Перкуссия сердца границы в норме

Перкуссия сердца – метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Перкуссия – советский обучающий фильм

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.


• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Возраст	Левая граница	Правая граница	Верхняя граница
До 2-х лет	На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	По правой парастернальной (окологрудинной) линии	На уровне II ребра
С 2-х до 7-ми лет	На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева	Кнутри от правой парастернальной линии	Во II межреберном промежутке
С 7-ми до 12-ти лет	По средне-ключичной линии слева	По правому краю грудины	На уровне III ребра

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Топография сердца – обучающая лекция (видео)

Пальпация, перкуссия, аускультация – советский обучающий фильм

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Определение границ сосудистого пучка.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево — при расширении легочной артерии.

Конфигурация сердца.

После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева — в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Правый контур образован: до III ребра — верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье — правым предсердием. Левый контур: II межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем — легочный ствол); III межреберье — ушко левого предсердия, IV-V межреберье — левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла — ушко левого предсердия — это талия сердца.

В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца).

Угол выражен за счет увеличения левого желудочка — аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения.

Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами.

Источник: studfile.net

Ø Определение границ относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение границ абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение конфигурации сердца: рисунок с указанием размеров: MD, MS, AO, Q, L, поперечник.

Для определения границ сердца используем топографическую паль­це-пальцевую перкуссию: тихую для определения относительной тупости, тишайшую для определения абсолютной тупости.

Правила:	ü положение больного вертикальное, у тяжело больных — горизонтальное ü положение врача удобное ü для определения относительной тупости сердца используют тихую перкуссию ü для определения абсолютной тупости сердца используют тишайшую перкуссию ü тепло и тихо в помещении ü отметки ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку.
Порядок	1. Правая граница относительной тупости сердца (ГОТС) 2. Левая ГОТС 3. Верхняя ГОТС 4. Размеры и конфигурация сердца 5. Ширина сосудистого пучка, высота стояния дуги аорты 6. Правая граница абсолютной тупости сердца (ГАТС) 7. Левая ГАТС 8. Верхняя ГАТС.

Определение относительной тупости сердца (рис. 23).

1. Так как различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии сердца, необходимо сначала определить ее. Для этого палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по средне-ключичной ли­нии параллельно ребрам, перкутируя вниз, определяют нижнюю границу легких, что и является высотой стояния диафрагмы. У здорового нормостени­ка диафрагма по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра.

2. Далее палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (в норме 4 межреберье) параллельно правой границе сердца, и, идя по направлению к сердцу, отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответству­ет правой границе относительной тупости сердца. Образуется эта граница правым предсердием или правым же­лудочком.

3. Для определения левой границы относительной тупости сердца в качестве ориентира сначала находят верхушечный толчок при осмотре или пальпации. Если верхушечный толчок при этом не обнаружен, то перкуссию производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Палец — плессиметр ставят параллельно левой границе и перкутируют по направлению к сердцу. Образуется эта граница левым желудочком.

Левая граница относительной тупости сердца практически всегда совпадает с верхушечным толчком. Несовпадение может наблюдаться лишь при наличии жидкости в полости перикарда, верхушечный толчок при этом будет внутри перкуторной тупости, но он, как правило, в этом случае не пальпируется. При определении левой границы сердца пальпаторно по вер­хушечному толчку и перкуторно по определению относительной тупости сердца предпочтение в большей точности отдается данным пальпации, ес­тественно, если верхушечный толчок пальпируется.

4. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам, начиная от 1 межреберья, и перкутируют вниз. Напоминаем, что па­растернальная линия проходит посредине между краем грудины (грудинная линия) и срединно-ключичной линией. Образуется эта граница ушком ле­вого предсердия.

Грудина Сердце

Рис. 23. Перкуссия границ относительной тупости сердца (ГОТС)

СКЛ – средне-ключичная линия; м/р – межреберье

Правая ГОТС

1. По СКЛ до печеночной тупости (а) (в норме VI ребро).

2. Палец — плессиметр ставим на одно межреберье выше (в норме IV межреберье) параллельно определяемой границе. Перкутируем к сердцу (в норме на 1 см к кнаружи от правого края грудины (б).

Левая ГОТС

3. Перкуссия по V межреберью от переднеподмышечной линии к сердцу (в норме на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (в) и совпадает с верхушечным толч­ком).

Верхняя ГОТС

4. Отступив на 1 см кнаружи от края грудины (по парастернальной линии), перкутируем до появления сердечной тупости (г) (в норме III межреберье).

Рис. 24. Перкуссия сосудистого пучка

Перкуссию сосудистого пучка производят по 2 межреберью справа и слева от средне-ключичной линии к грудине (в норме располагается по краям грудины). Поперечник составляет 5-6 см (рис. 24).

Определение абсолютной тупости сердца

1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец — плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца па­раллельно правому краю грудины и, используя тишайшую перкуссию, перед­вигают кнутри до появления тупого звука

2. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца па­лец плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости сердца, отступив несколько кнаружи от нее, и передвигают палец-плессиметр кнутри, до появления тупого звука.

3. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца па­лец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца по левой парастернальной линии. Методом тишайшей перкуссии перкутируют вниз до появления тупого звука (рис. 25).

Абсолютная тупость сердца — это та его часть, которая не прикрыта легкими, непосредственно прилегает к грудной клетке и образована пра­вым желудочком.

Правая ГАТС 1. От правой границы относительной тупости сердца перкутируем левее (в норме по левому краю грудины). Левая ГАТС 2. От левой границы относительной тупости сердца перкутируем правее (в норме на 1-2 см кнутри от левой ГОТС). Верхняя ГАТС 3. От верхней границы относительной тупости сердца перкутируем вниз (в норме — на IV ребре по парастернальной линии).

Рис. 25. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца (ГАТС)

Определение конфигурации сердца

Дополнительно к правой и левой границам относительной тупости сердца проводится определение относительной тупости сердца справа в 3 межреберье, слева в 4 межреберье. Перкутируем до появления притупленного звука. Полученные при пер­куссии точки соединяют по правому и левому контуру и таким образом вы­являют конфигурацию сердца на грудной клетке.

По данным конфигурации сердца различают еще ряд размеров сердца (рис. 26):

1. MD — от правого контура сердца в 4 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 3-4 см.

2. MS — от левого контура сердца в 5 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 8-9 см.

3. Поперечник сердца является суммой MD + MS. В норме этот раз­мер составляет 11-13 см.

4. L — длинник (lonqitudinalis), от правого контура сердца в 3 межреберье до левой границы относительной тупости в 5 межреберье. В норме этот размер равняется 13-15 см.

5. Q — косой размер (quercus), от верхней границы до правой границы относительной тупости сердца. В норме этот размер равняется 9-11 см.

6. AO — сосудистый пучок, от правого до левого контура сердца во 2 межреберье. В норме этот размер равняется 5-6 см.

Данные размеры сердца типичны для нормостеника при обычном стоянии диафрагмы. Помните, что у конкретного человека размеры колебаться не могут и, следовательно, цифра может быть только одна.

Рис. 26. Размеры сердца

L – длинник (13-15 см); MD+MS – поперечник (11-13 см);

Q – косой размер (9-11 см); АО – сосудистый пучок (5-6 см).

Различают следующие патологические конфигурации сердца (рис. 27).

Митральная конфигурация сердца № 1 — расширение левого председия, правого желудочка при митральном стенозе.

Митральная конфигурация № 2 – сердце (при недостаточ­ности митрального клапана) увеличивается вверх, влево и вправо, увеличиваются MD, Q, возможно, поперечник, длинник. Определяющим в митральной конфи­гурации является увеличение верхней границы сердца за счет левого предсердия и косого размера сердца. У рентгенологов в связи с этим существует понятие о сглаженной «талии» сердца.

а	б	в
г	д	е

Рис. 27. Патологические конфигурации сердца:

а – норма; б – митральная I; в – митральная II; г – аортальная,

д – «бычье сердце»; е – трацепевидная

Аортальная конфигурация сердца — изолированное расширение левого желудочка при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни. При этом увеличивается левая граница относительной тупости сердца, MS, L размеры. Рентгенологи такое сердце называют типа «сидя­чей утки», «сапожка», а «талия» сердца при этом не бывает сглаженной.

«Бычье сердце» — резкое смещение границ сердца во всех направлениях, встречается в далеко зашедших случаях заболеваний сердца.

«Трапециевидная» конфигурация, или «крыша с дымовой трубой» — при наличии жидкости в полости перикарда. Под «крышей» под­разумевается увеличенный контур сердца, а «дымовой трубой» является неизмененный сосудистый пучок.

· Смещение границ относительной тупости сердца вправо, увеличе­ние MD — при расширении правого предсердия или правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца влево, увеличение MS, L — при дилятации и гипертрофии левого желудочка, иногда при выраженном увеличении правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца вверх, увеличение Q — при значительном увеличении левого предсердия.

· Увеличение поперечного размера относительной тупости сердца встречается при гиперстеническом типе телосложения, высоком стоянии диафрагмы: при беременности, метеоризме, асците.

· Уменьшение поперечного размера относительной тупости сердца наблюдается при астеническом типе телосложения, при опущении диафрагмы: при висцероптозе, эмфиземе легких. Такое сердце называется висячим или капельным.

· Расширение тупости в области сосудистого пучка, увеличение АО встречается при расширении (аневрмзме) аорты, расширении легочной ар­терии. Увеличение АО может быть связано и с внесердечными причинами — опухолью средостения.

ОБРАЗЕЦ записи у здорового человека.

Границы относительной тупости сердца:

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье,

левая — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м/р,

верхняя — в 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — по левому краю грудины в 4 межреберье,

левая — на 2 см кнутри от левой относительной границы в 5 м/р,

верхняя — в 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца: MD — 3 см MS — 9 см. Поперечник — 12 см. L- 14 см Q- 11 см AO — 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Источник: studopedia.ru

Перкуссия сердца дополняет информацию, полученную при пальпации. В области прилегания сердца к передней грудной стенке перкуторно определяется тупость. Поскольку часть контура сердца прикрыта легкими, в этой области перкуторный звук будет приглушен меньше, чем в участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой, поэтому определяют так называемую относительную и абсолютную сердечную тупость. При определении относительной сердечной тупости правую ее границу находят на уровне четвертого межреберья, по краю и не далее чем на 1 см кнаружи от края грудины. При перкуссии палец (плессиметр) ставят параллельно искомой границе и перемещают по линии, перпендикулярной ей.

Левую границу относительной тупости сердца определяют близ верхушечного толчка, а при его отсутствии в пятом межреберье (перкутируют в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине). Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают по линии, параллельной краю грудины, начиная перкутировать со II ребра. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю III ребра или третьему межреберью.

Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя — четвертое межреберье. При определении этих границ перкуссию начинают от центра зоны абсолютной тупости сердца, перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически был неслышен. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью перкуторный звук становится слышен.

Определение границ сосудистого пучка производится на уровне второго межреберья. Палец-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют в норме краям грудины.

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован, начиная сверху, т. е. со второго межреберья, верхней полой веной, далее правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образуется дугой аорты, затем легочной артерией на уровне III ребра ушком левого предсердия и ниже узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек.

Информативность данных, полученных при исследовании прекардиальной области, в настоящее время оценивают достаточно критично. Это связано с тем, что в результате часто встречающейся эмфиземы легких большая часть сердца прикрыта легкими, и определение границ относительной и абсолютной тупости практически невозможно. Смещение верхушечного толчка и левой границы сердца кнаружи нередко может быть связано с увеличением различных камер сердца, но не левого желудочка. Существенное увеличение тупости сердца при перкуссии находят при большом перикардиальном выпоте. Значительное смещение границы вверх может иметь место при увеличении левого предсердия в результате митральных пороков. Расширение сосудистого пучка наблюдается при аневризме аорты.

Впечатление, полученное при исследовании прекардиальной зоны, подтверждают результатами современных очень информативных методов, в первую очередь эхокардиографии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник: ilive.com.ua