Инфаркт мозга выживаемость

Любые поражения головного мозга чреваты тяжелыми последствиями вплоть до летального исхода. Обширный инсульт среди таких поражений относится к самому сложному заболеванию, поражаются многие участки мозга, отвечающие за жизненно важные функции.

Выделяют два основных вида инсульта:

• внезапный разрыв сосудов головного мозга (геморрагический инсульт). Нарушается церебральное кровообращение, образуется большая гематома, симптомы болезни наступает резко в течение нескольких секунд или минут. Нередко наступает отек мозга, разрыв сосудов может случаться как в коре мозга, так и в глубинных его участках. Это самый сложный вид обширного инсульта;
• ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга. Для него характерны: выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей; патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.).

В большинстве случаев больной после обширного инсульта впадает в коматозное состояние – прекращается функционирования многих жизненно важных органов, теряется сознание. Задача врачей – как можно быстрее вывести больного из коматозного состояния и возобновить главные функции организма. Достигается улучшение картины течения болезни медикаментозными или оперативными методами.

Признаки коматозного состояния

Для того, чтобы как можно раньше начать выводить больного из тяжелого состояния и увеличить его шансы на выживание, нужно знать признаки наступления комы и определить ее степень тяжести.

1. Речь больного становится очень тихой, трудно работать не только предложения, но и отдельные слова. Теряется логика, начинается характерный бред. Больной самопроизвольно приседает или падает.
2. Через несколько минут заболевший перестает реагировать на внешние раздражители, тело становится вялым, мышцы не напрягаются, появляется рвота.
3. Пульс ослабевает, удары сердца трудно прощупать, дыхание учащается или совсем прекращается.

Эти признаки свидетельствуют о том, что начались сложные повреждения больших участков головного мозга, шансы больного на выживание зависят от оперативности принимаемых мер. Для упрощения дифференциации стадий коматозного состояния медицина различает несколько ее степеней.

1. Первая степень. Клетки мозга повреждены на относительно небольшом участке, больной может терять сознание, но все жизненные рефлексы сохраняются.
2. Вторая степень. Больной пребывает в состоянии глубокого сна, реакция на внешние раздражители исчезает, отсутствуют мышечные рефлексы на боль.
3. Третья степень. Повреждение клеток мозга становится более глубоким, теряется сознание, зрачки не реагируют на световые раздражители.
4. Четвертая степень. Отсутствуют все рефлексы, прекращается дыхание, резко падает давление, возможна полная остановка сердца. Шансы больного на выживание после такого состояния приближаются к нулю.

Факторы, повышающие риски летального исхода

Шансы больного на выживание зависят от нескольких факторов, на одни можно оказывать влияние, а другие никто не сможет изменить. В каких случаях возможность выживания после обширного инсульта значительно уменьшается?

1. Больной уже имел инсульт, кома наступила после повторного обширного. Сосуды головного мозга настолько атрофированы, что применяемые ранее терапевтические мероприятия не оказывают заметного положительного эффекта. Тем более не стоит надеяться на их эффективность после комы, когда все жизненные функции угнетены, действие активных веществ медицинских препаратов ослабляется.
2. Преклонный возраст. Со временем защитные силы и возможности организма истощаются, появляется большое количество сопутствующих заболеваний. Это значительно ограничивает возможности медикаментозного или оперативного лечения.


3. Больной в коме находится длительный период времени. Есть примеры, когда удается возобновить жизнедеятельность организма после длительного пребывания в критическом состоянии, но эти случаи редкие исключения из правил, а не реальная закономерность. В результате длительной неподвижности появляются очень опасные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, атрофируются многие мышцы, появляются пролежни, начинается некроз тканей.

Последствия обширного инсульта

Согласно статистике только 5% больных после обширного инсульта могут вести качественный образ жизни, примерно 60% становятся инвалидами различных групп и около 30% не выходят из комы, наступает летальный исход. Последствия после обширного инсульта могут быть обратимыми и необратимыми и зависят от того, какие именно области полушарий поражены, размера кровоизлияния и какие меры принимались для спасения больного.

Наименование последствий	Клинические признаки
	Без таких последствий не обходится ни один обширный инсульт. Могут возникать левосторонние или правосторонние параличи, в самых тяжелых случаях заболевший полностью теряет возможность совершать движения верхними и нижними конечностями. Иногда появляются патологические рефлексы, некоторые группы мышц постоянно пребывают в повышенном тонусе. По статистике двигательные нарушения возникают у 80% случаев.
	Изображение может раздваиваться, появляется косоглазие. Если необратимые повреждения получили участки головного мозга, отвечающие за зрение, то больной может полностью потерять зрение.
	Патологии возникают после частичного или полного некроза речевых участков в правом полушарии. Может появляться различной степени сенсорная или моторная афазия. При моторной афазии больной не только теряет возможность самостоятельно разговаривать, но и не может писать и читать. Чужая речь воспринимается адекватно. При сенсорной афазии теряется способность понимать посторонних людей, больной сохраняет возможность произносить слова, но речь становится бессвязной и бессмысленной. Из-за таких проблем редко удается разговорить больного узнать о его ощущениях и просьбах.
	Возникают, когда в результате обширного инсульта поражена область пирамиды мозга или мозжечка и ствола. Возникают головокружения даже в состоянии покоя. Во время ходьбы больной шатается, вынужден постоянно держаться за окружающие предметы для поддержания равновесия. Возникают приступы беспричинной тошноты и рвоты. Появляется потливость, повышается артериальное давление, учащается сердцебиение.

Результативность лечения и восстановление после обширного инсульта в равной мере зависит от трех факторов: квалификации врачей, наличия в медицинском учреждении современного оборудования и желания больного и его родственников вернуться к полноценной жизни. Если отсутствует хотя бы одно из перечисленных условий, то шансы на выживание резко понижаются.

Течение обширного инсульта может быть благоприятным (сознание возвращается через несколько часов) и прогрессирующим тяжелым. Во втором случае больной находится в бессознательном или коматозном состоянии несколько суток, для поддержания жизненных функций необходимо принимать активные терапевтические методы. В некоторых случаях к пациенту подключаются аппараты искусственного кровообращения и дыхания.

Полностью избежать последствий обширного инсульта невозможно, но можно значительно минимизировать их тяжесть и сократить продолжительность реабилитации.

Для этого нужно:

• максимально быстро и правильно поставить диагноз и на основе полученных данных начать эффективную терапию. В случае крайней необходимости принимаются меры по оперативному вмешательству;
• после прохождения криза как можно быстрее начинать реабилитацию. К сожалению, в нашей стране не более 20% больных имеют возможность проходить реабилитацию в специализированных центрах, остальные пытаются заниматься этим самостоятельно или вообще не уделяют внимания программе.

Перечень реабилитационных мер довольно обширен и составляется для каждого больного индивидуально. В специализированных центрах заболевший проходит курсы педагогики, психотерапии, речевой терапии. Ведется постоянное наблюдение врачами и в зависимости от результативности назначается медикаментозная терапия. Как дополнительные мероприятия могут использоваться иглотерапия, гирудотерапия, массаж и мануальная терапия. В случае наличий клинических показателей может назначаться специальная диета.

Как повысить шансы на выживание

Идеальный способ повышения шансов на выживание – принимать все меры для предотвращения возникновения болезни. Следует вести здоровый образ жизни, постоянно следить за показателями артериального давления, периодически проходить комплексное медицинское обследование в специализированных медицинских учреждениях.

Особенно внимательным нужно быть в следующих случаях:

• если есть проблемы с сердечно-сосудистой системой. Гипертония, аритмия, атеросклероз сосудов становятся главными причинами возникновения обширного инсульта;
• при наличии чрезмерных психических и физических нагрузок. Организм должен иметь достаточно времени для полного восстановления;
• если среди близких родственников имелись случаи заболевания инсультом, то риски недуга возрастают в разы. Таким пациентам нужно очень внимательно относиться к своему здоровью.

Врачи настоятельно рекомендуют пациентам, перенесшим обыкновенный инсульт, переехать на постоянное место жительства в те населенные пункты, где есть возможность в кратчайшие сроки получить эффективную и квалифицированную медицинскую помощь. После приступа время идет на минуты, даже небольшое опоздание может оказаться фатальным.

Несколько общих рекомендаций

Увеличить шансы на жизнь можно лишь соблюдая несколько общих условий.

1. Если родственники больного после приступа обширного инсульта окажут ему необходимую доврачебную помощь и примут все меры для быстрейшей доставки в стационар.
2. Лечебное учреждение имеет необходимое диагностическое и терапевтическое оборудования, обеспечивающее постановку точного диагноза и эффективное лечение. Желательно, чтобы была возможность при необходимости немедленно провести трепанацию черепа для удаления гематомы или отека мозга.
3. Вернувшись в сознание, больной прилагает достаточно моральных и физических усилий для борьбы за жизнь.

После проведения комплекса неотложных медицинских мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма во время комы конечный результат во многом зависит не от врачей, а от самого организма. Имеется в виду не только общее физическое состояние, но и неизученные официальной медицинской наукой психологические факторы, действующие на уровне подсознания. Родственники должны постоянно разговаривать с больным, внушать ему оптимизм, поддерживать. Пусть врачи говорят, что он не слышит, не стоит обращать на это внимания. Никто не может с полной уверенностью сказать, как реагирует мозг в состоянии комы на речь самых близких людей.

Как только к больному вернется сознание, рекомендуется с ним не только разговаривать, но и пытаться делать простейшие гимнастические упражнения. Все знают о пользе массажа, выполняемого подготовленным специалистом. Но никто не может объяснить, почему обыкновенное поглаживание руки близким человеком имеет огромный лечебный эффект. Со временем родственникам желательно научиться правильному уходу по проведению массажа, это может в разы улучшить результаты лечения и значительно ускорить процесс реабилитации.

Больной не должен чувствовать себя обузой для родственников, такое состояние может полностью исключить влияние внутренних сил организма на процесс течения болезни. Как результат – летальные исходы значительно увеличиваются. Заболевший должен всегда знать, что его любят в любом состоянии, что все родственники прилагают максимальные усилия для восстановления здоровья.

Видео – Геморрагический инсульт

Источник: cdc-nv.ru

Что значит ишемия

Дефицит снабжения головного мозга кровью и кислородом приводит развитию патологического состояния, известного как инфаркт головного мозга. Это явление считается медиками не болезнью, а клиническим синдромом, в результате которого наблюдается поражение сосудов и последующее разрушение клеток. Ишемический инсульт головного мозга развивается, когда нарушается кровообращение отдельных частей ткани.

Что такое ишемический инсульт? Слово ишемия означает нехватку кровоснабжения на определенном, локализированном участке ткани или органа человека. Под инсультом понимается недостаточное кровообращение головного мозга. Если также происходит разрыв сосуда или ишемия одного из сосудов гибнут клетки головного мозга.

Развитие инфаркта головного мозга и последствиям, которые он вызывает, предшествует образование тромбов и формирование холестериновых бляшек внутри кровотока. После ишемического поражения мозга наступает так называемый ишемический каскад, отдельные эпизоды, поражающие нейроны и другие клетки.

Это состояние является следствием дефицита кислорода мозга и может наблюдаться при любом заболевании или патологическом состоянии, нарушающим снабжение мозга кислородом (остановка дыхания и пр.).

Разрушение тканей происходит постепенно, волнами и процесс не прекращается даже после возобновления нормального кровотока. Поэтому очень важно вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь и провести реабилитацию больного. Одним аспектов терапии является предотвращение развития осложнений после ишемического инфаркта мозга.

Причины развития болезни

Патологии в человеческом организме, как правило, не возникают на пустом месте. Годы лечения и наблюдения за больными позволили создать медицинскую статистику, а научные исследования позволили выявить некоторые закономерности. Инфаркт мозга развивается в силу различных причин, есть определенные факторы, способствующие развитию патологии. Однако у молодых людей (до 45 лет) при возникновении ишемического инсульта причины в 40% случаев остаются неизвестными. Врачи разделяют корректируемые и некорректируемые причины инсульта по ишемическому типу. Первые можно изменить (скорректировать) внешним воздействием, другие невозможно контролировать. Обще предпосылки и причины ишемического инсульта могут быть следующие.

• С возрастом риск поражения ишемическим инсультом возрастает. В 20 лет инфаркт мозга встречается у 0,03% пациентов, а после 80 лет острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу возрастает до 2,22%.
• Половая принадлежность также может быть провоцирующим фактором, у женщин инсульты встречаются чаще.
• По результатам медицинских исследований инфаркты головного мозга что поражают людей молодого возраста часто вызваны чрезмерным стрессом в повседневной жизни. Длительная напряженная работа и нервозность могут вызвать нарушения кровообращения.
• Наследственная предрасположенность повышает риски патологий мозга и сердечно-сосудистой системы.
• Остеохондроз шейного участка позвоночника может стать провоцирующим фактором.
• Ожирение серьезная угроза здоровью, дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему и внутренние органы. Согласно данным медиков полные люди живут меньше и страдают от сопутствующих патологий.
• Атеросклероз становится причиной почти 70% ухудшения состояния сосудов головного мозга. Избыточное содержание липидов приводит к появлению внутри артерий холестериновых бляшек, что затрудняет поток крови и может привести к инсульту и отеку мозга.
• Систематический прием алкоголя в больших дозах резко негативно сказывается на состоянии сосудов. Принято считать, что алкоголь расширяет сосуды, но для этого суточное потребление коньяка не должно превышать 50 гр. Если в организм попадают большие дозы алкоголя, происходит резкое расширение и последующее сужение сосудов возникает риск ишемического инсульта и последствий для мозга.

Области патологии

Инфаркт головного мозга поражает локализованный участок тканей. Последствия зависят от того, сколько клеток мозга было разрушено при нарушении кровообращения. Большинство патологических состояний наступает внезапно, и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Дальнейшее здоровье и жизнь пациента зависит от своевременного оказания профессиональной медицинской помощи.

Если ишемическая болезнь затрагивает правую половину тела, то поражению подвержена координация движений. Психологических или эмоциональных последствий может не быть. Утраченные функции восстанавливаются тяжело. Поражение левой стороны наоборот влияет на психоэмоциональное состояние человека, двигательный аппарат не страдает или быстро восстанавливается. Восстановление мозга после инсульта, поразившего мозжечок, потребует серьезной работы над опорно-двигательным аппаратом.

Немного об обширном ишемическом инсульте и что это такое. Самый плохой вариант патологии, который затрагивает большие участки мозга, провоцирует отёк мозга. Следствием отечности является полный паралич тела и отсутствие для возможности восстановления.

Симптомы

Признаки ишемического инсульта зависят от локализации поражения. Если затрагивается зона действия сонной артерии, человеку становится трудно двигать рукой и выполнять простые задачи. Появляется расстройство речевого аппарата. Больной может не понимать отдельных слов и предложений, речь может быть спутанной, не содержать ответа на поставленный вопрос. Иногда больной может произносить только отдельны звуки или несвязанные между собой слова.

Симптомы ишемического инсульта начинаются с болей, которые провоцируют отек мозга при инсульте. Если поражается одно из полушарий мозга, физическое нарушение затрагивает противоположную половину тела. При правостороннему ишемическому инсульту головного мозга последствия выражаются в параличе левой стороны тела. Поражение доминантного полушария Можно распознать по нарушению памяти, перекосу лица с одной стороны, возможно больной не сможет открыть один глаз.

При поражении сосудов в области шеи ишемический инсульт имеет симптомы:

• головокружение;
• нарушение зрения;
• сложности с проглатыванием еды или жидкости.

При этом наступает выраженное расстройство речи и нарушение координации движений. Больному сложно сосредоточиться и выговаривать знакомые слова или фразы, часто он не может вести осмысленную беседу.

Виды патологии

Острое нарушение кровообращения (ОНМК) имеет свои разновидности и делится на различные виды ишемического инсульта. Чтобы ответить на вопрос что такое инфаркт для головного мозга и каковы особенности патологии проводится осмотр у врача и дифференциальная диагностика.

Патологическое состояние вызывается прекращением движения крови к определенной части тканей мозга вследствие закупорки сосуда тромбом или холестериновыми бляшками.

В классификации ишемического инсульта есть следующие типы патологии:

• Атеротромботичский инфаркт головного мозга обычно поражает во время ночного сна. Может развиваться медленно и затрагивает крупные и средние сосуды путем перекрытия движения крови холестериновыми бляшками.
• Кардиоэмболический инсульт вызывается перекрытием средней артерии оторвавшимся тромбом (эмболом). Это тип патологического состояния наступает, когда человек не спит. Впоследствии закупорка сосудов может возникнуть и в других органах.
• Лакунарная форма ишемии поражает мелкие артерии. Причины возникновения проблем в системе кровоснабжения объясняются сахарным диабетом или артериальной гипертензией.
• Ишемический тип, вызванный редкими нарушениями диагностировать сложнее. Сколько бы ни было заболеваний, влияющих на свойства крови и кровеносной системы, необходимо знать о них и вовремя начинать лечение. Причиной инфаркта мозга может быть повышенная свертываемость крови, патологические изменения стенок сосудов и пр.
• Ишемические поражения мозга причины могут не иметь. Для такого состояния характерно либо наличие нескольких причин для развития ишемического поражения мозга или отсутствие возможности для выяснения причины патологии.

Прогноз

Лечение ишемического инсульта начинается с диагностических процедур. Для установления диагноза используется компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгенологическое исследование, люмбальная пункция. По назначению врача проводятся дополнительные исследования, обязательно проводится анализ крови на свертываемость и концентрацию жиров.

Часто для предотвращения развития патологии лечение ишемического инсульта включает в себя тромботическую терапию. Растворение тромба предотвращает возможное развитие инсульта. Также необходимо нормализовать артериальное давление, при необходимости, назначается лечение от гипертонии. Прогноз для жизни при поражениях мозга проводится на основании тестов и осмотра. В современной медицинской практике используется три шкалы для отражения состояния больного и шансов на дальнейшее восстановление.

Прогноз для жизни по шкале Рэнкина (RS) используется для определения дееспособности человека после ишемического инсульта головного мозга и прогноз помогает в построении реабилитационных мер для пациента. Степень поражения тела оценивается по пятибалльной шкале. Первая категория означает легкие повреждения, которые можно устранить реабилитационными мероприятиями.

Пятая степень поражения предполагает тяжелые нарушения, в том числе отсутствие возможности самостоятельно передвигаться.

Оценка состояния здоровья пациента по шкале NIHSS включает в себя перечень значимых параметров (зрение, сознание и пр.). Результат представляется в баллах, которые делятся по категориям. Менее 10 баллов означает 70% вероятность полного восстановления всех функций организма. Если количество нарушений более 20 баллов, шансы на выздоровление составляют менее 16%.

Используется также индекс Бартеля (IB), который отражает способность больного существовать без посторонней помощи. Для оценки берется сто бальная шкала, где отметка 100 соответствует здоровому человеку. Ниже 60 баллов набирает пациент, который не может жить без посторонней помощи.

Результат патологии

Инфаркты мозга вызывают тяжелые последствия для организма. Существуют различные поражения организма от легких до тяжелых. Действие ишемического инсульта и лечение больного зависят от зоны поражения мозга. Серьезное патологическое состояние требует лечения, также потребуется восстановление после ишемического инсульта в домашних условиях:

• Последствия ишемического инсульта головного мозга могут затрагивать психологическое состояние человека. Разновидностью эмоционального состояния может быть страх, человек боится того, что не станет таким как раньше, и родные бросят его. Иногда страх сопровождается агрессией и резкой сменой настроения. Участки памяти восстанавливаются не сразу, человек может забыть привычные вещи (номер телефона, имена родных и близких и даже собственное имя).
• Отек головного мозга при инсульте вызывает нарушения двигательных функций. Слабость может затрагивать возможность ходить, в тяжелых случаях поражение распространяется на ежедневные действия (больной не может держать чашку в руках и пр.).
• Последствия инфаркта головного мозга могут вызвать расстройства речи. С припухлостями мозговых тканей может возникнуть невозможность строить осмысленные предложения и полноценно общаться с другими людьми.
• При инфаркте головного мозга симптомы нарушения глотания остаются и после возобновления кровоснабжения.
• Ишемический инсульт и классификация последствий включает в себя нарушения координации движений и чувствительности некоторых частей тела.
• Ишемический инсульт и прогноз состояния наряду с медицинской статистикой свидетельствуют о том, что в 10% случаев пациенты приобретают эпилепсию.

Реабилитация больного

Набухание тканей приводит к различным нарушениям, но после медицинской помощи и появления реабилитационных процедур возможно полное восстановление. Человек может прожить много лет после того, как вылечился от последствий инфаркта головного мозга. Лечащий врач подтвердит, что во многом это заслуга хорошего ухода за больным.

Реабилитация после ишемического инсульта занимает немало времени.

Как лечить больного, расскажет врач, но всегда рекомендуется постельный, а позже умеренно-постельных режим и медицинский уход:

• Ранний восстановительный период занимает от 3 месяцев до полугода. Ведение этой процедуры является важной отправной точкой для восстановления мозговой активности. Недопустимо откладывать начало процедур.
• Поздний восстановительный период начинается спустя полгода после начала патологии и длится 5-6 месяцев. Этот период обладает высоким потенциалом для проведения лечебной терапии.
• Период для купирования отдаленных последствий ишемического инфаркта наступает через год после приступа. Восстановление организма отличается медленным течением и лечение может быть трудным.

Самым действенным методом терапии нарушений, вызванных патологическими состояниями сосудов, является профилактика и предотвращение ишемических атак. Если вовремя провести медицинское обследование и предотвратить развивающуюся гипертонию и атеросклероз, риск ишемии заметно снижается. После прошедшего ишемического инсульта и реабилитации в домашних условиях здоровье пациента можно восстановить частично или полностью.

Источник: clinic-a-plus.ru

Для лечения обширного инсульта используются следующие препараты:

Гипотензивные. Назначаются с целью снижения показателей артериального давления. В стационарных условиях антигипертензивная терапия носит экстренный характер. В дальнейшем пациенту подбирается постоянная схема лечения.

1. Антикоагулянты. Препятствуют тромбообразованию, улучшают реологические свойства крови.
2. Диуретики. На фоне обширного инсульта повышается риск развития отека головного мозга. Он возникает в связи с ростом количества ликвора в отдельных участках. Диуретики способствуют выводу лишней жидкости из организма и облегчению состояния.
3. Статины. Назначаются с целью снижения уровня холестерина в крови, а также профилактики развития атеросклероза.
4. Ангиопротекторы. Защищают сосудистую стенку от экзогенного воздействия провоцирующих факторов.
5. Цереброваскулярные препараты. Улучшают кровообращение в головном мозге, восстанавливают обменные процессы.

Оперативное вмешательство при инсульте показано при наличии обширной гематомы. Цель операции — удаление жидкой соединительной ткани. Это необходимо для снижения риска развития компрессии здоровых нервных структур. Хирургическая операция производится посредством трепанации.

Какие последствия инсульта встречаются чаще всего? Последствия инсульта у мужчин связаны, прежде всего, с нарушением двигательных функций. Для их восстановления врачи клиники реабилитации используют качественное оборудование европейского уровня (механические и роботизированные тренажёры, вертикализаторы, аппараты Экзарта, компьютеризированные беговые дорожки, позволяющие в автоматическом режиме контролировать частоту пульса и артериальное давление во время занятий). Профессиональные реабилитологи в совершенстве владеют следующими инновационными методиками:

• PNF – лечение движением;
• Voita-терапия, позволяющая счёт терапевтического применения рефлекторного перемещения в пространстве у пациентов с инсультом восстановить в отдельных областях элементарные двигательные модели;
• ММТ – методика коррекции и терапии при помощи фиксации на несколько дней здоровых конечностей и работы парализованными ногами и руками;
• метод Кастильо-Моралеса – один из видов лечения пациентов с расстройствами речи, а также глотательных и дыхательных функций после инсульта, основанный на ручном воздействии и психологическом контакте;
• кинезиотейпирование – современная методика реабилитации, которая основана на использовании эластичных растягивающихся пластырей, наклеивающихся на кожные покровы и оказывающих терапевтическое воздействие на кожу, мышцы, фасции, сухожилия и связки.

В клинике реабилитации широко применяют концепцию Маллиган – мобилизацию с использованием движений. Её ключевым моментом является то, что пациент совершает движения, бывшие до этого болезненными. Целью восстановительного лечения пациентов с инсультом методом Бобат-терапии является стимуляция нормального двигательного развития, а также профилактика деформаций и контрактур. Физиотерапевты Юсуповской больницы используют множество сопутствующих методик:

• магнитотерапию;
• лазеротерапию;
• иглорефлексотерапию;
• транскраниальную стимуляцию.

Двигательные функции восстанавливают при помощи биоуправления с обратной связью. Для этого используют слуховые, зрительные, тактильные и другие стимулы-сигналы, с помощью которых получают информацию об изменении физиологических процессов.

Источник: yusupovs.com

Чем опасен ишемический инсульт

Каждую секунду вместе с кровью мозг человека получает большое количество питательных веществ и кислорода. Если всего на 5–10 минут остановить кровообращение, возникают необратимые последствия: клетки белого вещества и нейроны отмирают. При ишемическом инсульте возникает закупорка артерии тромбом, атеросклеротической бляшкой или воздушной эмболой. Это провоцирует гибель целых отделов в подкорковом пространстве.

Основная опасность ишемического инсульта – поражение мозговых центров, отвечающих за жизненно важные функции: дыхание, работу сердечной мышцы, глотание. Дальнейшее течение болезни зависит от места локализации тромба и может быть трех видов:

1. Полное восстановление здоровья и работоспособности через несколько месяцев.
2. Инвалидность разной степени, ограничение подвижности, проблемы с речью.
3. Летальный исход после приступа.

Если произошел острый инсульт, прогноз жизни для каждого человека индивидуален. Но врачи считают благоприятным исходом даже инвалидность, при которой больной выжил.

Факторы, влияющие на прогноз

Основной фактор, от которого зависит дальнейшее лечение и исход заболевания, – место локализации и размеры отмирающего участка мозга. Если закупорка произошла возле центра, отвечающего за дыхание, больной теряет возможность дышать самостоятельно. Он может погибнуть от длительного кислородного голодания и отмирания тканей внутренних органов.

Прогноз после перенесенного ишемического инсульта зависит от ряда факторов:

• Причина приступа. При закупорке атеросклеротической бляшкой и тромбом последствия более серьезные и опасные.
• У молодых людей быстрее проходит реабилитация и восстановление нейронных связей. В пожилом возрасте риск летального исхода возрастает в несколько раз.
• Наличие хронических патологий органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.
• Правильность оказания первой помощи. По наблюдениям врачей, при начале лечения в первые 3 часа после приступа риск смертельного исхода и тяжелых осложнений заметно снижается.

Важно!

При ишемическом инсульте практически не бывает кровотечения и гематомы. Ишемия – это нарушение процесса кровообращения, поэтому важно как можно быстрее определить причину, чтобы начать лечение.

Статистика выживаемости

До 40% всех пациентов после острого ишемического инсульта головного мозга погибает в течение первых 3 суток. Это связано с поражением важных центров, регулирующих работу сердечно-сосудистой и выделительной систем. На протяжении 7–30 суток погибает 15–20% больных от развития опасных последствий: отек, кровоизлияние, дисфункция почек или печени, легочная эмболия.

По статистике ВОЗ, после перенесенного инфаркта головного мозга только 45-50% больных пересекают пятилетний порог выживаемости. Среди них каждый третий переносит повторный ишемический или геморрагический инсульт в течение 3–5 лет. Более 10 лет смогут прожить только 20–25% от всех пациентов.

Симптомы

Острая фаза обширного или правостороннего ишемического инсульта развивается в течение 5–30 минут. В зависимости от частичного или полного нарушения кровообращения мозга наблюдаются симптомы:

• потеря чувствительности в пальцах и конечностях;
• приступы тошноты и рвоты;
• сильная головная боль, пульсирующие спазмы;
• нарушение четкости речи;
• дезориентация в пространстве.

При закупорке сосуда артериальное давление падает, поэтому появляется бледность кожи. Пульс учащается, развиваются слабость и одышка. Если внимательно наблюдать за больным, можно предположить, какое полушарие пострадало при приступе:

• Левое. Парализованы мышцы правой стороны тела, меняется речь, больной теряет сознание.
• Правое. Парез нарушает работу конечностей левой части тела. Пациент может вести себя агрессивно, возникает провал в памяти. Он с трудом узнает окружающих.

Последствия зависят от полушария, на которое пришлась ишемическая атака.

Важно!

В правой части мозга сосредоточены основные участки, отвечающие за логическое мышление, память, способность говорить и глотать, поэтому восстановление проходит более сложно, требует терпения и немало времени.

Последствия

В зависимости от тяжести поражения диагностируют следующие последствия ишемического инсульта:

• Постинсультная депрессия, расстройства сна, нарушения психики. У больного появляются перепады настроения, чрезмерная мнительность, агрессия без причины.
• Потеря чувствительности в конечностях, пальцах, асимметрия лица.
• Ограниченная подвижность тела, связанная с парезом мышц.
• Ухудшение глотательной функции.
• Речевые нарушения, проблема с четким произношением звуков.

В зависимости от степени поражения мозга у пациента наблюдаются забывчивость, снижение умственных способностей, приступы эпилепсии.

Среди причин, усугубляющих восстановление организма после перенесенного ишемического инсульта:

• атеросклероз сосудов;
• мерцательная аритмия;
• возраст старше 50–55 лет;
• хроническая сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• вирусные или бактериальные инфекции, ухудшающие общее состояние;
• заболевания сердца.

Позитивный прогноз врачи чаще озвучивают для молодых пациентов без хронических патологий сосудов, с минимальным количеством неврологических нарушений.

Информация!

Любые выводы невропатологи делают только после месяца наблюдений, проведенных МРТ и УЗИ сосудов.

Когда восстановление затруднено или невозможно

Наиболее тяжелые последствия при следующих осложнениях:

• Тромб перекрывает питание жизненно важных центров мозга, провоцируя потерю дыхательной функции, остановку сердца, дисфункцию органов кроветворения и выделения.
• Обращение к врачу за помощью через 3–6 часов после острого проявления болезни.
• Если больной впал в кому.

Если пациент перенес повторный ишемический инсульт, благоприятный прогноз получают только 25–30% пострадавших. В 65–70% случаев летальный исход наступает на 3–9-е сутки.

Прогноз относительно того, какой участок мозга поражен

Условно головной мозг человека можно разделить на несколько участков, каждый из которых отвечает за определенные функции и способности. По области поражения заболевание можно разделить на несколько видов:

• правосторонний;
• левосторонний;
• мозжечковый;
• обширный.

Большинство врачей неохотно делятся прогнозами с родственниками пациента. Обнаружить участки с некрозом помогает проведение МРТ головного мозга. Определить причину закупорки тромбом можно с помощью анализа состава крови, изучения состояния кровеносных сосудов.

Выживаемость при поражении ствола головного мозга

Наиболее опасная форма болезни. Если перекрывается кровоток в стволе, нарушается питание центров, отвечающих за дыхательную функцию и работу сердечно-сосудистой системы, вестибулярного аппарата. Больного переводят на искусственную вентиляцию легких. После атаки наблюдаются тяжелые парезы конечностей, нарушения речи и ориентации в пространстве, часто развивается пневмония.

Прогноз при ишемическом инсульте мозжечка

Мозжечок расположен в непосредственной близости от ствола мозга. Отдел контролирует равновесие и координацию движений, отвечает за передачу мышечных импульсов. При отмирании нейронов тонус ослабевает, угнетая дыхательную функцию, провоцируя полный паралич. Часто при отечности создается дополнительное давление на ствол головного мозга, ухудшающее состояние пациента после перекрытия средней артерии.

Прогноз при инсульте затылочной зоны мозга

Расположенные в области затылка участки головного мозга отвечают за четкость зрения, умение различать цвета и формы предметов. При закупорке тромбом артерий, питающих эту зону, возникает отмирание зрительных нейронов. Многие пациенты перестают правильно определять положение и форму предметов в пространстве, не узнают близких людей и знакомые места. При быстром начале лечения в большинстве случаев удается восстановить утраченные способности.

Прогноз для жизни после комы

При обширном ишемическом инсульте исчезает кровоток в нескольких зонах, возникает сильный отек головного мозга. При этом развивается кома, пациент становится недееспособным, теряет возможность самостоятельно говорить, дышать, принимать пищу. Ухудшение естественной терморегуляции влечет дисфункцию сердечной мышцы.

Кома – наиболее опасное состояние при ишемическом инсульте. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный: более 70% пациентов умирает в течение недели. Только в 15% случаев наблюдается частичное восстановление утраченного здоровья и навыков. Продолжительность жизни редко превышает 5–7 лет.

Прогноз при повторном инсульте

В большинстве случаев он заканчивается тяжелой комой. Очаговые поражения после первого приступа еще сохраняются. Новые отмирающие участки заметно ухудшают состояние больного, увеличивая область некроза. В коре происходят необратимые изменения, которые невозможно вылечить даже современными методами реабилитации.

Последствия микроинсульта

У пациентов младше 40 лет чаще встречается микроинсульт, известный в медицине как «преходящее нарушение мозгового кровотока». При приступе перекрываются мельчайшие кровеносные сосуды, поэтому повреждения и последствия минимальны. Большинство даже не догадываются о перенесенной атаке, списывая головные боли и временные ухудшения памяти на стресс, перенапряжение на работе, магнитные бури.

Зачастую в течение 5–6 часов кровообращение восстанавливается самостоятельно, а признаки нарушения исчезают через несколько месяцев. Шансы на полное выздоровление оцениваются в 90–95%. Но у 10% людей микроинсульт является предвестником обширного ишемического инсульта с тяжелыми осложнениями. В группе риска – женщины в возрасте 25–45 лет, страдающие от гормональной мигрени.

Профилактика повторного инсульта

У многих пациентов в течение 5 лет остается риск повторной ишемической атаки. Необходимо обязательно установить причину болезненного приступа, чтобы предотвратить новое развитие инсульта. При атеросклерозе важно соблюдать все предписания врачей, регулярно проходить курс медикаментозного лечения, следить за питанием. Эффективные рекомендации специалистов, помогающие снизить риск опасного рецидива:

• отказ от курения и спиртного;
• уменьшение в рационе соли, острых специй и приправ;
• регулярные физические нагрузки, лечебная физкультура;
• снижение веса при ожирении;
• ежедневный контроль артериального давления.

Важно!

В течение многих лет больному придется принимать специальные препараты для разжижения крови, укрепления стенок сосудов.

Если близкий человек перенес ишемический инсульт, прогнозы для жизни – не повод для отчаяния. Инсульты лидируют по количеству летальных исходов, опережая инфаркт миокарда и онкологию. Но уменьшить проявление тяжелых последствий помогают правильная реабилитация, комплексное лечение, которое продолжается в течение нескольких месяцев. Чтобы избежать опасного приступа, необходимо постоянно придерживаться рационального питания и вести активный образ жизни.

Источник: arhmedlab.ru

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Щ

■■ W W

Прогрессирующий ишемическии инсульт: функциональный исход и выживаемость

Юнчар И.А.1, Прудывус И.С.2, Недзьведь Г.К.1

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь

2Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Gontschar I.A.1, Prudyvus I.S.2, Nedzvedz G.K.1

'Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus 2N.N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology, Minsk, Belarus

Progressive ischemic stroke: functional outcome and survival

Резюме. Цель исследования — анализ взаимосвязи клинических характеристик, факторов риска инсульта с особенностями клинического течения, функциональным исходом и выживаемостью пациентов при основных патогенетических подтипах острого ишемического инсульта (ИИ). Проведено проспективное исследование когорты из '42' пациента с ИИ; средний возраст 69,5±'',' года. Частота прогрессирующего клинического течения ИИ составила 30%. Выживаемость пациентов с прогрессирующим ИИ при сроке наблюдения ' год составила 46,3%, с регрессирующим — 80,4% (р = 0,007). Неблагоприятное течение ИИ ассоциировано с возрастом пациентов, наличием тотального инсульта в каротидном бассейне, атеротромботическим подтипом инсульта, выраженным стенозированием церебральных артерий, фибрилляцией предсердий.

Ключевые слова: выживаемость, инфаркт мозга, ишемический инсульт, прогноз, прогрессирующий инсульт.

Медицинские новости. — 2015. — №2. — С. 68 —71. Summary. The purpose of investigation is analysis of the relationship of clinical characteristics, risk factors of stroke with features Ы clinical course, functional outcome and survival of patients with base pathogenic subtypes of acute ischemic stroke (IS). A prospective cohort study of '42' patients wtth IS; average age 69.5±''.' years was carried out. The frequency of progressive clinical course of IS was 30%. Survival of patients with progressive IS in follow-up of ' year was 46.3%, while with retrogressive — 80.4% (p = 0.007). Unfavorable course of IS was associated with age, total anterior carotid stroke, atherothrombotic stroke subtype, severed stenosis of cerebral arteries, atrial fibrillation. Keywords: survival, brain infarct, ischemic stroke, prognosis, progressive stroke. Meditsinskie novosti. — 2015. — N2. — P. 68 -71.

По данным ВОЗ, сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире [8, 16]. Однако если в странах с высоким доходом на душу населения за последние 40 лет произошло снижение заболеваемости инсультом на 42%, то в странах с умеренным и низким доходом уровень заболеваемости инсультом вырос на 100% [11, 17]. При этом удельный вес инфаркта головного мозга, или ишемического инсульта (ИИ), среди форм острого нарушения мозгового кровообращения достигает 80-85% [12]. Прогрессирование неврологической симптоматики развивается на фоне проводимой терапии у 16-43% пациентов с инсультом, значительно ухудшая прогноз в остром периоде заболевания [13].

Выявление предикторов и возможных патогенетических механизмов прогрес-сирования острого инфаркта мозга легло в основу проспективного исследования, включающего 1421 пациента с ИИ, госпитализированных в 2002-2014 гг. в инсультные отделения 5-й городской клинической больницы и Больницы скорой медицинской помощи города Минска.

Цель исследования — анализ взаимосвязи клинических характеристик, факторов риска инсульта с особенностями

клинического течения, функциональным исходом и выживаемостью пациентов при основных патогенетических подтипах острого ишемического инсульта.

Материалы и методы

На пилотном этапе исследования был разработан методологический подход к понятию «прогрессирующий инсульт», отраженный в инструкции по применению [4]. Под прогрессирующим клиническим течением ИИ понимают нарастание очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов инсульта на 2 и более баллов шкалы Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) [1] в первые 7 суток лечения в стационаре либо смерть пациента в указанный период времени.

Исследуемая группа включала 665 (46,8%) мужчин и 756 (53,2%) женщин в возрасте от 30 до 98 лет; средний возраст 69,5±11,1 года. Инфаркт мозга диагностировали с помощью клинических и нейровизуализационных данных. При поступлении в стационар пациентам проводили компьютерную томографию (Кт) головного мозга, дополняя ее, при необходимости, повторной КТ или магнитно-резонансной томографией. Кроме того, пациентам выполняли ультразвуковое обследование магистральных артерий головы (МАГ) и транскраниальную доп-плерографию, определяя степень атеро-

тромботического стенозирования артерий по критериям NASCET [8]. Выраженность неврологических нарушений оценивали с помощью шкалы nihss, функциональный исход инсульта — с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (МШР) [1]. Функциональный исход острого периода острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) считали удовлетворительным (благоприятным) при полном или частичном восстановлении способностей пациентов к передвижению и самообслуживанию, соответствующие оценке по МШР 0-3 балла. Неудовлетворительный исход лечения — сохранение выраженных инвалидизирующих нарушений, потребность в постороннем уходе или смерть пациента — оценка 4, 5 и 6 баллов МШР соответственно.

На момент выписки из стационара по данным анамнеза, клинической картины заболевания, результатов инструментальных и лабораторных обследований определяли патогенетический вариант ИИ с применением критериев Оксфордского объединенного регистра инсульта [9]. Этиологический подтип инсульта классифицировали в соответствии с критериями TOAST [14], выделяя макроангиопати-ческий, кардиоэмболический, микроан-гиопатический варианты инсульта. При отсутствии информации о состоянии экс-

Рисунок 1

| Кривые выживаемости Каплана-Майера пациентов с прогрессирующим (нижняя линия) и регрессирующим (верхняя линия) вариантами клинического течения ИИ (п = 1354 чел.);

p < 0,001

лог-ранг ^^^

24 36

длительность наблюдения, мес. прогрессирующее регрессирующее

Рисунок 2

j Распределение пациентов с ИИ в зависимости от подтипа инсульта по критериям TOAST и клинического течения заболевания (n = 1421 чел.); p < 0,001

макроангиопатия микроангиопатня другой/

кардиоэмбопия неуточненной этнологии

327

176

22

232

246

245

I _

;

2,3 1,6

0,0

-1,6 -2,3

тра- и интракраниальных артерий инсульт относили к смешанному/неуточненному подтипу заболевания.

Лечение пациентов с ИИ включало антитромботические, антигипертензив-ные, нейропротекторные, симптоматические лекарственные средства [4-6]. Тромболитическую терапию пациентам, включенным в настоящее исследование, не проводили. Протокол исследования одобрен этическим комитетом РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Критерием включения в исследование было наличие острого инфаркта головного мозга. Критериями исключения явились ОНМК неишемического характера (внутричерепное кровоизлияние, венозный синус-тромбоз), транзиторная ишемическая атака, черепно-мозговая травма, а также онкологические, аутоиммунные, дегенеративные заболевания центральной нервной системы.

Статистический анализ проводили с помощью программ R V.3.0.3 и SPSS Statistics 21. Для сравнения количественных данных с нормальным законом распределения в двух группах применяли дисперсионный анализ, для данных с распределением, отличным от нормального, — тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных применяли двусторонний точный тест Фишера. Оценку общей наблюдаемой выживаемости пациентов с ИИ проводили с использованием метода Каплана-Майера. Стандартную ошибку точечной оценки выживаемости определяли по формуле Гринвуда. Оценку доверительного интервала выполняли исходя из

восстановленного значения функции риска в заданной точке. Сравнение выживаемости в подгруппах выполняли с использованием лог-ранг теста. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Прогрессирующее течение инсульта, сопровождающееся нарастанием неврологической симптоматики в течение первой недели лечения, зафиксировано у 427 (30,0%) пациентов, регрессирующее -у 994 (70,0%) человек. За время пребывания в инсультном отделении скончались 145 (10,2%) из 1421 пациента с острым инфарктом мозга.

Выполнено сопоставление долгосрочной выживаемости пациентов с ИИ в зависимости от клинического течения инсульта (п=1354 чел.). Как показано на рис. 1, прогрессирующее течение инсульта было ассоциировано с резким снижением выживаемости после ОНМК (р=0,007). Выживаемость пациентов с прогрессирующим ИИ при сроке наблюдения 1 год составила 0,463 {95% ДИ: 0,416-0,515}; при сроке наблюдения 3 года — 0,359 {95% ДИ: 0,312-0,413}; при сроке наблюдения 5 лет — 0,304 {95% ДИ: 0,256-0,361}. Благоприятный (регрессирующий) вариант развития инсульта характеризовался достоверно (р<0,001) более высоким уровнем выживаемости, которая достигала при сроке наблюдения 1 год — 0,804 {95% ДИ: 0,779-0,830}; при сроке наблюдения 3 года — 0,666 {95% ДИ: 0,635-0,699}; при сроке наблюдения 5 лет — 0,571 {95% ДИ: 0,536-0,607}.

Были рассмотрены факторы, ассоциированные с прогрессирующим течением

инсульта. Так, в ранее проведенных исследованиях было показано, что возраст является отягощающим фактором для про-грессирования ИИ [10, 18], что нашло свое подтверждение при анализе данных группы из 1421 пациента. Возраст пациентов с прогрессирующим ИИ составил 72,5±10,2 года, возраст пациентов с благоприятным развитием симптомов ОНМК — 68,1±11,3 года; р<0,001.

Согласно критериям TOAST [14], частота макроангиопатического (атеротромбо-тического) подтипа ИИ составила 31,2%, кардиоэмболического — 16,4%, микро-ангиопатического (лакунарного) — 18,9%, инсульта другой/неуточненной этиологии -33,6% (рис. 2). ИИ относили к последней из упомянутых категорий в случае неполного параклинического обследования, в том числе при отсутствии ультразвукового исследования артерий мозга, а также при конкуренции двух возможных причин церебральной ишемии — например при наличии ипсилатерального стеноза 65% общей сонной артерии и пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП). На рисунке показано, что прогрессирующее развитие ОНМК достоверно чаще зарегистрировано в группах инсульта другой/смешанной этиологии и атеротромботического ИИ, чем при кардиоэмболии и микроангиопатии p<0,001).

Распределение клинических подтипов ИИ по Оксфордской классификации [9] было следующим: тотальный инсульт в каротидном бассейне (ТИКБ) — 22,5%, частичный инсульт в каротидном бассейне (ЧИКБ) — 38,4%, лакунарный синдром -23,4%, ИГМ задней мозговой циркуляции

Рисунок 3

I Распределение пациентов с ИИ в зависимости от варианта инсульта по Оксфордской классификации и клинического течения заболевания (п = 1421 чел.); р < 0,001

Оксфордская классификация ИГМ в ВББ лакунарный ИГМ ТИКБ

303

210

146

400

Pearson residuals: ■-12,0

1,6 0,0

-2,2

-7,6 p-value = < 2,22е-16

Рисунок 5

I Распределение пациентов с ИИ в зависимости от наличия фибрилляции предсердий и клинического течения заболевания (п = 1421 чел.); р < 0,001

Фибрилляция предсердий есть ФП нет ФП

210

654

I

1,8 1,1

0,0

-1,1 -1,8

-2,8 p-value -< 2,22е-16

Рисунок 4

| Распределение пациентов с ИИ в зависимости от степени стенозирования церебральных артерий и клинического течения заболевания (п = 936 чел.) р < 0,001

Сгенозирование церебральных артерий

нет до 50% 50-70% более 70%

residuals: ■ 2,7 2,3

— 1,8

-2,5 -value = 004

Рисунок 6

I Распределение пациентов с ИИ в зависимости от локализации очага инфаркта мозга и клинического течения заболевания (п = 1421 чел.); р = 0,023

Локализация ИГМ левый КБА правый КБА ВББ оба

183

Pearson residuals: 1,3

0,0

-1,6

-1,9

8-value = ,042

(ИГМ в ВББ) — 15,6% (рис. 3). Прогрес-сирование симптомов ОНМК на фоне проводимого лечения чаще наблюдалось при тотальном и частичном инсультах в каротидном бассейне, чем при других вариантах ИИ (р<0,001).

Проанализированы результаты ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий,выполненного у 936 пациентов (рис. 4). В зависимости от степени атеротромботического поражения сосудов пациенты распределялись следующим образом: субстенозирование (п=530), стеноз 30-59% (п=202), стеноз 50-69% (п=101), стеноз или окклюзия артерии (п=131). При этом частота неблагоприятного развития симптомов

заболевания возрастала с увеличением степени стеноза, составляя 16,2%, 24,8%, 25,7% и 32,1% соответственно (р<0,001). Наличие стеноза, превышающего 30% просвета церебральной артерии, увеличивало вероятность прогрессирующего нарастания симптомов ИИ почти в 2 раза по сравнению с субстенотическим поражением артерий: 118 (27,2%) из 434 человек и 86 (16,2%) из 530 человек соответственно; отношение шансов (ОШ) = 1,93 {95% ДИ: 1,41-2,64}; рк0,001.

Постоянная или пароксизмальная формы фибрилляции предсердий (ФП) выявлена у 546 (38,4%) из 1421 пациента (рис. 5). Наличие ФП было сопряжено с увеличением частоты неблагоприятного развития симптомов до 38,5%. При отсутствии

аритмии вероятность нарастания неврологического дефицита составляла лишь 24,8%: 0Ш=1,90 {95% ДИ: 1,51-2,39}; р<0,001.

На пилотном этапе исследования было продемонстрировано преобладание каротидной локализации очага ИГМ по сравнению с вертебрально-базилярной (ВББ) [6]. Анализ данных всей когорты пациентов с ИИ, включенных в исследование, показал, что при поражении левого каротидного бассейна артерий (КБА) доля прогрессирующего варианта инсульта составила 30,8%, при поражении правого КБА — 32,9%, бассейна задней мозговой циркуляции — 24,1 %, при выявлении острых ишемических инфарктов в обеих КБА или в КБА и ВББ — 40,0% (р=0,023) (рис. 6).

Нарастание неврологических симптомов ОНМК в первые 7 суток наблюдения приводило к статистически значимому ухудшению функционального исхода инсульта, оцененного при выписке с помощью МШР (п=1418 чел.). Так, в случае прогрессирующего течения ИИ неудовлетворительный результат лечения (4-6 баллов МШР) зафиксирован у 69,6% пациентов, а при регрессирующем течении инсульта — лишь у 22,5%; ОШ=7,92 {95% ДИ: 6,14-10,22}; р<0,001. При этом группа лиц с прогрессирующим развитием заболевания уже в момент госпитализации отличалась тяжелой степенью нарушения неврологических функций от группы регрессирующего инсульта: 10 {6; 16} и 7 {5; 10} баллов NHSS соответственно; р<0,001. Выявленные различия достигали своего максимума при оценке неврологического дефицита по окончании лечения в стационаре: 12 {7; 42} и 3 {2; 6} баллов соответственно; р<0,001.

Для обозначения прогрессирующего клинического течения ИИ применяют различные термины: «инсульт в развитии», «инсульт в прогрессии», «прогредиентный инсульт», «инсульт в ходу». В настоящее время мы используем определение прогрессирующего ИИ как инсульта, при котором нарастание очагового неврологического дефицита и/или снижение уровня сознания в течение первых 7 суток заболевания соответствуют 2 или более баллам шкалы NIHSS [4]. Частота прогрессирующего клинического течения ИИ в условиях инсультного отделения составляет 30%, что согласуется с результатами зарубежных неврологов. Так, в Гарвардском объединенном регистре инсульта нарастание неврологической симптоматики зафиксировано в 20% случаев. В Барселонском регистре инсульта 37% пациентов характеризовались ранним неврологическим ухудшением. Частота прогрессирования ОНМК составила 25% в японском исследовании острого ИИ. При анализе Лозаннского регистра инсульта отмечено, что ухудшение клинического состояния развилось у 34% пациентов с некардиоэмболическим ИГМ и у 15% — с кардиоэмболическим инсультом [10, 13, 15, 18].

Ряд крупных зарубежных исследований был посвящен выделению факторов риска «инсульта в прогрессии». Клиническими предикторами раннего (в течение первых 5 суток) ухудшения при ИИ считают: инициальную тяжесть инсульта, ФП, сахарный диабет, артериальную гипо-тензию, чрезмерно высокое артериальное давление, лакунарный инфаркт мозга [15]. Радиологическими предикторами прогрес-

сирующего ИИ являются закупорка крупной мозговой артерии, отек мозга на ранних КТ обширная зона инфаркта, превышающая 33% бассейна средней мозговой артерии (СМА), повышение плотности (гиперденс-ность) СМА при КТ-сканировании [3, 6].

В первые 30 суток ИИ летальность достигает 20% [2]. Наиболее частыми причинами смерти пациентов являются повреждение жизненно важных центров головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и сепсис [7].

Ранние инвалидизирующие нарушения неврологических функций развиваются у 60-70% лиц, перенесших инфаркт мозга. Неврологические симптомы инсульта имеют тенденцию к исчезновению, в результате чего через 6 месяцев от начала заболевания они остаются у 40% пациентов, а через 1 год — у 30% [3].

В случае прогредиентного клинического течения ИИ существует ряд сложных патофизиологических механизмов, приводящих к утяжелению клинической картины инсульта, таких как недостаточность коллатерального кровоснабжения мозга, геморрагическая трансформация, увеличение внутриартериального тромба, реокклюзия церебральной артерии, повторный инфаркт мозга с вовлечением пораженного или нового сосудистого бассейна, повышение внутричерепного давления, судорожные припадки [15].

Состояние мозгового кровообращения находится в непосредственной зависимости не только от выраженности макро- и микроангиопатических изменений артерий мозга, но и от уровня системного артериального давления, насосной функции сердца, сердечного ритма, величины периферического сосудистого сопротивления, состояния симпато-парасимпатического баланса автономной нервной системы и гемореологических параметров крови [6]. Параметры вегетативной регуляции сердечного ритма, биомаркеры эндотелиальной дисфункции и сердечной недостаточности наряду с клиническими характеристиками служат паттернами ухудшения состояния в остром периоде ишемического инсульта. Знания врача о факторах риска ухудшения клинического состояния позволяют в первые сутки госпитализации в инсультное отделение выделить группу риска среди пациентов с ИИ для проведения адекватных лечебных и диагностических мероприятий, рекомендованных в инструкциях по применению, разработанных в ходе настоящего исследования [4-6].

Таким образом, прогрессирование неврологической симптоматики в течение первых 7 суток госпитализации пациентов с ИИ достигает 30%, представляя непосредственную угрозу для выживаемости и благоприятного функционального исхода острого нарушения мозгового кровообращения. Выживаемость пациентов с прогрессирующим ИИ при сроке наблюдения 1 год составила 46,3%, с регрессирующим клиническим течением инсульта — 80,4%. Неблагоприятное течение ИИ ассоциировано с возрастом пациентов, наличием тотального инсульта в каротидном бассейне, атеротромботи-ческим подтипом ОНМК, выраженным стенозированием церебральных артерий, перманентной либо пароксизмальной формами ФП.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирурги. — М., 2004.

2. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство / 2-е изд. — М.:; СПб., 2005.

3. Ворлоу Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. — СПб.,1998.

4. Гончар И.А., Недзьведь Г.К., Фролов А.В. и др. Применение клинических и кардиоинтерваломе-трических предикторов для предупреждения прогрессирования инфаркта мозга: Инструкция по применению №150-1110, утв. 17.02.2011. — Минск, 2011.

5. Гончар И.А., Степанова Ю.И., Лихачев С.А. и др. Методы диагностики и лечения нарушений сосуди-сто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза при остром инфаркте мозга: Инструкция по применению №228-1213, утв. 27.12.2013. — Минск, 2014.

6. Гончар И.А., Степанова Ю.И, Прудывус И.С. Биохимические предикторы и маркеры острого инфаркта мозга. — Минск, 2013.

7. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматоло-гия. Справочное руководство для врачей; под общ. ред. В.А. Хилько. — М., 2004.

8. Сулина З.А., Фонякин А.В, Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология. — М., 2010.

9. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. // Lancet. — 1991. -Vol. 337. — P.1521-1526.

10. Birschel P., Ellul J, Barer D. // Cerebrovasc. Dis. -2004. — Vol.17. — P.242-252.

11. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A. et at. // Lancet Neurol. — 2009. -Vol.8 (4). — P.355-369.

12. Kim A.S., Johnston S.C. // Circulation. — 2011. -Vol.124. — P.314-323.

13. Kwan J., Hand P. // QJM. — 2006. — Vol.99. -P.625-633.

14. McArdie P.F, Ay H, Brown R.D. Jr. et al. // Neurology. — 2014. — Vol.83 (18). — P.1653-1660.

15. Thanvi B, Treadwell S, Robinson T. // Postgrad. Med. J. — 2008. -Vol. 84. — P.412-417.

16. The Atlas of Heart Disease and Stroke / Ed. by J.Mackay, G.Mensah. — Geneva: WHO, 2004.

17. Thrift A.G., Cadilhac D.A,, Thayabaranathan T et al. // Int. J. Stroke. — 2014. — Vol.9. — P.6-18.

18. Weimar C. et al. // Arch. Neurol. — 2005. — Vol.62. -P.393-397.

Поступила 05.01.2015г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Источник: cyberleninka.ru