Основные клинические симптомы
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
Начальный период
- Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
- Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
- Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.
Стадия ишемии
- Резкие абдоминальные боли;
- Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
- Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
- Возможна диарея.
Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)
- Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
- Аускультативно: перистальтика не выслушивается;
Стадия перитонита
- Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
- Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологое:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
- Контроль диуреза.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
- Фентанил — 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Кетамин — 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин — 0,5 — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Общие тактические мероприятия
При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник: www.ambu03.ru
Основные клинические симптомы
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
Начальный период
- Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
- Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
- Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.
Стадия ишемии
- Резкие абдоминальные боли;
- Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
- Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
- Возможна диарея.
Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)
- Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
- Аускультативно: перистальтика не выслушивается;
Стадия перитонита
- Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
- Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологое:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
- Контроль диуреза.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
- Фентанил — 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Кетамин — 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин — 0,5 — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Общие тактические мероприятия
При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник: www.ambu03.ru
Общероссийская общественная организация
«Российское общество СЃРєРѕСЂРѕР№ медицинской помощи»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
Клинические рекомендации (протокол)
по оказанию скорой медицинской помощи
при острых венозных тромбозах
Авторы:
, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой С…РёСЂСѓСЂРіРёРё ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им.
, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. МЧС России
СОКРАЩЕНИЯ
|
АЧТВ |
– активированное частичное тромбопластиновое время |
|
МНО |
– международное нормализованное отношение |
|
РКИ |
– рандомизированные контролируемые исследования |
|
ТЭЛА |
– тромбоэмболия легочной артерии |
|
ЭКГ |
– электрокардиография |
1. ВВЕДЕНИЕ
Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (, 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (, 2000, Philippe G., 2001). По данным T. W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.
1.1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· консенсус экспертов;
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).
Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).
Методы, использованные для анализа доказательств:
· обзоры опубликованных мета-анализов;
· систематические обзоры с таблицами доказательств.
Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
|
Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций |
|
|
Уровни доказательств |
|
|
1++ |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
|
1+ |
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
|
1- |
Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
|
2++ |
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
2+ |
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
2- |
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
3 |
Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) |
|
4 |
Мнения экспертов |
|
Сила рекомендаций |
|
|
А |
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
|
В |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
|
С |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
|
D |
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Индикаторы надлежащей практики (GPPs – GoodPracticePoints):
рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Метод валидизации рекомендаций:
· внутренняя экспертная оценка;
· внешняя экспертная оценка.
Конфликт интересов:
не заявлен.
1.2. Область применения клинических рекомендаций
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (, 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.
Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.
Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.
Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.
Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.
Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.
Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.
Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.
В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т. н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.
3. КОД ПО МКБ-10
|
I80.0 |
Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей |
|
I80.1 |
Флебит и тромбофлебит бедренной вены |
|
I80.2 |
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей |
|
I80.3 |
Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный |
|
I80.8 |
Флебит и тромбофлебит других локализаций |
|
I82.1 |
Тромбофлебит мигрирующий |
|
I82.2 |
Эмболия и тромбоз полой вены |
|
I82.8 |
Эмболия и тромбоз других уточненных вен |
4. КЛАССИФИКАЦИЯ
|
Система верхней полой вены |
Система нижней полой вены |
|
Синдром верхней полой вены Синдром Педжета-Шрёттера Тромбофлебиты подкожных вен Тромбозы глубоких вен верхних конечностей |
Синдром нижней полой вены Тромбофлебит поверхностных вен Тромбоз глубоких вен |
5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).
|
Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным |
|
|
Признак |
Балл |
|
Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) |
+1 |
|
Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей) |
+1 |
|
Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад |
+1 |
|
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен |
+1 |
|
Отек всей ноги |
+1 |
|
Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости |
+1 |
|
Отек с ямкой на больной ноге |
+1 |
|
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) |
+1 |
|
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе |
+1 |
|
Другой диагноз как минимум столь же вероятен |
-2 |
|
Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: |
Сумма баллов |
|
– низкая (около 3 %) |
0 |
|
– средняя (около 17 %) |
1-2 |
|
– высокая (около 75 %) |
3 и более |
5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
· Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
— время возникновение и характер проявлений заболевания;
— взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
— наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
— наличие сопутствующих заболеваний.
· Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
— оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
— визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
— оценка пульса и артериального давления;
— оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
— определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
· Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).
5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
— определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
— развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
— определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
— проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
— в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;
— проходимость периферических артерий.
5.3. Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.
6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).
6.2. Показания к госпитализации.
· Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой С…РёСЂСѓСЂРіРёРё или общее хирургическое отделение стационара.
· При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
· Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
· Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
· При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.
6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
· Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
· Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
· Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
· Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
· Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.
7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.
|
Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами |
|
|
ВАРИАНТ 1 (D, 3 – D, 4) |
|
|
Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час |
Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки |
|
Уровень АЧТВ должен быть в 1,5-2 раза выше нормальных показателей (25-39 с) |
|
|
Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела |
|
|
Окончание гепаринотерапии к концу 4-5 суток, если МНО >1,5. |
|
|
Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0) |
|
|
Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации |
|
|
Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более). |
|
|
Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца. При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц |
|
|
ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении) (В, 1+) |
|
|
Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев |
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы оказания бригадами скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим. М., 2011. – 235 с.
2. , Багненко по скорой медицинской помощи. М., 2007. – 820 с.
3. Покровский ангиология / Под ред. . В 2 т. Т. 2. – М., 2004. – 808 с.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. – Т. 4. – № 1. – С. 1-40.
5. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 2001. – 664 с.
6. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям. СПб., 2010. – 816 с.
7. Фиалко тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки. Екатеринбург, 1996. – 186 с.
8. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: ACCP Guidelines // Chest. – 2012. – 141 (2) (Suppl.) – P. 351S-418S.
9. Liapis C. D. et al. Vascular Surgery. Springer, 2007. – 675 p.
Источник: pandia.ru
