Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.
Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.
Порядок проведения перкуссии сердца
Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.
Общие правила перкуссии сердца
(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа;
(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;
(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая;
(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;
(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;
(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.
Определение границ относительной тупости сердца
Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.
При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.
Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).
| границы сердца | относительная тупость | абсолютная тупость |
| правая | 4 межреберье по правому краю грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| верхняя | 3 ребро слева | 4 ребро слева |
| левая | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней |
Определение границ абсолютной тупости сердца
Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения.
и наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).
Определение границ сосудистого пучка
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.
Источник: bgmy.ru
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной верхней границы относительной тупости сердца, по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр вниз до появления тупого звука, полученную границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра (верхняя граница абсолютной тупости сердца).
В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца соответствует 4 ребру (нижнему краю). Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.
границы абсолютной и относительной тупости сердца у здорового человека:
Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, расположена в IV межреберье на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком, расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя граница относительной тупости сердца образована конусом легочной артерии, расположена на уровне верхнего края III ребра.
Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.
Нормальные границы абсолютной тупости сердца:
1) правая – по левому краю грудины;
2) левая – совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от нее;
3) верхняя – на уровне IV ребра (нижний край).
При каких патологических состояниях наблюдается измерение границ абсолютной и относительной тупости сердца?
Увеличение площади абсолютной сердечном тупости происходит при:
а) патологических состояниях сердца, сопровождающихся дилатацией правого желудочка;
б) экссудативном перикардите и гидроперикарде;
в) патологических состояниях вне сердца, обусловливающих более плотное прилежание сердца к передней грудной стенке (опухоли заднего средостения, пневмосклероз с локализацией в передних отделах левой нижней доли);
Уменьшение площади абсолютной сердечной тупости (вплоть до исчезновения) наблюдается при:
а) эмфиземе легких,
б) пневмоперикарде.
11. Конфигурация сердца и диагностическая значимость ее изменений.
Для определения конфигурации сердца (контура границ относительной тупости сердца) необходимо:
1) найти правую границу относительной тупости сердца во III и II межреберьях дополнительно к границе в IV межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно во III и II межреберья параллельно правой срединно-ключичной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра);
2) найти левую границу относительной тупости сердца в IV, III и II межреберьях дополнительно к границе в V межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно в IV, III и II межреберьях, параллельно левой передне-подмышечной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра).
В норме:
1) правый контур сердца представлен на уровне II межреберья верхней полой веной или аортой, на уровне III и IV межреберий правым предсердием. Правый контур сердца на уровне II и III межреберий расположен по правому краю грудины, на уровне IV межреберья — на 1 -2 см кнаружи от правого края грудины;
2) левый контур сердца представлен на уровне II межреберья – аортой, на уровне III ребра – легочной артерией, на уровне III межреберья – ушком левого предсердия, на уровне IV и V межреберий – левым желудочком. Левый контур на уровне II межреберья локализован по правому краю грудины, на уровне III межреберья — по окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий — на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Слева переход границы сердца от III межреберья к IV межреберью (угол между наружным краем ушка левого предсердий и левым желудочком) называется «талией сердца», в норме этот угол тупой. Такая конфигурация сердца называется нормальной.
Патологические конфигурации сердца:
1) митральная;
2) аортальная;
3) трапециевидная.
Митральная конфигурация сердца («шарообразная») — характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии, талия сердца сглажена (угол более тупой); бывает при митральных пороках (митральном стенозе и недостаточности), тиреотоксикозе, болезнях миокарда.
Аортальная конфигурация сердца (по типу «утки на воде», «валенка») — характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура сердца, обусловленным дилатацией или гипертрофией левого желудочка, талия сердца подчеркнута (угол прямой); бывает при аортальных пороках сердца (стенозе устья аорты и недостаточности клапана аорты).
Трапециевидная конфигурация сердца (по типу «крыши с трубой») — характеризуется симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах, дуги сердца сглажены (практически не дифференцируются), бывает при экссудативном перикардите и гидроперикарде.
12.Правила аускультации сердца.
1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).
2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох — выдох», «задержите дыхание».
3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.
4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.
3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа направом боку.
13.Проекция сердечных клапанов на переднюю грудную стенку и места их выслушивания.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана — слева от грудины в области прикрепления III ребра.
Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
Проекция клапана легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.
Проекция клапана аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер.
Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.
Точка аускультации митрального клапана (1 точка)— область верхушечного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.
Точка аускультации клапана аорты (2 точка) — второе межреберье справа у края грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.
Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) — место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.
Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) — нижний конец грудины у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).
При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точка аускультации — точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер.
14.Тоны сердца. Определение, механизм образования.
Тоны – это короткие, отрывистые звуковые явления, имеющие четкое начало и конец, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с деятельностью сердца.
Все тоны делят на постоянные (I, II), непостоянные (III, IV) и добавочные (щелчок открытия митрального клапана, перикард-тон, систолический щелчок).
Механизм образования I тона.
I тон – систолический — постоянный, продолжительный (0,09-0,12сек), низкий, громкий тон, образуется во время систолы желудочков, следует после большой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий; место наилучшего выслушивания – верхушка сердца (I точка аускультации), основание мечевидного отростка (IV точка аускультации).
I тон состоит из 3-х компонентов.
Основной из них — клапанный компонент – образованколебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов при ударении о них крови в фазе изометрического сокращения. На частоту колебаний предсердно-желудочковых клапанов влияет скорость сокращения желудочков: чем быстрее они сокращаются, тем быстрее растет внутрижелудочковое давление и звучнее I тон. Дополнительную роль играет положение створок предсердно-желудочковых клапанов к началу систолы, которое зависит от кровенаполнения желудочков: чем меньше наполнены кровью желудочки в диастолу, тем шире открыты створки клапана и тем больше амплитуда их колебаний во время систолы.
Второй компонент – мышечный — возникает в фазы асинхронного и изометрического напряжения, обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения.
Третий компонент – сосудистый — связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.
Механизм образования II тона.
II тон – диастолический — постоянный, короткий (0,05-0,07сек), высокий, тихий звук, образуется в начале диастолы желудочков, следует после малой паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий; место наилучшего выслушивания – основание сердца (2 и 3 точки аускультации).
II тон состоит из 2-х компонентов.
Основной из них — клапанный компонент — образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при ударении крови о закрытые полулунные створки клапанов аорты и легочного ствола в период расслабления.
Второй компонент — сосудистый компонент — связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при передаче колебаний с клапанов аорты и легочного ствола.
.Механизм образования III и IV тонов сердца.
III тон – протодиастолический тон – обусловлен колебаниями стенок желудочков, появляющимися при быстром, пассивном их наполнении кровью во время диастолы сердца, возникает через 0,12 – 0,2 секунды после II тона. Нередко аускультативно он воспринимается как " эхо " II тона. III тон имеет низкую частоту колебаний, тихий, глухой, часто непостоянный тон.
IV тон – пресистолический — обусловлен колебаниями, появляющимися при медленном наполнении желудочков кровью во время систолы предсердий, возникает в конце диастолы (в пресистолу).
IV тон — глухой, короткий. Наличие IV тона на слух воспринимается как раздвоение I тона с ударением на 2 звуке («т-ра-та»).
Физиологические III и IV тоны можно выслушивать у подростков и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет.
Выявление III тона у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда со значительным снижением его тонуса и сократительной способности.
Выявление IV тона у лиц зрелого и пожилого возраста свидетельствует часто о выраженной гипертрофии или о нарушении расслабления левого желудочка (стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).
15.I-й тон сердца: изменение его по силе, темпу, расщепление и раздвоение, механизм этих изменений.
Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапанов, стенозе аортального клапана, диффузных поражения мышцы сердца.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие. Это ведет к тому, что часть крови возвращается назад в левое предсердие. Величина давления крови на стенки желудочка и створки митрального клапана не достигает той величины, какая наблюдается в норме, поэтому клапанный и мышечный компоненты I тона значительно ослабевают.
При недостаточности клапана аорты в период систолы также отсутствует период замкнутых клапанов, следовательно, клапанный и мышечный компоненты I тона также значительно ослабевают.
Ослабление I тона при стенозе устья аорты образуется за счет затруднения опорожнения левого желудочка, его переполнения, это ведет к тому, что систолическое напряжение миокарда нарастает медленно, амплитуда звуковых колебаний уменьшается.
Ослабление I тона при диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) обусловлено ослаблением мышечного компонента I тона.
Ослабление I тона у основания мечевидного отростка грудины наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола в связи с ослаблением при этих пороках клапанного и мышечного компонентов правого желудочка.
Усиление I тона у верхушки сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка во время диастолы.
Усиление I тона наблюдается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, так как во время диастолы из предсердия в желудочек поступает меньше, чем в норме, крови; к началу систолы мышца левого желудочка оказывается менее растянутой, более расслабленной, что дает ей возможность сокращаться быстрее, вызывая усиление I тона.
Усиление I тона наблюдается также при тахикардии, экстрасистолии (преждевременном сокращении сердца) из-за малого диастолического наполнения желудочков.
Усиление I тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия по вышеуказанному механизму.
Изменение звучности I тона у основания сердца не имеет самостоятельного значения, так как этот тон сюда только проводится с места его наилучшего выслушивания, т. е. с верхушки сердца. Над основанием сердца оценивают звучность II тона. В норме сила II тона над аортой и легочным стволом одинакова. Хотя давление крови выше в аорте и створки ее клапана захлопываются с большей силой, чем створки клапана легочного ствола, располагается аортальный клапан глубже, и звуковые колебания, возникающие при его закрытии, воспринимаются ухом исследующего так же, как и с легочного ствола.
Раздвоение (расщепление) I тона — обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, воспринимается как трехчленный ритм, при этом звуки напоминают слитное произношение звукосочетания тра – та с ударением на 2 звуке: «тра – та».
Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов. Во время очень глубокого выдоха из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана, поэтому клапанный компонент левого желудочка отщепляется и воспринимается как отдельный тон.
Патологическое раздвоение (расщепление) I тона может возникать в результате задержки систолы одного из желудочков, что наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса), артериальной гипертензии, аортальной недостаточности.
Раздвоение II тона встречается значительно чаще, чем I, возникает за счет неодновременного закрытия клапана аорты и легочного ствола, что обусловливается неодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков. Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой им крови и давлением в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. Поэтому раздвоение или расщепление II тона может появиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии.
16.II-й тон сердца: изменение его по силе, темпу, расщепление и раздвоение, механизм этих изменений.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана, поскольку при этом имеется либо разрушение створок клапана, либо уменьшение их способности к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. Кроме того, толчок крови, устремляющейся в начале диастолы из аорты к створкам аортального клапана, слабее, чем в норме, так как часть крови возвращается в желудочек через не полностью прикрытое аортальное отверстие. Если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон над аортой может совсем не выслушиваться.
Ослабление II тона над аортой наблюдается также при значительном снижении артериального давления.
Ослабление II тона над легочным стволом появляется при недостаточности клапана легочного ствола (крайне редкий порок сердца) и при снижении давления в малом круге кровообращения.
Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при артериальной гипертензии, выполнении тяжелой физической нагрузки, психическом возбуждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в аорте створки ее клапана захлопываются с большей силой. Акцент II тона на аорте наблюдается при склерозе клапана аорты, уплотнении стенок аорты (атеросклероз, сифилитический мезоартрит).
Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в малом круге створки клапана легочной артерии захлопываются с большей силой.
Физиологическое раздвоение (расщепление) II тона связано с различными фазами дыхания; на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Во время вдоха уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку, так как часть ее задерживается в расширенных сосудах легких; систолический объем крови левого желудочка во время вдоха уменьшается, систола его заканчивается раньше, поэтому аортальный клапан закрывается раньше. В то же время ударный объем крови правого желудочка увеличивается, систола его удлиняется, клапан легочного ствола закрывается позже, что и приводит к раздвоению II тона.
Патологическое раздвоение (расщепление) II тона наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом аортального устья, при артериальной гипертензии, при повышении давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе, митральной недостаточности, легочном сердце) из-за отставания закрытия клапана легочного ствола, при отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов.
17.III-й и IV-й тоны сердца. Механизм образования. Ритм галопа, диагностическое значение.
Механизм образования III и IV тонов сердца.
III тон – протодиастолический тон – обусловлен колебаниями стенок желудочков, появляющимися при быстром, пассивном их наполнении кровью во время диастолы сердца, возникает через 0,12 – 0,2 секунды после II тона. Нередко аускультативно он воспринимается как " эхо " II тона. III тон имеет низкую частоту колебаний, тихий, глухой, часто непостоянный тон.
IV тон – пресистолический — обусловлен колебаниями, появляющимися при медленном наполнении желудочков кровью во время систолы предсердий, возникает в конце диастолы (в пресистолу).
IV тон — глухой, короткий. Наличие IV тона на слух воспринимается как раздвоение I тона с ударением на 2 звуке («т-ра-та»).
Физиологические III и IV тоны можно выслушивать у подростков и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет.
Выявление III тона у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда со значительным снижением его тонуса и сократительной способности.
Выявление IV тона у лиц зрелого и пожилого возраста свидетельствует часто о выраженной гипертрофии или о нарушении расслабления левого желудочка (стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).
«Ритм галопа» – это трехчленный ритм, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади, свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.
Добавочный «галопный» тон — тихий, глухой короткий звук, который выслушивается в начале, конце или средине диастолы. Лучше всего его можно выслушать после физической нагрузки и в положении на левом боку.
18.Тон открытия митрального клапана. Систолический щелчок. Перикард-тон. Ритм перепела. Эмбриокардия. Механизм возникновения и диагностическое значение.
Тон (щелчок) открытия митрального клапана — громкий, но короткий отрывистый (щелкающий) звук, выслушиваемый через 0,07-0,12 секунды после II тона в протодиастолу. Нередко звучность тона открытия превосходит звучность II тона и напоминает его эхо. Лучше всего тон открытия выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, при выдохе он усиливается. Происхождение тона открытия связано с ударением крови и колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Появление тона характерно только для митрального стеноза.
Систолический щелчок – возникает при пролапсе митрального клапана (бывает у 5% взрослого населения). Это высокий звук, имеющий «щелкающий» характер, обусловлен пролабированием створок митрального клапана в предсердие во время систолы желудочков.
Перикардтон — возникает при слипчивом перикардите,появляется во время диастолы через 0,08—0,14 с после II тона, связан с быстрым и резким растяжением желудочков швартами в начале диастолы.
«Ритм перепела» — это трехчленный ритм, характерный только для митрального стеноза:
— I тон на верхушке сердца усилен;
— II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии;
— щелчок открытия митрального клапана.
Эмбриокардия- особый ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности систолической и диастолической паузами между одинаковыми по силе тонами сердца •при значительном учащении сердечного ритма.
Источник: studopedia.su
Абсолютная тупость сердца– область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
Табл 3.2 Струтынского( изменение относительной и абсолютной тупости сердца)
20. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок сердца, методика его выявления. Характеристика верхушечного толчка в норме и патологии. Сердечный толчок, клиническое значение его выявления. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»), клиническое значение.
С помощью осмотра можно обнаружить так называемый сердечный горб (выпячивание грудной клетки), развивающийся в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте, т. е. когда еще не произошло окостенение хрящей.
Ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки носит название верхушечного толчка. Он вызывается ударом верхушки сердца при его сокращении о грудную стенку.
Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается ритмическое втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Он отмечается при сращении париетального и висцерального листков перикарда в случае облитерации или сращения последнего с соседними органами.
Если область верхушечного толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен; отмечается лишь систолическое втяжение (несколько правее и выше места обычной локализации верхушечного толчка) соседних участков грудной стенки, которое ошибочно можно принять за отрицательный верхушечный толчок (ложный отрицательный толчок). Причиной этого может быть уменьшение в объеме и отхождение от передней грудной стенки левого желудочка при его сокращении, а также расширение правого желудочка, который вместе с правым предсердием оттесняет кзади узкую полоску левого желудочка. В результате верхушка сердца не достигает грудной стенки и вместо выпячивания последней видно втяжение ее в области IV—V межреберий около левого края грудины.
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.
Источник: StudFiles.net
