Актуальность. Описание различных вариантов ведения беременностей согласно международным данным у пациентов с врожденным дефицитом антитромбина 3 и венозными тромбозами, возникшими во время беременности. Учитывая невозможность достижения полного антикоагулянтного потенциала с помощью изолированного использования гепаринов/НМГ, рассмотрены другие подходы к терапии.
Описание клинического наблюдения. Приведены собственные наблюдения молодых пациенток с дефицитом АТIII, для которых беременность стала пусковым фактором реализации тромбоза, изучены течение и исход беременностей, описаны подходы к лечению рефрактерного к терапии НМГ тромбоза.
Заключение. Недостаточность антитромбина — это редкая тромбофилия высокого риска. Несмотря на назначение адекватных доз НМГ во время беременности и послеродовой период, женщины с дефицитом АТ сохраняют свою уязвимость в плане развития или прогрессии венозных тромбозов/тромбоэмболии. Существуют ограниченные и довольно разрозненные описания лечения тромботических событий во время беременности, включая использование концентратов антитромбина. В статье обобщаются современные подходы к ведению таких пациенток, особое внимание уделяется междисциплинарному подходу.
Тромбофилические состояния играют большую роль в генезе многих осложнений беременности. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению различных факторов свертывания, до сих пор до конца не определена тактика ведения беременности при некоторых формах тромбофилий, особенно редко встречающихся.
Наследственный дефицит антитромбина III (АТ III) до сих пор остается недооцененным и недоучтенным среди всех возможных причин тромботических осложнений. Дефицит именно этого фактора является одной из самых серьезных причин тромбозов. Его выявление среди пациентов с тромбозами глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) варьирует от 3 до 8% и, по некоторым данным достигает 10% [1]. Беременность у таких пациенток помимо крайне высокого риска тромбоза сопряжена с высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений. Частота развития тромбозов во время беременности у них достигает 20%, а в послеродовом периоде увеличивается до 40%.
Этот вид патологии был впервые описан O. Egebrrg в 1965 г., с этого момента количество описаний множится. Антитромбин является ингибитором всех сериновых протеаз (тромбин, факторы IХа, Ха, ХIIа, калликреин, плазмин, урокиназа), вовлеченных в процесс свертывания крови, и оказывает свое антикоагулянтное действие главным образом через инактивацию тромбина и фактора Ха.
мостоятельная ингибирующая активность у него довольно низка, однако в случае взаимодействия с гепарином, его деятельность потенцируется более чем в 1000 раз. В настоящее время идентифицировано более 80 мутаций в гене антитромбина, который локализуется в хромосоме 1 (q23–25). Дефектность АТ III проявляется при снижении его уровня менее 60–70%. Дефицит передается аутосомно-доминантно. Гомозиготные или дублированные гетерозиготные мутации не описаны, вероятно, из-за несовместимости с жизнью. Считается, что распространенность дефицита АТ III в популяции составляет 1:2000–1:5000 и по некоторым данным достигает 0,03% [2]. Такая относительно высокая частота объясняется отчасти тем, что не у всех больных зарегистрировано снижение синтеза АТ III; у ряда пациентов снижается функциональная активность при его нормальной продукции и нормальном уровне; а также тем, что до 50% больных имеют «бессимптомный» дефицит АТ III или не обследованы на этот вид тромбофилии. Бессимптомное носительство чаще встречается у мужчин, у которых меньше потенциальных факторов риска, самыми грозными из которых считаются беременность и прием оральных контрацептивов. Необходимость триггеров для развития венозного тромбоза объяснена еще в 19 веке Вирховым. Согласно его триаде, кроме патологии крови необходимо еще 2 условия: венозный стаз и изменения эндотелия [3]. Кроме того, исходя из концепции тромботического шторма, предложенной С. Kitchens в 1998, все заболевания с массивным тромбообразованием развиваются вследствие избыточного ответа на первоначальный протромботический стимул. В основе этого явления лежит прогрессирующая активация образования тромбина и угнетение фибринолиза [4].
Беременность сама по себе является протромбогенным состоянием и способна существенно увеличить тромбогенный потенциал дефицита АТ III, стать триггером для развития тромботических осложнений [5].
Приводим собственные наблюдения молодых пациенток с дефицитом АТ III, для которых именно беременность стала пусковым фактором для реализации тромбоза.
Наблюдение 1. Пациентка Б.З., 1977г.р., проживает в республике Северная Осетия. В 1998 г. на сроке 12 недель первой самопроизвольной беременности резко отекли правые голень и стопа, отек быстро распространился до паха, на следующий день присоединился симметричный отек левой нижней конечности. На утро следующего дня появилась одышка и элементы кровохарканья. Госпитализирована по месту жительства, где был диагностирован илеофеморальный тромбоз обеих нижних конечностей, тромбоз нижней трети нижней полой вены и ТЭЛА мелких ветвей с формированием двухсторонней нижнедолевой пневмонии (подтверждено с помощью компъютерной томографии легких с контрастированием). Беременность прервана по медицинским показаниям, cava-фильтр не установлен. После прерывания беременности постоянной антикоагулянтной терапии не получала.
При выяснении анамнеза оказалось, что отец пациентки внезапно умер в молодом возрасте, предположительно от ТЭЛА. Обследована вместе с сестрой-близнецом, у обеих выявлено снижение уровня АТ III до 20–27%. Такое же снижение выявлено у дяди и двоюродного брата.
В 2000 г. наступила 2-я беременность, во время которой получала низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактических дозах и свежезамороженную плазму (2 пакета в неделю). Уровень АТ III не мониторировался, при редких измерениях он не превышал 37%. Родоразрешена в срок (плановое кесарево сечение по акушерским показаниям). Послеродовый период без о…
Источник: lib.medvestnik.ru
Латинское название вещества Антитромбин III
Antithrombinum III (род. Antithrombini III)
Химическое название
Гликопротеин (альфа2-гликопротеин с молекулярной массой 58000), полученный из человеческой плазмы
Фармакологическая группа вещества Антитромбин III
- Антикоагулянты
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Характеристика вещества Антитромбин III
Лиофилизированный порошок очищенного антитромбина III человеческой плазмы. Растворы для инъекции имеют pH 6,0–7,5.
Фармакология
Фармакологическое действие — антикоагулянтное.
Инактивирует тромбин, образует с ним ковалентные связи (в стехиометрическом соотношении 1:1), угнетает активность факторов IXa, Xa, XIa, XIIa и плазмина.
Применение вещества Антитромбин III
Наследственный дефицит антитромбина III, ДВС-синдром.
Противопоказания
Гиперчувствительность, детский возраст (безопасность и эффективность не установлены).
Применение при беременности и кормлении грудью
Категория действия на плод по FDA — B.
Побочные действия вещества Антитромбин III
Головокружение, затрудненное или учащенное дыхание, тошнота, неприятный вкус во рту, озноб, колики, боль в груди, пелена перед глазами, чувство переполнения кишечника, крапивница, жар, потливость, гематомы.
Пути введения
В/в.
Меры предосторожности вещества Антитромбин III
Рекомендуется снижать дозы гепарина при его сочетании с АТ-III (профилактика кровотечений). В период беременности назначают только в случае крайней необходимости (безопасность не установлена).
Особые указания
Диагноз наследственной недостаточности AT-III должен быть надежно подтвержден анамнезом больного и его родственников.
Источник: www.rlsnet.ru
Антитромбин III – специфический белок системы свертывания крови. Основной его функцией является инактивация нескольких основных факторов свертывания, в том числе тромбина, и недопущение повышенного образования кровяных сгустков (тромбов).
Синонимы русские
АТ III, АТ3.
Синонимы английские
Antithrombin (Activity and Antigen), Functional Antithrombin III, AT III.
Метод исследования
Колориметрический метод.
Единицы измерения
% (процент).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 12 часов перед анализом.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Антитромбин III синтезируется в основном в сосудистом эндотелии и печени.
Кровь жидкая благодаря антикоагулянтам, одним из которых является антитромбин III, блокирующий факторы свертывания.
Обычно при повреждении сосуда организм активизирует серию коагулятивных факторов (коагулятивный каскад) для того, чтобы сформировать кровяной сгусток и предотвратить дальнейшую потерю крови. Антитромбин III помогает регулировать этот процесс – он замедляет действие нескольких коагуляционных факторов, включая тромбин, а также факторы Xa, IXa и Xia, предназначенные для предотвращения образования лишних тромбов.
Пациенты с дефицитом антитромбина III находятся в зоне риска по возникновению тромбоза. Унаследованный дефицит встречается редко (1 случай на 5000 пациентов). Если у пациента есть генетическая предрасположенность, тромботические эпизоды обычно дают о себе знать уже в 20-30 лет.
Существует два типа дефицита антитромбина III. При первом вырабатывается нормальный антитромбин III, но в недостаточных количествах. При втором типе он вырабатывается в достаточных количествах, но при этом дисфункционален.
Снижение уровня антитромбина III может быть вызвано следующими причинами:
- врождённый дефицит антитромбина III,
- заболевания печени с нарушением ее функций (цирроз, рак),
- нефротический синдром (заболевания, протекающие со значительной потерей белка с мочой),
- массивный тромбоз (например, тромбоэмболия легочной артерии),
- обширные хирургические вмешательства,
- употребление больших доз оральных контрацептивов,
- длительное введение гепарина,
- ДВС-синдром (резкое нарушение всех процессов свертывания крови, которое может возникать при многих критических состояниях: шоках, тяжелых травмах, ожогах, массивных тромбозах и т. д.),
- экстенсивный тромбоз,
- потеря крови,
- онкологическое заболевание.
Независимо от причин недостаточного содержания антитромбина III, его основным проявлением являются рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы.
Для наследственного дефицита антитромбина III особенно характерны частые инфаркты миокарда и инсульты в молодом возрасте.
Для чего используется исследование?
- Чтобы определить, в норме ли количество функционального антитромбина III в крови (перед антиген-тестом).
- Для обследования пациентов, организм которых не реагирует обычным образом на гепарин.
Когда назначается исследование?
- Вместе с тестами на протеин С и протеин S и на волчаночный антикоагулянт.
- При выявлении у пациента венозного тромбоза.
- После удаления тромба.
- При обследовании пациентов, организм которых не реагирует обычным образом на гепарин, когда необходимо применять большие дозы этого препарата для достижения желаемого уровня антикоагуляции.
Что означают результаты?
Референсные значения
|
Возраст |
Референсные значения |
|
Меньше 3 дней |
58 — 90 % |
|
3 дня – 1 месяц |
60 — 89 % |
|
1 месяц – год |
72 — 134 % |
|
1-6 лет |
101 — 131 % |
|
6-11 лет |
95 — 134 % |
|
11-16 лет |
96 — 126 % |
|
Больше 16 лет |
66 — 124 % |
|
Неделя беременности |
Референсные значения |
|
13-21-я |
74 — 115 % |
|
21-29-я |
73 — 114 % |
|
29-35-я |
76 — 112 % |
|
35-42-я |
70 — 116 % |
Повышение уровня антитромбина III связано с повышенным риском кровотечений.
Причины повышения уровня антитромбина III:
- длительный прием непрямых антикоагулянтов (варфарина, фенилина),
- дефицит витамина К,
- заболевания печени,
- острый вирусный гепатит,
- воспалительный процесс,
- менструация.
Причины понижения уровня антитромбина III:
- активизация свертывающей системы крови – склонность к тромботическим осложнениям,
- поздние сроки беременности,
- середина менструального цикла.
Источник: helix.ru
