Эндартерэктомия нижних конечностей


457684756874857888

Атеросклеротическое поражение периферических артерий – признак системного атеросклероза, который увеличивает риск возникновения инсультов, инфарктов и общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклероз – это генерализованное, прогрессирующее заболевание, поражающее различные артериальные участки и приводящее к стенозу (сужению) или окклюзии (закупорке) сосудов холестериновой бляшкой.

Эндартерэктомия – это один из видов открытых хирургических операций, применяемых при закупорке сосудов холестериновой бляшкой. При данном виде операции из сосуда удаляется холестериновая бляшка вместе с измененной внутренней оболочкой стенки сосуда (интимой).

758475874878


Чаще всего эндартерэктомия выполняется при сужении сонных артерий. Однако также данная операция применяется при атеросклерозе артерий верхних и нижних конечностей; почечных артерий; артерий, участвующих в снабжении кровью органов брюшной полости (печени, селезенки, кишечника); при атеросклерозе аорты.

Процесс формирования холестериновой бляшки

Холестериновая бляшка, ещё её называют атеросклеротическая бляшка, формируется в стенке сосуда под влиянием таких негативных факторов, как курение, ожирение, гипертония, повышенный уровень холестерина в крови, которые способствуют повреждению сосудистой стенки отложению в ней холестерина и образованию холестериновой бляшки.

В процессе роста холестериновой бляшки возможны следующие изменения в артериях:

  • В бляшке откладываются соли кальция, соединительнотканные волокна, она становится плотной и хрупкой одновременно. Просвет сосуда постепенно суживается, кровоток по сосуду замедляется, что вызывает ишемию тканей в зоне кровоснабжения.
  • По мере роста бляшки внутренняя стенка сосуда в этой области истончается, лопается и на месте повреждения образуется тромб – плотный сгусток крови, который прерывает кровоток в данном месте и ткань в зоне кровоснабжения артерии гибнет. Если это происходит в сердечной мышце – это приводит к инфаркту миокарда, в мозге – к инсульту, в сосудах рук и ног – к острой ишемии конечностей.

Каротидная эндартерэктомия – стандарт в восстановлении кровоснабжения головного мозга

Эндартерэктомия сонных артерий или каротидная эндартерэктомия (от латинского слова artéria carótis – сонная артерия) выполняется при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий с целью предупреждения возникновения инсультов и восстановления снабжения кровью мозга.

Общие сонные артерии проходят справа и слева в области шеи и делятся на две ветви – внутреннюю и наружную сонные артерии. Внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении головного мозга, наружная – снабжает кровью лицо голову, шею. Через эти сосуды проходит 70% всей крови, которая попадает в головной мозг.

Несколько слов о методике проведения эндартерэктомии

Схематично классическую каротидную эндартерэктомию можно представить следующим образом. Через небольшой продольный разрез на шее выделяются сонные артерии, пережимаются, вскрывается просвет внутренней сонной артерии и из просвета убирается атеросклеротическая бляшка. Артериотомическое отверстие (отверстие на месте вскрытия артерии) ушивают с помощью сосудистого шва или с использованием так называемой заплаты.

Существует ещё эверсионная методика каротидной эндартерэктомии, при которой через поперечный разрез от общей сонной артерии отсекается устье внутренней сонной артерии,”выворачивается” интима внутренней сонной артерии вместе с атеросклеротической бляшкой и из просвета артерии удаляется бляшка, а внутренняя сонная артерия опять пришивается (реимплантируется) к общей сонной артерии.

При любой методике выполнения эндартерэктомии, операция преследует цель устранения сужения или закупорки сосуда и восстановление нормального кровотока.


Что надо знать об эндартерэктомии и не только о ней

  1. Какие признаки характерны для сужения сонных артерий?

Зачастую сужение сонных артерий протекает без явных признаков или симптомы напоминают другие заболевания – артериальную гипертонию, сахарный диабет, а также различные неврологические недуги. Человека могут беспокоить головные боли, нарушение интеллектуальных функций, снижение памяти, головокружение, различные нарушения зрения, повышенная утомляемость.

Очень часто первым проявлением заболевания является такое грозное осложнение как инсульт.

  1. Можно ли заподозрить сужение сонных артерий уже при первичном осмотре больного врачом?

Несмотря на отсутствие явных клинических симптомов предположить наличие стеноза сонной артерии можно уже при выслушивании с помощью фонендоскопа сосудов шеи. В 70% случаев слышен шум над сонными артериями, который появляется из-за препятствия кровотоку.

  1. Какими методами можно подтвердить наличие сужения сосуда?

Для подтверждения сужения сосуда и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения – операция или медикаментозная терапия, используются такие методы, как:

  • Цветовое дуплексное сканирование артерий
  • Магнитно-резонансная ангиография
  • Компьютерной томографической ангиографии
  • Рентгенконтрастная ангиография

4567845767458674878888

Ультразвуковое исследование сосудов, выполненное хорошо обученным, знающим специалистом может гарантировать точность результата и является относительно недорогим исследованием.

Таким образом, диагностика должна начинаться с цветового дуплексного сканирования. В последующем выполняется магнитно-резонансная ангиография или компьютерная томографическая ангиография. При качественном выполнении этих исследований и совпадении полученных результатов заключение о целесообразности операции может быть принято без рентгенконтрастной ангиографии.

При разночтении в полученных результатах или при недостаточно хорошем изображении артерий при вышеуказанных исследованиях необходимо выполнение рентгенконтрастной ангиографии. 

  1. Кому проводится активное выявление патологии сонных артерий с использованием дуплексного сканирования?

Проведение дуплексного сканирования сонных артерий с целью активного выявления патологии целесообразно проводить:


  • Пациентам с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты;
  • Пациентам с шумом, выслушиваемым на шее;
  • Необходимо ежегодно повторять дуплексное сканирование при сужении сонных артерий более 50% для своевременной диагностики прогрессирования заболевания;
  • Целесообразно проведение дуплексного сканирования пациентам старше 50 лет, при наличии у них двух или более следующих факторов возможного развития атеросклероза: артериальная гипертония, увеличение в крови холестерина, курение, в случаях, если ближайшие родственники имели проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет, или случаи ишемического инсульта.
  1. Кому необходима эндартерэктомия?

При решении вопроса о необходимости проведения хирургического лечения оцениваются:

  • Неврологические признаки: перенесенная транзиторная ишемическая атака, малый (неинвалидизирующий) или полный (инвалидизирующий) инсульт;
  • Степень сужения сонной артерии (незначительное сужение – 0-49%, умеренное – 50- 69%, выраженное – 70- 99%);
  • Стабильность холестериновой бляшки по данным ультразвукового исследования.

Операция показана пациентам со стенозами от 70 до 99%.

  1. В каких случаях необходима операция при умеренных стенозах сонных артерий?

Категории пациентов с умеренными стенозами (менее 70%), имеющие показания к эндартерэктомии:

  • Абсолютные показания: при сужении сонных артерий более 60% у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт в течение последних шести месяцев.

Если стеноз менее 50% эндартерэктомия таким пациентам противопоказана

  • Возможно выполнение операции: при сужении сонных артерий от 50 до 60% у пациентов, перенесших в течение последних шести месяцев транзиторную ишемическую атаку или инсульт при наличии признаков нестабильности холестериновой бляшки (бляшка с изъязвлением, с пристеночным тромбом и т.д.).

Целесообразность проведения операции определяется с учетом вероятности риска серьезных осложнений. При возможности продолжить медикаментозное лечение выбор остается за медикаментозной терапией.

  1. В какие сроки после транзиторной ишемической атаки или инсульта проводится эндартерэктомия?

Сроки, при которых возможно выполнение каротидной эндартерэктомии:

  • При малых инсультах – в течение двух недель от начала инсульта;
  • При полных инсультах – через 6–8 недель после окончания инсульта;
  • После транзиторной ишемической атаки – в течение ближайших дней.

  1. От чего зависит техника выполнения эндартерэктомии?

Выбор техники выполнения прямого удаления бляшек из сосудов шеи (классический или эверсионный) зависит от опыта и предпочтений конкретного хирурга, а также от характера поражения и расположения сосудов в операционной ране.

  1. Какая анестезия безопасней?

Обе методики, как местная анестезия, так и общая, одинаково безопасны и могут применяться при данном виде операции. Врач – анестезиолог и врач-хирург по согласованию с пациентом могут выбрать метод анестезии. Но в ряде случаев местная анестезия может быть предпочтительней. Например, при закупорке внутренней сонной артерии на стороне противоположной планируемой операции.

  1. Какова вероятность серьезных осложнений?

К серьезным осложнениям, связанным непосредственно с проведением операции относятся инсульты.

К возможным осложнениям относятся: слабость и онемение половины лица, осиплость голоса – при повреждении нерва во время операции; кровотечение и инфекционные осложнения в зоне операции.

Чем более квалифицированный и опытный персонал проводит операцию, тем меньше вероятность серьезных осложнений.

Основное требование при выборе клиники – количество проводимых эндартерэктомий на сонных артериях. Рекомендуется выбирать для операции центры с высокой частотой выполнения данных операций.

  1. Что делать после операции?

После эндартерэктомии на сонных артериях обязательно необходимо наблюдаться у врача – невролога.

При этом должно быть обращено внимание на устранение причин развития атеросклероза и связанных с ним осложнений: прием антиагрегантных препаратов (аспирин, курантил, клопидогрель);  подбор адекватного лечения артериальной гипертонии; нормализация жирового обмена; отказ от курения; выполнение дуплексного сканирования сосудов один раз в 6–12 месяцев.

Эндартерэктомия при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей

7345873495873894578378Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — хроническое заболевание, причиной которого является атеросклеротическое поражение сосудов, участвующих в кровоснабжении нижних конечностей. В результате закупорки или сужения сосуда, возникает ишемия тканей, сопровождающаяся болью, образуются язвы и такое серьезное осложнение, как гангрена нижних конечностей.

Учитывая, что атеросклероз это генерализованное заболевание, почти 30% пациентов имеет комбинированное поражение сосудов нижних конечностей и сонных артерий.

При такой комбинации поражений всегда стоит вопрос о том, какие сосуды оперировать в первую очередь?


По имеющимся рекомендациям, если пациент с выраженным сужением сонных артерий (сужение более 70%) перенес транзиторную ишемическую атаку или инсульт в течение предшествующих 6 месяцев, и у него имеется облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, то операция на сонных артериях должна быть выполнена до операции на сосудах нижних конечностей.

В ряде случаев рассматривается вопрос об одномоментной хирургической коррекции изменений в двух артериях.

В любом случае вопрос методики удаления бляшек из сосудов при комбинированном поражении сонных артерий и артерий нижних конечностей решает только врач – хирург.

Стоимость операции

Эндартерэктомия внесена в базовую программу обязательного медицинского страхования и может быть проведена бесплатно в государственных клиниках Российской Федерации.

Стоимость операции в коммерческих учреждениях в среднем около 70 тысяч рублей.

Отзывы пациентов

В основном отзывы людей  после операции положительные. Отмечают короткий период нахождения в больнице после операции и быстрый возврат к обычной жизни, и даже те, кого беспокоили боли в шее, осиплость голоса, онемение лица на стороне операции, отмечают, что все нормализовалось через две – три недели.

Некоторые пересмотрели после операции свой образ жизни: прекратили «перекусы на бегу», меньше стали есть жареного, больше овощей и фруктов. Начали контролировать артериальное давление и холестерин крови. Принимают постоянное лечение.

Однако, к сожалению, многие отмечают, что стеноз сонных артерий был у них выявлен уже после того, как они перенесли или транзиторную ишемическую атаку или инсульт и, если бы диагноз был поставлен раньше, то можно было избежать таких осложнений.

Источник: operaciya.info

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ


Эндартерэктомия — один из основных хирургических методов лечения стенозирующих поражений магистральных артерий мозга.

Операция заключается в прямо м удалении атеросклеротической бляшки из поражённой артерии, это вмешательство относят к разряду реконструктивных. Цель операции — восстановление нормального кровотока по поражённому сосуду.

ОБОСНОВАНИЕ

Две трети ишемических инсультов обусловлены стенозом, окклюзией или деформацией экстракраниальных отделов сонных артерий.

В подавляющем большинстве случаев эта патология бывает следствием атеросклероза и артериальной гипертензии. Среди больных, перенесших инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращения развивается у 25% в течение последующих 5 лет, при этом наиболее часто (3-8%) — в течение первого месяца после первого эпизода заболевания. Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью сужения просвета артерии. По обобщённым данным, при бессимптомном сужении внутренней сонной артерии на 75% риск инсульта составляет 5,5% в год, при бессимптомном сужении на 60% — 1 1 % в течение 5 лет. Эффективность хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта была доказана серией крупных рандомизированных исследований в Европе (Еvrореаn Carotid Surgery Trial — ECST) и Северной Америке (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial — NASCET).

В настоящее время количество ежегодно выполняемыx каротидных реконструкций только в США составляет 80 000- 100 000 в год.

В нашей стране количество операций не превышае1′ 7000 в год, в то время как потребность в подобных вмешательствах достигает 40 000 в год.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Показания и противопоказания к операции при стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий основаны На тщательном клинико-инструментальном обследовании больного. Ведущую роль играют методы, позволяющие объективна оценить состояние артерий, кровоснабжающих головной мозг. Таких методов в настоящее время несколько.

Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий про водят на ультразвуковых сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 7 МГц линейным датчиком (рис. 19-1).

Рис. 19-1 . Цветное дуплексное сканирование. Критический стеноз внутренней сонной артерии (указан стрелкой).

Рис. 19-1 . Цветное дуплексное сканирование. Критический стеноз внутренней сонной артерии (указан стрелкой). 

Состояние каротидного бассейна оценивают по стандартной методике: локации брахиоцефального ствола, общей сонной артерии на всём её протяжении, бифуркации общей сонной артерии, экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии вплоть до входа в полость черепа. позвоночные артерии исследуют в первом и втором сегментах.

Цели поиска — эхографические призаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза) . Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке измеряют объёмную скорость кровотока в брахиоцефальных артериях. Для этого позвоночные артерии лоцируют во втором сегменте, внутренние сонные артерии — в их дистальных отделах вне зоны турбулентного кровотока. Измеряют диаметр сосудов в их максимальном сечении и среднюю величину линейной скорости кровотока с последующим расчётом объёмной скорости кровотока.

При недостаточной информативности результатов дуплексного сканирования показано ангиографическое исследование (например, спиральная КТ -ангиография, магнитно-резонансная ангиография, цифровая субтракционная ангиография) .

• Спиральная КТ-ангиография — наиболее информативный неинвазивный метод ангиографии. Служит для выявления окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра- и интракраниально) и используется для верификации данных ультразвуковых методов (рис. 19-2).

Рис. 19-2 . Спиральная КТ -ангиография, Критический стеноз устья внутренней сонной артерии (указан стрелкой)

Рис. 19-2 . Спиральная КТ -ангиография, Критический стеноз устья внутренней сонной артерии (указан стрелкой) 

Спиральная КТ-ангиография позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление атеросклеротической бляшки) . Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографоанатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства.

• Магнитно-резонансная ангиография — высокоинформативный неинвазивный метод диагностики окклюзии и патологических деформаций экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии и исследования интракраниальных сосудов (рис. 19-3).

Рис. 19-3. Магнитно-резонансная ангиография: а - тромбоз внутренней сонной артерии; б - артерии виллизиева круга, аплазия правой задней соединительной артерии

 Рис. 19-3. Магнитно-резонансная ангиография: а — тромбоз внутренней сонной артерии; б — артерии виллизиева круга, аплазия правой задней соединительной артерии (указаны стрелками)

В то же время магнитно-резонансная ангиография не даёт достоверной информации о степени и характере стеноза артерии, чаще всего усугубляя выраженность сужения её просвета. Кроме того, методика чувствительна к возможным движениям больного, глотанию, а также к наличию в организме больного возможных металлических имплантатов: она реагирует на них появлением артефактов на изображении.

• Цифровая субтракционная церебральная ангиография остаётся «золотым стандартом» диагностики пораженцй брахиоцефальных и церебральных артерий (рис. 19-4).

Рис. 19-4. Цифровая су6тракционная ангиография

 Рис. 1 9-4. Цифровая су6тракционная ангиография. а — критический стеноз внутренней сонной артерии; b — патологическая деформация (кинкинг) внутренней сонной артерии (указаны стрелками).

В настоящее время показанием к ангиографии считают множественные стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий, стенозы или окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна, синдром подключичнопозвоночного обкрадывания, стенозы интракраниальных сосудов, а также случаи недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики.

В ходе исследования про водят селективную катетеризацию и контрастирование брахиоцефальных артерий. Чтобы исключить неточность измерений, исследование нужно проводить в 2 проекциях. Кроме того, необходимо визуализировать интракраниальные артерии головного мозга и оценить состояние артериального круга большого мозга и имеющиеся экстра-интракраниальные анастомозы.

При исследовании состояния магистральных артерий головного мозга выявляют следующие варианты поражения сосудов.

Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головного мозга

При выявлении стеноза артерии необходимо уточнить форму атеросклеротической бляшки, её протяжённость, локализацию, определить степень стеноза, а также морфологическую структуру. Эта информация играет важную роль при определении по казан и й к возможному реконструктивному хирургическому вмешательству, а также при выборе его варианта. В зависимости от распространённости различают локальные (при протяжённости 1 — 1 ,5 см) и пролонгированные (> 1,5 см) атеросклеротические бляшки. Характерная локализация атеросклеротических изменений сонных артери й — дистальные отделы общей сонной артерии, её бифуркация, устья внутренней и наружной сонной артерии; при поражении вертебробазилярного бассейна — первый сегмент подключичной и устье позвоночной артерии. Степень сужения просвет а магистральных артери й головного мозга классифицируют следующим образом:

• гемодинамически незначимый стеноз — сужение просвета артери и до 50%;

• выраженный стеноз — от 50 до 69%;

• субкритический стеноз — от 70 до 79%;

• критический стеноз — от 80 до 99%. При выявлении атеросклеротического стеноза магистральной артери и головного мозга, кроме степени сужения просвета артери и , необходимо оценить особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложения солей кальция.

Окклюзии магистральных артерий головного мозга (в экстра- и интракраниальных отделах) .

Патологические деформации магистральных артерий головного мозга в экстракраниальном отделе (рис. 19-5)

Рис. 19-5. Патологическая деформация внутренней сонной артерии в сочетании с критическим стенозом в устье внутренней сонной артерии (спиральная КТ -ангиография).

Рис. 19-5. Патологическая деформация внутренней сонной артерии в сочетании с критическим стенозом в устье внутренней сонной артерии (спиральная КТ -ангиография).

Виды деформаций магистральных артерий:

  • С-образные деформации;
  • S-образные деформации;
  • петлеобразование.

Большое значение в предоперационном обследовании больных имеет оценка соматического статуса. Она направлена на выявление факторов риска, усугубляющих течение церебральной ишемии, и существенно влияет на определение показаний к хирургическому лечению.

Больным необходимо проводить тщательное терапевтическое обследование. Особенное внимание следует обращать на уровень АД с обязательным его измерением на обеих руках; необходимо уточнять характерные значения «рабочего» АД, определять степень компенсации при ишемической болезни сердца. Выявлять атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей необходимо, чтобы оценить распространённость системного атеросклеротического поражения всего артериального русла. Наличие хронических заболеваний лёгких, патология почек и курение — факторы риска, осложняющие проведение анестезии и повышающие риск неспецифических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В ходе предоперационной подготовки всем больным необходимо проводить указанные ниже исследования.

  • Исследование свёртывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение).
  • Исследование липидного профиля, включающее оценку содержания триглицеридов и холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, а также индекс атерогенности.
  • ЭКГ и эхокардиографию, необходимые для того, чтобы выявить и оценить степень выраженности признаков ишемического поражения миокарда как одного из главных неспецифических факторов риска осложнений, возникающих после реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий. При выявлении нарушений сердечного ритма при отсутствии гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий необходимо исключить риск кардиогенной эмболии. Для этого, помимо обычной, следует выполнить чреспищеводную эхокардиографию.
  • Осмотр эндокринологом больных сахарным диабетом, стабилизацию уровня гликемии в дооперационном периоде.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И СРОКИ ЕЁ ВЫПОЛНЕНИЯ

В остром периоде ишемического инсульта реконструктивные операции, как правило, не про водят. Решение вопроса о хирургическом лечении возможно не ранее чем через месяц после ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Более ранние вмешательства возможны при следующих условиях.

  • В течение 24 ч после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии может быть оправдана попытка удаления тромба и эндартерэктомии.
  • Через 2 нед после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу и при наличии критического стеноза артерии (субокклюзия) возможна каротидная эндартерэктомия.

Решение о проведении хирургического вмешательства в остром (подостром) периоде нужно принимать индивидуально в каждом случае в ходе обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

В холодном периоде (> 1 мес после острого нарушения мозгового кровообращения) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к про ведению хирургических вмешательств считают следующие.

  • Стеноз сонных артерий более 70% независимо от наличия очаговой неврологической симптоматики.
  • Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
  • Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
  • Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза .сонных артерий хирургическое лечение следует про водить в ускоренном порядке.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактику этапного хирургического вмешательства определяют следующим образом.

• При двустороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сон· ных артерий в холодном периоде нарушения мозгового кровообращения пер· вым этапом показано выполнение реконструкции внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При бессимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняют на стороне с преобладанием степени и гемодинамической значимости стеноза. При равнозначных поражен иях внутренней сонной артерии для первого этапа выбирают сторону с более выраженной гетерогенностью атеросклеротической бляшки (повышенной эмбологенной опасностью), предпочтительнее также сторона кровоснабжения доминантного полушария.

• При сочетании стеноза внутренней сонной артерии с окклюзией противоположной внутренней сонной артерии реконструкцию про водят первым этапом на стороне критического стеноза внутренней сонной артерии (данному выбору может способствовать хорошо функционирующие задние отделы виллизиева круга) . При наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом стенозе противоположной внутренней сонной артерии в качестве первого этапа целесообразно создание экстра-интракраниального микроанастомоза (см. раздел «Реваскуляризация церебральных артерий» .

• При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно на первом этапе выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как наиболее значимого звена суммарного мозгового кровотока. Показания и очерёдность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях зависят от гемодинамической значимости стенозирующего поражения, наличия клинической симптоматики, а также состояния задних отделов виллизиева круга.

Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных со множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий зависят от гемодинамической значимости и эмбологенности стенозирующих артерию атеросклеротических бляшек, состояния системной церебральной гемодинамики, а также состояния больного после перенесённых этапов хирургического лечения. Б среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 мес. При двусторонних критических эмбологенных стенозах артерий сроки между этапными операциями не должны превышать 1 мес.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анестезия и интраоперационный мониторинг

Операции осуществляют под локально-регионарной анестезией, эндотрахеальным или комбинированным наркозом с принудительной искусственной вентиляцией лёгких (ИБЛ) .

При локально-регионарной анестезии проводят блокаду глубоких и поверхностных нервных пучков шейного сплетения 0,75% раствором ропивакаина (15-25 мл) под контролем электромиостимулятора — прибора, позволяющего чрескожно визуализировать корешки шейного нервного сплетения. Б ходе операции анестезиолог поддерживает речевой контакт с больным, особенно на основном этапе хирургического вмешательства. В целях дополнительной анестезии в ходе выделения сонных артерий вводят субадвентиционно, а также в область каротидного тельца 1- 2 мл раствора ропивакаина. В целях седации больного параллельно вводят пропофол в дозе 2,5-10 Mг/Kг в ч.

Показания к про ведению локально-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях:

  • возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца, бронхолёгочная патология);
  • не возможность проведения интраоперационного нейромониторинга.

Противопоказания к локально-регионарной анестезии:

  • операции на позвоночных артериях;
  • короткая толстая шея в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии;
  • неадекватность, эмоциональная лабильность больных;
  • затруднение речевого контакта с пациентом (афатические расстройства) ;
  • детский возраст (больные с патологическими деформациями внутренней сонной артерии).

Наркоз поддерживают смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2-8 мкг/кг в ч) и, если необходимо, дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводят в условиях управляемой артериальной гипертензии (АД на 10-30% выше исходного). У больных, склонных к артериальной гипотензии, во время основного этапа операции для повышения АД применяют фенилэфрин, необходимую дозу подбирают титрованием (1 мл фенилэфрина на 400 мл раствора натрия хлорида) .

При противопоказаниях к локально-регионарной анестезии используют комбинацию общей и локально-регионарной анестезии, что позволяет значительно снизить дозы используемых наркотических анестетиков, добиться более быстрого пробуждения пациентов, что особенно целесообразно у соматически отягощённых больных_ Во всех случаях проводят мониторинг: ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрию, капнографию выдыхаемого воздуха, глоточную термометрию, прямое инвазивное определение АД.

Чтобы оценить толерантность к временному пережатию внутренней сонной артерии, важно про водить интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий следующие мероприятия.

  • ТКДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии (глубина локации — 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию.
  • Речевой контакт с больным (при локально-регионарной анестезии).
  • Оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии.

Техника выполнения операции

Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях следует выполнять с использованием хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях на первом этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятия их на держалки про водят пробное пережатие внутренней сонной артерии, чтобы определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта. Показаниями к его установке считают следующие факторы.

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне пережатия общей и внутренней сонной артерии более чем на 60% исходного уровня (по данным ТКДГ).

• Снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий до 30 см/с и менее (по данным ТКДГ).

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% исходного значения в сочетании с появляющимися изменениями биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ) на стороне пережатия внутренней сонной артерии (дезорганизации и угнетения основного ритма, возникновения медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), со снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также с отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечении артерий после их пережатия.

• Отсутствующий или слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии.

• Появление очаговой неврологической симптоматики во время пережатия внутренней сонной артерии при локально-регионарной анестезии. Для снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции можно использовать фармакологическую защиту головного мозга. Для этого вводят внутривенно 0,05% раствор тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг. Для определения необходимой дозы используют мониторинг корковой активности по ЭЭГ до достижения паттерна «вспышка-подавление» (burst-suppression) . Следует обратить внимание, что тиопентал натрия вводят до прекращения кровотока в реконструируемой артерии.

Каротидную эндартерэктомию выполняют по следующим методикам.

Классический вариант прямой эндартерэктомни — продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию (рис. 19-6).

Рис. 19-6. Открытая каротидная эндартерэктомия: а - удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии; б - пластика стенки артерии синтетической заплатой

Рис. 19-6. Открытая каротидная эндартерэктомия: а — удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии; б — пластика стенки артерии синтетической заплатой.

После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом проленом № 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии <4 мм) для закрытия артериотомического отверстия можно использовать заплату из политетрафторэтилена (РТFЕ).

Эверсионный метод — после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют «выворачивание » интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу «конец в бок» .

Комбинированная эверсионная эндартерэктомия — сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении (рис. 19-7).

Рис. 19-7. 3версионная каротидная эндартерэктомия

Рис. 19-7. 3версионная каротидная эндартерэктомия: а — отсечение внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии; б — эверсия атеросклеротической бляшки из устья внутренней сонной артерии; в — вид бифуркации общей сонной артерии и устья внутренней сонной артерии после эндартерэктомии; г — общий вид сонных артерий после каротидной эндартерэктомии.

Вариант эндартерэктомии определяют интраоперационно в соответствии с топографоанатомическими особенностями, расположением и протяжённостью атеросклеротической бляшки, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта.

Показания к открытой (классической) каротидной эндартерэктомии следующие.

• Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии (> 2 см).

• Высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (на уровне позвонков СIIIII) .

• Протяжённое поражение общей сонной артерии (>2,5 см проксимальнее бифуркации) .

• Необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Эверсионную каротидную эндартерэктомию выполняют при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии в сочетании с дополнительной избыточной длиной экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (C- и S-образная деформация, петлеобразование внутренней сонной артерии).

Эндартерэктомию из первого сегмента подключичной артерии проводят под эндотрахеальным наркозом. Для подхода к первому сегменту подключичной артерии используют надключичный доступ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В послеоперационном периоде в первые сутки проводят мониторинг АД, сатурации крови кислородом. При стабильных показаниях центральной гемодинамики и адекватном дыхании первые 3-4 ч больных наблюдают в палате пробуждения, потом их переводят в палату интенсивной терапии или обычную палату, а при нестабильности гемодинамики, признаках неадекватного дыхания, бульбарных нарушениях — в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

Для стабилизации АД и профилактики гиперперфузионных осложенений пациентам с тенденцией к стойкой артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде назначают внутривенно нимодипин через перфузор, чтобы достичь «рабочего» уровня АД для каждого конкретного больного. В дальнейшем решают вопрос о назначении длительной антигипертензивной терапии по общим правилам лечения артериальной гипертензии.

В первые сутки после операции удаляют активный дренаж. Про водят консервативную терапию:

• антикоагулянты (эноксапарин натрий или надропарин кальций подкожно) — после реконструктивных операций первые 3 сут;

• сосудистые препараты [декстран (молекулярная масса 30 000-40 000) , винпоцетин] — в течение 3 сут;

• ноотропные препараты, метаболиты, антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, холина альфосцерат, ипидакрин, актовегин·, пирацетам) — по показаниям;

• анальгетики (кетопрофен, лорноксикам) — в течение 4-5 сут;

• антибиотики — первые 2 сут (цефазолин) .

Швы после реконструктивных вмешательств снимают на 6-7-е сут.

После выписки больным рекомендуют длительный приём антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 100 мг, клопидогрел по 75 мг или ацетилсалициловая кислота + магния гидр оксид по 75 мг), по показания м — гипотеНЗивная терапия.

Статины назначают при выявлении грубых нарушений липидного обмена по результатам биохимического анализа крови.

Для катамнестического контроля и коррекции назначений рекомендуют повторное дуплексное сканирование через 3, затем через 6 мес, далее ежегодно.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При поражении подъязычного нерва, бульбарных расстройствах, массивном послеоперационном отёке применяют глюкокортикоиды (дексаметазон по 4 мг 1 раз в сут) , НПВС (мелоксикам по 15 мг 1 раз в/м) , ипидакрин, неостигмина метилсульфат (1 раз в/м) , витамины группы В. Обязательны осмотр отоневролога и решение вопроса о кормлении через зонд.

Источник: www.MedSecret.net

Предоперационная подготовка

Перед проведение эндартерэктомии больным для профилактики тромбоза назначают кратковременный курс антикоагулянтов или антиагрегантов и просят прекратить прием НПВС.

546874684684

Тщательное терапевтическое и общеклиническое обследование пациентов заключается в измерении артериального давления, определении липидного профиля и показателей свертывающей системы крови, проведении электрокардиографии и эхокардиографии. Больных с сахарным диабетом осматривает эндокринолог и определяет уровень сахара в крови непосредственно перед операцией. За 12 часов до вмешательства больным не рекомендуют принимать пищу и воду.

В предоперационном периоде специалисты проводят инструментальное обследование больных, включающее целый ряд диагностических методов и позволяющее точно определить место расположения бляшки:

  • УЗИ сосудов,
  • МРТ головы,
  • КТ-ангиографию,
  • Цифровую субтракционную ангиографию.

Основным показанием к проведению эндартерэктомии является сужение просвета артерии (в первую очередь – сонных (каротидных) и мозга), ставшее причиной транзиторных ишемических атак, дисциркуляторной энцефалопатии, острой ишемии мозга, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, поражения внутренних органов, возникшего на фоне гипоксии.

Эндартерэктомия противопоказана лицам, страдающим гипертонией, онкопатологией, сахарным диабетом, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, болезнью Альцгеймера.

Эндартерэктомия, как и любое оперативное вмешательство, имеет риски. Её проводят в особо тяжелых случаях, когда лекарственная терапия оказывается неэффективной. В дальнейшем без послеоперационного ухода и консервативного лечения эндартерэктомия может привести к формированию в сосудах новых бляшек, острой ишемии мозга или транзиторным ишемическим атакам.

Ход операции

47568475869748957648957888

Методика выполнения эндартерэктомии

Прямая эндартерэктомия

Классическая операция при атеросклерозе – прямая эндартерэктомия. Ангиохирург пережимает артерию выше места поражения и разрезает кожу, выделяя сосуд. В разрез вводят шунт, соединяющий соседние участки артерии. Просвет артерии вскрывают, вводят в разрез особое приспособление и удаляют холестериновую бляшку. В артерию вшивают заплату для ее принудительного расширения, а шунт извлекают. После восстановления кровотока сосуд ушивают, а в ране оставляют дренажные трубки на несколько дней. Удаление холестериновой бляшки выполняют с помощью хирургических инструментов – бинокулярной лупы и операционного микроскопа. Длительность операции составляет несколько часов и зависит от тяжести патологии и состояния пациента.

486488864486

Эверсионная эндартерэктомия

Еще одним менее распространенным методом эндартерэктомии является эверсионный. Он заключается впоперечном отсечении пораженной артерии ниже места расположения бляшки. Мышечную оболочку и адвентиций отслаивают от пораженной интимы и выворачивают. Измененную интиму отсекают, а мышечный слой и адвентиций возвращают на место. Рану ушивают, а при необходимости накладывают анастомоз.

Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)

Сонные артерии несут кровь от аорты к головному мозгу. Их поражение является серьезной проблемой, нередко приводящей к инвалидизации и смерти больного. На бляшках часто образуются тромбы, которые со временем отрываются и попадают в системный кровоток. Поражение сосудов мозга проявляется признаками острой ишемии. Если блокируются артериолы и капилляры, развиваются ишемические атаки или микроинсульт.

Перед операцией мужчинам бреют шею для предупреждения инфицирования. После обезболивания делают разрез, артерию выделяют, выскабливают эндотелий и после полного удаления бляшки разрез зашивают.

В случае перенесенного инсульта, каротидную эндартерэктомию необходимо проводить в первые 14 дней. Это позволит не упустить время и достичь наилучших результатов. Любая задержка недопустима. Повторный инсульт часто заканчивается летальным исходом. По отзывам большинства пациентов, каротидная эндартерэктомия хорошо переносится, восстановление наступает быстро, осложнения практически не возникают.

Видео: проведение каротидной эндартерэктомии

Эндартерэктомия при атеросклерозе ног

546846486Эндартерэктомия — операция при облитирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, позволяющая избежать ампутации пораженной ноги. Удалить атероматозно-измененную интиму можно несколькими способами: открытым, полузакрытым и закрытым. Открытый способ заключается в выворачивании стенки артерии и отделении ее от атеросклеротической бляшки, Полузакрытый способ операции — применение специальных инструментов: сосудистых петель или колец.

Виды анестезии при эндартерэктомии

  • Местная анестезия блокирует передачу нервных импульсов в зоне воздействия. Этот способ обезболивания позволяет врачу во время операции контактировать с больным и следить за его здоровьем. Местная анестезия показана при выполнении операции пожилым лицам, страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы. Она противопоказана детям, лицам с афатическими расстройствами, эмоциональной лабильностью.
  • Эндотрахеальный наркоз полностью блокирует болевую чувствительность. Больной спит во время операции. Для общей анестезии используют смесь закиси азота и кислорода или вводят внутривенно дробно наркотические анальгетики.

Послеоперационный период

Эндартерэктомию проводят в условиях стационара. Срок пребывания больного в стационаре составляет от одного дня до одной недели, но может быть изменен врачом при возникновении осложнений. Больной, перенесший эндартерэктомию, в течение первых суток находится под непрерывным наблюдением специалистов. Если у пациентов имеются нестабильные показатели гемодинамики, их переводят в реанимационное отделение.

75867495867849576984785

Спустя сутки после операции начинают консервативную терапию. Больным назначают:

  1. Антикоагулянты – «Вессел Дуэ Ф», «Фрагмин», «Фенилин», «Варфарин». Они подавляют активность свертывающей системы крови и препятствуют тромбообразованию за счет пониженного образования фибрина.
  2. Препараты, улучшающие микроциркуляцию — ангиопротекторы: «Винпоцетин», «Трентал», «Кавинтон». Они нормализуют ток крови в сосудах микроциркуляторного русла, расширяют артериолы, капилляры и венулы, улучшают реологические свойства крови.
  3. Ноотропы – «Актовегин», «Фенибут», «Пирацетам», «Церебролизин». Препараты стимулируют умственную деятельность, улучшают память, повышают способность к обучению и устойчивость мозга к разнообразным вредным воздействиям, чрезмерным нагрузкам и гипоксии.
  4. Анальгетики – «Анальгин», «Амидопирин», «Индометацин», «Ибупрофен». Они снимают болевые ощущения, подавляют болевую активность, не оказывая существенного влияния на другие виды чувствительности.
  5. Антибиотики широкого спектра действия из группы фторхинолонов, макролидов, цефалоспоринов, пенициллинов.

Швы снимают на седьмые сутки. После выписки больным на длительный срок назначают антиагреганты – «Ацетилсалициловую кислоту», «Клопидогрел», гипотензивные препараты – «Капотен», «Аналаприл». При прогрессирующем атеросклерозе назначают статины – «Ловастатин», «Флувастатин».

Спустя месяц после операции пациенты должны посетить врача, чтобы он оценил артериальное давление и состояние кожи на месте разреза. При появлении головокружения, недомогания, боли и парестезии в конечности, дисфонии, нарушения зрения, симптомов интоксикации, покраснения и отека раны, кровотечения из раны, затрудненного дыхания и диспепсических признаков, следует немедленно обратиться к врачу.

Чтобы уменьшить риск образования новых бляшек, в домашних условиях следует нормализовать питание, а в тяжелых случаях — соблюдать строгую диету. В рацион необходимо включить продукты, содержащие растительные жиры, белки, сложные углеводы, клетчатку и витамины. Врачи рекомендуют заняться спортом, нормализовать массу тела, бросить курить и периодически проходить обследования, включающие определение липидного спектра и показателей свертывающей системы крови.

Осложнения

Осложнения после эндартерэктомии обычно развиваются у лиц, находящихся в группе риска:

  • 546874586748957689475878Пожилые люди,
  • Курящие,
  • Ослабленные и тяжелобольные,
  • Имеющие бляшки в других сосудах,
  • Ранее перенесшие подобную операцию,
  • Страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, онкопатологией, эндокринопатией.

К осложнениям, возникающим при эндартерэктомии, относятся: инсульт, кровотечение, сердечные осложнения, рестеноз, повреждение сосудисто-нервных пучков шеи и черепно-мозговых нервов, инфицирование, тромбоз, аллергия на наркоз, повреждение лимфатических сосудов и слюнных желез, рецидивирование.

Эндартерэктомия — эффективная процедура, восстанавливающая кровоток по сосудам, пораженным атеросклерозом. Это довольно распространенная операция, к которой прибегают многие специалисты. Но не каждый пациент в состоянии оплатить данную услугу. Средняя стоимость операции в коммерческих клиниках Москвы обойдется больным в 70 тысяч рублей. В большинстве государственных клиник эта операция выполняется бесплатно в рамках ОМС или за счет квоты МЗ РФ.

Следует помнить, что хирургическое лечение поможет избавиться от патологии больному намного быстрее, чем консервативное. На сегодняшний день в России нет препаратов, полностью излечивающих атеросклероз и его проявления — инсульт или инфаркт. Во время операции хирурги не просто удаляют атеросклеротические бляшки, они избавляют пациентов от преждевременной смерти, уменьшая риск развития инсульта или инфаркта.

Видео: презентация по каротидной эндартерэктомии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.