Определение
Определение эпилепсии не изменилось с XIX в., когда его предложил X. Джексон:
«Эпилепсией называется периодически случающийся внезапный, исключительно быстрый локальный разряд в сером веществе головного мозга».
Клинически эпилепсия представляет собой пароксизмальное расстройство, при котором разряды нейронов коры мозга приводят к кратковременным стереотипным приступам изменения сознания, нарушению моторных или сенсорных функций, поведения или эмоций.
Следует различать отдельный припадок и повторяющиеся припадки — эпилепсию.
Классификация и причины
Эпилептические припадки условно подразделяются на парциальные (частичные) и генерализованные. Парциальные, в свою очередь, делятся на:
- простые парциальные припадки, протекающие с сохраненным сознанием
- сложные парциальные припадки, при которых сознание нарушено на любой стадии приступа.
Парциальные припадки могут быть вторично-генерализованными, когда пациент теряет сознание с клиническими признаками распространения возбуждения по коре головного мозга, как в случае билатеральных судорог.
Более подробная классификация эпилепсии в пределах этих категорий, в соответствии с результатам клинического и ЭЭГ обследований, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Классификация эпилепсии
Эпилепсия подразделяется на идиопатическую (у большинства пациентов с эпилепсией) и симптоматическую, т.е. с установленной причиной. Причины симптоматической эпилепсии приведены в табл. 2. Идиопатическая эпилепсия является заболеванием с наследственной предрасположенностью.
Таблица 2. Причины симптоматической эпилепсии
|
Новорожденные Родовая травма Внутричерепное кровоизлияние Гипоксия Гипогликемия Гипокальциемия |
|
Дети Врожденные дефекты Туберозный склероз Болезни накопления |
|
Молодой возраст Травмы головы Злоупотребление алкоголем, прием наркотиков |
|
Средний возраст Опухоль мозга |
|
Пожилой возраст Цереброваскулярные заболевания Дегенеративные расстройства (болезнь Альцгеймера, прионовые болезни) |
|
Не все заболевания строго привязаны к определенному возрасту, например опухоли могут встречаться и в более раннем возрасте. |
|
Некоторые причины, не связанные с возрастом: Инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс, цистицеркоз) Воспалительные процессы — рассеянный склероз (редко), васкулиты Метаболическая энцефалопатия |
Эпидемиология
До 196 всей популяции страдают эпилепсией, в год у 20-50 человек из 100 000 населения впервые выявляется эпилепсия. Примерный уровень смертности от эпилепсии составляет 2 случая на 100 000 в год. Смерть может быть связана как непосредственно с эпилепсией, например, когда у пациента не восстанавливается сознание после серии припадков (эпилептический статус), так и с полученными вследствие припадка травмами. Случаи внезапной смерти у людей, страдающих эпилепсией, обычно связывается с травматизацией во время припадка и сопутствующим нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы.
Основные синдромы эпилепсии у взрослых
Первичная генерализованная эпилепсия
Эпилепсия этого типа часто начинается в детском возрасте, однако первично-генерализованная эпилепсия распространена среди взрослых, и наиболее характерны тонико-клонические припадки (grand mal), которые имеют свои характерные отличия, и поэтому требуют отдельного описания.
Перед припадком пациент может испытывать головокружение, раздражительность, смену настроения. Сами судороги могут начинаться с «эпилептического крика». Пациент теряет сознание и падает. Во время первой фазы (тонической) развиваются генерализованные мышечные спазмы, продолжающиеся несколько секунд. В следующей за ней клонической фазе происходят резкие ритмичные мышечные сокращения. Возможно прикусывание языка, упускание мочи и гиперсаливация. Когда судороги прекращаются, больной около получаса остается без сознания и может пребывать в состоянии спутанного сознания еще несколько часов. По мере восстановления сознания обычно имеются головная боль и заторможенность, возможны также травматические повреждения, полученные при падении. Часто наблюдается боль в спине, обусловленная перенесенным мышечным спазмом и травмой позвоночника. Такой тип эпилепсии обычно можно контролировать приемом одного препарата.
Парциальная эпилепсия
Височная эпилепсия
При данном типе припадков аура, или предвестник приступа, может состоять из психических симптомов (таких, как страх или ощущение «уже виденного» — déjà vu), галлюцинаций (обонятельные, вкусовые или зрительные образы) или просто неприятных ощущений в эпигастрии. Пациенты становятся тревожными, сознание спутано, они совершают организованные, стереотипные автоматизированные движения, включающие причмокивание, жевание, которые, однако, могут быть более сложными. Иногда наблюдаются агрессивность, жестокость.
Джексоновская эпилепсия
Фокальные двигательные приступы, которые могут начинаться в мышцах уголка рта, большом или указательном пальцах. Движения быстро распространяются по лицу и вверх по руке (джексоновский марш). Джексоновская эпилепсия обычно ассоциирована с первичным органическим поражением головного мозга, таким как опухоль в моторной области коры. После такого приступа вовлеченная конечность остается слабой в течение некоторого периода времени (паралич Тодда).
Epelipsia partialis continua — редкая форма джексоновской эпилепсии, при которой приступ продолжается днями, неделями, иногда даже месяцами.
Важные эпилептические синдромы детского и юношеского возраста
(Этот раздел посвящен только тем синдромам, которые могут иметь последствия во взрослом возрасте.)
Фебрильные судороги
Припадки, ассоциированные с лихорадкой:
- встречаются у 3% в остальном здоровых детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет
- обычно кратковременные (меньше 15 мин) и генерализованные приступы, хотя у некоторых детей встречаются длительные фокальные припадки, иногда с остаточными неврологическими симптомами
- возникают как изолированный припадок, не повторяющийся в последующем в 70% случаев
- риск развития последующей эпилепсии наблюдается в 2-5% случаев
- профилактическое лечение противосудорожными препаратами обычно не требуется.
Инфантильные спазмы (синдром Веста)
Для них свойственны три компонента:
- резкие спазмы, начинающиеся в первые месяцы жизни; типично сгибание рук, головы и шеи с подтягиванием коленей (салаамова судорога)
- нарастающие трудности обучения
- характерные изменения электроэнцефалограммы (гипсаритмия).
У небольшого числа пациентов заболевание носит идиопатический характер, обычно причиной является перенесенная перинатальная асфиксия, энцефалит, метаболические нарушения и новообразования в головном мозге.
Большинство общепринятых противосудорожных средств неэффективны (хотя применение вальпроата натрия и вигабатрина может дать положительный результат). Проводится лечение кортикостероидами.
Абсансы (petit mal)
- Обычно начинаются в детстве (4-8 лет, чаще встречается у девочек)
- Приступ (типичный абсанс) наступает без предвестников. Ребенок перестает говорить, неотрывно смотрит в пустоту. Возвращение сознания происходит в течение нескольких секунд, приступы могут повторяться несколько раз день
- При абсансах наблюдаются характерные изменения на ЭЭГ: генерализованные симметричные комплексы частотой 3 Гц (рис. 1)
- Лечение проводится вальпроатом натрия, этосуксимидом или обоими средствами
- У пациентов возможно развитие других типов припадков, вероятность развития эпилепсии во взрослом возрасте составляет около 10%.
Рис. 1. ЭЭГ. а — норма; б — типичный пример детских абсансов (petit mal)
Ювенильная миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)
Данная форма генерализованной эпилепсии распознается все чаще; начало заболевания обычно в подростковом возрасте.
Характерна следующая клиническая триада:
- нечастые генерализованные припадки, обычно при пробуждении
- абсансы в дневное время
- резкие, непроизвольные подергивания (миоклонии), чаще по утрам, вследствие этого пациенты могут проливать завтрак, разбрасывать его по комнате (эпилепсия Келлогга).
На ЭЭГ выявляются множественные волнообразные разряды и положительная проба фотостимуляцией. Лечение вальпроатом натрия обычно успешное, однако возможны рецидивы при отмене препарата. Это доброкачественное состояние должно быть своевременно распознано с учетом существующих детских синдромов, для которых характерны сочетание миоклонии и эпилепсии на фоне первичного дегенеративного поражения головного мозга (прогрессирующая миоклоническая эпилепсия). Правильная диагностика детской миоклонической эпилепсии очень важна, так как при неадекватном применении карбамезепина возможно ухудшение.
Диагностика
Диагноз эпилепсии в первую очередь клинический, основанный на описании припадков, зачастую со слов очевидцев, так как пациент может амнезировать припадок. Заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с припадками, приведены в табл. 3; наиболее важный из возможных диагнозов — синкопальные состояния и псевдоприпадки (симулируемые эпилептические припадки — бессознательно в случае истерии, или осознанно — при истинной симуляции).
Таблица 3. Дифференциальная диагностика эпилепсии
|
Синкопы Сердечная аритмия Псевдоприпадки Гипервентиляция/панические атаки Транзиторные ишемические атаки Мигрень Нарколепсия Гипогликемия Вестибулярные нарушения |
Обследование пациента с подозрением на эпилепсию преследует следующие цели:
- подтверждение клинического диагноза
- классификация эпилептического синдрома
- выявление причины.
ЭЭГ играет особую роль при решении первых двух задач, особенно в детском возрасте. У взрослых пациентов встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Умеренные неспецифические изменения ЭЭГ могут встречаться у большинства здоровых людей, тогда как у многих пациентов с эпилепсией отклонения на ЭЭГ между припадками отсутствуют. Диагностическая значимость ЭЭГ повышается при увеличении времени записи, при регистрации после депривации сна. Для некоторых пациентов единственным подтверждением диагноза является ЭЭГ, снятая амбулаторно, или телеметрически с одновременной видеозаписью приступов.
Для выяснения причины заболевания полезно определение содержания глюкозы и кальция в сыворотке крови. Намного более важное значение имеет визуализация головного мозга при помощи КТ или МРТ. Эти исследования необходимы при поздней эпилепсии с парциальными припадками, с наличием или отсутствием очаговой неврологической симптоматики и отклонений на ЭЭГ. Нейровизуализационное исследование показано большинству взрослых больных с изолированными припадками, хотя далеко не всегда оно позволяет выявить очаговые изменения.
Лечение
Медикаментозное лечение
Большинство неврологов не назначают противосудорожные препараты в качестве профилактики после появления первого изолированного припадка, а лечение начинают после второго приступа. Выбор препарата основывается на типе эпилептического синдрома (табл. 4). Обычно для определения минимальной эффективной дозировки и мониторинга побочных эффектов требуется амбулаторное наблюдение. Может быть полезным определение концентрации противосудорожных средств в крови. У большинства пациентов (70%) приступы адекватно контролируются приемом одного препарата (монотерапия). У остальных больных требуется подключение второго средства. Когда пациент принимает три и более препарата одновременно, вероятность эффективного лечения очень мала. Причины рефрактерной эпилепсии следующие:
- нечувствительность к назначаемым препаратам
- неэпилептический характер приступов (изолированные или совместно с истинными эпилептическими)
- сопутствующее органическое поражение головного мозга (например, аномалии развития), которое может быть доступно или недоступно для хирургического лечения (см. ниже)
- злоупотребление алкоголем и неправильный образ жизни.
Таблица 4. Противосудорожные препараты и типы припадков
|
Тип припадка |
Препараты выбора |
|
Парциальная эпилепсия |
Карбамазепин Вальпроат натрия Фенитонин Ламотриджин |
|
Абсансы |
Этосуксимид Вальпроат натрия Ламотриджин |
|
Миоклоническая эпилепсия |
Вальпроат натрия Ламотриджин Клонозепам |
|
Генерализованные тонико-клонические припадки |
Вальпроат натрия Фенитоин Карбамазепин Ламотриджин |
|
Кроме ламотриджина, другие более современные противосудорожные средства не имеют лицензии на применение в качестве средств монотерапии, но они, тем не менее, играют существенную роль в качестве дополнительных средств, в частности при парциальных припадках, нечувствительных к препаратам первого ряда. |
|
Если не учитывать немногих пациентов с рефрактерной эпилепсией, долгосрочный прогноз остается хорошим; у большинства пациентов возможно достижение пятилетней ремиссии, после чего многие прекращают лечение. Решение о прекращении приема препаратов во взрослом возрасте основывается на следующих показателях:
- длительность ремиссии
- тип эпилепсии
- степень утраты трудоспособности, например способность вождения автомобиля и исполнение служебных обязанностей (см. ниже)
- побочные эффекты лечения.
Важные фармакологические особенности действия основных противосудорожных препаратов приведены в табл. 5. Препараты с более узкой областью применения приведены в табл. 6.
Таблица 5. Основные противосудорожные препараты
|
Препарат |
Тип действия |
Фармакокинетика |
Дозозависимые побочные эффекты |
Побочные эффекты (аллергические) |
|
Карбамазепин |
Мембрано-стабилизирующее. Предупреждает повторные залпы потенциалов действия |
Начало лечения с малых доз Медленно высвобождающие формы обеспечивают возможность двукратного приема. Уровень в крови малозначим |
Головокружение, тошнота, сонливость |
Гиперемия, лейкопения |
|
Вальпроат натрия |
Неуточненный |
Медленно высвобождающие формы обеспечивают возможность двукратного приема. Определение уровня в крови несущественно |
Тремор, спутанность сознания. Хроническая интоксикация — алопеция, увеличение массы тела |
Гепатит |
|
Фенитоин |
Мембрано-стабилизирующее |
Однократный прием в течение суток. Широкий терапевтический диапазон. Целесообразно определение концентрации в крови |
Головокружение, атаксия. Хроническая интоксикация — гипертрофия десен, акне, гирсутизм, дефицит фолата, огрубление черт лица |
Гиперемия, лимфоаденопатия |
|
Ламотриджин |
Мембрано-стабилизирующее |
Период полувыведения увеличивается при одновременном применении вальпроата натрия. Схема приема зависит от сопутствующей терапии |
Тошнота, головокружение, тремор, головная боль |
Гиперемия, лихорадка, артралгии, лимфоаденопатия, эозинофилия, синдром Стивена-Джонсона |
Таблица 6. Другие противосудорожные препараты
|
Давно известные противосудорожные препараты, которые назначают в особых случаях |
|
Фенобарбитал (и примидон):
|
|
Этосуксимид
|
|
Клоназепам
|
|
Клобазам
|
|
Новые средства, используемые в основном как дополнительные, при лечении парциальных припадков: |
|
Вигабатрин
|
|
Габапентин
|
|
Топирамат
|
|
Тиагабин |
|
Окскарбазепин
|
|
Леветирацетам |
Хирургическое лечение
Пациентам с труднокурабелыюй эпилепсией, нечувствительным к адекватной противосудорожной терапии, все чаще рекомендуется нейрохирургическое вмешательство. В этой связи определенный интерес представляют пациенты, у которых четко выделен очаг, вызывающий припадки. Склероз височных долей, развивающийся вследствие гамартомы, ранее не выявлявшейся на КТ, теперь легко визуализируется при МРТ (рис. 2). У пациентов, у которых патологический очаг не выявляется методами нейровизуализации, изменения могут быть выявлены при электрофизиологическом обследовании. Это позволяет в дальнейшем решать вопрос о хирургическом лечении (разрушению очага патологической активности). В случаях с менее специфическими клиническими синдромами может быть показано хирургическое вмешательство, включая гемисферэктомию и разрушение мозолистого тела. В любом случае хирургическое вмешательство проводится в исключительных случаях и только у пациентов, которые наблюдаются в научных неврологических центрах. Оперативное вмешательство возможно лишь после определения функциональной значимости ткани, подлежащей удалению.
Рис. 2. МРТ головного мозга (корональный срез), поражение височной доли (указано стрелкой) играет роль эпилептогенного очага
Замечания
Специфические факторы, вызывающие припадки, выявляются редко. Больным с эпилепсией следует избегать употребления алкоголя. Надо учитывать, что у некоторых больных припадки могут быть спровоцированы частым ритмичным миганием, например при фиксации взора на экране телевизора или мониторе. Эффект других форм лечения эпилепсии, включая диету (например, кетогенную), не подтвержден. Психологические последствия диагноза эпилепсия обычно недооцениваются и могут включать в себя депрессию и личностные нарушения. Далее обсуждаются социальные аспекты эпилепсии.
Эпилепсия и вождение автомобиля
В Великобритании, как правило, больные с эпилепсией могут быть допущены к вождению автомобиля только по прошествии не менее одного года с момента последнего припадка; при этом пациенты обязаны информировать соответствующие инстанции о наличии у них припадков. Более строгие правила касаются водителей грузовиков и пассажирского транспорта. Особый подход для ограничения — эпилепсия, связанная со сном. Пациент может водить автотранспорт в случае, если на протяжении трех лет у него были только ночные припадки.
Трудоустройство
В Великобритании существуют установленные законом ограничения на профессию для пациентов, страдающих эпилепсией, в частности такие люди не могут приниматься на работу, связанную с ношением оружия, работать в экстремальных условиях, управлять авиатранспортом и составами поездов.
Отдых
Плавание и занятия альпинизмом больными эпилепсией должны проводиться под контролем.
Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Источник: medbe.ru
Что такое эпилептический припадок
Эпилепсия характеризуется периодически повторяющимися приступами, которые могут проявляться по-разному.
Единичный эпилептический припадок может случиться и с совершенно здоровым человеком, после переутомления или интоксикации.
Но именно атаки эпилепсии носят повторяющийся характер, и на них никак не влияют внешние факторы.
С чего начинается и сколько длится
Под воздействием определенных факторов риска в мозгу возникает группа нейронов, которые легко приходят в возбуждение, реагируя на самый незначительный процесс в мозге.
Врачи называют это формированием эпилептического очага. Нервный импульс, возникающий в этом очаге, расширяется на соседние клетки, образовывает новые очаги.
Создаются постоянные связи между очагами, что выражается затяжными, разнообразными приступами: пораженные двигательные нейроны вызывают повторяющиеся движения или, напротив, замирание движений. Зрительные провоцируют галлюцинации.
Эпилептическая атака развивается внезапно, ее невозможно предугадать или остановить. Она может проходить с полной потерей сознания, с картиной бьющегося на земле человека с пеной у рта. Или без потери сознания.
Большой генерализированный приступ характеризуется конвульсиями, ударами головы об пол и пеной изо рта. Эпизод длится не более нескольких минут, затем судороги затихают, сменяясь шумным дыханием.
Все мускулы расслабляются, возможно мочеиспускание.
Больной впадает в сон, длящийся от нескольких минут до нескольких часов.
Если больной не засыпает, то постепенно приходит в себя.
Память об эпизоде не сохраняется. Человек чувствует себя разбитым, жалуется на головную боль и сонливость.
Как часто бывают
У приступов эпилепсии существует определенная частота, которая учитывается врачом при назначении лечения и анализе эффективности проводимой терапии.
Редкими считаются приступы, происходящие раз в месяц, средними – от 2-х до 4-х раз. Частые приступы эпилепсии – более 4-х в месяц.
Патология эта прогрессирует, поэтому с течением времени частота растет, и помочь здесь могут только грамотно подобранные лекарства.
Причины возникновения у взрослого человека
Первые приступы эпилепсии у взрослых могут появиться по целому ряду причин, причем никогда нельзя предугадать, что послужит катализатором манифестации болезни.
Чаще всего называют наследственный фактор, но совсем не обязательно, что он сыграет свою роль. Склонность к болезни закодирована в генах и передается следующему поколению. При создании неблагоприятных условий она преобразуется в болезнь.
После запоя
Этиловый спирт – сильный яд.
При хроническом алкоголизме, доставляемый кровью к клетками мозга, он вызывает их кислородное голодание и смерть.
Начинаются необратимые патологические процессы в коре мозга, приводя к припадкам.
Первый приступ случается как раз в алкогольном опьянении и длится несколько секунд, но при систематических запоях краткие эпизоды случаются все чаще и длятся дольше.
Чаще всего среди предков такого больного можно найти людей, страдавших хроническим алкоголизмом либо эпилепсией.
После травм
Это редкое, но излечимое заболевание. Лечение осложняют тяжелые осложнения, присоединяющиеся к основной патологии, которая чаще всего появляется после травмы коры головного мозга, или нарушения кровоснабжения.
После инсульта
Эпилепсия нередка после инсульта, когда мозг пожилого человека весьма изношен и не справляется с последствиями инфаркта ткани.
Вероятность ее возникновения при геморрагическом ударе в два раза выше, чем при ишемическом.
Почти всегда эпилепсия возникает, если пострадала кора мозга и почти никогда – при поражении мозжечка, гипоталамуса и глубоких слоев мозга.
Другие факторы
Принято различать два ряда причин: первичные и вторичные.
Первичными могут стать:
- наследственность;
- внутриутробная инфекция;
- родовая травма.
Вторичная развивается после негативного внешнего воздействия на головной мозг. К таким причинам можно отнести:
- инфекции (менингит, энцефалит);
- опухоли;
- аномалии сосудов мозга;
- переутомление и стрессы.
Как проявляются эпиприступы
Признаки заболевания у взрослых носят весьма разнообразный характер. Встречаются случаи, когда припадков нет совсем.
Основными симптомами начала приступа эпилепсии можно назвать:
- Изменение вкуса и обоняния;
- Зрительные галлюцинации;
- Изменение психики и эмоций;
- Странные ощущения в желудке;
- Изменения зрачков;
- Потеря контакта с реальностью;
- Неконтролируемые движения (подергивания);
- Потеря движения, фиксация взгляда;
- Спутанное сознание;
- Судороги.
Эти состояния могут наблюдаться до приступов или вместо них. Поначалу они длятся не более нескольких секунд. Самым же ярким проявлением эпилепсии считается припадок.
Классификация
В первую очередь различают атаки болезни по степени поражения:
- Парциальные припадки (локальные) – вызываются очагом поражения в одном полушарии головного мозга.
Опасности для жизни не несут, степень интенсивности не слишком высока.
Эти эпизоды, вкупе с абсансами, относят к малым припадкам.
- Генерализованный припадок – вовлечен весь головной мозг. Высокая интенсивность. Происходит полная потеря сознания. Такой приступ опасен для жизни.
Парциальный (малый)
Проявляется по-разному, в зависимости от того, на какую систему организма воздействует.
|
Тип приступа |
Характеристика |
|
Двигательный |
Самопроизвольные, неуправляемые движения небольших участков тела, выкрикивания слов или звуков из-за спазма гортани. Возможна потеря сознания. |
|
Сенсорный |
Необычные ощущения: жжение на коже, гул в ушах, покалывания тела, фантомные запахи или обострение обоняния. Искры в глазах, вкусовые ощущения. |
|
Вегетативно-висцеральный |
Ощущения пустоты в желудке, или перемещения внутренних органов. Повышение жажды и слюноотделения. Рост артериального давления. Потери сознания обычно нет. |
|
Психический |
Провалы в памяти, нарушения мышления, смена настроения, ощущение нереальности происходящего. Больной перестает узнавать близких, испытывает беспричинные чувства. Галлюцинации. |
Эти эпизоды могут длиться часами, и даже сутками, когда больной совершает правильные действия при полном отсутствии сознания. По возвращении сознания он ничего не помнит о самом приступе.
Парциальные припадки могут закончиться вторичной генерализацией, с конвульсиями и полной потерей сознания.
Обычно об этом свидетельствуют двигательные, сенсорные, вегетативные и психические пароксизмы, возникающие за несколько минут до эпилептического припадка.
Это состояние называется аурой. Поскольку повторяющиеся эпизоды обычно однотипны, именно аура может помочь подготовиться к приступу, обеспечив себе безопасность: лечь на мягкое или позвать на помощь.
Генерализованный (большой)
Эта форма припадков несет с собой прямую угрозу для жизни больного. Поскольку захвачен весь мозг, сознание теряется полностью.
|
Тип приступа |
Время |
Чем характеризуются припадки |
|
Простой абсанс |
2-10 сек |
Потеря сознания на несколько секунд. |
|
Сложный абсанс |
2-10 сек |
Сопровождается движением (жесты, частое дыхание). |
|
Миоклонический |
До 10 сек |
Сокращения мышц: движение головы, пожимание плечами, приседание, взмахи руками. |
|
Тонический |
До 30 сек |
Сгибание-разгибание конечностей. |
|
Клонический |
До нескольких минут |
Вибрация конечностей (эпилептические судороги), пена изо рта, покраснение лица. |
|
Тонико-клонический |
Несколько минут |
Сокращение мышц гортани, пена (иногда с кровью от прикусывания языка), покраснение лица. Смертность от этого припадка достигает 50%. |
|
Атонический |
Несколько секунд |
Потеря тонуса любой части тела (падение тела, падение головы набок). |
Любой из этих приступов может привести к эпилептическому статусу, чрезвычайно опасному для жизни состоянию.
Обычно они носят одинаковый характер (только двигательные или сенсорные пароксизмы), но с прогрессированием эпилепсии присоединяются новые типы.
Первая доврачебная помощь
Со стороны припадок может выглядеть устрашающе, но в нем нет ничего опасного, так как он быстро и самопроизвольно заканчивается.
В этот момент больному нужно только внимание окружающих, чтобы он не навредил себе, потеряв сознание.
От правильных и простых действий будет зависеть жизнь человека.
Алгоритм первой помощи достаточно простой:
- Не паниковать, оказавшись свидетелем эпилепсии.
- Подхватить человека, чтобы он не упал, помочь плавно опуститься на землю, уложить на спину.
- Убрать предметы, о которые он может удариться. Не искать в его вещах лекарства – это бесполезно. Придя в себя, он сам примет свои таблетки.
- Зафиксировать время наступления приступа.
- Подложить что-то под голову (хотя бы сумку или одежду) для смягчения ударов головой. В крайнем случае, придерживать голову руками.
- Освободить шею от воротника, чтобы ничто не мешало дыханию.
- Повернуть голову набок, для предупреждения западания языка и асфиксии слюной.
- Не пытаться удерживать сокращающиеся в судорогах конечности.
- Если рот приоткрыт, можно положить туда сложенную ткань или хотя бы носовой платок, чтобы предупредить прикусывание щеки или языка. Если рот закрыт, не пытаться открыть его – можно остаться без пальцев или выломать пациенту зубы.
- Проверять время: если судороги длятся больше двух минут, нужно немедленно вызывать скорую – требуется внутривенное введение противосудорожных и противоэпилептических средств.
- После окончания атаки помочь человеку прийти в себя, объяснить происшедшее и успокоить.
- Помочь ему принять лекарства.
Для больных эпилепсией существуют специальные браслеты, на которых указана вся необходимая информация. При вызове скорой помощи этот браслет поможет медикам.
После случившегося пациент впадает в глубокий сон, не нужно этому препятствовать. Лучше сопроводить до дома и уложить спать. Первое время ему нельзя употреблять стимулирующие ЦНС продукты.
Обязательно нужно вызывать скорую, если больной причинил себе увечья в бессознательном состоянии, если приступ длится больше двух минут, и если он повторился в тот же день.
Чем опасно состояние
Если краткие однократные припадки неопасны, то длительные, особенно генерализованные, приводят к гибели нейронов и необратимым изменениям.
Самым опасным из них является эпилептический статус, который длится от 30 мин и дольше.
Опасными последствиями приступа можно назвать:
- остановка сердца и дыхания;
- падение с ушибами переломами и травмами;
- несчастные случаи (пациент за рулем, на высоте, в бассейне, у плиты, у станка);
- аспирация (захлебнулся слюной).
Эпилептический статус является тяжелейшим последствием приступа и может привести к летальному исходу.
Приступ длится дольше получаса, либо приступы следуют друг за другом, не давая человеку прийти в сознание. Он требует немедленных реанимационных мероприятий. Предотвратить его можно только внимательной терапией болезни.
Эпилепсия требует строгого контроля, но многолетняя ремиссия вполне достижима.
Чтобы не допустить худшего развития событий, нужно строго соблюдать схему лечения, и тогда удастся сохранить полноценный уровень жизни навсегда.
А при долгом отсутствии припадков, на фоне успешного лечения, врач (только врач!) может вообще отменить лекарственную терапию.
Неотложная помощь при эпилептическом припадке:
Источник: nerv.guru
Основные признаки эпиприпадков
Для всех видов эпилептических припадков, несмотря на их многообразие, характерны общие признаки:
- внезапное начало;
- кратковременность (от нескольких секунд до 5-10 минут);
- самопроизвольное завершение;
- присутствие определенных стереотипов, индивидуальных для каждого больного;
- связь с биологическими ритмами;
- положительная ответная реакция на прием противоэпилептических препаратов;
- типичные изменения биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме: острая волна; пик (спайк) волна и ее сочетание с медленной волной.
При обращении к врачу с впервые в жизни произошедшим эпиприступом необходимо выяснить, является ли он эпилептическим или неэпилептическим, возник внезапно или в результате действия каких-либо внешних причин, приведших к расстройствам функций центральной нервной системы. Неэпилептические припадки включают:
- конверсионные (истерические) приступы, которые симулируют типичный генерализованный эпиприпадок;
- соматогенные (синкопальные состояния или транзиторные ишемические атаки);
- нейрогенные (дискинезии, тики, панические атаки).
Если, например, приступ был спровоцирован подъемом температуры тела, отсутствием сна или просмотром телевизора в течение длительного времени, интоксикацией алкоголем, эмоциональным стрессом — прибегают к выжидательным методам до исключения действия причинных факторов. Если же припадок определен как спонтанный эпилептический, то следует обратить особое внимание на детальное описание событий, проживаемых больным, до, во время и после припадка. Необходимо выяснить условия, при которых мог развиться приступ, время суток, чем занимался больной в данный момент времени, частоту и картину симптомов, как изменяется его сознание во время и после припадка.
Отличительные черты конверсионно-истерических припадков
Нередко приходится сталкиваться с такой проблемой, как отличие истинных эпиприпадков от истерических (конверсионных) случаев. Вторые из них:
- Возникают спровоцированно, в присутствии определенных лиц (публики) и в определенной ситуации, связанной с психической травмой в прошлом;
- Имеет ярко-выраженный эмоциональный компонент;
- Сопровождаются падением;
- Они более продолжительны (минуты, часы);
- Напоминает картину развернутого тонико-клонического приступа с изменением сознания (полностью не утрачивается, так как больной частично вступает в контакт), но сокращения неритмичны в разных частях тела и не упорядочены во времени. В тонической фазе тонус может изменяться нерационально, например, в той части тела, за которую приподнимают больного.
- Им присущи двигательные хаотичные, массивные движения со словесными нецензурными репликами, выраженным эмоциональным колоритом, несоответствующие стереотипу эпиприпадков: больной может спонтанно упасть, биться головой об пол, кусать губы и внутреннюю поверхность щеки, но травмы при этом минимальны. Движения непоследовательны, без признаков схожести с истинным клонико-тоническим пароксизмом;
- На момент осмотра, а также при остановке активных приступных движений встречается сопротивление, агрессия к окружающим людям – присутствует волевой компонент, что идет вразрез эпиприпадкам;
- Часто природа таких припадков обусловлена полученной в прошлом травмой головы и социальной дезадаптацией;
- Не дают ответа на лечение антиконвульсантами.
Этиология возникновения эпиприступов
Выделяют следующие причины:
- Генетическая отягощенность (подтвержденные клинические случаи эпилепсии у ближайших родственников повышают риск развития эпилепсии в 2-8 раз) и хромосомные мутации;
- Структурные повреждения головного мозга:
- Резидуальные: в результате наличия инфекции или интоксикации у матери в период беременности, прием препаратов, оказывающих пагубное действие на ребенка; приобретенные, врожденные поражения головного мозга, как следствие внутриутробной инфекции и гипоксии плода, получения травмы в процессе родов, нарушения родовой деятельности (ранее отхождение околоплодных вод, стремительные роды) и ведения послеродового периода (энцефалиты, менингиты, сосудистые заболевания);
- Процессуальные: обусловленное текущим заболеванием (опухоль, абсцесс, нарушения обменных процессов – аминокислот, липидов и углеводов, хронически протекающие воспалительные процессы – рассеянный склероз, панэнцефалит).
Специфика клинической классификации эпиприпадков
Начиная с 2001 года, эпиприступы систематизируют по-другому. Теперь различают фокальные (локализованные), ранее — «парциальные» и генерализованные (распространенные) приступы.
- Самокупирующиеся генерализованные приступы:
- тонико-клонические;
- клонические;
- типичные, атипичные, миоклонические абсансы;
- тонические;
- эпилептические спазмы;
- эпилептический миоклонус;
- миоклонус век (с абсансами или без них);
- миотонические;
- негативный миоклонус;
- атонические;
- рефлекторные генерализованные.
2.Фокальные:
- сенсорные (с простыми симптомами, связанные с раздражением затылочной или теменной доли, или сложными – раздражение височно-теменно-затылочной области коры);
- моторные – клонические, ассиметричные, тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные;
- геластические;
- гемиклонические;
- вторично-генерализованные;
- рефлекторные фокальные.
- Продолжающиеся приступы:
- генерализованный эпилептический статус (серия генерализованных тонико-клонических, клонических, тонических, миоклонических приступов);
- фокальный эпилептический статус (кожевниковская эпилепсия, продолженная аура, статус лимбических приступов – психомоторный статус, гемиконвульсивный статус с гемипарезом).
- Провоцирующие факторы при рефлекторных приступах:
- зрительные стимулы – мелькающий свет (с указанием цвета);
- мыслительный процесс;
- музыка;
- еда;
- выполнение движений;
- сомато-сенсорные стимулы;
- проприоцептивные стимулы;
- чтение;
- горячая вода;
- резкий звук (стартл-приступы).
Если процесс генерализованный, то в него включаются все высшие мозговые структуры обоих полушарий. Конвульсии при этом будут асимметрично распространяться по всему телу. Они бывают с нарушением сознания или без (миоклонические). При фокальном течении в корковом отделе головного мозга создается «эпилептогенный очаг», который задает своеобразный ритм разряда и в последующем, выходя из очага, вовлекает в процесс большое количество нервных клеток. Переходит дальше на определенные участки мозга, чаще всего в пределах одного полушария и захватывает ограниченные участки тела (лицо, рука, нога) с развитием вторично-генерализованного приступа. Первым его проявлением является аура (у припадка с первичной генерализацией ее нет) – это любое ощущение или феномен, сигнализирующий о начале припадка. Воспоминания об этом периоде фиксируются в памяти больного. Аура может представлять собой чувствительные проявления в виде похолодания, онемения, «мурашек» на каком-либо участке тела, искаженное восприятие своего тела, появление необычных запахов и вкуса, услышанных слов, фраз, спонтанное головокружение, выполнение непроизвольных движений, различные сердечные и желудочно-кишечные симптомы, также больные испытывают беспричинные страх, тоску или радость.
- Группы эпиприступов, продолжающиеся дольше получаса, определяют общим понятием статус (эпистатус). В основе его классификации лежит характер эпиприпадка.
- Приступы называются рефлекторными, когда возникают под воздействием определенного внешнего или психогенного фактора (стимула) в виде приступов с тонико-клоническим компонентом, но их появление не указывает достоверный диагноз «эпилепсия». Второе их название: «ситуационно обусловленные припадки». Стимулами-провокаторами таких припадков являются: быстрый мелькающий свет или сменяющиеся кадры на экране телевизора («телегенная эпилепсия»); мыслительный процесс, так называемая «эпилепсия счета»; внезапные звуки и мелодии (тонико-клонический, миоклонический или тонический тип припадков); твердая или жидкая пища; длительное чтение вслух, выступающее в тесной взаимосвязи с содержанием текста и его освещенностью (появляются миоклонии в жевательной мускулатуре, клонии челюсти и сенсорные нарушения в виде расплывающегося изображения с предпосылками перехода в большой припадок при продолжении чтения); спонтанные, пугающие звуки, прикосновение, спотыкание при ходьбе, попытке преодолеть опасное препятствие (тонический характер припадков); интоксикация алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами; высокий подъем температуры.
Клинические проявления возникают в период самого приступа, после него или в промежутках между несколькими приступами.
Так, неврологические симптомы в межприступном периоде могут не появляться или определяться заболеванием, вызвавшим эпилепсию (последствия мозговых травм, ОНМК), после перенесенного приступа бывают оглушение, кратковременная амнезия, общая слабость, дезориентация, сон, очаговая неврологическая симптоматика (патологические стопные рефлексы, параличи, расстройства чувствительности).
Клинические особенности различных видов эпиприступов
1. Самокупирующиеся
Картина развернутого генерализованного приступа проявляется нарушением уровня сознания, вегетативными проявлениями, в сопровождении двигательных феноменов, в процесс вовлекаются синхронно обе половины тела.
Развернутый тонико-клонический генерализованный эпиприступ имеет свои особенности: часто возникает в период пубертата, зависит от цикла сон-бодрствование, менструаций, степени алкоголизации и переутомления.
За несколько часов или дней до развития припадка изменяется поведение больного: беспокойство, возбудимость, сонливость, затем в течение нескольких секунд появляются массивные подергивания мышц с двух сторон в области плечевого пояса, теряется сознание, происходит расширение зрачков, лицо бледнеет или краснеет – это называется преиктальной фазой. В последующем появляется тоническое напряжение тела, рук и ног, длительностью 10-20 секунд, судороги переходят на все мышечные группы, с преобладанием в разгибателях, глаза широко раскрыты, без реакции на свет, отведены вверх, рот приоткрыт. В результате тонического спазма голосовой щели, груди и живота больным издается истошный крик («вокализация») в течение нескольких секунд. Смена тонической фазы в клонической (30-40 секунд) сопровождается появлением в тонически напряженных конечностях клонического дрожания (пароксизмов) с более высокой частотой и амплитудой с распространением на остальные участки тела. Фазы мышечного сокращения сменяются расслаблением. Именно здесь наблюдается прикус языка, усиливается слюноотделение и образуется пена у рта. Период после приступа разделяют на непосредственный, или коматозный, длится он примерно до 5 минут и проявляется спазмом жевательной мускулатуры лица, самопроизвольным выделением мочи и полным отсутствием сознания (комой) и поздний (восстановительный) период (5-15 минут) — исчезает расширение зрачков, кома прекращается и после этого появляются симптомы головной и мышечной боли, длящиеся часами или сутками, амнезия больного на припадок. Нередко наблюдаются варианты, когда коматозное состояние сменяется сном.
Приступы тонических судорог — характеризуются резким напряжением одной или более мышечных групп (секунды-минуты). Чаще наблюдаются у детей и дополняются атипичными абсансами. Изначально в процесс преимущественно вовлекается мускулатура туловища и лица, происходит спазм дыхательных мышц и остановка дыхания на вдохе, далее приступы распространяются на ближайшие отделы конечностей. Вслед за этим подключаются удаленные мышцы конечностей, процесс приобретает обширный характер, сознание при этом утрачивается.
Приступы называются генерализованными клоническими, когда появляются массивные судорожные пароксизмы мышц, в результате которых происходят ритмичные сгибательно-разгибательные движения в суставах. Обычно наблюдаются у грудничков и маленьких детей. В первом случае подергивания ассинхронные, ассиметричные, во втором – симметричные. Начинаются с рук, распространяются на ноги и туловище, с падением мышечного тонуса между клониями. Протекают 2 минуты. Сознание, обычно, нарушается.
Малый генерализованный эпиприпадок (абсанс). Часто встречаются у детей. Клинически абсансы разделяют на типичные и атипичные:
Типичные — прекращаются также внезапно, как и начались, с отключением сознания от 5 до 10 секунд, взор устремлен в одну точку, активные движения прекращаются, патологические падения при этом отсутствуют. Дети называют это состояние «задумками» и обычно амнезируют. Частота приступов варьируется в течение дня от десятков до серии.
У атипичных — развитие происходит постепенно, они более продолжительны (до 30 секунд), но меньшие по частоте, расстройство сознания не столь глубокое. Нередко в начале и конце припадка могут появиться нарастающие симптомы, спутанность, неадекватного поведения, нарушения внимания.
Абсансы также могут сопровождать ритмичные движения глаз и лица вверх, миоклонические подергивания глазных яблок и лицевых мышц (миоклонические абсансы), увеличение или снижение (с опусканием головы) мышечного тонуса, изменения размера зрачков, цвета кожи, обильное потоотделение и непроизвольное отхождение мочи. Также это могут быть небольшие короткие автоматизмы по типу глотания, чмоканья, перебирания пальцами, мычания, хрюканья, изменения интонации голоса, ощупывание одежды, «верчение» в руках предметов.
Миоклонические абсансы – отмечаются быстрые ритмичные сокращения отдельных мышечных пучков (подергивания круговой мышцы рта) или их групп (плечевого пояса, рук и иногда ног), а при дальнейшем распространении добавляются сгибательные движения в суставах (клонии). Если затрагиваются верхние конечности, то могут происходить внезапные опрокидывания предметов, если ног – внезапные падения. Часто такие припадки резистентны к терапии.
Миоклонии век с абсансами или без – короткие (от 1-6 сек) частые эпизоды приступов в виде подергиваний век в совокупности с отведением глаз вверх с клониями и запрокидыванием головы назад, возникающие после закрывания глаз или вспышек яркого света несколько раз в день в течение суток в количестве до 100. Могут протекать с изменением уровня сознания (с абсансами) или без него. Дебют наблюдается с шести лет, в среднем от 2-14 лет, чаще у лиц женского пола.
Миоклонически-астатические приступы – это сочетание миоклонических — непродолжительные (0,3 -1 секунды), молниеносные, несинхронные, неритмичные, малоамплитудные подергивания обычно на симметричных участках тела в мышцах плечевого пояса, шеи и верхних и нижних конечностях и тонических приступов — спонтанное короткое падение постурального тонуса в конечностях и туловищной мускулатуре (атония). Иногда феномену атонии предшествует несколько миоклонических сокращений. Если такие приступы возникают в ногах, то больные могут охарактеризовать это своеобразным «ударом под колени», они подгибаются и приводят к случайным падениям. Чаще всего в момент нахождения больного в вертикальном положении (сидя или стоя). При этом не исключен высокий риск травматизации лба, носа, нижней челюсти. Сознание на момент падения остается сохранным и больные практически сразу поднимаются. Такие приступы происходят от 10 до 30 раз в день, в течение 1-3 секунд с преобладанием в утренние часы. Опасаясь падений, больные часто ходят на полусогнутых коленях. Все это сопровождается выраженным неврологическим (пирамидная симптоматика, координаторные, речевые нарушения) и интеллектуальным дефицитом. Встречается в основном в детском возрасте, чаще у мальчиков.
Негативный миоклонус – непроизвольное вздрагивание вследствие короткого расслабления мышцы. Может выражаться в виде неловкости в руках (потеря способности удерживать предметы), кивков головы, внезапных падений. Бывает приходящим симптомом, спровоцированным приемом некоторых антиконвульсантов (карбамазепином), результатом токсических и метаболических церебральных повреждений.
Эпилептические спазмы – характеризуются кратковременными (около 1 секунды) пароксизмами с вовлечением в процесс сгибательно-разгибательной мускулатуры конечностей и туловища, главным образом шеи. Могут быть представлены изолированно (гримасы, кивки) или серийно. Проявления двусторонние, нередко асимметричные. Возникает при разных формах эпилепсии и с дебютом в различном возрасте (у детей старше года и взрослых).
Выделяют:
1) эписпазмы, как синоним инфантильных судорог в рамках синдрома Веста;
2) эпилептические спазмы вне синдрома Веста при криптогенных и симптоматических формах эпилепсии:
- с ранним началом до года;
- с поздним началом (после года) при фокальных и генерализованных формах эпилепсии.
Описывают различные варианты эпилептических спазмов:
- Сгибательные — состоят из резкого сгибания шеи и всех конечностей, наклонов головы: ребенок будто обнимает самого себя (в 34-39% случаев), преобладает миоклонический характер приступов;
- Разгибательные – внезапное разгибание шеи, туловища и нижних конечностей в дополнение к разогнутым и отведенным плечам (19-23%) и характеризуется тоническими приступами;
- Смешанные (сгибательно-разгибательные) проявляются в виде сгибания верхних отделов тела и конечностей с выпрямлением нижних (42-50%).
Припадки, связанные с резкой утратой тонуса в мышцах-разгибателях, называются атоническими.
Встречаются в раннем детском возрасте и характеризуются резким неспровоцированным расслаблением мышц на несколько секунд, в результате возникает быстрое падение, больной не успевает в это время занять предохранительную позу, выбирая случайное положение, что приводит к травмам. Припадку соответствует утрата сознания, которую из-за краткости, отсутствия амнезии и преобладания приступов атонии у детей с тяжелой задержкой психомоторного развития не всегда удается распознать.
Определяют вариант с нарушением сознания и падением на короткое время, после которого больной обычно сразу встает и длительный вариант, когда больной находится без сознания более продолжительное время (больше 1 минуты).
Нередко такая картина припадков сочетается с проявлениями при синдроме Леннокса-Гасто и Уэста.
2. Фокальные приступы
Приступы фокального происхождения с сенсорными симптомами возникают при локализации эпилептического очага в затылочной коре или в теменной доле, либо на границе висок-темя-затылок и проявляются: 1) резкой утратой чувствительности и парестезиями в форме зуда, неопределенных ощущений холода, тепла, боли, «ползания мурашек» на отдельных участках лица или конечностях. Иногда к ним добавляются моторные компоненты, преимущественно на противоположной от очага стороне и ограниченностью по времени до нескольких минут; 2) появлением в течение секунды зрительных галлюцинаций, иллюзий, носящих характер элементарных и сложных образов в форме пульсирующих цветных фигур, пятен, шаров, несуществующих объектов (лиц), силуэтов людей или животных, выпадением полей зрения, увеличенными или, наоборот, уменьшенными образами, воспринимаемыми затемненными или очень яркими; 3) простыми слуховыми ощущениями типа звона в ушах, тиканья часов или сложными слуховыми галлюцинациями — отдельные слова или фразы, жужжание, громкое или сниженное восприятие звука. Слуховые симптомы часто формируют ауру вторично-генерализованных припадков; 4) ощущением неприятного запаха жженой резины или 5) чувством неприятного привкуса: сладкого, соленого, горького или металлического в совокупности с двигательными автоматизмами, такими как: жевание, чмоканье, сосание, с обильным слюнотечением, психическими симптомами с негативными переживаниями страха, тревоги, отвращения; 6) феноменами головокружения (вертиго); 7) вегетативными признаками – неприятными ощущениями в животе, покраснением или бледностью кожи, обильным потоотделением; 8) психическими расстройствами – чувством страха, злобы, «де жа вю» (припоминание когда-то ранее увиденного).
Приступы фокальной природы с моторными симптомами
Для появления припадков из вторичной моторной области характерно:
1) ассиметричное распределение на всех четырех конечностях, вокализация (крик) и остановка речи, а также тоническое напряжение и клонические подергивания ограниченных участков тела, эмоциональные проявления ярости, озлобленности, агрессии;
2) нередко бывают соматосенсорные проявления: чувство тяжести, слабости, натяжения, онемения, неловкости, пульсации вовлеченной в судороги конечности или других частей тела, противоположных очагу;
3) часто является формой лобно-долевых припадков;
4) начало припадков внезапное, продолжительностью от 10-30 секунд, имеют склонность к серийности;
5) имеют устойчивость к лекарственной терапии.
В случае возникновения приступов из теменной доли наблюдаются: субъективные симптомы в виде покалывания, жжения, пробегания «мурашек» по телу, боли, ощущение, что конечность не своя (в редких случаях), головокружение (при локализации на границе височно-теменной области), вкусовые галлюцинации (могут быть и при очаге в передних отделах височной доли), ощущения движений тела, при очаге в доминантном по речи полушарии — различные нарушения чтения, письма и речи.
Геластические приступы – проявляются внезапными повторяющимися эпизодами насильственного смеха. Начинаются от рождения до 16 лет, в основном болеют мальчики. Часто диагностируется при симптоматической эпилепсии (в 80%). Причина — объемное образование гипоталамуса (гемартрома).
3. Продолжающиеся приступы
Эпилептический статус
Затянувшийся приступ или серия эпиприступов, следующих один за другим (больше 30 мин) без восстановления исходных неврологических и психических функций, представляющий угрозу жизни человека и требующий незамедлительного лечения, называется статусом.
В частоте случаев статус развивается в качестве осложнения у лиц с многолетним течением эпилепсии.
Основными причинами его появления считают:
- длительный недосып или отсутствие сна, хронический алкоголизм;
- намеренная резкая отмена лечения антиконвульсантами или уменьшение их дозы;
- сопутствующие заболевания (опухоли, инсульты, менингиты, энцефалиты, травма черепа и мозга);
- беременность, так как увеличивается объем жидкости внутри тканей организма, изменяется баланс гормонов, нарушается всасывание лекарственных препаратов;
- нарушение обмена веществ (калия, натрия, нарушение функции почек, остановка сердца);
- ятрогенный фактор – прием препаратов, которые склонны провоцировать эпистатус (фенотиазины, теофиллин, изониазид, антидепрессанты).
Существует много разных типов статуса, но наибольшее практическое значение имеют следующие его формы с тонико-клоническими, клоническими, миоклоническими припадками.
В клинической картине эпистатуса ведущим является судорожный синдром. Другие нарушения: кровообращения, дыхания – возникают вторично.
Генерализованный эпистатус
Самым распространенным и опасным является статус с судорожными приступами. Он основан на принципе непрерывных масштабных эпиразрядов нервных клеток головного мозга, что ведет к истощению жизненных функций и необратимой гибели нейронов, что существенно осложняет течение статуса и представляет угрозу жизни. Частота пароксизмов статуса изменяется в пределах от трех до двадцати в час. На начало следующего припадка сознания остается спутанным или не восстанавливается. Дальше после каждого припадка развивается постпароксизмальная стадия истощения – снижение тонуса и рефлексов. При продолжительном статусе уменьшается длительность припадков, преобладает исключительно тонический компонент судорог, уровень сознания углубляется до комы. Сниженный тонус сменяется атоническим, а снижение рефлексов – арефлексией, исчезает ответ на болевые раздражители. Нарастает недостаточность дыхания и кровообращения. Затем сокращения полностью прекращаются, больной становится безучастным, его глаза чуть приоткрыты, зрачки расширены — все это в группе с прогрессирующими нарушениями жизненных функций увеличивает риск летального исхода.
Фокальный эпилептический статус
Эпилепсия Кожевникова
Ее составляют ритмичные сокращения мышц сгибателей и разгибателей на ограниченных участках тела, продолжающиеся в течение длительного времени (часы, дни, года). Они не исчезают во сне, усиливаются при активных движениях и мышечных напряжениях и часто склонны переходить в распространенные фокальные приступы с вторичной генерализацией. Манифестируют в любом возрасте. Причинами служат очаговые повреждения мозга — опухоли, сосудистые аномалии, инфекции.
Статус фокальных припадков с психическими феноменами и автоматизмами
Наблюдается, в большинстве случаев, при височной эпилепсии и представлен различными психическими и поведенческими симптомами, такими как: легкое снижение внимания или полное его отсутствие, агрессия к окружающим, асоциальное поведение. Их, в свою очередь, сопровождают фокальные (с возможной генерализацией) эпиразряды на ЭЭГ. Статус также может проявляться в виде признаков параной, галлюцинаций, навязчивых идей, речевыми и двигательными наушениями.
Гемиконвульсивный статус с гемипарезом
Заболевание неясной этиологии, начинающееся в детском возрасте, при котором наблюдаются:
- Длительные судорожные приступы, имеющие связь с подъемом температуры, с вовлечением половины тела;
- Возникновение сразу после приступа центрального пареза мышц на стороне, где появились конвульсии;
- В дальнейшем развивается симптоматическая фокальная эпилепсия.
Выделяют два варианта:
1) Симптоматический – поражение мозга вследствие разных причин — менингита, субдуральной гематомы, патологии беременности и родов, травм;
2) Идиопатический – данный вариант не имеет объективных причин возникновения заболевания.
Конвульсии (судороги) с клоническим характером наблюдаются у неврологических здоровых детей на фоне необъяснимой лихорадки. Первый эпизод судорог может начаться в возрасте от 5 месяцев до 4-х лет с преобладанием у мальчиков с появления клонических судорог по геми-типу (на одной из сторон тела). Перед приступом состояние ребенка нормальное, но отмечается отведение глаз и головы или возникают клонические одновременные подергивания головы и конечностей, а после отмечается повышение температуры. Большинство приступов превалирует во время сна, продолжаются больше получаса, иногда часы, сутки, с разной интенсивностью. Могут быть гемиклонии одной конечности или лица и в дальнейшем распространяться на противоположную сторону (альтернирующий тип). Сознание чаще всего остается на ясном уровне.
Для купирования части приступов может потребоваться проведения лечебных мероприятий.
Незамедлительно после окончания приступа наступает центральный парез мышц на половине тела с неравномерным распределением больше в проксимальных отделах лица или рук. Парез склонен исчезать в течение года, но при этом могут сохраняться заметные признаки двигательного дефицита.
Проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) служит важным методом для диагностики того или иного вида приступов.
4. Лечение приступов
- Основными целями проведения противоэпилептической терапии является: а) предотвращение повторных приступов; б) избежание побочных эффектов препаратов; в) повышение качества жизни; г) прекращение приема лекарств без повторного появления приступов у больных, находящихся в стадии ремиссии;
- Терапия может быть назначена только после повторных неспецифических эпилептических приступов. После первого неспровоцированного приступа возможно назначение лечения при условии высокого риска его повторения, в результате структурного дефекта в головном мозге, выявленного методами КТ и МРТ, при наличии выраженного неврологического и психического дефицита и изменениях на ЭЭГ, характеризующих эпилепсию;
- Выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) осуществляется в зависимости от их эффективности по отношению к различным типам эпиприступов;
Вальпроаты (Депакин, Конвулекс, Конвусольфин) – эффективны при всех видах приступов, особенно с первичной генерализацией (тонического, атонического, тонико-клонического характера), абсансных и миоклонических – золотой стандарт лечения идиопатической генерализованной эпилепсии.
Карбамазепин – проявляет максимальную активность в отношении фокальных и генерализированных приступов с тонико-клоническим компонентом, но склонен к вызыванию абсансов, миоклоний, тонических и атонических приступов;
Для купирования эпилептического статуса или предотвращения серии эпиприступов используют: Диазепам, лоразепам, Нитразепам, Мидазолам.
- Если у больного имеется несколько типов эпиприступов, выбранный ПЭП должен проявлять эффективность в отношении каждого из них;
- Выбранный препарат должен проявлять высокую эффективность и минимум побочных эффектов у данного больного;
- Лечение следует начинать с использования одного препарата, являющимся препаратом первой очереди выбора для данного вида приступов в оптимальной дозе – принцип монотерапии. Так для монотерапии парциальных и вторично генерализированных приступов выбирают: карбамазепин, окскарбазепин (трилептал), вальпроаты, топирамат, леветирацитам, ламотриджин, а при первично генерализированных приступах, абсансах и миоклонусах – вальпроаты, топирамат, леветирацетам, этосуксимид (суксилеп), ламотриджин;
- Лечение начинают с небольшой дозы с постепенным увеличением до исчезновения припадков и признаков передозировки;
- Добавление дополнительных ПЭП препаратов (политерапия) обоснованно, когда отсутствует эффективность от лечения одним ПЭП первой линии, но она не должна включать в себя более трех препаратов.
Препаратами дополнительной терапии для лечения фокальных и вторично генерализованных приступов являются все препараты для монотерапии плюс габапентины, прегабалины, фенобарбитал, фенитоин;
Лечение первично генерализованных, абсансных и миоклонических приступов дополняют, помимо препаратов монотерапии, клоназепамом.
- Критерием достаточности дозы для того или иного человека является эффективность и оптимальная переносимость ПЭП;
- Переход с одного препарата на другой следует осуществлять последовательно: сначала введение планируемого ПЭП, затем отмена предыдущего;
- Оптимально подобранный противоэпилептический препарат должен применяться постоянно, непрерывно под контролем эффективности и переносимости;
- Продолжительность приема препаратов определяется индивидуально и зависит от формы эпилепсии, возраста больного и особенностей течения заболевания – в среднем 2-4 года;
- Лечение ситуационных припадков: не допускать действия провокационных факторов. Во время провокации ярким светом – надевать затемненные очки, в которых имеются поляризующие линзы. С целью соблюдения профилактики необходимо: 1) смотреть телевизор с расстояния примерно двух метров и расположить его на одном уровне с глазами; 2) в хорошо освещенном помещении; 3) уменьшить контраст и яркость экрана; 4) использовать только высокое качество изображения и частоту кадров 100 Гц; 5) в случае необходимости пользоваться очками с одним закрытым стеклом; 6) не желателен просмотр телепередач при длительном недосыпе;
- К хирургическому методу лечения прибегают, когда приступы проявляют устойчивость к медикаментозному лечению и только в условиях стационара;
- Немедикаментозные методы: 1) назначение кетогенной диеты с избыточным содержанием жиров и ограничением белков, углеводов (в основном у детей с тяжелыми формами эпилепсии и при синдроме Леннокса-Гасто) позволяет снизить дозу лекарств и их побочные эффекты; 2) исключение факторов-провокаторов (недосыпание, физические и умственные перегрузки, повышение температуры тела).
Познавательное видео на тему «Неотложная помощь при эпилептическом припадке»:
О том, что делать при эпилептическом припадке, в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:
Источник: doctor-neurologist.ru