. Принимается по 1 таблетке в сутки в течение 30 дней и дольше по показаниям.
Положительные эффекты фолиевой кислоты:
• Снижение уровня гомоцистеина.
Гипергомоцистеинемия ассоциирована с множеством патологических состояний, коренной причиной которых является повреждение внутренней выстилки сосудов и активация тромбообразования. При тромбофилии достаточно небольшого провоцирующего повреждения, чтобы запустить механизм гиперкоагуляции. В какой системе произойдет патологический процесс предсказать не всегда возможно, но большей опасности подвергаются сосуды небольшого диаметра, в том числе и сосуды плаценты.
Фолиевая кислота (а желательно в совокупности с другими витаминами группы В) предотвращает развитие гипергомоцистеинемии. Фолаты, включаясь в обмен веществ, регулируют превращение относительно токсичного гомоцистеина в безвредный цистеин.
• Профилактика дефектов нервной трубки плода (достоверно снижается частота врожденных уродств плода, связанных с формированием нервной системы, головного и спинного мозга).
• Профилактика некоторых видов анемии (фолиеводефицитной) и нормализация процессов кроветворения.
• Укрепление иммунной защиты (положительное воздействие на функционирование защитных клеток крови – лимфоцитов).
• Снижение риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и рождения недоношенных детей.
• Нормализация эмоционального фона (так как фолиевая кислота участвует в процессе передачи нервных импульсов, а также вовлечена в метаболизм стрессового гормона адреналина) и профилактика послеродовой депрессии.
• Участие в синтезе коллагена, снижение эффекта фотостарения кожи.
— Препараты прогестерона. Применяются дидрогестерон (дюфастон) или натуральный прогестерон (утрожестан или праджисан) в индивидуальном режиме.
— Ацетилсалициловая кислота 75 – 100 мг в сутки (как правило, отменяется с наступлением беременности). Лучше использовать защищенные формы аспирина в кишечнорастворимой оболочке: тромбоАсс, кардиомагнил, аспирин-кардио, аспикор.
— Курантил (дипирадамол) 25 – 600 мг в сутки, как видите, дозы кардинально различаются у разных пациентов, поэтому подбирать и корректировать дозу должен только специалист.
— Препараты низкомолекулярных гепаринов при выраженном нарушении системы гемостаза. Клексан (эноксопарин натрия) – это препарат низкомолекулярного гепарина, который выпускается в одноразовых шприцах по 0.2, 04, 0.6, 0.8 и 1 мл. Вводится подкожно. Дозировка, кратность введения и длительность применения определяется индивидуально.
— Препараты полиненасыщенных жирных кислот (витрум кардио омега — 3, омегамама 9 месяцев и другие). Прием препаратов ненасыщенных жирных кислот должен назначаться врачом, дозировки индивидуальны. Передозировка также вредна, как и недостаток нутриента. Некоторые препараты не следует сочетать с другими витаминными комплексами. Препараты ПЖНК обладают многими положительными свойствами, в случае с беременностью на фоне тромбофилии актуально:
• Снижение агрегации тромбоцитов (способность тромбоцитов образовывать сгустки) — защита внутренней поверхности сосудов (любое повреждение или образование, бляшка способствует оседанию на них тромбоцитов и активации процесса тромбообразования).
• ПНЖК включаются в синтез активных метаболитов (противовоспалительные субстанции) и тем самым снижают вероятность преждевременных родов
• Снижают артериальное давление путем снижения выработки стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), а благодаря снижению артериального давления снижается риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
— Вессел дуэ ф. Это относительно новый препарат, действующее вещество в котором сулодексид. У него есть аналоги, но у аналогов нет данных по безопасности приема у беременных. Относится к антикоагулянтам прямого действия, то есть он снижает действие тромбина в крови и тем самым противодействует свертыванию.
Препарат выпускается в растворе и капсулах. Для амбулаторного приема рекомендуются капсулы, дозировку и длительность приема определяет врач — гематолог. Вессел дуэ ф не назначается в I триместре, а далее применяется, если предполагаемая польза для матери выше риска для плода. Отмена препарата перед родами также под контролем гематолога.
Примечание: иногда используется сочетание препаратов с кроворазжижающим действием, но самостоятельно подбирать комбинации строго противопоказано из-за риска передозировки и кровотечения.
Ведение беременности при тромбофилии
Лечение тромбофилии во время беременности предполагает продолжение приема препаратов прогестерона (дозы могут варьироваться в течение беременности, у разных препаратов свой срок приема) и фолатов.
— Антикоагулянтная терапия. Во время беременности продолжается введение низкомолекулярных гепаринов в различных дозировках. Введение осуществляется на фоне регулярного контроля показателей гемостаза. Как правило, первично определяется весь спектр результатов коагулограммы, а затем контроль ведется по уровню Д – димера. Периодически гепарины могут быть отменены, а затем прием возобновляется. За 2 недели до родов все антикоагулянты должны отменяться.
— Препараты магния и В6. Магне В6 – форте или магнелис В6 по 1 таблетке 2 раза в день, длительность от 1 месяца, а далее под контролем вашего врача.
— Наблюдение гематолога.
— Контроль за состоянием плода. Контроль состояния плода осуществляется стандартными методами: УЗИ с доплерометрией с ранних сроков, кардиотокография (КТГ) в III триместре.
В I триместре, в сроке до 8 — 10 недель желательно пройти трехмерную эхографию маточно-плацентарного кровотока. По результатам этого исследования можно сделать достоверные выводы о состоянии кровотока и перспективе беременности. К сожалению, исследование доступно не везде.
Осложнения тромбофилии матери для ребенка:
— Замершая беременность на малых сроках. Это происходит из-за критического нарушения кровотока в сосудах хориона. Образующиеся микротромбы закупоривают сосуды и резко нарушают питание эмбриона, что приводит к его гибели на самых ранних сроках.
— Самопроизвольное прерывание беременности.
— Преждевременные роды.
— Антенатальная гибель плода.
Все вышеперечисленные состояния обусловлены проявлениями гипоксии (острой или декомпенсацией хронической гипоксии плода). Постоянная недостаточность кровоснабжения плаценты приводит к ее рубцовому преобразованию, инфарктам плаценты и, в конечном итоге, формированию хронической фетоплацентарной недостаточности.
— Отслойка плаценты.
Здесь также играет роль образование микротромбов в сосудах плаценты. Обычно в этом случае ситуация осложняется гипертензивными расстройствами у матери (преэклампсия, гестационная артериальная гипертония, хроническая артериальная гипертония).
Осложнения для матери:
— Тромбозы различных локализаций. Чаще всего у беременных встречаются тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии.
Тромбозы вен проявляются чаще на поздних сроках беременности. Беспокоят резкие боли в пораженной конечности (поражение сначала одностороннее), отек (диаметр конечностей значительно различается), конечность может быть покрасневшей и горячей на ощупь. При тромбозе глубоких вен клиника более стерта, в основном это боли в конечности. При тромбозе поверхностных вен можно визуально определить область поражения.
Тромбоэмболия легочной артерии – это грозное тромбоэмболическое осложнение. Клиника состоит в жалобах на давящие или иные боли в груди/эпигастрии, выраженную одышку, посинение губ, носогубного треугольника и ногтевых фаланг пальцев. Причиной ТЭЛА нередко является тромбоз глубоких вен голеней.
В случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии прогноз более благоприятен, при быстром начале терапии удается купировать клинику и спасти пациентку. При массивной ТЭЛА летальность очень высока, прогноз крайне неблагоприятный.
Прочие локализации тромбозов встречаются реже: ишемический инсульт, тромбоз центральной артерии и/или центральной вены сетчатки, инфаркт, тромбоз печеночных вен, мезентериальный тромбоз (тромбоз сосудов брыжейки тонкой и/или толстой кишки).
— Преэклампсия.
Роды при тромбофилии
Роды с тромбофилией вопрос очень дискутабельный. Есть рекомендации родоразрешать в 37 — 38 недель, а есть ближе к предполагаемой дате родов.
Роды через естественные родовые пути НЕ противопоказаны при полной компенсации системы гемостаза, нормальных показателях УЗИ, доплерометрии и КТГ плода, удовлетворительном состоянии женщины и отсутствии других факторов (рубец на матке после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии, гипертонической болезни и др.).
Обезболивание в родах предпочтительно внутривенное (наркотические анальгетики, например, промедол). Однако, иногда выполняют и эпидуральную анестезию. Решение о выполнении эпидуральной анестезии принимает врач анестезиолог — реаниматолог, ориентируясь на данные коагулограммы и общего анализа крови (тромбоциты). Также важно, на какой схеме лечения велась беременность. При неустойчивых показателях гемостаза, комбинированном лечении высок риск кровоизлияния и эпидуральная анестезия не рекомендуется.
Кесарево сечение проводится по совокупным показаниям. Показания формируются уже ближе к сроку доношенной беременности, но чаще всего не раньше 36 — 37 недель. Отмена антикоагулянтов проводится по рекомендации гематолога.
Нужно ли обследование новорожденному?
Обследование новорожденного проводится по общим стандартам. Противопоказаний к прививкам из-за тромбофилии матери нет.
Тромбофилия в послеродовом периоде
Тромбофилия после родов не проходит, но теперь в группе риска осложнений находится только мама. Малыш больше не участвует в общем с мамой метаболизме и не так зависит от нее.
Родильница нуждается в контроле гемостаза, так как имеет множество факторов риска тромбоза:
— Иммобилизация. Некоторые мамочки считают, что лучше поберечься и особенно после операции кесарева сечения не встают с постели сутками. Когда физическая активность возобновляется, то высок риск распространения мелких тромбов по сосудам. Самым опасным случаем тромбоза является ТЭЛА. На самом деле, как можно более ранняя активизация после родов, операций или травм, это самая эффективная профилактика многих осложнений. Здесь учитываются не только тромбоэмболические осложнения, но и гипотонические состояния кишечника с кишечной непроходимостью, инфекционные осложнения и др.
— Гемодинамические изменения. Перепады артериального давления всегда связаны с сосудистым тонусом. При наличии мелких тромбов изменения сосудистого тонуса могут способствовать распространению их по организму.
— Кровопотеря. Кровопотеря стимулирует организм на защитные действия, направленные на остановку кровотечения. Избыточная активность свертывающей системы при тромбофилии способствует тромбозу.
Лечение тромбофилии после родов
После родов в течение 2 – 6 недель продолжается введение низкомолекулярных гепаринов. В течение первых дней после родов продолжают вводиться прежние дозы, если в родах не было акушерских осложнений (гипотонических кровотечений, отслойки плаценты и других, связанных с кровопотерей). Далее дозы гепаринов регулируются врачом – гематологом.
После окончания гепаринотерапии может быть продолжен прием антиагрегантов (курантил, аспирины) или таблетированных антикоагулянтов ( вессел дуэ ф).
Можно ли кормить грудью?
Грудное вскармливание во время терапии клексаном следует прекратить, так как неизвестны количества, в которых препарат выделяется с грудным молоком. Есть риск вызвать у малыша кровотечения.
Если после лечения клексаном вы планируете грудное вскармливание, то активно сцеживайтесь, аккуратно массируйте молочные железы, чтобы сохранить лактацию.
Если после родов показано применение таблетированных антикоагулянтов и антиагрегантов, то грудное вскармливание следует прекратить.
Прогноз
Если знать о своем диагнозе, то прогнозы для деторождения и жизни в целом вполне благоприятные. Высокая выявляемость тромбофилий в настоящее время — это результат достижений диагностики, а вовсе не новоприобретенные болезни 21 века. А используя достижения фармакологии, мы можем минимизировать все риски, связанные с тромбофилией.
Как мы видим, даже при наличии таких необычных состояний, как тромбофилии, можно подобрать схемы подготовки к беременности и лечения во время вынашивания, чтобы свести все риски минимуму. От вас требуется ответственность и желание иметь здорового малыша, а также забота о собственном здоровье. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач Петрова А.В.
Источник: medicalj.ru