Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.
Зачем проводят обследования сердца
Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.
Целями обследования являются:
- изучение границ сердца и пучка сосудов,
- исследование пульсации сосудов,
- определение ритма сокращений,
- прослушивание сердечных тонов и шумов.
Как выполняется пальпация
При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.
Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.
Что выявит перкуссия
Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:
- величину органа,
- очертания,
- расположение в грудной клетке,
- размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.
Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.
Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.
Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).
При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:
- АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
- ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.
Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:
Осмотр и пальпация области сердца
У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.
Смещение этой зоны бывает:
- вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
- вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
- влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.
Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.
Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:
- Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
- Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.
Норма и отклонения в показаниях
Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.
Перкуссия абсолютной тупости сердца
Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:
- стеноз митрального отверстия,
- легочное сердце,
- недостаточность трикуспидального клапана,
- опухоли средостения,
- рубцовых изменениях по краям легких.
Отклонения от нормы относительной тупости сердца
Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.
Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:
- аортальной недостаточности,
- несмыкании митрального клапана,
- декомпенсированном стенозе аорты,
- гипертонической болезни,
- острой ишемии миокарда,
- недостаточности кровообращения,
- высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.
Аускультация взрослых и детей
Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.
Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:
- клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
- мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
- сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
- предсердный – проталкивание крови в желудочки.
Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.
Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.
Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.
Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.
Особенности сердечных тонов у детей
Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.
Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.
Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.
Источник: CardioBook.ru
5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.
Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.
Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.
Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.
Правила аускультации
Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом.
ачала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
Источник: litra.pro
Определение границ относительной сердечной тупости (определение части контура сердца, прикрытой легким)
Границы относительной сердечной тупости в норме:
Правая: 4 – ое межреберье по краю или на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии
Верхняя: нижний край 3 ребра или 3 –е межреберье.
Контуры сердца:
2 — правый контур относительной сердечной тупости и сосудистого пучка;
I — верхняя полая вена;
II — правое предсердие;
Л — левый контур относительной сердечной тупости;
I — дуга аорты;
II — легочная артерия,
III — ушко левого предсердия;
IV — левый желудочек.
↓
Перкуссия сердца.
Перкуссия сердца имеет своей задачей определение величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.
До выполнения перкуссии необходимо убедиться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца приходиться отказаться.
Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверхности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и называется площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими, дает при перкуссии лишь притуплённый звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения относительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.
Правила перкуссии сердца:
1) вертикальное положение пациента;
2) удобное положение пациента и врача;
3) палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;
4) при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притуплённому, абсолютной тупости — от притуплённого к тупому;
5) отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.
Относительная сердечная тупость — это проекция передней поверхности сердца на грудную клетку, что соответствует истинным границам сердца.
Источник: studopedia.ru
Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка.
Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.
Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.
При определении истинных границ сердца необходима значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкуторного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о размерах.
Однако следует отметить, что если орган лежит поверхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ участка сердца, не прикрытого легкими, необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.
При перкуссии сердца соблюдают общие и частные правила.
Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние больного) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкуссией — пальцем по пальцу. Однако границы сердца можно определить и непосредственной перкуссией по Образцову. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.
При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.
В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навыков). Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.
При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.
Определение границ относительной тупости сердца
Определение границ абсолютной тупости сердца
Определение границ сосудистого пучка
Также: перкуссия грудной клетки.
На английском:
Источник: www.plaintest.com