Антиаритмики 1 класса

Механизм действия антиаритмических средств

Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.

Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.

Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.

Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.

При аномальном ионном векторе возникает аритмия. Обычно провоцирует нарушение сердечного ритма эктопический (возникший не в положенном месте, за пределами синусового узла) водитель импульсов. Чтобы восстановить правильное движение ионов нужно снизить его активность, прекратить циркуляцию импульса. Этим и занимаются антиаритмические препараты, которые закрывают поврежденные ионные каналы, уменьшая негативное воздействие на сердце и симпатические рецепторы миокарда.

Выбор антиаритмика зависит от вида нарушения ритма сердца. Если синусовый ритм восстановить не удается, используют электрическую кардиостимуляцию (амбулаторно или в стационаре).

Классификация препаратов антиаритмиков

Международная классификация антиаритмических препаратов была введена в кардиологическую практику в середине прошлого столетия, но используется до сих пор. Основа градации лекарств от аритмии – разное действие химических веществ на клеточную мембрану. Препараты, корректирующие ритм, способны менять вектор потока заряженных частиц, проходящих через оболочку клетки, прекращая образование патологических сигналов, вызывающих аритмии.

Антиаритмические средства делятся на 4 класса в зависимости от того, какой именно канал транспортировки ионов они перекрывают. Каждой группе соответствует определенный вид аритмии. Угадать самостоятельно нужный препарат невозможно, поэтому антиаритмики назначаются только врачом под контролем ЭКГ-обследования.

Классификация антиаритмиков:

Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов, которые влияют непосредственно на функциональные способности миокарда – это I класс, который делится на: IА – Новокаинамид; IВ – Лидокаин; IС – Этацизин.
Бета-адреноблокаторы действуют за счет снижения возбудимости сердечной мышцы – это II класс (Пропранолол).
Блокаторы калиевых каналов – это III класс: противоаритмические препараты нового поколения, которые замедляют поток ионов калия, удлиняя время возбуждения кардиомиоцитов, что стабилизирует электрическую активность сердца (Амиодарон).
Блокаторы медленных кальциевых каналов способствуют удлинению времени нечувствительности сердца к патологическому импульсу – это IV класс, устраняющий аномальное сокращение: блокаторы кальциевых каналов (Верапамил); активаторы калиевых каналов (АТФ).
Другие антиаритмические препараты: сюда включены транквилизаторы, антидепрессанты, сердечные гликозиды, седативные препараты, нейротропные средства. Лекарства оказывают комплексное влияние на миокард и его иннервацию (Натрия аденозинтрифосфат, Калия хлорид, Магния сульфат, сердечные гликозиды).

Заболевания, при которых назначаются антиаритмики

Препараты от аритмии останавливают циркуляцию патологического импульса по каналам миокарда, восстанавливая синусовый ритм. Поэтому назначают такие лекарства при заболеваниях, одним из основных симптомов которых является нарушение нормального ритма сердца:

любые формы ишемии сердца: от стенокардии до предынфарктного состояния;
патологические расстройства ЦНС: травмы, воспаления, интоксикация;
стрессовые ситуации;
гормональные сдвиги в организме: пубертат, патологические месячные, беременность, лактация, климакс, некорректная доза гормонозаместительной терапии, контрацептивы;
воспаление сердечных оболочек любого генеза: эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит;
гиперкальциемия или гипокалиемия;
эндокринные патологии: заболевания щитовидки, сахарный диабет любого типа;
ВСД.

Список основных препаратов

Кардиологи при лечении аритмий используют антиаритмические средства разных групп, эффект которых обусловлен их специфическим влиянием на:

транспортировку натрия, калия, кальция внутри клетки;
балансировку электрического потенциала клетки;
стабилизацию клеточных оболочек;
нормализацию электролитного обмена в организме в целом.

При этом критерием выбора препарата становится:

состояние нервной системы пациента;
наличие сопутствующей патологии;
вид нарушения ритма сердца;
электролитный состав крови;
гормональный фон.

Мембраностабилизирующие препараты

Суть действия антиаритмических препаратов этой группы – блокировка транспорта в клетку ионов натрия. За счет этого корректируется замедление или активация волны возбуждения, которая проходит через миокард: аритмия исчезает.

В зависимости от влияния лекарств на время реполяризации различают: подкласс IА (удлиняет время), IВ (укорачивает), IС (не меняет время реполяризации). Сегодня препараты этого класса практически сняты с производства из-за низкой эффективности и множества побочных эффектов.

IА: Новокаинамид, Хинидин, Дизопирамид, Гилуритмал, Аймалин

На практике редко, но используются Новокаинамид и Хинидин в виде таблеток от аритмии и инъекционно. Обладают кардиопрессивным действием. Новокаинамид показан для купирования пароксизмов, трепетаний предсердий, мерцательной аритмии. Запрещен при атриовентрикулярном блоке, кардиогенном шоке, ХПН. Стоимость 120 рублей. Хинидин понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. Приобрести можно в интернет-аптеке за 1 600 рублей.

IВ: Лидокаин, Пиромекаин, Тримекаин, Токаинид, Мексилетин, Дифенин, Априндин

Препараты от аритмии этой подгруппы не эффективны при мерцательной аритмии, поскольку слабо влияют на синусовый узел, степень проводимости и сократимости миокарда. Назначаются при экстрасистолах, пароксизмах, аритмиях от передозировки сердечными гликозидами. Наиболее известен – Лидокаин, который увеличивает проницаемость мембран для ионов калия и одновременно блокирует натриевые каналы. Цена – 30 рублей.

IС: Этацизин, Этмозин, Боннекор, Ритмонорм, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Лоркаинид, Аллапинин, Индекаинид, Пропанорм

Блокаторы натриевых каналов из этой группы замедляют приток крови в кардиомиоциты, уменьшая тем самым их возбудимость. Назначаются только стационарно (способны провоцировать аритмии другого типа), при состояниях, угрожающих жизни: пароксизмах и фибрилляции. Применяют: Этацизин – 1420 рублей, Пропанорм – 130 рублей, Ритмонорм – 500 рублей, Пропафенон – 240 рублей.

https://youtu.be/nn3cvNJIpBQ

Бета-адреноблокаторы

Аритмии, которые лечатся препаратами этой группы, вызваны повышением тонуса вегетативной нервной системы на фоне стрессовых ситуаций с исходом в ишемию сердца из-за спазмов сосудов. В кровотоке запускается цепочка биохимических процессов: катехоламины – адреналин – бета-рецепторы миокарда.

Бета-блокаторы прерывают этот порочный путь, спасая сердце от чрезмерной активации. Наиболее популярен Пропранолол, который расширяет просвет артерий, снижает давление, повышает тонус бронхов. Такое действие нормализует ритм сердца (даже при резистентности к сердечным гликозидам), тахиаритмия трансформируется в брадиаритмию, перебои пропадают, сердце получает отдых для восстановления. Препарат способен накапливаться в тканях, поэтому для пожилых необходим контроль за назначаемыми дозами (25 рублей).

Читайте также: бета адреноблокаторы список – препаратов нового поколения

Другие таблетки от аритмии группы представлены в таблице:

Название препарата	Стоимость в рублях
Бисопролол	100
Метопролол	40
Беталок Зок	270
Эгилок	150
Метокард	70
Конкор	190
Коронал	190
Бипрол	190
Нипертен	150
Арител	120
Бисогамма	130
Кординорм	150
Атенолол	50

https://youtu.be/IevjX5eF7hM

Блокаторы калиевых каналов (активаторы медленных натриевых каналов)

Аритмия, которая купируется лекарствами этого класса, возникает на фоне укорочения процессов реполяризации миокарда. Средства этой группы удлиняют рефрактерный период, блокируют каналы кальция и натрия, снижают восприимчивость адренорецепторов к гормонам стресса, замедляют электрические процессы в кардиоцитах.

Самый яркий представитель – лекарство от аритмии Амиодарон, который расширяет коронары, блокирует адренорецепторы, снижает артериальное давление, препятствует гипоксии миокарда, уменьшает тонус венечных артерий, ЧСС.

Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке, поскольку препарат токсичен и требует постоянного контроля давления, лабораторных анализов (150 рублей).

Другие препараты представлены в таблице:

Названия	Цена в рублях
Бретилия (Бретилат)	40
Тозилат (Периндоприл-тева)	306
Соталол	77
Кордарон	300
Сотагексал	90

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Таблетки и инъекции от аритмии этой группы перекрывают медленные каналы кальция, открывая путь каналам калия, который улучшает проводимость миокарда. При применении лекарств снижается автоматизм синусового узла, расширяются сосуды, падает давление.

Наиболее популярен – Верапамил, способный купировать гипертонический криз (в инъекционной форме). Это высокоэффективное средство назначается при тяжелых формах стенокардии, гипертонии, аритмии.

Препарат расширяет коронары, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, нормализует вязкость крови. Верапамил кумулируется в организме, а затем выводится почками. Выпускается в виде таблеток, драже и в/в инъекций. Лекарство хорошо переносится пациентами. Цена — 60 рублей.

Читайте также: антагонисты кальция – список препаратов

Среди других лекарственных можно отметить:

Название препарата	Стоимость в рублях
Дилтиазем	100
Изоптин СР	450
АТФ	281

Другие антиаритмические средства

В эту группу противоаритмических препаратов включены средства, которые назначаются как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии. Их действие Разновекторное, точки приложения – разные, но эффект – одинаковый: нормализация пульса.

Например, при сердечных блокадах разрешено использование лекарств следующих фармакологических групп:

адреномиметики – Сальбутамол – 124 рубля, Беротек – 347 рублей;
м-холиноблокаторы – Атропин (14 рублей);
симпатомиметики – Эфедрин (930 рублей).

Название лекарства	Стоимость, рублей
Дигоксин – сердечный гликозид, купирующий экстрасистолы	50
Кораксан – препарат последнего поколения, блокирует возникновение внезапной деполяризации во время диастолы, повышает выносливость миокарда (применим при СД)	1150
Строфантин- сердечный гликозид, уменьшает ЧСС, атриовентрикулярную проводимость	59
Атропин – холинолитик, увеличивает ЧСС при брадикардии	14
Сульфат магния – снимает желудочковую тахикардию из-за электролитного дисбаланса	11
Бравадин – дженерик, аналог Кораксана	500
Раеном	600
Панангин	150
Оротат калия	50
Аспаркам	50

Противопоказания

Антиаритмические средства напрямую влияют на сердце, сосуды, другие внутренние органы, поэтому есть патологические состояния, при которых эти лекарства противопоказаны.

Для средств I Класса ограничениями служат:

атриовентрикулярная блокада;
гипотония;
ХСН;
ишемический шок сердца;
беременность.

Средства II Класса противопоказаны при:

слабости синусового узла:
сердечных блокадах разного типа;
артериальной гипертензии;
брадикардии;
сердечной декомпенсации;
ХПН;
беременности.

Препараты III Класса не назначают при:

патологической атриовентрикулярной проводимости;
бронхиальной астме;
тяжелых легочных патологиях.

Средства IV Класса противопоказаны при:

артериальной гипотензии;
кардиогенном шоке;
патологии щитовидной железы;
ХПН;
энцефалопатии;
прединсульте.

Побочные эффекты

Использование антиаритмических препаратов имеет свои негативные последствия. До недавнего времени их было очень много. Из-за этого ряд препаратов сняты с производства, процесс не закончен до сих пор.

Появляются средства против аритмии нового поколения, которые хорошо переносятся пациентами. Несмотря на это, провокация нарушений частоты сердечных сокращений антиаритмиками составляет до 40% случаев. Опасные для жизни аритмогенные состояния существенно повышают общую смертность. Побочные отрицательные последствия противоаритмической терапии сохраняются в виде:

сухости во рту;
спазма аккомодации;
задержки мочеиспускания;
бронхоспазма;
диспепсии;
дисфункции печени.

Со стороны нервной системы побочные эффекты приема препаратов включают:

вертиго;
мигрень;
миопию;
сонливость, апатию;
судороги;
снижение слуха;
тремор рук;
обмороки;
одышку;
остановку дыхания.

Некоторые антиаритмические средства могут вызвать аллергию, анафилаксию, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лихорадку.

Растительные лекарственные препараты

Некоторые лекарства от аритмии имеют растительное происхождение, что выгодно отличает их от синтетических препаратов аналогичного действия. Они действуют мягко, абсолютно безопасны для пациентов любого возраста, не имеют гендерных различий.

Бесспорным плюсом является их доступность, отпуск в аптеках без рецепта, удобство использования в домашних условиях. Перечень современных препаратов такого типа широко известен:

«Экстракт валерианы» – таблетки, настойка, растительное сырье: проявляет успокоительный, анальгезирующий, антиаритмический эффект, является отличным антидепрессантом, средством от бессонницы.
«Пустырник» – спиртовая настойка, которую принимают по 30 капель трижды/день. В домашних условиях настойку готовят просто: столовую ложку травы заваривают кипятком, настаивают час, фильтруют, принимают по столовой ложке в процессе каждого чаепития.
«Новопассит» – растительное антиаритмическое средство, в составе которого 7 растительных компонентов, обеспечивающих седативный и нормализующий сердечный ритм эффект, и один противотревожный компонент. Принимают по одной маленькой ложечке 3 раза за сутки.
«Персен» демонстрирует успокаивающий, снимающий спазм гладкой мускулатуры противоаритмический результат от приема. В составе: корень валерианы, вытяжка из экстракта мяты и мелиссы, которые гарантируют седативные свойства, нормализуют частоту сердечных сокращений. Препарат купирует раздражительность, возбуждение, эмоциональную напряженность, психическое перенапряжение, нормализует сон, стимулирует аппетит, снимает чувство беспокойства.

Литература

Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух частях. 14-е издание, перераб. И доп. — М.: ООО «Новая Волна», 2002.
Справочник Видаль, Лекарственные препараты в России, 9-ое издание, ЗАО «АстраФармСервис», 2003.
Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 243, М., 1988.
Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической кардиологии, с. 97, 120, М., 1987.
Янушкевичус З.И. и др. Нарушение ритма и проводимости сердца, с. 210, М., 1987.
Мубаракшина О.А. Антиаритмические препараты: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник, 2013. — № 34. 2. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье, 2009. — №6 — С. 7-10.
Никитин И.Г.Антиаритмические препараты: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2013. — №13 (147) — С. 14-18.
Буеверов А.О. Место Антиаритмические препараты в лечении заболеваний сердца//. 2011. № 1. С. 16-18.
Козлова Н.М. Тюрюмин Я.Л. и соавт. Эффективность применения атенолола // Клинические перспективы кардиологии№ 5. 2004.
Оковитый С.В. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов// Практик, 2012. — №3.

Источник: clinic-a-plus.ru

В настоящее время лечение нарушений ритма сердца остается сложной задачей. Все успехи последнего десятилетия в основном связаны с развитием и более широким внедрением в практику методов интервенционной аритмологии, расширением показаний к их использованию, снижением числа осложнений. К сожалению, в лекарственной терапии нарушений ритма сердца подобный прогресс не наблюдается. Сократилось число доступных антиаритмических препаратов, комбинированная антиаритмическая терапия, активно обсуждаемая в научной литературе в начале 90-х годов XX века, не получила дальнейшего развития и распространения. Подобная ситуация в значительной степени обусловлена широко известными результатами исследований CAST и CAST II (Сardiac Arrythmia Suppression Trial) [10, 13], продемонстрировавшими увеличение смертности вследствие проаритмического эффекта на фоне терапии энкаинидом, флекаинидом и морицизином (антиаритмические препараты — ААП I C класса по классификации E. Vaughan—Williams) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и имеющих сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). На основании данных этих исследований и ряда метаанализов, проведенных в последующем, показания к использованию ААП I класса существенно сузились. Во всех международных и отечественных рекомендациях их место в профилактической антиаритмической терапии ограничено нарушениями ритма у пациентов без «органического поражения» или без «структурных изменений» сердца [2, 9, 11]. Понятие «структурное заболевание сердца» получило четкое определение в европейском согласительном документе [12]. Согласно ему под структурным заболеванием сердца понимают «различные анатомические и патологические приобретенные или врожденные состояния миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца». Несмотря на это, данная формулировка нередко трактуется неоднозначно. Это часто служит поводом для кардиологов полностью отказаться от использования ААП I класса даже в тех ситуациях, при которых использование этих препаратов оправдано, а риск проаритмического эффекта невысок.

В настоящее время, говоря об ААП I класса, доступных к использованию в Российской Федерации, мы фактически имеем в виду 3 препарата: пропафенон, этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид) и аллапинин (лаппаконитина гидробромид). Если при использовании пропафенона мы можем опираться как на отечественную, так и на международную исследовательскую базу, то изучение эффективности и безопасности двух последних препаратов, синтезированных в 80-годах XX века в СССР, фактически прекратилось в начале 90-х годов. За последние 15—20 лет этой теме были посвящены лишь единичные исследования, выполненные на относительно небольших группах пациентов [1, 4—7]. В то же время из аптечной сети исчезли хинидин, дизопирамид, этмозин, мексилетин, аймалин. Прокаинамид в настоящее время утратил свое значение как препарат для постоянного приема и используется только в качестве средства купирования аритмии.

К сожалению, β-адреноблокаторы и соталол, не имеющие столь существенных ограничений к применению по сравнению с ААП I класса, демонстрируют невысокую антиаритмическую активность при таких распространенных нарушениях ритма, как фибрилляция предсердий и экстрасистолия, а длительный прием амиодарона нередко ограничивается его внесердечными побочными эффектами (что наиболее актуально у лиц молодого возраста). Кроме того, нередка ситуация, когда исходно эффективный ААП с течением времени «перестает работать» [8].

В этом случае кардиологу требуется некий резерв для возможности замены препарата. В связи с отсутствием новых и сокращением числа «старых» ААП, ряд исследователей предлагают расширить показания к использованию ААП I класса за счет их применения у пациентов с «умеренными органическими изменениями сердца» [3—7]. Само это понятие трактуется авторами по-разному, но среди прочих нозологий, как правило, называют стабильные формы ишемической болезни сердца (ИБС) (в основном

стабильную стенокардию напряжения II—III функционального класса, поскольку постинфарктный кардиосклероз относится к противопоказаниям к назначению ААП I класса, являясь несомненным «структурным заболеванием сердца»). Сложность проблемы применения ААП I класса у больных со стабильной стенокардией напряжения и лиц, не переносивших ИМ, заключается в том, что формально, согласно Европейскому согласительному документу, они имеют «структурное заболевание сердца», поскольку у них есть гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение одной или нескольких коронарных артерий, которые, несомненно, относятся к категории «крупных сосудов сердца». В то же время специальных клинических исследований, посвященных безопасности применения ААП I класса у больных этой категории не существует.

Ключевая проблема с больными, имеющими стабильную стенокардию напряжения, заключается в том, что риск проаритмического эффекта ААП I класса у них проявляется лишь в условиях выраженной ишемии миокарда, а прогнозировать вероятность и время возникновения такого эпизода ишемии у каждого конкретного больного не представляется возможным. Проаритмический эффект может не возникнуть вообще, а может случиться и через год и более после начала приема ААП. В случае развития подобный эпизод может закончиться внезапной (аритмической) смертью больного, при этом на аутопсии никаких признаков тромбоза коронарной артерии или ИМ не выявляется. В такой ситуации больной со стабильной стенокардией напряжения умирает от фатальных желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков), возникших на фоне синусового ритма, ради сохранения которого и были назначены ААП I класса (т.е. формально врач выполнил поставленную перед ним задачу — избавил больного от имевшейся экстрасистолии или фибрилляции предсердий).

Соглашаясь со сторонниками расширения показаний в необходимости дальнейшего изучения степени структурных изменений сердца, допускающих безопасное использование ААП I класса, мы полагаем, что в настоящее время трудно рекомендовать такой подход к широкому использованию в повседневной практике, поскольку доказательная база, лежащая в его основе, невелика.

Это не означает, однако, что ААП I класса «нужно бояться». Как показывает практика, разумный и взвешенный подход к их назначению с предварительным обследованием пациентов для исключения выраженных органических изменений сердца обычно позволяет достичь хороших результатов. В большинстве случаев программа такого обследования будет включать сбор жалоб и анамнеза, проведение электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и в ряде случаев — нагрузочных тестов. Все перечисленные методы являются стандартными в диагностике нарушений ритма и уточнении их причин. Несмотря на все возможное многообразие заболеваний, скрывающихся под термином «выраженные структурные изменения сердца», в большинстве случаев речь идет об исключении ИБС (жалобы, анамнез, ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты), значительной гипертрофии миокарда (толщина стенки левого желудочка (ЛЖ) ≥14 мм по данным ЭхоКГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанной с систолической дисфункцией (жалобы, анамнез, ЭхоКГ), дилатации ЛЖ, реже — правого желудочка (диастолический диаметр или объем) и оценке ФВ ЛЖ с помощью ЭхоКГ. Следует подчеркнуть, что диагноз ИБС должен быть обоснован и выражаться либо в перенесенном в прошлом ИМ или вмешательстве на коронарных сосудах, либо в доказанной с помощью нагрузочных тестов преходящей ишемии миокарда (стенокардия, безболевые формы), либо в прямой визуализации гемодинамически значимых стенозов артерий сердца. Только пожилой возраст пациента, страдающего аритмией, и автоматически приклеивающийся «ярлык» в виде «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз» не могут служить доказательствами действительного существования у больного ИБС и отказе от возможности лечения целым рядом ААП.

Необходимо также исключить наличие атриовентрикулярной блокады и блокад ножек пучка Гиса, по данным ЭКГ, выраженной брадикардии или эпизодов асистолии более 2—3 с по данным ХМ. Получив на все эти вопросы отрицательный ответ, врач может назначить ААП I С класса (учитывая, конечно, индивидуальные противопоказания к каждому конкретному препарату).

Показаниями к назначению данных препаратов прежде всего будут являться профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий и предсердной тахикардии (в случае невозможности устранения последней с помощью катетерных методик, либо отказе пациента от хирургического вмешательства), частая желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия. В настоящее время вряд ли целесообразно рассматривать ААП I класса как способ лечения пароксизмальной узловой реципрокной тахикардии или тахикардий при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, поскольку оба эти заболевания с высокой эффективностью устраняются с помощью катетерной абляции. Исключение может составлять так называемое парагисиальное расположение дополнительных предсердно-желудочковых соединений, при котором в ходе вмешательства велик риск развития полной атриовентрикулярной блокады. У пациентов с идиопатическими желудочковыми тахикардиями или трепетанием предсердий в большинстве случаев также предпочтительно радикальное устранение аритмии с помощью интервенционных методик.

Начинать терапию ААП I С класса следует с половинных доз, а через 2—3 дня увеличивать дозировки под контролем ЭКГ. Например, при назначении этацизина рекомендуемая начальная доза по 25 мг (¹/₂ таблетки) 3 раза в день. Через 2—3 дня необходим контроль ЭКГ. Если интервал PQ не превышает 0,24 с, комплекс QRS не более 0,12 с или отсутствует его удлинение более чем на 25% от первоначальной величины, возможно увеличение дозы до 25 мг 4 раза в день. Через 2—3 дня после очередного контроля ЭКГ, при недостаточном антиаритмическом эффекте, возможно увеличение дозы до 50 мг 3 раза в сутки, в очень редких случаях — до 200 мг/сут. Более высокие дозы, указанные в инструкции к препарату (до 300 мг/сут), мы в своей практике не используем, поэтому не можем рекомендовать к применению.

При наращивании дозировок следует ограничиться минимальной эффективной дозой. При этом в случае хорошо воспроизводимой аритмии (частая желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, непрерывно рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий) помимо субъективных ощущений пациента можно ориентироваться на результаты ЭКГ. Однако для оценки безопасности лечения после достижения целевой дозы во всех случаях рекомендуется проведение контрольного ХМ ЭКГ. В последующем ХМ ЭКГ целесообразно проводить 1 раз в 6 мес, а при многолетнем приеме — не реже 1 раза в год.

На рисунке

Антиаритмики 1 класса — Рисунок 1. Алгоритм ведения пациентов при назначении антиаритмических препаратов I С класса (на примере этацизина). АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада; БАБ— β-адреноблокаторы; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ПЖ — правый желудочек; ФР — факторы риска; АКШ — аортокоронарное шунтирование. Остальные сокращения в тексте.

на примере этацизина представлен описанный выше алгоритм назначения ААП I С класса.

Конечно, любая схема не может вместить всего многообразия клинических ситуаций. Однако принцип «знать, чтобы не бояться» по отношению к антиаритмической терапии препаратами IC класса должен звучать, как «знать об отсутствии структурных заболеваний сердца, чтобы не бояться проаритмий».

Источник: www.mediasphera.ru

Основным способом лечения аритмий является применение антиаритмических препаратов (ААП). Хотя они не «излечивают» от аритмии, но способны уменьшать или подавлять аритмическую активность и предотвращать рецидивирование аритмий.

Классификация ААП. Наиболее широко известна классификация ААП, предложенная E. M. Vaughan Williams (1969; 1984) и дополненная D. Harrison (1979):

I класс — блокаторы натриевых каналов;

II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов;

III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда (блокаторы калиевых каналов);

IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Подавляющее большинство ААП относится к I классу. По предложению D. Harrison (1979), препараты I класса были дополнительно разделены на три подкласса: IА, IВ и IС (табл. 1).

Все препараты I класса замедляют скорость деполяризации и скорость проведения в миокарде предсердий и желудочков. Наиболее отчетливо это действие выражено у ААП класса IС. Препараты класса IВ оказывают минимальное влияние на скорость деполяризации, а ААП класса IА занимают промежуточное положение. При этом ААП класса IА замедляют реполяризацию — увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период, препараты класса IВ могут слегка ускорить реполяризацию, а ААП класса IС почти не оказывают влияния на процесс реполяризации миокарда (хотя удлиняют эффективный рефрактерный период предсердий при высокой частоте сокращений предсердий, например при мерцательной аритмии). Таким образом, действие препаратов I класса различают по скорости:

IА — умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации;

IВ — минимальное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации;

IС — максимальное замедление скорости деполяризации и минимальное влияние на реполяризацию.

На электрокардиограмме (ЭКГ) замедление скорости деполяризации проявляется в виде расширения зубца Р и комплекса QRS. Замедление реполяризации желудочков на ЭКГ проявляется в виде удлинения интервала QT.

Классификация ААП E. M. Vaughan Williams даже в современной модификации имеет существенные недостатки. Действие ААП в условиях целого организма нередко заметно отличается от воздействия на клетки миокарда, выявленного экспериментально: различные патологические состояния значительно изменяют электрофизиологические свойства миокарда и характер влияния ААП, многие препараты проявляют свойства нескольких или даже одновременно всех классов. Поэтому предпринимались неоднократные попытки дополнения и пересмотра классификации ААП, создания новых классификаций на основе теоретических разработок, данных экспериментальных и клинических исследований, практического опыта лечения аритмий.

Одной из попыток создания более совершенной классификации АAП является так называемый «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий и действии АAП. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». Это был действительно «мозговой штурм» проблемы лечения нарушений ритма. Данный доклад представляет собой прекрасный систематизированный обзор современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии АAП.

В «Сицилианском гамбите» суммированы и систематизированы все собранные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях). Каждый ААП имеет свое собственное место — с учетом всех особенностей его действия.

Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет, так как авторы «Сицилианского гамбита» только систематизировали термины и определения в уже известных схемах лечебных мероприятий. При попытках использования положений «Сицилианского гамбита» в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий, а также облегчит преподавание материалов по аритмиям студентам или врачам, которые хотят стать аритмологами. Известный аритмолог R. N. Fogoros (1997) так определил роль «Сицилианского гамбита»: «Нельзя сказать, что ‘‘Сицилианский гамбит’’ непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств определенных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы ‘‘Сицилианского гамбита’’). К тому же такая табличная система определенно полезна для проведения исследований… Система Vaughan Williams (со всеми своими ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов».

Нежелательные эффекты ААП. Любое действие ААП может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффекты. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60%. Исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70–80%, даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10%, а у препаратов класса IС достигает 20% и более. При этом аритмогенный эффект может проявляться в виде возникновения опасных для жизни аритмий. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.

В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2–3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема ААП I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий. Наиболее известной работой, в ходе которой впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). Изучалось действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и морицизина (этмозин). При промежуточном анализе обнаружилось резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (соответственно в 2,5 и 3,6 раза) среди больных, принимавших флекаинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол. В дальнейшем увеличение смертности было выявлено и на фоне приема морицизина (CAST-II). Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только больных с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических пациентов в целом. Исследование CAST сыграло едва ли не основную роль в становлении доказательной медицины.

Единственными ААП, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются β-блокаторы и амиодарон. Поэтому в настоящее время β-блокаторы и амиодарон являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных с органическим поражением сердца.

У всех ААП имеются нежелательные побочные эффекты. Как правило, их частота и выраженность зависят от дозы препарата. Подробный перечень побочных эффектов ААП занимает несколько десятков страниц. Перечень побочных эффектов каждого ААП приводится в аннотациях к препаратам.

Высокая частота аритмогенного действия и побочных эффектов ААП позволяют в качестве одного из основных принципов лечения аритмий предложить следующее: «Избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно» (R. F. Fogoros, 1997).

Применяемые для внутривенного введения ААП и рекомендуемые суточные дозы приведены в таблице 2, для приема внутрь — в таблице 3.

Краткая характеристика ААП. Из ААП I класса в России используют в основном четыре препарата: хинидин (кинидин дурулес), аллапинин, этацизин и пропафенон (ритмонорм, пропанорм). Эти препараты обладают примерно одинаковой эффективностью и переносимостью. Кроме этих препаратов I класса, в неотложных ситуациях используют внутривенное введение новокаинамида и лидокаина.

После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП I класса, в ходе которого было показано, что практически все ААП I класса способны влиять на увеличение смертности у больных с органическим поражением сердца, β-блокаторы стали самыми популярными ААП.

Антиаритмический эффект β-блокаторов обусловлен именно блокадой бета-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-блокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемых катехоламинзависимых, или адренергических, аритмиях. Их возникновение, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

β-блокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала QT.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы, β-блокаторы гораздо менее эффективны, но их добавление в схему лечения нередко значительно увеличивает эффективность других ААП и снижает риск аритмогенного эффекта ААП I класса. Препараты I класса в сочетании с β-блокаторами не влияют на увеличение смертности у больных с органическим поражением сердца (исследование CAST).

Дозы β-блокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 50/мин.

Оригинальным препаратом является амиодарон. Он обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее и антиоксидантное действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих ААП. Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Вместе с тем отношение кардиологов к амиодарону с самого начала его использования для лечения аритмий вызывало наибольшие разногласия. Из-за высокой частоты возникновения экстракардиальных побочных эффектов амиодарон достаточно долго считали препаратом резерва: рекомендовали применять только при опасных для жизни аритмиях и лишь при отсутствии эффекта от всех остальных ААП (L. N. Horowitz, J. Morganroth, 1978; J. W. Mason, 1987; J. C. Somberg, 1987).

Однако после проведения CAST и других исследований стало ясно, что амиодарон является не только самым эффективным, но и самым безопасным (после β-блокаторов) ААП. В ходе многочисленных крупных контролируемых исследований эффективности и безопасности применения амиодарона не только не выявлено увеличения смертности, а, наоборот, наблюдалось снижение общей смертности и частоты аритмической и внезапной смерти. Частота возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне приема амиодарона гораздо ниже, чем на фоне других ААП, удлиняющих интервал QT, и составляет менее 1%. В результате из препаратов резерва амиодарон перешел в препараты первого выбора при лечении аритмий.

Основным недостатком препарата является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов при длительном приеме (J. A. Johus и др., 1984; J. F. Best и др., 1986; W. M. Smith и др., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких»). По данным разных авторов, его частота составляет от 1 до 17%, а смертность в случае развития фиброза легких — от 10 до 20% (J. J. Heger и др., 1981; B. Clarke и др., 1985, 1986). Однако в большинстве случаев поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут (до 600 или даже 1200 мг/сут). Такие дозы в настоящее время практически не применяют. Поддерживающая доза препарата в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг 5 дней в неделю). В настоящее время частота «амиодаронового поражения легких» составляет не более 1% в год (S. J. Connolly, 1999; M. D. Siddoway, 2003).

Амиодарон обладает уникальными фармакокинетическими свойствами. Для наступления антиаритмического эффекта от приема препарата необходим период «насыщения» — «кордаронизация».

В России наиболее распространенной схемой назначения амиодарона является прием по 600 мг/сут (по 3 таблетки в день) в течение 1 нед, далее — по 400 мг/сут (по 2 таблетки в день) еще 1 нед, поддерживающая доза — длительно по 200 мг в день (по 1 таблетке в день) или менее. Антиаритмический эффект наступает более быстро при назначении высоких нагрузочных доз амиодарона во время «насыщения», например по 1200 мг/сут и более в течение 1 нед, далее — постепенное снижение дозы до 200 мг в день (титрование по эффекту до минимальных эффективных доз). Есть сообщения об эффективном применении очень высоких доз амиодарона — по 800– 2000 мг 3 раза в день (т. е. до 6000 мг/сут — до 30 таблеток в день!) у больных с тяжелыми, рефрактерными к другим способам лечения опасными для жизни желудочковыми аритмиями с повторными эпизодами фибрилляции желудочков (N. D. Mostow и др., 1984; S. J. L. Evans и др., 1992). Однократный прием амиодарона в дозе 30 мг/кг веса официально рекомендован как один из способов восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии.

После достижения антиаритмического эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Эффективными поддерживающими дозами амиодарона могут быть 100 мг/сут и даже 50 мг/сут (M. Dayer, S. Hardman, 2002).

Действие и эффективность внутривенного применения амиодарона менее изучены по сравнению с пероральным приемом. При болюсном внутривенном введении препарат обычно вводят 5 мг/кг веса в течение 5 мин. Одна из наиболее популярных схем внутривенного введения амиодарона: болюс 150 мг за 10 мин, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч (360 мг за 6 ч), далее инфузия со скоростью 0,5 мг/мин.

Опубликованные данные свидетельствуют о том, что при желудочковых тахиаритмиях внутривенное введение амиодарона более эффективно, чем применение лидокаина, бретилия тозилата и новокаинамида. Применение амиодарона эффективно при всех вариантах наджелудочковых и желудочковых аритмий. Даже при аритмиях, рефрактерных ко всем остальным ААП, эффективность препарата достигает 60–80%, как при внутривенном введении, так и при приеме внутрь.

При применении соталола (соталекса) средние суточные дозы составляют 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием этого препарата желательно начинать в стационаре. При его назначении необходимо тщательно контролировать величину интервала QT, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал QT не должен превышать 0,5 с.

К новым ААП III класса относятся так называемые «чистые» ААП III класса — дофетилид, ибутилид и отечественный препарат нибентан. Эти лекарственные средства применяются преимущественно для лечения мерцательной аритмии. Они удлиняют интервал QT и их применение сопровождается повышенным риском возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Дофетилид назначают внутрь по 0,5 г 2 раза в день. Частота возникновения тахикардии типа «пируэт» составляет около 3%, в основном в первые 3 дня приема препарата. Дофетилид отменяют при удлинении корригированного интервала QT более 0,5 с. Ибутилид назначают внутривенно для восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии. Ибутилид вводят внутривенно струйно 1 мг в течение 10 мин. При отсутствии эффекта препарат вводят повторно. Эффективность ибутилида в купировании мерцания и трепетания предсердий составляет около 45%. Частота возникновения тахикардии типа «пируэт» достигает 8,3%.

Нибентан, ампулы по 20 мг (2 мл 1% раствора), отечественный препарат, наиболее эффективный при мерцательной аритмии. По опубликованным данным, нибентан намного превосходит все имеющиеся зарубежные аналоги. Его эффективность в восстановлении синусового ритма даже при постоянной форме мерцательной аритмии достигает 100%. Препарат вводится внутривенно в дозе 0,125 мг/кг (т. е. примерно 1 мл — 10 мг) в течение 3 мин (в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). В последние годы получены данные, что введение в 2 раза меньшей дозы (0,0625 мг/кг — примерно 0,5 мл — 5 мг), как правило, не менее эффективно. При отсутствии эффекта через 15 мин нибентан вводят повторно в той же дозе. Побочные эффекты (появление кислого или «металлического» вкуса во рту, ощущение «жара» или «холода», двоение в глазах, легкое головокружение, першение в горле) и аритмогенное действие нибентана (желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия типа «пируэт») наблюдаются сравнительно редко — примерно в 1% случаев.

Основным показанием для назначения верапамила и дилтиазема является купирование пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных узловых тахикардий. Эффективность верапамила и дилтиазема в купировании пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет 80–100%. Вторым показанием для применения верапамила и дилтиазема служит урежение ЧСС при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Следует отметить, что внутривенное введение верапамила противопоказано при мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта, так как у некоторых больных после введения верапамила наблюдается резкое увеличение частоты сокращений желудочков до 300 в минуту и более. Существует вариант желудочковой тахикардии, при котором верапамил выступает в качестве препарата выбора и нередко единственного эффективного лекарственного средства. Это так называемая верапамилчувствительная желудочковая тахикардия — идиопатическая желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево.

Принципы выбора ААП. Как и при лечении других заболеваний, выбор ААП осуществляется прежде всего на основании данных об эффективности, безопасности, побочных эффектах и противопоказаний к его назначению. При наличии показаний для лечения того или иного варианта нарушения ритма выбирают препарат, наиболее приемлемый для данного больного. В дальнейшем при необходимости последовательно оценивают все имеющиеся ААП до тех пор, пока не будет обнаружено первое эффективное средство, или выбирают самый подходящий препарат из нескольких действенных. В случае отсутствия эффекта от монотерапии подбирают комбинацию ААП или применяют немедикаментозные способы лечения аритмий.

У больных с аритмиями, но без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП.

У пациентов с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются β-блокаторы и амиодарон. С учетом безопасности ААП оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают эффект сочетания амиодарона и β-блокаторов. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, можно сочетать с амиодароном любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов в значительно большей степени снижает смертность среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем каждый из препаратов в отдельности. Только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона применяют ААП I класса. При этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне терапии β-блокатором или амиодароном.

Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями:

β-блокатор или амиодарон.
β-блокатор + амиодарон.
Соталол.
ААП I класса.
Амиодарон + ААП IС класса.
β-блокатор + любой препарат I класса.
Амиодарон + β-блокатор + ААП IС класса.
Соталол + ААП IС класса.

П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Е. О. Хамицаева, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: роль антиаритмических препаратов первого класса

П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко

Проблема лечения нарушений ритма сердца остается одной из наиболее актуальных в кардиологии на протяжении последних десятилетий. В настоящее время аритмологов в первую очередь волнуют два основных вопроса: внезапная сердечная смерть и фибрилляция предсердий. Определены две основные стратегические линии в лечении фибрилляции предсердий, одна из которых включает в себя восстановление синусового ритма, а вторая — контроль частоты сердечных сокращений и предупреждение тромбоэмболий.

Основным способом лечения аритмий остается применение антиаритмических препаратов (ААП). Хотя ААП не могут "вылечить" от аритмии, они могут уменьшить или "подавить" аритмическую активность и предотвратить рецидивирование [1-3, 13].

Согласно классификации Вильям-са (V. Williams, 1984), все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

• I класс — блокаторы натриевых каналов;

• II класс — блокаторы ß-адренергиче-ских рецепторов;

• III класс — блокаторы калиевых каналов (препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда);

• IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Платон Харитонович Джанашия —

докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей терапии ФУВ РГМУ.

Николай Михайлович Шевченко —

докт. мед. наук, профессор, кафедра общей терапии ФУВ РГМУ.

Эта классификация основана на различиях механизмов действия и изменениях электрофизиологических свойств изолированных клеток миокарда под влиянием антиаритмических препаратов в эксперименте [1, 3, 9]. Подавляющее большинство ААП относятся к I классу. Препараты I класса дополнительно подразделяют на 3 подкласса: I "А", I "В" и I "С". Они замедляют скорость деполяризации (а значит и скорость проведения импульсов) в рабочем миокарде предсердий и желудочков, в системе Гиса-Пурки-нье за счет блокады натриевых каналов. Но при этом наиболее выраженное замедление скорости деполяризации вызывают препараты класса I "С". Препараты класса I "А", кроме замедления проведения, увеличивают продолжительность эффективного рефрактерного периода [2, 3, 12, 13].

Тем не менее, классификация Ви-льямса даже в современной модификации не позволяет проводить целенаправленный выбор антиаритмических препаратов для лечения аритмий в клинических условиях. Действие препаратов в организме нередко отличается от гипотетического, показанного в эксперименте. Изменение электрофизиологических свойств миокарда при различных патологических состояниях может значительно модифицировать характер действия антиаритмических средств. Наконец, многие антиаритмические препараты проявляют свойства сразу нескольких (или даже всех) классов, например амиодарон обладает свойствами всех четырех классов.

Попытки усовершенствовать классификацию ААП предпринимались неоднократно. Наиболее известной из

них является так называемый "Сицили-анский гамбит" [9]. Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку собрать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, все накопленные знания о механизмах возникновения аритмий и действии антиаритмических препаратов. Свой доклад они назвали "Сицилианский гамбит" (Сицилия, 1990 г.) по аналогии с понятием гамбита в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту широкий выбор агрессивных действий. Это был действительно "мозговой штурм" проблемы лечения нарушений ритма. Этот доклад является прекрасным обзором и систематизацией современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии антиаритмических препаратов. В "Сицилианском гамбите" суммированы и систематизированы все известные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях).

Каждый ААП имеет собственное место, учитывающее все особенности его действия. Однако практического

Антиаритмические препараты

Класс I

I "А" I "В" I "С"

Хинидин Новокаинамид Дизопирамид Лидокаин Мексилетин Дифенин Этацизин Пропафенон Флекаинид

Аллапинин, этмозин, гилуритмал трудно отнести к определенному подклассу

Класс II Класс III Класс IV

Пропранолол Атенолол Метопролол Пиндолол Амиодарон Соталол Верапамил Дилтиазем

42 Ат j Кардиология 4*2003

www.atmosphere-ph.ru

значения "Сицилианский гамбит" не имеет. Такие фразы, как "лечение аритмий в соответствии с позициями "Сицилианского гамбита", лишены смысла, так как авторы этой работы лишь ввели новые термины в уже существующие принципы и схемы лечебных мероприятий и дали им дополнительное теоретическое обоснование. При попытках его использования в практической работе создается только иллюзия определенности там, где ее на самом деле нет. Сложилась, по сути, ситуация, когда при исходно очень грубых измерениях потом начинают считать до пятого знака после запятой. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий. Известный аритмо-лог R.N. Fogoros (1997) так определил роль "Сицилианского гамбита": "Нельзя сказать, что "Сицилианский гамбит" непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств отдельных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы обсуждаемой работы). К тому же, такая табличная система определенно полезна для проведения исследований… Система Vaughan-Williams (со всеми ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов".

Применение антиаритмических препаратов направлено как на купирование аритмий (восстановление синусового ритма, контроль ЧСС), так и на предупреждение рецидивов. При этом необходимо помнить, что любое действие антиаритмических препаратов может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект [3, 8, 11]. Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40-60% (и очень редко у некоторых медикаментов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность аритмо-

генного эффекта в среднем составляет около 10%, причем он может проявляться даже опасными для жизни аритмиями. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.

В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2-3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий [6-8, 11]. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST (Исследование по подавлению сердечных аритмий). В CAST после предварительного определения антиаритмической эффективности ААП с помощью суточного мониторирования ЭКГ двойным слепым способом назначались антиаритмические препараты или плацебо. Изучалось действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и мори-цизина (этмозин). Через 22 мес было выявлено резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2,5 и 3,6 раза соответственно) среди больных, принимавших фле-каинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол [6]. Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении "медицины, основанной на доказательствах". При этом результаты исследований CAST и CAST1 позволили четко сформулировать основное противопоказание к назначению препаратов класса I "C" — наличие органического поражения сердца.

Единственными антиаритмическими препаратами, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются р-блокаторы и амиода-рон [1, 3, 12, 13]. Поэтому в настоящее вриемя р-блокаторы и амиодарон являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных, имеющих органическое поражение сердца [3, 13].

У пациентов без признаков такового ограничений в выборе антиаритмических препаратов нет. К аритмиям, которые часто наблюдаются у лиц без признаков органического поражения сердца, относятся наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, надже-лудочковые тахикардии, включая тахикардии при синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта, мерцательная аритмия.

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов и Европейского кардиологического общества (2001 г.), препараты класса I"C" являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца. R.N. Fogoros, например, даже считает, что "в отсутствие заболевания сердца препараты класса I "С" имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении пред-сердных аритмий". Более того, при лечении нарушений ритма у больных с заболеванием сердца применение b-блокаторов и амиодарона эффективно далеко не у всех. р-блокаторы вообще обладают довольно умеренной антиаритмической эффективностью, а у амиодарона, несмотря на высокую эффективность, имеется много противопоказаний и экстракардиаль-ных побочных эффектов. Поэтому даже у больных с органическим поражением сердца нередко приходится использовать антиаритмические препараты класса I.

Среди антиаритмических препаратов класса I в России чаще всего применяют Этацизин, аллапинин и пропафенон. Наиболее изучен отечественный препарат Этацизин [2, 3]. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органичес-

At* j Кардиология 4*2003 43

www.atmosphere-ph.ru

кого поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии. Этацизин назначают по 25-50 мг 3-4 раза в день. При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 200 мг/сут. Побочные реакции наблюдаются сравнительно редко и быстро исчезают после прекращения приема препарата. Ал-лапинин назначают по 25 мг 3-4 раза в день, пропафенон — по 150 мг 3-4 раза в день.

При отсутствии эффекта от монотерапии используют комбинации ААП. Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. При этом в большинстве случаев отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при совместном назначении используют в минимальных дозах [2-4, 13].

Наиболее эффективными являются комбинации антиаритмических препаратов с р-блокаторами и/или амио-дароном [3, 13]. Есть данные, свидетельствующие о том, что назначение антиаритмических препаратов класса I в комбинации с р-блокаторами предупреждает возникновение аритмоген-ного эффекта [2, 3, 6]. Менее изучено применение комбинации антиаритмических препаратов класса I с амиода-роном. Теоретически рационально сочетание амиодарона с препаратами класса I "С" (Этацизин, аллапинин, пропафенон), так как препараты класса I "С" не удлиняют интервал ОТ. Соче-

тание амиодарона с антиаритмическими препаратами класса I "А" может быть опасным из-за однонаправленного влияния этих препаратов на интервал ОТ (риск возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт"). Тем не менее, имеются сообщения об успешном применении комбинации ами-одарона с препаратами класса I "А" при рефрактерных аритмиях [2, 4].

Наиболее эффективные комбинации антиаритмических препаратов:

• р-блокатор + любой препарат класса I (Этацизин);

• амиодарон + ААП класса I "С" (Эта-цизин);

• амиодарон + р-блокатор + ААП класса I "С";

• соталол + ААП класса I "С".

Неизученные комбинации: амиодарон + соталол; амиодарон + любой ААП класса I.

В комбинации препараты I класса используются в уменьшенных дозах: Этацизин 25 мг 2-3 раза/сут.

Наряду с купированием нарушений ритма сердца антиаритмические препараты назначают и для профилактики их рецидивов. При частой экстрасистолии или частых приступах тахиарит-мий (например, 1-2 раза в неделю) последовательно применяют антиаритмические препараты и их комбинации до уменьшения частоты или прекращения аритмии.

При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахи-аритмиях — и программированной эн-докардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве

АТМО

случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный спонтанно возникающим приступам у данного больного. Невозможность индукции приступа при проведении повторной электрокардиостимуляции на фоне длительного приема препаратов обычно свидетельствует об их эффективности [3, 12, 13].

При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактер-ности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий [5], имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

Список литературы

1. Джанашия П.Х. и др. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. М., 2001.

2. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М., 1995.

3. Сметнев А.С. и др. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990.

4. Brugade P. et al. // Lancet. 1993. V. 341. P. 1254.

5. Calkins H. et al. // Amer. J. Cardiol. 1999. V. 83. P. 1769.

6. Greene H.L. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. V. 19. P. 894.

7. Kendall M.J. et al. // Ann. Intern. Med. 1995. V. 123. P. 358.

8. Kidwell G.A. // Cardiovascular Clin. 1992. V. 22. P. 317.

9. Members of Sicilian Gambit: Antyarrhyth-mic Therapy: A Pathophysiologic Approach. Armonc (N.Y.), 1994.

10. Miller J.M. // J. Cardiovasc. Electrophy-siol. 1992. V. 3. P. 88.

11. Roden D.M. // Clin. Cardiol. 1993. V. 16. P. 683.

12. Zipes D.P. Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment // Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. / Ed. by Braunwald E. Philadelphia, 2001.

13. Zipes D.P., Miles W.M. Assessment of patient with a cardiac arrhythmia // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd ed. / Ed. by Zipes D.P., Jalife B.S. Philadelphia, 2000.

Посетите наш сайт!

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Легкое сердце", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Нервные болезни", "Лечебное дело".

Источник: cyberleninka.ru